Cancer de la vessie

Institut CurieInstitut Curie

Dr MAMMAR Dr MAMMAR G Gaboriaud G Gaboriaud INSTITUT CURIEINSTITUT CURIE

Octobre 2005Octobre 2005

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PlanI - I - IntroductionIntroductionII – EpidémiologieII – EpidémiologieIII - EtiologieIII - EtiologieIV – Classification (TNM; Histologie; Grade)IV – Classification (TNM; Histologie; Grade)V – Eléments du PronosticV – Eléments du PronosticVI – Tumeurs Superficielles (TSV)VI – Tumeurs Superficielles (TSV)

DiagnosticDiagnosticStadificationStadificationCATCAT

VII – Tumeurs Infiltrantes (TIV)VII – Tumeurs Infiltrantes (TIV)IntroductionIntroductionExamens cliniques et bilanExamens cliniques et bilanTraitement: CH; RTE; CT; ARCTraitement: CH; RTE; CT; ARCSurveillance:Surveillance:IndicationsIndications

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I – INTRODUCTIONI – INTRODUCTION

► ► Le terme de cancer de vessie, regroupe un ensemble de Le terme de cancer de vessie, regroupe un ensemble de tumeurs dont nous ne retiendrons ici que le carcinome tumeurs dont nous ne retiendrons ici que le carcinome urothélial de vessie (CUV) ou à cellules transitionnelles (Plus urothélial de vessie (CUV) ou à cellules transitionnelles (Plus de 95% des tumeurs vésicales)de 95% des tumeurs vésicales)

►► Classiquement, on oppose Classiquement, on oppose

- les tumeurs superficielles: Traitement conservateur les tumeurs superficielles: Traitement conservateur sous endoscopie est encore possiblesous endoscopie est encore possible

- les tumeurs infiltrantes: nécessitant un traitement radical les tumeurs infiltrantes: nécessitant un traitement radical

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II – EPIDEMIOLOGIEII – EPIDEMIOLOGIE

►► 10 000 nouveaux cas /an (18/100 000 habitants)10 000 nouveaux cas /an (18/100 000 habitants)2ème cancer urologique ; 4ème cancer chez l’homme et le 7ème 2ème cancer urologique ; 4ème cancer chez l’homme et le 7ème chez la femmechez la femme

►► Age moyen de survenue : Chez l’homme = 69 ans ; chez la Age moyen de survenue : Chez l’homme = 69 ans ; chez la femme = 71 ans (50-79 ans)femme = 71 ans (50-79 ans)

►► Taux de mortalité : 7/100 000 habitants (7ème cause de décès Taux de mortalité : 7/100 000 habitants (7ème cause de décès par cancer chez l’homme et 10ème chez la femme)par cancer chez l’homme et 10ème chez la femme)

►► 70% des TV se révèlent sur un mode superficiel (45% de TA 70% des TV se révèlent sur un mode superficiel (45% de TA et 25% de T1), 25% sur un mode infiltrant et 5% sur mode et 25% de T1), 25% sur un mode infiltrant et 5% sur mode avancé d’emblée macro métastatiqueavancé d’emblée macro métastatique

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III – ETIOLOGIEIII – ETIOLOGIE

►► Tabac : Tabac : Il existe une relation établie entre l’intensité (durée et quantité) et Il existe une relation établie entre l’intensité (durée et quantité) et le risque encouru (Amines aromatiques et en particulier 4 amino-le risque encouru (Amines aromatiques et en particulier 4 amino-biphényl et o-toluidine) Acroleïnebiphényl et o-toluidine) Acroleïne

►► Exposition professionnelle : Exposition professionnelle : Textile, gomme, caoutchouc, cuir, colorants, pétrochimie, Textile, gomme, caoutchouc, cuir, colorants, pétrochimie, imprimerieimprimerie

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IV – CLASSIFICATION - TNM 1997IV – CLASSIFICATION - TNM 1997T Tx : Tumeur primitive ne pouvant être classéeT Tx : Tumeur primitive ne pouvant être classée

T0 : Absence de tumeur primitiveT0 : Absence de tumeur primitiveTa : Carcinome papillaire superficiel (respectant la membrane basale)Ta : Carcinome papillaire superficiel (respectant la membrane basale)Tis: Carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Tis: Carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)T1 : Carcinome envahissant le chorion sous-muqueuxT1 : Carcinome envahissant le chorion sous-muqueuxT2 : Carcinome envahissant le muscleT2 : Carcinome envahissant le muscleT2a : atteinte de la partie superficielle du détrusor (1/2 interne de la musculeuse)T2a : atteinte de la partie superficielle du détrusor (1/2 interne de la musculeuse)T2b : atteinte de la partie profonde du muscle (1/2 externe de la musculeuse)T2b : atteinte de la partie profonde du muscle (1/2 externe de la musculeuse)T3 : Tumeur envahissant les tissus péri-vésicaux (graisse)T3 : Tumeur envahissant les tissus péri-vésicaux (graisse)T3a : envahissement microscopiqueT3a : envahissement microscopiqueT3b : extension extra-vésicale macroscopiqueT3b : extension extra-vésicale macroscopiqueT4 : Tumeur envahissant les structures voisinesT4 : Tumeur envahissant les structures voisinesT 4a : envahissant la prostate ou utérus ou vaginT 4a : envahissant la prostate ou utérus ou vaginT4b : envahissant la paroi pelvienne ou abdominaleT4b : envahissant la paroi pelvienne ou abdominale

N N Nx : ganglions régionaux non évaluablesNx : ganglions régionaux non évaluablesN0 : pas d'ADP régionale métastatiqueN0 : pas d'ADP régionale métastatiqueNI : ganglion unique < 2 cm de ØNI : ganglion unique < 2 cm de ØN2 : ganglion unique de 2 à 5 cm de Ø ou multiples tous < 5 cm de ØN2 : ganglion unique de 2 à 5 cm de Ø ou multiples tous < 5 cm de ØN3 : ganglion(s) > 5 cm de ØN3 : ganglion(s) > 5 cm de Ø

MMMx: métastases à distances non évaluablesMx: métastases à distances non évaluablesM0: absence de métastase à distanceM0: absence de métastase à distanceM1: présence de métastase à distanceM1: présence de métastase à distance

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B - HistologiqueB - HistologiqueB1: Tumeurs épithélialesB1: Tumeurs épithéliales

Tumeurs urothélialesTumeurs urothélialesFormes communesFormes communes

Papillome inverséPapillome inverséTumeurs urothéliales papillaires non infiltrantesTumeurs urothéliales papillaires non infiltrantesCarcinomes urothéliaux infiltrantsCarcinomes urothéliaux infiltrantsCarcinome in situCarcinome in situ

Variantes cellulairesVariantes cellulairesCarcinome urothélial avec métaplasie épidermoïde et/ou glandulaireCarcinome urothélial avec métaplasie épidermoïde et/ou glandulaireCarcinome urothélial microkystiqueCarcinome urothélial microkystiqueCarcinome urothélial "à type de nids"Carcinome urothélial "à type de nids"Carcinome urothélial micropapillaireCarcinome urothélial micropapillaire

Carcinomes épidermoïdesCarcinomes épidermoïdesVariante: carcinome verruqueuxVariante: carcinome verruqueuxAdénocarcinomesAdénocarcinomesVariantes: Variantes: colloïde muqueuxcolloïde muqueux

à cellules en bague à chaton (linite plastique)à cellules en bague à chaton (linite plastique)à cellules claires ou "carcinome mésonéphrique"à cellules claires ou "carcinome mésonéphrique"

Autres carcinomes râresAutres carcinomes râresCarcinome sarcomatoïde - carcinosarcomeCarcinome sarcomatoïde - carcinosarcomeCarcinome à cellules géantesCarcinome à cellules géantesCarcinome à petites cellules neuro-endocrinesCarcinome à petites cellules neuro-endocrinesCarcinome lympho-épithélialCarcinome lympho-épithélial

B2 : Tumeurs non épithélialesB2 : Tumeurs non épithélialesPhéochromocytomesPhéochromocytomesSarcomesSarcomesLymphomesLymphomes

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D - Grade cytologiqueD - Grade cytologiqueEvalue le degré de différenciation de la tumeur qui correspond Evalue le degré de différenciation de la tumeur qui correspond au degré de malignitéau degré de malignité- Grade 1 : - Grade 1 : bien différenciébien différencié

disparition partielle des cellules disparition partielle des cellules superficiellessuperficiellesPeu d'atypies cellulaires et mitoses raresPeu d'atypies cellulaires et mitoses rares

- Grade II :- Grade II : moyennement différenciémoyennement différenciédisparition étendue des cellules disparition étendue des cellules superficiellessuperficiellesdésorganisation architecturale marquéedésorganisation architecturale marquéeatypies et mitoses fréquentesatypies et mitoses fréquentes

- Grade III : - Grade III : peu ou pas différenciépeu ou pas différenciédisparition de tous les éléments superficielsdisparition de tous les éléments superficielsindifférenciation totale et nombreuses indifférenciation totale et nombreuses mitoses anormalesmitoses anormales

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V - ELEMENTS DU PRONOSTIC DES TUMEURS UROTHELIALES (V - ELEMENTS DU PRONOSTIC DES TUMEURS UROTHELIALES (standart)standart)

►► Les paramètres morphologiques classiques sont: Les paramètres morphologiques classiques sont: stade, grade, emboles vasculaires, index mitotique, Cis associé.stade, grade, emboles vasculaires, index mitotique, Cis associé.

