Cáncer de Páncreas Dr. Andrés F. Volio C. Cirujano General Residente de Cirugía de Tórax,...

Cáncer de Cáncer de PáncreasPáncreasDr. Andrés F. Volio Dr. Andrés F. Volio

C.C.

Cirujano GeneralCirujano General

Residente de Residente de Cirugía de Tórax, Cirugía de Tórax,

H.S.J.D.H.S.J.D.

GeneralidadesGeneralidades

Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año), pero tiene alta mortalidad.casos/año), pero tiene alta mortalidad.

Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas.Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas.

USA USA >>28000 personas/año mueren por esta causa, 28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta causa de muerte.5ta causa de muerte.

Se diagnostican 9 casos/100000 habitantesSe diagnostican 9 casos/100000 habitantes

Sólo el 20% de los casos son resecables Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamentequirúrgicamente

<20% de sobrevida<20% de sobrevida 5% sobrevida a 5 años5% sobrevida a 5 años


Mundialmente 185 mil casos nuevos/añoMundialmente 185 mil casos nuevos/año

Incidencia hombres / mujeres: = , ligera Incidencia hombres / mujeres: = , ligera prevalencia hombresprevalencia hombres

La incidencia ha aumentado 3 veces con La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a principios del siglo 20, se cree respecto a principios del siglo 20, se cree que por mal clasificación de ca. gástrico.que por mal clasificación de ca. gástrico.

Etiología desconocidaEtiología desconocida


Síntomas inespecíficos en etapas Síntomas inespecíficos en etapas tempranas, inaccesibilidad del tempranas, inaccesibilidad del páncreas al examen físico, páncreas al examen físico, agresividad de los tumores y las agresividad de los tumores y las dificultades técnicas quirúrgicas, dificultades técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas una de hacen el cáncer de páncreas una de las enfermedades más desafiantes las enfermedades más desafiantes tratadas por los cirujanos.tratadas por los cirujanos.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Edad avanzada: 80% de los Edad avanzada: 80% de los casos ocurre entre los 60-80 casos ocurre entre los 60-80 años. Raro en años. Raro en < 40.< 40.

Raza negraRaza negra

Género masculino: se ha ido Género masculino: se ha ido igualando en los últimos años. igualando en los últimos años.

Tabaquismo: aumenta el Tabaquismo: aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces.riesgo de 1.5 a 5 veces.

Alcohol: NO parece ser un Alcohol: NO parece ser un factor de riesgo a pesar de factor de riesgo a pesar de reportes en el pasado.reportes en el pasado.

Dieta: relacionado con Dieta: relacionado con consumo elevado de calorías, consumo elevado de calorías, carbohidratos, colesterol, carbohidratos, colesterol, carne, sal, alimentos carne, sal, alimentos deshidratados, fritos, azúcar deshidratados, fritos, azúcar refinada, frijoles de soya y refinada, frijoles de soya y nitrosaminas.nitrosaminas.

No se ha relacionado con la No se ha relacionado con la ingesta de grasa, beta ingesta de grasa, beta carotenos, o café.carotenos, o café.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Síndromes genéticos: Síndromes genéticos: Ca. de colon no Ca. de colon no

polipósico hereditario, polipósico hereditario, Ca. de mama, Ca. de mama, melanoma familiar melanoma familiar atípico múltiple, atípico múltiple, pancreatitis pancreatitis hereditaria.hereditaria.

DM: no es un factor de DM: no es un factor de riesgo.riesgo.

Pancreatitis crónica: Pancreatitis crónica: 4% riesgo de 4% riesgo de desarrollar Ca. de desarrollar Ca. de páncreas en 25 años. páncreas en 25 años.

Países industrializadosPaíses industrializados

Efecto protector: fibra, Efecto protector: fibra, vitamina C, frutas y vitamina C, frutas y vegetales.vegetales.

PatologíaPatología

Pueden ser clasificados basados en sus Pueden ser clasificados basados en sus células de origen.células de origen.

La neoplasia del páncreas exocrino más La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente es el adenocarcinoma ductal.frecuente es el adenocarcinoma ductal.

Localización:Localización: 65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado.65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado. 15% en el cuerpo y cola.15% en el cuerpo y cola. 20% compromiso difuso.20% compromiso difuso.

Clasificación Clasificación

Se puede clasificar como:Se puede clasificar como:

Primario:Primario: con diferenciación exocrina con diferenciación exocrina y endocrina.y endocrina.

Metastásico:Metastásico: vía hematógena, vía hematógena, linfática o ambos.linfática o ambos.

Tumores del Páncreas Tumores del Páncreas ExocrinoExocrino

Se clasifican en:Se clasifican en:

Tumores sólidos epitelialesTumores sólidos epiteliales

Tumores quísticos epitelialesTumores quísticos epiteliales

Otros tumoresOtros tumores

Tumores ETumores Exocrinosxocrinos Sólidos Sólidos EpitelialesEpiteliales

Adenocarcinoma Ductal: Adenocarcinoma Ductal:

75% de los casos al momento de la cirugía 75% de los casos al momento de la cirugía ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y extensión directa a duodeno, estómago, extensión directa a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon, bazo.mesocolon transverso, colon, bazo.


Carcinoma Adenoescamoso:Carcinoma Adenoescamoso: Es una variante rara del Es una variante rara del

adenocarcinoma ductal.adenocarcinoma ductal. Diferenciación tanto escamosa como Diferenciación tanto escamosa como

glandular.glandular.

Carcinoma de Células Acinares:Carcinoma de Células Acinares: 1% de los casos.1% de los casos.


Carcinoma de células gigantes:Carcinoma de células gigantes: <5% de los tumores de páncreas <5% de los tumores de páncreas

exocrinoexocrino Tienden a ser grandes, con promedios Tienden a ser grandes, con promedios

de diámetro >10 cm.de diámetro >10 cm.

Pancreatoblastoma:Pancreatoblastoma: Principalmente en niños de edades 1-15 Principalmente en niños de edades 1-15

años, generalmente >10 cm.años, generalmente >10 cm.

Tumores Exocrinos Quísticos Tumores Exocrinos Quísticos EpitelialesEpiteliales

Son mucho menos frecuentes que los Son mucho menos frecuentes que los adenocarcinomas ductales.adenocarcinomas ductales.

Más frecuentes en mujeres.Más frecuentes en mujeres.

Distribución en todo el páncreas.Distribución en todo el páncreas.

Tumores Exocrinos Quísticos Tumores Exocrinos Quísticos EpitelialesEpiteliales

Tumores quísticos serososTumores quísticos serosos Tumores quísticos mucinososTumores quísticos mucinosos Tumor mucinoso-papilar intraductalTumor mucinoso-papilar intraductal Tumor papilar sólido y quísticoTumor papilar sólido y quístico

Otros tumoresOtros tumores

Del mesénquimaDel mesénquima SchwanomaSchwanoma LeiomiosarcomasLeiomiosarcomas LiposarcomasLiposarcomas Linfomas (más frecuente no Hodgkin)Linfomas (más frecuente no Hodgkin) MetastásicosMetastásicos

Presentación clínica Presentación clínica

Se han identificado 4 formas distintas de inicio:Se han identificado 4 formas distintas de inicio:

1.1. Manifestaciones sugestivas de enfermedad Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.biliar.

2.2. Pacientes con pérdida de peso sin causa Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente.aparente.

3.3. Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o empeoramiento de un caso ya conocido.empeoramiento de un caso ya conocido.

4.4. Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía normal.normal.

Presentación clínicaPresentación clínica

Síntomas vagos:Síntomas vagos:

Dolor abdominal difuso irradiado a espalda Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de predominio en las tardes o nochesde predominio en las tardes o noches

La mayoría por desarrollo de ictericia al La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir porción intrapancreática del obstruir porción intrapancreática del colédoco. colédoco.

90% de los pacientes tendrán pérdida de 90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito intestinal, vómitos por obstrucción. del hábito intestinal, vómitos por obstrucción.

Presentación clínicaPresentación clínica

Casos inusuales:Casos inusuales:

DM 10% de los casosDM 10% de los casos Pancreatitis aguda: sospecharlo Pancreatitis aguda: sospecharlo

cuando no hay causa obvia de cuando no hay causa obvia de pancreatitis.pancreatitis.

Síndrome depresivoSíndrome depresivo

Examen FísicoExamen Físico

Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia.palpable no dolorosa + ictericia.

Ganglio de VirchowGanglio de Virchow

Adenopatía periumbilical (Sister Mary Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)Joseph)

Laboratorio y GabineteLaboratorio y Gabinete

Elevación de bilirrubinas, Elevación de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas.FA, GGT, transaminasas.

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Tiempos de coagulación Tiempos de coagulación

elevadoselevados Raro aumento de Raro aumento de

amilasaamilasa Anemia normocítica-Anemia normocítica-

normocrómicanormocrómica Marcadores tumorales: Marcadores tumorales:

Ca. 19-9Ca. 19-9

US transabdominalUS transabdominal US endoscópicoUS endoscópico TAC- helicoidal: TAC- helicoidal:

método de elección método de elección para estadiaje.para estadiaje.

RMN: no ha RMN: no ha demostrado ventaja demostrado ventaja sobre el TAC helicoidalsobre el TAC helicoidal

CPRECPRE LaparoscopíaLaparoscopía

Tratamiento Tratamiento

La única posibilidad de curación es la cirugía radical.La única posibilidad de curación es la cirugía radical.

Opciones terapéuticas:Opciones terapéuticas: Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a

cirugía)cirugía) Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía)Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía) Tratamiento quirúrgico radicalTratamiento quirúrgico radical Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos,

sintomáticos, QxTx y RxTx)sintomáticos, QxTx y RxTx)

El tratamiento se debe individualizar según el estadío El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado por la clasificación TNM.clínico dictado por la clasificación TNM.

TNM Cáncer de PáncreasTNM Cáncer de Páncreas

Tx: Tumor no puede ser determinadoTx: Tumor no puede ser determinado T0: No evidencia de tumor primarioT0: No evidencia de tumor primario Tis: Tumor in situTis: Tumor in situ T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2

cm de diámetrocm de diámetro T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm

de diámetrode diámetro T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar

ó tejidos peripancreáticos.ó tejidos peripancreáticos. T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo,

colon, o vasos adyacentes.colon, o vasos adyacentes.


Nx: No se puede determinar la Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios.presencia de ganglios.

N0: No metástasis a ganglios N0: No metástasis a ganglios linfáticos regionaleslinfáticos regionales

N1: Metástasis a ganglios linfáticos N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionalesregionales


Mx: No se puede determinar Mx: No se puede determinar presencia de metástasis distalespresencia de metástasis distales

M0: No metástasis distales.M0: No metástasis distales. M1: Presencia de metástasis M1: Presencia de metástasis

distales.distales.

EstadíosEstadíos

I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia a 5 años.supervivencia a 5 años.

II: T3, N0, M0, 10-25%.II: T3, N0, M0, 10-25%. III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%.III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%. IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%.IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%. IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1,

0%.0%.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico1.1. Procedimiento de Whipple:Procedimiento de Whipple: Pancreato-duodenectomía + gastro-Pancreato-duodenectomía + gastro-

yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis + pancreático-anastomosis + pancreático-yeyunostomía.yeyunostomía.

Descrita en 1935 para una resección Descrita en 1935 para una resección radical de un carcinoma periampular.radical de un carcinoma periampular.

2.2. Pancreatectomía distalPancreatectomía distal

3.3. Pancreatectomía totalPancreatectomía total

Tumores del Páncreas Tumores del Páncreas EndocrinoEndocrino

Son raros Son raros Incidencia en Usa de 5 casos/1000000Incidencia en Usa de 5 casos/1000000 Generalmente son hallados como Generalmente son hallados como

incidentalomas en autopsiasincidentalomas en autopsias

Son tumores derivados de las células APUDSon tumores derivados de las células APUD Dependiendo de las células involucradas, Dependiendo de las células involucradas,

así va a ser su sintomatología o síndrome.así va a ser su sintomatología o síndrome.

Tumores del Páncreas Tumores del Páncreas EndocrinoEndocrino

InsulinomaInsulinoma GastrinomaGastrinoma VIPomaVIPoma GlucagonomaGlucagonoma SomatostatinomaSomatostatinoma

Insulinoma Insulinoma

Es el tumor endocrino más comúnEs el tumor endocrino más común

Se origina en las células Se origina en las células ββ del páncreas del páncreas

Síntomas:Síntomas: Triada de Whipple: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayunoA) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dlB) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con

administración de glucosa exógenaadministración de glucosa exógena

Gastrinoma (Síndrome de Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)Zollinger-Ellison)

Tumor productor de gastrina, con la Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido aparición de enfermedad ácido péptica.péptica.

Localizado en duodeno y cabeza de Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).páncreas (triángulo de gastrinoma).

VIPoma (Síndrome de Verner-VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison)Morrison)

Caracterizado por diarrea tipo secretoraCaracterizado por diarrea tipo secretora

También conocido como síndrome WDHA También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis).o acidosis).

Localizado en cuerpo y cola de páncreasLocalizado en cuerpo y cola de páncreas

Glucagonoma Glucagonoma

Tumor productor de glucagónTumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de páncreasLocalizado en cuerpo y cola de páncreas

Síntomas:Síntomas: Dermatitis severaDermatitis severa DM leveDM leve EstomatitisEstomatitis AnemiaAnemia Pérdida de pesoPérdida de peso

Somatostatinoma Somatostatinoma

El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.

1/40 mill de habitantes1/40 mill de habitantes

Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado.células D del islote, en cabeza o proceso uncinado.

Síntomas inespecíficos:Síntomas inespecíficos: EsteatorreaEsteatorrea DMDM HipoclorhidriaHipoclorhidria Colelitiasis Colelitiasis

Muchas graciasMuchas gracias

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