Candidose traitement empirique J POISSY (Lille)
55
J Poissy Pôle de Réanimation, CHRU Lille; UMR Inserm U995 Eq 2, Lille 2 U995 JLAR 2013 Infections fongiques. Traitement empirique, préemptif et probabiliste
Transcript of Candidose traitement empirique J POISSY (Lille)
J Poissy
Pôle de Réanimation, CHRU Lille; UMR Inserm U995 Eq 2, Lille 2
U995 JLAR 2013
Infections fongiques. Traitement empirique, préemptif et probabiliste
Morrell M et al. AAC. 2005 A partir de Kumar A et al. ICAAC 2007. K 2174
Tout patient confondu Patients en choc septique
U995
Candidémie chez les patients de réanimation: le délai d’introduction du traitement antifongique a un impact important sur la mortalité.
Un diagnostic précoce et une stratégie thérapeutique alternative sont nécessaires
Prévalence : 7/1000. Mortalité : 42,6%
JLAR 2013
Kett DH et al. Crit Care Med. 2011
U995
Qu’est donc Candida? Levure
Examen macroscopique
sur boite de Pétri
Microscopie
optique
Microscopie
électronique
JLAR 2013
U995
Capable de filamenter dans un environnement favorable
JLAR 2013
U995
Le filament est la forme d’invasion tissulaire
JLAR 2013
U995
Physiopathologie: le rôle important de le colonisation et de l’interface hôte-pathogène
Reagan DR et al. JCM. 1990
Origine endogène majoritaire
Eggimann P et al. Lancet Inf Dis. 2003
JLAR 2013
U995
Les moyens du diagnostic plus précoce et les outils pour une stratégie thérapeutique alternative
• Le flair: traitement empirique – Raisonnement sur facteurs de risque et tableau clinique
• Stratégie probabiliste
– Mise en forme du raisonnement – Scores
• Stratégie préemptive – Arguments biologiques pour étayer la situation à risque – Colonisation – Biomarqueurs
• L’approche génétique
– Polymorphisme et susceptibilité aux infections
JLAR 2013
Traitement empirique: recommandations IDSA
U995 JLAR 2013
Pappas PG et al. CID. 2009
Empirique ou préemptif??
Candidose invasive sous toutes ses formes: critères EORTC Ascioglu S et al. CID 2001
Traitement empirique: basé sur l’analyse des facteurs de risque
Traitement empirique: basé sur l’analyse des facteurs de risque
U995 JLAR 2013
Traitement empirique par fluconazole des candidoses invasives suspectées en réanimation
U995 JLAR 2013
• Critères d’inclusion – Plus de 18 ans
– En réa depuis au moins 96 heures
– APACHE II>16
– 4 jours de fièvre
– ATB à spectre large pendant au moins 4 jours des 6 jours précédents
– KT central posé au moins dans les 24 heures précédent l’inclusion
Schuster MG et al. Ann Intern Med. 2008
Traitement empirique par fluconazole des candidoses invasives suspectées en réanimation:
stratégie thérapeutique inefficace
U995 JLAR 2013
Schuster MG et al. Ann Intern Med. 2008
Analyse coût-efficacité d’un traitement empirique anti-candida en réanimation.
Golan Y. Ann Int Med, 2005
U995 JLAR 2013
• Modélisation mathématique d’un traitement empirique chez: – Patients hospitalisés en réanimation
– Fièvre
– Ou hypothermie
– Ou hypotension inexpliquée
– Malgré 3 jours d’antibiothérapie bien conduite
• 9 stratégies – Pas de traitement anti fongique
– Traitement basé sur la culture
– Traitement empirique
– Molécules testées: amphoB, amphoB-L, caspofungine, fluconazole
Analyse coût-efficacité d’un traitement empirique anti-candida en réanimation: fluconazole coût
efficace
U995 JLAR 2013
Golan Y. Ann Int Med. 2005
* Vs stratégie sur culture
Analyse coût-efficacité d’un traitement empirique anti-candida en réanimation
U995 JLAR 2013
Caspo coût-efficace si prévalence des
candidémies et des candidose invasives>60%
et si le pourcentage de souches fluco-R>30%
…
(et si le prix baisse)
Golan Y. Ann Int Med. 2005
Elaboration par analyse rétrospective d’une règle de prédiction clinique sur population de réanimation médicale et
chirurgicale Ostrosky-Zeichner L et al. Eur J Clin Microbiol Inf Dis, 2007
U995 JLAR 2013
Elaboration par analyse rétrospective d’une règle de prédiction clinique sur population de réanimation médicale et chirurgicale
Ostrosky-Zeichner L et al. Eur J Clin Microbiol Inf Dis, 2007
U995 JLAR 2013
Elaboration rétrospective et validation prospective d’une règle de prédiction clinique d’isolement de Candida dans le
liquide péritonéal Dupont H et al. Crit Care Med, 2003
U995 JLAR 2013
Elaboration rétrospective et validation prospective d’une règle de prédiction clinique d’isolement de Candida dans le
liquide péritonéal Dupont H et al. Crit Care Med, 2003
U995 JLAR 2013
Score clinique chez les patients non neutropéniques de réanimation colonisés: « Candida score ». Evaluation des facteurs de risque cohorte EPCAN
U995 JLAR 2013
Léon C et al. Crit Care Med. 2006
« Candida score ». Construction du modèle logistique multivarié
U995 JLAR 2013
Léon C et al. Crit Care Med. 2006
Performances du modèle. Pour CS>2,5, Se=81% et Sp=74%
U995 JLAR 2013
Léon C et al. Crit Care Med. 2006
« Candida score ». Validation prospective: un modèle avec une excellente VPN.