►► Le stade est l'élément essentiel du pronosticLe stade est l'élément essentiel du pronostic

►► Le grade trouve sa plus forte valeur prédictive dans les tumeurs non infiltrantes où il Le grade trouve sa plus forte valeur prédictive dans les tumeurs non infiltrantes où il est un bon indicateur des tumeurs à risque de progressionest un bon indicateur des tumeurs à risque de progression

►► Schématiquement on distingues 3 grands groupes de tumeurs en fonction de leur Schématiquement on distingues 3 grands groupes de tumeurs en fonction de leur potentiel évolutifpotentiel évolutif

Tumeurs dites "superficielles« Tumeurs dites "superficielles«

42% 42% 3% 3% 15%15% 40%40% TaTa TaTa T1T1 >T2>T2GI-GIIGI-GII GIIIGIII GII-GIIIGII-GIII GII-GIIIGII-GIII

+/- Cis+/- Cis +/- Cis+/- Cis +/- Cis+/- Cis

T de bas T de bas Tumeurs Tumeurs Tumeurs Tumeurs grade à grade à ItermédiairesItermédiaires infiltrantes de infiltrantes de faible risquefaible risque à risqueà risque mauvais pronosticmauvais pronostic

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VII - TUMEURS SUPERFICIELLES (TSV)VII - TUMEURS SUPERFICIELLES (TSV)

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A – DiagnosticA – Diagnostic

►► Clinique: Toute hématurie, brûlures mictionnelles persistantes Clinique: Toute hématurie, brûlures mictionnelles persistantes et troubles de la miction est inquiétante et nécessite un examen et troubles de la miction est inquiétante et nécessite un examen (clinique/ECBU/examen endoscopique) qui permet de mettre en (clinique/ECBU/examen endoscopique) qui permet de mettre en évidence plus de 80% de CUV. Toutes.évidence plus de 80% de CUV. Toutes.

►► Endoscopie: Lavage vésical, cartographie de la vessie, Endoscopie: Lavage vésical, cartographie de la vessie, prélèvements sur les zones suspectprélèvements sur les zones suspect

►► Test urinaires: Cytologie urinaire. PrélèvementTest urinaires: Cytologie urinaire. Prélèvement

►► Imagerie: Intérêt limite pour le diagnostic, mais capital pour le Imagerie: Intérêt limite pour le diagnostic, mais capital pour le bilan lésionnelbilan lésionnel

►► UIV systématique pour la recherche de lésion haute, d'une UIV systématique pour la recherche de lésion haute, d'une hydronéphrosehydronéphrose

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B - Stadification:B - Stadification: Tis ou Cis, Ta, T1Tis ou Cis, Ta, T1

►► Les risques de ces Tumeurs superficielles sont la récidive (nouvelle Les risques de ces Tumeurs superficielles sont la récidive (nouvelle lésion) ou la progression (aggravation des lésions)lésion) ou la progression (aggravation des lésions)

►► Ta: Récidive dans 50% et Progression est de 5%Ta: Récidive dans 50% et Progression est de 5%

►► T1: Récidive 50% à 90% et Progression vers l'infiltration du T1: Récidive 50% à 90% et Progression vers l'infiltration du muscle est de 30 à 40% selon le grademuscle est de 30 à 40% selon le grade

►► Les tumeurs infiltrantes regroupent les tumeurs atteignant au Les tumeurs infiltrantes regroupent les tumeurs atteignant au moins le muscle (stade égale ou supérieur à T2). moins le muscle (stade égale ou supérieur à T2).

►► Malgré le caractère localisé à l'organe il existe des micro Malgré le caractère localisé à l'organe il existe des micro métastases dans au moins 40% des cas, ce qui rend compte de métastases dans au moins 40% des cas, ce qui rend compte de certains échecs carcinologiques de la chirurgie radicale en certains échecs carcinologiques de la chirurgie radicale en monothérapiemonothérapie

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C - Conduite a tenir: C - Conduite a tenir:

1 – Résection endoscopique trans-urétrale de vessie ( RTU):1 – Résection endoscopique trans-urétrale de vessie ( RTU):

► ► Vessie pleine (50 à 75%) pour diminuer le risque de Vessie pleine (50 à 75%) pour diminuer le risque de perforation vésicale et d’excitation du nerf obturateur. perforation vésicale et d’excitation du nerf obturateur.

► ► Doit être maximale et des biopsies péri tumorales réalisées Doit être maximale et des biopsies péri tumorales réalisées (surtout pour les lésions de grades intermédiaires)(surtout pour les lésions de grades intermédiaires)

► ► L’état des orifices urétéraux doit être contrôlé.L’état des orifices urétéraux doit être contrôlé.

► ► L’urètre prostatique doit être évalué en cas de tumeur à haut L’urètre prostatique doit être évalué en cas de tumeur à haut grade et/ou Cis localisé prés du col vésical grade et/ou Cis localisé prés du col vésical

► ► L’examen histologique doit être réalisé sur des prélèvements L’examen histologique doit être réalisé sur des prélèvements de taille suffisante, non coagulé, comportant obligatoirement un de taille suffisante, non coagulé, comportant obligatoirement un fragment de musculeusefragment de musculeuse

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2 – « BCG – Thérapie » endovésicale : 2 – « BCG – Thérapie » endovésicale :

1 – Historique :1 – Historique :

- Coe (1966) montre que la vessie se comporte comme la peau à - Coe (1966) montre que la vessie se comporte comme la peau à l’immunité retardél’immunité retardé- Zbar (1970) l’utilise pour a première fois en intralésionnel dans un Zbar (1970) l’utilise pour a première fois en intralésionnel dans un hépatocarcinome hépatocarcinome -Morales (1972) utilise le BCG en intravésical et en intradermique Morales (1972) utilise le BCG en intravésical et en intradermique pour les TSVpour les TSV

2 – Mode d’action:2 – Mode d’action:

-Le BCG, adhère et s’internalise par les cellules présentatrices d’AgLe BCG, adhère et s’internalise par les cellules présentatrices d’Ag-Reconnaissance des AG bactériens par les lymphocytesReconnaissance des AG bactériens par les lymphocytes-Amplification des cytotoxiquesAmplification des cytotoxiques

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3 – Chimiothérapie endovésicale:3 – Chimiothérapie endovésicale:

-Action locale des agents cytotoxiquesAction locale des agents cytotoxiques

- Drogues:Drogues:

- MitomycineMitomycine

-DoxorubicineDoxorubicine

-ThiotépaThiotépa

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D – En pratique: D – En pratique: Tumeurs dites "superficielles« Tumeurs dites "superficielles«

42% 42% 3% 3% 15%15% 40%40% TaTa TaTa T1T1 >T2>T2GI-GIIGI-GII GIIIGIII GII-GIIIGII-GIII GII-GIIIGII-GIII

+/- Cis+/- Cis +/- Cis+/- Cis +/- Cis+/- Cis

T de bas T de bas Tumeurs Tumeurs Tumeurs Tumeurs grade à grade à ItermédiairesItermédiaires infiltrantes de infiltrantes de faible risquefaible risque à risqueà risque mauvais pronosticmauvais pronostic

Après une première RTUAprès une première RTU

BCG/MTC: SiBCG/MTC: Si MTC/BCGMTC/BCG MTC/BCGMTC/BCG CystectomieCystectomieReliquatReliquat RC = EntretientRC = EntretientRécidiveRécidive RP = BCGRP = BCGCisCis Récidive = CHRécidive = CH

Rque: Cis: traitement standart = BCG et si récidive = Cystectomie radicaleRque: Cis: traitement standart = BCG et si récidive = Cystectomie radicale

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VIII – TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE (TIV)VIII – TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE (TIV)

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A - Introduction:A - Introduction:

►► Le traitement du cancer de vessie est directement lié à Le traitement du cancer de vessie est directement lié à l’infiltration de a tumeur dans la paroi vésicale. l’infiltration de a tumeur dans la paroi vésicale.

►► Préciser cette infiltration est le but du bilan préthérapeutique de Préciser cette infiltration est le but du bilan préthérapeutique de manière à éviter deux problèmes majeurs :manière à éviter deux problèmes majeurs :

.. Sous-estimation à l’origine d’un traitement insuffisantSous-estimation à l’origine d’un traitement insuffisant

.. Surstadification conduisant à un traitement excessifSurstadification conduisant à un traitement excessif

►► Le stade T clinique préthérapeutique résulte de la conjonction de Le stade T clinique préthérapeutique résulte de la conjonction de tous les éléments diagnostiques et de stadification. tous les éléments diagnostiques et de stadification.

►► Le stade P histologique est établi sur la pièce opératoire Le stade P histologique est établi sur la pièce opératoire

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B – Examen clinique et examens complémentairesB – Examen clinique et examens complémentaires

1 - Circonstances de découverte : variables1 - Circonstances de découverte : variables2 - Examen clinique2 - Examen clinique

. Interrogatoire. Interrogatoire. Palpation. Palpation

. Examen gynécologique chez la femme. Examen gynécologique chez la femme. Touchers pelviens fondamentaux. Touchers pelviens fondamentaux

3 - Cystoscopie:3 - Cystoscopie: 4 - UIV 4 - UIV 4 - Echographie4 - Echographie5 - TDM abdomino-pelvienne5 - TDM abdomino-pelvienne6 - IRM abdomino-pelvienne6 - IRM abdomino-pelvienne7 - Autres examens7 - Autres examens8 - Examen sous AG et RTU8 - Examen sous AG et RTU

2020

C – Traitement chirurgical des tumeurs infiltrantes de vessie (TIV)C – Traitement chirurgical des tumeurs infiltrantes de vessie (TIV)►► La chirurgie, signifie cystectomie radicale et curage ggLa chirurgie, signifie cystectomie radicale et curage gg

. Chez l'homme, elle comporte l'exérèse de la prostate. . Chez l'homme, elle comporte l'exérèse de la prostate.

. Chez la femme il est tout à fait possible de garder l'urètre . Chez la femme il est tout à fait possible de garder l'urètre

►► Taux de survie à 5 ans Taux de survie à 5 ans . Pour les PT2: 62 à 88 % avec un pic à 90 %. Pour les PT2: 62 à 88 % avec un pic à 90 %. Pour les PT3A: 57 à 74 % avec un pic de 87 %. Pour les PT3A: 57 à 74 % avec un pic de 87 %

►► Taux de récidive urétrale Taux de récidive urétrale . < à 1 %, si la tranche de section urétrale est sain. . < à 1 %, si la tranche de section urétrale est sain. . Dans le cas contraire, une urétrectomie s'impose. . Dans le cas contraire, une urétrectomie s'impose.

►► Résultats de la cystectomie dans les N+Résultats de la cystectomie dans les N+. A 5 ans, le taux de survie des PT3 A N+ (nouvelle . A 5 ans, le taux de survie des PT3 A N+ (nouvelle

classification PT2 B) est de 45 % alors que classification PT2 B) est de 45 % alors que . A 5 ans, pour les lésions extra-vésicale PT3B (PT4 nouvelle . A 5 ans, pour les lésions extra-vésicale PT3B (PT4 nouvelle classification) il est estimet suivant les séries de 17 à 25 %classification) il est estimet suivant les séries de 17 à 25 %

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D - RadiothérapieD - Radiothérapie

►► occupe une place importante dans le traitement des tumeurs occupe une place importante dans le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie. infiltrantes de vessie.

►► utilisée seule ou en association avec la CH et/ou la CT. utilisée seule ou en association avec la CH et/ou la CT.

►► prescrite à visée curative ou palliative. prescrite à visée curative ou palliative.

►► Tumeurs infiltrantes de vessie sont épithéliales et radiosensibles. Tumeurs infiltrantes de vessie sont épithéliales et radiosensibles.

►► L'âge avancé des patients, des pathologies d'ordre général CI une L'âge avancé des patients, des pathologies d'ordre général CI une chirurgie lourde chirurgie lourde

►► La radiothérapie conformationnelle permet une meilleure La radiothérapie conformationnelle permet une meilleure définition des volumes tumoraux et une meilleure protection des définition des volumes tumoraux et une meilleure protection des tissus sains.tissus sains.

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1- Définitions des Volumes cibles:

1.1. Aires ganglionnaires.1.1. Aires ganglionnaires.l'irradiation systématique des 1ers relais ggres fait, le plus souvent partie intégrante de la RTE des CaV, les l'irradiation systématique des 1ers relais ggres fait, le plus souvent partie intégrante de la RTE des CaV, les lymphatiques péri-vésicaux se draine vers les chaînes iliaques externes (intermédiaires et sous-veineuses) et iliaques lymphatiques péri-vésicaux se draine vers les chaînes iliaques externes (intermédiaires et sous-veineuses) et iliaques internes moins bien définies. internes moins bien définies. Un volume cible ganglionnaire peut être tracé (ce qui est rarement fait) entre la bifurcation iliaque et l'arcade Un volume cible ganglionnaire peut être tracé (ce qui est rarement fait) entre la bifurcation iliaque et l'arcade crurale, le long de paroi pelvienne, en dehors de l'uretère. crurale, le long de paroi pelvienne, en dehors de l'uretère. Si N-, afin de réduire la morbidité liée l'irradiation intestinale, la limite sup des faisceaux est tracée à hauteur des Si N-, afin de réduire la morbidité liée l'irradiation intestinale, la limite sup des faisceaux est tracée à hauteur des articulations sacro-iliaques. articulations sacro-iliaques. Si N+, l'irradiation peut être étendue aux chaînes iliaques primitives. Si N+, l'irradiation peut être étendue aux chaînes iliaques primitives. L'irradiation lombo-aortique, est exceptionnelle en raison du risque accru de morbidité. Toute masse ggre doit être L'irradiation lombo-aortique, est exceptionnelle en raison du risque accru de morbidité. Toute masse ggre doit être localisée avec précision pour délivrer une dose > 55 Gy. localisée avec précision pour délivrer une dose > 55 Gy.

1.2. Vessie - urètre - uretères 1.2. Vessie - urètre - uretères Classiquement, la vessie est irradiée à dose complète et dans sa totalité .Classiquement, la vessie est irradiée à dose complète et dans sa totalité .L'urètre (prostate) est toujours inclus dans le faisceau d'irradiation, ne serait-ce que pour irradier correctement le L'urètre (prostate) est toujours inclus dans le faisceau d'irradiation, ne serait-ce que pour irradier correctement le plancher vésical. De par sa situation, la partie distale des uretères est irradiée avec la vessie à dose Totale. plancher vésical. De par sa situation, la partie distale des uretères est irradiée avec la vessie à dose Totale.

1.3. Tumeur 1.3. Tumeur Le VT est, jusqu'à présent, rarement dissocié du volume vésical. Toutefois, son extension à la graisse périvésicale ou Le VT est, jusqu'à présent, rarement dissocié du volume vésical. Toutefois, son extension à la graisse périvésicale ou aux organes voisins doit être identifiée et prise en compte dans le tracé des faisceaux irradiant la vessie. aux organes voisins doit être identifiée et prise en compte dans le tracé des faisceaux irradiant la vessie. C'est à ce stade qu'interviennent l'approche conformationnelle et le gain en précision qui doit en résulter. Elle C'est à ce stade qu'interviennent l'approche conformationnelle et le gain en précision qui doit en résulter. Elle consiste à délinéer, à partir du scanner en position de traitement, un volume tumoral tridimensionnel. À partir de là, consiste à délinéer, à partir du scanner en position de traitement, un volume tumoral tridimensionnel. À partir de là, différents volumes peuvent être générés dont finalement un volume cible planifié (VCP) qui prend en compte différents volumes peuvent être générés dont finalement un volume cible planifié (VCP) qui prend en compte l'infiltration tumorale infra-radiologique et les incertitudes de positionnement (position du malade, mouvement de la l'infiltration tumorale infra-radiologique et les incertitudes de positionnement (position du malade, mouvement de la vessie) et détermine la forme des faisceaux réduits.vessie) et détermine la forme des faisceaux réduits.

2323

2. Organes critiques

Les organes pelviens sont irradiés en volume et en intensité variables selon Les organes pelviens sont irradiés en volume et en intensité variables selon leur situation par rapport à la tumeur et l'étendue des faisceaux d'irradiation. leur situation par rapport à la tumeur et l'étendue des faisceaux d'irradiation.

L'intestin grêle est plus ou moins irradié selon la hauteur des relais L'intestin grêle est plus ou moins irradié selon la hauteur des relais ganglionnaires traités ganglionnaires traités

Le rectum (et le sigmoïde) reçoivent en totalité une dose au moins égale à celle Le rectum (et le sigmoïde) reçoivent en totalité une dose au moins égale à celle de l'irradiation ganglionnaire et en partie une dose égale à celle de la vessie. de l'irradiation ganglionnaire et en partie une dose égale à celle de la vessie. Cette irradiation à dose élevée, plus ou moins étendue et circonférentielle, sera Cette irradiation à dose élevée, plus ou moins étendue et circonférentielle, sera la cause d'éventuelles complications tardives; elle peut être réduite par une la cause d'éventuelles complications tardives; elle peut être réduite par une approche conformationnelle approche conformationnelle

L'anus peut souvent être protégé L'anus peut souvent être protégé

Les têtes fémorales limitent la contribution latérale des faisceaux d'irradiation Les têtes fémorales limitent la contribution latérale des faisceaux d'irradiation et modifient le plan de traitement classique lorsqu'une d'entre elles (ou les et modifient le plan de traitement classique lorsqu'une d'entre elles (ou les deux) sont remplacées par une prothèse deux) sont remplacées par une prothèse

Le sillon fessier, les plis de l'aine et la moitié supérieure du vagin sont plus ou Le sillon fessier, les plis de l'aine et la moitié supérieure du vagin sont plus ou moins irradiés et parfois irrités. moins irradiés et parfois irrités.

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3 - Technique d’irradiation3 - Technique d’irradiation

1 - Irradiation du grand volume :1 - Irradiation du grand volume :

a. Faisceaux antérieur et postérieur :a. Faisceaux antérieur et postérieur :- Limite supérieure: entre S1-S2 et L4-L5 - Limite supérieure: entre S1-S2 et L4-L5 - Limite latérale: 1,5 à 2 cm en dehors du cadre osseux du détroit sup- Limite latérale: 1,5 à 2 cm en dehors du cadre osseux du détroit sup-Limite inférieure: entre le bord inférieur des trous obturateurs et Limite inférieure: entre le bord inférieur des trous obturateurs et les tubérosités ischiatiques.les tubérosités ischiatiques.b. Faisceaux latéraux droit et gauche :b. Faisceaux latéraux droit et gauche :- Limite antérieure: 1,5 cm en avant de la paroi antérieure de la vessie- Limite antérieure: 1,5 cm en avant de la paroi antérieure de la vessie- Limite postérieure: 5 cm en arrière bas-fond vesical- Limite postérieure: 5 cm en arrière bas-fond vesical - Limite sup et inf : Idem que pour les fsx anté-post- Limite sup et inf : Idem que pour les fsx anté-post

2 - Irradiation du volume réduit 2 - Irradiation du volume réduit Les quatre faisceaux réduits couvrent la vessie en totalité avec une marge de 1,5 à 2 cm Les quatre faisceaux réduits couvrent la vessie en totalité avec une marge de 1,5 à 2 cm par rapport à l'opacification vésicale visible sur le cliché du simulateur. Dans le cas par rapport à l'opacification vésicale visible sur le cliché du simulateur. Dans le cas d'une approche conforma1ionnelle, les faisceaux réduits sont définisd'une approche conforma1ionnelle, les faisceaux réduits sont définis à partir du volume cible planifié à partir du volume cible planifié

3 - 3 - Autre volume Autre volume Volume limité à une masse ganglionnaire. Il est défini au mieux à partir d'un scanner Volume limité à une masse ganglionnaire. Il est défini au mieux à partir d'un scanner

2525

Technique ConventionnelleTechnique Conventionnelle

2626

VOLUMESVOLUMES

2727

VOLUMESVOLUMES

2828

FAISCEAUXFAISCEAUX

2929

FSX POSTERIEURFSX POSTERIEUR

3030

Isodoses Technique ConventionnelleIsodoses Technique Conventionnelle

3131

DRRDRR

Technique ConventionnelleTechnique Conventionnelle

3232

ISODOSESISODOSES

3333

ISODOSESISODOSES

3434

ISODOSESISODOSES

3535

DOSE VOLUME HISTOGRAMME (DVH)DOSE VOLUME HISTOGRAMME (DVH)

3636

ISODOSESISODOSES

3737

4 - Volumes post-cystectomie : 4 - Volumes post-cystectomie : - les limites des faisceaux sont celles du grand volume- les limites des faisceaux sont celles du grand volume- Le réservoir urinaire iléal (Bricker ou entérocysto- plastie) doit être - Le réservoir urinaire iléal (Bricker ou entérocysto- plastie) doit être

protégéprotégé sans pour autant sous-doser les volumes à traiter sans pour autant sous-doser les volumes à traiter

5 - Prescription de la dose : 5 - Prescription de la dose : Les doses sont spécifiées selon les recommandations internationales Les doses sont spécifiées selon les recommandations internationales (ICRU). (ICRU).

6 - Irradiation fractionnée classique 6 - Irradiation fractionnée classique - En cas d'irradiation exclusive, les doses prescrites sont:- En cas d'irradiation exclusive, les doses prescrites sont: . grand volume ganglionnaire : 45 grays (Gy) . grand volume ganglionnaire : 45 grays (Gy) . volume réduit vésical ou tumoral: 60 à 65 Gy . volume réduit vésical ou tumoral: 60 à 65 Gy - La dose par séance est de 1.8 à 2 Gy distribués par les 4 faisceaux. - La dose par séance est de 1.8 à 2 Gy distribués par les 4 faisceaux. - La dose hebdomadaire est de 9 à 10 Gy en 5 séances - La dose hebdomadaire est de 9 à 10 Gy en 5 séances

7 - Remarque7 - Remarque- En cas d’irradiation post-opératoire, la dose varie entre 45 Gy dans - En cas d’irradiation post-opératoire, la dose varie entre 45 Gy dans un grand volume et 60 Gy dans un volume réduit, s'il persiste une un grand volume et 60 Gy dans un volume réduit, s'il persiste une

masse tumorale résiduelle. masse tumorale résiduelle. - Après cystectomie, un repos minimum d'un mois est recommandé, - Après cystectomie, un repos minimum d'un mois est recommandé, avant d' entreprendre l'irradiation, pour une bonne cicatrisation.avant d' entreprendre l'irradiation, pour une bonne cicatrisation.

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E - ChimiothérapieE - Chimiothérapie. Les TIV sont chimiosensibles mais non chimiocurables. . Les TIV sont chimiosensibles mais non chimiocurables. . Longtemps réservée aux formes récidivantes et/ou métastatiques. Longtemps réservée aux formes récidivantes et/ou métastatiques. Elle prend une part de plus en plus importante dans le cadre néo-. Elle prend une part de plus en plus importante dans le cadre néo-adjuvant en association avec une chirurgie (cystectomie radicale) adjuvant en association avec une chirurgie (cystectomie radicale) après 2 à 3 cures, ou en association avec la RTE après 2 à 3 cures, ou en association avec la RTE . Protocoles de référence = . Protocoles de référence =

- M-V AC (J1 = J28) / 4 cycles- M-V AC (J1 = J28) / 4 cycles(46% RO, 12% RC, SSP = 7.4 mois)(46% RO, 12% RC, SSP = 7.4 mois)MTX 30 mgim2 JI, J 15, J 22MTX 30 mgim2 JI, J 15, J 22VLB 3 mgim2 J2, J 15, J 22VLB 3 mgim2 J2, J 15, J 22ADM 30 mgim2 J 2ADM 30 mgim2 J 2CDDP 70 mgim2 J 2CDDP 70 mgim2 J 2

- Gemcitabine – CDDP (J1 = J28) / 6 cycles- Gemcitabine – CDDP (J1 = J28) / 6 cycles(49% RO, 12% RC, SSP = 7.4 mois) surtout moins (49% RO, 12% RC, SSP = 7.4 mois) surtout moins

de toxicitéde toxicité. Rque : Si CI au CDDP : Faire Taxol + Gemcitabine. Rque : Si CI au CDDP : Faire Taxol + Gemcitabine

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F - L’association radio-chimiothérapieF - L’association radio-chimiothérapie

1 - Le concept d ARC1 - Le concept d ARC

Le bénéfice attendu de l'association radio-chimiothérapie repose sur deux Le bénéfice attendu de l'association radio-chimiothérapie repose sur deux hypothèses:hypothèses:a - la coopération temporelle et spatiale des deux traitements permettant a - la coopération temporelle et spatiale des deux traitements permettant de traiter l’ensemble tumeur primitive et métastases infracliniquesde traiter l’ensemble tumeur primitive et métastases infracliniquesb - l'effet supra-additif entre chimiothérapie et irradiation lors b - l'effet supra-additif entre chimiothérapie et irradiation lors

d’associations concomitantes. d’associations concomitantes.

2 - Résultats des ARC 2 - Résultats des ARC

a) la tolérance est acceptable, même chez les patients les plus âgés a) la tolérance est acceptable, même chez les patients les plus âgés b) Taux de RC histologique évalué à 40-45 Gy est de 65-75 %, c'est-à- dire double b) Taux de RC histologique évalué à 40-45 Gy est de 65-75 %, c'est-à- dire double de celui observé après radiothérapie ou chimiothérapie utilisées seules de celui observé après radiothérapie ou chimiothérapie utilisées seules c) Une fonction vésicale correcte est conservée chez les patients répondeurs c) Une fonction vésicale correcte est conservée chez les patients répondeurs d) le taux de récidive locale varie de 5 à 25 % selon les essais,. d) le taux de récidive locale varie de 5 à 25 % selon les essais,. e) La qualité de vie est sans conteste meilleure, avec un taux de conservation e) La qualité de vie est sans conteste meilleure, avec un taux de conservation vésicale de l'ordre de 50 à 60 % et peu de complications tardives. vésicale de l'ordre de 50 à 60 % et peu de complications tardives.

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ARC/IHF2SQARC/IHF2SQ

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SurveillanceTSV à faible risqueTSV à faible risque Cystoscopie à 3, 6, 12 mois puis tous les ans pendant 5 ans Echographie urinaire annuelle pendant 5 ans en l’absence de récidive.TSV à risque intermédiaireTSV à risque intermédiaire Cystoscopie et cytologie à 3, 6, 12 mois puis tous les ans pendant 15 ans (UIV) lors de la récidive si contrôle supérieur à 2 ans et si cytologie urinaire positiveTSV à haut risqueTSV à haut risque Cystoscopie et cytologie tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois

jusqu'à la 2ème année, puis 1 fois par an pendant 15 ans UIV tous les 2 ans ou si cytologie urinaire positive inexpliquée.Tumeurs invasives de vessieTumeurs invasives de vessie Le suivi carcinologique se double d'un suivi fonctionnel urinaire quand une

cystectomie et une dérivation urinaire ou un remplacement ont été réalisés. A 3 mois, à 6 mois et tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an pendant

5 ans, seront réalisés : Un examen physique avec touchers pelviens Un bilan biologique : créatininémie, ECBU Un bilan radiologique avec TDM thoraco-abdomino-pelvienne. Après 5 ans, une alternance TDM/Echographie abdominale peut être proposée. Préservation de l’urètre : fibroscopie et cytologie tous les 6 mois pendant 2 ans,

puis 1 fois par an. La durée de la surveillance ne peut être précisée en l'état actueldes connaissances.

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Indications Thérapeutiques1. Les tumeurs superficielles pTa-pT11. Les tumeurs superficielles pTa-pT1 Le traitement comprend la résection endoscopique. La chimiothérapie ou Le traitement comprend la résection endoscopique. La chimiothérapie ou

l'immunothérapie endo-vésicale sont indiqués en cas de récidive et/ou de l'immunothérapie endo-vésicale sont indiqués en cas de récidive et/ou de papillomatose diffuse.papillomatose diffuse.

La surveillance de la cytologie urinaire et des cystoscopies de contrôle régulières La surveillance de la cytologie urinaire et des cystoscopies de contrôle régulières sont nécessaires. Les récidives infiltrantes se voient dans 15 à 20 % des cas.sont nécessaires. Les récidives infiltrantes se voient dans 15 à 20 % des cas.

2. Les tumeurs infiltrantes2. Les tumeurs infiltrantes Si la tumeur est localisée, le traitement de référence est la cystectomie totale Si la tumeur est localisée, le traitement de référence est la cystectomie totale

précédée d'un curage ganglionnaire, parfois la cystectomie partielle. L'alternative précédée d'un curage ganglionnaire, parfois la cystectomie partielle. L'alternative est un traitement conservateur par association radio chimiothérapie concomitantes est un traitement conservateur par association radio chimiothérapie concomitantes avec vérification endoscopique et histologique à un niveau de dose de 45 Gy et avec vérification endoscopique et histologique à un niveau de dose de 45 Gy et cystectomie de rattrapage en cas de reliquat tumoral.cystectomie de rattrapage en cas de reliquat tumoral.

Les tumeurs avec extension ganglionnaire constituent une contre-indication Les tumeurs avec extension ganglionnaire constituent une contre-indication habituelle de la cystectomie totale. Le traitement standard est la radiothérapie habituelle de la cystectomie totale. Le traitement standard est la radiothérapie pelvienne et le traitement optionnel, probablement supérieur est l'association pelvienne et le traitement optionnel, probablement supérieur est l'association radio-chimiothérapie concomitante.radio-chimiothérapie concomitante.

Les tumeurs métastatiques sont traitées par chimiothérapie, de préférence Les tumeurs métastatiques sont traitées par chimiothérapie, de préférence cisplatine-gemcitabine, en fonction de l'âge et de la co-morbidité éventuelle cisplatine-gemcitabine, en fonction de l'âge et de la co-morbidité éventuelle (gemcitabine 1250 mg/m² J1-J8, cisplatine 70 mg/m² J1, cycle toutes les 3 (gemcitabine 1250 mg/m² J1-J8, cisplatine 70 mg/m² J1, cycle toutes les 3 semaines).semaines).

Le traitement local ne doit pas être négligé pour pallier aux symptômes Le traitement local ne doit pas être négligé pour pallier aux symptômes invalidants, en règle la radiothérapie, parfois cystectomie "de propreté".invalidants, en règle la radiothérapie, parfois cystectomie "de propreté".