Cancere Digestive

5/13/2018 Cancere Digestive - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/cancere-digestive 1/90

1/90

CANCERELE DIGESTIVECANCERUL ESOFAGIAN

REPERE ANATOMICEorgan muscular cuprins între m. cricofaringian i jonciunea esogastricaRegiuni: esofagul cervical (m. cricofaringian-apertura toracic,între 15-18 cm de la incisivi) esofagul toracic (superior 18-24 cm, mijlociu 24-32 cm,inferior 32-40 cm de la incisivi) esofagul abdominal (jonciunea esogastric i cardia)

epiteliu pavimentos (scuamos) - esofag cervical i 2/3superioare ale esofagului toracic- carcinoame epidermoide(scuamoase) epiteliu glandular (cilindric) - 1/3 inferioar a esofagului

toracic i esofagul abdominal - adenocarcinoame



2/90

EPIDEMIOLOGIE În România - rar, 0,1 % dintre tumorile maligne mai frecvent la barbaii > 50 ani, fumtori i consumatori de

buturi alcoolice.FACTORI DE MISC

fumatul, alcoolul (pentru cc. epidemoid) refluxul esofagian cronic (esofagul Barrett, pentru

adenocarcinom).ISTORIE NATURAL

Tipuri histologice: carcinom epidermoid 90%

adenocarcinom 10% esofagul toracic 50% esofagul cervical 25% esofagul abdominal25% cazuri Origine - celulele mucoasei



3/90

Ext indere:

Prin contiguitate (T) submucoasa (T1)- axial (celule tumorale pâna la 5 cm de la marginea macroscopic a

tumorii, mai ales în sens proximal)- circumferential în profunzime- muscularis propria (T2)- adventicea (T3)- organele vecine prin contiguitate (T4): trahee, bronii, plmân,

pleura, pericard, vase mari, nervii recureni, diafragm, lobul stânghepatic

Nota: Fistule esofago-bronsice sau vasculare frecvente, cuinfectii supraadugate (mediastinite, bronhopneumonii).

Limfatica (N) la 70% ggl. cervicali inferiori i supraclaviculari - esofagul cervical ggl. mediastinali - esofagul toracic

ggl. paraesofagieni i abdominali superiori - esofagul inferior



4/90

Hematogen (M) la 30-40% ficat plmân os suprarenale Nota: Exist posibilitatea unor tumori multiple în sfera ORL, la nivel esofagian i

pulmonar, explicate prin etiologia comuna (<10% din cazuri)PREZENTARE CLINIC

simptom caracteristic, disfagia- iniial intermitent- evoiuie progresiv pentru solide, apoi lichide- totala

scadere progresiv în greutate, caexie odinofagie durere retrosternal/ epigastric tuse, dispnee, hemoptizie disfonie

hepatomegalie metastatic



5/90

ETAPE DIAGNOSTICE I BILANT PRETERAPEUTIC Anamneza, examen clinic general

examen ORL past baritat (orientativ) fibroscopie eso-gastric + biopsii (confirmare

histopatologic)

Rx toracic, CT toracoabdominal (invazia organelor mediastinale, adenopatii regionale) ecoendoscopie (precizeaz cu acuratee profunzimea

invaziei, ggl. paraesofagieni)

precizarea operabilitaii (funcie cardiovascular, hepatic,renal)În urma bilanului preterapeutic, carcinoarnele esofagiene sunt

clasificate ca boal locoregional sau metastatic, utilizandstadializarea TNM.



6/90

STADIALIZARETumora primar

Tx- tumora primar nu poate fi apreciatT0- tumora primar nedecelabilTis- carcinom in situTl- tumora invadeaz lamina propria sau submucoasaT2- tumora invadeaz musculara proprieT3- tumora invadeaz adventiceaT4- tumora invadeaz structurile adiacente

Ganglionii regionaliNx ganglionii regionali nu pot fi apreciatiN0- Fara metastaze in ganglionii regionaliN1- Metastaze în ganglionii regionali



7/90

Metastaze la distanMx Metastazele la distan nu pot fi apreciate

M0 Fr metastaze la distanM1 Metastaze la distan prezenteTumori ale esofagului toracic inferiorM1a Metastaze în ganglionii celiaci

M1b Alte metastaze la distantaTumori ale esofagului toracic mijlociuM1a Nu se aplicM1b Ganglioni limfatici extraregionali i/sau alte

metastaze la distanTumori ale esofagului toracic superiorM1a Metastaze in ganglionii cervical!M1b Alte metastaze la distan



8/90

Grupare pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul I Tl N0 M0

Stadiul IIA T2

T3

N0

N0

M0

M0

Stadiul IIB T1

T2

N1

N1

M0

M0

Stadiul III T3

T4

N1

orice N

M0

M0Stadiul IV orice T orice N M1

Stadiul IVA orice T orice N M1a

Stadiul IVB orice T orice N M1b



9/90

FACTORI DE PROGNOSTIC

- stadiul TNM

SCREENING I PROFILAXIE

Screeningul nu este eficient ca procedeu de mas- "balonul chinezesc" pentru examen citologic

- esofagoscopie repetat la pacienii cu stanoze

esofagiene benigne i esofag Barrett- Profilaxie ± msuri împotriva fumatului i aconsumului excesiv de buturi alcoolice



10/90

INDICAII TERAPEUTICE

Tumorile l ocaliz at e

- chirurgia (esofagul toracic i abdominal)Observaie: chimioterapia neoadjuvanta (5FU + Cisplatin) urmat

de chirurgie este superioar chirurgiei singure la cazurile operabile- radioterapia (esofagul cervical)

Boal a avansat l ocal

C himioradioterapia urmat de chirurgie ofer un control local mai bun,dar o supravietuire similar cu radiochimioterapia exclusiv (frchirurgie). Boal a met a st at i c

chimioterapia (5 Fluorouracil + Cisplatin, Taxani)

Al t e pr oced uri pali at i ve:- plasarea unei endoproteze esofagiene (stent)- dezobstrucie laser - gastrostomie endoscopic / percutan- gastrostomie chirurgical



11/90

COMPLICAII POST TERAPEUTICE- Chirurgia esofagian - mortalitate postoperatorie 15%- Radioterapia - esofagit radic, fistule- Chimioterapia. - mielosupresie, greuri i vrsturi (cispiatin),

alopecie, diaree (5FU), cardiotoxicitate (5FU), nefrotoxicitate(cisplatin), ototoxicitate (cisplatin), neurotoxicitate (cisplatin),alergie (taxani)

REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTICSupravieuire median 10 luni, supravieuire la 5 ani 8%- Vizite la intervale de 3 luni

- anamneza

- examen obiectiv (stare de nutriie, adenopatie supraclavicular,hepatomegalie, etc.)- analize de laborator (hemogram, teste biochimice hepatice)- radiografie toracic, ecografie / CT abdominal- esofagoscopie în caz de tulburari de deglutiie (recidiv local)



12/90

CANCERUL GASTRIC

REPERE ANATOMICE fete: anterioar, posterioar curburi: mica (dreapta), mare (stânga)

P oriunea vertical: poriunea cardial fundus (marea tuberozitate)

corp gastric

P oriunea orizontal poriunea piloric



13/90

Vascularizaie

arterial - din ramurile trunchiului celiac

(a. hepatic, splenic, gastric stâng)

venoas - tributar sistemului port

limfatic - 4 grupuri principale deggl. perigastrici

ggl. celiaci

ggl. mediastinali anterioriggl supraclavicular stâng (Virchow-

Troisier), axilar stâng (Irish)



14/90

EPIDEMIOLOGIE

scadere continu i marcat (2% - 7% / an) a prevalenei i mortalitii prin cancer gastric

mortalitatea cea mai scazut în Statele Unite(10%000)

mortalitatea cea mai ridicat în estul Asiei(40%000)

incidena legat de factorii de mediu (dieta) incidena crete cu vârsta (excepional sub 30 ani,

maxim în a 7-a decad)



