CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN MATERNA

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CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y

PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

EN LA ATENCIÓN MATERNA

SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD

DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y CALIDAD

UNIDAD DE GSTIÓN DE LA CALIDAD

2012

PROYECTO PATROCINADO POR EL SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD

SICALIDAD

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ……………………………………………………….. 3

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA EN EL ESTADO DE OAXACA ………………………………………...

4

EL DERECHO HUMANO A LA INFORMACIÓN PARA PREVENIR LA MUERTE MATERNA ………………………………………………

9

CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN MATERNA ………. 12

CALIDAD EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO OBSTÉTRICO ……… 18

EVALUACIÓN 2010- 2012 DE FACTORES DE RIESGO EN LOS HOSPITALES GENERALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA PRESENTACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO ………….

23

CONCLUSIONES …………………………………………………….

26

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INTRODUCCIÓN

La calidad de la atención médica se basa en la ética y la responsabilidad profesional, identificando que la atención médica, es un acto humano, luego entonces conlleva riesgos potenciales, capaces de llegar a la producción de eventos adversos, entendiéndose estos como lesión causada por el tratamiento o por una complicación médica, no por la enfermedad de fondo y que da lugar a una hospitalización prolongada, a una discapacidad en el momento del alta médica, ambas cosas o bien hasta llegar incluso a la muerte. Para prevenir los eventos adversos se deben reconocer estos primero y mejorar la práctica médica, mediante el fortalecimiento del modelo de atención. Según la OMS Los factores/peligros contribuyentes son las circunstancias, acciones o influencias que se cree que han desempeñado un papel en el origen o el desarrollo de un incidente o que elevan el riesgo de que se produzca. Estos se clasifican en: factores del personal donde se engloban cuestiones cognitivas y de desempeño, factores del paciente como pueden ser la comunicación y percepción, factores laborales-ambientales donde por mencionar alguno ubicamos a la infraestructura, factores de la organización donde influyen los procedimientos, factores externos del entorno y finalmente otros factores1. Los procesos de atención son cada vez más complejos y requieren un sistema de control que incluya desde la identificación, registro,

1 OMS, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, enero 2009.

análisis y el uso de esta información para establecer estrategias que coadyuven en la reducción de eventos adversos, es incorporar una cultura de la seguridad de la y el paciente en la práctica médica. Otra vertiente de la calidad de la atención se orienta a la autogestión en salud donde se orientan las acciones a proporcionar a las y los pacientes, los medios para que puedan notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlos. En lo que respecta a la atención a las mujeres, en lo relacionado a la maternidad, es un estado de plenitud en la vida de toda mujer, no se considera un “estado patológico", pero a muchas mujeres les cuesta la vida y pasa a los lamentables datos de muerte materna. Siendo esta un problema que rebasa el ámbito de la salud, incluso involucra a los derechos humanos y la justicia social; tiene repercusiones negativas de orden económico y social para la familia, la comunidad y la nación. Se dice en la cultura médica la sentencia de “no existen enfermedades sino enfermos” de igual manera no existe salud sino personas sanas o saludables”. Reconocer la existencia de múltiples factores que condicionan las decisiones clínicas, el proceso de atención y el resultado de los cuidados, podrá mitigar los factores involucrados en los posibles daños e incluso la muerte en la atención de la mujer en embarazo, parto y puerperio. La presente publicación va encaminada a ofrecer a las y los profesionales de la salud el reconocimiento de los conceptos de calidad y seguridad de las y los pacientes, un panorama de los riesgos a los que se enfrenta al momento de brindar el servicio y promover una cultura de la mejora continua de la calidad de la atención.

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PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO

DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA

EN EL ESTADO DE OAXACA

Erick Azamar Cruz2

El panorama epidemiológico mundial de la

Mortalidad Materna (MM), muestran acentuados

contrastes cuando se comparan países

industrializados con aquellos que se encuentran en

desarrollo. La Organización Mundial de la Salud

(OMS)3 estimó que, en 2010, cerca de 287,000

mujeres murieron debido a complicaciones en el

embarazo, parto o puerperio, las cuales se

constituyen en la primera causa de muerte y de

discapacidad entre las mujeres en edad

reproductiva a nivel mundial. En efecto, y con

Latinoamérica y El Caribe, a manera de ejemplo,

mientras que naciones pertenecientes al primer

grupo, como Canadá, registraron para 2011, una

Razón de Muerte Materna (RMM) de 7.9 por 100 mil

nacidos vivos, Bolivia, que se encuentra en el

segundo grupo, presentó una RMM de 235.4 por

100 mil nacidos vivos4. Por ello, no sorprende que

los niveles de MM, se considere indicador fidedigno

del grado de desarrollo económico y social

alcanzado por las regiones y los países, ya que

éste, es expresión de las brechas de inequidad en el

acceso a los servicios de salud y evidencia las

condiciones de desigualdad que afecta a la

población mundial, y sobre todo a las mujeres; por

lo tanto la MM, no es sólo un problema de salud

pública, sino también de derechos humanos y de

justicia social ya que refleja la exclusión social por

2 Doctor en Salud Pública, Maestro en Salud Pública con área de concentración en administración de sistemas de salud, Médico Cirujano. Servicios de Salud de Oaxaca. 2012. 3 World Health Organization (WHO), United Nations Children´s Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA), World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank estimates. 2012. 4 Lozano R., Wang H., Foreman K.J., Rajaratnam J.K., Naghavi M., Marcus J.R., Dwyer-Lindgren L., et al. Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: An updated systematic analysis. The Lancet (2011); 378 (9797), 1139-1165.

razones de género, culturales y económicas entre

otras.

En el ámbito mundial, México ocupó en 2011, el

lugar 81 en defunciones por MM3, pero aun así,

estas cifras promedio “ocultan desigualdades

regionales”, ya que los estados de la República más

pobres tienen las tasas más altas de mortalidad por

esta causa, destacando tradicionalmente Oaxaca,

Guerrero y Chiapas. México, en el 2011, presentó

una Razón de Muerte Materna (RMM) de 46.3 por

100,000 nacidos vivos. Para el mismo año, en

Oaxaca, se registró una RMM de 72.84, por encima

de la media nacional, lo que coloca al estado en los

primeros lugares, de manera histórica, en este

indicador. Al interior del estado de Oaxaca se

observan además desigualdades jurisdiccionales,

debido a sus características geopolíticas,

sociodemográficas, culturales, así mismo, en cuanto

a infraestructura y accesibilidad a los servicios de

salud, entre otras, que hacen diferentes los

determinantes en cada una de ellas.

La MM es un indicador altamente sensible para

evaluar el desempeño de los sistemas de salud ya

que cuestiona el desarrollo de sus funciones y la

posibilidad de alcanzar los objetivos de capacidad

de respuesta, equidad y calidad planteados. La

respuesta del sistema de salud ante el reto de la

MM se ha plasmado en diversas acciones, que si

bien han contribuido a su disminución, no han

logrado los resultados esperados para asegurar que

las metas comprometidas en los Objetivos del

Milenio (ODM) puedan ser alcanzadas.

En los últimos tres años en Oaxaca, se reportaron

170 MM5, distribuidas en 2009, 63 casos de MM,

con una razón de 93.8.0 por cada 100 mil nacidos

vivos, seguidas de 59 casos, en 2010, con una

RMM de 90.2 y el año con menor número de

defunciones fue el 2011, con 48, lo que representó

una razón de 72.8, todavía por encima de la RMM

nacional que fue de 46.3, para el mismo año. 108 de

los casos ocurrieron en áreas de responsabilidad de

los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO), lo que

representa el 62.79%; en el IMSS régimen

Oportunidades ocurrió el 33.72% de las muertes y

en el régimen ordinario 2.33%4.

5Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna, hasta la semana 52, 2011. Razón tomada con recién nacidos estimados, CONAPO, versión conteo 2005.

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Del total de muertes ocurridas en el trienio 2009-

2011, la media de edad fue de 28.9 años, con un

rango de 14 a 46 años. En la distribución de MM por

grupos de edad se observó que el mayor número de

muertes ocurrió en los grupos de 30 a 39 años

equivalente a 45.93%, seguido por el grupo de 20 a

29 años con 36.63%, lo que representa más del

82.56% de las MM del periodo, muy similar a lo

reportado a nivel nacional para el 2010 para los

mismos grupos de edad (80.85%)6.

En relación a la etapa de ocurrencia se observó que

la mayoría de las muertes ocurrieron en el puerperio

(65.70%), presentando el pico más alto en 2009,

con 73%; seguido de las muertes que ocurrieron

durante el embarazo (23.84%) y el parto (9.88%).

En cuanto al sitio de ocurrencia, 62.79% ocurrieron

en unidades médicas públicas, 22.09% en el hogar,

10.47% en el traslado y 3.49% en unidades médicas

privadas. Derivado de la revisión de cada defunción,

la clasificación final de las MM fue la siguiente:

79.65% por causas directas y 20.35% por causas

indirectas. Del total de las directas, el 56.20% fueron

por hemorragias, 29.93% por trastornos

hipertensivos asociados al embarazo, 8.76% por

infección puerperal y 5.11% por aborto5, a diferencia

de los registros nacionales que reportan que la

primer causa son los trastornos hipertensivos

asociados al embarazo, seguido de hemorragias

obstétricas.

A nivel jurisdiccional se observan algunas

diferencias en cuanto a esta distribución.

Considerando cifras absolutas de MM, la jurisdicción

01 “Valles Centrales” registró en el periodo, el

36.63% de las defunciones, probablemente por ser

la que tiene mayor concentración poblacional y por

ser donde se encuentran las unidades hospitalarias

de mayor capacidad resolutiva del Sector. En orden

decreciente, la jurisdicción 04 “Costa” reportó

15.12%, la jurisdicción 03 “Tuxtepec” 14.53%, la

jurisdicción 05 “Mixteca” 15.37%, la jurisdicción 02

“Istmo” 11.63% y la jurisdicción 06 “Sierra” 8.72%4.

Sin embargo, si comparamos, las RMM de cada

jurisdicción en el trienio 2009-2011, en orden

decreciente, la jurisdicción 04 presentó la razón más

alta x 100 mil nacidos vivos (99.91), seguido en

orden decreciente de las jurisdicciones 06 (96.67),

03 (86.82), 01 (83.14), 02 (69.66) y 05 (54.43). Sin

embargo, la jurisdicción 06, ha presentado la RMM

6 Bases de datos de registro de defunciones por muerte materna 2009-2011. Dirección de Prevención y Promoción a la Salud. SSO

más alta de todo el estado, en el 2010, con una

RMM de 149.25. Importante es resaltar que de

acuerdo a las tendencias reportadas por el Instituto

Nacional de Salud Pública (INSP) para el 2016, las

jurisdicciones 01, 03, 04 y 06, tienen un

comportamiento plano o con tendencia hacia la alta

en este indicador, a diferencia de las jurisdicciones

02 y 05 que muestran una clara tendencia hacia la

baja para el 20167.

En cuanto a la distribución de las MM por grupos de

edad, en las jurisdicciones 1, 5 y 6, fue más

frecuente en el grupo de 30 a 39 años, con más del

50% en las jurisdicciones 5 y 6; y en el grupo de 20

a 29 años, fue más frecuente en las jurisdicciones 2,

3 y 4, reportando en la última más del 50% de los

casos. Las causas directas se registraron en más

del 80% de los casos en las jurisdicciones 01, 04 y

05, siendo en la jurisdicción 06 esta causa la

reportada en más del 90% de las defunciones. Las

jurisdicciones 02 y 06 reportaron alrededor del 65%

de las MM por causa directa. De las causas

directas, las dos más frecuentes fueron hemorragia

y trastornos hipertensivos asociados al embarazo;

en promedio, la primera se representó en 60% de

los casos y la segunda en 34%, sin diferencias

importantes entre jurisdicciones, excepto en la 02,

en la cual la hemorragia representó solo el 25% de

las MM. De acuerdo a la etapa de ocurrencia,

tampoco se observan diferencias importantes entre

jurisdicciones, la mayoría de las MM ocurrieron en el

puerperio entre el 62 y 70 % de los casos. Por sitio

de ocurrencia se observó que en la jurisdicción 02,

más del 70% de las defunciones ocurrieron en

unidad médica, en el resto y 16% en el hogar;

mientras que en las demás jurisdicciones en unidad

médica fallecieron alrededor del 53%; resaltando

que en las jurisdicciones 01, 03 y 05 en más de 30%

de los casos la muerte ocurrió en el hogar y en la

jurisdicción 06 casi el 15% sucedió en el traslado.

Cabe resaltar que el 61% de las MM ocurrieron en

unidades médicas de los SSO y el 36% en unidades

del IMSS en sus dos regímenes5, posiblemente

asociado a que los SSO, tienen un mayor número

de unidades médicas distribuidas en el interior del

estado.

Cuando una mujer embarazada acude a control

prenatal ayuda a detectar de manera oportuna

7 Azamar E., Nigenda G., Lamadrid H., Campero L. Factores relacionados con la mortalidad materna, por jurisdicción sanitaria en el Estado de Oaxaca, 2006-2011. INSP. Trabajo de investigación. 2012. En proceso de publicación.

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complicaciones durante el embarazo y es esencial

para la madre y el producto, siempre y cuando la

atención sea de calidad, con apego a lineamientos

técnico-normativos como Guías de Práctica Clínica

(GPC), Normas Oficiales Mexicanas (NOM), etc. En

relación con los determinantes del sistema estatal

de salud asociados a MM, se ha registrado en los

últimos años que el 60.82% de las mujeres que

fallecieron no habían controlado su embarazo, muy

por arriba de la media nacional que es del 13%; la

media de consultas prenatales en las MM es de 1,

mientras que la media estatal reporta arriba de 4; lo

que sugiere que se hace necesario intensificar las

acciones del primer nivel de atención en relación a

la búsqueda, control y atención de la mujer durante

el embarazo, tomando en cuenta los aspectos

culturales y sociales de cada región, siendo

incluyentes con la pareja, familia y autoridades

locales municipales y en salud8.

La falta de apego a normativa nacional vigente

como las NOM y las GPC representa el mayor

riesgo de morir, lo que se refleja en la deficiente

calidad y oportunidad de la atención médica, al no

cumplir con los aspectos médicos mínimos de la

atención de las mujeres, datos reportados por los

Grupos de Evaluación Nacional desde el 20089 en

nuestro país y estado. De acuerdo con los

componentes identificados, en el 201110

, a través de

eslabones críticos por el grupo REMA (Equipo

Federal para Reducir la Muerte Materna), antes

AIDeM (Grupo de Atención Inmediata de las

Defunciones Maternas), se observó que el manejo

incorrecto de las complicaciones de atención del

parto, ocupó el primer lugar en 2009 con 12%,

seguido de la falta de identificación de factores de

riesgo con 13.4%. Muchos de los componentes

identificados corresponden a la mala calidad de la

atención médica en el primero y segundo nivel de

atención. La falta de apego a lineamientos técnico

normativos, retraso en la oportunidad de la atención

médica, una atención prenatal por debajo del

número que marca la norma -menos de 3- y la falta

de referencia oportuna a un nivel resolutivo superior,

incrementan el riesgo de morir durante el embarazo,

parto y puerperio. El 10% de las muertes eran

8 Evaluación por eslabones críticos por el comité estatal. 9 Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (CNEGySR).

Gobierno Federal. Grupo AIDeM. La mortalidad materna por pre-eclampsia estudiadas por Grupo AIDeM. Análisis de casos. México. 2008. 10

Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (CNEGySR). Gobierno Federal. REMA. Equipo Federal para Reducir la Muerte Materna. Oaxaca, México. 2011.

prevenibles y el 45% eran evitables; la principal falla

está vinculada a la calidad y oportunidad de la

atención; la letalidad de la hemorragia obstétrica y

de la pre-eclampsia eclampsia, cuando se manejan

adecuadamente, es muy baja (1 % y 1.7%

respectivamente).

Considerando que la tercera parte de las MM en el

Estado ocurren en unidades de segundo nivel del

Sector Salud2, se hace necesario revisar algunas

determinantes asociadas a las MM hospitalarias

para identificar las áreas de oportunidad para

intervenir con enfoque de riesgo.

Aunque bien es cierto, todas las unidades tienen

deficiencias en términos de estructura, que van

desde áreas físicas, insumos y plantillas de recursos

humanos con predominio en personal médico

especializado y de enfermería, y que muchas de las

unidades se encuentran sobrepasadas en su

capacidad instalada de acuerdo a los informes del

SAEH del sector; es necesario reconocer que

también hay debilidades en los procesos de

atención de la mujer durante el embarazo, parto y

puerperio, en los dos niveles primordiales de

atención médica, los cuales son responsabilidad de

todos los actores que tienen contacto directo o no

con la mujer gestante, de acuerdo a lo expresado en

los análisis de MM por la metodología de eslabones

críticos que se realizan para cada una de las

defunciones, que permiten reconocer que, en el

Estado, aparte de las áreas de oportunidad en la

atención prenatal y programas preventivos, la

atención del parto, refiere dilación en la atención,

así como manejo incorrecto de las complicaciones,

lo que está vinculado a la calidad de la atención de

la emergencia obstétrica; por ejemplo, lo reportado

en el informe 2008 del grupo AIDeM del análisis de

la eclampsia, 70% tuvieron manifestaciones clínicas

para diagnóstico temprano y no se realizó ni fueron

referidas y 83% solicitaron atención médica y las

rechazaron; el diagnóstico y la atención se

proporcionó hasta que el cuadro clínico se

complicó11

; y que no fue muy diferente a lo

reportado en el seguimiento 2011 por el grupo

REMA en dos hospitales del Estado visitados, en el

cual se siguen observando a nivel hospitalario

debilidades en los procesos de calidad de la

atención y seguridad del paciente.

11

Saldívar, N.; Reyes, E.; Lezama, E.; Ruiz, C.; Uribe, P. Mortalidad materna por pre-eclampsia en México 2005, Análisis de Casos

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La MM en Oaxaca constituye pues, un

problema de salud pública prioritario, un evento

trazador de la calidad de atención y un evento

adverso prevenible, estas tres razones son sustento

suficiente para que la MM sea objeto de vigilancia

por parte del sistema de salud.

La muerte materna es un problema de salud

prioritario en nuestro país: su magnitud, gravedad y

vulnerabilidad a intervenciones probadamente

efectivas han sido claramente expuestas en

párrafos anteriores y reportes previos.

La MM constituye un evento trazador, ya

que se trata de un problema de salud que permite a

los evaluadores determinar debilidades y fortalezas

de una práctica médica específica o de una red de

servicios de salud12

; y es un evento adverso

prevenible, ya que por definición; se considera como

evento adverso toda injuria o complicación no

intencional que ocasiona una prolongación de la

estadía hospitalaria, discapacidad al momento del

alta o muerte de la persona, y que es causado más

por el proceso de atención del paciente que por su

enfermedad subyacente; un evento adverso que

ocurre debido a un error en el proceso de atención

es definido como un evento adverso prevenible13

.

Cabe mencionar entonces, que la vigilancia

de la MM si bien en nuestro país y estado, están

incluidos entre los eventos de notificación inmediata

en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica

(SINAVE) y en 1996, y como fortalecimiento a este,

se implementaron a nivel nacional y estatal los

“comités de análisis de muerte materna”, sin

embargo su funcionamiento y efectividad son muy

variables. La experiencia de trabajo más conocida

de los comités de MM es la del Reino Unido, que se

destacó por la calidad de los datos recolectados y

por la eficacia de las medidas propuestas para

reducir las muertes maternas. A partir de esta

exitosa experiencia, la implantación de los comités

de mortalidad materna ha sido recomendada

internacionalmente, por ser un valioso instrumento

para detectar y analizar, así como para intervenir en

la reducción de la mortalidad materna.

En general, en Oaxaca, los comités están

constituidos por un grupo de profesionales del

12 Kessner D, Kalk C, Singer J. Assessing health care: The case for tracers. New Engl J Med 1973;288(4):189-194. 13 OMS. Marco conceptual de la clasificación internacional para l seguridad del paciente. Enero 2009.

equipo de salud que se asigna a la tarea de análisis

de los casos de muerte materna e infantil. Sin

embargo, esta designación no suele acompañarse

de un tiempo protegido para dedicarse en

profundidad a investigar lo ocurrido o de algún tipo

de incentivo que jerarquice la tarea adicional a las

funciones habituales. Los equipos no han recibido

una capacitación especial para la tarea de análisis y

se espera de ellos que utilicen su experiencia y

juicio clínico en la identificación de los factores que

pudieron conducir a la muerte. La falta de

entrenamiento en el uso de técnicas cualitativas y

cuantitativas para el análisis de los casos de muerte

limita la posibilidad de tener una visión holística y

sistémica de los procesos, lo cual puede llevar a

observaciones insuficientes, cuando no erróneas. La

actividad de los comités se centra,

fundamentalmente, en la revisión de las historias

clínicas. La falta de uso de otras fuentes de

información complementarias, como por ejemplo,

las entrevistas en profundidad a personas

relacionadas con la atención de la mujer o el niño

fallecido, limitan o incluso sesgan el análisis del

caso. La falta de una visión sistémica en el análisis

instaura la tendencia a culpabilizar a los

profesionales involucrados en la atención durante

las últimas horas de vida de la mujer y a no

contemplar otros factores que determinan,

condicionan o predisponen a la muerte.

