Cáncer de pulmón

Tratamiento quirúrgico

Valeria Cella

NP 102382

Objetivo de la quirúrgia

torácica oncológica

Resección completa de todo el tejido neoplásico:

-tumor original

-drenaje linfatico

-estructuras adyacentes afectadas

Tecnica:

-lobectomía

-neumonectomía

Quirúrgia curativa o completa R0

-Todos límites de resección libres de enfermedad

microscópica.

-Resección mas amplia de todos los grupos ganglionares

mediastínicos.

-No debe existir extensión extracapsular.

-Nodulo linfático resecado más alejado negativo.

Quirúrgia incompleta

R1= queda tumor microscópico residual

R2= queda tumor macroscópico residual

Clasificación R0-R1-R2

tiene significato pronóstico indipendiente de la

clasificación TNM ( tumor adenopatía metástasis )

Solo R0 logra la curación definitiva

con supervivencia prolongada.

Clasificación TNMTUMOR (T) DESCRIPCIÓN DE ESTADO

T0 No evidencia de tumor primario

TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presencia de células malignas en

el esputo o lavado bronquial pero no visualizado por imágenes o broncoscopía

TIS Carcinoma in situ

T1 Tumor <3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica

de invasión más proximal del bronquio lobar (no en bronquio principal)

T2 Tumor con cualquiera de los siguientes: >3 cm en su diámetro mayor; compromiso de bronquio

principal, >2 cm distal de la carina; invasión de pleura visceral; asociado con atelectasia o neumonitis

obstructiva extendida al hilio pero que no compromete el pulmón entero

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica

(incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o tumor en

bronquio principal <2 cm distal de la carina pero sin compromiso de esta; o atelectasia asociada o neumonitis

obstructiva del pulmón entero

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes: mediastino, corazón, grandes vasos,

traquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina; o tumor con derrame pleural o pericárdico malignoa, o con

ganglio(s) tumoral satélite dentro del lóbulo tumoral primario ipsilateral del pulmón.

GANGLIOS LINFÁTICOS (N)

NX Ganglios linfáticos regionales

que no pueden ser evaluados

N0 No metástasis en ganglios

linfáticos regionales

N1 Metástasis en ganglios linfáticos

peribronquial ipsilateral y/o hiliar

ipsilateral, y compromiso de ganglios

intrapulmonares por extensión directa

del tumor primario

N2 Metástasis de ganglio(s) linfáticos i

psilateral mediastinal y/o subcarinales

N3 Metástasis de ganglio(s) linfáticos

mediastinales contralaterales, hiliares

contralaterales, escalenos ipsilaterales

o contralaterales, o supraclaviculares

Clasificación TNM

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

• MX Presencia de metástasis a distancia no pueden ser evaluados

• M0 No metástasis a distancia

• M1 Metástasis a distancia presentes

Clasificación TNM

TNM agrupados por estadios

Indicaciones quirúrgicas segun TNM

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

-la tumoración no debe ser un carcinoma microcítico;

-la tumoración está localizada, permitiendo la realización de

una resección oncológicamente curativa o completa (R0)

-el paciente puede afrontar con un razonable riesgo la

intervención propuesta.

Estadio I y II :

se benefician claramente de una resección

quirúrgica

Estadio IV:

la cirugía esta contraindicada.

Estadio III:

La indicación de la cirugía es controvertida; la

decisión final dependería de tres factores:

-magnitud del N2 (nódulos de más de 3 cm)

-capacidad funcional del paciente

-si son resecables o no

Valoración preoperatoria

Definir si:

1) el tumor es

resecable

2) el paciente es

operable

.

Definir si el tumor es resecable

Hay que llevar a cabo una correcta y precisa estadificación de

acuerdo con la clasificación TNM :

la broncoscopia

la TAC

la tomografía por emisión

de positrones (PET-TAC)

la mediastinoscopia

son las exploraciones recomendadas que nos permiten llevar a

cabo estadificación TNM.

Definir si el paciente es operable

Tenemos que hacer una valoración funcional

cardiopulmonar

Valoración del tipo de cirugía

Estadios precoces I –II:

Lobectomía asociada a una linfadenectomía sistemática

(procedimiento de elección)

Estadios precoces I –II:

Resección limitada sublobar en

pacientes con reserva cardiopulmonar

pobre, que no podían tolerar

resecciones más amplias.

Neumonectomía en tumores de

situación central que no pueden ser

abordados de otra forma.

Riesgos de la neumonectomía

La neumonectomía derecha conlleva una alta mortalidad. (22%

frente a un 5% de las izquierdas)

Las técnicas broncoplásticas permiten evitarla ( misma eficacia

oncológica con mejores resultados funcionales ).

Lobectomía toracoscópica

Por videotoracoscopia se puede realizar cualquier tipo de

resección ( neumonectomías, bilobectomías, lobectomías y

segmentectomías con linfadenectomía incluida ) a través de

2-3 trocares de entrada asociados a una minitoracotomía de

apoyo de 4-6 cm.

.

Lobectomía toracoscópicaVentajas:

• morbilidad y mortalidad muy reducidas

• disminución del dolor postoperatorio y de las secuelas

• acortamiento de la convalecencia

• estancias hospitalarias medias de sólo 3 días

Tratamiento multimodalCombina las tres terapias disponibles:

cirugía, quimioterapia y radioterapia,

para mejorar los resultados de la primera.

• Terapia adyuvante : aplicada después de la

cirugía; (quimioterapia adyuvante con

cisplatino); trata de controlar la enfermedad

microscópica residual.

• Terapia neoadyuvante : aplicada antes de

la cirugía; (quimioterapia de inducción);

quiere además aumentar la resecabilidad.

Terapia adyuvante y terapia neoadyuvante:

•Ambas quimioterapias han demostrado un beneficio

significativo (la quimioterapia adyuvante en estadios IB-IIIA ofrece

entre un 4,3- 15% de supervivencia adicional a los 5 años comparados

con la cirugía aislada).

•Por el contrario, la radioterapia adyuvante tras resecciones

curativas no aporta ninguna ventaja.

Terapia adyuvante y terapia neoadyuvante

• Donde la quimio-radioterapia sí se ha convertido en patrón

de referencia es en el tratamiento del tumor de Pancoast,

donde logra un 65% de remisiones con un índice de

resecciones del 90%.

• La neoadyuvancia que precede

la neumonectomía, sobre todo

derecha, puede asociarse a unos

índices de mortalidad operatoria

inaceptables.

Resultados

Dependen del estadio TNM posquirúrgico. La

supervivencia prolongada sólo se logra en los estadios

iniciales: I y II.

Diagnóstico precoz

El impacto de la cirugía en la

mortalidad global del cáncer de

pulmón es pequeño por un

diagnóstico tardío en estadios no

quirúrgicos.

(El 80% de los tumores cuando se

diagnostican están en un estadio de

diseminación sistémica o muy avanzado

localmente, que les impide verse

beneficiados de una resección

oncológicamente curativa).

Diagnóstico precoz

Para que el tratamiento quirúrgico tuviera un

impacto significativo en la mortalidad global,

necesitaríamos de un método de diagnóstico precoz

eficaz y eficiente.

TAC helicoidal de dosis baja: nueva tecnología de imagen para la

detección precoz del cáncer de pulmón.

Proyecto ELCAPdiseñado para evaluar la eficacia de la TAC de dosis baja

Mostra que éste detecta:

-tres veces más tumores malignos que la radiografía

convencional

-6 veces más tumores en estadio I, la mayoría de ellos con un

tamaño menor de 10 mm, con un estadio I en el 85% de los

casos y una supervivencia superior al 90%.

Para saber si tendrá una repercusión real en la mortalidad y en

el manejo del cáncer de pulmón habrá que esperar todavía

algunos años.