CÁNCER DE PULMÓN -...

CÁNCER DE PULMÓN (+ METÁSTASIS PULMONARES)

Resumen Tema 16

Juan Carlos Girón Arjona Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla

CÁNCER DE PULMÓN. EPIDEMIOLOGÍA

  1ª causa de muerte en el mundo por Cáncer   EEUU + Europa la mitad de los casos   Frecuencia. La mayoría >50 años ◦  Hombres: Pulmón (20%), Próstata(18%), Colon-‐Recto (15%) ◦  Mujer: Mama(29%),Colon-‐Recto(15%), Pulmón (11%)

  Mortalidad. ◦  Hombre: Pulmón(34%),Colon(11%) ◦  Mujer: Pulmón(21%), Mama(18%),Colon-‐Recto(13%)

CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGÍA (1)

•  TABACO. •  EXPOSICIÓN LABORAL. •  EXPOSICIÓN AMBIENTAL. •  DIETA. •  FACTORES GENÉTICOS Y FAMILIARES. •  PATOLOGIA ASOCIADA AL CÁNCER DE PULMÓN.

CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGÍA (2)

•  TABACO. •  El agente etiológico más frecuentemente asociado en un 85-‐90% de los casos. •  Relacionado con el “oat-‐cell” y el Ca. Epidermoide. •  Carcinógenos:

•  benceno, cloruro de vinilo, arsénico, cromo, níquel, benzopirenos y benzetraceno.

•  Corriente lateral/Fumadores pasivos. •  Riesgo relativo: x15 (½ paquete), x64 (>40 cig. día), x2 fumadores pasivos (hijos o cónyuges de fumadores)

CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGIA (3) •  PROCESOS ASOCIADOS:

•  Compartir carcinógenos o factores etiológicos comunes, •  Asociación es puramente estadística:

•  Cáncer de Pulmón (RR 3,73), •  Cáncer de Laringe (25% de los casos), •  Otros carcinomas: Linfomas, Cáncer de Mama, Ovario, Retinoblastoma, •  Procesos no neoplásicos: Epoc (8,8% de incremento de riesgo), Sarcoidosis, Esclerodermia, SIDA (adenocarcinoma), Hipercolesterolemia y Esquizofrenia.

CÁNCER DE PULMÓN. A. PATOLÓGICA I.  Carcinoma Epidermoide o

Escamoso (20-‐35%) II.  Ca. Anaplásico de Células

Pequeñas (15-‐35%) i.  Oat-‐cell ii.  Carcinoma de Células

Intermedias iii. Oat-‐cell combinado

III.  Adenocarcinoma (30-‐50%) i.  Acinar ii.  Papilar iii. B r o n q u i o l o a l v e o l a r

(1,5-‐5%) iv.  Sólido con formación de

moco IV.  Ca. Anaplásico de Células

Grandes (4,5-‐16%) i.  T u m o r d e C é l u l a s

Gigantes ii.  Tumor de Células Claras

V.  Tumores Mixtos: Adenoescamoso

VI.  Tumores Carcinoides i.  Típico ii.  Atípicos

VII.  Tumores glandulares Salivares

i.  Mucopeidermoide ii.  Adenoide quístico

VIII. Tumores mixtos o Carcinosarcomas

IX.  Sarcomas X.  No Clasificados XI.  Mesoteliomas XII. Melanomas

OMS-‐1999

Tipo % Localización Diseminación Rasgos Notables

Epidermoide 20-‐35 Central Linfática Puentes celulares. Queratinización. Necrosis central.

Adenocarcinoma 30-‐50 Periférica Linfática/ Hemática

Diferenciación celular. Secreción

de MPS.

Carcinoma de Células. Grandes 1,5-‐7 Periférica Linfática/

Hemática

Indiferenciación. Diagnóstico de exclusión.

Carcinoma de Células Pequeñas 15-‐35 Central Linfática/

Hemática

Crecimiento rápido, Múltiples focos de necrosis

CÁNCER PULMÓN: CORRELACIÓN CLINICO-‐HISTOLÓGICA

CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (1)

•  Sus síntomas son tardíos y precedidos por una prolongada fase preclínica.

•  Manifestaciones locales. •  Manifestaciones regionales.

•  Intratorácicas. •  Extratorácicas.

•  Manifestaciones sistémicas no metastásicas o síndromes paraneoplásicos.


•  Manifestaciones locales. •  Tumores centrales (componente bronquial):

•  TOS: más del 75% de los pacientes. •  ESPUTOS HEMOPTOICOS: 5%. •  DISNEA. •  ESTRIDOR. •  DOLOR IMPRECISO.

•  Tumores periféricos (componente pleurítico):

•  DOLOR PLEURÍTICO. •  DERRAME PLEURAL/DISNEA. •  Sídrome de PANCOAST.