15/90

FACTORI DE RISC vârsta la debut - decada a 5-1 sex masculin / feminin : 1,67 / 1

rasa - afro - americani (1,5:1) infecia cu Helicobacter pylori (crete riscul de 3-5 ori) antecedente heredocolaterale de cancer gastric (crete riscul de 2-3

ori) tabagismul i alcoolismul (crete riscul de 1,5-3 ori)

prepararea hranei prin afumare, fermentare (duce la cretereacantitii de nitrozamine i sare lipsa refrigerarii nutriionali: exces de carne roie i pete srat, consum sczut de

grsimi i proteine, consum crescut de nitrai, coninut sczut devitamina A, C, E, beta caroten, calitate necorespunztoare a apei

ocupaii (industria cauciucului, mine de crbuni) clase sociale cu status economic i cultural sczut medicali: chirurgie gastric anterioar, atrofie gastric i gastrit,

însoite de aclorhidrie, anemie pernicioas

grupa sanguin A



16/90

ISTORIE NATURAL

Histologie Adenocar cinoame (95%)

Tipul intestinal ("epidemic")- din arii precanceroase (atrofie gastric, metaplazie intestinal),

mai frecvent la brbai i vârste mai înaintate

- rol etiologic major pentru factorii de mediu. Tipul difuz ("endemic")

- vârste mai tinere, mai frecvent la femei, la grupul sanguin A, nu estelegat de existena unor leziuni precanceroase

- rol etiologic major pentru factorii genetici. Al t ele (5%): leiomiosarcoame, limfoame, tumori carcinoide, carcinoame nedifereniate sau pavimentoase



17/90

A spect macr o sco pi c (Borrmann) forma vegetant (polipoid i fungiform)

ulcerativ infiltrativ (linita gastric)

Localiz are: distal 40% (mai frecvent tipul intestinal) proximal 35% (mai frecvent tipul difuz)

corp gastric 25% marea curbura este mai frecvent interesat decât

mica curbur



18/90

Extinderea se face direct la micul i marele epiploon, ficat, pancreas i

colonul transvers pe cale li mfat i c: ggl. perigastrici, apoi de-a lungularterei gastrice stângi, hepatice comune, splenice oriceliace, i la distan (adenopatia supraclavicular stâng- (Virchow), axilar stâng (Irish) sau ombilical

pe cale peri t oneal - carcinomatoza peritoneal,metastaze ovariene (tumorile Krukenberg), mas pelvin perirectal (Blumer)

pe cale hemat o gen - ficat, plmâni (frecvent aspect de

limfangita carcinomatoas), os (frecvent aspectosteosclerotic), suprarenale, carcinomatoz meningeal.Eecul în cancerele gastrice este cel mai frecvent

intraabdominal (recidiv local, carcinomatoz peritoneal).



19/90

PREZENTARE CLINIC simptomatologia tardiv i nespecific (tumora limitat la stomac

la diagnostic <15%) scdere ponderal dureri abdominale (pot mima un ulcer) saietate precoce, anorexic selective pentru carne anemic hematemez - rar (mai frecvent în leiomiosarcoame) tumor epigastric palpabil (30%). adenopatie supraclavicular stâng, axilar stâng, nodul ombilical dureri osoase, semne de meningita carcinomatoas, mas ovarian,

etc. sindroame paraneoplazice: acantoza nigricans, polimiozita,

dermatomiozita, eritem circinat, ataxie cerebeloasa, trombozvenoas, sindrom Gushing sau carcinoid.



20/90

ETAPE DIAGNOSTICE I BILAN PRETERAPEUTIC- hemoleucograma, teste funcionate hepatice- markeri tumorali ( CA 72-4, ACE - nu sunt utilizai de rutina)

- endoscopia- combinarea endoscopiei flexibile cu biopsia leziunilor vizibile, citologia exfoliativ i brosaj detecteaz >95% dincancerele gastrice

- examenul baritat (facultativ)- tomografia computerizat (clasic sau helicoidal) sau ecografia

abdominal- ecoendoscopia - pentru regiunea cardiei i ghidajul biopsiei

ganglionilor regionali.- laparoscopia- identific pacienii care nu sunt candidai pentru

interventie chirurgical

- radiografie pulmonar sau tomografie computerizat pulmonar- scintigrafie osoas - în caz de simptomatologie algic osoas,

fosfataz alcalin sau calcemie crescute.- tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea a 20% din

determinrile secundare nedecelate cu alte metode ( este tributar

unei dotri tehnice speciale)



21/90

STADIALIZAREStadializarea TNM este postchirurgical (patologic) i ine seama de gradulde penetrare în peretele gastric, prezena adenopatiilor regionale (adiacentesau la distan), existena metastazelor hematogene.Tumora primaraTx- tumora prirnar nu poate fi apreciatT0- fr tumor în specimenul rezecatTis- carcinom in situTl- invadeaz lamina propria sau submucoasaT2- invadeaz musculara propria sau subseroasa fr penetrare în peritoneul

visceralT3- invadeaz prin seroas (peritoneul visceral)T4- invadeaz structurile adiacente

Ganglionii regionali

Nx- ganglionii nu pot fi apreciai N0- nu exist metastaze în ganglionii regionali Nl- sunt interesai 1-6 ggl. regionali N2- interesarea a 7-15 ggl. regionali N3- interesarea a >15 ggl. RegionaliM0- fr metastaze la distan

Ml- metastaze la distan prezente



22/90

Grupare stadialStadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul IA T1 N0 M0

Stadiul IB T1

T2

N1

N0

M0

M0

Stadiul II Tl

T2T3

N2

N1 N0

M0

M0M0

Stadiul IIIA T2

T3

T4

N2

N1

N0

M0

M0

M0

Stadiul IIIB T3 N2 M0

Stadiul IV T4

orice T

orice T

N1-2

N3

orice N

M0

M0

M1



23/90

FACTORI DE PROGNOSTICSunt asociai cu un prognostic nefavorabil- vârsta înaintat- localizarea proximal- scderea ponderal peste 10%- interesarea seroasei- boala metastatic- adenopatii regionale N2-3- margini de rezectie pozitive

- linita plastic- grad crescut de malignitate, carcinoame nedifereniate, tipul difuz- tumorile aneuploide- tumori proximale- hiperexpresia factorului de cretere epidermic i p-glicoproteinei

Screening i profilaxie

- screeningul eficace doar în regiunile cu inciden crescut (Japonia)- endoscopie digestiv supertoar la 50 ani, cu urmrire periodic a anomaliilor P r of il a x ie

- tehnologii moderne de conservare a hranei, refrigerare- reducerea consumului de sare- reducerea conservrii alimentelor prin srare i afumare

- creterea consumului de fructe i legume.



24/90

INDICAII TERAPEUTUCETumorile localizate.C hirurgia - tratament potenial curativ, în tumorile localizate

- gastrectomia subtotala (limita de siguran de 3-4 cm) asociat culimfadenectomia regional - intervenia de elecie- gastrectomia total - utilizat când extinderea anatomic a tumorii o

impune.- gastrectomia proximal- rezeiile paliative (rezecii gastrice limitate)

- De obicei nerezecabili, dac prezint:- mas abdominal palpabil- H b < 1 0 g %- scdere ponderal > 10 %

C lasificarea R

- R0 - fr boal rezidual macroscopic ori microscopic- Rl - boal rezidual microscopic- R2 - boal rezidual macroscopic

Radiochimioterapia adjuvanta postoperatorie (5FU + acid folinic, radioterapieDT=45 Gy) - crete supravieuirea fa de chirurgia singur.



25/90

Tumorile avansate locoregional, inoperabile- C himioradioterapia (5-FU) este superioar radioterapiei

singure.- C himioterapia neoadjuvant permite reconvertirea la

operabilitate a unor tumori local avansate

Boala metastatica

- C himioterapia paliativa incluzând 5 Fluorouracil - 40%-50% rspunsuri objective, cu o durat de 5-11 luni.Protocoale:

ECF (epirubicina, cisplatin, 5FU în perfuzie continu)

TPF (taxotere, cisplatin, 5FU)ELF (etoposid, leucovorin, 5FU)- Radioterapia paliativ poate fi util în palierea durerilor,

vomei prin stenoz gastric, metastazelor osoase sau

cerebrale.



26/90

COMPLICAII POST TERAPEUTICE

- gastrectomie: mortalitate 1-3%

- sindroamele "stomacului operat " - sindromuldumping postprandial precoce, de ansa aferent,deficit de vitamina B12

- chimioterapie - toxicitate hematologic(leucopenie, trombopenie, anemie) inehematologic: diaree (5FU), greturi i vom

(cisplatin, antracicline), eritem palmo-plantar (5FU), cardiotoxicitate (5FU, antracicline),nefro, neuro i ototoxicitate (cisplatin)

- radioterapie- greuri i vom, mucozit.



27/90

REZULTATE §1URMARIRE POST TERAPEUTICA- Supravieuirea global la 5 ani: 10%.- Pacienii operai radical 30%-40%.

Urmrire- la fiecare 3 luni în primii 2 ani din momentul diagnosticului i apoi la 6 Evaluare prin:- Examen fizic.- Teste hematologice: hemoleucograma completa, transaminaze, fosfatazaalcalin- RX toracic- Ecografie abdominal / CT abdominal (la cazuri selecionate)- Fibroscopie digestiv (anual, la pacienii operai radical, sau în caz de simptome

sugestive pentru o recidiv local)

Factori prognostici Supravieuire la 5 ani

interesarea seroasei

adenopatii regionale pozitive

margini de rezectie pozitive

nu 60 %

da < 5 %



28/90

CARCINOAMELE COLORECTALE

REPERE ANATOMICEColonul - segmente cecul colonul ascendent transversul

descendentul sigmoidul. Cecul, colonul transvers i sigmoidul - poriunile intraperitoneale. Colonul ascendent, descendent, flexura hepatic i splenic i

poriunea initial i terminal a sigmoidului - suprafaa posterioar

la nivelul retroperitoneului.Rectul între canalul anal i sigmoid, pe o distan de aproximativ 15 cm, trei etaje (superior, mijlociu i inferior)

Rectul este acoperit de peritoneu numai în jumtatea sa superioar.



29/90

Drenajul li mfat i c al intestinului gros urmeaz traseul arterelor care îlvascularizeaz pân la nivelul mezocolonului

Gangli onii

- cec, colonul ascendent i transvers - ggl. situai de-a lungul arterei

mezenterice superioare, apoi lomboaortici, supraclaviculari / axilari stg.- colonul descendent, sigmoid i rect superior - ggl. situai de-a lungul arterei

mezenterice inferioare, apoi lomboaortici, supraclaviculari / axilari stg.- rect mijlociu i inferior - spre lateral - ggl. iliaci externi i interni, iliaci

primitivi, lanul lomboaortic, supraclaviculari / axilari stg.- canalul anal - ggl. inghinali.Cir cul af i a venoa s

- colonul ascendent, transvers - vena mezenteric superioar, vena port- colonul descendent, sigmoidul - vena mezenteric inferioara, vena port- sigmoidul - vena mezenteric inferioar, vena port- rectul superior -venele hemoroidale superioare, vena port

- rectul inferior - venele hemoroidale mijlocie si inferioar, vena iliac intern,vena cav inferioar.

Aceasta distribute a drenajului limfatic explic de ce primul sediu almetastazelor este hepat i c în cancerele situate de la cec pân la rectulmijlociu (drenaj în vena port) i pul monar în cancerele rectului inferior sauale canalului anal (drenaj prin cava inferioar).



30/90

EPIDEMIOLOGIE Carcinoamele colorectale reprezinta 15% din cancere

Frecvena lor este crescut în rile occidentale, cu nivelde via ridicat (locul al 2-lea în mortalitatea prin cancer în SUA, i scazut în Asia i Africa

În România, frecvena mai redus decât a cancerelor

gastrice Raportul brbai / femei: 1,3/1 Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani Incidena crete rapid peste 45 ani i se dubleaz cu

fiecare deceniu de via Dei în ultimii 40 de ani, incidena a avut o uoar

cretere (carcinoamele colice), mortalitatea a sczut, carezultat al efortului abordrii multidisciplinare



31/90

FACTORI DE RISCÎn transformarea mucoasei colorectale în cancer intervin atât factori

de mediu (dieta) cât i factori genetici.

1. Polipii adenomatoi risc important - polipii cu displazie sever, sesili, viloi sau

tubulo-viloi, > 1,5 cm. 1% se vor transform malign. precursori pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales situate

în stânga.

Not: A fost descris un model multistadial ("multistep") al evenimentelor genetice câtigatecare apar în adenoame >lcm i duc la apariia carcinoamelor colorectale in situ iulterior invazive, care presupune cinci trepte de alteratii moleculare. În conformitate cuacest model, hiperproliferarea mucoasei colice spre polip i apoi carcinom, implic

activarea (prin mutaie, amplificare) a unor oncogene urmat de / cuplat cu pierdereaunor gene care în mod normal suprim cancerogeneza. Aceste modificari includ: a)mutaii punctiforme ale proto-oncogenei K-ras, b) hipometilarea ADN care duce laactivate genic, i amplificarea myc c) del 5q21 cu pierdere alelic de ADN la nivelulgenei supresoare APC (gena "adenomatozei polipoide a colonului") d) del 18q cu

pierdere alelic de ADN la nivelul genei supresoare DCC (gena "deletat în cancerulcolorectal") e) mutaii în gena supresoare P 53



32/90

2. Factorii genetici.Predispoziie ereditar: 15%-25% pacieni - în antecedentele heredo-colaterale o

ruda de gradul I cu dg. de carcinom colorectal.a) Sindr oamele de polipo z coli c famili al ,

P olipoza adenomatoas rectocolic familial ( Familial Adenomatous P olyposis ), autosomal dominant dezvoltarea pân la vârsta adolescenei a unui mare numar de polipi (peste

100, chiar mii) apariia de carcinoame colorectale (predilect colonul stang)

Nota: Modificarea genetic apare la nivelul genei APC (=adenomatous polyposis coli gene),sub forma unei deleii a braului lung al cromozomului 5 f del 5q21). Urmaii acestor

pacienfi au un risc de 50% de a moteni boala

V ari ant e de polipo z famili al .

sindromul Gardner (polipoza colorectal i a intestinului subire + tumorimezenchimale) sindromul Old f ield (polipoza colorectal + chiste sebacee multiple) sindromul Tur cot (polipoza colorectal + tumori SNC) sindromul P eut z-Jeghers (polipi hamartomatoi ai intestinului + leziuni

pigmentare mucocutanate) are un risc redus de malignizare



33/90

b ) Sindr oamele de cancer coli c famili al - transmitere autosomaldominant

Sindromul de cancer col orect al eredi t ar non-polipo zi c

("HNPCC") survin la < 50 ani mai ales pe colonul drept fara sa existe polipoza

V ari ant e: Lynch I - apariia unor cancere de colon multiple, cu 2-3 decade

mai repede decât carcinoamele colorectale sporadice Lynch II - sindromul de adenocarcinomatoza familial

(adenocarcinoame multiple de colon, ovar, pancreas, sân, ci biliare, endometru, stomac)

Sindromul adenomul ui sesil eredi t ar ( Flat Adenoma Syndrome)este caracterizat prin apariia a < 100 adenoame, malignizareaapare la tineri la nivelul colonului drept.



34/90

3. Bolile inflamatorii ale colonului. rect ocoli t a hemor a gi c

boal a Cr ohn

Riscul crete dup 5-10 ani de evoluie (8% -25%) în caz de pancolita

Atitudinea profilactic (controversat) ce se impune este colonoscopiaanual dup 8 ani de evoluie, în vederea proctocolectomiei totale în cazde instalare a displaziei.

4. Dieta hipercaloric hiperlipidic i hiperproteic (proteine din carne) i saraca în fibre (fructe, legume, cereale)Factorii protectori sunt reprezentai de calciu, retinoizi, vitamina C, E i

seleniu5. Fumatul create riscul de apariie a adenoamelor colorectale, fapt evident

mai ales la cei care fumeaz de peste 35 de ani.6. Ureterosigmoidostomia. 5%-10% carcinoame colice la 15-30 de ani

dup intervenie, cu localizare distal fa de sediul implantului ureteral7. Bacteremia cu Streptococcus bovis



35/90

ISTORIE NATURALOrigine.

Dou treimi din cancere apar în colonul stâng i o treime în

colonul drept. Incidena carcinoamelor colice a crescut în ultimele decenii. Exist cancere sincrone la 4% i polipi adenomatoi asociai la25% din cazuri.

Histologie

adenocarcinom (98%)variante: - mucipar (coloid, mucin extracelular)

- cu celule în inel cu pecete (mucin intracelular) carcinom schiros alte tipuri: carcinoame: - cu celule mici

- nedifereniate- adenoscuamoase- pavimentoase (ultimul tip caracteristic pentrucanalul anal)

tumori cu diferen¶iere neuroendocrin[- carcinoide



36/90

Cai de extindere.1) Invazie direct:

extindere circular, longitudinal, în profiinzime

invazia capilarelor limfatice, venoase i extindere perineural invazie prin seroasa peritoneal respectiv grsimea perirectal interesare prin contiguitate a organelor vecine.

2) Diseminare limfatica: adenopatii perirectale / pericolice de-a lungul axelor arteriale majore

supraclavicular sau axilar stâng3) Diseminare hematogen:

Ficatul - sediul de elecie al metastazelor datorit drenajului în sistemul port (în fazele finale 2/3 din pacieni au metastaze hepatice)

excepie - rectul inferior i canalul anal care dreneaz prin sistemul venei

cave inferioare (primul sediu al metastazelor -plmânul).

Alte sedii ale metastazelor: ovariene, suprarenaliene, osoase (plexul venos paravertebral Batson) i sistemul nervos central .

4) Diseminare transperitoneal (carcinomatoz peritoneal).5) Implantare intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnica chirurgical

riguroas).



37/90

PREZENTARE CLINIC

Lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale,tulburri de tranzit, hemoragii digestive)

C ancerele col onul ui drept

pot deveni voluminoase pân s apar obstrucie(fecalele sunt aici lichide)

dureri abdominale (74%) astenie (29%)

sângerare acut cu anemie hipocrom microcitar(feripriv) consecutiv ("masca anemic" a cancerelor colonului drept) (27%)

mas abdominal palpabil (23%)



38/90

C ancerele col onul ui stâng

dureri abdominale (72%) sângerare (53%) constipate (42%) scderea calibrului scaunului ("scaune în creion") obstrucie i chiar perforate (fecalele sunt mai dense)

Tumorile rect o-sig moidiene produc rectoragii (85%) constipaie (46%) tenesme (30%) diaree (30%) dureri abdominale (26%) scderea calibrului scaunelor



39/90

ETAPE DIAGNOSTICE I BILAN PRETERAPEUTICProcedurile st and ard pentru confirmarea diagnosticului i precizarea extensiei

bolii: Anamnez: antecedente, cutarea formelor familiale

Examen clinic general Tueul rectal (la femei i examen ginecologic prin examen cu valve i tueu

vaginal) Colon: confirmare prin col ono sco pie cu bi o psie.

Rect: confirmare prin rect o sco pie cu bi o psie. Se completeaz cu ocolonoscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone.

Ecografie hepatica + abdomino-pelvin. P ent r u rect este necesar în plus o ecografie endorectala sau CT pelvin Radiografie pulmonar Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar). Hemoleucogram (cu trombocite i tablou sanguin), coagulograma, bilan

hepatic, creatininemieOpional, examinarile pot include Irigografia (în caz de dificulti la colonoscopie sau tumor care nu poate fi

depit) CT abdomino-pelvin (în caz de incertitudine la examinarea ecografic, i

atunci cand se are în vedere chirurgia hepatic)

Dozarea CA 19-9 (dac ACE este negativ)



40/90

STADIALIZARESe recomand ca decizia terapeutic s fie luat în funcie de stadializarea TNM

preoperatorie.

Definiie TNMTx - tumora primar nu poate fi apreciatTis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei)Tl - invadeaz submucoasaT2 - invadeaz musculara proprie

T3 - invadeaz prin musculara proprie în subseroas, sau în esuturileneperitoneale pericolice sau perirectaleT4 - tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte

organe sau structuri

Nx - ganglionii nu pot fi apreciai

N0 - fr adenopatie regional N1 - 1-3 ganglioni pericolici / perirectali pozitivi N2 - >4 ganglioni pozitiviM0 - Fr metastaze la distanM1 - Exist metastaze la distan



41/90

În afara clasificrii TNM, pentru stadializarea postoperatorie se mai utilizeazvechea stadializare a lui Dukes, modificat de Astler-Coller i clasificarea MAC(Astler-Coller modificat).

Corespondena între clasificarea TNM i Astler-Coller este prezentata în tabelul

urmtor:Definiia clasificrii Astler-Coller, corelat cu stadializarea TNM

AC De fmiie A st ler C aller TNM S t adi ul

A tumora limitat la mucoas T1 N0 M0 I

Bl peretele interesat pân la musculara proprie

T2 N0 M0 I

B2 invazie în subseroas, seroas sau organeadiacente

T3-4 N0 M0 II

C1 peretele interesat pân la musculara

proprie + adenopatie regional

T1-2 N1-2 M0 III

C2 invazie în subseroas, seroas sau organeadiacente + adenopatie regional

T3-4 N1-2 M0 III

D metastaze la distan oriceT, N, M1 IV



42/90

FACTORI DE PROGNOSTICStadiul TNM (sau Dukes, Astler-Coller sau Astler-Coller

modificat) în definirea cruia intr:

gradul de invazie transparietal invazia prin contiguitate a organelor vecine existenta invaziei ganglionare numrul ganglionilor invadai

prezena metastazelor hematogene

Semnificaie negativa au si:Factori legai de pacient sex masculin vârsta <40 ani transfuzii în perioada peri-operatorie durata scurt a simptomelor pân la diagnostic



43/90

Factori legai de tumor sediul tumorii dedesubtul refleciei peritoneale (rect,

rectosigmoid) debut prin ocluzie sau perforate aspect macroscopic infiltrativ

Factori anatomopatologici postoperatori- grad de difereniere 3-4- tip histologic - carcinom mucipar (coloid) sau cu

celule în inel cu pecete sau nedifereniat

- invazie capilar venoas, limfatic sau perineural- grad de infiltrare limfocitar intratumoral- numarul de ganglioni prelevai- prezena unui relicvat tumoral

Nivelul crescut al ACE preoperator



44/90

SCREENING I PROFILAXIECarcinoamele colorectale au devenit a patra localizare

neoplazic pentru care exist metode de screening eficiente(dup carcinoamele mamare de col uterin i de prostat).Metodele de screening recomandate de Societatea

American Cancer sunt definite în funcie de încadradea

persoanei respective într-o categorie de risc (mediu, crescut,înalt) pentru un carcinom colorectal.

În sintez, screeningul include

t ueul rect al anual de la 40 de ani t est ul Hemocul t anual începand de la 50 de ani sig moid o sco pi a flexibil la intervale de 3-5 ani începând

de la 50 de ani.



45/90

Pentru subiecii având un carcinom colorectal la

rude de gradul I

colonoscopie de la 40 ani. În cazurile depolipoz colic familial sau

sindroame de cancer colic familial

colonoscopie la fiecare 2 ani, de la vârsta de 25ani, asociat, la femei, cu o ultrasonografie

pelvin i eventuala biopsie de endometru.

