CancerStat 6-IV Endometrio - rtup.unipg.it · Registro Tumori Umbro di Popolazione Registro...

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Anno IV No. 6

Giugno 2013 ISSN 2039-814X

Registro Tumori Umbro di Popolazione

Registro Nominativo delle Cause di Morte

Registro Regionale dei Mesoteliomi Direttore: Francesco La Rosa Coordinatore: Fabrizio Stracci

Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità pubblica. Sezione di Sanità Pubblica. Università degli Studi di Perugia.

Regione dell’Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza

Il cancro

dell’endometrio

G. Baiocchi, M. Battipaglia, G.C.Di Renzo

S. Cigliano, D. D’Alò, F. Stracci,

F. Bianconi, V. Brunori, F. La Rosa

INDICE:

Parte I

Epidemiologia e fattori di rischio pag. 329

Bibliografia pag. 336

Parte II

Anatomia patologica e clinica pag. 339

Bibliografia pag. 348

CancerStat Umbria

Anno IV No. 6, Giugno 2013 ISSN 2039-814X Codice CINECA-ANCE E205269

Pubblicato da:

Registro Tumori Umbro di Popolazione Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica. Sezione di Sanità Pubblica. Università degli Studi di Perugia. Via del Giochetto 06100 Perugia

Tel.: +39.075.585.7329 - +39.075.585.7366 Fax: +39.075.585.7317 Email: [email protected]

URL: www.rtup.unipg.it

Registro Tumori Umbro di Popolazione


Registro Regionale dei Mesoteliomi Direttore: Francesco La Rosa

Coordinatore: Fabrizio Stracci

Collaboratori: Anna Maria Petrinelli Daniela Costarelli Fortunato Bianconi Valerio Brunori Daniela D’Alò Silvia Leite Chiara Lupi Rosaria Palano Maria Saba Petrucci Francesco Spano

Segreteria: Luisa Bisello

Regione dell’Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza Emilio Duca Paola Casucci Marcello Catanelli Mariadonata Giaimo

CancerStat Umbria

IL CANCRO DELL’ENDOMETRIO

329

Il cancro dell’endometrio

Gabriella Baiocchi1, Michele Battipaglia1,Gian Carlo Di Renzo1

Silvia Cigliano2, Daniela D’Alò3, Fabrizio Stracci2,3,

Fortunato Bianconi2,3, Valerio Brunori3, Francesco La Rosa2,3

1 Clinica ostetrica e ginecologica, Azienda ospedaliera di Perugia

2 Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva,

Università di Perugia

3 Registro Tumori Umbro di Popolazione, Dipartimento di Specialità

medico-chirurgiche e Sanità pubblica, Università di Perugia

Parte I

S. Cigliano, D. D’Alò, F. Stracci, F. Bianconi, V. Brunori,

F. La Rosa

I carcinomi dell’endometrio originano dalle

cellule endometriali epiteliali e comprendono le

seguenti varianti anatomo-cliniche: adenocar-

cinoma endometrioide (tipo I) e adenocarcinoma

non-endometrioide (tipo II).

Il primo si stima rappresenti circa il 75-80% delle

nuove diagnosi di tumore dell’endometrio,

presentandosi prevalentemente nelle donne in

pre- e peri-menipausa. Il suo sviluppo si correla

alla stimolazione estrogenica e di solito è

preceduto da un’iperplasia; in genere è confinato

all’utero e presenta un basso grado istologico.

Gli adenocarcinomi non-endometrioidi insor-

gono prevalentemente in post-menopausa in

donne anziane con endometrio atrofico; sono

tumori in cui predominano cellule sierose (10%),

mucinose (1-9%) o cellule chiare (4-8%); il loro

sviluppo non si associa all’azione estrogenica e

infiltrano in profondità il miometrio con un

comportamento di tipo invasivo [1-2].

Meno comunemente i tumori dell’endometrio

possono originare dal tessuto connettivo che

costituisce la lamina propria; a questa categoria

appartengono il sarcoma stromale dell’endo-

metrio e il tumore mülleriano misto, i quali

contengono sia la componente stromale sia

quella epiteliale [3].

EPIDEMIOLOGIA

Il tumore dell’endometrio è al 6° posto fra i

tumori più frequenti nelle donne nel mondo;

esso rappresenta per incidenza circa il 5% del

totale dei tumori nelle femmine con 288.000

nuovi casi e 74.000 morti per anno stimati nel

2010 [4] (figura 1).

L’analisi dei trend dei tassi di incidenza di molti

Paesi industrializzati ha messo in evidenza come

l’incidenza del tumore dell’endometrio sia

aumentata dagli anni ‘60 agli anni ’70, per poi

stabilizzarsi. Successivamente si è assistito a un

lento declino dell’incidenza, dovuto principal-

mente all’introduzione in menopausa del tratta-

mento con estrogeni e progestinici, in sostitu-

zione della terapia con estrogeni [5].

L’incremento dei tassi di incidenza età-specifici si

era verificato soprattutto tra le donne in post-

menopausa ed era generalmente più elevato nei

Paesi occidentali (44/100.000 USA; 23/100.000

Norvegia; 21/100.000 UK) rispetto ai Paesi


330

orientali (3/100.000 Bombay) e africani

(4/100.000 Nigeria) [6].

La maggiore incidenza nei Paesi con alto tenore

di vita e l’osservazione che la migrazione verso

altri Paesi determina un’incidenza simile a quella

della regione ospite, fanno ipotizzare che fattori

ambientali e dietetici possano favorire un

aumento del rischio di carcinoma dell’endome-

trio [7].

Lo studio dei trend europei degli ultimi 30 anni

mostra tassi di incidenza e andamenti differenti

fra i vari Paesi. Recentemente è stato pubblicato

un lavoro che ha analizzato gli andamenti dei

tassi di incidenza del tumore dell’endometrio in

13 Paesi europei. Gli Autori hanno riscontrato in

molti Paesi del Nord e dell’Ovest dell’Europa un

aumento dei trend di incidenza tra le donne in

menopausa, con la sola eccezione di Danimarca,

Francia e Svizzera, che mostravano una diminu-

zione. Al contrario, nelle donne in pre-meno-

pausa e in peri-menopausa, si è osservata una

diminuzione dei tassi di incidenza, soprattutto in

alcuni Paesi del Nord Europa (Danimarca, Svezia

e Regno Unito), mentre è stato rilevato un

aumento costante dei tassi nei paesi dell’Est-

Europa [8]. In Italia il tumore dell’endometrio è

al 4° posto per incidenza, dopo il tumore della

mammella, del colon-retto e del polmone [9].

Nelle ultime due decadi si è riscontrato un

aumento regolare dell’incidenza, con un APC di

+0,9 nel più recente periodo di registrazione

(figura 2). L’andamento della mortalità è stato ed

è tuttora stabile. Nell’area AIRTUM, tra il 2003 e

il 2005, sono stati registrati in media all’anno 25,4

casi per 100.000 donne e per quanto riguarda la

mortalità, nel 2006 i decessi per cancro del corpo

dell’utero (incluso utero non altrimenti speci-

ficato) sono stati 2404. L’invecchiamento della

popolazione femminile nel periodo 1998-2005 ha

causato un aumento dell’incidenza grezza più alto

di circa il 30% rispetto a quanto espresso dal

tasso standardizzato. L’APC relativo al tasso

grezzo di incidenza è pari a +1,1 (figura 3) [10].

Figura 1. Incidenza e mortalità per cancro nel mondo.


331

Figura 2. Trend temporali dei tassi standardizzati

di incidenza e mortalità per 100.000 del cancro

dell’endometrio (C54). Periodo 1998-2005.

Figura 3. Trend temporali dei tassi grezzi e

standardizzati di incidenza e mortalità per

100.000 del cancro dell’endometrio (C54).

Periodo 1998-2005.

In Umbria, i dati sono stati rilevati dal Registro

Tumori Umbro di Popolazione (RTUP) e dal


(ReNCaM). Il cancro dell’endometrio è stato

codificato secondo la X Revisione della

Classificazione Internazionale delle Malattie

(ICD-10) con il codice C54 [11]. I trend

temporali sono stati calcolati sui tassi

standardizzati per età con il metodo della

“Joinpoint regression”, che mette in evidenza i

cambiamenti statisticamente significativi dei

trend e quantifica la variazione media annuale dei

tassi (annual percent change = APC) [12].

Nel periodo 2006-2009 in Umbria sono stati

riscontrati 489 casi di carcinoma dell’endometrio

con un tasso standardizzato di 26.1 per 100.000

abitanti; per quanto riguarda la mortalità sono

stati registrati 54 morti per tumore

dell’endometrio con un tasso standardizzato di

2.8 (tabella 1).

Nell’arco di tempo compreso fra il 1994 e il

2009, secondo i dati estratti dal Registro Tumori

Umbro di Popolazione, si può evidenziare un

andamento stabile per l’incidenza con un APC di

-0,3 non significativo, mentre la mortalità

presenta un trend in aumento con un APC di

+2.9 non significativo (figure 4 e 5). La mortalità

sembra aumentare nell’ultimo periodo; tale

aumento potrebbe derivare da una migliore

specificazione della sede di insorgenza del

tumore nel certificato di morte rispetto agli anni

precedenti, in cui veniva spesso indicato come

“tumore maligno dell’utero non specificato” e

non come “tumore maligno dell’endometrio”.


332

Tabella 1. Incidenza e mortalità per carcinoma dell’endometrio. Umbria 1994-2009.

Figura 4. Trends temporali di incidenza dei tassi standardizzati (pop. Umbria 2001) per 100.000

abitanti. Endometrio (C54). Umbria 1994-2009.

0

5

10

15

20

25

30

35

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

incidenza osservata

APC -0.33

INCIDENZA

Periodo N° totale casi Tasso grezzo Tasso

standardizzato

1994-1997 470 28.0 28.3 (e.s. 1.6)

1998-2001 481 28.3 28.2 (e.s. 1.3)

2002-2005 496 28.3 27.6 (e.s. 1.2)

2006-2009 489 26.7 26.1 (e.s. 1.2)

MORTALITA’

Periodo N° di morti Tasso grezzo Tasso

standardizzato

1994-1997 36 2.1 2.2 (e.s. 0.4)

1998-2001 36 2.1 2.2 (e.s. 0.4)

2002-2005 26 1.5 1.4 (e.s. 0.3)

2006-2009 54 3.0 2.8 (e.s. 0.4)


333

Nel periodo 1994-2001 il numero maggiore di

casi incidenti è stato registrato nelle classi di età

superiori a 80 anni, a differenza del periodo

2002-2009 in cui è stata maggiormente inte-

ressata la classe di età 70-74 anni (figura 6).

Per quanto riguarda la mortalità, nel periodo

2006-2009 il numero dei decessi è aumentato

nelle classi di età 70-79 rispetto al 1994-2001 in

cui le morti sono state rilevate nelle donne con

età maggiore di 80 anni (figura 7).

Figura 5. Trends temporali di mortalità dei tassi standardizzati (pop. Umbria 2001) per 100.000 abitanti.

Endometrio (C54). Umbria 1994-2009.

Figura 6. Tassi di incidenza per classi di età. Endometrio (C54). Umbria 1994-2009.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

mortalità osservata

APC +2.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0_4

10_1

4

20_2

4

30_3

4

40_4

4

50_5

4

60_6

4

70_7

4

80_8

4

classi d'età

tas

si

pe

r 1

00

00

0 a

bit

an

ti

1994-1997

1998-2001

2002-2005

2006-2009


334

Figura 7. Tassi di mortalità per classi di età. Endometrio (C54). Umbria 1994-2009.

L’analisi geografica dell’incidenza e della morta-

lità mostra una tendenza a valori più elevati nella

parte sud-est della Regione, come per il carci-

noma della cervice e dell’ovaio [13] (figure 8 e 9).

Figura 8. Standardized Incidence Ratio (SIR).


Figura 9. Standardized Mortality Ratio (SMR).


0

2

4

6

8

10

12

14

16

0_4

5_9

10_1

4

15_1

9

20_2

4

25_2

9

30_3

4

35_3

9

40_4

4

45_4

9

50_5

4

55_5

9

60_6

4

65_6

9

70_7

4

75_7

9

80_8

485

+

classi d'età

tassi

per

100000 a

bit

an

ti

1994-1997

1998-2001

2002-2005

2006-2009


335

FATTORI DI RISCHIO

Familiarità e genetica

La storia di tumore in un familiare di primo

grado aumenta il rischio d’insorgenza della stessa

neoplasia. Un recente studio ha infatti analizzato

e quantificato il rischio in relazione alla storia

familiare per tutti i tipi di neoplasia: rispetto alle

donne che non presentavano una storia familiare

di tumore, il rischio è risultato del 2.1 superiore

per le malate con parenti strette che avevano

sofferto di tumore dell’endometrio e maggiore di

1.6 nel caso di consanguinei con un carcinoma

dell’intestino; il rischio era, inoltre, più alto (2.6

per l’endometrio, 2.8 per l’intestino) per i casi

sotto i 55 anni di età. Quindi una storia familiare

di tumore dell’utero e dell’intestino è associata a

un rischio elevato, dal 50% al 100%, di

sviluppare una neoplasia dell’endometrio [14].

Per quanto riguarda il meccanismo eziopa-

togenetico che porta alla trasformazione maligna

dell’endometrio, è noto che una prevalenza

estrogenica a livello endometriale determina un

aumento dell’attività mitotica che, a sua volta,

rende più probabili mutazioni cancerose, quali

l’attivazione di oncogeni o di geni ondoso-

pressori.

E’ stato ipotizzato che l’estradiolo esplichi, oltre

a un’attività mitotica, anche una debole azione in

senso cancerogeno e mutageno capace di indurre

lesioni genetiche a bassa frequenza [15].

Nel 25-38% dei casi di carcinoma endometriale

di tipo I sono state osservate mutazioni della β-

catenina. L’aumento dei livelli nucleari di β-

catenina induce l’attivazione di geni che sti-

molano la proliferazione cellulare (LEF/TCF),

che potrebbe rappresentare un primo step della

carcinogenesi del carcinoma endometriale [16].

Stile di vita e fattori ormonali

Diversi studi epidemiologici hanno associato

l’obesità con molti tipi di tumore, sebbene i

meccanismi con i quali questa induca o

promuova l’oncogenesi siano diversi per ogni

neoplasia. Essi hanno messo in evidenza come i

soggetti in sovrappeso con BMI fra 25 e 29,9 e

obesi con BMI ≥ 30, presentino un rischio

aumentato per molti tumori, tra cui il carcinoma

dell’endometrio [17]. Questi risultati sostengono

l’ipotesi che l’iperestrogenia sia un importante

meccanismo alla base dell’associazione tra BMI e

tumore dell’endometrio. Infatti, l’aumento di

estradiolo non solo induce la proliferazione

cellulare endometriale e inibisce l’apoptosi, ma

può anche stimolare la sintesi locale di IGF-1 nel

tessuto endometriale; l’iperinsulinemia cronica

può promuovere la genesi tumorale nei tessuti

estrogeno-sensibili, poiché riduce la concen-

trazione di Sex-Hormone-Binding Globulin (SHBG)

nel sangue e aumenta la biodisponibilità di estro-

geni. Questa complessiva aumentata esposizione

agli estrogeni stimola le cellule endometriali alla

proliferazione aumentando la probabilità di

mutazioni genetiche e, di conseguenza, di

trasformazione maligna. In conclusione, i dati

della letteratura scientifica indicano che il rischio

di tumore dell’endometrio nelle donne obese e

fortemente obese è 5 volte superiore rispetto alle

donne con un peso normale per la loro fascia di

età e, inoltre, che l’obesità nelle donne è

responsabile di circa il 40% dei tumori dell’en-

dometrio [18].

Si è molto discusso e studiato riguardo al ruolo

delle abitudini alimentari sul rischio di tumore e

in particolare l’attenzione si è concentrata sul

consumo di carne, di fibre e di alcool. Nel

rapporto del World Cancer Research Fund /

American Institute for Cancer Research (2007) si

è evidenziato un nesso probabile/possibile fra il

consumo di carne rossa e alcuni tipi di tumore

(colon-retto, pancreas, mammella, prostata e

rene), ma per quanto riguarda il tumore

dell’endometrio lo studio non è stato conclusivo

[19].

Il ruolo delle fibre alimentari nella dieta è ormai

noto, in particolare la loro azione nel ridurre

l’esposizione agli estrogeni endogeni, aumen-

tando la velocità del transito intestinale e ridu-

cendo l’assorbimento degli acidi biliari e dei

metaboliti del colesterolo, precursori della sintesi


336

endogena estrogenica. Inoltre, è stato osservato

che le diete ricche di fibre hanno un “glycemic

load” più basso comportando effetti sul

metabolismo dell’insulina e sull’insulino-resi-

stenza, implicati nell’eziologia del tumore

dell’endometrio [20].

In una recente revisione della letteratura (13 studi

caso-controllo e 3 di coorte), Mueck et al. hanno

osservato un effetto protettivo sul rischio di

tumore dell’endometrio dei contraccettivi orali

combinati rispetto a nessun trattamento,

mostrando valori di rischio (OR) compresi fra

0,1 e 0,6 e con un valore medio di riduzione del

rischio di tumore dell’endometrio di circa il 50%;

l’effetto protettivo rimane per più di 20 anni

dopo la cessazione [21, 22].

In passato uno dei primi trattamenti introdotti

per attenuare i sintomi della menopausa e

migliorare la qualità della vita delle donne è stata

la terapia con soli estrogeni. Molti studi

pubblicati fino a ora hanno evidenziato come

questo abbia portato a un aumento del rischio di

tumore dell’endometrio, ipotizzando che il

meccanismo di cancerogenesi possa essere simile

a quello degli estrogeni endogeni, cioè dovuto

alla stimolazione delle cellule dell’endometrio alla

proliferazione. Per ovviare a tali effetti molte

donne non isterectomizzate in post-menopausa

sono state trattate con una terapia combinata con

progestinici ed estrogeni, sfruttando così l’azione

di ostacolo agli effetti proliferativi degli estrogeni

da parte dei progestinici.

Recentemente è stato pubblicato uno studio che

ha messo a confronto i principali protocolli di

terapia ormonale sostitutiva, quali il trattamento

con estrogeni, la combinazione estro-progestinica

e l’uso di tibolone (steroide sintetico con

proprietà estrogeniche, progestiniche e andro-

geniche); è stato dimostrato che, in confronto

alle donne non trattate con terapia ormonale

sostitutiva, il rischio di tumore è minore in quelle

sottoposte a terapia combinata continua (RR:

0.71; 95% CI: 0.59-0.90) e maggiore nelle donne

trattate con soli estrogeni (RR: 1.79; 95% CI:

1.02-2.06) o con tibolone (RR: 1.79; 95% CI:

1.43-2.25) [23].

I fattori riproduttivi, quali nulliparità, precoce età

del menarca, tardiva età della menopausa e cicli

non ovulatori, si associano a un aumentato

rischio di insorgenza del tumore dell’endometrio,

in quanto causano una maggiore esposizione del

tessuto cellulare endometriale all’azione

estrogenica. Infatti, come già sottolineato,

l’esposizione agli estrogeni senza una

concomitante esposizione ai progestinici induce

alla proliferazione cellulare endometriale e di

conseguenza un aumento del rischio di cance-

rogenesi. Negli studi effettuati è stato rilevato che

una tardiva età del menarca (> 15 anni)

diminuisce il rischio di cancro dell’endometrio

(RR=0.72; 95% CI: 0.58-0.90) e che una tardiva

menopausa (>55 anni) ne aumenta il rischio

(RR=2.20; 95% CI: 1.61-3.01). Inoltre, le donne

con più di un figlio (> 4) presentano un rischio

diminuito (RR= 0.58; 95% CI: 0.44-0.78) [24,

25].

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339

Parte II

G. Baiocchi, M. Battipaglia, G.C. Di Renzo

ANATOMIA PATOLOGICA Carcinoma endometrioide L’adenocarcinoma endometrioide è il prototipo

dei carcinomi dell’endometrio di tipo I e costi-

tuisce il 75- 80 % di tutti i casi, come indicato

nella tabella 1 [1-3].

Tabella 1. Classificazione e frequenza dei vari istotipi del carcinoma dell’endometrio.

Adenocarcinoma endometrioide 75-80%

Carcinoma sieroso 10%

Carcinoma mucinoso 1-9%

Carcinoma a cellule chiare 4-8%

Carcinoma squamoso <1%

Carcinoma indifferenziato <1%

L’adenocarcinoma endometrioide è generalmente

puro. Talvolta, può essere associato alla presenza

di un carcinoma non endometrioide e la

proporzione delle diverse componenti influenza

la diffusione della malattia e la prognosi. Per

definizione, la componente di carcinoma non

endometrioide deve rappresentare almeno il

10%, affinché un carcinoma sia definito come

misto. I tipici adenocarcinomi endometrioidi

sono costituiti da ghiandole che, nelle forme

meglio differenziate, assomigliano alle ghiandole

dell’endometrio proliferativo. La complessità

architetturale varia da ghiandole tubulari semplici

a ghiandole più complesse, confluenti o

cribriformi. Le cellule tumorali sono general-

mente uniformi, hanno forma cilindrica e nuclei

ovalari. In rari casi, le cellule presentano evidenti

ciglia verso il lume e, quando il fenomeno è

prominente, viene utilizzato il termine di

adenocarcinoma con cellule ciliate. Negli adeno-

carcinomi meno differenziati, l’epitelio neopla-

stico può assumere aspetti simil-transizionali e

addirittura solidi, con riduzione o quasi

scomparsa dei lumi ghiandolari. In generale,

l’atipia nucleare è di grado basso o moderato,

raramente elevato; i nucleoli sono raramente

prominenti [1,2]. L’adenocarcinoma endome-

trioide, inoltre, può presentare una serie di aspetti

morfologici che sono considerati espressione

della potenzialità dell’epitelio mulleriano [1]. Tali

aspetti possono essere focali o diffusi e, quando

significativi, determinano una variante istologica

specifica. Più rari sono i fenomeni di superficie,

quali le cosiddette “placche di metaplasia

squamosa”, colonne di cellule con ampio

citoplasma chiaro, e le micropapille, aree solide di

cellule fusate e talora "sarcomatoidi" e a cellule

chiare. Lo stroma endometriale residuo può

contenere caratteristici istiociti schiumosi, molto

raramente si trovano corpi psammomatosi e

ancor più raramente elementi metaplasici

eterologhi istologicamente benigni, di natura

osteoide. Un caratteristico vallo linfocitario e un

prominente infiltrato linfocitario intraepiteliale in

assenza di endometrite e necrosi, è stato descritto

in carcinomi associati alla sindrome di Lynch

[53].

Le varianti istologiche dell’adenocarcinoma

endometrioide sono elencate nella tabella 2.

L’adenocarcinoma villoghiandolare rappresenta

circa il 15-30% dei casi di adenocarcinoma

endometrioide [2,3]. Le fini papille non

arborizzate e con sottile asse fibrovascolare sono

rivestite da un epitelio cilindrico ben differen-

ziato endometrioide e talora simil-tubarico.

Questa variante può rappresentare la

componente esclusiva della neoplasia oppure

essere mista con una componente endometrioide


340

convenzionale. Generalmente, la componente

villoghiandolare è intra-endometriale; la sua

presenza nella parte infiltrante il miometrio è

stata associata ad alto rischio di invasione

linfovascolare e di metastasi linfonodali.

L’importanza di riconoscere questa variante

papillifera dell’adenocarcinoma endometrioide

consiste, soprattutto, nell’evitare di confonderla

con il carcinoma sieroso, che è frequentemente

papillifero e presenta un’atipia di gran lunga

superiore [3,8]. Nell’adenocarcinoma con piccole

papille non villose, le papille sono in realtà

piccole morule di cellule eosinofile senza un asse

stromale (pseudopapille), che aggettano nel lume

di ghiandole ben differenziate.

Tabella 2. Varianti dell’adenocarcinoma endome-troide.

TIPICO

CON PAPILLE

villoghiandolare

con piccole papille non villose

CON FENOMENI DI METAPLASIA

Differenziazione squamosa

Trasformazione secretoria

Metaplasia mucinosa

Metaplasia microghiandolare

Differenziazione a cellule chiare

Metaplasia sinciziale e

microghiandolare di superficie

Differenziazione ciliata

Differenziazione ossifilica

Con architettura insolita

A cellule fusate

Sertoliforme

Con stroma anomalo

Stroma ialinizzato

Presenza di osteoide

Il carcinoma secretorio è un’altra variante meno

comune e rappresenta non più del 2 % dei

carcinomi dell’endometrio. Modificazioni

secretive, che simulano la fase secretiva iniziale e

intermedia del ciclo endometriale, sono occa-

sionalmente presenti in adenocarcinomi gene-

ralmente ben differenziati, ma sono raramente

estese a tutta la neoplasia. La loro presenza in

aree solide di adenocarcinomi scarsamente

differenziati può porre problemi di diagnosi

differenziale con il carcinoma a cellule chiare.

In molti casi, le modificazioni secretive sono la

conseguenza di una terapia ormonale. I farmaci

introdotti per la terapia conservativa delle

iperplasie e dei carcinomi ben differenziati, come

i progestinici, provocano tipicamente una

maggiore differenziazione e sono associati ad

altri fenomeni, quali comparsa di papille,

metaplasia squamosa e reazione deciduale [3].

L’adenocarcinoma con differenziazione squamo-

sa rappresenta il 25%-50% degli adenocarcinomi

endometrioidi [4]. Nelle forme a media o scarsa

differenziazione, l’epitelio squamoso è più

maturo, cheratinizzante, talora con caratteri simili

al carcinoma spinocellulare e talora scarsamente

differenziato e simil-transizionale (carcinoma

adenosquamoso). In alcuni casi, l’epitelio

squamoso può costituire la componente

infiltrante [4,5].

Carcinoma non endometrioide

L’adenocarcinoma sieroso dell’endometrio

rappresenta il prototipo dell’adenocarcinoma non

endometrioide e ricorda quello dell’ovaio o della

tuba per la crescita papillare e le caratteristiche

cellulari simili [6-8]. E’ raro, rappresenta circa il

5-10% (tabella 1) dei carcinomi dell’endometrio,

e va sospettato in donne in fascia di età di 10

anni superiore a quella dell’adenocarcinoma

endometrioide o con anamnesi positiva per

irradiazione pelvica oppure per terapia

prolungata con tamoxifene per carcinoma della

mammella.

L’adenocarcinoma sieroso, frequentemente,

infiltra il miometrio ed è associato a invasione

linfo-vascolare e linfonodale. Frequentemente,

sino al 75% dei casi, si presenta allo stadio III o

IV, con metastasi ai linfonodi pelvici e para-

aortici, può essere associato al carcinoma sieroso

della tuba, dell’ovaio e del peritoneo in varia


341

combinazione [7,8]. Raramente, l’adenocar-

cinoma sieroso è limitato all’endometrio o a un

polipo endometriale. Un fenomeno abbastanza

tipico è la presenza di un carcinoma in un polipo

dove l’atipia delle ghiandole neoplastiche

contrasta con le altre ghiandole inattive. Nei casi

in cui il carcinoma è limitato alle ghiandole, si

parla di "carcinoma endometriale intraepiteliale o

in situ" o "carcinoma sieroso di superficie". A

differenza dell’iperplasia atipica o degli adeno-

carcinomi in situ di altre sedi, questo tipo di

carcinoma in situ può essere associato a

localizzazioni extra-uterine e a decorso

aggressivo, probabilmente in ragione della

disseminazione trans-tubarica e, pertanto,

anch’esso viene stadiato chirurgicamente come i

carcinomi sierosi dell’ovaio [7].

Il carcinoma mucinoso è raro nell’endometrio,

contrariamente a quanto avviene nella cervice.

L’adenocarcinoma viene definito mucinoso,

quando le cellule mucosecernenti rappresentano

il 90% della neoplasia. Le ghiandole neoplastiche

possono essere tubulari, villoghiandolari, papilli-

fere o cribriformi e, in genere, l’atipia è di basso

grado. L’atipia cellulare, seppur di basso grado, è

l’elemento distintivo più importante dalla

corrispondente lesione cervicale. Molto rare sono

alcune specifiche varianti, che includono tumori

con cellule caliciformi e cellule di tipo neuro-

endocrino [9]. I carcinomi costituiti, esclusi-

vamente, da cellule ad anello con castone sono

inesistenti nell’endometrio. Nella più recente

classificazione del WHO (World Health

Organization) dei carcinomi dell’endometrio, il

carcinoma mucinoso non costituisce una variante

del carcinoma endometrioide, ma rappresenta un

tipo istologico a sé e rappresenta l’1-9% dei casi

dei carcinomi dell’endometrio. La nuova

classificazione suddetta prevede due pattern

istologici dell’adenocarcinoma mucinoso: uno a

cellule colonnari con nucleo orientato

basalmente, e uno con cellule pseudostratificate,

simili a quelle osservate nell’adenocarcinoma del

colon o nel carcinoma mucinoso dell’ovaio.

L’adenocarcinoma mucinoso è, inoltre,

tipicamente caratterizzato da processi papillari e

ghiandole cistiche dilatate costituite da epitelio

colonnare o pseudostartificato. Il citoplasma è

positivo per CEA, mucicarminio e PAS ed è

diastasi-resistente e l’architettura ghiandolare è

ben conservata. La prognosi è la stessa del

carcinoma endometrioide [10].

Il carcinoma a cellule chiare è definito in questo

modo a causa della trasparenza degli elementi

cellulari, che sono "chiari" per la presenza di

glicogeno intra-citoplasmatico, che contrasta con

il muco presente nei lumi. La sua crescita si

esprime in vari modi, solida, ghiandolare,

tubulocistica, o papillare [11]. Le papille sono

generalmente più filiformi e regolari rispetto a

quelle dei carcinomi sierosi. Le cellule tumorali

variano da poligonali a forma a testa di chiodo o

piatte. Esiste, inoltre, una variante con cellule

ossifile. Si può trovare, anche, un carcinoma a

cellule chiare con caratteristiche di carcinoma

sieroso che è caratterizzato da marcata atipia

nucleare, per intensa ipercromasia, cromatina

dispersa a grosse zolle, sovrapposizione dei

nuclei e pleiomorfismo. Altre caratteristiche sono

la ialinizzazione dello stroma e la presenza

d’infiltrato infiammatorio. Il carcinoma a cellule

chiare rappresenta circa il 4-8% dei carcinomi

dell’endometrio e, a differenza del carcinoma

della vagina e dell’esocervice DES (dietilstil-

bestrolo)-collegato, è presente esclusiva-mente

nelle donne in menopausa, con un’età media alla

diagnosi di 68 anni, di circa sei anni maggiore di

quella dell’adenocarcinoma endometriale tipico.

Tale carcinoma mostra un comportamento

biologico più aggressivo dell’endometrioide e

quindi la sopravvivenza a 5 anni è più bassa [8].

Il carcinoma squamoso è estremamente raro e

rappresenta meno dell’1% dei carcinomi

dell’endometrio. Colpisce pazienti in menopausa,

con un’età media di 65 anni. E’ associato a

stenosi cervicale, piometra e infiammazione

cronica. Il 60 % dei casi sono confinati all’utero e

la prognosi di questi pazienti è relativamente

buona e non correlata al grado istologico [12].


342

Il carcinoma indifferenziato è costituito da masse

solide di cellule indifferenziate e può essere

associato all’adenocarcinoma endometrioide o

rappresentare l’unica componente documentata

nel tumore. Più rari sono i carcinomi

indifferenziati a piccole cellule, simili a quelli di

altri organi, che mostrano differenziazione

neuroendocrina con positività a cromogranina,

sinaptofisina e altri tipici marcatori [10]. Un

ulteriore tipo di carcinoma indifferenziato,

recentemente descritto, è noto come carcinoma

de-differenziato. Tale carcinoma è caratterizzato

dall’associazione di un adenocarcinoma di grado

1 o 2 e di un carcinoma indifferenziato composto

da cellule uniformi, ovoidali o tondeggianti con

grandi nuclei con cromatina vescicolare e

nucleoli prominenti. Alcune varianti includono

stroma mixoide e cellule rabdoidi. Questi

carcinomi de-differenziati sono tipicamente

associati alla sindrome di Lynch [53].

CLINICA

Il sintomo classico di presentazione del

carcinoma dell’endometrio è il sanguinamento

uterino anomalo (AUB, Abnormal Uterine

Bleeding). Il sanguinamento anomalo, sintomo di

esordio almeno nell’80 % dei casi, si può

manifestare come spotting, metrorragia, meno-

metrorragia oppure come perdita ematica in

post-menopausa a seconda dell’età della paziente,

come evidenziato nella tabella 3.

Tabella 3. Sintomi di presentazione del carcinoma dell’endometrio.

AUB (Abnormal Uterine Bleeding) 80-90% Dolore in regione ipogastrica o in fossa iliaca 1-10 %

Piometra o ematometra 1-5 %

Leucorrea 1-5 %

Pap-test positivo 1-5 %

Endometrio ispessito 1-10%

La comparsa di sanguinamento genitale in una

donna di età uguale o superiore a 60 anni, con

diabete, ipertesa e/o obesa comporta la

possibilità di trovarsi di fronte a un’iperplasia

endometriale atipica o a un carcinoma in almeno

il 50 % dei casi.

Meno frequentemente le pazienti con carcinoma

dell’endometrio si possono presentare con

leucorrea maleodorante o con un reperto di

endometrio ispessito occasionalmente rilevato in

una ecografia pelvica. Occasionalmente, il

carcinoma dell’endometrio si può diagnosticare

mediante la presenza di cellule atipiche al pap-

test del tipo AGUS (atypical glandular cells of

undetermined significance) o AIS (adenoca-

cinoma in situ). Qualora la malattia si presenti in

fase avanzata, (15-20% dei casi), con estensione

al peritoneo e agli altri organi intraddominali,

possono essere presenti sintomi come di-

stensione addominale, dolore e senso di pesan-

tezza in regione pelvica.

Diagnosi

In caso di sanguinamento uterino anomalo,

l’ecografia transvaginale rappresenta il primo

esame strumentale da eseguire [13,14]. In caso di

patologia endometriale, l’ecografia mostra che gli

echi endometriali sono ispessiti, iperecogeni, e

talvolta, di aspetto cribrato. In post-menopausa,

uno spessore endometriale maggiore di 4-5 mm,

rilevato ecograficamente, è fortemente indicativo

di patologia e, quindi, può indirizzare a eseguire

una biopsia endometriale, che rappresenta,

quindi, il secondo livello d’indagine. E’ ovvio che,

se il sanguinamento persiste, l’esame bioptico va

eseguito indipendentemente dal reperto ecogra-

fico. La specificità dell’ecografia diminuisce nelle

pazienti in terapia ormonale, che incrementa già

di per sé lo spessore dell’endometrio.

L’isteroscopia può seguire l’ecografia trans-

vaginale soprattutto quando il prelievo endo-

metriale non è esaustivo oppure quando i sintomi

persistono. Inoltre, l’isteroscopia mostra una

migliore accuratezza diagnostica, particolarmente,


343

nella diagnosi differenziale con le patologie

benigne come i miomi e i polipi [15].

Stadiazione e prognosi

La stadiazione del carcinoma dell’endometrio,

secondo la classificazione FIGO, illustrata nella

tabella 4, è chirurgica [16]. Tuttavia, prima della

chirurgia, alcuni esami strumentali possono

essere utilizzati per valutare l’estensione della

malattia.

L’ecografia transvaginale, oltre che a evidenziare

la patologia endometriale, possiede anche un

ruolo, seppure con una sensibilità e una

specificità minori della risonanza magnetica

nucleare, nella valutazione della profondità

dell’invasione miometriale da parte della neo-

plasia [17,18].

La tomografia computerizzata con mezzo di

contrasto può avere un ruolo nella stadiazione

del carcinoma dell’endometrio solo per quanto

riguarda la ricerca di metastasi polmonari ed

epatiche, oppure per valutare la presenza di una

possibile estensione al peritoneo e/o il

coinvolgimento delle stazioni linfonodali pelvi-

che e lombo-aortiche [18,19].

La risonanza magnetica nucleare è l’indagine di

scelta per la stadiazione pre-chirurgica del

carcinoma dell’endometrio, per la sua intrinseca

risoluzione di contrasto e la multiplanarietà, in

quanto permette di valutare contempora-

neamente la profondità dell’infiltrazione miome-

triale, l’eventuale estensione alla cervice uterina e

la presenza di linfonodi ingranditi a livello

pelvico e lombo-aortico [18-21].

L’utilizzo del mezzo di contrasto permette di

migliorare la valutazione dell’infiltrazione miome-

triale e cervicale con un elevato grado di

accuratezza.

Tabella 4. Classificazione FIGO del carcinoma dell’endometrio.


344

L’accuratezza diminuisce quando la giunzione

squamocellulare dell’utero è difficil-mente valuta-

bile, come nelle donne in post-menopausa, o in

presenza di una voluminosa massa endometriale

che comprime il miometrio e in presenza di

plurimi o voluminosi fibromi, o in donne con

adenomiosi, o quando il tumore si trova nel

corno dell’utero dove il miometrio è

fisiologicamente sottile [21]. Tuttavia la risonanza

magnetica con mezzo di contrasto permette di

valutare contemporaneamente tutte le strutture di

interesse per il trattamento e la prognosi delle

pazienti con carcinoma dell’endometrio, e

sembra essere più efficace di tutte le altre

metodiche, ovvero ecografia endovaginale e

tomografia computerizzata [22-24].

La PET-FDG è utilizzata per l’individuazione

delle recidive con una sensibilità compresa tra il

96 e il 100% e una specificità del 78-88%,

accresciuta se associata a tomografia compute-

rizzata o risonanza magnetica nucleare [25].

Nelle pazienti con carcinoma endometriale, oltre

agli esami pre-operativi di routine e all’ECG,

bisogna anche valutare i valori sierici del marker

CA125 [26]. Alcuni studi hanno mostrato che

elevati livelli di tale maker sono predittivi per la

diffusione extrauterina della neoplasia.

E’ frequente che le pazienti con carcinoma

endometriale abbiano patologie associate come

obesità, diabete, ipertensione e coronaropatie. Un

esatto inquadramento di tali comorbidità è

importante nella valutazione del rischio

operatorio.

Chirurgia

L’intervento di isterectomia totale con

annessectomia bilaterale è il trattamento primario

per le donne affette da carcinoma dell’endo-

metrio [27]. Circa il 75% delle pazienti si

presentano con un carcinoma al I stadio che può

essere trattato con la sola chirurgia. Le pazienti

con uno stadio di malattia più avanzato

richiederanno anche chemioterapia e/o radio-

terapia. La stadiazione chirurgica completa

include l’isterectomia totale extrafasciale, l’annes-

sectomia bilaterale e la linfadenectomia pelvica e

para-aortica. Il lavaggio della cavità peritoneale

non è più considerato importante per la stadia-

zione, comunque può essere annotato a parte. La

stadiazione chirurgica, introdotta sin dal 1988,

permette una più accurata valutazione

dell’estensione della malattia e fornisce dati

prognostici utili per le eventuali terapie adiuvanti

e per il follow-up. Alcuni Autori hanno riportato

che la linfadenectomia pelvica e para-aortica è

associata a un miglioramento della sopravvivenza

[28,29]. Tuttavia, due studi randomizzati europei

non confermano tali risultati e riportano che la

linfadenectomia non ha effetti sulla soprav-

vivenza nelle pazienti con uno stadio iniziale di

malattia [30,31]. Quindi, mentre è evidente che

la valutazione linfonodale è importante dal punto

di vista prognostico, non è altrettanto chiaro

quale sia il suo valore in termini di effetti sulla

sopravvivenza globale [30]. Non è certo quali

siano le pazienti che possano beneficiare della

linfadenectomia, e non c’è ancora accordo sulla

estensione di questa procedura, in termini di

linfonodi asportati e di stazioni valutate [31].

L’intervento chirurgico può essere eseguito per

via laparotomica, per via laparoscopica o robotica

[32,33]. L’approccio vaginale è riservato alle

pazienti con comorbidità importanti.

Il carcinoma endometriale sieroso e a cellule

chiare può essere multifocale e si possono

trovare metastasi a distanza anche con una

infiltrazione miometriale superficiale [34,35]. In

questi casi, è raccomandabile eseguire una

stadiazione chirurgica completa come se fosse un

carcinoma ovarico. Quindi alla procedura chi-

rurgica già descritta bisogna aggiungere l’omen-

tectomia e le biopsie random della cavità addo-

minale.

Fattori prognostici

Dopo la chirurgia, si possono individuare alcuni

fattori patologici, che serviranno a orientare

l’eventuale terapia adiuvante e saranno utili per

formulare la prognosi. I fattori anatomo-

patologici più utili per la prognosi sono: il tipo


345

istologico, il grado di differenziazione, l’invasione

del miometrio, l’invasione dello spazio linfo-

vascolare e le metastasi linfonodali [36].

Il carcinoma sieroso e il carcinoma a cellule

chiare sono i tipi istologici a prognosi peggiore,

mentre l’adenocarcinoma a cellule squamose,

l’adenocarcinoma endometrioide e quello villo-

ghiandolare hanno una prognosi più favorevole

[37,38].

Il grado di differenziazione è strettamente

correlato alla sopravvivenza: infatti allo stadio I,

ad esempio, il grado 1 di differenziazione ha una

sopravvivenza maggiore del 90 %, il grado 2

dell’80% e il grado 3 non più del 70% [39]. In

generale, si può affermare che, a parità di stadio,

un basso grado di differenziazione (grado 3)

determini un aumento del rischio di morte di

circa 5-6 volte superiore rispetto al grado 1 e 2

[40,41,46].

L’invasione miometriale è uno dei fattori

prognostici più importanti per la probabilità di

estensione extrauterina del tumore. Qualora

l’infiltrazione miometriale sia inferiore al 50 %

dello spessore del miometrio, la percentuale di

sopravvivenza a 5 anni è circa l’80-90%. Al

contrario se l’invasione è pari o supera la metà

dello spessore miometriale, la sopravvivenza a 5

anni scende drammaticamente al 40-50% [46].

L’invasione dello spazio linfovascolare e

linfonodale è un fattore prognostico negativo

indipendente dall’invasione del miometrio e dal

tipo istologico [42]. Circa il 10 % dei carcinomi

endometriali al I stadio presenta metastasi

linfonodali. Nel 90% dei casi si tratta di metastasi

linfonodali pelviche. E’ raro (circa il 6-8% dei

casi), che si trovi un coinvolgimento sia dei

linfonodi pelvici che paraortici. Ancora più raro

(2% dei casi) che siano presenti metastasi isolate

paraortiche [43-45].

