CÁNCER DE PÁNCREAS

Yair Cadena Soto

Definición

El cáncer de páncreas es una

enfermedad en la cual aparecen

células anómalas en los tejidos del

páncreas

Se caracteriza por su rápido

crecimiento y su extensión local a

estructuras adyacentes y

distantes El 5% de los

Individuos con esta patología

sobrevive hasta 5 años

EpidemiologiaEl Cáncer de Páncreas representa el 2% de todos los cánceres a nivel mundial.

Es la 4ta causa de muerte por cáncer en USA.

En México ocupa el 5to lugar en hombres y 6to en mujeres.  Se encuentra con mas frecuencia entre los 60-80 años, predomina en Hombres, gente de raza negra y Judíos.

2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

27% Breast14% Lung & bronchus10%Colon & rectum

6% Uterine corpus 4%Non-Hodgkin

lymphoma 4%Melanoma of skin 4% Thyroid

3% Kidney & renal pelvis3% Ovary3% Pancreas (10)

22% All Other Sites

Prostate 25%Lung & bronchus 15%Colon & rectum 10%Urinary bladder 7%Melanoma of skin 5%Non-Hodgkin 5%

lymphomaKidney & renal pelvis 5%Leukemia 3%Oral cavity 3%Pancreas (10) 3%All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths*

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.

Men292,540

Women269,800

26% Lung & bronchus

15% Breast9% Colon & rectum

6% Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin

lymphoma 3% Leukemia3% Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2%Brain/ONS25% All other sites

Lung & bronchus 30%Prostate 9%Colon & rectum 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver & intrahepatic 4%

bile ductEsophagus 4%Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%All other sites 25%

Factores de Riesgo

Factores Ambientales y de Estilo de Vida

Factores Demográficos

Factores Genéticos y Otras condiciones Clínicas

Tabaquismo: Principal Factor de Riesgo. (30%)

Dieta alta en grasas, carbohidratos y carne: Segundo Factor de Riesgo importante

¿Consumo de Café? Alcoholismo→ pancreatitis crónica

Exposiciones ocupacionales: Exposición a disolventes y pesticidas.

Factores Ambientales y de Estilo de Vida

Factores Demográficos

El 80% de los casos de Ca de páncreas

se presenta entre los

60-80 años

Es Mas frecuente

en Hombres que en mujeres

con proporción

de 3:1

Es 2 veces mas

frecuente en la raza negra que en el resto

de la población.

Factores Geneticos:Ca Pancreático hereditario, Pancreatitis crónica Hereditaria, Síndrome de Peutz-Jegher, Sx de Lynch,Sx Ataxia-Telangiectasia.Representan el 5-10% de los casos

Diabetes mellitus: Existe un Riesgo 2:1 en Px con DM que los Px normo glicémicos

Obesidad

Antecedentes Qx:Gastrectomia Parcial y Colecistectomía

Factores Genéticos y Otras Condiciones Medicas

Carcinogenia molecular.

K-ras: (cromosoma 12p), oncogén alterado mas a menudo en el Ca pancreático. Su activación se produce por mutación puntual en 80-90% de los casos.

CDKN24 (P16): (cromosoma 9p), inactivado en 95% de los casos, lo que lo convierte en el gen oncosupresor que se encuentra con mayor frecuencia en Ca pancreático.

SMAD4: (cromosoma 18q), esta inactivado en 55% de los casos de Ca de páncreas, rara vez se encuentra inactivo en otros canceres.

P53: ( Cromosoma 17p), la inactivación se observa en el 50-70% de casos de Ca de páncreas,

Clasificación Macroscópica

Cabeza del Pancreas-65%

Cuerpo y Cola del Páncreas- 20%

De Forma difusa -15%

65%

20%

15%

Patología

El Ca de Páncreas puede es de origen Exocrino principalmente (95%) y Endocrino (5%)

Puede provenir de células Acinares principalmente (80%), Células Ductales (15%) y menos frecuente de Células Endocrinas (5%)

Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja actividad mitótica y producción de moco importante.

Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas

Adenocarcinoma Ductal (85 -90%)) Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison)

Carcinoma de células en anillo (2-3%)

Glucagonoma

Carcinoma adenoescamoso Insulinoma :Es el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente

Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal: Invasivo y No Invasivo (2-3%)

Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (Síndrome de Wermer)

Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y No Invasivo (1%)

Somatostatinoma

Otros: Carcinoma solido pseudopapilar,carcinoma de células acinares,pancreatoblastoma y cistadenocarcinoma seroso.

VIPoma o Tumor Secretor de Péptido Intestinal Vasoactivo (Síndrome de Verner-Morrison)

TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA PANCREÁTICO

MALIGNOS MALIGNIDAD LIMÍTROFE

Carcinoma de células ductales Tumor quístico mucinoso con displasia

Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia

Carcinoma papilar mucinoso Tumor sólido seudopapilar

Carcinoma de células en anillo de selloCarcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma de células gigantes

Carcinoma mixto (ductal, acinar, endócrino)Carcinoma de células pequeñas

No clasificado

Pancreatoblastoma

Neoplasia papilar quística

Adenocarcinoma Ductal

El adenocarcinoma de células ductales o el ‘’carcinoma pancreático’’ representa el 90% de los tumores malignos del páncreasSe puede observar cambios histológicos son dilatación de conductos pancreáticos, Atrofia y fibrosis del parénquima pancreático.

Adenocarcinoma Ductal Pancreático

Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.

Tumores Periampulares

El adecarcinoma de la cabeza de páncreas Forma

parte del complejo de

tumores periampulares.

80% PÁNCREAS CEFALICO

15% PAPILA Duodenal

3% VIA BILIAR 3% DUODENO

Patología MolecularLas mutaciones del oncogén K-RAS esta presente en el 90% de los casos de Ca de Páncreas.Otros oncogenes presentes son el p-53,BRCA2,p16

Este oncogén se relaciona con una mayor expresión del FCE-1,FCVE Y FCF y de citosinas como IL,IL6,IL8FNTa

Provocando evasión de la apoptosis,autosuficiencia en señales de crecimiento ,angiogénesis y metástasis.

Cuadro Clínico

TRIADA CLÁSICA:

Perdida de Peso

Ictericia

Dolor

Carcinoma de Cabeza del Páncreas

El dolor es el síntoma cardinal en Px con

adenocarcinoma de cabeza de páncreas.

El dolor es al principio ‘’sordo’’ o de baja

intensidad ,se presenta en abdomen que

después se irradia a la espalda, e incrementa

con ingesta de alimentos y disminuye

en posición fetal.

La Ictericia es de tipo obstructiva, se puede acompañar de Acolia,Prurito,ColiuriaHay Perdida de Peso asociada a Anorexia, Esteatorrea , pudiéndose complicar a Caquexia.

Signo de Bard y Pick (Vesícula palpable no dolorosa).

Signo de Courvoisier-Terrier(Vesicula palpable no dolorosa en presencia de progresiva) -(30%)

Hepatomegalia

Ley de Courvoisier -Terrier

’’Todo Paciente con Ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (Signo de Bard y Pick) tiene un Cáncer de cabeza de páncreas o vía biliar hasta que no se demuestre lo contrario’’.

Síntomas inespecíficos

Astenia Anorexia

Depresión Dis glucemia

Las diabetes de reciente Dx o

descontrol puede ser el anuncio de un

Ca de páncreas hasta en el 68% de

los Px.

Carcinoma del Cuerpo y Cola de Páncreas

< del 20% tiene Ictericia por metástasis hepática

Dolor importante

Perdida de Peso

Hepatomegalia

Tromboflebitis migratoria (Sx de Trosseau) (10%)

En etapa avanzada

Ascitis Ganglio de virchow (Supraclavicular izquierdo)

Ganglio de la hermana María Jose (Periumbilical)

Prevalencia de síntomas de cáncer pancreático

CABEZA DEL PÁNCREAS CUERPO Y COLASÍNTOMAS PACIENTES

(%)SÍNTOMAS PACIENTES

(%)Pérdida de peso

92 Pérdida de peso

100

Ictericia 82 Dolor 87Dolor 72 Náusea 43Anorexia 64 Debilidad 42Coluria 63 Vómito 37Acolia 62 Anorexia 33Náusea 45 Constipació

n 27

Vómito 37 Intolerancia v.o

7

Debilidad 35 Ictericia 7Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Academy of Family Physicians, 2006

DiagnosticoMarcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y sensibilidad de 80-90%,Es el mas util para el Dx de Ca de pancreas.Indica valores >37 unidad/mlMarcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad del 95%

Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos y su origen,ya sea ductal,acinar o endocrino, pero No distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático

Estudios de Laboratorio

Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, GGT, Transaminasas,

Hipoalbuminemia

Tiempos de coagulación elevados.

Amilasa elevada en algunas ocasiones

Estudios de Gabinete

Rx de Abdomen simple :Se observa una Masa pancreática que obstruye el conducto

pancreático o biliar.

Ultrasonido abdominal: Estudio inicial en Px con Ictericia,no es de gran utilidad para el

Dx de lesiones pancreáticas, se limita a la evaluación de lesiones pequeñas (1 a 1.5 cm)

y su sensibilidad es inferior a 70%.Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método Dx de elección En el CA de

Páncreas con una precisión del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a

estructuras vasculares. Su limitante es su baja sensibilidad para las metástasis

hepáticas o peritoneales.

El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la determinación de Ca de páncreas, tiene

una eficacia comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la extensión del tumor primario,

ganglios linfáticos e invasión a la VMS y vena porta, permite realzar biopsias x aspiración con

aguja fina para determinar el dx histológico.

CEPRE:-es de utilidad para dx diferencial de ictericia obstructiva en Px sin tumoración

demostrable por TC.

Colangioresonancia:Proporciona imagen de la vía del páncreas de forma pasiva y no invasiva.

TC por emision de positrones (PET) :Es un nuevo método Dx que determina lesiones menores de 2

Cms,detecta metástasis ocultas, No es un método Dx de rutina, Se limita a Px

con sospecha de recidiva tumoral.Angiografia:Metodo invasivo útil para

observar anormalidades arteriales y disminuciones de calibre de las mismas

por invasión tumoral.

Laparoscopia:Es utilizado en Px que tengan un tumor que pueda ser

resecable en cuerpo o cola de páncreas.

Adenocarcinoma, tomografía computarizadaEste adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e infiltra el hilio hepático.

TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas (flecha simple), con menos captación que la cabeza pancreática normal (flechas gruesas).Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.

TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumoren el cuerpo del páncreas.

Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada detamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del

páncreas.

Endosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).

Estatificación

Estadificación. (TNM)Estadio Estadio TNM Extensión del

tumorSupervivencia quinquenal.

1 T1/N0 Limitado al páncreas < 2 cm

20%

T2/N0 Circunscrito al páncreas > 2cm

20%

2 T3 o N1 Mas allá del páncreas o ataque a metastásico a ganglios.

8%

3 T4 con cualquier N

Afecta al tronco celiaco o arteria mesentérica superior.

8%

4 M1 Metástasis a distancia.

2%

CIRUGÍA

Tratamiento

Criterios de ResecabilidadLos criterios de resecabilidad según la NCCN (National Comprehensive Cáncer Network) son:

Tumores localizados y resecables:

Sin metástasis a distancia Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena

porta en estudios Rx. Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria

hepática y AMS

Tumores con resecabilidad limitrofe:

Ausencia de metastasis a distancia Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta. Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un

segmento corto por un trombo tumoral. Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de

la arteria hepática sin extensión al tronco celiaco. Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia

del vaso.

Tumores Irresecables

Cabeza y cuerpo

Metástasis diseminante Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta Invasión o recubrimiento aórtico

Cola

Metástasis a distancia Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco

Nódulos

Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección

Tratamiento De Tumores de Cabeza de Páncreas

La resección Qx es el estándar de oro y el único Tx potencialmente curativo.

La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De Whipple)Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del pancreas,el duodeno, los primeros 15 cm del yeyuno, el coledoco,la vesícula biliar, y en algunos casos una resección parcial gástrica.

Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola de Páncreas

La Técnica Qx utilizada para tumores de cuerpo y cola es la pancreatectomia distal subcostal junto con esplenectomía.Debido a que no causan obstrucción del conducto biliar común intrahepático.

Tratamiento adyuvante

Quimioradioterapia:20 Gy en 10 fracciones diarias durante 2 semanas500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 días de radioterapia.

Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV

6 ciclos ,uno cada 28 dias de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez al dia,los primeros 5 dias.La supervivencia a 5 años fue del 10% de los Px con quimioradioterapia, 21 en quimioterapia,8% en los que no recibieron Tx

Manejo de la enfermedad localmente avanzada y sistémica avanzada

El Tx en Px con enfermedad local avanzada y metástasis es paliativo, ya que su supervivencia es de 3-10 meses.El Tx de paliativo con mejores resultados consiste en la combinacion de quimioterapia y radioterapiaLa quimioterapia de elección es la GemcitabinaDosis 1000mg/m2 semanalmente x 7 semanas, seguido de 1 semana de descanso y luego x 3 cada 4 semanas

Procedimientos Paliativos

Los Px con tumores irresecables puede requerir de paliación para la ictericia, dolor y obstrucción duodenalQuirurgicos:Hepatoyeyunoanastomosis

Endoscópicos: Colocación de prótesis (Stent) de forma retrograda transampularRadiológicos: La colocación percutánea transhepatica de prótesis biliares o stents metálicos

Cáncer de páncreas en estadio I y estadio II

Cirugía. Quimiorradioterapia neoadyuvante + cirugía. Cirugía seguida de quimioterapia. Cirugía seguida de quimiorradiación.

Cáncer de páncreas en estadio III

Cirugía paliativa o colocaciónde endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en los conductos o en el intestino delgado.

Quimioterapia seguida de quimiorradiación. Quimiorradiación seguida de quimioterapia. Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta. . Participación en un ensayo clínico

de radioterapia administrada durante la cirugía o radioterapia interna.

Radioquimioterapia concomitante

Cáncer de páncreas en estadio IV

Terapias paliativas para aliviar el dolor, como bloqueo de nervios y otros cuidados médicos de apoyo.

Cirugía paliativa o colocación de una endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en los conductos o en el intestino delgado.

Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta. Participación en ensayos clínicos de sustancias

nuevas contra el cáncer, con quimioterapia o sin esta.

Tumores endocrinos del páncreasINSULINOMA

Es el más frecuente de los tumores pancreáticos funcionantes

85% son únicos, igualmente

Sobrevida a 5 años del 97%

GASTRINOMA  (SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON)

Sigue en frecuencia a los insulinomas

Los extrapancreáticos se localizan en duodeno, estómago, yeyuno, árbol biliar, hígado, mesenterio, ganglios peripancreáticos y periduodenales.

VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)

Tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa, hipocalenmia y aclorhidria. Corresponden al 3-8% de los tumores endocrinos pancreáticos.

 

GLUCAGONOMA

Representan al 5% de los TNE pancreáticos, habitualmente en la cola.

Reflejan la actividad catabólica de la elevación del nivel de glucagon. El 60-70% han dado metástasis al momento del diagnóstico.

SOMATOESTATINOMA

Muy raros, ejercen un efecto inhibidor  de la secreción exócrina y endócrina y de la motilidad intestinal.

5 por ciento del total de los tumores pancreáticos son tumores endocrinos Cáncer de páncreas

Autor Ana Utrillas Martínez, Manuel López Bañeres y José María del Val Gil

BibliografíaGastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas-Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez Editores-2012Robbins Patología Humana 8ª Edicion-Elsevier Saunders-2008