Cáncer de pulmón
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1ª causa de muerte en hombres y mujeres. 85% NSCLC
Raro en <40 años, incrementa 80 años.
Probabilidad 8% hombres y 6% mujeres.
Incidencia mas alta en hombres afroamericanos.
Adenocarcinoma, Carcinoma de cels escamosas y Carcinoma de cels grandes.
Fumar [80-90%] 20 veces más.
Riesgo para: Ca células escamosas, células pequeñas y células grandes.
Fumadores pasivos 20-30% [2000%].
Exposición ocupacional: asbesto, arsénico, cromio hexavalente, gas mostaza, níquel e hidrocarburos aromáticos policíclicos.
Dieta y nutrición [pobre en frutas y vegetales].
Radiación ionizante.
Radiación alfa del radón.
Enfermedades: bronquitis crónica, enfisema, asbestosis, tuberculosis.
Hereditario
Dejar de fumar a edad temprana reduce en un 90% todo el riesgo atribuible al tabaco.
Se asocia a: mayor sobrevida, menos efectos secundarios de la terapia, mejor calidad de vida.
Factores extrínsecos e intrínsecos.
Predisposición familiar.
Mutación de EGFR -No fumadores.-Adenocarcinomas.-Asiaticos >
Cromosomas 3p, 9p,8p.
P53 [10%]
Hiperplasia adenomatosa atípica
Lesión no invasiva <5mm.
Celulas alrededor del alveolo en ausencia proceso inflamatorio.
Lesión incidentalRx “vidrio esmerilado”
Carcinomas de celulas escamosas:-Papilar.-Cels claras.-Cels pequeñas.-Basaloide
Carcinoma de celulas pequeñas:-Carcinomas de celulas pequeñas
combinado.
Adenocarcinoma:-Patrón mixto.-Acinar.-Papilar-Bronquioloalveolar -mucinoso -no mucinoso -mixto-Adenocarcinoma fetal-Carcinoma mucinoso
-Cistadenocarcinoma mucinoso-Signet ring-Celulas claras
Carcinoma de celulas grandes-Carcinoma neuroendocrino de celulas
grandes.-Carcinoma basaloide-Carcinoma linfoepitelioma-Carcinoma de cels claras-Carcinoma de cels grandes fenotipo
rabdoide.
Carcinoma adenoescamoso Carcinoma sarcomatoide Tumor carcinoide Tumor de las gls salivales
Central
Asociado tabaquismo Cels con puentes y
keratina.
Cels escamosas malignas infiltrantes con necrosis central y cavitaciones
Mas común en América y Japón
Fumadores.
No fumadores.
Periféricos, multifocales o cubrir todo un lóbulo.
Rxopacidad solida, vidrio esmerilado.
Histologíagls, estructuras papilares, patrón bronquioloalveolar, cels mucinosas2 en 80%.
Patrón micropapilar y sólido= mal pronostico.
Variantes: signet ring, cels claras, mucinoso, adenocarcinoma fetal.
10% todos Ca.
Periféricos. Carcinomas poco
diferenciados, sin evidencia microscópica de otro tipo de Ca.
Cels malignas + necrosis.
Celulas se agrupan o pueden estar solas.
Diferenciación neuroendocrina [rosetas, trabeculas, nidos, patrones perilobulares de empalizado.]
3% Ca.
>10 mitosis/2mm
Marcadores neuroendocrinos [+]
Dx diferencial de Ca cels pequeñas.
Es muy agresivo.
Tumor neuroendocrino poco diferenciado.
Central
Tabaquismo
Mayor incidencia en hombres.
Celulas pequeñas con un citoplasma pequeño <21 mm.
Cromatina granular.
10 mitosis/2 mm
Patrón neuroendocrino.
Necrosis
Coexistir con otros Ca.
Tumor neuroendocrino de bajo grado.
Celulas uniformes, no necrosis, no actv mitótica elevada [2 mitosis/2mm
No fumadores
Periférico o endobronquial
Cromatina granular.
Excelente pronostico
10-15% metástasis.
Morfología neuroendocrina.
Más agresivo.
Mitosis 2-10/2mm
Alto riesgo de metástasis [50%]
Celulas mas atípicas y alargadas.
Lesión primaria
Diseminación intratoracica.
Metástasis
Síndromes paraneoplasicos
Fumador, cualquier genero, 7ª década, síntomas de masa bultosa intratoracica tos, disnea, dolor, voz ronca, hemoptisis.
O síntomas de mets dolor de huesos, síntomas de SNC.
Síntomas generales: debilidad, anorexia, pérdida de peso, fiebre.
Fumador pasivo mujer, joven, adenocarcinoma, igual presentación, mejor pronostico.
Tos, disnea y molestia común.
Tos crónica/hemoptisis fumador crónico.
Neumonía persistente.
Diseminación voz ronca, hemidiafragma elevado en Rx.
Dolor en pecho, invasión a pared, pleura o costillas.
