CANCER DE ESOFAGODr Ruy Israel Flores Martinez R1Qx

Epidemiologia

6a neoplasia mas frecuente en el mundo

Incidencia 5 veces mas comun en raza negra en Ca

epidermoide 4 veces mas comun en raza blanca en

adenocarcinoma Hombres 4 a 6 veces mas que mujeres Adenocarcinoma aumenta 100% mas en

barret Cada vez mas en jovenes El 95% del Ca de esofago es tipo epidermoide

Factores de riesgo

EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA

Alimentos carcerigenos Alcohol Tabaco Nitrosaminas Hipovitaminosis Cirugia gastrica Alimentos muy

calientes desnutricion

ERGE Esofago de Barret Radioterapia Quemaduras por

causticos Sx plumber-vinson Leucopasia Divertiuclosis esfoagica Mucosa gastrica

ectopica

Fisopatologia

Cancer esofagico tiene comportamiento agresivo Infiltra a nivel local Infiltra ganglios adyacentes Metastatiza por via hematogena La ausencia de serosa propicia extension local

Formas precoces de cancer de esofago

1) Carcinoma in situ 2) Carcinoma de diseminacion superficial 3) Carcinoma intramucoso

Toman de 3 a 4 años volverse cancer epidermoide

Cancer in situ: lesion tipo placa Granular Enrojecido Ligeramente elevada Con sin lesiones papilares Con o sin erosiones superficiales

Drenaje Linfatico en cancer esofago

Cancer esofago cervical Drena a:

Cervicales Paraesofagicos Mediastinicos superiores Traqueo bronquiales profundos

Cancer esofago inferior Drenan a:

Ganglios paraesofagicos Ganglios celiacos Ganglios Esplenicos hiliares

Extension local de Cancer de esofago

1/3 superior y medio Infiltran:

Arbol bronquial Aorta Nervio laringeo recurrente izquierdo

1/3 inferior Infiltra

Pericardio Estomago Invade diafragma

75% de pacientes con cancer esofago tiene metastasis a supraclaviculares y grupo celiaco.

Pronostico

EPIDERMOIDE

Sombrio a 5 años infiltrante:

5 al 12 % Con ganglios

3% Sin ganglios

42%

Cancer Epidermoide

Proviene de la mucosa esofagica

Histologia Celulas en capa Invasivas Poligonales, ovaladas o fusiformes Superficie con estoma epitleio bien definido

60% del total aparecen en 1/3 medio 30% del total aparecen en tercio distal

Se caracteriza por 4 cuadros anatomopatologicos macroscopicos

1) fungos 2) ulcerante 3) infiltrante 4) polipoide

FUNGOSO ULCERANTE

Crecimiento intraluminal

Con ulceracion superficial

Gran friablidad Invade estructuras

mediastinicas

Supervivencia a 5 a 15%

Ulcera base plana Bordes liegeramente

elvados Hemorragia Friable Induracion cirundante

Superviviencia a 5 a 15%

INFILTRANTE POLIPOIDE

Patron longitudinal Anular Firme Denso

Superviencia a 5 a 15%

Polipo Intraluminal Superficie lisa Pediculo estrecho

Supervivencia a 5a 70%

Adenocarcinoma

El mas frecuente en USA En 1/3 distal de esofago

Proviene histologiamente de : Glandulas submucosas esofagicas Islotes heterotipicos de epitelio cilindrico Degenracion maligna de epitelio cilindrico

( Barret)

Tumor dela union esofagogastrica

Aparecen en forma de parches planos elevados de la mucosa

Pueden ulcerarse Pueden formar masas nodulares de gran

tamaño

Tamaño se relaciona a pronostico

Menores 5 cm

40% localizado

25% diseminado

35% metastasico

Mayores 5 cm

10% localizado 15% diseminado

75% metastasico

Cuadro Clinico Aparicion de los sintomas es gradual.

Comienza como Molestias retroesternales inespecificas Indigestion

Evoluciona a Sintomas de obstruccion

Disfagia progresiva ( cuando hay 2/3 partes de obstuccion) Vomitos Dolor retroesternal ( contracciones cercanas a obstruccion)

Sintomas de invasion local Tos o ronquera Disnea

Sintomas de desgaste metabolico Perdida de peso

Diagnostico

Se basa en biopsia esofagica

Diferentes estudios de imagenologia nos ayudan a corroborar la presencia y extension del tumor: Rx torax:

nivel hidroaereo en esofago ( 50% de pac) Esofagograma con bario:

muestra estrechamiento o ulceracion TAC:

se usa para determinar localizacion anatomica e hipertrofia de ganglios lifnaticos mediastinicos.

PET: para determinar profundidad y extension de lesion.

Citologia de cepillado: precision de 85 a 97%. Cuanto este muy extenso se utiliza PAAF

ESTADIFICACION

Se utiliza para determinar la alternativa terapeutica mas adecada

Se Basa en el sistema TNM de American joint committee on cancer

La supervivencia tiene una estrecha correlacion con la estadificacion TNM

estadio Supervivencia

I 50 a 94 %

II 15 a 65%

III 6% a 23%

IV 5%

ESÓFAGO

Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado. To: No existen evidencias del tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla. T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla. T3: Tumor que invade la adventicia. T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes.

Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados. No: No hay adenopatías regionales. N1: Ganglios regionales con metástasis.

Mo: No hay evidencias de metástasis en ganglios linfáticos distantes o en otros órganos.

M1: Metástasis distantes presentes.

ESTADIOS

Estadio 0: Tis, N0, M0

Estadio I: T1, N0, M0

Estadio IIA: T2, N0, M0 T3, N0, M0

Estadio IIB: T1, N1, M0 T2, N1, M0

Estadio III: T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0

Estadio IV: Cualquier T,

cualquier N, M1

TRATAMIENTO

Cirugia

Quimioterapia

Radioterapia

Combinacion de ellas

En ausencia de metastasis se recomienda esofagectomia

Pull up gastrico es la tecnica preferida de reconstruccion Excepto:

Cuando hay afectacion estomago amplia y haga imposible obtener un borde sin tumor.

Afectacion gastrica que modifique irrigacion

El 85 a 95% de los afectados tienen N1 al momento de su cirugia

Sobreviven solo 10% a los 5 años de la cirugia.

Anteriormente se recomendaba cirugia paliativa dadas las bajas tasas de supervivencia. Permite al paciente deglutir Permite algunos casos tener vida normal por 9

a 12 meses.

Tratamiento Paliativo

Esta indicado en Sujetos extremadamente debiles Portadores de tumor irresecable

Su objetivo es diminuir la disfagia Metodos para complementar

alimentacion y limitar hospitalizacion.

Metodos paliativos

Dilatacion / colocacion de endoprotesis Riesgo de rotura de 2 a 3% Alivio solamente dura algunas semanas Se colocan endoprotesis esfoagicas flexibles autoexpansibles de doble

capa monofilamento Se coloca por medio de endoscopia por guia Luego se expande en el lugar de estenosis

Tratamiento fotodinamico Administracion endovenosa de compuesto fotosensibilizador con

dihematoporfirina que se retiene en el tumor Se aplica laser rojo de baja potencia por medio de endoscopio flexible El fotosensiblidador absorve luz roja y produce radicales sin oxigeno que

reduce tumor. 2 a 3 dias posteriores se repite esofagectomia Buenos resulados. Supervivencia de 9 meses, curacion en estadios 1.

Metodos paliativos

Radioterapia Mejora la disfagia en 8% de los pacientes. El tumor recidiva en 6 meses.

Externa mas facil Intracavitaria mas selectiva

Laserterapia Mejora la disfagia Requiere administracion de varios tratamientos Se destruye tumor con laser a gran potencia y

duracion cortas en el extremo de la sonda a 5 mm de tejido tumoral.

Existe poca morbimortalidad.