El foco del análisis suele centrarse, en

primer lugar y a veces casi exclusivamente, en el

error activo o la falla humana. Este enfoque se

denomina “centrado en la persona”. En contraste,

cuando se continúa preguntando y explorando en

profundidad lo sucedido, el análisis se centra en las

fallas latentes, y así se adopta el “enfoque centrado

en el sistema”. En este último enfoque no se buscan

responsables sino que se focaliza la atención en las

condiciones de trabajo del equipo de salud. La

búsqueda, explícita o no, del “culpable” ha

promovido mayor temor en los profesionales de la

salud y generado una creciente tendencia a ocultar

los errores. Los errores siempre ocurrirán, pero es

posible minimizar su ocurrencia o sus

consecuencias, sólo si se los enfrenta y se los

entiende como oportunidades para mejorar el

sistema. En menor medida, los comités se ocupan

de la implementación de acciones correctivas y de

su seguimiento. Se realizan esfuerzos para lograr

un análisis de lo ocurrido que contrasta con la

escasa capacidad observada para implementar

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acciones correctivas y mucho más para sostenerlas

y evaluarlas.

La consecuente pregunta es ¿cómo se

podría mejorar la vigilancia para que ayude a evitar

muertes maternas? Si bien es necesario conocer el

panorama epidemiológico de la atención obstétrica,

se hace preciso retomar algunas consideraciones

que han demostrado ser efectivas en otros países

que han desarrollado acciones de vigilancia

sistemática para disminuir la MM y que se describen

a continuación.

A nivel central y directivo, la vigilancia de las

muertes maternas es entendida como una

responsabilidad tanto de los trabajadores de salud

como de los funcionarios de gobierno que se

desempeñan en áreas programáticas, central o nivel

jurisdiccional de cada estado. La eficiencia de un

sistema de vigilancia está estrechamente

relacionada con su grado de organización, así como

con el grado de prioridad que le sea asignada por

todos aquellos que se desempeñan en el sistema de

salud; la vigilancia de la MM debe ser entendida

como actividad programática. Los programas de

salud materna e infancia coordinan las acciones de

vigilancia de MM que incluyen los análisis causa

raíz de cada muerte materna en el nivel institucional

y proveen no sólo instrumentos válidos y confiables

para el análisis de los casos sino también para el

monitoreo de las acciones correctivas.

A nivel de los servicios asistenciales, las

unidades de salud priorizan el análisis de las

muertes maternas y consensuan, implementan y

comunican la iniciativa a los miembros del equipo de

salud. Los servicios de salud deben estar

preparados para garantizar la contención de los

familiares más cercanos, corregir toda situación que

ponga en riesgo la vida de otras mujeres y

comunicarse de inmediato con los responsables de

los comités de análisis. Las instituciones cuentan

con un equipo de profesionales capacitados y

entrenados para realizar un análisis sistemático de

la muerte materna, en el que se consideren “las

voces” de todos los posibles actores involucrados.

En cada análisis de muerte materna se revisan

exhaustivamente los factores individuales, de

equipo, de comunicación, ligados a la tarea

asistencial, a la formación y entrenamiento, al

equipamiento y recursos, a las condiciones de

trabajo, factores organizativos y estratégicos y

factores de los pacientes. La cultura organizacional

de la institución entiende sobre la importancia de

preservar toda evidencia que facilite el análisis de la

muerte materna. Los equipos de salud son

conscientes y están predispuestos a documentar los

hechos más relevantes que faciliten el análisis de la

MM. El equipo que realiza el análisis de las muertes

maternas desempeña funciones investigativas,

evaluativas, informativas, educativas, normativas, y

de intervención, garantizando en todos los casos la

confidencialidad de la información que manejan.

La reducción de la MM sólo podrá lograrse

con la participación de las autoridades de salud y el

personal médico y no médico en contacto con estas

mujeres, ya que los factores más fuertemente

asociados están relacionados con la calidad de la

atención médica, sin dejar de lado la participación

de diversos sectores de la sociedad civil, como los

auditores externos de estos procesos.

Una buena vigilancia no necesariamente asegura tomar las decisiones correctas,

pero reduce las chances de tomar las incorrectas.

Alexander D. Langmuir (1963)

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EL DERECHO HUMANO A LA

INFORMACIÓN PARA PREVENIR LA

MUERTE MATERNA

Raquel Lorena Gamboa Cortés14

Todos los derechos inherentes a las personas, así

como las oportunidades para desarrollarse como

tales, deben estar garantizados por el Estado y

consecuentemente por los servidores públicos, en

condiciones de igualdad.

Por mandato constitucional, todas las autoridades,

en el ámbito de sus competencias, tienen la

obligación de promover, respetar proteger y

garantizar los derechos humanos de conformidad

con los principios de:

Artículo 1°, párrafo tercero de la Constitución

Política de los Estados Unidos Mexicanos.- Por

mandato constitucional, todas las autoridades, en el

ámbito de sus competencias, tienen la obligación de

promover, respetar proteger y garantizar los

derechos humanos de conformidad con los

principios de:

Universalidad.- Se refiere a la moralidad de los

derechos humanos, que nos lleva necesariamente a

la dignidad humana, a los grandes valores de

libertad, igualdad, seguridad y solidaridad. Así

mismo se refiere a que los derechos humanos son

exigibles por todos los seres humanos en cualquier

contexto político, jurídico, social, cultural, espacial y

temporal, es decir el principio de no discriminación y

de igualdad.

Interdependencia.- Los derechos humanos son

interdependientes porque establecen relaciones

recíprocas entre ellos. Es decir, señala la medida

en que el disfrute de un derecho en particular o un

grupo de derechos dependen para su existencia de

la realización de otro derecho o un grupo de

derechos, por ejemplo; el derecho a la salud tiene

aparejadas claras relaciones con el derecho a la

14 Raquel Lorena Gamboa Cortés, Licenciada en Derecho por la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, con estudios de posgrado en Derechos Humanos y Mujeres. Teoría y Práctica por la Universidad de Chile. Integrante del Consejo Consultivo del Instituto de la Mujer Oaxaqueña.

alimentación y a la vivienda digna, así como al

trabajo en condiciones adecuadas.

Indivisibilidad.- Este principio establece que no

debe existir ninguna separación, categorización, o

jerarquía en los derechos humanos, es decir el

reconocimiento de los derechos humanos solo

puede ser garantizado por el reconocimiento integral

de cada uno de ellos.

Progresividad.- Implica tanto gradualidad como

progreso. La gradualidad se refiere a que la

efectividad de los derechos no va a lograrse de una

vez, y para siempre, sino que se trata de un proceso

que supone definir metas a corto, mediano y largo

plazo. El progreso patentiza que el disfrute de los

derechos siembre debe mejorar.

Ley secundaria: Ley General de Salud que regula

al sector de salud y espécificamente en el siguiente

capítulo establece en su CAPÍTULO IV: usuarios a

los servicios de Salud y Participación de la

Comunidad.- Por mandato constitucional y por

legislación secundaria, las instituciones, médicos, y

en general cualquier persona relacionada con la

prestación de servicios de salud, de brindar la

atención médica de manera: a) Profesional, b)

Éticamente Responsable, y c) en condiciones de

respeto y dignidad, es decir, respetando Derechos

Humanos.

No debería discriminarse a una persona o a un

grupo de personas en razón de su condición étnica,

de género, o por su preferencia sexual, sin

embargo, en la práctica, se observa cierto tipo de

discriminación, especialmente cuando se trata de

tener acceso a algún derecho, servicio u

oportunidad. Es necesario analizar todas las

soluciones posibles para erradicar la muerte

materna en las poblaciones indígenas: aspectos

económicos, sociales y antropológicos, en esta

ocasión se describirán y analizaran a la luz de la

interpretación y reconocimiento de los Derechos

Humanos.

La participación de la ciudadanía en la

gestión de la salud.

Participación activa y responsable

SINERGIA entre los médicos, enfermeras y los pacientes, para lograr una atención

de calidad.

SICALIDAD Página 10

Las pacientes no siempre se atreven a ejercer sus

derechos, en buena medida por una tradición

paternalista que las limita y que las ha subordinado,

es necesario erradicar el enfoque paternalista que

existe en todos los ámbitos, ya que obedece a la

ignorancia de la población, a la que hay que

informar. “orientar” u obligar a cambiar, para

no crear prejuicios sociales que pueden dar pie a

una nueva enfermedad y discriminación. Las

atribuciones que tiene el Estado para fomentar la

prevención y brindar los servicios a la salud materna

para las mujeres indígenas de Oaxaca, debe ser

robustecida por la amplia protección de los

derechos humanos y específicamente por el

ejercicio del derecho de acceso a la información el

cual es un derecho de apertura, porque permite

ejercer otros derechos por ejemplo: el derecho a

votar, derecho a obtener un cargo público, a

conocer sus derechos reproductivos y sexuales, a la

educación, entre otros derechos fundamentales15

.

En un primer momento, la libertad de expresión es

contemplada de la siguiente manera: “Todo

individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de

expresión; este derecho incluye el de no ser

molestado a causa de sus opiniones, de investigar

y recibir informaciones y opiniones, y el de

difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier

medio de expresión”16

, además se señala que la

libertad de expresión incluye el derecho a la

información, desde tres aspectos importantes: a) El

derecho atraerse de información, b) el derecho a

informar y el c) el derecho a ser informado.

Derechos de las y

los pacientes:

Obligaciones de las y los

pacientes:

1. Recibir atención

médica adecuada

2. Recibir trato digno

y respetuoso

3. Recibir información

suficiente, clara,

oportuna y veraz

4. Decidir libremente

sobre su atención

5. Otorgar o no

1. Conocer las leyes y

normas que los rigen.

2. Adoptar conductas de

promoción de la salud y

prevención de

enfermedades

3. Hacer uso de la

credencial o póliza que lo

acredite como beneficiario

y presentarla siempre que

15 Gamboa C. Raquel. Acceso a la Información: Una perspectiva de

Género. Centro de Derechos Humanos de la Universidad de Chile. Santiago de Chile. 2010. 16 Artículo 19 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos,

adoptada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948.

consentimiento

válidamente

informado

6. Ser tratado con

confidencialidad

7. Contar con

facilidades para

obtener una

segunda opinión

8. Recibir atención

médica en caso de

urgencia

9. Contar con un

expediente clínico

10. Ser atendido o

atendida cuando

se inconforme por

la atención médica

recibida

lo solicite un servicio de

salud

4. Informarse sobre los

procedimientos que rigen

el funcionamiento de los

5. haya aceptado el paciente

someterse.

6. Informarse acerca de los

procedimientos de

consulta, queja y

recomendaciones al

sector salud

7. Cubrir oportunamente las

cuotas familiares

8. Cuidar las instalaciones

de los establecimientos de

salud y colaborar en su

mantenimiento

9. Dar trato respetuoso al

personal médico, auxiliar

y administrativo de los

servicios de salud, así

como a los otros usuarios

y sus acompañantes

Posteriormente en 1979, se adoptó la Convención

Sobre la Eliminación de Todas las formas de

Discriminación contra la Mujer (CEDAW), siendo el

instrumento jurídico más importante que se ocupa

de la igualdad ante la mujer; el objetivo básico de la

CEDAW, es la erradicación de la discriminación

contra la mujer y, por consecuencia, el logro de su

igualdad sustantiva, es decir, la igualdad de

resultados prácticos. A continuación enumero los

siguientes preceptos de la CEDAW, que reconocen

el derecho de allegarse a cualquier tipo de

información:

Artículo 10

10. Los Estados Partes adoptarán todas las

medidas apropiadas para eliminar la

discriminación contra la mujer, a fin de

asegurarle la igualdad de derechos con el

hombre en la esfera de establecimientos para

el acceso y servicios de atención médica

11. Colaborar con el equipo de salud informando

verazmente y con exactitud de sus

antecedentes, necesidades y problemas de

salud.

Cumplir con las recomendaciones, prescripciones,

tratamiento o procedimiento general al que la

educación y en particular para asegurar, en

condiciones de igualdad entre hombres y

mujeres:…”


h) Acceso al material informativo específico que

contribuya a asegurar la salud y el bienestar de

la familia, incluida la información y el

asesoramiento sobre planificación de la familia.

Artículo 16

1. Los Estados Partes adoptarán todas las

medidas adecuadas para eliminar la

discriminación contra la mujer en todos los

asuntos relacionados con el matrimonio y las

relaciones familiares y, en particular,

asegurarán en condiciones de igualdad entre

hombres y mujeres:

e) Los mismos derechos a decidir libre y

responsablemente el número de sus hijos y el

intervalo entre los nacimientos y a tener acceso

a la información, la educación y los medios que

les permitan ejercer estos derechos.

Expuesto lo anterior, es evidente la obligación

que tiene el –Estado- de brindar información y

en este caso, es necesario que el sector salud

del Estado de Oaxaca, intensifique y garantice

la implementación de programas,

capacitaciones, talleres, pláticas de prevención

para que toda mujer, incluidas las hablantes de

una lengua indígena, y su familia puedan

identificar los signos de alarma, saber a dónde

acudir en caso de riesgo, y si es posible que

sean atendidas por intérpretes de su lengua

indígena, que conozcan en todo momento su

estado de salud.

La discriminación específica contra las mujeres

hablantes de lengua indígena, se refleja en la

debilidad del Estado al garantizar el acceso a la

información relativa a prevenir una muerte de

una mujer durante su embarazo, o por cualquier

causa relacionada o agravada por el embarazo,

parto o puerperio o su manejo, es decir una

muerte materna. El brindar información en

materia de prevención en salud materna y

además que exista en su lengua indígena, sería

un indicador que coadyuvaría para disminuir las

muertes maternas en el Estado de Oaxaca.

Por ello es indispensable que cualquier mujer

hablante de lengua indígena, conozca la

atención que se brindan en las unidades

médicas resolutivas obstétricas, ya que al no

contar con información oportuna y en su lengua,

sufren una manifestación más de violencia como

la exclusión social y la nula aplicación progresiva

del principio de igualdad de trato.


CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA

ATENCIÓN MATERNA

Dra. Rosa Lilia García Kavanagh17

La calidad de la atención se fundamenta en la ética,

la responsabilidad y la competencia profesional, lo

que implica que la atención se otorga con apego a

los conocimientos médicos vigentes, sustentados en

la medicina basada en evidencia y con las

habilidades adquiridas para realizar los

procedimientos. Por lo tanto se reconoce que la

atención médica es un acto humano que conlleva

riesgos potenciales capaces de llegar a la

producción fallas por el quehacer humano, a esto se

le llama evento adverso; es un daño causado en el

paciente, no hay evento adverso sin daño, partiendo

desde luego que no es intencional, es un daño

involuntario, causado por la atención en salud y no

por la patología de base, el análisis que se realiza

es “centrado en la persona”, puede ser atribuido a la

ignorancia médica o la falta de actualización del

conocimiento, a la impericia de la práctica, o

descuido en el procedimiento, que puede ser

evitable si se utiliza una acción sistematizada y

metódica, sustentada en la evidencia científica, ya

sea incorporada en un protocolo de atención, una

guía de práctica clínica o un procedimiento de

seguridad de la/el paciente.

Por lo tanto se requiere enfocar la práctica médica

hacia la ética, responsabilidad y competencia

profesional, recordando que la medicina es un saber

científico basado en conjeturas comprobables, tan

sólo una aproximación a la verdad. Cuando el

análisis se centra en las fallas latentes, se adopta el

“enfoque centrado en el sistema”.

La práctica médica es una actividad humana que

tiene como misión promover la salud e intentar curar

las enfermedades, con el propósito de que las/los

profesionales, los equipos y las instituciones de

salud, persistan en mantener, recuperar o mejorar

17 Doctora en ciencias de la Educación, Maestra en Salud Pública, Especialista en Salud Publica y Médica Cirujana. Coordinadora de Enlace de Investigación en los Servicios de Salud de Oaxaca.

las condiciones de salud de las/los pacientes, bajo

el principio hipocrático, “al menos no hacer daño”.

El desempeño de las/los profesionales de la salud

requiere de conocimientos teórico-prácticos, que se

logran con la capacitación, actualización, educación

médica continua y los procesos de certificación

como medicas/médicos generales o especialistas,

enfermeras/enfermeros, es muy importante tener el

conocimiento pero también desarrollar habilidades

para el desempeño, etc, estar atentos a las

necesidades de las/los usuarios, aplicando las

herramientas de calidad, las normas oficiales, la

guías de práctica clínica, etc. para prevenir eventos

adversos y lograr la seguridad de la/el paciente.