Încorporarea markerilor moleculari biologici ± genetici

(ex. mutaiile proto-oncogenei ras în ADN-ul din fecale) în

detecia precoce este în curs de investigare în trialuri

clinice.



46/90

P r of il a x ie:

1. Diet a hipolipidic, având un coninut înalt de fibre i

suplimentat în calciu. N ota: rezultatele studiilor controlate cu vitaminele C, E i

calciu au dat rezultate contradictorii, iar studiile privind beta-carotenul au fost negative.

2. Sig moid o sco pi a respectiv col ono sco pi a periodicidentific i permite îndepartarea leziunilor precanceroase(polipi), rezultând o reducere a incidenei carcinoamelor

colorectale (profilaxie secundar).3. Ant iin f l amat oarele nest er oidiene ( A I N S ) .

aspirina sau sulindac inbibitorii COX-2 (rofecoxib, celecoxib)



47/90

4. Depist area polipil or i er adi carea cel or

vol uminoi

riscul de malignizare < 2% la dimensiuni < 1,5 cm,

între 2%-10% pentru leziuni între 1,5 - 2,5 cm

> 10% pentru polipi adenomatosi > 2,5 cm.

Pacienii la care a fost detectat un polip adenomatos

vor trebui examinai colonoscopic la 3 ani interval.



48/90

INDICAII TERAPEUTICEA. Tumora localizat, operabil1. Chirurgia radical este singura metod curativ de

tratament în carcinoamele colorectale localizate.Scopul: excizia tumorii cu limite largi de siguran, exereza vaselor

i mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomieregional, cu prezervarea, dac este posibil, a funciei

sfincteriene. Incizia este median, cu examinarea ficatului, pelvisului, ovarelor, prelevarea i examenul extemporaneu almaselor suspecte. Pentru col on , intervenia i ganglioniiafereni de drenaj.

hemicolectomie dreapt

transversectomie hemicolectomie stâng sigmoidectomie rezecia anterioar a rectosigmoidului. ,



49/90

Pentru tumorile rectale excizia total mezorectal (TME), care presupune o margine de

siguran distal minim de 2 cm i excizia complet a

mezorectului care conine ganglioni limfatici, astfel încât posterior disecia se face de-a lungul fasciei presacre, iar anterior urmeaz peretele vaginal sau fascia Denonvilliers, la brbat. Aceast procedur reduce mult riscul de recidiv local, fr a aboli însanecesitatea radioterapiei adjuvante.

În cazul tumorilor localizate în rectul distal, este necesaramputaia de rect (rezecia abdominoperineala, în terminologiaengleza).

În ultimii ani s-au dezvoltat tehnici chirurgicale de prezervare asfincterului anal (rezecie anterioar joas, anastomoze coloanale,

suturi circulare cu staplerul) care au permis coborarea limiteiinferioare a tumorii la care sfincterul poate fi pstrat pân la 2-4cm.

În cazul carcinoamelor colorectale complicate (ocluzie sau perforate)intervenia se face în 2 timpi.



50/90

2. Tratament adjuvant Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de carcinoame colorectale, tratai

exclusiv chirurgical este pejorativ, cu o supravieuire la 5 ani sub 50% datoritatât bolii metastatice subclinice, cu apariia ulterioar a metastazelor cu

localizare predilect la nivelul ficatului, cât i unei rate relativ ridicate (25%-50%) de recidive locale. De aici decurge necesitatea administrrii unuitratament adjuvant.

Organele pelvine tolereaz mai bine iradierea decât ansele intestinului subire,aa încât în cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde atâtradioterapia (RT), ca tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale cât ichimioterapia (CT) ca tratament adjuvant sistemic.

Pentru tumorile colice, tratamentul adjuvant este exclusiv chimioterapia. Chimioterapia adjuvant debuteaz în ziua 7-14 postoperator, iar radioterapia la

4 saptamani postoperator. În caz c plaga nu este vindecat, debutul RT poate fiamânat pân la 8 saptamani. Studii randomizate au confirmat impactulfavorabil al chimioterapiei adjuvante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + AcidFolinic ("FU-FOL", 6 cicluri lunare sau 24 administrri sptamânale) în

tratamentul cancerelor col orect ale Dukes C (ameliorarea supravietuirii la 5 anide la 50% la 62%) i, probabil, i Dukes B2. Foarte recent s-a demonstrat c utilizarea tripletului FOLFOX (5-Fluorouracil +

Acid Folinic + Oxaliplatin) confer o prelungire semnificativ a intervaluluiliber de boal fa de protocolul utilizat acum, FU-FOL.



51/90

Indicaiile tratamentului adjuvant, în caz de rezec ie com plet a

t umorii pri mare , i în ab sen a met a st a zel or hemat o gene

COLONAstlerCollerA&Bl: urmrireAstler Coller B2: urmrire sau CT adjuvant (6 luni)Astler Coller C: CT adjuvant (6 luni)

RECT

Astler Coller A &B1: urmrireAstler Coller B2: RT adjuvant (45-55 Gy) +/- CT adjuvant (6 luni)Astler Coller C: RT (45-55Gy) + CT adjuvant (6 luni)

În cazul t umoril or rect ale avansat e l ocoregi onal (T3-4 i/sau N1-3; Astler-Coller B2, C), o atitudine recomandat este:

Radioterapie (25 Gy / 1 sptmân sau 45 Gy etalare standard) sau radio-chimioterapie preoperatorie urmat de

Chirurgie, urmat de CT adjuvant



52/90

B. Tumora primar inoperabilColon: Chimioterapie paliativ

Rect: Radiochimioterapie concomitent. Iradiere rectal la DT= 60Gy, Chimioterapie

FuFol

C. Rezecia completa a tumorii primare, dar exist metastaze hepatice

4 metastaze i rezecabile- chirurgia metastazelor urmat de- chimioterapie sistemica +/- chimioterapie intraarterial hepatic

> 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie (sistemic sauintraarterial hepatic)

D. Tumora primar inoperabil i metastaze la distan Chimioterapie paliativ. Radioterapia paliativa poate fi indicat în cazul tumorilor rectale, i va fiefectuat iniial în caz c simptomele o impun (dureri prin invazia plexuluisacrat, rectoragii moderate), sau dup 3 cicluri de chimioterapie în caz derspuns obiectiv.



53/90

E. Tratamente de salvare

a) Eec prin recidive locale

Reintervenie dac este posibil. Chimioterapie paliativ dac reintervenia nu este posibil sau s-arezumat la o laparatomie.

Chimioradioterapie în cazul tumorilor rectale, dac pacientul nu a fost

iradiat anterior.

b) Eec prin metastaze

Metastazectomie (rezecii hepatice, pulmonare) dac boala este

controlat local, exist un interval liber > 6 luni de la tratamentul primar, i exista premizele eradicrii complete a bolii metastaticedecelabile (metastaze rezecabile în totalitate).

Chimioterapie dup rezecia metastazelor sau dac intervenia nu este posibil



54/90

c) Eec locoregional i prin metastaze

Chimioterapie

- Principalul citostatic activ (RR > 15% în monoterapie): F l uar our acil ul . Modalitile de administrare

- modularea biochimica (5FU + Acid Folinic, protocolul "FU-FOL")- administrare prelungit (sptmîni, luni) sub form de perfuzii continue- administrare "dose dense" (= doze mari la intervale scurte) de tipul

protocolului "de Gramont". Rata de raspuns a crescut la >30%.- alte citostatice utile în carcinoame colorectale: Irinotecan, Oxaliplatin,

raltitrexat, analogi ai 5FU cu administrare oral: capecitabin).- protocolul FOLFOX (Acid Folinic + 5FU + Oxaliplatin) este superior ca

tratament de linia întâi fa de protocolul IFL (Irinotecan + 5FU +Aci Folinic),care la rândul su este superior ca supravieuire protocolului FUFOL (5FU +

Acid Folinic).- t er a pie molecul ar int i t , prin asocierea unui anticorp monoclonal fa de

receptorul factorului de cretere epidermic (cetuximab) sau factorul de creterevascular endotelial (avastin).