La citologia peritoneale positiva è un fattore

prognostico sfavorevole in presenza di malattia

diffusa agli annessi, ai linfonodi o al peritoneo

[47]. L’utilizzo della ploidia e dello stato di

espressione del gene p53, quali fattori progno-

stici, è ancora oggetto di studio [48].

Il carcinoma endometriale familiare

I carcinomi dell’endometrio di tipo familiare

rappresentano il 10 % di tutti i carcinomi

dell’endometrio, e il 5 % di questi è compreso

nella sindrome di Lynch di tipo II [49]. In tale

sindrome, che si trasmette in maniera autosomica

dominante, il carcinoma dell’endometrio è

comunemente associato al carcinoma colon-

rettale ereditario non polipoide [50]. Questa

sindrome è associata a mutazioni geniche a carico

delle proteine PMS2, MHL1, MSH6, MSH2,

PMS, coinvolte nei processi di riparazione del

DNA [51,52]. Le pazienti affette da sindrome di

Lynch tipo II hanno un rischio di avere un

carcinoma dell’endometrio prima dei 50 anni pari

a 10 volte la media della popolazione generale, e

un rischio di 40 volte superiore alla media dopo i

70 anni [53]. Più del 35% dei carcinomi ereditari

dell’endometrio, compresi nella sindrome di

Lynch tipo II, sono caratterizzati da un profilo

istologico a prognosi sfavorevole [54]. Le

pazienti che sviluppano un carcinoma dell’en-

dometrio prima dei 50 anni, dovrebbero effet-

tuare un test immunoistochimico per scoprire

eventuali mutazioni nelle proteine deputate alla

riparazione del DNA [55]. Queste pazienti, a

causa della maggiore probabilità di sviluppare un

carcinoma del colon prossimale prima dei 50

anni, dovrebbero effettuare una colonscopia di

controllo all’anno dopo i 20 anni, oltre che a uno

screening annuale dell’en-dometrio con

un’ecografia transvaginale, una valutazione sierica

del CA125 e una visita ginecologica [56].

Andrebbe effettuata una biopsia endometriale,

alla comparsa di un sanguinamento irregolare o

di una menorragia [57].

Terapia adiuvante

Gli elementi più significativi, nel determinare il

rischio di recidiva in una paziente trattata

chirurgicamente per carcinoma dell’endometrio,

sono rappresentati da quei fattori prognostici

precedentemente discussi e cioè dallo stadio

FIGO, dal tipo istologico, dal grado di diffe-

renziazione, dalla profondità d’infiltrazione del


346

miometrio, dall’interessamento linfonodale,

dall’età della paziente e dal suo perfomance status

[36].

Nei tumori endometrioidi al I stadio esistono

numerose controversie sulle pazienti definibili “a

rischio” da sottoporre a trattamento adiuvante

dopo chirurgia primaria [58,59]. Dal II stadio in

poi, tranne alcune eccezioni, è sempre indicato

un trattamento post-chirurgico. Il rischio di

recidiva è direttamente proporzionale allo stadio

FIGO; le percentuali di ricaduta sono quasi

irrilevanti nello stadio IA, mentre possono

giungere fino al 30% nello stadio IB [60].

Tradizionalmente si ritiene che una terapia

adiuvante sia indicata quando il rischio di recidiva

dopo chirurgia è superiore al 10-15%.

Il trattamento adiuvante più utilizzato negli ultimi

decenni è stata la radioterapia esterna pelvica

[61,62]. La radioterapia esterna presenta un buon

controllo delle recidive locali. Tuttavia non

sembra migliorare la sopravvivenza in modo

statisticamente significativo, in quanto non

controlla la diffusione della malattia a distanza

[63]. Inoltre, studi recenti indicano che

l’incidenza delle recidive loco-regionali a 10 anni

è statisticamente inferiore nelle pazienti trattate

che in quelle non trattate, solamente nelle

pazienti ad alto rischio (IB G3) [64]. Uno studio

clinico randomizzato, il PORTEC 2 (Post-

Operative Radiation Therapy in Endometrial

Cancer 2), ha messo in luce che la brachiterapia

vaginale sarebbe in grado di ottenere gli stessi

risultati della radioterapia pelvica esterna, con

minori effetti collaterali, nelle pazienti a rischio

intermedio (IA G3 e IB G1-G2) [65]. In base a

questi dati, lo studio propone la brachiterapia

vaginale come trattamento adiuvante di scelta

nelle pazienti con carcinoma dell’endometrio a

rischio intermedio, per la minore tossicità

rispetto alla radioterapia esterna [66,67].

In conclusione, i protocolli attuali consiglie-

rebbero di non effettuare trattamento adiuvante

per lo stadio IA con grading 1-2 [68]. Negli stadi

IB grading 3, II, IIIA e IIIB la letteratura indica

la necessità di un trattamento adiuvante basato

sull’uso della radioterapia pelvica esterna. Dallo

stadio IIIC in poi, viene suggerito l’utilizzo della

radioterapia in associazione alla chemioterapia

[69]. Infatti, qualora il rischio di recidiva e/o di

metastasi a distanza possa essere alto (II-III

stadio), il trattamento adiuvante può

comprendere anche la chemioterapia. Il regime

più utilizzato è la combinazione cisplatino-

doxorubicina-paclitaxel [70]. La chemioterapia è

indicata in pazienti con diffusione alla sierosa

uterina e agli annessi, stadio IIIa, se si tratta di

pazienti di età <75 anni e prive di patologie

associate. La chemioterapia va presa in consi-

derazione in pazienti con linfonodi positivi,

quindi allo stadio IIIc, indipendentemente dal

grado istologico, dall’invasione miometriale, e

dalla citologia peritoneale [71]. Nelle pazienti in

stadio IIIb, la chemioterapia può essere seguita

dalla brachiterapia e/o dalla radioterapia esterna

pelvica [72-74]. Le pazienti con neoplasia endo-

metriale infiltrante la vescica e/o il retto (stadio

IVA), invece, vengono trattate con radioterapia

esterna pelvica+brachiterapia, even-tualmente

preceduta da 3 cicli di chemioterapia neoa-

diuvante [72]. Negli stadi avanzati, il trattamento

adiuvante del carcinoma dell’endometrio può

avvalersi anche della terapia ormonale.

Quest’ultima è caratterizzata dall’uso di proge-

stinici, che producono una buona risposta nel 25-

30% delle pazienti, con signi-ficativo migliora-

mento della sopravvivenza nella malattia a stadio

avanzato [75]. La risposta alla terapia ormonale è

correlata alla presenza e al livello dei recettori

ormonali, e al grado di differenziazione del

tumore. Nelle pazienti con recettori positivi, si

ottengono risposte alla terapia ormonale nel 75%

dei casi. Il progestinico più usato è il

medossiprogesterone acetato, al dosaggio di 200-

1000 mg/die [76].

L’identificazione di lesioni secondarie a distanza,

stadio IVB, durante la valutazione preoperatoria,

suggerisce l’impiego di 3-5 cicli di chemioterapia

[77,78]. In caso di risposta favorevole, la paziente

può essere sottoposta a isterectomia totale con

annessiectomia bilaterale a scopo palliativo.


347

Anche la radioterapia può essere praticata su

specifica indicazione clinica a scopo palliativo

[79].