•  Manifestaciones regionales (intra/extratorácicas):

•  Efecto “masa” del Tumor o sus adenopatías:

•  Sme. vena cava superior. •  Disfonía (síntoma de inicio hasta en un 18%). •  Disfagia/fístula esófago-‐traqueal. •  Derrame-‐taponamiento cardiaco •  Parálisis frénica.

•  Metástasis a distancia: •  Sintomáticas: óseas y cerebrales. •  Silentes: suprarrenales y hepáticas.


• M a n i f e s t a c i o n e s s i s t é m i c a s n o metastásicas o Smes. paraneoplásicos:

Reciben este nombre las manifestaciones e x t r a t o r á c i c a s d e l c á n c e r n o relacionadas directamente con la presencia del tumor o sus metástasis.

Diagnóstico: Determinación de una enfermedad por los signos que le son propios.

  ¿Tiene el paciente realmente un carcinoma bronquial?: Diagnóstico histopatológico o de sosopecha.

  ¿Cual es su grado de extensión?: Estadiaje/Resecabilidad.

  ¿Cual es el estado general del paciente?: Operabilidad.

Sospecha de Carcinoma Bronquial

Métodos diagnósticos   MORFOLÓGICOS ◦  Radiografía convencional Tórax. ◦  TAC. ◦  ¿RMN? ◦  PET.

  CITOHISTOLÓGICOS. ◦  Citología de esputo. ◦  Fibrobroncoscopia. ◦  PAAF.

  OTROS: ◦  Marcadores Tumorales. ◦  Otras exploraciones según sospecha de extensión.

  CARACTERIZACIÓN BIOLÓGICA

Radiografía normal de Tórax

  Imprescindible para orientar el proceso.   Siempre Rx. PA y Lateral. Control de calidad.

  Valorar: ◦  Hilios pulmonares. ◦  Parénquima. ◦  Estructuras torácicas extrapulmonares: ¡Mediastino!

  Eficaz como diagnóstico de sospecha: 70-‐88%

TAC de Tórax

  Aporta información complementaria.   Mayor exactitud (con contraste; helicoidal, multicorte. TACAR.): ◦  Evaluación hiliar, mediastino y pared torácica.[Ventanas de Parénquima y Mediastino] ◦  Calcificaciones. ◦  Relaciones de vecindad. ◦  Orienta la biopsia.

  Fundamental para la estadificación.

RMN. Aplicaciones en el CB   Diagnóstico diferencial del NPS (Nódulo Pulmonar Solitario). ¿PET?

  Reconocimiento radiológico precoz del Carcinoma Broncógeno.

  Estudio del tumor primario.   Estudio de extensión: ◦  Valoración del Mediastino sin contraste. ◦  Valoración de Invasión Vascular. ◦  Afectación neurológica: central o periférica

PET

•  Fluordesoxiglucosa. •  D/D en nódulos solitarios. •  Masas mediastínicas o hilares. •  Detección de recurrencias o Metástasis. •  En la actualidad se combinan: PET/TAC. •  Alto valor PREDICTIVO NEGATIVO. •  Inconvenientes: •  Falsos Positivos: Inflamación, cicatrización… •  Costo •  Disponibilidad

Citología de esputo

 RENTABILIDAD: 47,3 -‐ 77,7%.  TUMORES CENTRALES GRANDES.  FALSOS POSITIVOS: ◦ TBC ◦ EPOC ◦ OTROS CÁNCERES DE LA VÍA RESPIRATORIA.

Fibrobroncoscopia

  Obligatoria en la mayoría de los pacientes con sospecha de CB.

  Fibrobroncoscopio flexible.   Estudios Morfológicos (TNM).   Estudios Histológicos:

  Biopsia/Cepillado/Aspirado.   Biopsia transbronquial.   Punción transbronquial/EBUS.   Lavado broncoalveolar.

Punción aspiración con aguja fina

PAAF Muestra Citológica.

 Tumores periféricos.  Control radiológico: ◦ Radioscopia. ◦ TAC.

 Personal entrenado. Neumotórax.  Pacientes que no son candidatos a cirugía.

Aplicaciones clínicas de los MARCADORES TUMORALES

  DETECCIÓN: Screening en sanos.   DIAGNÓSTICO: Diferenciar entre malignidad y benignidad.

 SEGUIMIENTO: Objetivar eficacia de tratamiento y detectar recidivas.

  ESTADIAJE.   PRONOSTICO.

Diagnóstico de extensión del CB. Según clinica. ¡Individualizar!

  ¡¡Historia y Exploración!!   TAC: torácico, abdominal y cerebral

  RNM cerebral u otras.   Mediastinoscopia.   Mediastinotomía.   Videotoracoscopia.   Toracotomía.

