Medición de Resultados y Desarrollo de Cuestionarios en Salud

• Director: Federico Augustovski

• Ayudante: Vilma Irazola

• Elenco localMora y AraujoGervasoniGrupo CAVIAR

• Estrellas Invitadas Semana IntensivaFran CookPaul Cleary

Objetivos

• Adquirir conocimientos para la medición de resultados en salud

• Estar capacitados para elaborar un instrumento o cuestionario (proyecto grupal)

Tiempos de medir resultados (Outcomes)

Proceso Centrado en el Paciente

• Investigación Outcome research

Costo-efectividad

Investigación Clínica• Educación MBE• Gerenciamiento Mejoría de Calidad

Perfilamiento Médico

Desempeño Organizacional• Práctica Clínica Disease Management

Critical Pathways

¿Qué es un resultado (outcome)?

• Un estado de salud, generalmente el resultado de un proceso.

• Tipos (6Ds) Death Muerte

Disease Enfermedad

Disability Funcional

Disaffection Emocional

Destitution Económico

Disatisfaction Satisfacción

HRQOL

Instrumentos de Medición de Resultados

• Instrumentos Genéricos– Unidimensionales

• Katz ADLs, Escala de depresión, Ansiedad, RAND Social functioning

– Multidimensionales (HRQOL)• SF 36, SIP, QWB, NHP, etc

• Instrumentos Específicos– Clínicos (signos, síntomas, tests)– Experienciales (impacto del problema) AR, OA

Atherly A.

Problemas con los Outcomes

• El resultado puede deberse a muchas cosas, sólo algunas de las cuales pueden estar bajo control médico

• Aunque proceso y resultado están muy ligados, un pobre resultado no sugiere inmediatamente que es lo que debe cambiarse

• Obtener información de resultados requiere un esfuerzo ( y costo) extra

• Los resultados son estimaciones probabilísticas. No sirven al caso individual

• Los resultados llevan tiempo en poder medirse

• A veces ocurren muy lejos en el tiempo, y es necesario un outcome intermedio

Clinimetría (clinimetrics)

• Así como el burgués gentilhombre se sorprendió al descubrir que hablaba en prosa, los pacientes y los médicos no nos damos cuenta que nos comunicamos con índices clinimétricos.

• Pacientes: me duele mucho, bajé un poco de peso, me siento más o menos

• Médicos: disnea CFI, Godet 1/6, soplo 3/6, Apgar

Feinstein, 1987

Clinimetría

• Esas cosas describen una magnitud relativa de algo, pero pocos lo ven como actos de medición.

• ¿Cómo el arte de la medicina produce una medición?

• Medición de fenómenos clínicos• Fenómenos humanos como datos débiles• Cada vez más importantes y relevantes

La Historia Natural De Medición De Resultados Basada En Cuestionarios

Evento

Aspectos Involucrados

El investigador se inspira con una idea de medición de resultados

Relevancia

Completud

Costo

Utilidad

Expertos

Participantes

Desarrollo basado en la teoría

Desarrollo guiado por la experiencia

CuestionarioRevisión de Literatura, Instrumentos, Experiencia

Clarificación del concepto, conceptos relacionados, dominios

Elección ItemsPrueba de

Campo

Cuestionario ya hecho

vs.

Desarrollo Nuevo

Medir Foco, Tamaño, Temas sensibles

Tiempo Adicional Para Trabajo Cualitativo

Tomar o Dejar Esquema Teórico

Elección:

Recolección de Datos

Formato de Tronco y Respuesta

Puntuación

Dominios

Cuidado a Necesidad de población específica

Reducir error de medición:

Claridad

Simpleza de ítems

Carga de tiempo

Respuesta afectiva

Éxito de directivas

Confiabilidad

Validez

Sensibilidad

al cambio

Donabedian, 1966

Estructura Proceso Resultado

Instalaciones Qué y cómo se hizo Cuál fue la consecuencia

Profesionales

Modelo conceptual ICC

Factores Clínicos

•Vol Min.

•Severidad

•Duración

•Etiología

•Comorbilidad

•Estado previo

Factores del Paciente

•Edad

•Sexo

•Ocupación

Tratamiento

•Medicaciones

•Dieta

•Ejercicio

•Manejo del caso

Resultados

•Vol Min.

•Síntomas

•Funcionamiento

•Complicaciones

•Calidad de vida

•Empleo

¿Por qué la Satisfacción con el cuidado es importante?

• Es un resultado en si mismo

• Puede mediar otros resultados (por ej, adherencia al tto)

• Tiene valor para medir performance, predice desafiliaciones

• Tiene valor educacional- de entrenamiento

Dimensiones

• Tópico de interés a investigar• Recolección de información del tema realizando

preguntas a individuos• El proceso de recolección de datos es sistemático y bien

definido• El propósito del estudio es generar estadísticas sumarias

a nivel grupal• Los resultados son generalizables a los grupos

representados por los individuos incluidos en el estudio

¿Porqué estudiar cuestionarios?