55/90

COMPLICAII POST TERAPEUTICEComplicaii posibile ale r adi ot er a piei :

rectita radic acut (tenesme, diaree si ocazionalrectoragii minore), rectita radic tardiv (poate apare la6-24 luni de la RT)

enterita radic acut (grea, vom, anorexie, diaree)depinde de volumul de intestin iradiat

enterita radic cronic (dureri abdominale, perforaii ifistule, stenoze, diaree cronica) cistita radicComplicaii posibile ale chi mi ot er a piei :

hematologice (leucopenie, neutropenie, neutropeniefebrila, trombocitopenie, anemie) nehematologice: grea, vom, diaree (irinotecan, 5FU),

neurotoxicitate (oxaliplatin), toxicitate cardiac (5 FU).



56/90

REZULTATE I URMRIRE POSTTERAPEUTIC

Rezultate

TNM S t adi ul S u pr avie uire l a 5 ani

Tl N0 M0 I 90-100%

T2 N0 M0 I6

5-85%T 3-4 N0 M0 II 55-65%

T1-2 N1-2 M0 III 40-50%

T3-4 Nl-2 M0 III 10-35%

orice T, N, M1 IV 5%



57/90

Urmrire periodic

T1 N0 (DukesA) 1 an 2 ani 3 ani 4-5 aniExamen clinic la 3 luni la 6 luni

Colonoscopie la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval

Alte TN

Dukes Bl, B2, C

1 an 2 ani 3 ani 4-5 ani

Examen clinic la 3 luni la 6 luni

ACE la 3 luni la 6 luni

Colonoscopie la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval

Ecoendoscopie (numai pentru tumori rectale)

6 luni anual

Ecografie abdominal la 6 luni anual

Rgr. pulmonar anual



58/90

HEPATOCARCINOMUL

REPERE ANATOMICE

Ficatul este divizat, anatomic, în 4 lobi (lobul drept - celmai voluminos, lobul stâng, desparite prin insertia ligamentuluifalciform, i doi lobi mici (lobul ptrat i lobul caudat).

Din punct de vedere chirurgical, ficatul este impartit în doi lobi(drept j stâng), alcatuii din câte 4 segmente (segmentele 1-4 înlobul stâng, i 5-8 m lobul drept).

Ficatul are o dubl circulaie: nutritiv artera hepatic (irig preferenial i tumorile hepatice) functional vena portaCirculaia de reântoarcere: venele hepatice (spre vena cav inferioar)



59/90

Drenajul limfatic Descendent:

- ganglionii hepatici (hilari)

- ganglionii pancreatico-lienali, celiaci Ascendent:

- ganglionii parastemali (anterior, supradiafragmatic)- ganglionii frenici (posterior, supradiafragmatic)

Tardiv, drenaj în ganglionii supraclaviculari

EPIDEMIOLOGIE Mortalitate: 1 milion de decese anual la scar global

Incidena: mari variaii regionale115 %ooo/an Asia SE (prima localizare tumoral)1-2 %ooo/an în Marea Britanie.

Raport Brbati / Femei: 6,5 / 1



60/90

FACTORI DE RISC

Virusul hepatitei B (infecia cronica).AgHBs este pozitiv la 50%-60% din pacienii cu hepatocarcinom.Factorii de rise pt. HCC la purtatorii cronici de AgHBs:

prezena cirozei istoric familial de hepatocarcinom

vârsta înaintat sexul masculin existena unor cofactori (alcoolism, aflatoxine în

alimentaie i posibil fumatul), durata strii de purttor cronic (decenii).

Ciroza hepatic (20%-40% din pacienii cu cirozdezvolt un hepatocarcinom).

Virusul hepatitei C (infecia cronic).



61/90

Aflatoxinele produse de Aspergillus sp. colonizeaz în mod obinuit arahidele, grâul. ingestia crescut cronic - corelat cu riscul de

apariie a unui hepatocarcinom.

Mutaiile în gena supresoare p53 (la 50%) Contraceptivele orale (utilizarea >8 ani, corelat cu un

risc crescut de producere a adenoamelor hepatice, leziuni premaligne).

Fumatul, alcoolismul, diabetul (în special insulino-dependent)

Ali factori (rar) - deficitul de alfal antitripsin, tirozinemia,hemocromatoza, clonorchiaza, clorura de vinil, toriul,metotrexatul.



62/90

ISTORIE NATURAL

Histologie

Hepatocarcinomul tumora unic (unicentric, prin cretere local devine masiv) multicentric (nodular) difuz (pe fond de ciroz, localizare greu de definit)

Variante rare:

forma sclerozant sau fibrozant (asociata adesea cuhipercalcemie) carcinomul fibrolamelar (la tineri, nu se asociaz cu ciroza, AFP normal,

prognostic mai bun).

Diagosticul diferenial:

metastazele hepatice colangiocarcinomul (nu este corelat cu existena cirozei hepatice) adenomul hepatocelular (potenial malign redus) hiperplazia nodular focal (fr potenial malign) adenoamele ductelor biliare chistadenoamele i chistadenocarcinoame hepatice.



63/90

Majoritatea pacienilor decedeaz datorit evoluiei locale a

bolii cu insuficiena hepatic.

Boala rmâne limitat la ficat la 20% din cazuri.

Prin evoluia local a tumorii apare invazia venei porte(35%), a venelor suprahepatice (15%), extensie la organeleabdominale contigue (15%), a venei cave inferioare iatriului drept (5%).

Metastaze ganglionare: abdominale (20%), toracice icervicale (5%)

Metastaze hematogene: pulmonare (35%), os (5%), rinichii glanda suprarenal (5%)



64/90

PREZENTARE CLINIC

durere în hipocondrul drept, baza hemitoracelui drept sauiradiat în umrul drept prin iritaie frenic (apar în cursulevoluiei la 95% dintre pacieni)

scdere ponderal (35%) astenie, fatigabilitate (31%)

sindrom febril prelungit (30%) anorexie (27%)Examenul obiectiv: hepatomegalie - dur, neregulat (90%).

splenomegalie (65%) ascit (52%) icter (41%) caexie (15%)



65/90

DIAGNOSTIC I BILAN PRETERAPEUTIC

hemoleucogram (cu trombocite) teste funcionale hepatice pot fi iniial normale se deterioreaz în cursul evoluiei bolii pot fi modificate i datorit cirozei hepatice asociate Hiperbilirubinemia, LDH crescut i hipoalbuminemia

prognostic rezervat GGT izoenzima II crete în 90% cazuri.

markeri tumorali: AFP (alfa-fetoproteina)

AFP > 400 ng/mL - prognostic nefavorabil puncia-biopsie hepatic percutan ghidat imagistic, este

necesar pentru diagnosticul de certitudine histopatologic.



66/90

ecografia abdominal, permite determinarea formaiuniitumorale primare i a metastazelor i ghidarea punciei bioptice. Hepatocarcinornul apare de obicei bine circumscris,

hiperecogen (metastazele hepatice pot fi hiper, izo sauhipoecogene). tomografia computerizata sau RMN tind s înlocuiasc

ultrasonografia, care nu mai este acceptat ca metod demsurare a leziunilor i apreciere a rspunsului la tratamentdup noile criterii RECIST.

angiografia selectiv a trunchiurilor celiac, mezentericsuperior i hepatic (bilan preoperator) - invazia portal,identificarea leziunilor vasculare mai mici de 3 mm, gradulde vascularizaie hepatic, iar injectarea intraarterial deepinefrin permite diferenierea vaselor normale hepatice de

cele tumorale. scintigrafia hepatic cu galiu permite difereniereaformaiunilor primare de cele metastatice

radiografie sau tomografie pulmonar scintigrafie osoas dac exist dureri osoase



67/90

STADIALIZARE

Tumor a pri mar ( T)T1 Tumor solitar < 2cm fr invazie vascularT2 Tumor solitar < 2cm cu invazie vascular sau

Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm îndimensiunea cea mai mare, fr invazie vascular sau

Tumor solitar >2cm fr invazie vascularT3 Tumor solitar >2cm cu invazie vascular sau

Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm îndimensiunea cea mai mare cu invazie vascular sauTumori multiple limitate la un lob, oricare >2cm în

dimensiunea cea mai mare cu sau fr invazievascular sau

T4 Tumori multiple în mai mult de un lob, sauTumora (tumorile) intereseaz o ramur major a venei

porte sau venelor hepatice

Gangli onii regi onali ( N)



68/90

g g ( )

N0 Fr metastaze în ganglionii regionaliN1 Metastaze în ganglionii regionali

M et a st a ze l a dist an ( M)M0 Fr metastaze la distanM1 Cu metastaze la distanGrupare stadialStadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul IIIA T3 N0 M0

Stadiul IIIB Tl

T2T3

N1

N1 N1

M0

M0M0

Stadiul IVA T4 orice N M0

Stadiul IVB orice T orice N M1



69/90

FACTORI DE PROGNOSTICÎn vederea stabilirii prognosticului i conduitei de tratament este

utilizat

clasificarea TNM scorul CLIP (care ine seama de scorul Child-Pugh, prezena

ascitei, invazia venei porte, valoarea AFP, caracterul unicentric,multicentric sau masiv al leziunii).

Factori de prognostic la pacienii cu boala limitat la ficat: numrul (nodul unic versus multipli) dimensiunea (<5 vs >5cm) localizarea (prognostic mai bun pentru lobul stâng i segmentele

inferioare ale lobului drept) leziunilor. interesarea venoas (porta, vena hepatic) - nu existsupravieuitori la 3 ani

rezecie curativ vs paliativ (supravieuire la 5 ani 55% vs 5%) rezerva funcional hepatic



70/90

SCREENING I PROFILAXIE

AFP nu este util pentru screening P r of il a x ie

vaccinarea î m pot ri va hepat i t ei de t ip B (esterecomandabil de fcut în copilarie)

Risc crescut de contaminate:

- lucrtorii în sectorul sanitar (prin contact cu sângele pacienilor)

- cei care locuiesc peste 6 luni în zonele în care infecia cuHBV este endemic.

tratamentul cu alfa-interferon al bolnavilor cu hepatita cronicactiv sau ciroz reduce rata de progresie spre hepatocarcinom

reducerea contaminrii alimentelor cu aflatoxine



71/90


Tumora localizat i rezecabilChir urgi a

Rezecia hepatic (scop curativ) se poate efectua la < 1/5 din pacienji

Lobect omi a - ofer cele mai bune anse de supravieuire

Criterii de inoperabilitate:- interesarea bi-lobar sau a 4 segmente hepatice- tromboza venei porte- interesarea venei cave inferioare- existena bolii extrahepatice (adenopatii regionale,

metastaze hematogene).. Hepat ect omi a ur mat de t r anspl ant hepat i c - indicaii limitate

(hepatocarcinomul fibrolamelar nerezecabil nemetastazat,carcinoame ale cilor biliare intrahepatice, hemangiosarcom) ieste în investigaie la pacienii având funcia hepatic deficitar

cu leziuni bilobare, dar limitate la ficat.



72/90

Tumora localizat i nerezecabilChi mi ot er a pie regi onal int r aar t eri al ( chi mi oemboliz are

lipi od ol at int r aar t eri al hepat i c ) .

HCC irigate preferenial pe calea arterei hepatice - bazaraional pentru chimioterapia regional intraarterial hepatic,embolizare i lipiodolizare

Chi mi ot er a pi a int r aar t eri al hepat i c - cu d o x or ubi cin sau epir ubi cin

E mboliz area arterei hepatice (ex. particule de gelaspon). Lipi od oliz are - retenia intratumoral de citostatic mai durabil

i realizeaz o microembolizare periferic. Chi mi oemboliz are lipi od ol at int r aar t eri al hepat i c (cel mai

frecvent utilizat în HCC, realizat prin utilizarea concomitent a

procedurilor anterioare) Avantaj de supravieuire pentru chimioembolizarea intraarterial

hepatic fa de tratamentul simptomatic, la cazurile cu tumorilimitate la ficat dar inextirpabile.



73/90

Chi mi or adi ot er a pie neoad juvant (cu adriamicin i5 Fluorouracil, radioterapie la DT-21 Gy) urmatde chir urgie î n caz de reconvertire la operabilitate.

Chi mi or adi ot er a pie e x cl u si v (floxuridinaintraarterial i radioterapie conformaional) -confer o supravieuire median de 19 luni.

P

r oc

ed u

ri a

l t ern

at i ve

rezeciei, aplicabile catratament paliativ leziunilor de di mensi uni mi ci ,care au contraindicaii pentru chirurgie:

abl a i a cu r adi of recven

cri ochir urgi a al cooliz area per cut an .



74/90

Boala locoregional avansat i metastatic Rezultatele chi mi ot er a piei sist emi ce î n tratamentul

tumorilor hepatice primitive nerezecabile i metastaticesunt mediocre, astfel încât nu este recomandat de rutin. Marginal active (RR 15%-20%): doxorubicina, cisplatinul,

etopozidul, nolatrexatul Polichimioterapia (cisplatin, interferon alfa 2b,

fluorouracil, doxorubicin)- rata de rspuns >25%- nu amelioreaz supravieuirea fa de monoterapie.

Tamoxifenul nu amelioreaza supravietuirea fa detratamentul simptomatic.

Interferonul alfa în doze mari - rol controversat, toxicitateredutabil.




75/90


Complicaiile mai frecvente dup chirurgia hepatic: abcesul

subfrenic, subhepatic, pneumotoracele, infecia plgii. Chimioembolizare lipiodolat:- sindromul postembolizare (dureri în hipocondrul drept,febr, creteri tranzitorii ale transaminazelor)

- abces hepatic

- insuficiena hepatic- colecistit / colangit sclerozant- ulceraie gastroduodenal acut

Chimioterapia poate avea o toxicitate (ex. medulara) crescut la pacienii cu ciroz hepatic

Doxorubicina / epirubicina nu se administreaz la bilirubinemie>3 mg%.

Dozele de iradiere vor fi limitate (instalarea hepatitei radice ladoze de 30 Gy)

REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC



76/90

REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC

Supravieuirea median:

- boala localizat - dup rezecie: fr ciroz vs cu ciroz:32 luni vs 22 luni- boala nerezecabil localizat - chimioembolizare - 9 -15 luni- boala metastatic - tratament simptomatic sau chimioterapie

sistemic - 3-5 luni.

U r mrire la intervale de 3 luni în primii doi ani din momentul diagnosticului, iar in

cazul supravieuirii peste acest interval, la fiecare 6 luni dup aceea. anamneza i examenul fizic teste sangvine: hemoleucograma complet, transaminaze, fosfataza alcalin,

bilirubina, albumina, AFP (nivelul seric ar trebui s revin la normal dup

rezectie) radiografie toracic. CT abdominal / ecografie la fiecare ase luni la pacienii rezecai cu intenie

curativ pentru a evalua ficatul în vederea depistrii recidivelor ce se preteazla o alt rezecie.

CANCERELE PANCREASULUI EXOCRIN



77/90

CANCERELE PANCREASULUI EXOCRIN

REPERE ANATOMICE

- gland anex a tubului digestiv cu dubl secreie: exocrin - sediu al adenocarcinoamelor endocrin - celelele insulare (Langerhans) sediu al tumorilor

neuroendocrine- celulele alfa - glucagonoame

- celulele beta - insulinoame

- componente: - cap (sediul a >l/2 din tumori), corp, coad

- canale excretoare

ductul pancreatic (Wirsung) - se altur coledocului, se deschide înduoden prin ampula lui Vater ductul accesor (Santorini) - se deschide în duoden, în amonteVascularizaia arterial - a. splenic, a. hepatic comun, a. mezentericsuperioar

Drenajul venos - în sistemul port



78/90

Drenaj limfatic ggl. peripancreatici (mezenterici superiori, pancreaticolienali) ggl. celiaci ggl. supraclavicular i axilar stâng

EPIDEMIOLOGIE - Incidena - în cretere (3% dintre cancere, 5% dintre decesele

prin cancer) - Rar înainte de a 4-a decad i devine mai frecvent n decadele

a 6-a i a 7-a de via



79/90

FACTORI DE RISC

Fumatul (N-nitrozaminele reacioneaz cu oncogena K-ras) Dieta bogat în carne, lipide i colesterol, srac în fructe i

legume Pancreatita cronic Gastrectomiile pariale cresc riscul dup 15-20 de ani

(proliferare în mediul hipoacid de bacterii care producreducerea nitratilor rezultând N-nitrosoamine)

Creterea nivelului colecistokininei (reflux duodenogastriccronic)

Expunerea profesional la 2-naftilamin, benzidin, DDT Legtura cu diabetul este controversat. Mutaii ale oncogenei K-ras Cancerul pancreatic familial (3%)



80/90

ISTORIE NATURALAHistologie

Carcinoamele pancreasului exocrin (90% din cazuri) adenocarcinoame ductale (90%) carcinoame adenoscuamoase carcinoame cu celule gigante

chistadenocarcinoame mucipare carcinoame acinare carcinoame cu celule mici.Alte histologii (10%)

Tumori neuroendocrine (insulare)SarcoameLimfoame

Istorie natural agresiv, reflectat prin modalitatea de



81/90

s o e a u a ag es v, e ec a p oda a ea de prezentare la diagnostic:

10% tumori limitate la pancreas

25% boala avansat local i în ganglionii regionali65% metastaze la distan (ficat, plmâni, os,suprarenale, duoden, carcinomatoz peritoneal,SNC etc.)

Prezentare clinic

a) Simptomele iniiale vagi i necaracteristice explicdiagnosticul tardiv dureri abdominale (80%) scadere ponderala (60%) satietate precoce (60%) xerostomie (55%) insomnia (55%) icter (50%) astenie, fatigabilitate (45%)

grea vom (30-40%)



82/90

grea, vom (30 40%) constipaie (40%) simptome dispeptice (35%)

schimbri ale gustului (25%) ederne hipoproteice (20%) dispnee (20%) diaree (steatoree) (15%) sughi, eructaii (15%) Sindroame paraneoplazice

sindromul de paniculit-artrit-eozinofilie dermatomiozita polimiozita tromboflebita profund sindromul Gushing.

Diagnosticul este su ger at de instalarea unui icter obstructiv (tumoriale capului pancreasului), dureri în abdomenul superior i în spate,scdere ponderal / casexie, ascit, mas abdominal palpabil înabdomenul superior, edeme prin hipoalbuminemie.

BILANT PRETERAPEUTIC



83/90

BILANT PRETERAPEUTIC ecografia abdominal (cancerele >2 cm, dilatarea cilor

biliare, metastazele hepatice i extensia extrapancreatic)

tomografia computerizat abdominal - superioar -adenopatiile regionale i extensia retroperitoneal ecografia endoscopic (leziuni < 2cm, precizeaz

operabilitatea) colangio-pancreatografia endoscopic retrograd (vizualizeaz

i permite biopsierea ampuloamelor vateriene) angiografia - interesarea vaselor mari (ax celiac, arteramezenteric superioar).

laparoscopia cu biopsie (leziuni extrapancreatice la 40% dintre pacienii la care boala apare limitat la pancreas pe tomografia

computerizat) ci t ol o gi a a spir at i v per cut an cu ac f in , sub control CT sauecografic, de la nivelul tumorii primare sau al metastazelor hepatice (stabilirea dg. histologic la 55%-95%)

marker seric pentru monitorizare: CA 19-9

STADIALIZARE



84/90

STADIALIZARE

Se face în conformitate cu criteriile TNM

Tumora primara (T)

Tx Tumora primar nu poate fi apreciat

T0 Tumora primar nedecelabil

Tis Carcinom in situ

T1 Tumora limitat la pancreas i < 2 cm în cea mai mare dimensiuneT2 Tumora limitat la pancreas > 2 cm în cea mai mare dimensiune

T3 Tumora se extinde în afara pancreasului dar fr interesarea axului

celiac sau arterei mezenterice superioare

T4 Tumora invadeaza axul celiac sau artera mezenteric superioar

(nerezecabil)

Ganglionii regionali (N)

N0 Fr metastaze în ganglionii regionali

N1 Metastaze în ganglionii regionali



85/90

Metastaze la distan (M)

Mx Metastazele la distan nu pot fi apreciate

M0 Fr metastaze la distan

M1 Cu metastaze la distan

Grupare stadiala

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul IA Tl N0 M0

Stadiul IB T2 N0 M0

Stadiul IIA T3 N0 M0

Stadiul IIB T1-3 N1 M0Stadiul III T4 N0/1 M0

Stadiul IV T1-4 N0/1 M1




86

/90


prezena metastazelor hematogenePentru tumorile fr metastaze la distan dimensiunea tumorii primare prezena metastazelor ganglionare

N0 supravieuire 25% la 3 ani

Nl supravieuire median6-8 luni gradul histologic de malignitate realizarea unei rezecii chirurgicale optime

Screening i profilaxie Nu exist teste eficiente de screening în cancerul pancreatic.Profilaxia include combaterea fumatului i o diet echilibrat, bogat în fructe i legume.




87/90


A) Boal a

l oca

liz at

Chir urgi a - pancreatoduodenectomia cefalic (Whipple) Intervenie major cu mortalitate pan la 18% Mai puin de 15% din pacieni sunt candidai pentru

rezecie radical

Cancerele corpului i cozii nu produc icter i suntdiagnosticate tardiv, în marea majoritate fiind inoperabile.

B) Boal a l ocoregi onal avansat

A sociere chimioradioterapie (5-Fluorouracil + radioterapieextern) la pacieni cu indice de performant bun (0-2).

Radioterapia intraoperatorie - necesit o dotare tehnicfoarte costisitoare. Supravieuire median de 13 luni

Alternativ: monochimioterapia cu gemcitabin

C) Boala metastatica sou recidivanta:



88/90

C) Boal a met a st at i ca sou recidi vant a:

Gemcitabina - superioar 5-Fluorouracilului în termeniisupravieuirii i ai beneficiului clinic obinut (controlul durerii,

ameliorarea indicelui de performan, câstig în greutate)T r at ament ul pali at i v al ob st r uc iei bili are

drenajul bili ar end o sco pi c , cu pl a sarea unui st ent

bypass biliar chirurgical (colecistojejunostomie saucoledocojejunostomie)


Complicaii postoperatorii: sepsis, formare de abcese,

hemoragie, fistule biliare i pancreatice.Complicaiile chimioradioterapiei: greturi, vrsturi, mucozit

REZULTATE I URMRIRE POST



89/90

REZULTATE I URMRIRE POSTTERAPEUTIC

Prognosticul carcinoamelor pancreatice este foarterezervat

Supraviuirea median (toate stadiile) este 4-6 luni,supravieuirea la 1 an este 20%, iar la 3 ani este 2%

Chiar în cazul tumorilor operate radical,supravieuirea la 5 ani este <30% Tumori locoregional avansate - supravieuire

mediana de 10 luni prin radiochimioterapie,

superioar radioterapiei singure (5 luni) La cazurile metastatice, chimioterapia cugemcitabina ofer o supravieuire median de 6 luni,fa de 4 luni cu tratament simptomatic.



Urmarire periodic

Vizite la intervale de 3 luni dup rezeciacurativ a adenocarcinomului pancreatic

Anamneza i examen fizic complete,hemoleucograma, teste ale funciei hepatice.

Radiografia pulmonar i CT abdominal la intervalde 6-12 luni, sau mai devreme în cazul apariiei

simptomatologiei. Marker seric pentru monitorizare: CA19-9

Cancere Digestive

Documents

Transcript of Cancere Digestive