U995 JLAR 2013
Léon C et al. Crit Care Med. 2009
Et en pratique, que font les réanimateurs? Azoulay E et al. Crit Care Med, 2012.
Et en pratique, que fait-on? Azoulay E et al. Crit Care
Med, 2012.
Avec quel impact? Azoulay E et al. Crit Care Med, 2012.
Traitement préemptif et colonisation: évaluation IC et ICC en réanimation chirurgicale
U995 JLAR 2013
Index de colonisation: n de sites colonisés à Candida/ n total sites testés
Index de colonisation corrigé: IC x (n sites fortement colonisés/n sites colonisés)
Pittet D et al. Ann Surg. 1994
IC et ICC : performances en réanimation chirurgicale
U995 JLAR 2013
Pittet D et al. Ann Surg. 1994
Colonisation en réanimation médicale: beaucoup de malades concernés mais augmentation au cours
du séjour. Charles PE et al. Int Care Med, 2005
U995 JLAR 2013
Facteurs liés à cette évolution de colonisation
U995 JLAR 2013
Charles PE et al. Int Care Med. 2005
Comment utiliser la colonisation dans une stratégie préemptive en pratique? Eggimann P et al.
Lancet Inf Dis. 2003
Mais les attitudes ne sont pas consensuelles
U995 JLAR 2013
Eggimann P et al. Int Care Med. 2005
Stratégie préemptive et biomarqueurs: molécules de la paroi fongique circulant dans le sérum des
patients
U995 JLAR 2013
Représentation schématique de la paroi de Candida
(Bennett JE. NEJM. 2006)
Test immunologique: détection des
manannes circulant par Platelia® ELISA.
Immunocapture par un anticorps
monoclonal.
Développé en 2003 (Sendid et al).
Test biochimique: détection des
glucanes par Fungitell®.
Repose l’activation de la cascade
enzymatique du limulus test, rendue
spécifique pour les glucanes.
Récemment introduit en France.
Une cinétique complémentaire de la mannanémie et de la réponse Ac anti-mannanes
U995 JLAR 2013
Sendid B et al. JCM. 1999
Mannanes circulant : un biomarqueur spécifique
U995 JLAR 2013
Sendid B et al. JCM. 2004
Mais peu précoce
U995 JLAR 2013
Sendid B et al. J Med Microbiol. 2002
Ac+
Détection combinée Ag/Ac sensible, mais peu précoce
Sendid B et al. J Med Microbiol. 2002
• Sensibilité<50% pour
parapsilosis, krusei et kefyr
• Meilleures performances en
hématologie vs réanimation
Glucanémie en réanimation, des performances contrastées
U995 JLAR 2013
Presterl E et al. Int J Inf Dis. 2009
Réanimation chirurgicale: glucanémie sensible, spécificité faible améliorée par la répétition des
prélèvements. Faux positifs précoces
U995 JLAR 2013
Mohr JF et al. JCM. 2011
Manque de spécificité régulièrement décrit
U995 JLAR 2013
Digby J et al. Clin Diagn Lab Immunol.2003
Evaluation « locale » en réa patients vs candidémiques vs non candidémiques
JLAR 2013
Courbe ROC glucanes Courbe ROC mannanes
Poissy J et al.
Relation colonisation-glucanémie
JLAR 2013
[0-80[ [200-1000[ [80-200[ >1000
Ch
ag
re fo
ng
iqu
e g
lob
ale
mo
ye
nn
e
p=0,0353
Poissy J et al.
Faut il les utiliser en pratique: recommandations Surviving Sepsis Campaign
U995 JLAR 2013
Dellinger RP et al. Int Care Med. 2013
Approche génétique: de nombreux récepteurs impliqués dans la reconnaissance immune non
spécifique Romani L. Nat Rev Immunol. 2011
U995 JLAR 2013
Aboutissant à une réponse variable Romani L. Nat Rev Immunol. 2011
U995 JLAR 2013
Dont résulte un équilibre pro/anti inflammatoire variable
U995 JLAR 2013
Jouault T et al. Cellular microbiology. 2009
Candida étant par ailleurs capable d’orienter la réponse inflammatoire à son avantage, en fonction de
son stade de développement
U995 JLAR 2013
Romani L. Nature Reviews Immunology. 2004
L’effet délétère de l’IL10 dans les infections à Candida
U995
Del Sero G et al. Microbes and infection. 1999
JLAR 2013
L’impact du polymorphisme des TLR : meilleure survie des souris TLR2 KO
U995
Netea MG et al. J Immunol. 2004
TRL2-/-
TRL2+/+
JLAR 2013
Parenchyme rénal
Cavités pyéliques
Netea MG et al. J Immunol. 2004
Relation entre cytokines et TLR
U995
Netea MG et al. J Immunol. 2004
JLAR 2013
Impact des polymorphismes sur colonisation et candidoses invasives: exemple de DECTIN-1 en
hématologie
U995 JLAR 2013
Plantinga TS et al. CID. 2009
N’y a-t-il que des bénéfices à attendre de ces stratégies thérapeutiques dites précoces?
U995 JLAR 2013
Lortholary O et al. AAC 2011
Pour conclure
U995 JLAR 2013
• Stratégie empirique à l’efficacité discutable
• Scores cliniques pour une approche probabiliste insuffisamment performants en termes de Se
• Biomarqueurs disponibles – Compromis à trouver entre sensibilité et spécificité – Les coupler? – Les utiliser dans une stratégie de dépistage de patients à « sur-risque »? – Les utiliser pour éliminer des patients non à risque et ainsi éviter des
traitements inutiles?
• L’avenir? – L’approche génétique
• Attention à l’impact écologique potentiel
