Cancerul bronhopulmonar

Factorii

• Carcinogenii chimici: – Tabagismul: Aproximativ 87% din cazurile de cancer pulmonar

sunt legate de fumat. Chiar expunerea la fumul de tutun secundar.

– Poluarea atmosferică, poluarea profesională etc.: Azbest, arsenic, beriliu, hidrocarburi aromate,nichel, crom, siliciu, formaldehide, fibresintetice.

• Carcinogenii radioactivi: radiatii gamma si raze X.• Factori genetici• Factori alimentari• Infectii pulmonare cronice (tbc pulmonar,BPOC).

Clasificare:• Non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul fără

celule mici), care cuprinde:– carcinomul scuamos -> din celulele ciliate ale epiteliului

bronşic ca urmare a iritaţiei locale şi a efectelor carcinogenice ale fumului de ţigară. (carcinom epidermoid)

– Adenocarcinomul -> din epiteliile de acoperire ale bronhiilor mici sau din glandele mucoasei bronşice şi bronhiolare incluse în zone de fibroză sau cicatrici vechi;

– carcinomul cu celule mari -> se găseşte în glandele mucoasei bronşice, mai ales din bronhiile periferice. Carcinomul cu celule mari apare sub forma unei mase mari, necrotice, cel mai frecvent periferică, invadând pleura şi structurile vecine. Se localizează central sau mai frecvent periferic. Are dimensiuni mari şi format polilobat

• Small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici).

• În România, pe locul întâi se situează, deocamdată, – carcinomul epidermoid (45%), – adenocarcinom (25%), – carcinomul cu celule mari (10%) – carcinoamele cu celule mici (20%).

• Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu forma anatomo-clinică, tipul histologic şi stadiul bolii. – Unii pacienţi prezintă o leziune asimptomatică care este

descoperită accidental la radiografia toracică, – însă cele mai multe cancere sunt diagnosticate datorită

dezvoltării unui semn sau simptom nou sau înrăutăţirii simptomatologiei existente.

Tablou clinic• Semne funcţionale respiratorii (semne

date de tumoră):– Tusea: unul dintre simptomele cele mai

constante, este seacă, rebelă la tratament; – Hemoptizia – Dispneea sau respiraţia dificilă (apare tardiv)– Durerea toracică (apare de asemenea tardiv)– Episoade infecţioase recidivante bronşitice

sau pneumonii– Wheezing.

• Semne date de extensia loco-regională:– Disfonie– Disfagie – Pleurezie sau apă la plămâni, care se reface rapid

după puncţie evacuatorie;– Tulburări de ritm cardiac şi pericardită, prin

extensia la inimă.

Alte semne• Semne date de metastaze:

– Potenţialul metastazant al cancerului bronho-pulmonar este crescut. – În medie, 60-70% dintre pacienţi au metastaze la prezentare. – Cele mai frecvente organe în care metastazează cancerul bronho-

pulmonar sunt: sistemul osos, ficatul, creierul, glandele suprarenale, măduva osoasă, ganglionii.

• Sindroamele paraneoplazice apar datorită secreţiei de către tumoră a unor hormoni sau peptide:– Evoluţia acestor sindroame este legată de cea a tumorii: pot precede

manifestările respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar după rezecţia tumorală şi reapar în caz de recidivă sau metastazare.

• Alterarea stării generale: lipsa poftei de mâncare, dezgust faţă de tutun, febră etc.

Exemple de semne paraneoplazice in CBP:• Endocrine

– ACTH ectopic => Cushing – Hipercalcemia – Ginecomastia

• Neurologic– Sindromul paraneoplazic vizual

• Cutanate şi musculoscheletale– Acanthosis nigricans – Dermatomiozită– degete hipocratice

• Cardiovasculare şi hematologice– Endocardita trombotică abacteriană – Hipercoagulare – anemia,– tromboctoza/trombocitopenia– Eosinofilia– Coagulare intravasculara diseminata

• Renal– Glomerulonefrite– Sindrom nefrotic

Acanthosis nigricans

Dermatomiozită

Degete hipocratice

Examene paraclinice:

• Radiografii toracice, • Tomografii computerizate (CT), • Bronhoscopii, • Examene din spută pentru celule canceroase, • Biopsii din fragmente din bronşii, • Echografii, • Analize de laborator etc.

Bronhoscopia• Constă în vizualizarea directă a arborelui

traheobronşic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil.

• Fibrobronhoscopia constituie cea mai utilă investigaţie diagnostică la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite:

1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom in situ şi carcinom microinvaziv);

2. stabilirea tipului histopatologic;3. stadializarea TNM;4. evaluarea extensiei şi operabilităţii

cazului.

Examenul citologic al sputei

• Este o metodă excelentă în diagnosticul CBP. • Această metodă se bazează pe capacitatea de

exfoliere celulară de la nivelul tumorii bronşice şi pe identificarea celulelor maligne în spută sau lichidul de spălătură bronşică, după fixarea şi colorarea preparatului.

Stadializare

Pentru a evalua operabilitatea cancerului bronho-pulmonar, pentru a stabili un prognostic şi pentru a compara eficacitatea diferitelor protocoale terapeutice, se utilizează un sistem de codificare a extensiei cancerului, denumit TNM :• T - tumoră, • N - ganglioni, • M - metastaze.

Această stadializare se poate face numai prin aportul coroborat al datelor oferite de investigaţii specifice.

Prognosticul• Este mediocru, din cauza:– absenţei unei depistări precoce eficiente (insuficienţa depistărilor

radiologice şi citologice) pe de o parte, – iar pe de altă parte, din cauza evoluţiei rapid metastatice a acestui

cancer.

Tratamentul cancerului bronho-pulmonar

Tratamentul chirurgical : • singurul tratament care aduce o speranţă de vindecare, • însă numai unu din cinci bolnavi poate beneficia de ea.

Chimioterapia • Reacţiile adverse sunt numeroase şi adesea severe.

Radioterapia • constă în iradierea patului tumoral şi a ganglionilor.

Tratamentele cu scop paliativ

Au o importanţă capitală în cursul evoluţiei acestui cancer. Ele includ două categorii de intervenţii:• Specifice:

– dezobstrucţia bronşică prin laser, – evacuarea apei din pleură, – tratamentul specific al metastazelor osoase (radioterapie antalgică,

prevenirea fracturilor patologice).• Nespecifice:

– Tratamentul suprainfecţiilor, – prevenirea şi tratamentul reacţiilor adverse medicamentoase, – prevenirea / atenuarea răsunetului psihologic al cancerului, – prevenirea tulburărilor de somn, tratamentul durerii.

Cancerul esofagian

Cancerul esofagian este o tumoare malignă care se formează în stratul superficial si pe măsură ce creşte se întinde spre straturile din grosimea esofagului. Cele mai frecvente tipuri de cancer esofagian sunt numite dupa tipul de celule care devin maligne: • Carcinomul scuamos (60%): cancerul

care apare in celulele scuamoase, celulele subtiri, plate care tapeteaza esofagul;

• Adenocarcinomul (40%): apare în celulele glandulare (secretorii), care produc şi elibereaza mucus. adenocarcinom

Carcinom scuamos

- localizarea cea mai frecventa este în 1/3 inferioara (>50%) si doar 20% în 1/3 superioara;- macroscopic: cea mai frecventa forma este ulcero-vegetanta;

Factori de risc pentru carcinom scuamos:

• fumatul• consumul de alcool• Antecedente cancer ORL

Stari patologice care predispun la aparitia adenocarcinomului esofagian:• Reflux gastro-esofagian• esofagul Barrett (afecţiune în care celulele

care tapetează partea inferioara a esofagului s-au modificat sau au fost înlocuite de celule de tip gastric sau intestinal, care pot duce la adenocarcinom)

• megaesofagul• diverticulii esofagieni• stenozele postcaustice• stenozele peptice.

Alte conditii:

• consum de lichide excesiv de fierbinti (ceai),• expunerea la radiatii ionizante, • agenti infectiosi (Papiloma-virus), • factori genetici.

Simptome:Simptomul cel mai important este disfagia: • apare precoce. • este descrisa diferit de bolnav; „nu trece mancarea", „nod in gat", „se opreste ceva in

piept"; • poate sa apară brusc sau progresiv, • poate sa fie uşoară sau pronunţată.Ulterior se instalează:• durerea retrosternala, • regurgitarea, • eructaţiile, • vărsăturile. Într-un stadiu mai avansat apare:• voce răguşită (disfonie), • Tuse la deglutitie (cale falsa), • hematemeza, • melena. Un alt simptom important este pierderea în greutate

Identificarea extinderii:• Dureri mediastinale = invazie• Hepatomegalie• Carcinomatoza (diseminarea locală/regională a

neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor forme de cancer): se poate identifica la tuseu rectal

• Ganglionul Troisier

Carcinomatoza peritoneala

Ganglionul Troisier

Diagnostic:

• în principal endoscopic, cu posibilitatea prelevarii si de biopsii.

• Se poate folosi si radiologia (bariu pasaj), util în caz de stenoze esofagiene nepasabile endoscopic.

• Ecoendoscopia (EUS) este necesara si utila, pentru stadializarea preoperatorie, la fel si tomografia computerizata (CT).

Stadii

• Stadializarea este procesul prin care se cuantifica gradul de extindere al celulelor maligne in esofag si in alte organe.

• Este important de stiut stadiul bolii pentru a planifica tratamentul.

• Un cancer esofagian progreseaza din stadiul 0 in stadiul IV, celulele maligne crescand prin straturile peretelui esofagian si afectand nodulii limfatici sau alte organe.

Evolutie si complicatii:

• Evolutia: este rapida, cu prognostic rezervat si o supravietuire la 5 ani de doar 5%.

• Complicatiile înrautatesc prognosticul bolii:– pneumonia de aspiratie, – fistule eso-bronsice, – perforatii, – hemoragii.

Tratament:

• Tumora superficiala: mucosectomie• Tumora la nivelul esofagului cervical: exclusiv Radio-

chimioterapie• Tumora la nivelul esofagului toracic:– Stadiul II (invadeaza toate straturile esofagului dar nu

ajunge la structurile adiacente): esofagectomie uneori precedata de chimioterapie

– Stadiul III (ajunge in structurile adiacente):Scuamos: exclusiv: RadiochimioterapieAdenocarcinom: esofagectomie uneori precedata de chimio-

sau radiochimioterapie

• Daca metastaza: NUMAI chimioterapie• Daca tumora nerezecabila cauzatoare de

disfagie: proteza, chimio-, radiochimioterapie