Cáncer de ojo: Melanoma y Retinoblastoma

MelanomaNEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA MÁS COMÚN EN ADULTOS

Biología molecular•

Epidemiología• Neoplasia maligna primaria más común en adultos.

• El 88% de los casos ocurre en menores de 30 años.

• La gran mayoría de los melanomas uveales se ubican en la coroides, y menos del 10% se ubican en el cuerpo ciliar o en el iris• Condición potencialmente letal para el ojo

• Personas caucásicas del norte de Europa o sus descendientes

Factores de riesgo• Tener piel delgada, nevos cutáneos, neurofibromatosis• Exposición a radiaciones UV• Factores genéticos• Raza blanca• Color claro del iris• ¿Exposiciones ocupacionales?

Clasificación Callender Nevus de células fusiformes

Melanoma de células fusiformes◦ 30%

Melanoma de células epiteloides◦ 5%

Melanoma de celularidad mixta◦ 65%

Inmunohistoquímica MetilBromuro de Homatropina 45 (HMB-45)

◦ Anticuerpo monoclonal que actua contra un antígeno en tumores melanociticos.

◦ El antígeno especifico reconocido por HMB-45 es Proteina Premelanoma 17 (Pmel17 o GP100), la cual es codificada por el gen Pmel.

◦ Tiene una sensibilidad del 92%.

S100◦ Proteina presente en células derivadas de la cresta neural◦ Regulación de la fosforilación proteica

Inmunohistoquímica MART-1/Melan-A

◦ Participa en la diferenciación de melanocitos

Tirosinasa◦ Enzima que participa en la biosíntesis de melanina

Melanoma de Iris Representa de 3 a 10% de los melanomas oculares.

Ocurre con mas frecuencia en la mitad inferior del iris.

Se puede manifestar como una• lesión pigmentada• localizada o difusa• relacionada con distorsión de la pupila• eversión del margen pupilar• neovascularización• infiltración del ángulo de la cámara anterior• elevación de la presión intraocular • catarata sectorial.

Suele tener un curso relativamente benigno.

Melanoma del Cuerpo Ciliar

Se torna evidente cuando se extiende a la raíz del iris.

El lente puede resultar desplazado.• Lo que produce astigmatismo y visión borrosa

Suele presentarse en estadios avanzados debido a su naturaleza silente.

Melanoma de Coroides Aparece como una lesión en forma de hongo o domo color grisáceo o café.

El desprendimiento retiniano exudativo adyacente es muy característico.

Los melanomas localizados en el polo posterior suelen producir síntomas visuales tempranos.

Patrón de Diseminación La órbita y su contenido carecen de drenaje linfático, en consecuencia, al inicio el melanoma uveal se disemina en forma local y después a distancia por vía hematógena, sobre todo hacia el hígado (aproximadamente 40% de los pacientes con melanoma uveal posterior desarrollan metástasis al hígado en el lapso de 10 años).

Etapificación TNM

Diagnóstico Examen físico CH

PFHs Alteradas Ultrasonido Metástasis

Rx de tórax Angiografía con fluoresceína o con verde de indocianina USG ocular seguridad diagnóstica

Melanoma Uveal Peripapilar

Tratamiento Melanoma del irisObservación

Crece Iridectomía parcial

Si llega a cámara anterior Resección en bloque con resección corneoescleral

Melanoma del cuerpo ciliar Reseccion local o radiación

Melanomas mayores Enucleación

Tratamiento Melanoma pequeño

Observación Desprendimiento de retina Síntomas visuales

Braquiterapia o enucleación

Melanoma de tamaño medio: Enucleación Braquiterapia con yodo-125

Pronóstico Metástasis ocurre en 3%Tasas de mortalidad son:

16% tumores pequeños 32% tumores medianos 53% tumores grandes.

RetinoblastomaNEOPLASIA MALIGNA CONGÉNITA DERIVADA DEL TEJIDO NEUROECTODÉRMICO

Biología molecular

Epidemiología• La edad de presentación varía entre el nacimiento y los 40 meses• No tiene predilección de género• Etiología desconocida • Patrón genético autosómico dominante de alta penetrancia (hereditario, aparición más temprana)• Alrededor del 60% de los casos son no hereditarios y unilaterales

Factores de riesgo• Dieta materna baja en frutas y verduras• Padre mayor de 35 años• Infección materna del HPV durante el embarazo• Ascendencia con retinoblastoma

Inmunohistoquímica Proteína Retinoblastoma (pRB)

◦ Proteína supresora de tumores.◦ Inhibe progresión del ciclo celular antes de la entrada en mitosis.◦ Codificada por el gen RB1 13q14

La perdida de un alelo se puede producir por diferentes maneras◦ Perdida del cromosoma 13 completo◦ Pérdida del cromosoma 13 normal y duplicación del 13 con el gen mutado◦ Recombinación homologa entre los dos cromosomas 13 durante mitosis◦ Adquisición de una mutación independiente en el segundo alelo de RB1

Las células indiferenciadas típicas del retinoblastoma tienen un núcleo redondo grande y con escasos citoplasmas, semejantes a otros tumores neurales primarios tales como el neuroblastoma.

La necrosis esta frecuentemente presente y a menudo acompañada por inflamación.

La calcificación del tumor es también común y su reconocimiento es un importante punto diagnóstico.

Cuadro Clínico Depende del estadio en el que se encuentra el enfermo.

•Signo característico es la leucocoria• Indica desprendimiento de retina o la visualización del

tumor a través de los medios transparentes del ojo.

•El segundo signo es el estrabismo• Debido a la pérdida de la visión central por infiltración

macular.

•Otro signo común es el glaucoma • Este signo, como la rubeosis iridis, contraindica el

salvamento del ojo.

•Despues se presenta proptosis• Es imposible salvar la visión en este estadio.

10% de los pacientes son diagnosticados con enfermedad a distancia.

El sitio de metástasis más común es al SNC• Esto por continuidad al infiltrar el nervio óptico.• Presencia de la masa tumoral• Infiltración microscópica al LCR

Por vía linfática pueden diseminarse metástasis ganglionares en la cadena submaxilar, y de ahí al resto del cuerpo.

Por vía hematógena, los sitos más frecuentes de metástasis son hueso, médula ósea e hígado.

Diagnóstico de Retinoblastoma

Sospechar: Leucocoria en paciente menor de 4 años

Ultrasonido ocular

Retcam

Exploración del fondo de ojo con dilatación pupilar

Leucocoria

Retcam

Factores Pronóstico 1.- Para la preservación del ojo afectado:

Localización del tumorTumores pequeños detrás del ecuador y sin siembras vítreas

Factores Favorables para preservación

2.- Para la vida del paciente Afección del N. óptico (-)Afección a la coroides Afección de la lamina cribosa

3.- Metástasis (exceptuando afección a ganglios) es INCURABLE

No son factores pronósticos

Tratada con Radioterapia y quimioterapia

Tratamiento Finalidades:

El tratamiento local para preservar el ojo afectado.

El tratamiento adyuvante regional y sistémico para preservar la vida.

El tratamiento sistémico para la preservación de la función del ojo (rescate de órgano).

El tratamiento local para preservar el ojo afectado.

Fotocoagulación con láser (de argón o xenón )

Coagular vasos nutricios

Cada mes

El tratamiento local para preservar el ojo afectado.

Crioterapia

Enfermedad ecuatorial o periférica menor

Congelado mensual (3 veces)

Contraindicada en siembras vítreas Principal complicación Desprendimiento de retina