Cancer de Esofago

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    27-Jun-2015
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Dr Ruy Israel Flores Martinez R1Qx

6a neoplasia mas frecuente en el mundo Incidencia

5 veces mas comun en raza negra en Ca epidermoide 4 veces mas comun en raza blanca en adenocarcinoma Hombres 4 a 6 veces mas que mujeres Adenocarcinoma aumenta 100% mas en barret Cada vez mas en jovenes El 95% del Ca de esofago es tipo epidermoide

EPIDERMOIDE

ADENOCARCINOMA

Alimentos carcerigenos Alcohol Tabaco Nitrosaminas Hipovitaminosis Cirugia gastrica Alimentos muy calientes desnutricion

ERGE Esofago de Barret Radioterapia Quemaduras por causticos Sx plumber-vinson Leucopasia Divertiuclosis esfoagica Mucosa gastrica ectopica

Cancer esofagico tiene comportamiento agresivo

Infiltra a nivel local Infiltra ganglios adyacentes Metastatiza por via hematogena La ausencia de serosa propicia extension local

1) Carcinoma in situ 2) Carcinoma de diseminacion superficial 3) Carcinoma intramucoso Toman de 3 a 4 aos volverse cancer epidermoide Cancer in situ: lesion tipo placa

Granular Enrojecido Ligeramente elevada Con sin lesiones papilares Con o sin erosiones superficiales

Cancer esofago cervical

Drena a:Cervicales Paraesofagicos Mediastinicos superiores Traqueo bronquiales profundos

Cancer esofago inferior

Drenan a:Ganglios paraesofagicos Ganglios celiacos Ganglios Esplenicos hiliares

1/3 superior y medio

Infiltran:Arbol bronquial Aorta Nervio laringeo recurrente izquierdo

1/3 inferior

InfiltraPericardio Estomago Invade diafragma 75% de pacientes con cancer esofago tiene metastasis a supraclaviculares y grupo celiaco.

EPIDERMOIDE

Sombrio a 5 aos infiltrante:

5 al 12 % 3% 42%

Con ganglios

Sin ganglios

Proviene de la mucosa esofagica Histologia

Celulas en capa Invasivas Poligonales, ovaladas o fusiformes Superficie con estoma epitleio bien definido60% del total aparecen en 1/3 medio 30% del total aparecen en tercio distal

Se caracteriza por 4 cuadros anatomopatologicos macroscopicos 1) fungos 2) ulcerante 3) infiltrante 4) polipoide

FUNGOSO

ULCERANTE

Crecimiento intraluminal Con ulceracion superficial Gran friablidad Invade estructuras mediastinicas Supervivencia a 5 a 15%

Ulcera base plana Bordes liegeramente elvados Hemorragia Friable Induracion cirundante

Superviviencia a 5 a 15%

INFILTRANTE

POLIPOIDE

Patron longitudinal Anular Firme Denso

Polipo Intraluminal Superficie lisa Pediculo estrecho

Superviencia a 5 a 15%

Supervivencia a 5a 70%

El mas frecuente en USA En 1/3 distal de esofago

Proviene histologiamente de :

Glandulas submucosas esofagicas Islotes heterotipicos de epitelio cilindrico Degenracion maligna de epitelio cilindrico ( Barret)

Aparecen en forma de parches planos elevados de la mucosa Pueden ulcerarse Pueden formar masas nodulares de gran tamao

Tamao se relaciona a pronosticoMenores 5 cm Mayores 5 cm 40% localizado 10% localizado 25% diseminado 35% metastasico 15% diseminado 75% metastasico

Aparicion de los sintomas es gradual. Comienza como

Molestias retroesternales inespecificas Indigestion

Evoluciona a

Sintomas de obstruccionDisfagia progresiva ( cuando hay 2/3 partes de obstuccion) Vomitos Dolor retroesternal ( contracciones cercanas a obstruccion)

Sintomas de invasion localTos o ronquera Disnea

Sintomas de desgaste metabolicoPerdida de peso

Se basa en biopsia esofagica Diferentes estudios de imagenologia nos ayudan a corroborar la presencia y extension del tumor:

Rx torax:nivel hidroaereo en esofago ( 50% de pac)

Esofagograma con bario:muestra estrechamiento o ulceracion

TAC:se usa para determinar localizacion anatomica e hipertrofia de ganglios lifnaticos mediastinicos.

PET:para determinar profundidad y extension de lesion.

Citologia de cepillado: precision de 85 a 97%. Cuanto este muy extenso se utiliza PAAF

Se utiliza para determinar la alternativa terapeutica mas adecada Se Basa en el sistema TNM de American joint committee on cancer La supervivencia tiene una estrecha correlacion con la estadificacion TNMestadio I II III IV Supervivencia 50 a 94 % 15 a 65% 6% a 23% 5%

Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado. To: No existen evidencias del tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla. T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla. T3: Tumor que invade la adventicia. T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes. Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados. No: No hay adenopatas regionales. N1: Ganglios regionales con metstasis. Mo: No hay evidencias de metstasis en ganglios linfticos distantes o en otros rganos. M1: Metstasis distantes presentes.

Estadio 0:

Estadio IIB:T1, N1, M0 T2, N1, M0

Tis, N0, M0

Estadio I:

T1, N0, M0

Estadio III:T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0

Estadio IIA:T2, N0, M0 T3, N0, M0

Estadio IV:

Cualquier T, cualquier N, M1

Cirugia Quimioterapia Radioterapia Combinacion de ellas

En ausencia de metastasis se recomienda esofagectomia Pull up gastrico es la tecnica preferida de reconstruccion

Excepto:Cuando hay afectacion estomago amplia y haga imposible obtener un borde sin tumor. Afectacion gastrica que modifique irrigacion

El 85 a 95% de los afectados tienen N1 al momento de su cirugia Sobreviven solo 10% a los 5 aos de la cirugia. Anteriormente se recomendaba cirugia paliativa dadas las bajas tasas de supervivencia.

Permite al paciente deglutir Permite algunos casos tener vida normal por 9 a 12 meses.

Esta indicado en

Sujetos extremadamente debiles Portadores de tumor irresecable

Su objetivo es diminuir la disfagia Metodos para complementar alimentacion y limitar hospitalizacion.

Dilatacion / colocacion de endoprotesis

Riesgo de rotura de 2 a 3% Alivio solamente dura algunas semanas Se colocan endoprotesis esfoagicas flexibles autoexpansibles de doble capa monofilamento Se coloca por medio de endoscopia por guia Luego se expande en el lugar de estenosis

Tratamiento fotodinamico

Administracion endovenosa de compuesto fotosensibilizador con dihematoporfirina que se retiene en el tumor Se aplica laser rojo de baja potencia por medio de endoscopio flexible El fotosensiblidador absorve luz roja y produce radicales sin oxigeno que reduce tumor. 2 a 3 dias posteriores se repite esofagectomia Buenos resulados. Supervivencia de 9 meses, curacion en estadios 1.

Radioterapia

Mejora la disfagia en 8% de los pacientes. El tumor recidiva en 6 meses.Externa mas facil Intracavitaria mas selectiva

Laserterapia

Mejora la disfagia Requiere administracion de varios tratamientos Se destruye tumor con laser a gran potencia y duracion cortas en el extremo de la sonda a 5 mm de tejido tumoral. Existe poca morbimortalidad.