Cáncer de Vesícula Biliar

Dr. Emmanuel Dávalos AguilarDr. Emmanuel Dávalos Aguilar

Residente de Cirugía GeneralResidente de Cirugía General

Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula biliarbiliar

Es la neoplasia maligna más común del Es la neoplasia maligna más común del tracto biliar y la quinta de las del tracto tracto biliar y la quinta de las del tracto digestivo.digestivo.

Frecuentemente diagnosticada primero Frecuentemente diagnosticada primero por procedimientos de laparotomía o por procedimientos de laparotomía o laparoscopía.laparoscopía.

Tumor agresivo de diseminación Tumor agresivo de diseminación temprana y que lleva rápidamente a la temprana y que lleva rápidamente a la muerte.muerte.

Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula biliarbiliar

La supervivencia a 5 años es menor al La supervivencia a 5 años es menor al 5%.5%.

Menos de 6 meses.Menos de 6 meses.

Presentación tardía y falta de una terapia Presentación tardía y falta de una terapia efectiva.efectiva.

Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula biliarbiliar

Diseminación linfática, hematógena y Diseminación linfática, hematógena y directa hacia el hígado.directa hacia el hígado.

Alta tendencia de siembra al romperse Alta tendencia de siembra al romperse con implantes del tumor en cavidad y en con implantes del tumor en cavidad y en la herida.la herida.

Afecta a las mujeres 2 a 6 veces más y Afecta a las mujeres 2 a 6 veces más y la incidencia aumenta con la edad.la incidencia aumenta con la edad.

EpidemiologíaEpidemiología Varía dependiendo del área geográfica y grupo racial-Varía dependiendo del área geográfica y grupo racial-

étnico.étnico. 50% mayor incidencia en raza blanca.50% mayor incidencia en raza blanca. 1.2 casos por 100,000 habitantes.1.2 casos por 100,000 habitantes. 2800 muertes al año.2800 muertes al año.

EtiologíaEtiología

InciertaIncierta Inflamación crónicaInflamación crónica ColelitiasisColelitiasis

65 a 90%65 a 90% 0.3 a 3%0.3 a 3% TamañoTamaño

RR 2.4 de 2.o a 2.9cmRR 2.4 de 2.o a 2.9cm RR 10.1 mayores de 3cmRR 10.1 mayores de 3cm

EtiologíaEtiología

Calcificación de la vesícula (“porcelana”)Calcificación de la vesícula (“porcelana”) 10 a 25% 10 a 25% Menor con calcificación intramural difusa.Menor con calcificación intramural difusa. Mayor con calcificación selectiva mucosa.Mayor con calcificación selectiva mucosa.

Unión anómala del conducto pancreático biliarUnión anómala del conducto pancreático biliar 17%17% Independiente de colelitiasis.Independiente de colelitiasis. Reflujo pancreático hacia la vesícula.Reflujo pancreático hacia la vesícula.

EtiologíaEtiología

PóliposPólipos Mayores de 1 cmMayores de 1 cm Adenomiomatosis segmentaria de la vesícula.Adenomiomatosis segmentaria de la vesícula.

CarcinógenosCarcinógenos Industria del caucho.Industria del caucho. ACO, metildopa, isoniazidaACO, metildopa, isoniazida Metilcolantreno, O-aminoazotolueno y nitrosaminas.Metilcolantreno, O-aminoazotolueno y nitrosaminas. Aceite de mostaza.Aceite de mostaza. Alta concentración de radicales libres.Alta concentración de radicales libres.

EtiologíaEtiología

TifoideaTifoidea Inflamación crónica.Inflamación crónica. 6 veces mayor riesgo. 6 veces mayor riesgo.

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal Poliposis colónica.Poliposis colónica. Predisposición hereditaria?Predisposición hereditaria?

Consideraciones Consideraciones anatómicasanatómicas

Tumores del fondo y cuerpo afectan Tumores del fondo y cuerpo afectan tempranamente a los segmentos IVb y V tempranamente a los segmentos IVb y V del hígado.del hígado.

Tumores de la bolsa de Hartmann o Tumores de la bolsa de Hartmann o conducto cístico causan obstrucción de conducto cístico causan obstrucción de la vía biliar y afectan a la vena porta.la vía biliar y afectan a la vena porta.

Drenaje linfático Drenaje linfático desciende alrededor de desciende alrededor de la vía biliarla vía biliar CísticoCístico ColédocoColédoco

Ganglios superiores, Ganglios superiores, anteriores y posteriores anteriores y posteriores del páncreas, vena del páncreas, vena porta y art. hepática porta y art. hepática común.común.

Ganglios Ganglios interaortocavales, interaortocavales, celiacos y de la AMS.celiacos y de la AMS.

PatologíaPatología

Progresión de displasia a carcinoma Progresión de displasia a carcinoma in in situsitu (CIS) a carcinoma invasor alrededor (CIS) a carcinoma invasor alrededor de 5 a 15 años.de 5 a 15 años.

Displasia y CIS en el 90% de los Displasia y CIS en el 90% de los carcinomas.carcinomas.

19% con componente adenomatoso en 19% con componente adenomatoso en carcinoma invasor.carcinoma invasor.

Adenomas papilares.Adenomas papilares.

PatologíaPatología

60% fondo60% fondo

30% cuerpo30% cuerpo

10% cuello10% cuello

PatologíaPatología

InfiltrativosInfiltrativos Engrosamiento asimétrico e induración de la Engrosamiento asimétrico e induración de la

pared.pared. Diseminación subserosa.Diseminación subserosa.

NodularesNodulares Rápida invasión a la pared, hígado y Rápida invasión a la pared, hígado y

estructuras vecinas.estructuras vecinas. Mejor control quirúrgico.Mejor control quirúrgico.

PatologíaPatología

PapilaresPapilares Aspecto polipoide o de coliflor y ocluyen la Aspecto polipoide o de coliflor y ocluyen la

luz.luz. Mínima invasión de la pared.Mínima invasión de la pared. Menor incidencia de metástasis Menor incidencia de metástasis

ganglionaresganglionares Mejor pronóstico.Mejor pronóstico.

Relative Incidence of Gallbladder Cancer by Histologic Type, as Reported by Carriaga and Henson

Histologic Type Relative Incidence (%)

Adenocarcinoma 80

Papillary adenocarcinoma 6

Mucinous and mucin-producing adenocarcinoma

5

Squamous cell carcinoma 2

Sarcoma 0.2

Other and unspecified 7

El tipo más común es el adenocarcinoma El tipo más común es el adenocarcinoma (80-95%)(80-95%)

El adenocarcinoma papilar es el único El adenocarcinoma papilar es el único con pronóstico claro con mejor con pronóstico claro con mejor supervivenciasupervivencia

El Carcinoma de células pequeñas y El Carcinoma de células pequeñas y tumores adenoescamosos tienen una tumores adenoescamosos tienen una pobre tasa de supervivencia.pobre tasa de supervivencia.

PatologíaPatología

EtapificaciónEtapificación

CarcinogénesisCarcinogénesis

Mutaciones en K-ras (39-59%)Mutaciones en K-ras (39-59%) Anormalidades en P53 en 92% de Anormalidades en P53 en 92% de

carcinomas invasores, 86% en carcinomas invasores, 86% en carcinomas in situ y 28% de displasia carcinomas in situ y 28% de displasia epitelial.epitelial.

Sobrexpresión de c-erbB2 y disminución Sobrexpresión de c-erbB2 y disminución en la expresión de nm23.en la expresión de nm23.

DiseminaciónDiseminación

DirectaDirecta Segmento IV y V del hígado, duodeno, colón, pared Segmento IV y V del hígado, duodeno, colón, pared

abdominal anterior y conducto hepático comúnabdominal anterior y conducto hepático común Linfática (54-94%)Linfática (54-94%) Vascular (65-82%) Vascular (65-82%)

Drenaje venoso en segmento IV (13%) Drenaje venoso en segmento IV (13%) Neural (24%)Neural (24%) Intraperitoneal (60%)Intraperitoneal (60%) Intraductal (19%)Intraductal (19%) Pulmonar en metástasis extrabdominalPulmonar en metástasis extrabdominal

Presentación ClínicaPresentación Clínica

Cólico biliarCólico biliar Pacientes mayores de 70 añosPacientes mayores de 70 años Pérdida de pesoPérdida de peso Dolor persistente en hipocondrio derechoDolor persistente en hipocondrio derecho Ictericia y anorexia Enf. AvanzadaIctericia y anorexia Enf. Avanzada Masa 92% de irresecabilidadMasa 92% de irresecabilidad

Presentación ClínicaPresentación Clínica

DiagnósticoDiagnóstico

Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio CA 19-9 CA 19-9 Ag carcinoembrionario Ag carcinoembrionario Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina Hiperbilirrubinemia Enf. avanzadaHiperbilirrubinemia Enf. avanzada AnemiaAnemia Leucocitosis Leucocitosis

ImagenologíaImagenología

USUS Pared engrosadaPared engrosada Mucosa discontinua y Mucosa discontinua y

ecogénicaecogénica Masa polipoide (27%)Masa polipoide (27%) Masa invasiva (50%)Masa invasiva (50%)

ImagenologíaImagenología

TACTAC Obliteracion del lumen (42%)Obliteracion del lumen (42%) Masa polipoide (26%)Masa polipoide (26%) Engrosamiento de la pared (6%)Engrosamiento de la pared (6%) Ganglios linfáticos (38%)Ganglios linfáticos (38%)

BiopsiaBiopsia

ControversialControversial Analisis citológico de Analisis citológico de

la bilisla bilis CPRECPRE BAAF en masas no BAAF en masas no

candidatas a candidatas a resección quirúrgicaresección quirúrgica

CirugíaCirugía Colecistectomía profilácticaColecistectomía profiláctica

No indicadaNo indicada Vesicula en “porcelana”Vesicula en “porcelana”

Ca 19-9 y análisis de bilisCa 19-9 y análisis de bilis

Pólipos BenignosPólipos Benignos Tumores epiteliales (adenoma)Tumores epiteliales (adenoma) Tumores mesenquimatosos ( fibroma, Tumores mesenquimatosos ( fibroma,

lipoma, hemangioma)lipoma, hemangioma) Pseudotumores (colesterol, inflamatorios, Pseudotumores (colesterol, inflamatorios,

adenomiomas)adenomiomas)

CirugíaCirugía Pacientes mayores de 50 años Pacientes mayores de 50 años

lesiones malignas y solitarias lesiones malignas y solitarias Lesiones mayores de 1cm Lesiones mayores de 1cm Seguimiento cada 6 a 12 meses Seguimiento cada 6 a 12 meses

Colecistectomía Colecistectomía radicalradical

IA colecistectomía IA colecistectomía simplesimple

IB, II y III resección IB, II y III resección en bloqueen bloque

IV paliaciónIV paliación

Resultados QuirúrgicosResultados Quirúrgicos

T1: 100% sobrevida a 5 añosT1: 100% sobrevida a 5 años II: 70 a 90% sobrevida a 5 añosII: 70 a 90% sobrevida a 5 años

20-40.5% en colecistectomía simple20-40.5% en colecistectomía simple 46% metástasis a ganglios linfáticos46% metástasis a ganglios linfáticos

IIB: 45-63% sobrevida a 5 añosIIB: 45-63% sobrevida a 5 años III: metástasis en ligamento III: metástasis en ligamento

hepatoduodenal con mal pronósticohepatoduodenal con mal pronóstico

Resultados QuirúrgicosResultados Quirúrgicos

Morbilidad 5-46%Morbilidad 5-46% Mortalidad 0-21%Mortalidad 0-21% Hepatopancreaticoduodenectomía:Hepatopancreaticoduodenectomía:

54% morbilidad54% morbilidad 15.3% mortalidad15.3% mortalidad

Terapia adyuvanteTerapia adyuvante

Radioterapia externa ha mostrado Radioterapia externa ha mostrado algunos resultados benéficos algunos resultados benéficos

No hay una buena respuesta a la No hay una buena respuesta a la quimioterapia sistémica quimioterapia sistémica

Criterios de Criterios de IrresecabilidadIrresecabilidad

Metástasis hepáticas múltiplesMetástasis hepáticas múltiples AscitisAscitis Metástasis peritoneales múltiplesMetástasis peritoneales múltiples Metástasis a distanciaMetástasis a distancia Extensión grande al ligamento Extensión grande al ligamento

hepatoduodenalhepatoduodenal Oclusión de vasos mayores Oclusión de vasos mayores Mal estado generalMal estado general

Enfermedad avanzadaEnfermedad avanzada

Disminución del dolor Disminución del dolor IctericiaIctericia Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal Prolongación de la vidaProlongación de la vida

Sospecha de Cáncer de Vesícula

LAPE

Biopsia intraoperatoria

T2, 3 NO T4 NO

Colecistectomía

radical

Colecistectomía

radical con lobectomía hepática

N1, invasión del hilio

Colecistectomía radical con resección de la vía biliar común

Recuperación rápida

Buen estado general

SupervivenciaQuimioterapia adyuvante

Complicaciones quirúrgicas

Pobre estado general

Sospecha de Cáncer de Vesícula

LAPE

Biopsia intraoperatoria

Buen estado general

Cuidados paliativosEnsayo Clínico

Quimioradioterapia

Quimioterapia

Pobre estado general

Afección ganglionar distal o M1