CÁNCER DE COLON Y RECTO

Dr. Ricardo ARCA

I Curso de Tumores Prevalentes 2011

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• El cáncer colorrectal (CCR) corresponde a todos aquello tumores ubicados en el intestino grueso, pudiendo estos tumores localizarse por lo tanto desde la valva ileocecal hasta el recto.

• En el mundo, cada año se registran aproximadamente un millón de nuevos casos de cáncer colorrectal (CCR) y medio millón de muertes, con una tasa cruda mundial de mortalidad de 8,1/100.000 hab.

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Clasificación del cáncer de Colon en Estadios

Clasificación TNM

Tumor Primario (T)

TX: El Tumor primario no puede evaluarse.T0: No hay indicación del tumor primario.Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial o invasión de la lámina propia.T1: El tumor invade la submucosa.T2: El tumor invade la muscularis propia.T3: Invasión de la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no cubiertos por peritoneo, a través de la muscularis propia.T4: El tumor invade directamente otros órganos o estructuras (T4a) o perfora el peritoneo visceral o ambos (T4b).

Ganglios Linfáticos

Regionales (N)

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.N2: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a Distancia (M)

MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse.M0: No hay metástasis a distancia.M1: Metástasis a distancia.

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Estadios del cáncer de colon según el AJCC 6º Edición

Estadio 0 Tis, N0, M0

Estadio I T1, N0, M0T2, N0, M0

Estadio IIA T3, N0, M0

Estadio IIB T4, N0, M0

Estadio IIIA T1, N1, M0T2, N1, M0

Estadio IIIB T3, N1, M0T4, N1, M0

Estadio IIIC Cualquier T, N2, M0

Estadios IV Cualquier T, N, M1

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Factores de pronóstico más importantes

A fines de definir el tratamiento, sobre la base del pronóstico de recurrencia locorregional y la supervivencia específica, es imprescindible que el informe anatomopatolgógico se realice de manera sistematizada y proporcione información sobre los siguientes aspectos:

• Extensión de la penetración del tumor en la pared del órgano.

• Número de ganglios linfáticos regionales analizados y afectados.

• Medición de los márgenes de resección circunferencial, proximal y distal.

• Invasión de vasos venosos y/o linfáticos.

• Grado histológico.

• Presencia de células en anillo.

• Inestabilidad Microsatelite

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TRATAMIENTO: Cáncer de colon¿Qué pacientes deberían recibir terapia ¿Qué pacientes deberían recibir terapia adyuvante?adyuvante?

Existe evidencia de ensayos clínicos que respaldan la indicación de quimioterapia adyuvante para:

• Estadio III

• Estadio II: con alto riesgo de recurrencia.

- Vaciamiento ganglionar insuficiente (< 12 ganglios)

- Perforación intestinal

- Obstrucción intestinal

A considerar:A considerar:

Grado histológico 3 o 4 (escasa diferenciación)

Inestabilidad microsatelital (dMMR)

Estadio IIB

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¿Cuál es el régimen adecuado?> Leucovorina 500 mg/m² en infusión de 2 horas, 6

veces/semana + 5 FU 500 mg/m² en bolo una hora después de la Lv, 6 veces/semana, en 4 ciclo cada 8 semanas.

> Alternativa de Lv en dosis bajas (régimen de la Mayo Clinic): 5 FU 370 a 400 mg/m² + Leucorovina 400 mg/m² por día, por 5 días, en 6 ciclos cada 28 días

• El tratamiento durante 24 semanas es equivalente al de 36 semanas en cuanto a superviviencia, pero menos tóxico.• El efecto de la Lv en altas dosis es semejante al de las dosis bajas del agente.• La eficacia y la toxicidad del régimen terapéutico no difiere en los pacientes mayores de 70 años.

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> Capecitabina 1250 mg/m², 2 veces por día, los días 1 a 14 de cada ciclo, cada 3 semanas, durante 8 ciclos.

Entre los agentes antineoplásicos evaluados a partir del año 2000, capecitabina también ha resultado efectiva como terapia adyuvante.

> FLOX: 5-FU 500 mg/m² en bolo IV semanal, por 6 semanas + Lv 500 mg/m² por vía IV, 1 vez/semana por 6 semanas + oxaliplatino 85 mg/m² IV, las semanas 1, 3 y 5 de cada ciclo, durante 3 ciclos cada 8 semanas.

> FLOFOX-4 (Régimen de Gramont): oxaliplatino 85 mg/m² IV, en infusión de 2 horas, el día 1º del ciclo + Lv 200 mg/m² en infusión IV de 2 horas, el 1º día del ciclo + 5-FU 400 mg/m² en bolo IV, seguido de 600 mg/m² en infusión contínua durante 22 horas, los días 1 y 2; se repite cada 2 semanas durante 12 ciclos.

La adición de oxaliplatino mejora la eficacia de las fluoropirimidinas.

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TRATAMIENTO: Cáncer de recto

Principales objetivos del tratamiento:

• Control local de la enfermedad.

• Mejorar la sobrevida de los pacientes.

• Preservar el esfínter anal.

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Tumores en estadios I, II y III

Tratamiento quirúrgico:Tratamiento quirúrgico:

• El tratamiento de del cáncer rectal es la resección quirúrgica del tumor primario y los ganglios linfáticos regionales, para la enfermedad localizada (en estadios más tempranos)

• Debido a que las lesiones en estadio 0 no invaden la lámina propia, la escisión puede ser limitada; las alternativas incluyen la polipectomía simple o resección local, y la escisión del recto en todo su espesor, por vía transanal o transcoccígea.

• En los casos de estadios I, II y III, especialmente, la técnica empleada tiene repercusión sobre la tasa de recurrencia local o regional. La cirugía mediante el procedimiento convencional “histórico” se ha asociado con la tasa de recurrencia local de entre 25% y 40%. En la actualidad, la evidencia indica que la escisión total mesorrectal (TME) debería constituir la técnica estándar.

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TME o linfadenoctomía D3N=691 (EEUU, UK, Tokio)

Resección convencionalN=720 (Noruega y Holanda)

Recurrencia local

4% - 9% 32% - 35%

Sobrevida local a los 5 años

62% - 75% 42% - 44%

Sobrevida específica a los

5 años

75% - 80% 52%

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Quimioterapia/Radioterapia adyuvante

Las conclusiones de los principales estudios realizados, son:

• La quimioterapia (QT/RT) adyuvante mejora la sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de enfermedad (SLE), y reduce la incidencia de recurrencia locorregional significativamente, en comparación con la resección quirúrgica como único tratamiento.

• La QT/RT postoperatoria reduce la mortalidad específica y general, así como las recurrencias locales y a distancia, en relación con la radioterapia postoperatoria no combinada.

• Comparada con la quimioterapia adyuvante sola, QT/RT postquirúrgica también mejora el control local de la enfermedad.

• Al comparar diferentes regimenes, numerosos investigadores constataron que la adición de semustina (MeCCNU), leucovorina o levamisol, a los esquemas basados en 5-FU no confiere ninguna ventaja adicional en cuanto a SG o SLE y, por el contrario, incrementa los eventos de toxicidad, especialmente aguda.

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Sobre la base de la información recopilada, el National Sobre la base de la información recopilada, el National Institute of Health (NIH) de EE.UU. estableció las Institute of Health (NIH) de EE.UU. estableció las siguientes recomendaciones:siguientes recomendaciones:

• Debe indicarse tratamiento adyuvante combinado (QT/RT) para los pacientes con cáncer rectal en estadios II y III, a quienes se realice resección quirúrgicas con intención curativa,

• La terapia debería iniciarse dentro de las 6 semanas siguientes a la intervención quirúrgica,

• El 5-FU es el antineoplásico de elección.

Al momento, el esquema aconsejado incluye, luego de la TME, la infusión intravenosa prolongada de 5-FU durante la radioterapia pelviana, en dosis total de 45Gy a 55Gy, seguida de cuatro ciclos de quimioterapia de mantenimiento con 5-FU, con o sin leucovorina.

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Radioterapia Neoadyuvante• La radioterapia prequirúrgica mejora claramente el control local y regional de la enfermedad; sin embargó no se observó ninguna ventaja en la sobrevida, la regresión de la estadificación ni la preservación del esfínter anal.

• La RT properatoria de curso breve disminuye el riesgo de recurrencia local, en pacientes con adenocarcinoma rectal sometidos a TME.

• La radioterapia neoadyuvante redujo el riesgo, de recurrencia local y mejoró la sobrevida libre de enfermedad, comparada con la quimioterapia adyuvante selectiva.

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Quimiorradioterapia neoadyuvanteLos resultados hallados en los últimos trabajos indican que, en comparación con la RT prequirúrgica sola, la quimiorradioterapia neoadyuvante posee las siguientes ventajas y limitaciones.

VENTAJAS LIMITACIONES

Reduce el tamaño tumoral y la estadificación de la enfermedad

No aumenta la SG ni controla las metástasis a distancia

Aumenta el porcentaje de respuesta completa según el exámen anatomopatológico

No incrementa el número de resecciones conservadoras del esfínter anal

Disminuye la tasa de recurrencias locales

Se asocia con mayor incidencia de toxicidad aguda

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Sobre la base de los resultados de todos los estudios referentes a la quimiorradioterapia neoadyuvante, los especialistas han afirmado que esta modalidad combinada debería constituir el tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadios II y III, localmente avanzado y resecable. El régimen recomendado debería incluir:

• RT neoadyuvante fraccionada de manera convencional (45 a 54 Gy, administrados en 5 a 6 semanas)

• QT basada en fluoropirimidas (principalmente 5-FU)

• Intervalo de 6 a 8 semanas entre la última aplicación de RT y la cirugía.

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Las campanas de flujo laminar son hechas de acero inoxidable, con un frente de vidrio templado de 10 mm de espesor con cerradura tipo gillotina.

1)Pre filtro marca casiba, elimina partículas grandes

2)Filtro HEPA. Elimina partículas de pequeño tamaño

3)Filtro de carbón activado. Elimina olores y gases contaminantes

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DIARIASMIS INYECCIONESDIARIAS

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION