Luca Barca15/10/2013CORSO INTEGRATO DI SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA I SEMESTRE 2013

Parte introduttivaIn questo corso imparerete a fare il medico. Per fare il medico ci vuole la conoscenza, la sensibilità, l’attenzione. Dovete addestrare i vostri occhi a vedere i segni. Un segno vi permette di fare diagnosi precoce. Importante l’aspetto del decoro, perché se ad una persona anziana ci si presenta con i capelli a rasta, molti piercing e tatuaggi, dubito che il paziente si fiderà. È necessario che ci sia un feeling tra medico e paziente, in modo tale che quest’ultimo possa sentirsi sicuro. Se il malato non si fida porterà il medico fuori strada, non risponderà correttamente alle domande, ovvero non dirà i sintomi giusti.

Ad esempio, una persona va a fare un’ecografia e trova delle metastasi nel fegato.- Il medico chiede: <scusi lei ha mai avuto sangue nelle feci?>- Paziente: <si una o due volte, non ricordo.>- Il medico: <ma com’erano rosse? Nere?>- Paziente: <Rosse! Ma non ci ho fatto caso perché ho le emorroidi!>

Molte volte si associa il sangue nelle feci alle emorroidi, ma bisogna fare una distinzione: il sangue da emorroidi è un sangue rosso che vernicia il cilindro fecale (quindi il paziente ha stipsi, si sforza ad andare di corpo, si rompe una varice, vernicia questo cilindro ed ha dolore); se invece è sangue che proviene dalle alte vie digestive (causato ad es. dal carcinoma del colon o dal melena) tenderà al nero.

Quando si fa una visita medica, che noi chiameremo esame obbiettivo, non possiamo farla sulla spiaggia perché spesso l’amico, che sa che siete studenti di medicina, vi chiederà < senti ho un dolorino qui, che cos’ho?>, vi fa la domanda come se voi avete la bacchetta magica. Una cosa che vi vorrei mettere subito in chiaro è che se qualcuno vi consulta per aiutarlo a capire i segni, voi dite: <aspetta che mi metto il camice (in maniera metaforica)!>. Intendo dire che andrete in una stanza da soli, nel silenzio, e in quell’ambiente anche improvvisato potrete sottoporre la visita.

Cosa notate in quest’immagine? Sono presenti:

1. Il medico;2. Il paziente, (Colleghi esclamano: <la malattia!> – Prof: < la malattia non esiste più, avete a che fare

con il malato e le spie della malattia, ovvero i segni!>);3. La famiglia;4. Il contesto. Parleremo di tutte le malattie moderne come la dipendenza da internet, dal gioco

d’azzardo, dal sesso, dal cibo. Anche le malattie da abuso di alcool, fumo, droghe.

Abbigliamento in repartoBisogna andare vestiti in maniera semplice, non venite mai con sciarpe, colletti, dolcevita. Mettete sempre qualcosa di leggero sotto il camice perché spesso in corsia molti di voi hanno la cosiddetta sincope, ovvero la perdita di coscienza per ridotto flusso di sangue a livello cervicale. Mentre invece la lipotimia è il sentirsi svenire, le gambe che cedono, ma non si perdono i sensi.In corsia non troverete quello che vi prospettiamo, resterete molto delusi perché siamo 5 cliniche che anziché in 2 piani, siamo messi in un unico piano. Quindi in una sala pazienti in cui ci dovrebbero essere 4 letti, in realtà c’è ne sono 6! Cosa dovete chiedere ai vostri tutor una volta li? Che vi insegnino a “fare”, non che vi facciano la lezione a letto del malato, il fine è quello di riuscire a fare una buona analisi, un esame obbiettivo.

La semeiotica studia il rilevamento dei segni e dei sintomi e il loro collegamento con le alterazioni anatomiche e funzionali che li determinano per raggiungere la diagnosi.Praticamente noi dobbiamo diventare investigatori. Dovete imparare la terminologia, perché non potete scrivere sulla cartella clinica che il paziente riferisce di avere ad es. mal di testa ma cefalea, oppure il paziente ha avuto un epistassi che sarebbe il sanguinamento dal naso.

Il sintomo è sensazione soggettiva avvertita dal paziente (Anamnesi ). Il sintomo è quando il paziente ad es. riferisce al medico di avere un prurito che lacera le carni. Il prurito è una sensazione che ha il paziente. Il medico, prima ancora che il paziente possa riferire la sua sensazione, si accorge che quest’ultimo ha avuto prurito perché ha visto le lesioni da grattamento. Il prurito può essere associato a parassitosi, allergie, cirrosi epiteliale primitiva ecc.Il sintomo per eccellenza è il DOLORE (somatico, viscerale, cardiaco). Anche l’angoscia è considerata dolore. Per cui, quando visiterete il malato non potete più pensare alla malattia, ma dovete considerare che peso quella malattia ha per il paziente e per i suoi cari che gli stanno vicino.

Il segno è alterazione obiettiva manifestata dal paziente e rilevata dal medico . Se il paziente ha un colorito della cute giallo, ha l’ittero, per aumento della bilirubina sierica. È un segno obbiettivo rilevato dal medico. Se il paziente ha gli occhi protrusi ha un esoftalmo. E così via..

Quindi paziente riferisce di avere dei sintomi, il medico tramite un esame obbiettivo va alla ricerca dei segni. L’esame obbiettivo si compone di 4 parti, che in ordine sono:

Ispezione Palpazione Percussione Ascoltazione

L’esame obbiettivo si divide in generale e speciale. Oggi vi darò dei concetti di esame obbiettivo generale e di anamnesi, quello speciale lo farete in corsia.

La sindrome invece è l’insieme di sintomi e/o segni.Un esempio è la sindrome da ipertiroidismo (caratterizzata dall’esoftalmo) che ha un quadro così chiaro che guai a chi non fa la diagnosi! Le cause possono essere tireotossicosi, Graves – Basedow o tiroidite di Hashimoto nella prima fase. La tiroxina è un ormone che colpisce tutte le cellule, attiva il sistema nervoso simpatico (ormone eccitatorio). Si ha un aumentato catabolismo, si produce calore, che determina un’ ipertensione di tipo differenziale (ovvero aumenta la pressione sistolica e si riduce la diastolica).La facies fa parte dell’esame obbiettivo, in questo caso caratterizzata da questa protrusione oculare. Inoltre il paziente ha dei fini tremori alle mani, mani sudate, ha tachicardia. La notte non riesce a dormire, è agitato, è iperattivo. Diventa anche inappropriato il suo comportamento (la prof ricorda la difficoltà di una visita medica di un paziente che si alzava e sedeva continuamente e non collaborava) a tal punto da confondere la sindrome con una psicosi acuta. Nell’intestino aumenta la peristalsi, quindi è tendente al diarroico. È magro nonostante mangi molto (non è quindi anoressico), dovuto all’aumento catabolico. Il colesterolo è basso così come il TSH.

Vi introduco altri concetti, distinguiamo: Semeiotica fisica, anamnesi ed esame obbiettivo; Semeiotica funzionale, esame di laboratorio. Se il malato ha un violento dolore all’epigastrio, ed

inoltre ha nausea, vomito, resistenza addominale, si sospetta una pancreatite acuta. Verrà chiesto al laboratorio di dosare le amilasi e le lipasi ( ne troverò 1000, 2000). Questo segno di laboratorio è una spia di una pancreatite acuta;

Semeiotica strumentale, invasiva e non invasiva. Ad es. ecografia, radiografia con o senza mezzo di contrasto, risonanza, PET, endoscopie ecc.

Vi do un consiglio: un bravo medico non manda immediatamente il malato a farsi una gastroscopia perché gli dice di avere nausea. La nausea è perché la vita e troppo brutta per quel poverino. E il medico non l’ha capito perché non l’ha visitato, non l’ha ascoltato! Il medico di base è latitante e di fronte ad un vecchietto allettato che ha un po’ di febbre, lo manda al pronto soccorso. A casa può andare il prelevatore, si possono fare le flebo, le trasfusioni. Lo stato mette pure a disposizione l’ATI ovvero l’assistenza domiciliare per malati particolari (che è poco efficiente). La tendenza a mandare il malato subito al pronto soccorso e causa dell’affollamento di quest’ultimo. Per tale motivo sono lunghi i tempi di attesa, che si traducono in un rischio per chi ha realmente bisogno.

Ricorda di un ragazzo che era pallido come un cadavere. Il pallore anemico dà come sintomi stanchezza e affaticamento. Ha fatto l’esame dell’emocromo (semeiotica funzionale) e trova 5 g di emoglobina, contro 14 g fisiologici ( secondo le linee guida con l’emoglobina < 7 g bisogna fare le trasfusioni). Però non ha solo l’anemia ma anche la piastronemia, la linfocitosi assoluta (cioè un numero di linfociti anziché essere 7000 sono 40000). Quindi l’ipotesi clinica è una leucemia linfatica acuta. A questo punto si può mandare alla consulenza epatologica per fare ulteriori accertamenti.Allora dovete scegliere prima sempre la clinica, l’osservazione, poi gli esami di primo livello (quelli che sono anche poco costosi). La nostra sanità va male perché non abbiamo capito niente del malato e facciamo fare esami così (a casaccio).Un medico dai segni e dai sintomi, deve almeno capire qual è l’organo, qual è l’apparato interessato e fare esami mirati.

Vi voglio insegnare ad essere prudenti perché nel fare il medico oggi è più difficile di un tempo, ci sono più conoscenze ma ci sono anche più complicanze dovute alla cattiva gestione (ad es. operare quando non è necessario). Una volta il medico era tutto per il malato, adesso deve stare attento a quello che dice perché immediatamente scatta la denuncia. Se scattava subito era un conto, ma secondo una legge infame la denuncia può essere fatta a distanza di 10 anni. Per cui dopo tanto tempo fa fede sul piano legale la cartella clinica. Questa va curata nella maniera più perfetta, scrivere tutto ed in maniera chiara, se no verremo incolpati di imprudenza, imperizia e negligenza. Si arriva al tal punto che per la paura di essere denunciati il medico non fa quello che dovrebbe fare (ad es. una fiala che potrebbe salvare la vita ad un paziente ma che potrebbe anche avere come effetto collaterale l’arresto cardiaco, non viene fatta).

Questa è una vecchia cartella clinica, perché adesso è informatica.

Come vedete l’anamnesi consta di diverse parti: Anamnesi familiare, si interroga il malato sulla famiglia (la faremo in reparto); Anamnesi personale – fisiologica, quando è nato il paziente, se per parto naturale o cesareo, se si è

sviluppato regolarmente ecc.. ; Anamnesi patologica regolare, malattie da quando è nato fino ad ora; Anamnesi patologica prossima, per quale motivo si trova qui dal medico

C’è la bellezza del medico che cura, ma non dobbiamo fare gli ipocriti. Ci sono alcune malattie che ripugnano e tal volta ripugnano anche il medico. Siamo in un ambiente in cui se uno non è bello, scattante, allegro, con delle attitudini, viene scartato, allontanato. Ricordatevi che noi medici dobbiamo fare uno sforzo, perché avremo la tentazione di scegliere i malati, e questo non deve accadere.

Se non ce l’avete ve lo fate regalare per natale: un fonendoscopio littman, anche senza la campana perché per la pressione è un po’ scomodo in quanto gonfiando il bracciale fa male sul braccio. Il fonendoscopio non deve essere molto lungo (50 cm) perché la distanza del medico non deve essere troppa. Gli auricolari devono avere un angolo e orientati dal dietro in avanti. Quando lo mettete non dovete tenere il tubicino, perché provoca rumori. Anche una ciocca di capelli che strofina da un crepitio. Quando questi crepitii li sentite nella inspirazione sul torace si chiamano rantoli (sono rumori patologici che indicano che le vie aeree hanno un mescolamento di aria e acqua nei bronchi).

Qui siamo nell’ideale. Come in Africa, in un accampamento di guerra, dove ci sono degli ospedali improvvisati. Il nostro ospedale è lo stesso, solo che siamo in una società cosiddetta civile. Dovete prepararvi al peggio! Qui non manca la professionalità, manca l’organizzazione, e nella sanità è tutto!

Vedete come si visita un cuore, tramite l’ascoltazione. Viene effettuata grazie al fonendoscopio.

Questa è una facies da ipertiroidismo. C’è anche una tumefazione diffusa, quindi ha una tiroidite di Hashimoto o un gozzo diffuso.

Qui notate un edema palpebrale, tipico della sindrome nefritica o nefrosica, insufficienza renale. In questa sindrome c’è una perdita di proteine (proteinuria). La facies da uremica è caratterizzata non solo dall’edema palpebrale ma anche da un colorito color cera vecchia (bianco sporco).

Esame di laboratorio per vedere la proteinuria per migrazione elettroforetica.

Un esame strumentale d’immagine del rene visto in ecografia.

Quando facciamo l’esame obbiettivo chiediamo al paziente di far vedere la lingua. Dobbiamo vedere se la lingua è sporca (indice di un’ insufficienza digestiva ovvero dispepsia), o se devia lateralmente (paralisi dell’ipoglosso), o se è rossa (lingua scarlattina). La lingua è la spia dell’idratazione: se il paziente è disidratato la lingua è arida.

Tumefazione laterale del collo e la cute sovrastante è arrossata e calda al termo tatto.

Obesità con manifestazioni ulcerose della cute.

Feci nere dovute ad esempio ad una lavanda gastrica con il carbone vegetale, o alla somministrazione di ferro per via orale. In patologia possono essere dovute alla melena: emorragia digestiva nelle alte vie digestive (esofago, stomaco, duodeno) dovuta ad un ulcera, un cancro ecc.

Gastroscopia (sinistra).Immagine endoscopica (destra): quando entrano con l’endoscopio la mucosa sanguina. Si chiama sindrome di Mallory – Weiss (emorragia che refluisce dall’esofago allo stomaco).

Test di laboratorio: ricerca di sangue nelle feci.

Lesione cutanea dovuta ad un’ ischemia protratta, anzi ad un arresto del flusso arterioso. Non arriva sangue ossigenato, avviene prima l’ipossia e poi la necrosi (gangrena).

Dita a bacchetta di tamburo: indica una grave insufficienza respiratoria anche cronica, con una cianosi che è dovuta all’aumento dell’emoglobina ridotta nel siero. C’è l’aumento dell’ultima falangina, l’unghia si assottiglia (si dice a vetrino di orologio). Può essere causato da cancro del polmone, enfisema polmonare, fibrosi polmonare ecc.C’è una forma rara che non è collegata a nessuna patologia.

Turgore delle giugulari. È una spia di scompenso cardiaco destro. Se il ventricolo destro non ha una efficace sistole o un ritorno arterioso alterato, si ha un aumento della pressione all’atrio di destra, e quindi una stasi. La stasi nella vena cava superiore da questo segno. Mentre la stasi nella vena cava inferiore ci da il fegato da stasi, e ci da gli edemi agli arti inferiori. Il cardiopatico scompensato sale le scale e gli viene l’affanno (dispnea da sforzo), quando va a letto ha i piedi gonfi, durante la notte va ad urinare (nicturia), e la mattina è più sgonfio. L’edema peri malleolare pretibiale tipico dello scompenso durante la notte, col decubito supino, si ha un migliore ritorno venoso, migliore irrorazione, il paziente elimina con i reni un enorme quantità di liquidi (licturia).

Elefantiasi degli arti inferiori.

Edema da stasi cardiaco, bilaterale, pretibiale e perimalleolare agli arti inferiori. L’edema si riconosce perché comprimendo con il pollice lascia una fossetta che si chiama fovea.

Il modo con cui il malato sta a letto si chiama decubito. Il decubito può essere: Indifferente (può assumere una qualsiasi posizione); Preferito; Obbligato (ad es. nel caso di una dispnea, ovvero di una insufficienza respiratoria, tiene un decubito

obbligato ortopnoico cioè semiseduto in modo che il torace sia sollevato);

Decubito a cane di fucile (sinistra): è un decubito da meningite, con il collo iper esteso, cosce flesse sul bacino in modo da non stirare le radici nervose.Decubito a preghiera maomettana (destra): per i pazienti che hanno la pericardite.

Agro cianosi o cianosi periferica: quando il malato ha i pomelli (mani e piedi) e le labbra bluastri.

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Mentre state facendo l’anamnesi fate anche un esame obbiettivo generale in quanto guardate il malato. Quasi tutti i dati si rilevano mediate la vista. Parametri da esaminare:

-Condizioni generali (buone, discrete, scadute) -Sensorio (vigile, obnubilato, disorientato) -Tono dell’umore ( normale, euforico, depresso) -Costituzione e statura (normotipo- normosplancnico, longitipo-microsplancnico, brachitipo- macrosplancnico) -Facies (composita,acromegalia,adenoidea, microcitemica) -Decubito ( indifferente, obbligato,preferenziale); --Cute (colorito: roseo, pallido, rosso, cianotico, itterico; lesioni elementari: macula, papula, vescicola, pustola; emorragie: petecchie, ematoma, ecchimosi).-Annessi: peli (alopecia,irsutismo); unghie (coilonichia)-Stato nutrizionale (obesità e magrezza) -Stato di idratazione (edema e disidratazione)

Due tipi di dispnea:- Gonfio Blu (sx), con ascite dovuta ad

uno scompenso globale;- Ansimante rosa (dx), notare il respiro a

labbra strette.

Torace a botte tipico dell’enfisema: prevalgono i diametri antero-posteriori e trasverso. In un torace normale prevale il longitudinale.

Manifestazioni cutanee emorragiche puntiformi, dette petecchie . Possono essere causate da una vasculite, porpora da piastrinopenia ecc.

-Temperatura (febbre) -Esame dei linfonodi superficiali-Polsi, apparato muscolare, apparato scheletricio, pannicolo adiposo. -Manovra di Lasegue -Manovra di Giordano -Manovra di Mingazzini

Poniamo la nostra attenzione su alcune facies con la quale è possibile fare subito diagnosi:

Facies Down.

Facies da Acromegalia.

Bambini con adenoidi che un tempo non venivano operati per cui respiravano a bocca aperta. Si aveva una deformazione del palato con l’accrescimento.

Facies da ipercortisolismo.

Facies da mixedema caratterizzata da un edema del volto che non lascia la fovea. Il colorito è giallastro ma non itterico, detto caratenoico, la pelle secca, i capelli aridi, lingua grossa ecc.

Notare l’espressione e la postura. La paziente ha il morbo di Parkinson.

Lupus eritematoso sistemico: caratterizzato da un eritema a farfalla sul volto.

Piaghe da decubito da sindrome di allettamento.

Herpes simplex

zoster intercostale