I.- El contexto de la investigación.

1.- planteamiento del problema

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama? Debido a que esta enfermedad es una de las principales causas de muerte de muchas mujeres en todo el mundo, es necesario determinar cuales son los factores de que podrían aumentar el riesgo de desarrollar este cáncer. Y de esta manera encontrar una forma de reducir su incidencia y/o prevenirlo.

¿Qué tan determinante es el factor hereditario en el desarrollo de cáncer de mama? En que caso es mas probable desarrollar esta enfermedad de forma hereditaria y hasta que grado.

¿Cuánto afecta el medio ambiente al organismo? ¿De que manera contribuye la contaminación ambiental en el desarrollo del cáncer de mama? ¿Qué contaminantes contribuyen más al desarrollo de la enfermedad?

¿La obesidad constituye un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama? Debido a la cantidad de mujeres que padecen obesidad, es importante saber si están exponiéndose a elevar su probabilidad de desarrollar esta enfermedad.

¿Qué medicamentos aumentan las posibilidades de desarrollar cáncer de mama? ¿Son los anticonceptivos un factor de riesgo? ¿Qué tan prolongado debe ser su uso para que aumenten las posibilidades de desarrollar cáncer mama?

¿Los alimentos representan un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama? Por el contrario, ¿existen alimentos que reduzcan las probabilidades de desarrollar la enfermedad? ¿De que manera intervienen los alimentos en el organismo?

El problema presentado es la cantidad de mujeres que padecen cáncer de mama y la elevada tasa de mortalidad que se presenta debido a esta enfermedad. Ya que el número de pacientes que son atendidas en México a causa del cáncer de mama es muy alto, es importante conocer los factores de riesgo debido a que muchas mujeres se exponen de manera inconciente y sin saberlo a estos factores de riesgo, elevando sus probabilidades de desarrollar esta enfermedad. “El cáncer es prevenible en la medida en que sus causas y factores de riesgo conocidos puedan evitarse”. (Lisbeth López Carrillo. Instituto Nacional de Salud Pública)

1

El problema ocurre cuando la mujer esta expuesta a ciertas condiciones que propician la aparición de células cancerigenas, ocasionando que la mujer expuesta a ellas desarrolle esta mortal enfermedad, cuando los factores de riesgo están mayormente presentes en la vida de una mujer, y/o tiene antecedentes de la enfermedad así como las condiciones biológicas de su organismo y la manera en que funciona. Además, la exposición prolongada a ciertas sustancias contenidas en los productos de uso diario y en alimentos procesados también favorece la aparición del cáncer de mama.

“Los factores de riesgo identificados en la población incluyen edad tardía al primer embarazo, disminución de la duración de la lactancia, sedentarismo y elevado consumo de carbohidratos, combinado con un incremento de la obesidad y un gran consumo de carbohidratos en la población general.” (Eduardo Salazar-Martínez, MD, Dr. Sc, Reyna Margarita Duarte-Torres, MD)

De no ser resuelto el problema que implica la detección y el control a la exposición a los factores de riesgo descritos anteriormente, el índice de incidencia del cáncer de mama seguirá siendo tan alarmante como lo ha sido a lo largo del tiempo y puede incluso aumentar debido a la forma en que la sociedad va cambiando, el tiempo de exposición a ciertos factores se va prolongando cada vez mas; esto a su vez, ocasionaría que un mayor numero de mujeres nazca con el factor de riesgo hereditario.

“Desde hace varias décadas, el cáncer de mama (CM) se ha incrementado en grado notable alrededor del mundo, sobre todo en países occidentales y este crecimiento permanece. En México, el CM ha mostrado un aumento en los indicadores de salud. La incidencia calculada es de 38.4 por 100 000 mujeres y la mortalidad estandarizada se ha duplicado en los últimos 20 años (12.2 muertes por 100 000 mujeres). (Eduardo Lazcano-Ponce, MD, Dr. Sc.)”

Principalmente son las mujeres quienes están involucradas en el problema, no solo aquellas que padecen cáncer de mama, sino todas ya que todas corremos el riesgo de contraerlo, por ello resulta muy útil saber cuales son los factores que contribuyen a la aparición de la enfermedad y buscar la manera de reducir las posibilidades de desarrollar cáncer. Secundariamente involucra a la familia de la paciente que sufre el dolor de la lucha contra el cáncer, involucra a amigos y conocidos y a toda la sociedad cuando se presenta a gran escala.

2

Otros aspectos relacionados en este caso con la realidad son, por ejemplo, los niños que quedan sin madre a muy corta edad a causa de la enfermedad, la manera en que perecen las mujeres que presentan este problema es muy penosa y en ocasiones poco digna; el dolor sufrido es una agonía y el dolor que le causa a los familiares es muy fuerte. Además enfermedades como esta traen consigo un desajuste económico para la familia, ya que es muy costoso el tratamiento que muchas veces no funciona.

El cáncer de mama es una enfermedad mortal si no es detectada a tiempo, por eso es convenientes llevar a cabo revisiones periódicas y prestar atención a cualquier cambio para detectar a tiempo su aparición y poder combatirlo, ofreciendo una mayor posibilidad de sobrevivencia sin posibilidades de reincidencia.

“El CMH es una entidad clínica y genéticamente heterogéneo con una incidencia no despreciable. La identificación de la alteración genética específica permitiría realizar un consejo técnico e implicaría una reducción, mediante la prevención primaria y secundaria, en la morbilidad y mortalidad de las mujeres portadoras de la susceptibilidad.”

Debido a que el cáncer es el crecimiento desordenado de células invasivas que atacan y destruyen tejidos, es importante señalar que esto se da a causa de ciertas sustancias llamadas carcinógenas que se encuentran presentes a nuestro alrededor a lo largo de nuestra vida y muchas veces es imposible evitarlas, si es posible evitar algunas o una larga exposición a otras, disminuyendo de esta manera las posibilidades de desarrollar cáncer de mama.

”Los factores de riesgo identificados en a población incluyen edad tardía al primer embarazo, disminución de la duración de la lactancia, sedentarismo elevado consumo de carbohidratos, combinado con un incremento de la obesidad y un gran consumo de carbohidratos en la población general. (Patricia Alonso-Ruiz, MD, Eduardo Salazar-Martínez, MD, Dr. Sc)”

Los factores de riesgo para contraer cáncer de mama son muy variados, van desde el factor hereditario, hasta el estilo de vida que lleva la paciente. El ambiente en el que se vive y el ritmo de vida también pueden ser factores de riesgo, aunque tal vez en menor proporción que otros, por ejemplo, la exposición a sustancias químicas, los tratamientos con hormonas, etc., es importante conocer estos factores y evitarlo con el propósito de disfrutar de buena salud. “Alrededor del 5-9% de todos los casos de cáncer de

3

mama (CM) pueden ser hereditarios y podría llegar al 25% en grupo menor de 35 años (J. Brunet, M.C. Alonso y B. Ojeda)”

2.- objetivos.

1.- Clasificar los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama.2.- Calcular grado de determinación en los factores de riesgo3.- argumentar la prevención del cáncer de mama.

3.- Justificación.

Con mi trabajo de investigación acerca de los factores de riesgo para desarrolla cáncer de mama se beneficia a la sociedad femenina ya que son las mujeres quienes sufren mayor riesgo de contraer esta enfermedad. La forma en que se beneficia es que con esta investigación se establecen los factores que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad y, de este modo puede se evitar exponerse a estos y reducir así la probabilidad de contraer cáncer de mama. La sociedad se beneficia porque, al conocer estos factores de riesgo y evitarlos, el numero de pacientes reduciría, por ende los gastos que implica el tratamiento de la enfermedad tanto a la familia y al gobierno.

4.- Antecedentes.

J. Brunet, M.C. Alonso y B. Ojeda. 2009 Barcelona, han realizado una investigación acerca del cáncer de mama como factor hereditario, basándose en que el estudio a nivel genético de los casos de cáncer de mama hereditario (CMH) puede ayudar a comprender los mecanismos iniciales de la transformación maligna, aplicable a casos esporádicos. Basándose en la hipótesis de Knudson que dice que el cáncer es heredable de forma dominante, mientras que la mutación en si misma tiene un efecto recesivo. Por tanto, un tumor maligno puede ser resultado de 2 trastornos genéticos diferentes que se producen en genes homólogos. La metodología utilizada para el estudio son los siguientes análisis: estudios de ligamento para descubrir aquellos marcadores que co transmitan el rasgo CMH para localizar el gen implicado; búsqueda de genes candidatos conocidos en líneas celulares no tumorales, se han analizado los siguientes: H-ras, N-ras, K-ras, myc, int-2 y erbB2; ninguno ha mostrado estar implicado con la heredabilidad. Y el estudio de lesiones predisponentes, el método utilizado fue la citología obtenida por punción-aspiración con aguja fina. Analizando la presencia de enfermedad proliferativa en mujeres procedentes de familias seleccionadas por presentar, al menos, dos parientes de

4

primer grado afectadas con cáncer de mama. El análisis de los árboles genealógicos revelo la existencia de un patrón hereditario autosómicos dominante compatible con la existencia de un gen de alta penetración para el rasgo de enfermedad proliferativa cáncer de mama. En conclusión el CMH es una entidad clínica genéticamente heterogéneo con una incidencia no despreciable.

Lourdes Flores-Luna, CR SC Eduardo Salazar-Martínez, MD, Dr. SC, Reyna Margarita Duarte-Torres, MD, Gabriela Torres-Mejía, MD, Dr. SC, Patricia Alonso-Ruiz, MD, Eduardo Lazcano-Ponce, MD, Dr. SC. 2008 México han realizado un estudio para determinar los factores de riesgo relacionados con la supervivencia del cáncer de mama con el objeto de evaluar los factores pronósticos del cáncer de mama en mujeres mexicanas que incluyo a 432 mujeres con cáncer de mama admitidas de 1990 a 1999 en el hospital general de México para evaluar la supervivencia mediante las técnicas de Kaplan-Mier y los métodos de riesgo proporcionales de Cox. Los resultados del análisis son los siguientes: la supervivencia global a cinco años fue de 58.9%. La menor supervivencia corresponde a los estadios clínicos IIIB (47.5%), IIIA (44.2%) y IV (15%), la metástasis hematógena fue de21.4% y el tumor positivo en bordes quirúrgicos de 12.5%. La invasión linfovascular (RR= 1.9; IC95% 1.3-2.8), el estadio clínico IV (RR= 14.8; IC95% 5.5-39.7) y el tumor en bordes quirúrgicos (RR= 2.4; IC95% 1.2-4.8) fueron los principales factores pronósticos. Las conclusiones obtenidas del análisis son: Estos resultados dan consistencia a los criterios de diagnóstico y tratamiento de las mujeres con cáncer de mama atendidas en México y toman en consideración las condiciones de la tumoración, como extensión de la malformación, etapa clínica y estado de los ganglios linfáticos antes de decidir la conducta terapéutica inicial. Otros factores que influyen son: edad de inicio de la vida sexual, numero de partos, usos hormonales, y tipo de tratamiento.

5

Capitulo II: fundamentación.

1.- conceptos.

Cáncer: La palabra cáncer deriva del latín, y como la derivada del griego carcinoma, significa 'cangrejo'. Se considera a veces sinónimo de los términos 'neoplasia' y 'tumor'; sin embargo, el cáncer siempre es una neoplasia o tumor maligno.

El cáncer es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas), con crecimiento y división más allá de los límites normales, (invasión del tejido circundante y, a veces, metástasis). (http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer)

Control:Inspección, vigilancia que se ejerce sobre personas o cosas.

Detección:Detección significa realizar pruebas para determinar la presencia de una enfermedad cuando no hay antecedentes o síntomas de la misma. Los médicos piden la realización de este tipo de pruebas para la detección precoz de una enfermedad, es decir, cuando el tratamiento puede ser más efectivo.

Localización de alguna cosa que no puede observarse directamente mediante aparatos o métodos físicos o químicos: la detección de algunos tumores se realiza mediante exploraciones con escáner. (http://www.cdc.gov/spanish/nish/cancer/lung/basic_info/screening.htm)

Herencia: Transmisión de los caracteres, físicos y psíquicos de un individuo a su descendencia, siguiendo unas leyes determinadas, que son objeto de estudio de la genética.

6

Solo pueden transmitirse los caracteres de la línea germinal, es decir, los que van fijos a los genes de los gametos.

Metástasis:La metástasis es la propagación a distancia, por vía fundamentalmente linfática o sanguínea, de las células originarias del cáncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metástasis. Estas propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos, que son limitados y no invaden ni producen metástasis. Para que experimente metástasis, una célula cancerosa tiene que desprenderse de su tumor, invadir los sistemas circulatorio o linfático que la llevarán a un sitio nuevo, y establecerse por sí misma en dicho lugar. (http://www.oralcancerfoundation.org/facts/spanish_metastasis.htm. http://es.wikipedia.org/wiki/Met%C3%A1stasis)

Prevención:En Medicina, profilaxis significa "prevenir, prevención" (del griego pro: anticipación, a favor + filakos: protector).

Son varias las acepciones a las que puede hacer referencia este término dentro de las ciencias médicas:

Medicina profiláctica, se conoce también como Medicina Preventiva. Está conformada por todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo prevenir la aparición de una enfermedad o estado "anormal" en el organismo.

Profilaxis antimicrobiana, se refiere al uso de medicamentos con efecto antimicrobiano (antibacterianos, antimicóticos, antiparasitarios y antivirales) con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infección. (http://es.wikipedia.org/Wiki/Prevenci%C3%B3n_de_la_enfermedad)

Son las acciones dirigidas a eliminar el riesgo, ya sea evitando la ocurrencia del evento o impidiendo los daños. La prevención adquiere su mayor importancia y máxima aplicación en los procesos de desarrollo a largo plazo.

7

(http://www.buenosaires.gov.ar/areas/seguridad_justicia/emergencias/glosario.php)

2.- historia del desarrollo del conocimiento sobre el cáncer de mama.

Historia del tratamiento del cáncer de mama (Antigüedad) 1600 a.C. El papiro de Edwin Smith contiene las instrucciones en torno a tumores sobre mamas, limitándose a los dos únicos métodos disponibles en la época: quemar la lesión con fuego o extirparla con instrumentos cortantes. Procedimiento utilizado durante 2000 años. (MARIN Blázquez, Antonio Albarracín. Historia del tratamiento del cáncer de mama. [Consulta 21 de mayo de 2009]. Disponible en http://scgd3murcia.iespana.es/scgd3murcia/HISTORIA%20TRATCAMAMA.htm)

Historia del tratamiento del cáncer de mama Grecia clásica 450-136 a.C. 400 anos a.C. Hipócrates habla de karquinos o karquinoma relacionándolo con el cese de la menstruación. Sugirió no tratar los canceres de mama profundos pues conducían a la muerte. No sugirió tratamientos quirúrgicos apropiados.(Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama Periodo greco-romano 150-500 d.C. 1er siglo d.C. Leonides efectúo por primera vez la extirpación quirúrgica de la mama con una incisión en la piel sana de la misma, cauterizando para evitar la hemorragia, repitiendo hasta extirpar completamente la mama.

300 años d.C. Aurelius Cornelius celsus habla de una forma precoz “cocoethes”, único que puede operarse. Detallada la primera descripción del cáncer, delimita cuatro estados clínicos: malignidad, aparentemente simple o precoz; cáncer sin ulcera, cáncer ulcerado y cáncer ulcerado con excrescencias y fácil sangrado. Consideraba contraindicado tratamiento en las últimas tres. (Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Periodo greco-romano 150-500 d.C. Galeno 131-201 d.C. describió el cáncer de mama como una hinchazón con dilatación venosa, parecida a las patas de un cangrejo, causado por la acumulación de bilis negra (ver anexos,

8

“Los temperamentos Hipocráticos”). Como factores preventivos consideraba purgas y sangrías, la menstruación en mujeres de menos de 50 años y dieta. Para que fuera curable, debía encontrarse en estados iniciales para poder extirpar el tumor y sus ramificaciones, consideradas como venas llenas de bilis malsana, por lo que aconsejaba permitir cierto sangrado para que saliera la sangre oscura, así como estrujar los vasos para vaciarlos del resto de la sangre.(Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. MedievoRhazes (800-932) indicaba la escisión quirúrgica del cáncer de mama, solo si se permitía ser extirpado en su totalidad y se podía cauterizar la herida.

Avicena (980-1037) recomendaba para el cáncer de mama una dieta de leche y la escisión con cauterio.

Abulcasis (1013-1106) “no debe quemarse el tumor directamente, primero se debe extraer la sangre, hacer una incisión circular sobre el tejido sano, dejar sangrar la herida, ejercer presión sobre el lecho operatorio; ligar solo en caso de sangrado de una arteria importante”.(Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Renacimiento.Andrés Vesalio (1514-1556) uno de los primeros en romper con la tradición de Galeno. Efectúo amplias escisiones mamarias, utilizo las ligaduras en ves del cauterio.

Ambrose Parde (1510-1590) “los canceres superficiales deben ser escindidos”. Se oponía a los horrores de las grandes mutilaciones de mama. Utilizo ligaduras en vez de cauterio o aceite hirviendo; usó placas de plomo para comprimir la lesión y disminuir su aporte sanguíneo, retrasando su crecimiento.

Bartolomé Cabrol consideró insuficiente la mastectomía. “El pectoral subyacente debe ser extirpado”. (Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Renacimiento.Miguel Cervet (1509-1552) considero la extirpación de los músculos y los ganglios descritos por Paré, sirvió de base al desarrollo de la mastectomía radical.

9

Johannes Scultetus (1595-1645) practiba la intervención mediante grandes ligaduras con enormes agujas traspasando la mama.

1708 Godofredo Bidloo traspasaba la mama con un tridente antes de amputarla.

1721 Gerard Tabor describe un instrumento parecido a una guillotina que simplificaba la intervención. (Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Renacimiento.Pieter Camper (1722-1789), describió los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna.

Paolo Mascagni (1752-1815), describió el drenaje linfático pectoral.

1715 John Hunter desarrolla la cirugía experimental y la patología quirúrgica.

Henri Francois Le Dran (1685-1770), consideraba que el C.M. en estadios iniciales era un proceso local, empeorándose su pronóstico cuando aparecía la diseminación linfática, esto tenía la importancia de contradecir la teoría humoral de Galeno que venia perdurando durante 1000 años y que aun permanecería por otros 200.

Jean Louis Petit (1674-1758), era partidario de la amputación de la mama, con extirpación del pectoral y disección axilar, es decir aparece por primera vez la Mastectomía radical.(Idem).

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Renacimiento.1846 William Morton introduce la anestesia.

1867 Joseph Lister introduce los principios de la antisepsia

1822 primer caso de tumor examinado al microscopio por James Eliot

1874 Sir James Paget publica un tratado sobre la enfermedad de la areola mamaria que parece que precede al cáncer de la glándula mamaria.

Detamin Dell (1749-1806) partidario de extirpar la mama aunque el tumor fuera pequeño pudiendo respetar los pectorales y gran parte de la piel. Siempre con deseccion axilar mediante incisión aparte. Base de la cirugía conservadora de hoy.

10

(Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Siglo XIX.1981 el grupo de Milan con Bonadona y Valagusa fue el primero en demostrar que la supervivencia mejoraba con el tratamiento multidroga. Hoy su CMF forma parte básica del tratamiento de cáncer de mama.

1927 kleinschmidt escribe un texto que incluye la mamografía como método de diagnostico, pero no fue aceptado.

1895 vicenz czerny trasplanto un gran lipoma para reemplazar la mama extirpada por un proceso benigno.

1896 tansini comunica la primera mastectomía radical con cirugía reconstructiva, utilizando un colgajo musculocutaneo del dorsal ancho.(Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Siglo XIX.1922 George gask y George keynes observan los efectos de las agujas de radio en el cáncer de mama. Inician el tratamiento en tumores inoperables y extienden su utilización a estados precoces.

1939 keynes comunica que le escisión local y lasa agujas de radio tienen una supervivencia similar a de la mastectomía radical, siendo menos mutilante y con menos edema de brazo.

1960 baclesse propuso que la tumorectomia seguida de radioterapia en EI y II era tan buena como la técnica clásica.

1938 Edward Doods sintetiza el estilbestrol. En 1945, sugiere que los estrógenos y andrógenos tienen valor terapéutico.(Idem)

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Siglo XX.1900 hasted era el método primario de tratamiento para los canceres operables y ha permanecido así por mas de ochenta años, incorporando otros métodos como radioterapia, quimioterapia y...

1896 George Beatson es el primero en practicar una ovariectomia en cáncer de mama avanzado.

1895 Mile Grube irradio a una paciente con cáncer de mama.(Idem)

11

Historia del tratamiento del cáncer de mama. Siglo XIX.Charles Moore enuncia dos principios: el tumor debe ser escindido, sino extirpado por completo. Las recidivas se producen por diseminación centrífuga desde el tumor primario, no por origen independiente.

Hace la siguiente conclusión importante: El cáncer de mama ha de ser tratado con extirpación completa, incluso en el borde externo(Idem)

3.- Normatividad.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-041-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER DE MAMA.

ÍNDICE

0. Introducción 1. Objetivo y campo de aplicación 2. Referencias 3. Definiciones 4. Símbolos y abreviaturas 5. Disposiciones generales 6. Consejería 7. Prevención 8. Diagnóstico 9. Imagenología 10. Clasificación histopatológica 11. Tratamiento 12. Procedimientos en cáncer de mama y embarazo 13. Cáncer de mama en el varón 14. Educación continua al personal de salud 15. Control de calidad 16. Evaluación 17. Vigilancia epidemiológica 18. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 19. Bibliografía 20. Observancia de la Norma 21. Vigencia

0. Introducción

México ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura y dinámica poblacional que lo han llevado a una transición demográfica y epidemiológica.

12

Dentro de los cambios más importantes destacan la reducción progresiva y continua de la mortalidad, particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida al nacimiento.

La transición demográfica se ha reflejado en modificaciones importantes en la estructura de la pirámide de población la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamiento en su base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa postreproductiva.

En 1990 existían en el país 16’951,260 mujeres de 25 años y más que representaban el 31.6% de la población femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para el año 2000 este grupo de mujeres llegó a 23’904,201 con un porcentaje de 47.7%. Para el año 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la población femenina total.

Estos incrementos permiten anticipar el impacto en los servicios que el Sistema Nacional de Salud tendrá con este grupo de edad, considerando que es la población más susceptible de desarrollar una enfermedad crónico-degenerativa como los cánceres del aparato genital femenino y de la mama.

Según las cifras del Registro Histopatológico de Neoplasias en México, en 1997 se reportaron 9,050 nuevos casos de cáncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54 años de edad, teniendo una variabilidad importante de presentación en diversas regiones del país.

Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer cérvico uterino. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 años y más. En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aumentó a 3,380 (2.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese último año murieron por cáncer de mama casi nueve mujeres cada día, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente. Las tasas de mortalidad por cáncer mamario estandarizadas por edad entre 1990 y 1998 muestran una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100,000 mujeres de 25 años y más; en 1998 aumentó a 15.12 por el mismo denominador.

13

En ese sentido, de continuar las condiciones actuales, es decir, un crecimiento lento pero constante de la mortalidad por cáncer de mama, la tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer, para el nivel nacional, seguirá incrementándose en el grupo de mujeres de 25 años y más.

El cáncer mamario es uno de los tumores malignos que más frecuentemente se asocia con el embarazo, se prevé un aumento en la frecuencia de esta asociación debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparición de la enfermedad tiende a ser más frecuente en nuestro medio en mujeres jóvenes, hasta hace poco tiempo, se consideraba que el cáncer mamario, asociado al embarazo, tenía un mal pronóstico, debido a que el embarazo contribuía de manera directa al surgimiento o progreso acelerado de la neoplasia. En la actualidad, se considera que este mal pronóstico se debe al diagnóstico tardío de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor, la sobrevida etapa por etapa es la misma cuando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen cáncer mamario, el diagnóstico se determina de acuerdo a los cambios fisiológicos (congestión, nodularidad, e hipertrofia) que ocurren en las glándulas mamarias durante la gestación son la causa del diagnóstico tardío.

Es por ello que esta Norma Oficial Mexicana, para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama, constituye un documento que permitirá unificar las acciones en salud y contribuir a la disminución de las tendencias de mortalidad por esta patología.

1. Objetivo y campo de aplicación

1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios de operación para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores público, social y privado que brinden atención médica.

2. Referencias

Esta Norma se complementa con las normas siguientes:

14

2.1 NOM-007-SSA2-1993, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.2.2 NOM-158-SSA1-1996, Salud Ambiental. Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con rayos X.2.3 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.2.4 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

3. Definiciones

Para los fines de esta norma se entiende por:

3.1 Biopsia, a la extracción de tejido de un organismo vivo para examen microscópico con fines diagnósticos.3.2 Cáncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por pérdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con capacidad de producir metástasis.3.3 Carcinoma, al término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna.3.4 Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal.3.5 Ciclo mamario completo, a la técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la región mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas linfoportadoras.3.6 Comunicación educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicación que se sustenta en técnicas de mercadotecnia social, que permite la producción y difusión de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la población.3.7 Consejería, al proceso de comunicación interpersonal, entre el prestador del servicio de salud y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisión voluntaria, consciente e informada acerca de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento según sea el caso.3.8 Educación para la salud, al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y colectiva.3.9 Factores de riesgo, al conjunto de condiciones particulares que incrementan la probabilidad de desarrollar una patología.3.10 Ganglio, a la estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cápsula de tejido conjuntivo y algunas fibras elásticas, que forma parte de las cadenas del sistema linfático.

15

3.11 Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicación de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 calorías por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy = 1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida.3.12 Hiperplasia, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo.3.13 Hiperplasia simple, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citológicas ni estructurales.3.14 Hiperplasia atípica, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citológicas y/o estructurales.3.15 Mastografía o mamografía, al estudio radiológico de las mamas, tomado con un aparato (mastógrafo) diseñado especialmente para este fin, con el que podrán efectuar mastografías de pesquisa y de diagnóstico.3.16 Morbilidad, es la presentación de una enfermedad o daño que ocurre sobre una población específica en un lugar y tiempo determinado.3.17 Mortalidad, son las defunciones que ocurren en una población en un lugar específico y tiempo determinado.3.18 Neoplasia, a la formación de tejido nuevo de carácter tumoral.3.19 Nódulo, a la estructura de un ganglio.3.20 Nuligesta, a la condición de la mujer que nunca se ha embarazado.3.21 Nulípara, a la condición de la mujer que no ha parido.3.22 Oncología, a la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malignos.3.23 Participación social, al proceso que permite involucrar a la población, a las autoridades locales, a las instituciones públicas y a los sectores social y privado en la planeación, de los programas y acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.3.24 Prevención primaria, a todas aquellas actividades o acciones de promoción, educación o fomento de la salud, así como las de protección específica para la prevención de las enfermedades.3.25 Prevención secundaria, a todas aquellas actividades o acciones que están encaminadas a lograr el diagnóstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daños a la salud.3.26 Prevención terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de la paciente, o a evitar complicaciones.3.27 Promoción de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar co-responsablemente en el cuidado de su salud y para optar por

16

estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservación de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participación Social, Comunicación Educativa y Educación para la Salud.3.28 Tilectomía o tumorectomía, a la excisión del tumor directamente del sitio de localización.

4. Símbolos y abreviaturas

4.1 %: Por ciento4.2 BIRADS: Sistema de información radiológica para la imagen de la mama4.3 cm: centímetros4.4 CONAPO: Consejo Nacional de Población4.5 CONAVE: Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica4.6 DOF: Diario Oficial de la Federación4.7 Gy: Grey4.8 INEGI: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática4.9 mGy: miligrey4.10 mhz: megahertz4.11 mm: milímetros4.12 NOM: Norma Oficial Mexicana4.13 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica4.14 TNM: Tumor, Ganglio, Metástasis

5. Disposiciones generales

5.1 Las actividades de prevención, incluyen la comunicación educativa a la población para valorar los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminución de la morbilidad por el cáncer de la mama, así como las actividades de detección temprana para la identificación, diagnóstico, tratamiento y control oportuno del cáncer de mama.5.2 Las actividades de detección del cáncer de mama, incluyen tres tipos de intervención específica que van dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploración, 2) Examen clínico y 3) Mastografía.5.3 Una vez detectada una lesión sospechosa de cáncer de la mama, la mujer debe recibir atención oportuna y adecuada para el diagnóstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos establecidos.5.4 Los criterios y procedimientos mínimos para el diagnóstico y tratamiento que deben ser ofrecidos, incluyen los relacionados en los capítulos de diagnóstico, imagenología, clasificación, consejería y tratamiento, tratados en esta norma.

17

5.5 Las actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de los procesos de prevención, diagnóstico y tratamiento enfocados a la mejora continua de la calidad de la atención, deben ser efectuadas al interior de las instituciones de acuerdo con la infraestructura y normatividad interna correspondiente.5.6 Clasificación y codificaciónEl cáncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su X revisión, de la siguiente manera:Tumor maligno de la mama (C50)Tumor maligno del pezón y areola mamaria (C50.0)Tumor maligno de la porción central de la mama (C50.1)Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2)Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3)Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4)Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5)Tumor maligno de la prolongación axilar de la mama (C50.6)Lesión de sitios contiguos de la mama (C50.8)Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9)

6. Consejería

La consejería considera como parte de las acciones encaminadas a la prevención, detección y diagnóstico del cáncer de mama y se inicia con actividades de promoción, educación y fomento a la salud.6.1 Características6.1.1 Mediante la consejería se debe proporcionar información, orientación y asesoría al usuario o usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cáncer de mama, en cuanto a los siguientes aspectos:6.1.1.1 Anatomía y fisiología de la glándula mamaria,6.1.1.2 Factores de riesgo del cáncer mamario,6.1.1.3 Manifestaciones clínicas,6.1.1.4 Exploración clínica y autoexploración de las mamas,6.1.1.5 Detección y referencia de casos del primero al segundo nivel de atención médica,6.1.1.6 Detección, diagnóstico y referencia de casos del segundo al tercer nivel de atención médica,6.1.1.7 Diagnóstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarreferencia del tercero al segundo nivel y de éste al primero,6.1.1.8 Características y riesgos del tratamiento,6.1.1.9 Probables secuelas, y6.1.1.10 Rehabilitación.6.1.2 La consejería debe plantear la exploración y expresión de los sentimientos, tales como: angustia, temor, ambivalencia, depresión,

18

ira y negación, con objeto de disminuir éstos para facilitar la toma de decisiones y poner en práctica la acción a seguir.6.1.2.1 La consejería debe hacer énfasis en la efectividad y limitaciones del tratamiento y en el pronóstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las características personales del usuario y la usuaria, hacia su participación activa y comprometida, para lograr el éxito del tratamiento.6.1.3 Se debe constatar que el o la usuaria ha recibido y comprendido la información proporcionada.6.1.4 Debido a que el consejero, el o la usuaria y sus familiares establecen una comunicación sobre cuestiones de índole personal, es importante que se preserve el carácter privado y confidencial de la consejería, para que se aliente la expresión con absoluta confianza y libertad.6.1.5 Se debe tener en cuenta que la decisión y el consentimiento de la usuaria deben respetarse, basándose en los principios de respeto, voluntariedad e imparcialidad de la orientación consejería.6.2 Perfil del personal prestador de servicios.6.2.1 La consejería debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitación específica y debe estar ampliamente informado sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria.6.2.2 Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un diálogo ágil con el usuario o la usuaria, así como observar, hacer preguntas significativas y escuchar, saber orientar en forma clara y precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo específico y accesible.6.3 Lugar y momento para efectuar la consejería.6.3.1 La consejería debe llevarse a cabo en las unidades de consulta externa y hospitalización, en los centros de atención comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria. Debe impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario o la usuaria haga al personal de salud o al servicio.6.3.2 Se debe tener especial interés en proporcionar consejería a la mujer con las siguientes características:6.3.2.1 Ser mayor de 25 años,6.3.2.2 Con factores de riesgo,6.3.2.3 En consulta prenatal,6.3.2.4 Candidata a cirugía mamaria, o6.3.2.5 En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia.

7. Prevención

7.1 Prevención primariaLa prevención primaria del cáncer de mama se debe realizar mediante la información, orientación y educación a toda la población

19

femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud.7.1.1 Las actividades de prevención están encaminadas al conocimiento de los siguientes factores de riesgo:7.1.1.1 Mujer mayor de 40 años,7.1.1.2 Historia personal o familiar de cáncer de mama,7.1.1.3 Nuligesta,7.1.1.4 Primer embarazo a término después de los 30 años de edad,7.1.1.5 Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica),7.1.1.6 Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años), y7.1.1.7 Obesidad.7.1.2 Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sanos.7.1.3 La promoción se debe realizar por los sectores público, social y privado, a través de los medios de comunicación grupal e interpersonal.7.2 Prevención secundaria7.2.1 La prevención secundaria del cáncer de la mama se debe efectuar mediante la autoexploración, el examen clínico y la mastografía. Una vez detectada la lesión a través de estos procedimientos, se procede al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma.7.2.2 La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el 7o. y 10o. día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopáusica se debe realizar en un día fijo elegible por ella.7.2.3 Es función del prestador de servicios de salud enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Además, debe organizar actividades extramuros para la difusión de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institución.7.2.4 El examen clínico de las mamas debe ser realizado por médico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la usuaria.7.2.5 La toma de mastografía se debe realizar anualmente o cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por indicación médica y con autorización de la interesada, de existir el recurso. En las unidades médicas de la Secretaría de Salud el

20

servicio de mastografía no se debe negar a ninguna mujer por razones de tipo económico.7.2.6 A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cáncer de mama antes de los 40 años; se le debe realizar un primer estudio de mastografía diez años antes de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clínicos, el especialista determinará el seguimiento.7.2.7 Al detectar patología mamaria, por clínica, y de existir el recurso, con la toma de mastografía y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecológica en un segundo nivel de atención médica.7.2.8 Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patología maligna de la mama, deben ser canalizadas al siguiente nivel de atención médica en forma oportuna.7.2.9 La vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patología mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atención médica.7.3 Prevención terciaria7.3.1 La prevención terciaria del cáncer de mama se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, según lo ameriten.7.3.2 Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cáncer de mama.7.4 Participación Social7.4.1 Las actividades de participación social debe realizarlas el personal de acuerdo con su nivel de competencia.7.4.2 Se debe promover la participación de grupos organizados y de líderes de la comunidad, para que actúen como informadores y promotores en su núcleo de influencia.7.4.3 Se debe establecer concertación y coordinación con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se trate en el ámbito de la educación formal.7.4.4 Se debe invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campañas intensivas de detección oportuna de cáncer de la mama entre su población femenina.7.4.5 Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta norma.7.4.6 Se debe encauzar la participación activa de los médicos en las actividades relacionadas con campañas educativas para la detección temprana del cáncer mamario.

8. Diagnóstico

21

8.1 A toda mujer con sospecha de patología mamaria se le debe realizar el siguiente procedimiento:8.1.1 Historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo de cáncer de mama.8.1.2 Examen clínico completo con énfasis en las glándulas mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apéndice normativo A.8.1.3 Mastografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo, conforme al numeral 9.2.8.2 En caso de sospecha de malignidad a la exploración clínica y/o estudio de imagen (mastografía), se envía al siguiente nivel de atención, en los casos necesarios.8.3 Para establecer el diagnóstico, es necesario la correlación entre hallazgos clínicos, mastográficos e histopatológicos.8.4 Diagnóstico histopatológico8.4.1 El diagnóstico clínico del cáncer mamario requiere de la confirmación citohistopatológica mediante una biopsia; ésta debe ser efectuada exclusivamente por el médico especialista.8.4.2 La selección de la técnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnológicos disponibles, así como de las indicaciones particulares.8.5 Para efectuar cualquier técnica se requiere personal capacitado y competente.8.6 Las técnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes:8.6.1 Con aguja fina,8.6.2 Con aguja de corte,8.6.3 Escisional,8.6.4 Incisional, o8.6.5 Con marcaje.8.7 Diagnóstico anatomopatológico8.7.1 Una vez realizado el procedimiento quirúrgico radical o conservador, la información del laboratorio de patología debe incluir:8.7.1.1 Fecha de diagnóstico.8.7.1.2 Sitio primario del tumor.8.7.1.3 Descripción macroscópica:8.7.1.4 Tamaño de la lesión,8.7.1.5 Nódulos examinados.8.7.1.6 Límites (infiltrante o bien delimitado), y8.7.1.7 Estado de los bordes quirúrgicos.8.8 Descripción histopatológica:8.8.1 Grado nuclear, índice mitótico, formación de túbulos,8.8.2 Tipo histológico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante),8.8.3 Grado de diferenciación, y

22

8.8.4 Presencia o ausencia de invasión vascular y linfática.8.9 Multicentricidad.8.10 Presencia o ausencia de metástasis ganglionares, número de ganglios afectados,8.10.1 Presencia o ausencia de invasión extracapsular, y8.11 Determinación de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoquímica (estrógeno-progesterona).

9. Imagenología

9.1 Los estudios de gabinete, utilizados para la detección y control de los padecimientos mamarios, tienen indicaciones y características específicas. Deben ser solicitados por el médico de acuerdo con una valoración y previo consentimiento de la paciente.9.2 Indicaciones de mastografía de tamizaje en mujeres de 40 años y más, conforme a lo establecido en el Apéndice normativo B.9.2.1 El estudio consta de la toma de dos proyecciones para cada mama:Cráneo caudal, yMedio lateral oblicua.9.2.2 Cuando la mastografía presenta densidad asimétrica; masa o tumor; microcalcificaciones; distorsión de la arquitectura, o ectasia ductal asimétrica, es necesaria la toma de proyecciones adicionales y ultrasonido (mastografía diagnóstica).9.3 Indicaciones clínicas para la toma de mastografía diagnóstica:9.3.1 Mujer con síntomas de patología mamaria a partir de los 35 años,9.3.2 Mujer joven con sospecha de cáncer mamario independiente de la edad,9.3.3 Búsqueda de tumor primario desconocido, o9.3.4 Antecedente personal de cáncer mamario.9.4 Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres embarazadas.9.5 El seguimiento o vigilancia de pacientes con cáncer mamario se debe realizar de acuerdo con lo establecido en el Apéndice normativo C.a) La primera mastografía se deberá realizar a los seis meses de iniciado el tratamiento quirúrgico conservador.b) La segunda mastografía se deberá realizar en forma anual posterior al tratamiento quirúrgico.9.5.1 El resultado del estudio de mastografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS:9.5.1.1 Estudio insuficiente o técnicamente deficiente (BIRADS 0),9.5.1.2 Mama normal (BIRADS 1),9.5.1.3 Hallazgos benignos (BIRADS 2),

23

9.5.1.4 Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3),9.5.1.5 Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje) (BIRADS 4), o9.5.1.6 Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5).9.5.2 Las indicaciones para la realización del estudio de ultrasonido se deben realizar conforme al Apéndice normativo D, en los siguientes casos:9.5.2.1 Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria,9.5.2.2 Mama densa,9.5.2.3 Caracterización de un nódulo,9.5.2.4 Densidad asimétrica,9.5.2.5 Implantes mamarios,9.5.2.6 Mastitis o abscesos,9.5.2.7 Embarazo con sintomatología mamaria,9.5.2.8 Guía de procedimientos intervencionistas, o9.5.2.9 Tumor quístico o sólido.9.5.3 El estudio de ultrasonido no se debe indicar en:9.5.3.1 Detección del cáncer mamario,9.5.3.2 Mama grasa, y9.5.3.3 Microcalcificaciones.9.6 Características técnicas del equipo de mastografía9.6.1 El equipo debe estar diseñado específicamente para este fin. No se pueden utilizar equipos que no cumplan con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones Técnicas para Equipos de diagnóstico México con Rayos “X”.9.6.2 El equipo debe contar con un sistema luminoso que limite el campo.9.6.3 El equipo debe contar con dispositivos, indicadores de tensión, corriente, tiempo de exposición y emisión de radiación.9.6.4 El valor nominal del tamaño del punto focal grueso debe ser de 0.4 mm o menor.9.6.5 La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyección.9.6.6 La valoración del estado del equipo de revelado debe ser diaria y analizarse de la siguiente manera:9.6.6.1 Sensitometría,9.6.6.2 Densitometría,9.6.6.3 Toma de temperatura, y9.6.6.4 Limpieza de pantallas.9.6.7 Las pruebas de control de calidad del local y el equipo para la toma de una mastografía serán las siguientes:9.6.7.1 Limpieza del cuarto obscuro,9.6.7.2 Control del procesador de revelado,

24

9.6.7.3 Limpieza de pantallas,9.6.7.4 Luminosidad del negatoscopio,9.6.7.5 Imágenes del fantoma,9.6.7.6 Lista de chequeo visual del equipo,9.6.7.7 Análisis de repetición,9.6.7.8 Análisis de retención del fijador,9.6.7.9 Velo del cuarto obscuro,9.6.7.10 Contacto pantalla-película, y9.6.7.11 Compresión.9.7 Las características técnicas del equipo de ultrasonido deben contar con transductor lineal de 7.5 mhz a 12 mhz (alta resolución).

10. Clasificación histopatológica

10.1 Se debe utilizar la clasificación de los carcinomas mamarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ver Apéndice informativo A.10.2 Información de las etapas.10.2.1 Este sistema de clasificación proporciona una estrategia de agrupación para pacientes con respecto a la terapéutica y al pronóstico.10.2.2 El Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado las etapas o estadios mediante la clasificación TNM, ver Apéndice informativo B.10.2.3 Clasificación de los tumores mamarios, sus nódulos y metástasis:T: Tumor primarioTX: El tumor primario no puede ser evaluadoTO: No hay evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de pezón sin tumor que lo acompañe)T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensiónT1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensiónT1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensiónT1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensiónT2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensiónT3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensiónT4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la pielT4a: Extensión a la pared torácicaT4b: Edema “piel de naranja”, ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites limitados a la misma

25

T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)T4d: Carcinoma inflamatorioN: Ganglios linfáticos regionalesNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, porque fueron extraídos previamente)NO: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticosN1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móvilesN2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructurasN3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos mamarios internos ipsilateralespN: Clasificación patológicapNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (no se extrajeron para estudio patológico o se extrajeron anteriormente)pNO: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionalespN1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móvilespN1a: Sólo micrometástasis (ninguna mayor de 0.2 cm)pN1b: Metástasis a ganglio(s) linfático(s), cualquiera mayor de 0.2 cmpN1bI: Metástasis a entre uno y tres ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensiónpN1bII: Metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensiónpN1bIII: Extensión del tumor más allá de la cápsula de un ganglio linfático; metástasis menor de 2.0 cm en su mayor dimensiónpN1bIV: Metástasis a un ganglio linfático de 2.0 cm o más en su mayor dimensiónpN2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuraspN3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales mamarios internos(M): Metástasis distanteMX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distanteMO: No hay metástasis distanteM1: Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales)

Nota: la pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y el músculo serrato mayor, pero no los músculos pectorales.

11. Tratamiento

26

11.1 Las decisiones terapéuticas del cáncer de la mama se deben formular de acuerdo con las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisión de la paciente.11.2 Consideraciones generales11.2.1 Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa información completa, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.11.2.2 Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son:11.2.2.1 Cirugía,11.2.2.2 Radioterapia,11.2.2.3 Quimioterapia, y11.2.2.4 Hormonoterapia.De ellos, la cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción es sistémica.11.2.3 Se debe tener el diagnóstico previo de cáncer documentado con la clasificación histopronóstica de Scarff-Blomm- Richardson, conforme a lo establecido en el Apéndice normativo E.11.2.4 El tratamiento debe ser realizado por personal médico especializado, con experiencia en manejo oncológico.11.2.5 Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente portadora de un cáncer mamario.11.2.6 El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de diversos especialistas.11.2.7 Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos sistémicos y locorregionales de radioterapia.11.3 Los diferentes tratamientos quirúrgicos son:11.3.1 Conservador,11.3.2 Radical curativo,11.3.3 Radical paliativo, y11.3.4 Reconstructivo.11.4 Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios.11.4.1 Radioterapia (complementaria o paliativa),11.4.2 Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y11.4.3 Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).11.5 Lesiones no palpables11.5.1 La lesión no palpable es un hallazgo radiológico que muestra imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una mastografía de mujer asintomática, donde el examen físico intencionado de las glándulas mamarias es normal.

27

11.5.2 Procedimientos de manejo11.5.2.1 Evaluación mamográfica. Biopsia del espécimen obtenido en quirófano bajo anestesia local o general con aguja localizadora.11.5.2.2 Estudio radiográfico transoperatorio de la pieza quirúrgica que confirme que la lesión ha sido extirpada.11.5.2.3 Descripción patológica.11.5.2.4 Estudio de mastografía de control que confirme la desaparición de la lesión.11.5.3 Si hay manifestaciones residuales de la lesión (microcalcificaciones o imágenes positivas), se debe realizar una nueva intervención y evaluación para tomar la decisión sobre el tratamiento.11.6 Carcinoma ductal in situ (Tis).11.6.1 La decisión terapéutica se realiza con base en:11.6.1.1 Tamaño tumoral,11.6.1.2 Márgenes tumorales,11.6.1.3 Subtipo histológico y grado de diferenciación celular, y11.6.1.4 Patrón de calcificaciones.11.6.2 Los procedimientos a emplear son:11.6.2.1 Escisión local amplia,11.6.2.2 Escisión local más radioterapia más hormonoterapia, y11.6.2.3 Mastectomía total.11.6.3 El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnóstico por histopatología requiere sólo de una vigilancia clínica y radiológica rigurosa.11.7 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T3 NO MO), conforme al Apéndice normativo F.11.7.1 La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser radical o conservadora.11.7.1.1 El tratamiento radical es la mastectomía radical modificada.11.7.1.2 El tratamiento conservador consiste en la escisión amplia con márgenes adecuados, disección axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario.El éxito de este tratamiento se basa en la selección óptima de las pacientes y en la participación multidisciplinaria.11.7.2 Indicaciones para el tratamiento radical.11.7.2.1 Preferencia de la enferma por ese método posterior a una información completa.11.7.2.2 Multicentricidad clínica y o radiológica,11.7.2.3 Tamaño tumoral mayor de 3 cm de diámetro,11.7.2.4 Relación mama-tumor desfavorable,11.7.2.5 Componente intraductal extenso mayor del 25%,11.7.2.6 Enfermedad de Paget,11.7.2.7 Cáncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre,

28

11.7.2.8 No contar con radioterapia postoperatoria,11.7.2.9 Antecedentes de radiación, o11.7.2.10 Enfermedades de la colágena.11.7.3 Indicaciones para el tratamiento conservador.11.7.3.1 Tumor primario no mayor de 3 cm,11.7.3.2 No haber multicentricidad clínica o radiológica,11.7.3.3 No existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos,11.7.3.4 Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%,11.7.3.5 Que exista una relación mama-tumor favorable,11.7.3.6 Que no coexista con enfermedades de la colágena,11.7.3.7 Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o11.7.3.8 Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz.11.7.4 Contraindicaciones relativas:11.7.4.1 Tumor central, o11.7.4.2 Enfermedad de Paget.11.8 Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como complemento de cirugía conservadora.11.8.1 Después de la mastectomía radical deben efectuarse los siguientes procedimientos:11.8.1.1 Cuando el tumor primario está localizado en área retroareolar o cuadrantes mediales y la pieza quirúrgica mostró ganglios metastásicos axilares, se da:Irradiación sobre la cadena linfática mamaria interna.11.8.1.2 Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da:Irradiación a hueco supraclavicular.11.8.1.3 Si el tumor primario es de más de 4 cm, hay más de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de cápsula de ganglio con invasión a grasa axilar, tiene invasión cutánea o de la fascia del pectoral, existe permeación tumoral de linfáticos dérmicos, los tumores son multicéntricos y el tumor está cercano al borde o lecho quirúrgico, se da:Ciclo mamario completo11.9 Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II.11.9.1 Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a distancia (esto determinado por factores pronóstico).11.9.2 La quimioterapia, en términos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 años.11.9.3 En pacientes mayores de 50 años con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial.

29

11.9.4 La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad.11.10 Tratamiento del cáncer mamario en estadio III, conforme al Apéndice normativo G.11.10.1 Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplásica maligna locorregionalmente avanzada (mama y área de linfoportadores), y donde en los estudios clínicos y de extensión de gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastásica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metastásica a distancia es muy alta.11.10.2 En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administración de dichos tratamientos dependen de:a) La etapificación de la enfermedad.b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial.c) Los recursos humanos y materiales.11.10.3 En términos generales, el tratamiento de inicio es sistémico, seguido de un procedimiento locorregional (cirugía y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia.11.11 Tratamiento del cáncer mamario en estadio IV, conforme al Apéndice normativo H.11.11.1 Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada.11.11.2 La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable.11.11.3 El tratamiento inicial es sistémico.11.11.3.1 Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeño, no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta.11.11.3.2 Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido.11.11.4 Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.11.11.5 Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central.

12. Procedimientos en cáncer de mama y embarazo

12.1 El interrogatorio minucioso y el examen clínico detallado de las glándulas mamarias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnóstico. El estudio radiológico de las glándulas mamarias es poco útil debido al aumento de la densidad del tejido mamario, además de que no es conveniente que la mujer

30

embarazada se exponga a radiación ionizante. En cambio, el ultrasonido mamario puede detectar tumores si hay sospecha clínica. Ver la NOM-007-SSA2-1993.12.2. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la naturaleza histológica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnóstico, con aguja de corte o bien biopsia quirúrgica abierta.12.3 Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer se debe manifestar la etapa en que se encontró, como se realiza en la paciente no embarazada.12.4 Estudios complementarios12.4.1 Hay limitación para el uso de estudios de extensión como el rastreo óseo; si se considera necesario realizar la telerradiografía del tórax, ultrasonido hepático y la mastografía, debe ser con la adecuada protección del producto.12.5 Tratamiento12.5.1 El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad gestacional. En términos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que:12.5.1.1 No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras esté embarazada, conforme a lo establecido en el Apéndice normativo I.12.5.1.2 Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes, por lo que se deberá seguir el tratamiento como lo establece el Apéndice normativo J.12.5.1.3 Es necesario el concurso de un grupo multidisciplinario.12.5.1.4 No se debe recomendar la interrupción del embarazo, ya que el pronóstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevivencia.

13. Cáncer de mama en el varón

13.1 Se consideran factores de riesgo en el varón:13.1.1 Hepatopatías,13.1.2 Síndrome de Klinefelter,13.1.3 Administración de estrógenos, y13.1.4 Radiación ionizante.13.2 En todos los casos de manifestaciones clínicas sugestivas, deben efectuarse lo más pronto posible, acciones de diagnóstico y tratamiento.13.3 El diagnóstico se debe basar particularmente en:13.3.1 Historia clínica,13.3.2 Mastografía,

31

13.3.3 Ultrasonido,13.3.4 Biopsia, y13.3.5 Estudio histopatológico.13.4 El tipo histológico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las características histológicas son idénticas a las encontradas en la mujer.13.5 El diagnóstico diferencial se establece básicamente con:13.5.1 Ginecomastia,13.5.2 Lipomas,13.5.3 Fibromas,13.5.4 Padecimientos infecciosos, y13.5.5 Tuberculosis.13.6 Tratamiento.13.6.1 El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectomía radical.13.6.2 En todos los casos con metástasis axilares demostradas se utiliza radiación postoperatoria.13.6.3 Quimioterapia. A pesar de la poca información con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante sólo en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer.13.6.4 Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer.13.7 Pronóstico. Está condicionado por la etapa clínica, siendo semejante al de la mujer.

14. Educación continua al personal de salud

14.1 Para la educación al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la población, así como las necesidades institucionales, las características del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la población y su entorno social.14.2 Las instituciones del Sector Público deben desarrollar planes de capacitación y actualización para médicos, patólogos radiólogos, técnicos radiólogos y todo aquel personal de salud que se encuentre involucrado en el programa de prevención y control de cáncer mamario.

15. Control de calidad

15.1 Para evaluar la calidad del diagnóstico temprano de cáncer mamario se deben considerar todas las etapas del proceso de detección del mismo.15.2 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos:

32

15.2.1 El control interno, y15.2.2 El control externo.15.3 Los procedimientos para los controles de calidad interno y externo deben ser homogéneos en todas las instituciones del Sector Público.15.4 El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemático y estandarizado; debe incluir la toma de mastografías, la correlación histopatológica y el monitoreo del personal técnico.15.5 Cada institución debe realizar visitas periódicas de supervisión por un grupo de expertos que verifica el desarrollo y calidad del control interno, evalúa anualmente las acciones, asesora al personal e informa a toda la estructura de salud.15.6 Es necesario que cada institución haga un registro de seguimiento de todos los casos recibidos, al igual que los tratamientos instituidos.15.7 Debe registrarse el número de lesiones residuales y el de casos de cáncer invasor después del tratamiento conservador.

16. Evaluación

16.1 La evaluación se debe llevar a cabo, considerando las actividades que, para el caso, deben servir de indicadores de cobertura, proceso y resultado.16.2 Cobertura de detección, proporción de mujeres con estudio mamográfico anormal en la detección de primera vez, proporción de estudios confirmados por histopatología, proporción de tratamientos y seguimiento de casos.16.3 Calidad de la toma de estudio, entrega de resultados, prontitud de manejo de la paciente con estudio anormal.16.4 Disminución o incremento de la incidencia del cáncer de la mama, incremento del diagnóstico precoz, disminución de la mortalidad por cáncer de mama.16.5 La evaluación debe realizarse por cada institución que conforma el Sistema Nacional de Salud en forma anual en los diversos niveles operativos institucionales.16.5.1 Para la evaluación de estas actividades se debe tomar la información que se registre en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de la Mama.16.6 Se evalúa la calidad de las mamografías, el tiempo de atención entre la mamografía anormal y la instauración de un tratamiento, o los estudios adicionales que sean requeridos en situaciones particulares.16.7 Cada institución debe evaluar su programa. La Secretaría de Salud, a través de la Dirección General de Salud Reproductiva, en coordinación con las instituciones que integran el Sistema Nacional

33

de Salud, hará la evaluación del programa de cáncer mamario a nivel nacional.

17. Vigilancia epidemiológica

17.1 La Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman.17.2 Requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos reportados como probables y confirmados de cáncer de mama.17.3 El estudio epidemiológico del cáncer de mama implica el llenado de formatos relacionados con las etapas de detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento clínico y evaluación. Las fuentes de información parten de los sistemas ordinarios y de los formatos específicos.17.4 Son motivo de registro nominal los casos nuevos, probables y confirmados, independientemente de la etapa clínica.17.5 La vigilancia epidemiológica de la morbilidad y mortalidad por cáncer de mama, se debe realizar conforme a la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

18. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

Esta norma es equivalente con ninguna norma internacional ni mexicana, por no existir referencia al momento de su elaboración.

20. Observancia de la Norma

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia.

21. Vigencia

La presente Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.México, D.F., a 28 de febrero de 2003.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rúbrica.

4.- Marco teórico.

Inicio del cáncer de mama.La vulnerabilidad que tienen las mujeres para desarrollar cáncer de mama se debe a que los conductos por los que pasa la leche hasta el pezón están cubiertos por células que se dividen y cambian en respuesta al ciclo

34

menstrual. Cualquier proceso habitual que sea alterado constantemente por interrupciones, esta sujeto a mayor riesgo de error. El cáncer comienza cuando la célula anormal se divide, pierde el control de subdivisión y empieza a proliferar, invaden tejidos sanos circundantes enfermando el órgano. (Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de mama. Consulta 20 de abril de 2009. http://rie.cl/?a=172419).

Desarrollo del cáncer de mama por mutación genética. Los genes BRCA1 y BRCA2 están ligados algunos cánceres de mama, se encuentran en todas las mujeres dos copias normales de éstos. La mutación en uno de estos lleva al desarrollo del cáncer de mama, aumenta la probabilidad normal de 12% para presentar cáncer de mama hasta un 87%. Además, la mutación de éstos genes eleva la probabilidad de desarrollar cáncer de ovario, 54% el B CRA1 y 27% el BCRA2. Los varones con mutaciones en este ultimo gen elevan su probabilidad de 0.1% hasta 6%. (Paret, Lynn, Glass. Genética y cáncer de mama. JAMA July 28, 2004-vol. 292, No. 4 [Revista on-line]. (2004). Consulta, 21 de abril de 2009. Disponible en: http://jama.ama-assn.org/cgi/data/292/4/522/DC1/1)

Cáncer de mama hereditario.Alrededor de 5-9% de todos los casos de cáncer de mama pueden ser hereditarios. Si se consiguiera identificar el gen o gene responsables de la susceptibilidad hereditaria, podrían utilizarse para el diagnóstico precoz.

Un tumor maligno puede ser resultado de dos trastornos genéticos. Si se hereda un gen anómalo con efecto recesivo, basta una mutación en su homólogo para iniciar la tumorogenésis.

También se propones cuatro alteraciones genéticas para obtener un fenotipo maligno. Estos genes con carácter recesivo son los principales candidatos a estar implicados en el cáncer de mama hereditario. (Brunet, Alonso, Ojeda. Cáncer de mama hereditario. (1994). Medicina clínica. [Revista on-line]. 1994. [Consultado26 de marzo de 2009]; Vol. 103, núm. 16. Disponible en: Sepeap.es/hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/vol.103/M1031607.pdf)

Relación cáncer de mama y edad.En cuanto a la edad, se tiene que el factor de riesgo que individualmente mayor riesgo aporta en el cáncer de mama, ya que, el riesgo de presentar la enfermedad en las edades mas avanzadas se explica por un acumulamiento llamado riesgo acumulativo. En el comportamiento del cáncer de mama según la edad, se observa un pico a la edad de cuarenta años y, otro mas a los sesenta años, justificado por la gran actividad hormonal existente en dichos periodos. (Morales González, Pollán Pérez. Morbilidad del cáncer de mama en la mujer. (1999). Rev. Cubana gen

35

Integr [Revista on-line] 1999; 15(3):247.52 [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.bvs.sid.cu/revistas/mai/vovl15-3-99/enji05399.pdf)

Antecedentes familiares y cáncer de mama.El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente en la mujer y el principal factor de riesgo es la edad, ya que, es después de la menopausia cuando se diagnostican cerca del 75% de los casos de cáncer de mama. El segundo factor de riesgo que más aumenta las probabilidades de desarrollar cáncer de mama son los antecedentes familiares, si el cáncer se ha presentado en la madre y hermana se eleva 50% el riesgo de desarrollarlo. Sin embargo, esto no significa que se presentará el cáncer, solo eleva el riesgo. Introducción al cáncer de mama. [Consultado 19 de abril de 2009]. Disponible en: Http://www.saludlandia.com/saludlandia/web_saludalia/tu_salud/doc/mujer/doc/causas/cancer_mama.ttm

Cáncer de mama en estado premenopáusico.Que el cáncer de mama se presente en estado premenopáusico coincide con ovarios que tienen una proporción disminuida de folículos y ciclos anovulatorios por falta o disminución de la fase letuínica del ovario, crea un estado de hiperestrogenia que condiciona la aparición de la enfermedad mamaria: diplasia y cáncer. (Morales González, Pollán Pérez. Morbilidad del cáncer de mama en la mujer. (1999). Rev. Cubana gen Integr [Revista on-line] 1999; 15(3):247.52 [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.bvs.sid.cu/revistas/mai/vovl15-3-99/enji05399.pdf)

Antecedentes personales de cáncer de mama y hormonas.En cuanto a los antecedentes personales y hormonas como factor de riesgo, se tiene que, debido a que en las mamas se encuentra gran cantidad de hormonas que producen cambios a lo largo de toda la vida, un largo periodo de estimulación hormonal en la mama, desencadena cambios citológicos resultando de éstos una transformación maligna. (Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de mama. Consulta 20 de abril de 2009. http://rie.cl/?a=172419)

Terapia hormonal para menopausia y cáncer de mama.Varias mujeres siguen un tratamiento hormonal al entrar a la menopausia duplicando de esta manera el riesgo de presentar cáncer de mama después de seguirlo por cinco años. Por otra parte, al abandonar el tratamiento, el riesgo se reduce hasta un 28% o llega a ser normal. Esto demuestra que el vinculo entre la terapia y

36

la patología causa / efecto. (Aznarez (2009) Consulta 7 de abril de 2009. la terapia hormonal para la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de mama. Disponible en: http://www.blogellas.com/la-terapia-hormonal-para-menopausia-aumenta-el-riesgo-de-cancer-demama/)

Terapia hormonal y cáncer de mama.La terapia hormonal es un factor que duplica el riesgo de desarrollar cáncer de mama, ya que es la combinación de estrógenos y se sabe que el acumulamiento de estas hormonas produce tumores malignos en las mamas. Sin embargo, se ha comprobado que se reduce rápidamente el peligro de la enfermedad al dejar la terapia. (La terapia hormonal puede causar cáncer de mama. [consultado 2 de abril de 2009] disponible en: http://www.impre.com/salud/medicina/2009/2/6/terapia_hormonal_puede_causar_cancer_107469_1.html)

Diete y cáncer de mama.¿De qué manera afectan los alimentos al organismo? La manera en que el consumo de carne roja afecta al organismo está basada en la producción de compuestos nitrosos, generados durante la digestión como consecuencia de las bacterias del organismo; Durante el proceso de cocción, debido a las elevadas temperaturas favorecen la producción de aminas heterocíclicas e hidrocarburos aromáticos policíclicos. Además, el grupo hem libera hierro, que favorece la producción de radicales libres, activa los factores de trascripción encargados de la respuesta oxidativa, las citosinas proinflamatorias y las señales de hipoxia. (Torres- Sánchez L. y col. Salud pública de México [Revista on-line] (2009) Vol. 51, suplemento 2 de 2009[Consultado 9 de abril de 2009]. Disponible en: http://bvs.insp./mx/rsp/_files/file/2009/suplemento%202/6 _dieta.pdf)

Obesidad y cáncer de mama.¿Es la obesidad un factor de riesgo? Las mujeres obesas y con elevado tejido adiposo y gran ingestión de grasas, tienen una elevada probabilidad de contraer cáncer de mama. En estas pacientes se originan metabólicamente depósitos de androstenediona, metabolito esteroideo que aromatizado se convierte en estrona y luego en estradiol que influye en la carcinogenésis. (Morales González, Pollán Pérez. Morbilidad del cáncer de mama en la mujer. (1999). Rev. Cubana gen Integr [Revista on-line] 1999; 15(3):247.52 [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.bvs.sid.cu/revistas/mai/vovl15-3 -99/enji0399.pdf)

Obesidad, menopausia y cáncer de mama.La obesidad es un factor de riesgo para presentar cáncer de mama, sin embargo, ésta posibilidad aumenta después de la menopausia.

37

Esto debido a que, mientras aumenta el peso, los niveles de la hormona estrógeno también aumentan, combinándose con los desórdenes hormonales de la menopausia, aumentando así las probabilidades de desarrollar cáncer de mama. (La obesidad y el cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://news.bbc.co.uk/hi/spanish/science/newsid.3174000/31744049.stm)

Factores de riesgo modificablesLos factores de riesgo modificables son aquellos que uno puede prevenir, es decir, evitarlos y de este modo evitar elevar las probabilidades del desarrollo de la enfermedad. Aunque no se puede evitar envejecer, se pueden evitar otros factores, entre 38-58 años de edad que es cuando mas frecuentemente aparece. El número de hijos y el tiempo de lactancia es personal, se recomienda dos o mas hijos y un periodo mínimo de seis meses de lactancia a cada hijo; y se recomienda la abstinencia del tabaco y el alcohol. (Chacaltana, Guevara. Factores de riesgo modificables en pacientes con cáncer de mama. Revista de la sociedad peruana de medicina interna 16 (2) 2003. [Consulta 5 de abril de 2009.] Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/spmi/v16n2/pdf/a02/pdf/a04.pdf)

Embarazo como factor preventivo.¿De que manera el embarazo previene el cáncer de mama? Está probado que el embarazo ejerce un efecto protector sobre el epitelio mamario, interfiriendo en la diferenciación de las células y en la reducción de algunas hormonas como los estrógenos, que como es conocido promueven la aparición del cáncer mamario. (Morales González, Pollán Pérez. Morbilidad del cáncer de mama en la mujer. (1999). Rev. Cubana gen Integr [Revista on-line] 1999; 15(3):247.52 [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.bvs.sid.cu/revistas/ mai/vovl15-3-99/enji05399.pdf)

Lactancia como factor preventivo.En cuanto al periodo de lactancia como factor preventivo del cáncer de mama se tiene que: los periodos prolongados de amamantamiento disminuyen el riesgo de padecer cáncer de mama en pre y posmenopáusicas. Son trascendentales los lapsos mayores de doce meses para disminuir aun mas el riesgo, en particular en la lactancia acumulada. (Ortiz Mendoza CM y Galván Martínez EA. Factores de riesgo reproductivo para presentar cáncer de mama. SIN-0300-9041 Vol. 75, num. 1, enero, 2007. [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.medigrafic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2007/gom071c.pdf)

38

Alimentos preventivos de cáncer de mama.¿Existen alimentos que reduzcan la probabilidad de desarrollar cáncer de mama? En los diferentes países se han encontrado diversos alimentos preventivos; en México, se ha reconocido que le cebolla y espinaca reduce de modo considerable el riesgo de cáncer de mama. (Torres- Sánchez L. y col. Salud pública de México [Revista on-line] (2009) Vol. 51, suplemento 2 de 2009[Consultado 9 de abril de 2009]. Disponible en: http://bvs.insp./ mx/rsp/_ files/file/2009/suplemento%202/6_dieta.pdf)

Como ayudan los vegetales a prevenir el cáncer de mama.¿De que manera previenen el cáncer ciertos alimentos? La cebolla y la espinaca, al igual que otros alimentos de origen vegetal son ricos en fotoquímicos que protegen al organismo a través de mecanismos como: antioxidantes, antiproliferativos; o actuando como promotores de la aptosis y como antiestrógenos. (Idem)

Recientemente se ha comprobado que el uso de aspirina y, en general, el uso de fármacos anti-inflamatorios no esteroides, reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama en las mujeres que presentan tumores con comportamiento receptor de estrógenos positivo. En cuanto a los tumores con comportamiento receptor de estrógeno negativo, la aspirina actúa a través de la inhibición de la biosíntesis de los estrógenos, muy importantes en la génesis del cáncer de mama. (Aspirina y reducción del riesgo de cáncer de mama. [Consultado 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.saludlandia.com/aspirina_y_reducciondel_riesgo_de_cancer_de_mama_13270.html.)

¿Qué es el cáncer de mama?El cáncer de mama se considera como resultado de daño ocasionado al ADN proviniendo de múltiples factores, estos pueden ser del tipo epidemiológico y biológico aunque la causa primaria aun es desconocida. También se ha propuesto que sea causado por un virus aunque no se cuenta con evidencia definitiva o directa. (Cáncer de mama. [Consulta 5 de abril de 2009]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/c%3%Alncer_de_mama)

Herencia como factor de riesgo.“La susceptibilidad hereditaria se hereda de forma dominante mientras que la mutación en si misma tiene un efecto recesivo”. Esta teoría es capaz de explicar la tumoración en gente joven, cando hay una mutación en el gen homologo de un gen anómalo se puede iniciar la tumorogenésis con probabilidad alta durante fases precoces de la vida. La probabilidad se eleva con el paso de los años. (Brunet, Alonso, Ojeda (1994). Cáncer de mama hereditario:

39

bases genéticas y características clínicas. Medicina clínica [Revista on-line]. Vol. 103, núm. 16 1994. [Consulta 26 de marzo de 2009]. Disponible en: Sepeap.es/hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/vol.103/M1031607.pdf)

Factor hereditario.Los factores de riesgo para contraer cáncer de mama son muy variados, van desde el factor hereditario, debido a los factores genéticos como los BCRA1 y BCRA2, que tiene una localización en los brazos largos del cromosoma 17 y 13 respectivamente que condicionan la presentación del cáncer de mama. (Salas, Ramírez y Apodaca (2006). Presentación de cáncer de mama en CNM siglo XXI. CIMEL [online].2006, vol. II, no. 2 [Consulta 17 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/sc ielo.php?script=sci.arttex&pid=$1680-83982006000)

Factor hereditario¿Qué tan determinante es el factor hereditario en desarrollo del cáncer de mama? Existe una predisposición familiar que se transmite a través de los genes (en los cromosomas) siendo el 5-10% de todos los casos de cáncer de mama. (Cáncer de mama. [Consulta 17 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.tiotromedico.com/cancer_de_mama.html)

Antecedentes familiares como factor de riesgoLos antecedentes familiares son un factor de riesgo indudable para presentar cáncer de mama, mientras mas casos haya en una familia, mayor es el riesgo de presentarlo, aun así, solo entre 5 y 10% de los casos de cáncer de mama son por esta causa. Otro porcentaje de canceres se debe a factores hereditarios no muy fuertes que en combinación con el medio ambiente aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. (Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://rie.cl/?a=172419áncer).

Factores de riesgo reproductivos.Los factores de riesgo de tipo reproductivo para la evolución del cáncer de mama son: antecedentes familiares en primer grado, ausencia de embarazo, primer embarazo a termino después de los treinta, años de edad, menarquía antes de los doce años de edad y menopausia después de los cincuenta y dos años de edad. (Ortiz Mendoza CM y Galván Martínez EA (2007). Factores de riesgo reproductivo para cáncer de mama. SIN-03000-9041 [Revista on-line] volumen 75, num. 1, enero, 2007[Consulta 16 de abril de 2009 ]. Disponible en http://www.medigrafic)

40

Factores de riesgo generales para presentar cáncer de mama.Los factores de riesgo generales para presentar cáncer de mama son: primera menstruación a los once años o antes, menopausia después de los cincuenta y cinco años, no tener hijos o tener al primer hijo después de los treinta años de edad, displasias mamarias de tipo proliferativo de mas de seis meses de evolución, antecedentes personales de cáncer de mama, cáncer de ovario o endomérico y obesidad con una relación entre la circunferencia de la cintura y de la cadera mayor de 0.80. (Benia, Tellechea (2000). Factores de riesgo para cáncer de mama. Revista medica de Uruguay [Revista on-line]. Vol. 16, no. 2, septiembre 2000 [Consulta 19 de abril de 2009] Disponible en: http://rmu.org.uy/revista/2000v2/art2.pdf)

Otros factores de riesgo para contraer cáncer de mama.Otros factores de riesgo considerados para el desarrollo del cáncer de mama son: el envejecimiento, aumenta 606 después de los sesenta años; no haber amamantado, radioterapia en el pecho o la mama, uso prolongado de hormonas, cambio de los genes vinculados con el cáncer de mama, anticonceptivos orales, consumo de bebidas alcohólicas, sexo: las mujeres tienen 99% mayor riesgo que los hombres, raza: las mujeres blancas son mas propensas que las de raza negra. (Cáncer de mama, factores de riesgo. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.cdc.gor/spanish/cancer/breast_basic_infa/risk_factor.html)

Anticonceptivos como factor de riesgo.¿Son los anticonceptivos un factor de riesgo? ¿Qué tan prolongado debe ser su uso para que se eleve el riesgo de desarrollar cáncer de mama? El uso de anticonceptivos de los veinte a veinticinco años, durante cuatro a cinco años, aumenta el riesgo de los cuarenta y cinco años y este desaparece a los diez años de dejar de tomarlos. (Salas, Ramírez y Apodaca (2006). Presentación de cáncer de mama en CNM siglo XXI. CIMEL [online].2006, vol. II, no. 2 [Consulta 17 de abril de 2009]. Disponible en:http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci.arttex&pid=$1680-83982006000)

Estilo de vida y cáncer de mama.Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida como la ingesta de alcohol, las mujeres alcohólicas corren mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, sobre todo antes de la menopausia. El ejercicio, por su parte, previene el cáncer de mama, las mujeres atléticas tienen la mitad del riesgo que las mujeres sedentarias. En cuanto a los implantes de silicona, no representan un factor de

41

riesgo, solo hay que tener especial cuidad en la interpretación de la mamografía, ya que comprimen el tejido mamario y dificultan la interpretación. (Introducción al cáncer de mama. [Consulta 19 de abril de 2009]. Disponible en: http://saludalia.com/saludalia/websaludalia/tusalud/doc/mujer/doc/causas/cancer_mama.htm) Factores de riego relacionados al estilo de vida.Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida son: fumar, no tener hijos, primer embarazo después de los treinta años, obesidad y alto consumo de grasa, inactividad física, alcohol, uso a largo plazo de HRT con combinación de estrógeno y progestina (aunque al abandonar la terapia se reduce el riesgo), aumento de peso y obesidad en especial después de la menopausia. (Los factores de riesgo. [Consulta 10 de abril de 2009]. Disponible en: http://yahoo.com/enciclopedia/cancerdemamaarticle.asp?pageid=p032883 gropid=G0087)

Ambiente, estilo de vida y cáncer de mama.El ambienten el que se vive y el ritmo de vida llevado también puede llegar a ser factor de riesgo, se incluyen: dieta, ejercicio, sobrepeso y obesidad, nivel socioeconómico, conducta reproductiva, tabaquismo, consumo de alcohol y exposición ocupacional a radiaciones y a organoclorados. (Salas, Ramírez y Apodaca (2006). Presentación de cáncer de mama en CNM siglo XXI. CIMEL [online].2006, vol. II, no. 2 [Consulta 17 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci.arttex&pid=$1680-839820060000

Dieta y cáncer de mama.¿Los alimentos representan un riesgo para contraer cáncer de mama? Los alimentos contienen diferentes nutrimentos y compuestos que pueden iniciar, acelerar o incluso detener, acelerar o incluso detener el desarrollo de un factor maligno. (Torres-Sánchez y col. (2009). Dieta y cáncer de mama en Latinoamérica. Salud publica de México/ Vol. 51, suplemento 2 de 2009. [consulta 6 de abaril de 2009]. Disponible en: http://bvs.mx/rsp/_file/2009/ suplemento%202/6_dieta.pdf)

Cáncer de mama en países en desarrollo.El crecimiento del riesgo de padecer o morir por cáncer de mama en países pobres o de ingresos medios se vincula con cambios en los patrones reproductivos y nutricionales, además de la disminución de

la fecundidad, los cambios en el estilo de vida y las condiciones de trabajo de las mujeres. El padecimiento puede ocurrir en mujeres de

42

cualquier nivel social, económico y ético. Estudios ofrecen sólida evidencia de que es menor el componente genético que el ambiental. (Lozano-Ascencio R y col. (2009). Tendencia del cáncer de mama en América Latina y El Caribe. Salud publica de México [on-line] Vol. 51, suplemento 2 de 2009 [Consulta 18 de abril de 2009]. Disponible en: http://bvs.insp.mx/_ files/file/2009/suplemento%202/2_caribe.pdf)

Obesidad como factor de riesgo.La obesidad constituye un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama, aunque los mecanismos no se han definido con claridad, evaluado a través del índice de masa corporal (IMC), es un factor de riesgo para el cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas y un factor protector en las mujeres premenopáusicas. (Torres-Sánchez y col. (2009). Dieta y cáncer de mama en Latinoamérica. Salud publica de México/ Vol. 51, suplemento 2 de 2009. [consulta 6 de abaril de 2009]. Disponible en: http://bvs.mx/rsp/_file/2009/ suplemento%202/6_dieta.pdf)

La obesidad contribuye al desarrollo de cáncer de mama.La obesidad, conocido factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama, en relación al ritmo y cuantía de la ganancia de peso se ha comprobado de la siguiente manera: IMC a los 50-53 años y el cociente cintura/cadera; la ganancia de peso entre los dieciocho y cincuenta y tres años, treinta y cinco y cincuenta años; ambos aumentan sin la terapia hormonal de reemplazo. Igualmente la asociación del IMC y el cambio de peso son mas fuertes para los canceres de mama avanzados y para las mujeres con tumores de mama con receptores hormonales positivos.

La obesidad se asocia al incremento del riesgo de presentar cáncer de mama a lo largo de la vida, es decir, cualquiera que sea la edad a la que se gane peso aumentara la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Así mismo, contribuye con el desarrollo avanzado del cáncer de mama pronosticando un peor diagnostico que para aquellas mujeres sin sobrepeso. (Obesidad y cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en:http://saludlandia.com/obesidad_y_cancer_de_mama_13841.html) Factores de determinantes de la obesidad.Los factores determinantes de la obesidad para desarrollar cáncer de mama son: ingestión de alimentos con altos índices glucemicos, hiperglucemia y resistencia a la insulina. El mecanismo propuesto es un incremento de la reacción inflamatoria corporal y, como consecuencia de los niveles circundantes de hormonas, esto crea un ambiente que promueve la carcinogenésis e inhibe la apoptiosis,

43

se altera la proliferación celular. (Torres-Sánchez y col. (2009). Dieta y cáncer de mama en Latinoamérica. Salud publica de México/ Vol. 51, suplemento 2 de 2009. [Consulta 6 de abril de 2009]. Disponible en: http://bvs. mx/rsp/_ file/2009/suplemento%202/6_dieta.pdf)

Dieta y cáncer de mama.Debido a la notoria variedad de incidencia se ha estudiado la dieta como factor de riesgo encontrando interesantes resultados. Se ha encontrado que el consumo de carne es un factor de riesgo pero, también están de por medio ciertas características de esta que son: el origen de la carne (blanca o roja) y la forma de cocinarla. En cuanto al alcohol, las bebidas alcohólicas pueden contener sustancias carcinógenas, además, el alcohol puede solubilizar otros carcinógenos externos para que penetren a la célula, modificando el metabolismo y la acción de estrógenos, y sus efectos pueden tener la mediación de la generación de radicales libres. (Idem).

Se cree que el verdadero riesgo puede radicar en las calorías consumidas en una dieta rica en grasas. “cada caloría de mas aumenta el riesgo de cáncer de mama, y cada caloría de mas procedente de las grasas, representa alrededor de un 67% mas riesgo que las procedentes de otras fuentes” (revista Sciencenews) (Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://rie.cl/?a=172419)

Edad combinado con otros factores de riesgo.En los siguientes casos, existe mayor probabilidad de desarrollar cáncer de mama después de los cincuenta años de edad: embarazo a mayor edad y primer embarazo a término después de los treinta años de edad. Por su parte, un periodo corto de amamantamiento acumulado eleva el riesgo de presentar cáncer de mama antes de los cincuenta años de edad. (Ortiz Mendoza CM y Galván Martínez EA (2007). Factores de riesgo reproductivos para cáncer de mama. ISSN_03000_9041 Vol. 75, Num. 1, enero 2007. [Consulta 19 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.medifrafic.com/pdfs/ginotosmex/gom_2007/gom071.pdf )

Factores de riesgo no prevenibles.Los factores de riesgo para presentar cáncer de mama que no se pueden cambian son: sexo, mayor probabilidad en mujeres; envejecimiento, mayor riesgo después de los cincuenta años; historial personal, el cáncer puede reaparecer; antecedentes familiares y factores genéticos; enfermedades benignas; primera menstruación temprana, y menopausia tardía. (Los factores de riesgo. [Consulta 10 de abril de 2007]. Disponible en: http://yahoo.drtango.com/enciclopedia/cáncerdemamaarticle.asp?pageid=p03283&gropid=G0087)

44

Factores de riesgo en el medio ambiente.El único factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama atribuido al medio ambiente hasta ahora es la exposición a pesticidas u otros químicos utilizados en diversos procesos, el mas común, los pesticidas y plaguicidas utilizados en el campo para ahuyentar plagas sobre el cultivo; que entran a nuestro organismo por medio de los vegetales y frutas consumidas. (Idem) Plaguicidas y cáncer de mamaHay evidencia de que os plaguicidas como contaminantes ambientales, específicamente el Aldrin, son asociados con mayor riesgo para el cáncer de mama, este pesticida si podría ser considerado como un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama.

Al considerar el plaguicida altivan, se encontró que los factores de riesgo referentes al estilo de vida no solo aumentan la posibilidad de desarrollar cáncer de mama sino que también aumentan la carga de estos contaminantes en el cuerpo. Otros plaguicidas que contribuyen en menor medida al desarrollo de la enfermedad son el p,’pDDE, HCB y HCH. (R Angulo Lucena y col. (2001). Plaguicidas y cáncer de mama en mujeres cordobesas. Rev. Salud ambiental 2001; (1): 49-54[Consulta 16 de abril de 2009])

5.- Marco referencial.

Hipótesis de Knudson: “La susceptibilidad hereditaria se hereda de forma dominante mientras que la mutación en si misma tiene un efecto recesivo".

El cáncer es causado por anormalidades en el material genético de las células. Estas anormalidades pueden ser efectos carcinógenos, como la radiación (ionizante, ultravioleta, etc.), de productos químicos (procedentes de la industria, del humo del tabaco y de la contaminación en general, etc.) o de agentes infecciosos. Otras anormalidades genéticas cancerígenas son adquiridas durante la replicación normal del ADN, al no corregirse los errores que se producen durante la misma, o bien son heredadas y, por consiguiente, se presentan en todas las células desde el nacimiento (causando una mayor probabilidad de desencadenar la enfermedad).

Unidad de observació

variable categorías Subcategorías Síntomas / indicadores

Ítem / pregunta /

45

n tema

Texto

Cáncer de mama.

Factores de riesgo.

Desarrollo

Fisiológicos.

Externos.

Causas

Herencia.

Hormonas.Anticonceptivos.

Estilo de vida.

Mayor aparición con antecedentes.

El desequilibrio hormonal provoca la aparición de tumores.

Diferencia en la tendencia de la enfermedad según el estilo de vida.

De que manera se hereda el cáncer de mama.

Riesgo en el uso de hormonas.

¿Como favorece el estilo de vida al cáncer de mama?

Capitulo III: Metodología.

46

1.- Hipótesis.

¿Cuáles son los factores de riesgo para contraer cáncer de mama? Algunos de los factores de riesgo considerados para contraer cáncer de mama son: la exposición a ciertas sustancias químicas, la herencia, el uso de hormonas, sobrepeso, anticonceptivos y otros de tipo reproductivo.

2.- variables.

Cáncer de mama:El cáncer de mama es la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de una glándula mamaria. La palabra ‘cáncer’ es griega y significa ‘cangrejo’. Se dice que las formas corrientes de cáncer avanzado adoptan una forma abigarrada y con ramificaciones similar a la de un cangrejo marino y de ahí deriva su nombre.

Los cánceres o carcinomas de mama suponen más del 90% de los tumores malignos de las mamas, pero al menos nueve de cada diez tumores o bultos de las mamas no son malignos.

En medicina el cáncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada de células que tapizan, en un noventa por ciento de los casos, el interior de los conductos que, durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galatóforos, situados detrás de la areola y el pezón, donde se acumula en espera de salir al exterior. Este cáncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el diez por ciento de los casos restantes el cáncer tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce como fenómeno de cancerización lobular.

47

Muchos cánceres de mama se encuentran confinados en la luz de los ductos o de los acinos, sin invadir los tejidos vecinos. En ese caso reciben el nombre de carcinomas in situ. Cuando proliferan en demasía pueden romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a ductos y acinos y entonces reciben nombres como carcinoma ductal infiltrante o carcinoma lobulillar infiltrante. Los carcinomas de mama in situ son potencialmente curables si se extirpan en su totalidad.

El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las células que se convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de células de estirpe glandular (de glándulas de secreción externa). Sin embargo, las glándulas de secreción externa derivan de células de estirpe epitelial, de manera que el nombre de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cánceres escamosos de mama que podrían ser llamados más precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la metaplasia de células de origen glandular.

Factor de riesgo: Característica —congénita, hereditaria o derivada de una exposición o del hábito de vida— que se asocia a la aparición de una enfermedad.

En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad.

Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores pronóstico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente. Existe también marcadores de riesgo que son características de la persona que no pueden modificarse (edad, sexo, estado socio-económico...)

48

Hay factores de riesgo (edad, hipertensión arterial...) que cuando aparece la enfermedad son a su vez factores pronóstico (mayor probabilidad de que se desarrolle un evento).

En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad.

El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes.

El término "factor de riesgo” fue utilizado por primera vez por el investigador de enfermedades cardiacas, el Dr. Thomas R. Dawber en un estudio publicado en 1961 donde atribuyó a la cardiopatía isquémica determinadas situaciones como son la presión arterial, el colesterol o el hábito tabáquico.

3.- Tipo de estudio.

El tipo de estudio llevado a cabo es un trabajo documental. El objetivo de la investigación documental es elaborar un marco teórico conceptual para formar un cuerpo de ideas sobre el objeto de estudio.

Con el propósito de elegir los instrumentos para la recopilación de información es conveniente referirse a las fuentes de información.

Como fuentes primarias de investigación se utilizan los documentos que registran o corroboran el conocimiento inmediato de la investigación. Incluyen libros, revistas, informes técnicos y tesis.

Las fuentes secundarias de información incluyen las enciclopedias, los anuarios, manuales, almanaques, las bibliografías y los índices, entre otros; los datos que integran las fuentes secundarias se basan en documentos primarios.

49

4.- Material y procedimientos.

El material utilizado para la elaboración de este trabajo fueron: publicaciones de revistas en Internet asociados al tema, artículos de paginas de Internet y enciclopedias.

Los principios establecidos para la utilización de artículos fueron los siguientes: todos aquellos artículos precedentes de revistas, publicados en Internet, que contengan información sobre el cáncer de mama y los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Artículos encontrados en páginas de Internet con información referente a las variables y conceptos presentados así como información secundaria acerca de los factores de riesgo y/o preventivos de cáncer de mama. Enciclopedias que contengan información referente a los conceptos presentados.

50

Capitulo IV: Resultados.

1.- Resultados.

Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama que han sido descritos en esta investigación provienen de distintas fuentes, son algunos modificables o evitables y otros no, pero al conocerlos es posible reducir el riesgo. De igual forma, estos factores se clasifican en externos e internos.

Los factores de riesgo modificables son, en general, los relacionados con el estilo de vida y algunos de tipo reproductivo, todos ellos factores externos, son hábitos que pueden ser cambiados fácilmente y, con ello reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Por su parte, los factores de riesgo no modificables son aquellos que vienen en los genes, es decir, el factor genético y la predisposición hereditaria, asociada a los antecedentes familiares. Son llamados no modificables debido a que no se pueden cambiar pero no son una sentencia al cáncer de mama, si se siguen los métodos preventivos y se evitan los factores de riesgo modificables es posible reducir la probabilidad de desarrollar la enfermedad, incluso evitarla.

Los factores de riesgo externos son también aquellos provenientes del medio ambiente, y, aunque muchas veces no es posible evitarlos, el riesgo que representan en el desarrollo de la enfermedad es mínimo

El mayor porcentaje de riesgo se atribuye al sexo, las mujeres corren un riesgo superior al 90% de desarrollar cáncer de mama, mientras que los hombres solo el 1%. En cuanto a los antecedentes familiares, aumentan el riesgo 50% si lo padecen familiares de primer grado y 40% familiares de segundo grado.

En general, los factores de riesgo no modificables representan en promedio el 59% del riesgo, tomando como factores de riesgo no modificables la mutación genética (75%), sexo (90%), raza (10-40%), antecedentes familiares en primer grado (50%) y de segundo grado (40%).

El resto del riesgo esta atribuido al los factores de riesgos modificables, entendidos como: numero de embarazos, edad al primer embarazo, periodo de lactancia acumulado, dieta, obesidad,

51

práctica de ejercicio y uso de hormonas. Así como el único factor de riesgo atribuido al medio ambiente, la exposición a pesticidas usados en el campo.

Aunque son los factores de riesgo no modificables los que más elevan la probabilidad de desarrollar cáncer de mama, es posible reducir este riesgo cambiando los factores de riesgo modificables y estos últimos son mayormente determinantes en combinación con los primeros.

Prevenir el cáncer de mama es una acción muy importante ya que con esto se evita la muerte de un gran número de mujeres al año en todo el mundo. Existen factores preventivos de cáncer de mama tales como el embarazo antes de los treinta años, un periodo acumulado de lactancia mínimo de doce meses, tener al menos dos hijos, entre otros. De igual formas ciertos alimentos, como la espinaca y la cebolla, ayudan a prevenir el cáncer de mama ya que contienen antioxidantes y actúan como antiestrógenos.

Otros factores preventivos relacionados con el estilo de vida son: la práctica de ejercicios, una dieta balanceada baja en grasas y un bajo consumo de carne roja.

Así mismo, debe de realizarse la autoexploración de senos para detectar cualquier anomalía y se debe de acudir al medico ante cualquier cambio en la piel o la detección de alguna anomalía interna de las mamas.

2.- Tipo de análisis.

El tipo de análisis de la investigación es cuantitativo ya que los resultados en el cálculo de determinación de los factores de riesgo son expresados en cifras, cuenta con una hipótesis traducida en variables, aunque no ha sido muy preciso el cálculo de estas.

52

Conclusiones.

Se ha encontrado una gran cantidad de factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama ellos son: herencia, mutación genética, antecedentes familiares y personales de la enfermedad, sexo, edad, raza, edad a la primera menstruación, edad en la menopausia, numero de embarazos, primer embarazo a termino después de los treinta años de edad, periodo acumulado de lactancia menor a doce meses, uso de hormonas, consumo de bebidas alcohólicas, consumo de carnes rojas, radiación en las mamas, exposición y acumulación de químicos provenientes de pesticidas en el organismo, sedentarismo y obesidad.

El factor hereditario de interpreta como la posibilidad de desarrollar la enfermedad en relación a los casos dentro de la familia. De esta forma se tiene que, cuando un familiar de primer grado, madre o hermana, padece la enfermedad, el riesgo de desarrollarlo es mayor que cuando lo padecen familiares de segundo grado, prima, tía, sobrina, etc. Aunque esto aumenta el riesgo casi 50%, el factor hereditario no es muy determinante para el desarrollo de la enfermedad, como lo son factores de riesgo externos y modificables.

En relación al medio ambiente, este no afecta en el desarrollo del cáncer de mama, si bien es cierto que los contaminantes pueden afectar al organismo ocasionando la mutación de las células y con esto favorecer la aparición del cáncer, pero no necesariamente cáncer de mama. Aunque se ha encontrado relación entre los pesticidas utilizados en el campo para evitar las plagas en los cultivos y el desarrollo del cáncer de mama, este riesgo es mínimo y no esta comprobado.

En cuanto a la obesidad, se ha encontrado que es un factor de riesgo que contribuye al desarrollo del cáncer de mama, debido a la cantidad de grasa almacenada en el cuerpo, combinada con desordenes hormonales, de origen a la carcinogenésis, originando un peor diagnostico para las mujeres que la padecen. Así mismo, esta grasa por si sola representa peligro ya que, con el tiempo, se convierte en depósitos de androstenedina propiciando la carcinogenésis.

A pesar de que los anticonceptivos orales fueron considerados como un factor de riesgo, ahora se sabe que no aumentan la posibilidad de desarrollar cáncer de mama incluyendo otros factores de riesgo, esto es, aun cuando se ha sometido a otros factores de riesgo, los anticonceptivos orales no aumentan el riesgo, no importa

53

el tiempo que hayan sido tomados ni la edad a la que se haya iniciado a tomarlos.

Si hay alimentos que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama y de manera contraria, hay otros que reducen el riesgo, lo importante es mantener una alimentación balanceada, que incluya muchos vegetales, en especial de hoja verde, y reducir el consumo de carne roja ya que este es el alimento que mas eleva el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Con este trabajo se han logrado todos los objetivos planteados al principio, aunque el cálculo de la determinación de los factores de riesgo se baso en datos obtenidos en Internet, este trabajo contiene información detallada acerca de los factores de riesgo así como la manera de reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Así mismo, se ha logrado conocer todos los factores que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad clasificándolos en dos categorías distintas y dos subcategorías que ambas categorías presentan. Así mismo, se conocen los factores preventivos y de esta forma es posible reducir el riesgo. En general son fáciles de seguir ya que se relacionan al estilo de vida, aunque los de tipo reproductivo son personales, y en ocasiones no es posible.

La hipótesis es aceptada ya que se comprobó que todos los factores de riesgo mencionados elevan las posibilidades de desarrollar cáncer de mama, esto se ve en los resultados, en la clasificación de los factores de riesgo y en el cálculo del grado de determinación de estos para desarrollar la enfermedad. Se rechaza una parte de la hipótesis donde se toman los anticonceptivos orales como factor de riesgo ya que esta comprobado que no representan riesgo.

54

Sugerencias:

Se sugiere a todas las mujeres que corran riesgo de desarrollar cáncer de mama, ya sea que presenten riesgos no modificables (antecedentes familiares y/o personales, de razas más propensas, etc.), que eviten los factores de riesgo que están bajo sus posibilidades evitar.

Por su parte, se recomienda que las mujeres exentas de factores de riesgo no modificables y lleven un estilo de vida que eleve sus probabilidades de desarrollar cáncer de mama, que cambien sus hábitos siguiendo las siguientes recomendaciones (aplicables también para las primeras):

Llevar una dieta baja en grasas, con abundantes porciones de verduras; hacer ejercicio, evitar la ingesta de alcohol, reducir la ingesta de carnes rojas y cuidar su procedencia y modo de cocción, no fumar. Evitar ganar peso o, en caso de obesidad, adelgazar.

Tener al menos dos hijos, un periodo de amamantamiento de seis meses a cada hijo (esto también beneficia al hijo), tener el primer embarazo antes de los treinta años de edad.

55

Aexos

LOS TEMPERAMENTOS HIPOCRÁTICOS

1 Los orígenes de la teoría de Hipócrates.

"Por lo tanto, primero déjame informarte acerca de todo lo que hay en esas cuatro raíces: Zeus el resplandeciente; Hera, la que trae vida, Aïdoneus, y Nestis quien en sus lágrimas está derramando para el hombre una fuente de vida".

De este modo enseñaba el filósofo griego Empédocles (495-425 a.C.) su teoría sobre los cuatro elementos básicos del Universo, cada uno de ellos asociado a sus cualidades... cada cual asociado a su Dios: Zeus es el fuego, Hera es el aire, Aïdoneus es la tierra y Nestis es el agua.

Más tarde, el conocido como “Padre de la Medicina”, Hipócrates de Cos, amplió esta teoría de Empédocles asegurando que la salud del hombre dependía del equilibrio entre los cuatro líquidos o humores que lo conformaban: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema.

Además, sostenía que cada persona tenía una disposición diferente de estos humores en su cuerpo, siendo siempre dominante uno de ellos. La calidad de estos humores variaba también dependiendo de la época del año, de modo que Hipócrates hizo una correlación entre los distintos humores, sus cualidades, el tipo humano asociado a cada uno y la estación del año en la que predominaba cada cual:

Elemento Cualidades Humor Tipo Estación

Aire Caliente/húmedo

Sangre sanguinario Primavera

Fuego Caliente/seco Bilis amarilla

Colérico Verano

Tierra Fría/seca Bilis negra

Melancólico Otoño

Agua Fría/húmeda. Flema Flemático Invierno

A Hipócrates se le atribuye la asociación de los humores con las distintas personalidades del hombre, si bien estuvo más dedicado

56

mayormente a la medicina propiamente dicha, a la relación de los humores con las enfermedades, más que a la psicología. Pero su teoría se fue desarrollando y completando por otros y no se pudo menos que considerarle pilar de tal doctrina.

Así asociaba Platón (427-347 a.C.) los humores con el comportamiento del hombre:

"La verdad es que la intemperancia del amor es una enfermedad del alma que es debida principalmente a la humedad y la viscosidad que es producida en uno de los elementos por la poca consistencia de los huesos"

"Porque ningún hombre es malo voluntariamente; sino que los malos llegan a ser así debido a una disposición mala del cuerpo, y la mala educación; cosas que son desagradables pero que acontecen a cada hombre en contra de su propia voluntad".

"Porque donde el ácido y salado flema y otros humores amargos y bilosos vagan en el cuerpo sin encontrar salida ni escape, sino que están encerrados allí y mezclan sus propios vapores con la moción del alma, y son mezclados...siendo llevados a los tres lugares del alma...ellos ocasionan una variedad infinita de mal humor, estado melancólico, imprudencia y cobardía, el ser olvidadizo y los estados de estupor".

También su discípulo Aristóteles creía que los estados del alma tenían un origen físico. Asociaba la sangre espesa y caliente con la fuerza, y la sangre fluída y fría con la inteligencia.

En la época de la expansión romana, fue Claudio Galen de Pérgamo (130-200 d.C.) quien desarrolló y contribuyó al apogeo de las teorías de Hipócrates.

"Los que son más calurosos también son más peludos e irascibles... Si sus muslosmanifiestan pelo denso entonces son muy lujuriosos... Pero si alguien tiene mucho pelo sobre su pecho, no es que su cuerpo sea necesariamente más caluroso, porque la mayor parte de su calor está en su corazón y por eso él es más apasionado... Pero si su piel es sin pelo, lisa y blanca, entonces viene a ser cobarde, tímido y pasivo".

Galen comienza a asociar el temperamento del hombre con sus características fisiológicas. De ahí la palabra misma “temperamento” deriva de “temperamentum” que significa “mezcla correcta”,

57

expresivo de la idea de que el carácter deriva de la equilibrada disposición de los líquidos o humores que conforman el cuerpo.

Los cuatro temperamentos y sus características grafológicas asociadas.

La trayectoria que marcó Hipócrates con su clasificación de los cuatro humores, fue posteriormente, como hemos visto, asociada a aspectos físicos y, como derivación, a aspectos de la personalidad. Tachada muchas veces de desfasada, ha llegado hasta nuestros días, adaptada a la Grafología por el médico francés Periot, esta clasificación de los tipos hipocráticos.

Vamos ahora a analizar con detenimiento las características tanto físicas como psíquicas de cada uno de los cuatro temperamentos, así como los rasgos grafológicos asociados a cada tipo:

Sanguíneo: para Hipócrates el predominio de la sangre en el cuerpo da lugar a un físico robusto, bien desarrollado, de amplia frente, labios carnosos y expresiva mirada. En definitiva, una presencia inconfundible que se hace notar.

Este notorio físico acompaña a un carácter fuerte y dinámico, una mente en constante maquinación de proyectos, inquieta. De natural optimista, con furtivos momentos de pesadumbre y enfados estrepitosos que son superados con rapidez.

La característica indiscutible del sanguíneo es su sociabilidad: líder carismático, al que halaga ser el centro de atenciones, suele, por su natural extrovertido y comunicativo, ser el directivo por naturaleza. Su habilidad de contacto social, unida a su natural sensibilidad le convierte en un ser empático y buen oyente, aunque, en ocasiones, podría conducir a actitudes un tanto despóticas e incluso dictatoriales, dado su interés avasallador. Características grafológicas:

58

Características grafológicas del tipo sanguíneo:

- Tamaño: escritura generalmente grande.- Forma: predominio de la curva, ampulosidad de formas y mayúsculas adornadas.- Presión: firme o en relieve.- Velocidad: rápida.- Inclinación: escritura inclinada hacia la derecha.- Dirección: generalmente ascendente.- Cohesión: escritura ligada o agrupada.- Orden: Separación entre líneas, buen aprovechamiento de espacios.- Firma: de escritura grande, con rúbrica ampulosa situada a la derecha del texto.

Bilioso: En el tipo bilioso predomina la bilis, el equilibrio en sus facetas tantofísicas como caracterológicas. Tipo esbelto, con rostro predominantementeanguloso en el que destaca una mirada profunda y penetrante; serio, de gestos firmes y mesurados.

La fundamental característica de su carácter es la reflexión, de intelecto ágil pero seguro, analítico, de inmensa inquietud por profundizar en pensamientos e ideas. Realista, se rige siempre por la razón. De actitud fría y distante, se distingue por su sobriedad, no se emociona ni entusiasma fácilmente con proyectos sin dar tiempo a su necesaria reflexión y análisis; ahora, una vez tomada su decisión, es difícil que la varíe. De carácter básicamente introverso e individualista, toma las relaciones sociales como un deber; en cuanto a los afectos, su moderación y sobriedad le llevan a comedirse, controlando sus sentimientos y emociones, evitando las manifestaciones afectivas.

59

Características grafológicas del tipo bilioso:- Tamaño: escritura pequeña, decreciente dentro de la palabra.- Forma: Sobriedad y simplificación; predominio del ángulo (Para Xandró, la formade su escritura “pincha” al igual que su mirada.)- Presión: firme.- Velocidad: mesurada o rápida.- Inclinación: verticalidad o ligeramente inclinada a la derecha.- Dirección: rectitud de línea, cierta rigidez.- Cohesión: escritura agrupada.- Orden: márgenes ordenados, condensación de texto.- Firma: de escritura normal a pequeña, con escasa rúbrica o sin ella, y situada en el centro o ligeramente a la derecha del texto.

Nervioso: En el tipo hipocrático nervioso predominan los nervios, y, contrariamente al equilibrio apreciado en el bilioso, en éste destacamos el desequilibrio y la desproporción en sus facetas tanto físicas como caracterológicas.

En el nervioso suele destacarse la delgadez, el rostro afilado y pálido y la mirada vivaz a la vez que soñadora.La ambivalencia extroversión-introversión también es característica propia de este tipo hipocrático, aunque suele haber una tendencia hacia la introversión. Seres intuitivos, creativos, su vivacidad les hace inquietos y temerosos de la rutina, y su emotividad provoca que antepongan el sentimiento ante la razón. Su nervio les hace actuar por impulsos y tan pronto se vuelcan en una actividad frenética, como se rinden a la tranquila rutina.

En las relaciones sociales dan al entorno lo que de él reciben; si reciben afecto, si el ambiente es agradable, serán seres abiertos, comunicativos y, por contrario, si el entorno les desagrada, pueden ser ariscos y desconfiados. Por lo tanto, apreciamos que los temperamentos nerviosos son difícilmente encajables, tanto social como laboralmente, en el entorno pero a su vez, paradójicamente, tremendamente versátiles.

60

Características grafológicas del tipo nervioso:- Tamaño: normal.- Forma: Movilidad y variabilidad en las formas. Suelen aparecer trazos filiformes.- Presión: Firme, aunque con irregularidades.- Velocidad: Suele predominar la rapidez o incluso la precipitación del trazo- Inclinación: Invertida o variable, con oscilaciones.- Dirección: Oscilante.- Cohesión: Agrupada o desligada.- Orden: Márgenes desiguales. Movilidad en el conjunto del texto.- Firma: Con trazos angulosos, generalmente ilegible y situada en el centro o a la izquierda del texto.

Linfático: Se desarrolla en las linfas. Físicamente destaca por su obesidad, sus movimientos lentos y su aparente pasividad, que les hace inalterables ante cualquier circunstancia y por lo tanto, amantes de la rutina, del automatismo. Se caracterizan por su capacidad analítica y memorística y, aunque su ritmo de vida o trabajo tienda a ser lento, son regulares y metódicos.

Socialmente son de trato agradable y tranquilo, aunque no suelen ser expresivos en lo que a afectividad se refiere. Su tendencia es a la introversión y a un aislamiento que puede rayar a veces en egocentrismo. Son personas adaptables y sumisas; si encuentran su lugar y se acomodan a él, difícilmente querrán cambiarlo.

Características grafológicas del tipo linfático:- Tamaño: escritura normal, pequeña o grande.- Forma: predominio de la curva y las redondeces; sencilla; personalizada ocaligráfica.- Presión: trazo pastoso.

61

- Velocidad: lenta o mesurada.- Inclinación: puede ser recta, inclinada o invertida.- Dirección: puede darse la dirección descendente o cierta rectitud un tantoforzada.- Cohesión: desligada o agrupada.- Orden: márgenes ordenados. Monotonía en el conjunto.- Firma: grande, bien rubricada; situada a la izquierda del texto y alejada de él.

62

63

APENDICE NORMATIVO BPROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

(INDICACIONES DE LA MASTOGRAFIA DE TAMIZAJE)

  

APENDICE NORMATIVO CSEGUIMIENTO

PROCEDIMIENTO FRECUENCIA

INFORMACION A LA PACIENTE SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE RECURRENCIA

AL TERMINO DEL TRATAMIENTO

EXAMEN FISICO CADA 3 MESES EL 1er. Y 2o. AÑOCADA 6 MESES EL 3o. Y 4o. AÑOANUAL A PARTIR DEL 5o. AÑO

AUTOEXAMEN MAMARIO MENSUAL

MASTOGRAFIA A LOS 6 MESES DESPUES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y/O ANUAL, SEGUN SEA EL CASO

TELE DE TORAX ANUAL

ULTRASONIDO HEPATICO ANUAL

GAMAGRAMA O SERIE OSEA SOLO SI HAY SINTOMATOLOGIA

64

MARCADORES TUMORALES OPCIONALES

 

APENDICE NORMATIVO DTUMOR MAMARIO

(INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DEL ULTRASONIDO)

 APENDICE NORMATIVO E

CALIFICACION HISTOPRONOSTICASCARFF-BLOOM-RICHARDSON

 FORMACION DE TUBULOS 

 PLEOMORFISMONUCLEAR 

 MITOSIS *

 GENERALIZADA 1 

 DEBIL 1

 0-1

 AISLADA 2 

 MODERADA 2

 2 

 AUSENTE 3

 INTENSA 3 

 3 o más 

*Es necesario evaluar por lo menos 20 campos y tomar en cuenta el número de mitosis más alto encontrado en un solo campo.

65

CALIFICACIÓN:PRONOSTICO FAVORABLE 3, 4 O 5PRONOSTICO MODERADO 6 Y 7PRONOSTICO DESFAVORABLE 8 Y 9 

APENDICE NORMATIVO FTRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA I Y II

 APENDICE NORMATIVO G

66

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA III  

APENDICE NORMATIVO H

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA IV 

APENDICE NORMATIVO I

67

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS I Y II1o. Y 2o. TRIMESTRE 

APENDICE NORMATIVO J

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS III Y IV 

APENDICE INFORMATIVO ACLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOSDE ACUERDO CON LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

 NO INVASORES(in situ)

 INVASORES *

 OTROS

 DuctalLobulillar

 DuctalLobulillarTubular (bien diferenciado)MedularMucinosoSecretorPapilarAdenoideo quísticoMetaplásicoApócrino

 Enfermedad de Paget del pezón

68

 

* En caso de observarse histologías combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas. 

APENDICE INFORMATIVO BAGRUPAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADIO TUMOR GANGLIO METASTASIS

0 T1S NO MO

I T1 NO MO

IIA TO N1 MO

  T1 N1 MO

  T2 NO MO

IIB T2 N1 MO

  T3 NO MO

IIIA TO N2 MO

  T1 N2 MO

  T2 N2 MO

  T3 N1, N2 MO

IIIB T4 Cualquier N MO

  Cualquier T N3 MO

IV Cualquier T Cualquier N M1

69

Autoexploración mamaria

La autoexploración de los senos no lleva más de 5 minutos y cualquiera puede aprender a hacerla.

Todas las mujeres deberían realizar esta autoexploración una vez al mes; las mujeres jóvenes en la semana siguiente al período menstrual, y las mujeres postmenopáusicas en alguna fecha fácil de recordar.

Tu puedes prevenir el cáncer de mama.

A partir de los 20 años: Autoexploración mensual de senos. Examen clínico anual. Si tienes entre 35-50 años: Autoexploración mensual. Examen clínico cada año. Mamografía cada 2 años. Si tienes más de 50 años: Autoexploración mensual. Examen clínico cada año. Mamografía cada año.

Como realizar la autoexploración de senos.

1.- Frente a un espejo obsérvate los senos. Comprueba que el contorno del pecho es regular, que no existe piel de naranja ni secreción de ningún tipo por los pezones. Los pezones deben apuntar en la misma dirección. Hazlo ahora con los brazos sobre la cabeza.

70

2.- Con las manos en la cadera inclínate un poco hacia el espejo, arqueando hombros y codos. Debes observar lo mismo que en el paso anterior.

 

3.- Tumbada hacia arriba, con una almohada bajo el hombro izquierdo, y con el brazo izquierdo por encima de la cabeza, repite el procedimiento anterior, explorando también las axilas, ya que a veces el tumor puede empezar ahí.

  4.- En la ducha: con la mano derecha gira los dedos (extendidos y juntos) alrededor del seno izquierdo en el sentido de las agujas del reloj. Empieza por el pezón hasta abarcar todo el seno. Hazlo

71

después de arriba abajo y de lado a lado. Repite este paso con el otro seno, buscando posibles bultos.

Bibliografía:

1.- MARIN Blázquez, Antonio Albarracín. Historia del tratamiento del cáncer de mama. [Consulta 21 de mayo de 2009]. Disponible en http://scgd3murcia.iespana.es/scgd3murcia/HISTORIA%20TRATCAMAMA.htm

2.- Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de mama. Consulta 20 de abril de 2009. http://rie.cl/?a=172419

3.- Paret, Lynn, Glass. Genética y cáncer de mama. JAMA July 28, 2004-vol. 292, No. 4 [Revista on-line]. (2004). Consulta, 21 de abril de 2009. Disponible en: http://jama.ama-assn.org/cgi/data/292/4/522/DC1/1

4.- Brunet, Alonso, Ojeda. Cáncer de mama hereditario. (1994). Medicina clínica. [Revista on-line]. 1994. [Consultado26 de marzo de 2009]; Vol. 103, núm. 16. Disponible en: Sepeap.es/hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/vol.103/M1031607.pdf

5.- Morales González, Pollán Pérez. Morbilidad del cáncer de mama en la mujer. (1999). Rev. Cubana gen Integr [Revista on-line] 1999; 15(3):247.52 [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.bvs.sid.cu/revistas/mai/vovl15-3-99/enji05399.pdf

6.- Aznarez (2009) Consulta 7 de abril de 2009. la terapia hormonal para la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de mama. Disponible en: http://www.blogellas.com/la-terapia-hormonal-para-menopausia-aumenta-el-riesgo-de-cancer-demama/

7.- La terapia hormonal puede causar cáncer de mama. [consultado 2 de abril de 2009] disponible en: http://www.impre.com/salud/Medicina/2009/2/6/terapia_hormonal_puede_causar_cancer_107469_1.html

72

8.- Torres- Sánchez L. y col. Salud pública de México [Revista on-line] (2009) Vol. 51, suplemento 2 de 2009[Consultado 9 de abril de 2009]. Disponible en: http://bvs.insp./mx/rsp/_files/file/2009/suplemento%202/6 _dieta.pdf

9.- La obesidad y el cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://news.bbc.co.uk/hi/spanish/science/newsid.3174000/31744049.stm

10.- Chacaltana, Guevara. Factores de riesgo modificables en pacientes con cáncer de mama. Revista de la sociedad peruana de medicina interna 16 (2) 2003. [Consulta 5 de abril de 2009.] Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/spmi/v16n2/pdf/a02/pdf/a04.pdf

11.- Ortiz Mendoza CM y Galván Martínez EA. Factores de riesgo reproductivo para presentar cáncer de mama. SIN-0300-9041 Vol. 75, num. 1, enero, 2007. [Consulta 16 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.medigrafic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2007/gom071.pdf

12.- Aspirina y reducción del riesgo de cáncer de mama. [Consultado 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.saludlandia.com/aspirina_y_reducciondel_riesgo_de_cancer_de_mama_13270.html

13.- Cáncer de mama. [Consulta 5 de abril de 2009]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/c%3%Alncer_de_mama

14.- Salas, Ramírez y Apodaca (2006). Presentación de cáncer de mama en CNM siglo XXI. CIMEL [online].2006, vol. II, no. 2 [Consulta 17 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/sc ielo.php?script=sci.arttex&pid=$1680-83982006000

15.- Benia, Tellechea (2000). Factores de riesgo para cáncer de mama. Revista medica de Uruguay [Revista on-line]. Vol. 16, no. 2, septiembre 2000 [Consulta 19 de abril de 2009] Disponible en: http://rmu.org.uy/revista/2000v2/art2.pdf

16.- (Cáncer de mama. [Consulta 17 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.tiotromedico.com/cancer_de_mama.html

17.- Cáncer de mama, factores de riesgo. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://www.cdc.gor/spanish/cancer/breast_basic_infa/risk_factor.html

73

18.- Introducción al cáncer de mama. [Consulta 19 de abril de 2009]. Disponible en: http://saludalia.com/saludalia/websalu dalia/tusalud/doc/mujer/doc/causas/cancer_mama.htm

19.- Los factores de riesgo. [Consulta 10 de abril de 2009]. Disponible en: http://yahoo.com/enciclopedia/cancerdemamaarticle.asp?pageid=p032883 gropid=G0087

20.- Lozano-Ascencio R y col. (2009). Tendencia del cáncer de mama en América Latina y El Caribe. Salud publica de México [on-line] Vol. 51, suplemento 2 de 2009 [Consulta 18 de abril de 2009]. Disponible en: http://bvs.insp.mx/_ files/file/2009/suplemento%202/2_caribe.pdf

21.- Obesidad y cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://saludlandia.com/obesidad_y_cancer_de_mama_13841.html

22.- revista Sciencenews) (Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de mama. [Consulta 20 de abril de 2009]. Disponible en: http://rie.cl/?a=172419

23.- R Angulo Lucena y col. (2001). Plaguicidas y cáncer de mama en mujeres cordobesas. Rev. Salud ambiental 2001; (1): 49-54[Consulta 16 de abril de 2009])

74

75