§  Ecografía abdominal.

§  γ-‐Grafía: ú  ósea/hepática.

§  Ecoendoscopia. §  Esofagoscopia.

CÁNCER DE PULMÓN: ESTADIAJE SISTEMA TNM [UICC y AJCC]

  Sistema Internacional unificado.   Clasificación anatómoclínica y pronóstica.   Se basa en tres parámetros: la extensión del tumor primario -‐T-‐, la ausencia o presencia de metástasis linfáticas regionales -‐N-‐ y la ausencia o presencia de metástasis a distancia -‐M-‐.

  Objetivos: plantear tratamientos, dar indicación pronóstica, permitir la valoración de los resultados de tratamiento y facilitar el intercambio de información y la investigación.

  Debe ser sencilla, clara, didáctica y fácil de reproducir y aprender (¿?).

•  ESTADIO IA •  ESTADIO IB •  ESTADIO IIA •  ESTADIO IIB •  ESTADIO IIIA •  ESTADIO IIIB •  ESTADIO IV

Estadios del Carcinoma de Pulmón en función del T N M

RESECABILIDAD.

  P O S I B I L I D A D D E E X T I R P A R QUIRURUGICAMENTE TODO EL TEJIDO TUMORAL CON INTENCIÓN CURATIVA ◦ Depende de la extensión de la enfermedad. ◦ Se valora mediante los estadios TNM

Caracterización biológica del paciente:

Historia Clínica completa. Analítica completa. Estudio de coagulación. Estudio funcional respiratorio. O t r o s : t e s t d e e s f u e r z o , presiones en arteria pulmonar....

CÁNCER DE PULMÓN: DIAGNÓSTICO

OPERABILIDAD

 Capacidad física del paciente para tolerar la resección programada. ◦ Estado General (Escala de Karnofski). ◦ Comorbilidad. ◦ Estado Funcional Respiratorio.

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (1)

  Radioterapia: ◦  Paliativa. En ocasiones puede ser útil con intentos curativos, cuando se combina con la cirugía o con la quimioterapia. Adyuvante o Neo-‐adyuvante. ◦  T3 (afectación parietal) inoperable-‐irresecable. ◦  Tratamiento paliativo de metástasis óseas o compresiones venosas (Síndrome de Cava Superior: Urgencia Oncológica). ◦  Complementando resecciones incompletas (R1 y R2)

  R1: Resección microscopicamente incompleta.   R2: Resección macroscopicamente incompleta. ◦  Profilaxis craneal ◦  Tratamiento del Oat-‐cell (+ Quimioterapia)


 Quimioterapia: § Intención curativa: requiere la asociación de más de un fármaco. Este procedimiento es más útil en algunas estirpes, como el de células pequeñas. § Poliquimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Metilnitrosureas….

§ Complementaria: Adyuvante o Neo-‐adyuvante.

§ Paliativa.


  Cirugía: ◦  Solo son susceptibles de ella 28-‐35% de los casos. ◦  Resección anatómica: Neumonectomía o Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. ◦  Resecciones menores: paliativas. ◦  Supervivencia a los 5 años: 30-‐40% ◦  Morbilidad: 22% ◦  Mortalidad global 4%   Neumonectomía 4-‐6%   Lobectomía 2-‐3%

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (4)   Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. ◦  Variantes:

  Simple.   Ampliada:

  A pared.   Sleeve Lobectomy (en manguito).

  Depasse (a una porción de otro lóbulo).   Neumonectomía + linfadenectomía mediastínica. ◦  Variantes

  Simple   Extrapericárdica   Intrapericárdica

  Ampliada: radical o a demanda.   Sleeve Pneumonectomy.


 Lobectomía + linfadenectomía mediastínica.  Neumonectomía + linfadenectomía mediastínica.  Resecciones menores: paliativas: ◦  Lesion Pequeña ◦  Bien Localizada ◦  Periférica ◦  Paciente de Alto Riesgo ◦  Edad Avanzada ◦  Resección Previa (Neumonectomía) ◦  Cirugía de las Metástasis

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (6)   Cirugía: ◦  Morbilidad:   Atelectasia   Arritmias   Neumonía   Insuficiencia respiratoria   Dehiscencia del Muñón Bronquial ◦  Factores de riesgo:   Neumonectomía   Alteraciones previas de la función pulmonar   Edad avanzada   Enfermedades Cardiovasculares.


 CARCINOMA CÉLULAS PEQUEÑAS: ◦ ENFERMEDAD EXTENDIDA (estadio II en adelante).  QUIMIOTERAPIA SOLA O ASOCIADA A RADIOTERAPIA.

◦ ENFERMEDAD LOCALIZADA (ESTADIO I)  CIRUGÍA (?) + QUIMIOTERAPIA.


  CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS: ◦  ESTADIOS I Y II: CIRUGIA ◦  ESTADIO IIIA:   Pancoast: RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE + CIRUGÍA.   N2 (Según Escuelas):  QT NEOADYUVANTE + CIRUGÍA Ó  CIRUGIA + QT ADYUVANTE.

◦  ESTADIO IIIB: QT Y/O RT (Paliativa). ◦  ESTADIO IV:   M1 diseminada: Tto Paliativo Sintomático.   M1 única: VALORAR CIRUGÍA


 Cirugía: ◦  CONTRAINDICACIONES:   ABSOLUTAS  Por extensión: T4, N3 y M1 (Múltiple)  Mal estado General  Funcionales: Vems < 800 ml ; CVF < 1200 ml; Pm AP> 25 mmHg.

  RELATIVAS  Metástasis única extirpable.  Oat-‐cell carcinoma.  IAM reciente < 6 semanas  Funcionales: Edad > 70 años; Vems 800-‐1000 ml; Pm AP= 20-‐25 mmHg

CÁNCER DE PULMÓN: PRONÓSTICO  DEPENDIENTE DE: ◦  Tipo Histológico ◦  Comorbilidad-‐Operabilidad ◦  Estadio

 Mortalidad postoperatoria global: 4% ◦ Neumonectomía 6% ◦  Lobectomía 3% ◦  Alto riesgo: 8% ◦  Sleeve resection 2-‐8% ◦  Resecciones ampliadas: 4-‐8%

 Supervivencia a los 5 años (operados): ◦  30-‐40%

CÁNCER DE PULMÓN: PRONÓSTICO

  CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS ◦  SUPERVIVENCIA (a los 5 años)

§ Estadio IA: 67% § Estadio IB: 57% § Estadio IIA: 55% § Estadio IIB: 39% § Estadio IIIA: 23% § Estadio IIIB: 0-‐7% § Estadio IV (M1): 0-‐13%

RESULTADOS GLOBALES DEL TRTAMIENTO

  El 50% de los casos son inoperables y/o irresecables.

  Del 50% que se opera: ◦  80 % son extirpados ◦  20% son considerados irresecables intraoperatoriamente

  Supervivencia media: 30% ESTRATEGIAS   Reducir la Incidencia: Profilaxis del Tabaquismo.

  Diagnóstico precoz. TAC de baja radiación.   Mejoras en los Tratamientos Complementarios.

•  El Pulmón es el segundo órgano más afectado por las metástasis.

•  Del 20-‐54% de los carcinomas evolucionarán con metástasis pulmonares.

•  De estas, del 15-‐25% son potencialmente resecables.

•  Cuando la intervención está bien indicada, aumenta la supervivencia (sólo resección o con quimioterapia).

•  Los sarcomas tienen especial predilección. •  Los carcinomas en el 50% metastatizan

simultáneamente a otro órgano.

METÁSTASIS PULMONARES


•  > 90% son asintomáticos (hallazgo casual en el seguimiento de su enfermedad primaria)

•  Atelectasia por obstrucción bronquial

•  Dolor torácico •  Disnea e insuficiencia

respiratoria •  Hemoptisis

Clínica:

•  Radiografía de tórax •  TAC •  Resonancia magnética •  PET •  ¿Fibrobroncoscopia? •  Marcadores tumorales y

pruebas complementarias en relación con el tumor primario

Diagnóstico


•  Tumor primario controlado o controlable •  No evidencia de metástasis extrapulmonares* •  Completa resecabilidad de todas las metástasis •  Suficiente reserva funcional pulmonar •  No existan otras alternativas terapéuticas •  Limitado número de metástasis (< de 2)*

Indicaciones de cirugía

•  La técnica elegida debe ser Wedge resection (resección en cuña) con un margen de 1-‐2 cm.

•  Nunca Enucleación

Consideraciones técnicas

•  Lobectomía en: –  Lesiones grandes (4 – 6 cm) –  Lesiones múltiples lobares –  Lesiones centrales –  Metastasectomía incompleta

•  Resección completa •  Intervalo libre de enfermedad (≥ 36 meses) •  Metástasis única

Mejor Pronóstico. Factores de riesgo


Indicaciones Radiofrecuencia:

•  Paciente no candidato a cirugía

• Escasa reserva pulmonar

• Metástasis en otros órganos

• Contraindicación a la anestesia general

• Rechazo del paciente a la cirugía

• Complementario o alternativo a la quimio / radioterapia

• Recidiva local tras cirugía

• Número (generalmente menos de 3; hasta 6)

• Tamaño: 2-‐5 cm.


• Quimioterapia •  Perfusión regional pulmonar de quimioterápicos

• Radioterapia • Inmunoterapia

Otras opciones de tratamiento

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