Recidive e follow up

In generale, le recidive della malattia, valutate in

tutti gli stadi, si presentano in circa il 10-15%

delle pazienti. Un recente studio italiano

multicentrico (CTF) ha rilevato 209 recidive su

1.606 pazienti (13%) [80]. Il tipo di recidiva si

distingue in base alla sede, che può essere

vaginale, pelvica o a distanza. Come mostrato

nella tabella 5, la percentuale di sopravvivenza a 5

e a 10 anni cambia in base alla sede della recidiva

stessa.

La sopravvivenza è complessivamente del 46%

se la recidiva si verifica oltre i 2 anni dalla

chirurgia, ma solo del 17% se è prima dei 2 anni

[81].

Tabella 5. Localizzazione delle recidive di malattia e percentuale di sopravvivenza a 5 e 10 anni.

Tipo di recidiva Sopravvivenza

a 5 anni Sopravvivenza

a 10 anni

Vaginale 16,7 % 68% 68%

Pelvica 32 % 29% 18%

A distanza 51,2 % 8% 8%

La maggior parte delle recidive è sintomatica

(perdite ematiche, dolore pelvico, perdita di

peso). La prognosi non sembra correlarsi con la

precocità della diagnosi. Tra quelle asintomatiche

il 52% è riscontrato alla visita ginecologica e il

48% da altri test diagnostici, come il dosaggio del

CA125 oppure la risonanza magnetica.

Nonostante sia incerta l’efficacia del follow-up, si

può formulare un’ipotesi di protocollo che

consideri di sottoporre a controllo clinico-

strumentale ogni tre-quattro mesi per i primi due

anni, ogni sei mesi per i tre anni seguenti, e

annualmente dopo cinque anni [82]. Le modalità

e la durata del follow-up possono cambiare in

base al rischio di recidiva. Il trattamento delle

recidive dipende da tre fattori principali: lo stadio

FIGO della neoplasia d’origine, la localizzazione

della recidiva e il trattamento intrapreso prece-

dentemente. La più comune sede delle recidive

del tumore allo stadio I è rappresentata dalla

vagina, e il trattamento adiuvante previsto è

basato sull’utilizzo della radioterapia esterna

pelvica, con una risposta completa al trattamento

nell’89% dei casi e una sopravvivenza a 5 anni

del 65% (83]. Il trattamento delle recidive degli

stadi avanzati è basato sull’utilizzo della

chemioterapia e della terapia ormonale. La tera-

pia ormonale, basata sull’utilizzo combinato del

tamoxifene e del medossiprogesterone ace-tato,

può essere utilizzata da sola, con una percentuale

di successo del 33% e con tossicità minima

rispetto alla chemioterapia, oppure usata in

combinazione con quest’ultima [84].


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ISSN 2039-814X Anno IV, 2013 Numero 1

• Editoriale: tre anni di CancerStat Umbria.

• La sopravvivenza per cancro in Umbria. 1994-

2008.

• Rapporto sull’adesione allo screening mammo-

grafico nella AUSL2 dell’Umbria. Periodo 2000-

2011.

supplemento 1

PSA: to screen or not to screen. Parte A.

Convegno – Città di Castello 24 novembre 2012.

Numero 2

Incidenza del cancro in Umbria. 2007-2009.

supplemento 2

PSA: to screen or not to screen. Parte B.

Convegno – Città di Castello 24 novembre 2012.

Numero 3

Seminari della Scuola di Specializzazione in Igiene e

Medicina Preventiva (10/12/2012 e 10-11/01/2013).

Numero 4-5

• Attività oncologica della Clinica Dermatologica

del Policlinico Universitario di Terni.

• I dati 2008-2011 del Sistema di sorveglianza

PASSI sugli screening in Umbria.

• La prevenzione ambientale e gli esposti.

ISSN 2039-814X Anno III, 2012 Numero 1

I tumori della vescica.

Numero 2

Trend di mortalità per cause in Umbria. 1994-2010.

Numero 3-4

I tumori delle alte vie aereo-digestive.

supplemento 1

VIDEO. Tavola rotonda: La sanità pubblica in Umbria.

Opinioni e prospettive.

Numero 5

Ambiente e salute. Qualità dell’aria e prevenzione.

Convegno – Perugia 25 febbraio 2012.

Numero 6

• Screening mammografico. Gestire la complessità

per guadagnare in salute.

Convegno – Perugia 8-9 marzo 2012.

• La georeferenziazione nella registrazione dei

tumori: approccio metodologico e prospettive di

studio.

XVI Riunione scientifica annuale AIRTUM.

Como 29-31 marzo 2012.

supplemento 2

VIDEO. Tavola rotonda: Medicina predittiva e sanità

pubblica.

Numero 7

I tumori dell’ovaio.

Numero 8-9

La geografia del cancro in Umbria: incidenza 1978-

2008

Numero 10-11

I tumori multipli in Umbria. 1994-2008.

Numero 12

• La Rete Regionale Oncologica dell’Umbria.

• Comunicazioni del RTUP al 45° Congresso

Nazionale SItI, S. Margherita di Pula, 3-6

ottobre 2012.

• Il potenziale di salute del comune.

CancerStat Umbria CancerStat Umbria

CANCERSTAT UMBRIA, ANNO IV NO.6.

354

ISSN 2039-814X Anno II, 2011 Numero 1

Mortalità per cause nelle ASL dell’Umbria.

2005-2009.

Numero 2

Anni di vita potenziale persi (YPLL) in

Umbria. 1995-1999 e 2005-2009.

Numero 3-4

Il cancro della prostata.

Numero 5

• Ciò che bisogna sapere per decidere se

sottoporsi allo screening per il cancro della

prostata.

• Partecipazione al IV round dello screening

citologico della AUSL 2 dell’Umbria.

Numero 6

Il cancro del rene.

Numero 7

Fumo o salute. I sessione.

Numero 8

I tumori della tiroide. Numero 9

Fumo o salute. II e III sessione. Numero 10

GISCoR. I sessione. Numero 11

GISCoR. II sessione. Numero 12

Il cancro del pene e del testicolo.

Anno I, 2010

Numero 0

Le statistiche del cancro e della mortalità in

Umbria.

Numero1

• Ultime pubblicazioni dei collaboratori

del RTUP.

• Technology assessment della metodica

di prelievo e di preparazione della

citologia in fase liquida (LBC – Liquid

Based Citology) ……

Numero 2

L’incidenza del cancro in Umbria, 2006-2008.

Numero 3

• Il Registro Rumori Infantili Umbro-

Marchigiano.

• La ricerca dei tumori professionali

nell’ambito del progetto OCCAM.

Numero 4

Il quadro epidemiologico per la

programmazione della prevenzione

oncologica regionale in Umbria.

Numero 5

Incontro con il Gruppo multidisciplinare

regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria.

Perugia 28/29 ottobre 2010.

Numero 6

• Incontro con il Gruppo

multidisciplinare regionale per le

neoplasie tiroidee in Umbria. Perugia

28/29 ottobre 2010.

• Convegno: Nuove acquisizioni nella

gestione clinica del carcinoma della

tiroide di origine follicolare: cosa

dicono le linee guida?

Numero 7

Neoformazioni della cute e del cavo orale.

Melanoma. Terni 13.11.2010

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