• Para diseñar buenos cuestionarios con buenos presupuestos

• Para aprender de otras experiencias bien diseñadas a gran escala

• Para ser un consumidor mejor informado• Para saber a quien encargar una encuesta• Para poder realizar análisis secundario de

encuestas existentes

Ambiente•Político•Cultural•Social•Económico•Físico

Población•Demografía•Recursos•Actitudes•Cultura•Comportamiento

Sist Salud•Organización•Programas•Aseguradores•Prfesionales

Estado de Salud•Físico•Mental•Social

Utilización de Servicios

•Tipo•Sitio

•Propósito•Intervalo de tiempo

Gastos•Totales

•De bolsillo

Satisfacción•General

•De la visita

Esquema de tópicos en Encuestas de Salud. Ref. Aday

Pasos en el desarrollo y conducción de una encuesta� Pensar el tópico� Encontrar el diseño que sirva a los objetivos� Definir y clarificar variables a estudiar� Pensar en la relación entre variables� Elegir método de recolección de datos� Tomar la muestra� Formular las preguntas� “Formatear” las preguntas� Monitorear y llevar a cabo la encuesta� Preparar los datos para el análisis� Planear e implementar el análisis� Escribir el reporte

Proyecto grupal• 4 participantes por grupo

• Concepto a medir: LA FELCIDAD EN GENERAL

• Dominios??

• Items (entregar 2 el 27/4)

• Entregar el Piloto a 50 (100 individuos PG)

• Análisis inicial, LAB (01/06). (Puntaje crudo 0-100)

• Administración de Instrumento final a 100-150 (PG)

• Presentación final con Paul Cleary 19/06 (Puntaje T 50 DS 10)

• Análisis final, LAB (20/07)

• Manuscrito (03/08)

• Calidad de Vida (quality of life) Adecuación de las circunstancias materiales de la gente y sus sentimientos

acerca de las mismas. Ej. riqueza, posesiones, nivel de seguridad.

• Satisfacción con la vida (life satisfaction) Evaluación subjetiva de la gente de sus circunstancias, comparada con una

referencia externa de sus propias aspiraciones

• Humor-Animo (Morale) Aun más subjetivo, se refiere a la sensación de optimismo, confianza,

tristeza, o depresión que resulta de la satisfacción con la vida.

• Felicidad (happiness) Sentimientos transitorios de bienestar en relación a los eventos cotidianos

Desarrollo y Evaluación de Instrumentos

• Especificar las metas a medir• Generar un pool de ítems potenciales para el

instrumento• Reducir el número de ítems a los más apropiados• Formatear los ítems• Determinar un puntaje para los ítems y para el

puntaje global del instrumento• Evaluar el funcionamiento del instrumento

Grupos

• 1. Puérperas recientes sin complicaciones

• 2. Pacientes en tratamiento psiquiátrico

• 3. Pacientes antes de operarse del corazón

• 4. Padres de niños oncológicos/ en UTI

• 5-6. Población general de ningún grupo anterior

Base de datos

ID Var1 Var2 Var n Item1 Item2 Item.. Item n1234...N

ID Puntaje global (0-100)1234...N

Grupos de Población General

Diseño Total• Considera el impacto de las decisiones en

cada paso en la calidad y costo global del cuestionario

• Cada decisión puede mejorar o empeorar las características del cuestionario

• Los pasos son iterativos e interdependientes

Diseño Total

• La calidad de los datos no será mejor que la característica más propensa a error del diseño de la misma.

• Si hay alguna debilidad mayor en algún aspecto, invertir en los otros no la resolverá.

Esquema de minimización de errores

• Sistemáticos o SESGOS

• Aleatorios o Variable

• ERROR TOTAL o COMBINADO

X

X

X

X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

• Sin sesgos, bajo Error Aleatorio

•preguntas válidas y confiables

•Sin problemas de no cobertura y buena respuesta

•Tamaño muestral adecuado

XSesgo - Sesgo +

X

X X X

X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X X

• Sin sesgos, Alto Error Aleatorio

•Preguntas con poca confiabilidad

•Tamaño muestral inadecuado

XSesgo - Sesgo +

X

X X X

X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X X

•Alto sesgo, Alto Error Aleatorio

•preguntas no válidas y no confiables

XSesgo - Sesgo +

X

X

X

X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

• Sesgo importante, bajo Error Aleatorio

•Estimación consistentemente errónea

•Ejemplo: sesgo de no respuesta OH

XSesgo - Sesgo +

Recursos en la Web

• www.ahqr.gov Medidas de calidad de cuidado

– Conquest 2.0 evaluación de resultados para 53 condiciones clínicas

– CAHPs

• www.qlmed.org– guía de instrumentos de HRQOL (800)