Dolor pleural disminuyederrame pleuralempeora disnea.
Obstrucción vena cava superior [SCLC]venas dilatadas de cuello y pecho
cianosis plétora facial edema de miembro superior.
1/3 metástasis:
-hueso: dolor-hígado: perdida peso y debilidad.
-gls suprarrenales: insf. Adrenal.
-ganglios intraabdominales: paraorticos.
-medula espinal-cerebro:SCLC, adenocarcinoma
dolor cabeza, vomito, confusión, etc.
-nódulos linfáticos : fosa supraclavicular.
-piel.
Síndromes Paraneoplasicos [SCLC]:
• Hipercalcemia.• Hiponatremia.• Producción ectopica de
hormonas adrenocorticotropicas [Sx Cushing]
Sx Lambert-Eaton
Encefalomielitis
Degeneración cerebelosa.
Muchos más.
TUMOR PRIMARIO TNM
T0 No tumor primario IA
Tis Carcinoma in situ IB
T1 Tumor <3 cm no involucra bronquios principales. IIA
T2 Tumor >3 cm; a >2 cm de carina, invade pleura visceral, atelectasia, pneumonitis obstructiva.
IIB
T3 Invasión de pared torácica, diafragma, pleura mediastinal, pericardio, <2 cm carina, derrame, nódulos satélites.
IIIA
T4 Invasión mediastino, carina, derrame, nódulos mismo lóbulo.
Ganglios regionales
N0 No mets regional IIIB
N1 Mets ipsilateral
N2 Mets ipsilateral mediastinicos, subcarinal.
N3 Mets contralateral, ipsilateral, supraclavicular.
Metástasis a distancia
M0 No IV
M1 Mets a distancia.
Biopsia transbronquial.
FNA transbronquial o transtoracica.
Cepillado bronquial.
Lavado bronquial.
Lavado bronquioloalveolar.
Citología Esputocribado?
Lesiones centrales examinación broncoscopica [80%]
Lesiones periféricas FNA, esputo.
Verificar diferenciación neuroendocrina en un tumor: neuron-specific enolase, CD56 or neural cell adhesion molecule, synaptophysin, chromogranin, and Leu7.
Distinguir tumor primario de metástasis: Adenocarcinomas.
-TTF-1-Citokeratinas 7,20.
Placa de toráx.
Citología de 3 muestras.
Para pacientes con factores de riesgo.
EN POBLACION DE ALTO RIESGO:
Mayor proporción de lesiones tempranas y resecables
• No se demostró efecto en Mortalidad
• Por lo que no se recomienda un programa de escrutinio en Población abierta.
Historia clínica
Examen físico
LabBH,QC
Citología seriada esputo.
Broncoscopia [biopsia]
Medistianoscopia [afección ganglios]
Rx AP y lateral.
TAC pulmones, mediastino, hígado, suprarrenales.
PET metástasis. No detecta <15mm.
RM cerebro si hay metástasis.
Gammagrama óseo.
Evaluación ganglios mediastinales:
Estadio (I,II) PET (-): cirugía. PET (+): biopsia.
Mediastinoscopia cervical
Mediastinostomia
Ultrasonido endoscopico transesofagico
Broncoscopia
Enfermedad avanzada, usar método menos invasivo, en cirugía muestra de todos ganglios.
Nódulo pulmonar solitario: Lesión redonda o
discretamente ovalada No mayor de 3 cm de
diámetro Rodeada por tejido
pulmonar Libre de cavitaciones e
infiltrados pulmonares secundarios
Mayo clinic Edad Historia tabaquismo Dx Ca 5 años atrás.
3 características: Diámetro Espiculado Localizado lóbulo
superior.
Estadio I:-Cx-Qt ?-Rt
Estadio II:-Cirugía-Qt adyuvante-Rt
Estadio IIIA:-Cx-Qt neoadyuvante,
adyuvante. -Rt
Estadio IIIB:-Qt con Rt
Estadio IV:-Qt paliativa.
Solo 25% sobreviven a 5 años.
Evaluación:-TAC-MRI SNC-Gammagrafía ósea-Biopsia medula si
hemograma anormal.
Tratamiento:
Enfermedad limitada: -Qt [etoposido,
cisplatino]-Rt-Radiación cerebro.
Enfermedad extendida:-Qt
ETAPAS I Y II influye: Tamaño Tumoral
Estado ganglionar
Otros factores: Tipo histopatológico (Ca Epidermoide y Adenocarcinoma
Bronquioloalveolar Mejor pronóstico)→
Grado de diferenciación tumoral Invasión linfovascular Etapa misma
ETAPAS AVANZADAS Estado funcional Pérdida ponderal
Supervivencia a 5 años para Carcinomas Pulmonares de Células No Pequeñas
ETAPA SUPERVIVENCIA
IA 60%
IB 40%
IIA 35%
IIB 25%
IIIA 15%
IIIB 5%
IV NULA