Le traitement néo-adjuvant du cancer du pancréas borderline ou localement avancé par Eric Raymond
Cancer du pancréas
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Cancer du pancréas
FARA Régis
Service de chirurgie viscérale
Pr Y.P. LE TREUT
IFSI 2008
Rappels
• Anatomie pancréas
• Physiologie– Acinis : sécrétion exocrine sucs
pancréatiques
– Ilots de Langerhans : sécrétion endocrine insuline, glucagon
Epidémiologie
• En France 5e rang des cancers digestifs après côlon, rectum, estomac, œsophage
• 2♂/1♀
• Age moyen 70 ans
• Classe socio-économique élevée
Facteurs de risque• Facteurs génétiques et familiaux• Diabète• Pancréatite chronique• Tabac• Autres controversés : alcool, café, alimentaires, toxiques
professionnels…
Anatomopathologie
• 90% Tumeur pancréatique exocrine – Adénocarcinome canalaire 80%+++ – Autres : cystadénocarcinome mucineux, tumeur à cellule acineuse..
• 10% Tumeur pancréas endocrine +/-fonctionnelles– Insulinome– Gastrinome (Zollinger Ellison)– Glucagonome
• Exceptionnel Autres : lymphome, sarcomes, blastomes….
Siège :– 70 % tête du pancréas, taille moyenne 3 cm– 30% corporéo-caudales, taille moyenne 6 cm
Evolution
• Locale :– Intrapancréatique– Extrapancréatique, organes de voisinage
• Régionale : envahissement ganglionnaire
• À distance : – Métastases viscérales hépatiques, pulmonaires
– Carcinose péritonéale
Circonstances cliniques révélatrices
• ADK tête : loi de Courvoisier– Ictère nu rétentionnel, intense, progressif– Grosse vésicule palpable– Altération de l’état général
• ADK queue :– Douleurs abdominales– Altération de l’état général
• Autres :– Masse abdominale épigastrique/HCG palpable– Douleurs abdominales solaires– Survenue/aggravation d’un diabète– Complications : ascite carcinomateuse, métastase
prévalente, occlusion duodénale, pancréatite aigüe, phlébite…
– Fortuite
Cas particuliers
• Tumeur endocrine du pancréas– Non fonctionnelles : syndrome tumoral– Fonctionnelles, dépend des hormones
• Insulinome : hypoglycémie• Gastrinome : syndrome de Zollinger Ellison
Peuvent s’intégrer dans des néoplasies endocriniennes multiples
Paraclinique, biologie
– Perturbations du bilan hépatique : hyperbilirubinémie conjuguée, cholestase
– Marqueurs tumoraux Ca 19.9 et ACE ↗aucun intérêt diagnostic+++
Paraclinique, imagerie
• Echographie abdominale
• TDM abdomino-pelvienne
• Echo-endoscopie
• Cholangiopancréatographie rétrograde
En pratique, suspicion de cancer pancréatique sans confirmation histologique
Malade opérable ?• Bilan de l’état général
Malade opérable, Tumeur extirpable ?• Bilan d’imagerie à la recherche
– extension à distance métastases, ascite (carcinose), ganglions à distance Echographie, TDM, Coelioscopie
– extension régionale vasculaire, ganglions TDM, Echoendoscopie
– Extension locale Echoendoscopie
Stratégie diagnostique
• Patient opérable et tumeur extirpable <10% confirmation histologique sur la pièce opératoire
• Patient inopérable et/ou tumeur inextirpable, ponction biopsie guidée sous échographie/TDM/écho-endoscopie
Principes du traitement
• Patient opérable et tumeur extirpable :– Chirurgie d’exérèse tumorale et ganglionnaire,
+/- traitement adjuvant
• Patient inopérables ou tumeur inextirpable :– Radio-chimiothérapies palliatives
• Patient métastatique :– Chimiothérapie palliative– Soins palliatifs, chirurgie palliative dérivation
bilio-digestive,
Pronostic
• Très mauvais
• Moins de 5% survivants à 5 ans
• Patients non résécables, 50% DC à 14 mois
• Parmi les rares patients opérables résécables opérés, survie à 5 ans 10-30%
Les interventions
• Exérèse à visée curative– Duodéno-pancréatectomie céphalique– Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale
• Chirurgie palliative : – Dérivation biliodigestive
Consignes post opératoires
• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains
• Bilans sanguins post opératoires• Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit,
alimentation parentérale, antalgiques, antibiothérapie préventive du splénectomisé
• Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire
• réalimentation progressive, fractionnement des repas
Complications post opératoires
• Hémorragiques+++• Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains
• Lâchage anastomose digestive• Surveillance température, transit, drains
• Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++• Surveillance température, désondage précoce,
kinésithérapie respiratoire
• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anticoagulation préventive, lever
précoce
• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn
• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,
resondage
• Eviscération, éventration• Ceinture de contention abdominale
• Abcès de paroi• Mise à plat, méchage
• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion