Cambios Provisionales registros
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East Hartford Housing Authority 546 Burnside Ave, East Hartford, CT 06108
Main Office Maintenance\24 Hour Emergency
860-290-8301 860-290-8300 TDD 1-800-545-1833 ext 216
Finance Dept Fax Leasing Dept Fax
860-290-8308 860-289-1688 www.ehhousing.org
Cambios Provisionales
Por favor elija uno de los siguientes
Por favor, elija el motivo del cambio de alquiler
En sus propias palabras, díganos qué ha cambiado
Complete el formulario de cambio de alquiler provisional adjunto y devuélvalo junto con la documentación actualizada.
Si no tiene ingresos en este momento, debe completar un estado de cuenta notarial sin ingresos. El
formulario sin ingresos se puede obtener en la recepción de EHHA.
Si está informando un cambio en la composición familiar, como un nuevo bebé, deberá proporcionar una copia del certificado
de nacimiento y la tarjeta de Seguro Social de su bebé. Cualquier otra adición solicitada a su familia se requiere por escrito y
debe revisarse.
Una vez que el personal de EHHA haya revisado la documentación, se le notificará por correo o por teléfono el monto de su
nueva renta.
JAMES KATE PRESCILLE YAMAMOTO JOHN CARELLA HAZELANN COOK KATHLEEN STEPHENS DEBRA BOUCHARD RALPH J. ALEXANDER
CHAIRMAN VICE CHAIRMAN TREASURER COMMISSIONER COMMISSIONER EXECUTIVE DIRECTOR LEGAL COUNSEL
EQUAL HOUSING OPPORTUNITY EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
Solo pa
ra su
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istros
Composición Familiar: Enumera todas las personal que viven en su hogar.
Nombre Relación Número de Seguro Social Genero Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Anciano, Impedidos?
INFORMACIÓN DE EMPLEO: Enumere todo el empleo a tiempo completo o parcial para todos los miembros del hogar. Incluye auto empleo Dé el nombre completo y la
dirección del empleador.
Miembro de la Familia Nombre y Dirección del Empleador Sueldo/Horas Horas semanales Propinas
OTROS INGRESOS: Indique los ingresos de Bienestar, Soc. Sec, SSI, Pensiones, Comp. De Trabajo., Desempleo, Niñera, Manutención de niños,
Propiedad de alquiler, Pago militar, Créditos por impuestos sobre la renta del trabajo, Becas, Subvenciones, Estudio de trabajo, Pensión alimenticia, etc.
Incluyendo # RECLAMO o # ID.
Miembros de la Familia Fuentes de Ingresos y Dirección #ID o # de Reclamo Cantidad Escoge
Por
Por
RAZA
1. Blanco(a)
2. Negro(a)
3. Indio Americano(a)
4. Asiático(a)
1. Hispano
2. No Hispano
Estads de los Ansianos
1. Jefe de familia/conyugue
no envejeciente
2. Jefe de familia/conyugue
mayor de 62 años
3. Jefe de familia/conyugue
impedido/discapacidad
Estado de Asistencia
1. Mudado con Assistencia de Sec. 8
2. Continuando con la Asistencia de Sec. 8
East Hartford Housing Authority
546 Burnside Avenue, East Hartford, CT 06108
Marque la Razón del Cambio
Aumento de Ingreso
Disminución de Ingresos
Cambio en el tipo de ingreso
Cambio en gastos deducibles
Cambio en el tamaño del hogar
Cambio de unidad
Otros (Explique)
Aplicación de Recertificación Provisional
Nombre:
Teléfono: C: ______________________ T:
Dirección Residencial: ________________________________________
Ciudad: Estado: ________ Código Postal:
Solo pa
ra su
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istros
ACTIVOS: Enumere todas las cuentas bancarias (ahorros & cheque), acciones, bonos, valores, certificados de depósitos, acciones de cooperativas de
ahorro y crédito, planes IRA, 401K o Keogh, bonos de ahorro o cualquier posesión mantenida para fines de inversión, INCLUYENDO CUALQUIER
ACTIVO DISPONIDO LOS ÚLTIMOS DOS (2) AÑOS. Incluya la dirección completa y los números de cuenta.
Miembros de la Familia Nombre y Dirección del Banco, Corredor, Etc. Número de Cuenta Balance/Valor
GASTOS DE CUIDADO DE NIÑOS: Enumere los gastos de cuidado de niños para el cuidado de niños de 12 años o menos. Solo enumere los
gastos que le permiten a usted u otro miembro del hogar trabajar o asistir a la escuela, SOLO LA PARTE QUE PAGA.
Nombre Completo y Direccion del Proveedor Cuenta Cantidad/Semana
ANCIANOS, DISCAPACITADOS, Y PROGRAMA RAP: Enumere a continuación los gastos por afecciones médicas de naturaleza continua. Estos incluyen seguro de salud, recetas, médicos,
dentistas, anteojos, audífonos, facturas médicas u hospitalarias pendientes en las que realiza pagos regulares. LISTA DE NÚMEROS DE
PRESCRIPCIÓN; NOMBRES Y DIRECCIONES COMPLETAS DE FARMACIAS, DOCTORES, HOSPITALES, DENTISTA, ETC.
YO / NOSOTROS CERTIFICAMOS QUE LA INFORMACIÓN DADA SOBRE LA COMPOSICIÓN DEL HOGAR, LOS INGRESOS, LOS ACTIVOS NETOS
DE LA FAMILIA, LAS SUBVENCIONES Y LAS DEDUCCIONES, ASÍ COMO TODA LA OTRA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES EXACTA Y
COMPLETA A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y CREENCIA. YO / NOSOTROS ENTENDEMOS QUE LAS DECLARACIONES O INFORMACIÓN
FALSAS SON CASTIGABLES POR LEY FEDERAL CON MULTAS DE HASTA $ 10,000 O ENCARCELAMIENTO POR HASTA 5 AÑOS. TAMBIÉN
ENTENDEMOS / QUE LAS DECLARACIONES O INFORMACIÓN FALSA SON FUNDAMENTOS PARA LA TERMINACIÓN DE LA ASISTENCIA DE
VIVIENDA, LA TERMINACIÓN DE SU VALE, Y / O AUMENTOS DE ALQUILER RETROACTIVO.
Firma del Jefe de Familia Fecha Firma del esposo (a) u otro adulto Fecha
ADVERTENCIA: La Sección 1001 del Título 18 del Código de los EE. UU. Establece que es un delito hacer declaraciones intencionales, falsas o tergiversaciones a
cualquier Departamento o Agencia de los Estados Unidos en cuanto a asuntos dentro de su jurisdicción.
Miembros de la Familia Nombre y Dirección (¿Quién Paga?) Cantidad ¿Con qué frecuencia?
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East Hartford Housing Authority
546 Burnside Ave, East Hartford, CT 06108
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Requisitos de Informes Provisionales
Yo (Nosotros) entiendo que yo (nosotros) debemos informar por escrito cualquiera de los siguientes cambios (dentro de los
30 días) si ocurren entre recertificaciones programadas regularmente:
Cualquier miembro del hogar se muda
Propone que cualquier persona se mude(antes de permitir que la persona se mude)
Cualquier miembro del hogar de 18 años o más reportado como desempleado en la certificación mas reciente
obtiene empleo
Cualquier cambio en los ingresos de cualquier miembro del hogar
Estos requisitos de informes se basan en las regulaciones de HUD y el contrato de arrendamiento de la vivienda. Yo
(nosotros) entendemos que el incumplimiento de ellos podría resultar en cargos de alquiler retroactivos, desalojo y / o
enjuiciamiento por fraude.
La disminución de los ingresos del hogar "por cualquier motivo" de menos de 30 días no constituirá un ajuste de alquiler.
Cualquier disminución en el alquiler como resultado de cualquier disminución en los ingresos del hogar no será efectiva hasta
el primer mes del mes posterior a que se haya producido el cambio, se haya informado por escrito a EHHA y verificado por
escrito.
ADVERTENCIA: El Título 18, Sección 1001 del Código de los EE. UU. Establece que es un delito realizar declaraciones
falsas intencionadas o tergiversaciones ante cualquier Departamento o Agencia de los Estados Unidos en relación con
cualquier asunto dentro de su jurisdicción.
Firma del Inquilino (a) Fecha
Firma del Inquilino (a) Fecha
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East Hartford Housing Authority
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A: Autoridad de Vivienda de East Hartford
Autorizo y ordeno a cualquier agencia, organización, negocio o individuo federal, estatal o local que libere y verifique mi solicitud de participación, y / o
mantenga mi asistencia continua bajo la Sección 8, Rehabilitación de alquileres, Público de bajos ingresos y Indian Housing y / o cualquier otro
programa de asistencia de vivienda federal, estatal o local. Entiendo y acepto que esta autorización o la información obtenida con su uso puede ser
otorgada y utilizada por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de EE. UU. O la PHA para divulgar información de mi archivo sobre
mi historial de alquiler a HUD, agencias de crédito , agencias de cobro u otros propietarios, esto incluye registros de mi historial de pagos y cualquier
violación de mi contrato de arrendamiento o políticas de PHA.
INFORMACIÓN QUE CUBRE
Entiendo que, dependiendo de las políticas y requisitos del programa, puede ser necesaria información previa o actual sobre mí persona o mi hogar. Las
verificaciones y consultas que se pueden solicitar incluyen, entre otras, las siguientes:
Identidad y Estado Civil
Ingresos laboral y Activos
Estado de Migración Elegible
Subsidios médicos o cuidado infantil
Crédito y actividad criminal
Residencias y actividad de alquiler
UN GRUPO O INDIVIDUO QUE PUEDA PEDIRDIVULGAR INFORMACION
Los grupos o individuos a los que se les puede solicitar que divulguen la información anterior (según los requisitos del programa) incluyen, entre otros:
Propietarios anteriores (incluido Público
Agencias de vivienda)
Tribunal y oficinas de correo
Escuelas y Correos
Agencias de Ley y Orden
Proveedores médico y de cuidado infantil
Sistema de Retiro
Empresas de Servicios Públicos
Empleadores pasados y presentes
DSS del Estado de Connecticut
Agencias estatales de desempleo
Administración de la Seguridad Social de EE. UU.
Proveedores de apoyo y pensión alimenticia
Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.
Bancos y otras instituciones financieras
Proveedores de crédito y burós de crédito
Ciudadanía de los Estados Unidos
y servicios de inmigración (USCIS)
AVISO DE COMPUTACIÓN QUE CONCIDE Y CONSENTIMIENTO
Entiendo y acepto que HUD o la PHA pueden llevar a cabo programas informáticos para verificar los suministros de información para mi solicitud o
recertificación. Si se realiza una coincidencia con la computadora, entiendo que tengo derecho a recibir notificaciones de cualquier información adversa
encontrada y la posibilidad de refutar / corregir la información. HUD o la PHA pueden, en el curso de sus funciones, intercambiar dicha información
automatizada / computarizada con otras agencias federales, estatales o locales, incluidas, entre otras: Agencias estatales de seguridad laboral / EE. UU.
Departamento de Defensa, Oficina de Administración de Personal de EE. UU., Servicio Postal de EE. UU., Administración de Seguridad Social de EE.
UU., Y agencias estatales de bienestar y cupones de alimentos.
Condiciones
Acepto que se pueda usar una fotocopia de esta autorización para los fines indicados anteriormente. El original de esta autorización permanecerá en el
archivo de la PHA. Entiendo que tengo derecho a revisar mi archivo y corregir cualquier información que pueda probar que es incorrecta. Esta
autorización es válida por (15) meses después de la fecha de la firma.
Firmas:
Firma del Jefe de Familia Nombre Impreso Fecha
Firma del Conyugue/Miembro Adulto
Firma del cónyuge / miembro adulto
Nombre Impreso Fecha
Firma de Miembro Adulto Nombre Impreso Fecha
Firma de Miembro Adulto Nombre Impreso Fecha
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JAMES KATE PRESCILLE YAMAMOTO JOHN CARELLA HAZELANN COOK KATHLEEN STEPHENS DEBRA BOUCHARD RALPH J. ALEXANDER
CHAIRMAN VICE CHAIRMAN TREASURER COMMISSIONER COMMISSIONER EXECUTIVE DIRECTOR LEGAL COUNSEL
EQUAL HOUSING OPPORTUNITY EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
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Interim Changes
Please choose one of the following
Please choose the reason for the rent change
In your own words, please tell us what has changed
Please complete the attached interim rent change form and return along with updated
documentation.
If you have no income at this time, you need to complete a notarized no-income
statement. The no-income form may be obtained at the EHHA front desk.
If you are reporting a change in family composition, such as a new baby, you will
need to provide a copy of your baby’s long form Birth Certificate and Social
Security card. Any other requested additions to your family are required in writing
and must be reviewed.
Once the documentation has been reviewed by EHHA staff, you will be notified by
mail or phone of your new rent amount.
NAME:
PHONE: H: W: STREET ADDRESS:
CITY: STATE: ZIP:
FAMILY COMPOSITION: List all persons who will be living in the household.
NAME RELATION SOC. SEC. # SEX AGE D.O.B.PLACE OF
BIRTH
ELDERY,
HANDI?
EMPLOYMENT INFORMATION: List all full and/or part time employment for all members of the household. Includes self employment
Give complete name and address of employer.
FAMILY MEMBER EMPLOYER NAME AND ADDRESS RATE/HR HRS/WK TIPS
OTHER INCOME: List income from Welfare, Soc. Sec, SSI, Pensions, Wrkrs. Comp., Unemployment, Babysitting, Child Support, Rental Property, Military
Pay, Earned Income Tax Credits, Scholarships, Grants, Work Study, Alimony, Etc. Including CLAIM # or ID#.
FAMILY MEMBER INCOME SOURCE & ADDRESS ID# OR CLAIM # AMOUNT Circle one
PER
PER
CHECK REASON FOR
CHANGE Increase in Income
Decrease in Income
Change in type of income
Changes in deductible expense
Change in household size
Transferring units
Other (explain)
East Hartford Housing Authority
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INTERIM/ ANNUAL RE-EXAM
APPLICATION
RACE:
1. White
2. Black
3. American Indian
4. Asian
1. Hispanic
2. Non-Hispanic
ELDERLY STATUS:
0. Head/spouse non-elderly
1. Head/spouse 62 or older
2. head/spouse disab/handi
ASSISTANCE STATUS:
4. Moving with Sec. 8 assist
5. Continuing with Sec 8 assist
ASSETS: List all bank accounts (sav & check), stocks, bonds, securities, certificate of deposits, credit union shares, IRA, 401K or
Keogh plans, savings bonds, or any possessions kept for investment purposes, INCLUDING ANY ASSET DISPOSED OF
WITHIN THE LAST TWO (2) YEARS. Please include complete address and account numbers.
FAMILY MEMBER NAME & ADDRESS OF BANK,
BROKER, ETC. ACCOUNT NUMBER BALANCE/VALUE
CHILD CARE EXPENSES: List child care expenses for care of children age 12 and younger. Only list those expenses that
enable you or another household member to work or attend school, ONLY THE PORTION THAT YOU PAY.
NAME AND COMPLETE ADDRESS OF PROVIDER AMOUNT AMOUNT/WK
ELDERLY, HANDICAP, DISABLED, RAP ROGRAM AND KING COURT ONLY: List below expenses for medical conditions of a continuing nature. These include health insurance, prescriptions, doctors, dentists,
eyeglasses, hearing aides, outstanding medical or hospital bills on which you are making regular payments. LIST PRESCRIPTION
NUMBERS; COMPLETE NAMES & ADDRESSES OF PHARMACIES, DOCTORS, HOSPITALS, DENTIST, ETC.
FAMILY MEMBER NAME & ADDRESS (WHOM YOU PAY) AMOUNT HOW OFTEN
APPLICANT CERTIFICATION: PLEASE READ CAREFULLY AND SIGN. UNSIGNED APPLICATIONS WILL BE
REJECTED.
I/WE CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN ON HOUSEHOLD COMPOSITION, INCOME, NET FAMILY
ASSETS, ALLOWANCES AND DEDUCTIONS, AS WELL AS ALL OTHER INFORMATION PROVIDED IS ACCURATE
AND COMPLETE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF. I/WE UNDERSTAND THAT FALSE
STATEMENTS OR INFORMATION ARE PUNISHABLE BY FEDERAL LAW WITH FINES UP TO $10,000 OR
IMPRISONMENT FOR UP TO 5 YEARS. I/WE ALSO UNDERSTAND THAT FALSE STATEMENTS OR
INFORMATION ARE GROUNDS FOR TERMINATION OF HOUSING ASSISTANCE, TERMINATION OF TENANCY,
AND/OR RETROACTIVE RENT INCREASES.
SIGNATURE OF HEAD OF
HOUSEHOLD
DATE SIGNATURE OF SPOUSE OR OTHER
ADULT
DATE
WARNING: Section 1001 of the Title 18 of the U.S. Code makes it a criminal offense to make willful, false statements or misrepresentations
to any Department or Agency of the United States as to matters within its jurisdiction.
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INTERIM REPORTING REQUIREMENTS
I (We) understand that I (we) must report in writing any of the following changes (within
30 days) if they occur between regularly scheduled recertification’s:
Any member of the household moves out
Any individual is proposed to move in (prior to allowing the person to move in)
Any member of the household 18 years and older reported as unemployed on the most
recent certification or recertification obtains employment
Any change in income for any household member
These reporting requirements are based upon HUD regulations and the dwelling lease. I
(we) understand that failure to abide by them could result in retroactive rent charges,
eviction and/or prosecution for fraud.
Decreases in household income “for any reason” of less than 30 days will not constitute a
rent adjustment. Any decrease in rent resulting from any decrease in household income
will not be effective until the first of the month after the change has occurred, been
reported in writing to EHHA, and verified in writing.
WARNING: Title 18, Section 1001 of the U.S. Code makes it a criminal offense to
make willful false statements or misrepresentations to any Department or Agency of the
United State as to any matter within its jurisdiction.
____________________________________ _______________
Signature of Tenant Date
____________________________________ _______________
Signature of Tenant Date
East Hartford Housing Authority
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION
CONSENT TO RELEASE INFORMATION TO: East Hartford Housing Authority I authorize and direct any Federal, State, or local agency, organization, business, or individual to release and to verity my application
for participation, and/or to maintain my continued assistance under the Section 8, Rental Rehabilitation, Low-Income Public and
Indian Housing and or any other Federal, State, or local housing assistance programs. I understand and agree that this authorization or
the information obtained with its use may be given to and used by the U.S. Department of Housing & Urban Development (HUD) or
the PHA to release information from my file about my rental history to HUD, credit bureaus, collection agencies, or further landlords,
This includes records of my payment history and any violations of my lease or PHA policies.
INFORMATION COVERED I understand that, depending on program policies and requirements, previous or current information regarding me or my household
may be needed. Verifications and inquires that may be requested include but are not limited to:
Identity and Marital Status Employment Income and Assets Eligible Immigration Status
Medical or Child Care Allowances Credit and Criminal Activity
Residences and Rental Activity
GROUP OR INDIVIDUAL THAT MAY BE ASKED TO RELEASE INFORMATION The groups or individuals that may be asked to release the above information (depending on the program requirements) include but are
not limited to:
Previous Landlords (including Public Past and Present Employers United States Citizenship
Housing Agencies) State of Connecticut DSS and Immigration Services (USCIS)
Court and Post Offices State Unemployment Agencies
Schools and Colleges U.S. Social Security Administration
Law Enforcement Agencies Support and Alimony Providers
Medial and Child Care Providers U.S. Department of Veterans Affairs
Retirement Systems Banks and Other Financial Institutions
Utility Companies Credit Providers and Credit Bureaus
COMPUTER MATCHING NOTICE AND CONSENT I understand and agree that HUD or the PHA may conduct computer matching programs to verify the information supplies for my
application or recertification. If a computer match is done, I understand that I have a right to notification of any adverse information
found and a chance to disprove/correct information. HUD or the PHA may in the course of its duties exchange such
automated/computerized information with other Federal, State or local agencies, including but not limited to: State Employment
Security Agencies/U.S. Dept. of Defense, U.S. Office of Personnel Management, U.S. Postal Service, S.S. Social Security
Administration, and State welfare and food stamp agencies.
CONDITIONS I agree that a photocopy of this authorization may be used for the purposes stated above. The original of this authorization will remain
on file with the PHA. I understand I have a right to review my file and correct any information that I can prove is incorrect. This
Authorization is valid for (15) months after signature date.
SIGNATURES:
_______________________________ ________________________________ _____________________
Head of Household Signature Print Name Date
_______________________________ ________________________________ _____________________
Spouse/Adult Member Signature Print Name Date
_______________________________ ________________________________ _____________________
Adult Member Signature Print Name Date
_______________________________ ________________________________ _____________________
Adult Member Signature Print Name Date