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CANCER DE PENIS
MARCOS TOBIAS MACHADO
SETOR DE URO-ONCOLOGIA
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CANCER DE PENIS INCIDENCIA MUNDIAL
• 0,5 – 1,5 / 100.000 NOS PAISES DESENVOLVIDOS
• BRASIL: MAIOR INCIDENCIA DO MUNDO - 2% DOS TUMORES EM HOMENS
• VARIAÇAO GEOGRAFICA NO BRASIL:
– REGIAO NORDESTE: METADE DOS CASOS
– ESTADOS DE MARANHAO E CEARA: 15% DOS TUMORES EM HOMENS
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CANCER DE PENIS EPIDEMIOLOGIA
• Neoplasia maligna mais prevalente após 6.a década de vida
• Relacionada a: – Fimose (esmegma)
– Processo inflamatório crônico • Químico, bacteriano ou viral(HPV)
– Baixo nível sócio-econômico e educacional
– Mas condições de higiene e nutrição
– Zoofilia (Zequi et al)
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Perfil do brasileiro com Ca pênis
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• Ferida ou tumor persistente no pênis ou na virilha, podendo apresentar secreções e mau cheiro;
• Perda de cor ou manchas esbranquiçadas e inflamações que não passam, com inchaço,coceira e vermelhidão.
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Diagnóstico precoce exige
alta taxa de suspeita
• História clinica e exame físico: fatores predisponentes, lesões penianas crônicas, BXO, fimose, DST
• Lesão que não melhora com curso curto de tratamento tópico – fazer biópsia
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Atraso do Diagnóstico
Média: 12 meses (2 meses – 12 anos)
– Baixo nível sócio-econômico?
– Ignorância?
– Vergonha?
– Medo?
– Dificuldade de acesso?
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CANCER DE PENIS Distribuição das lesões no pênis
• EAU Guidelines, 2004
– Glande: 45-80%
– Prepúcio: 8-15%
– Sulco coronal: 5%
– Haste peniana isolada: <3%
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História Natural
• Disseminação local: superficial e profunda (invasão > 5mm – tumores mais agressivos)
• Disseminação linfática: sequencial – Inguinal superficial profundo ilíaco
– Pele: Inguinais superficiais
– Glande e corpos cavernosos: superficiais e profundos
– Conexões cruzadas entre os linfáticos: disseminação bilateral
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Críticas ao TNM Leitje et al, J Urol, 2008
• Inclui estruturas que não são facilmente avaliáveis pelo exame físico
• Não discrimina bem sobrevida:
– T2=T3
– N1=N2
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Estadiamento clínico EUA SEER, 2001
– Ca in situ: 37%
– Doença localizada: 39%
– Doença loco regional: 13%
– Doença metastática: 2,3%
– Sem estadiamento: 7,9%
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Estadiamento local Exame físico
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Acurácia limitada do exame físico para o estadiamento local
• Erro de 25% na avaliação do tumor primário
• 10% tem infiltração que não foi suspeitada durante o exame
• 15% tem edema e infecção local que causam uma falsa impressão de infiltração local
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Carcinoma in situ
• Doença de Bowen
• Eritroplasia de Queyrat
• Tratamentos • Topicos 5 FU, imiquimod • Excisão local • Cauterização • Laser • Crioterapia
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Carcinoma Verrucoso (Ta)
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Epidemiologia
Doença rara em países desenvolvidos
0,4% das neoplasias em homens nos EUA
Brasil: 2,1% das neoplasias (16% Norte/Nodeste)
Até 20% (Uganda, Paraguai e Índia)
Pico de incidência: 6ª e 7ª décadas de vida
Lesão estadio 1
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T1 / T2 lesions
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Lesão estadio 2 – invasão de corpos cavernosos
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Estadiamento local Exames complementares
• Ultrassonografia – Valor limitado no estadiamento local
– Não confiável para lesões pequenas da glande
• Ressonância magnética – Útil para casos duvidosos de invasão
– Exame realizado com ereção farmaco-induzida tem melhor acurácia
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Tratamento da Lesão Primária
• Pacientes selecionados
(Ta) ou T1G1 no prepúcio
Cirurgia Conservadora
Postectomia
Cirurgia de Mohs
Radioterapia
Laser
Crioterapia
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Tratamento da Lesão Primária
• Outros tratamentos para T1
Cirurgia de Mohs
recorrência local entre 20% e 30%
Radioterapia • avaliação difícil, pois são utilizados diferentes
esquemas terapêuticos que variam desde o tipo de radiação ao tempo de exposição
• recorrência local em cerca de 16% dos casos
• Efeitos colaterais:
– fístulas, estenoses de uretra, fibrose e necrose penianas, edema e danos testiculares.
Crioterapia, Laser (CO2 , Nd:Yag) • lesões superficiais ou Ta
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Tratamento da Lesão Primária
Amputação parcial
Margem 2 cm (tradicional)
Margem 1 cm (G1G2) ou 1,5 cm (G3) com biópsia congelação
Argawal, BJU int, 2000
Coto >5cm permite relações sexuais e micção em pé
Padrão de tratamento Penectomia parcial Margem cirurgica de 1 cm Uretra 1 cm maior que corpo cavernoso – espatular p/ evitar estenose Ideal para tumores que após a ressecção ficarão com haste > 4 cm
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Tratamento da Lesão Primária (extensa) T3-T4
Amputação total com uretrostomia perineal
Invasão de corpo de pênis ou estruturas vizinhas
Evitar coto peniano < 4 cm
Emasculação
Invasão de escroto
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Lesão T3 Penectomia total
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Lesão T4
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Comprometimento Linfonodal
• O prognóstico está diretamente associado à ocorrência de acometimento linfonodal
A LINFADENECTOMIA É POTENCIALMENTE CURATIVA NO CP
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Comprometimento linfonodal em
linfonodos não palpáveis Exame físico não é confiável
• 20% dos individuos com linfonodos impalpáveis tem comprometimento linfonodal
• 70% dos individuos com linfonodos palpáveis tem doenca inflamátoria sem metástase
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Sistemas integrados de prognostico Auxilio indicacao de linfadenectomia em
linfonodos impalpaveis
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Nomograma de Ficarra e’ promissor Necessita validacao por outros centros
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Avaliação dos Linfonodos Inguinais impalpáveis
• Punção biópsia guiada por US – Baixa sensibilidade (39%) – Alta especificidade (100%) – Útil quando positiva – indica linfadenectomia
• Linfonodo sentinela com cintilografia – 2 meta-analises recentes – Aplicável em centros com experiência – Falso negativo em 5-15%
• PET scan e RNM com nanoparticulas – Alta sensibilidade e especificidade (promissores) – Pouca experiência mundial
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Linfadenectomia em câncer de pênis
• Anatomia da drenagem linfática do pênis
– Inguinal e pélvica
– Sequencial
– Bilateral
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Área drenagem linfática superficial de Daseler
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Linfadenectomia inguinal Opções Técnicas
•Indicações
–Profilática –dça impalpável em pacientes de alto risco
–De necessidade - gânglios palpáveis
–Salvamento – pós RT e/ou QT
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Linfadenectomia inguinal
• Kroogan, J Urol,2005
– Linfadenectomia precoce tem benefício de sobrevida quando comparada a tardia
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Linfadenectomia inguinal Técnica operatória
• Linfadenectomia radical convencional
– Tratamento padrão
– Limites : triângulo femoral medial a artéria
Sartório
Adutor
Lig inguinal
A. femoral
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Linfadenectomia radical convencional
– Incisões para acesso • Obliqua: única, 2
paralelas
• longitudinal: reta,em S
– Dissecção extensa de retalho cutâneo
– Remoção de linfáticos superficiais e profundos
– Ligadura da safena
– Rotação do sartório
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Linfadenectomia radical convencional
• Mordidade
– Elevada: maior que 50%
– Séries contemporâneas
• Bevan-Thomas et al, J Urol, 2003
• Nelson et al, J Urol, 2005
• Kroogan et al, J Urol, 2005
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Linfadenectomia radical convencional
• Nelson et al,2004 – 40 casos
– Total : 47%
– Complicação precoce
• linfedema em 10%, infecção de parede 15% e linfocele com resolução espontânea 12,5%
– Complicação tardia
• linfedema 5%, necrose de pele2.5% e linfocele requerendo drenagem percutânea 2.5%
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Alternativas a linfadenectomia convencional
• Linfonodo sentinela
• Linfadenectomia simplificada
• Linfonodo sentinela com radioisótopos
• Lindadenectomia video-assistida(VEIL)
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Linfonodo sentinela Cabanas, Cancer, 1977
• Cabanas, Urol Clin North Am,1992
– Incisão de 5cm
– 2cm infero-lateral ao TP
– 31 pacientes
– 90 livres de doença em 5 anos
– Criticado por outros autores
• Relatos de recidiva local e sistêmica
TP
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Linfadenectomia simplificada
• Catalona, J Urol, 1988
– Medial a art. Femoral
– Preservação da safena
– Incisão menor (10 cm)
– Sem rotação do sartório
– Menor morbidade
V. Safena
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Linfadenectomia simplificada
Resultados oncológicos controversos
• Lopes et al, J Urol, 1996
– 2/13 negativos recidivaram
em 13 meses
• Jacobeus, 2004
– Sem recidiva
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Linfadenectomia simplificada escalonada
• D’Ancona et al, J Urol, 2005
– Linfadenectomia simplificada com congelação e cirurgia extensa se positiva
– Taxa de complicação menor do que cirurgia extensa
– 5% podem ter metástases ocultas
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Video endoscopic inguinal
lymphadenectomy (VEIL) ABC Medical School,Brazil
Objetivos
A Área de dissecção similar a
cirurgia aberta extendida
B Benefício da redução de
morbidade utilizando técnica
minimamente invasiva
C Controle ótimo do câncer Tobias-Machado, AUA, 2005
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VEIL
• Técnica reprodutível
• Redução significativa de morbidade
• Pode ser realizada por via lap ou robótica
• Descrita como opção Campbell’s, NCCN, EAU
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Avaliação de linfonodos pélvicos e metástases a distância
• CT pélvica indicada – na presença de linfonodos inguinais +
• CT abdominal e RX tórax indicados – Presença de linfonodos pélvicos +
– Tumores de histologia mesenquimal
• Cintilografia óssea indicada se sintomatologia clínica
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Linfadenectomia pélvica
•Pacientes com doença linfonodal profunda a dissecção inguinal
•Sem evidência de meta a CT ou a distância
•Área de dissecção extensa
•Curativa se < 2 ggls microscópicos
•Pode ser realizada por video-laparoscópica
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História Natural Metastases a distância é evento tardio
• Na fase final da evolução pode apresentar-se como doença metastática para pulmões, fígado, ossos e outros
• Metástases hematogênicas: < 5% casos
• Morte em 100% dos casos: sepse, hemorragia, hipercalcemia ou caquexia
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CAMPANHA CONTRA O CANCER DE PENIS SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA(SBU)