De tal forma, que la seguridad de las y los pacientes

se realice en las instituciones a partir de reportar,

reconocer y aprender de los errores, que se dan por

la acción o la omisión, el error por acción es el

resultante de “hacer lo que no había que hacer”,

mientras el error por omisión es el causado por “no

hacer lo que había que hacer”.

La OMS menciona que “uno de los grandes

problemas es el aprender de nuestros errores”,

queremos que las personas aprendan de sus

errores reconociéndolos, analizándolos y

corrigiéndolos, solo se puede aprender de los

errores cuando se examinan. La seguridad de la/el

paciente está en reportar y aprender.18

El primer reto mundial en pro de la seguridad del

paciente para evaluar las prácticas médicas y

paramédicas, el sistema de reporte y aprendizaje se

sustenta a través de prácticas seguras; como son;

“una atención limpia, es una atención más segura”,

llamada también “Esta en tus manos”, orientada a

prevenir las infecciones relacionadas con la

atención sanitaria, consiste en realizar la técnica del

lavado de manos y sistematizar acciones entre

las/los trabajadores de salud en todos los

procedimientos que realizan, se incluye a las/los

pacientes y familiares que acuden a los servicios de

salud.

El segundo reto mundial por la seguridad del

paciente es: “la cirugía segura, salva vidas”,

18

Cyrus Engineer. “Enfoques internacionales en materia de calidad en los servicios de salud y el desempeño de la OMS ante la seguridad del paciente” “Congreso Internacional de Seguridad del Paciente” Hospital Regional “Presidente Juárez. Oaxaca www.issste.gob.mx/secretaria/Congreso.Internacional.OAXACA


orientada a la seguridad de las prácticas

quirúrgicas: prevención de las infecciones de la

herida quirúrgica, seguridad de la anestesia,

seguridad de los equipos quirúrgicos y medición de

los servicios, consiste en integrar equipos de

trabajo, para aplicar listas de cotejo antes de cada

procedimiento quirúrgico involucrando a las/los

pacientes, durante y después de terminar el evento.

Los conceptos

La calidad del griego “Kalos” significa; bueno, apto,

hermoso, favorable y del latín “Qualitatem”, se

refiere a la propiedad, cualidad, distingo.

Calidad. “Propiedad o conjunto de propiedades

inherentes a una cosa que permiten apreciarla como

igual, mejor o peor que las restantes de su especie”.

R.A.E., 1995.

Calidad. “Propiedad o conjunto de propiedades

inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”.

R.A.E., 2001.

Calidad. Es el grado en el que un conjunto de

características inherentes cumple con los requisitos.

Norma ISO 9000-2000.

Calidad de la atención médica es: “Proporcionar

mayores beneficios con menor riesgo y de ser

posible menor costo”. “La calidad de la asistencia

sanitaria es el nivel de utilización de los medios más

adecuados para conseguir las mayores mejoras en

salud”. Abedis. Donabedian19

quien reconoce que

la calidad de la atención médica presenta dos

dimensiones. La dimensión técnica, que se refiere a

la aplicación del conocimiento médico, y de las

disciplinas relacionadas, para resolver los

problemas de salud de las/los pacientes, y la

dimensión interpersonal, que es la interacción que

se da entre el profesional de la salud y el paciente al

momento de proporcionar la atención. Ambas

dimensiones son inseparables y ocurren de manera

simultánea cada vez que una persona entra en

contacto con los servicios de salud.

Calidad es hacer las cosas bien a la primera.

Calidad es una cultura, es cumplir con estándares,

normas, requisitos, cero defectos y satisfacción del

cliente.

Calidad es un nuevo estilo y forma de vida.

Partiendo de esos conceptos la calidad tiene

diversos significados y está relacionada con las

19 Donabedian Abedis. Una aproximación a la monitorización de la calidad asistencial (primera parte). Control de calidad asistencial. 6, 1 (1-6). 1991

personas, el servicio, el producto, los procesos y la

organización.

Calidad es actitud, es acción, se mide, no es

simplemente un discurso, es una práctica, es un

ejemplo, es sistematizada, estandarizada, medible,

preventiva, visible, percibida, competitiva e

innovadora.

La calidad personal tiene que ver con la

alimentación, educación, ética, valores, actitud,

comunicación y congruencia. Una persona de

calidad, Identifica las oportunidades de mejora,

implementa acciones, las aplica y les da

seguimiento, se incorpora al proceso del cambio,

actualiza sus conocimientos y desarrolla

habilidades para su desempeño personal y

profesional y se convierte en una persona creativa,

transformadora innovadora y competitiva.

Calidad en el servicio, es la acción o el efecto de

servir, estar a disposición de una persona,

organización, iglesia o estado. De acuerdo con

Juran, "servicio es el trabajo realizado para otra

persona". La calidad de los servicios de salud es el

resultado de las políticas de calidad establecidas, de

aplicar la normatividad, el uso de las guías de

práctica clínica, establecer los procedimientos, de la

imagen de la organización que perciben los

prestadores y usuarios de los servicios, es medible

y verificable, se percibe el liderazgo gerencial; quien

está pendiente, atendiendo al cliente interno y

externo, estableciendo una adecuada interacción

entre ambos. Es incorporarse a la acreditación y

certificación.

Calidad en el producto tiene que ver con las

especificaciones de los productos, las garantías, sus

costos y las marcas patentadas, estas se dan en

forma escrita por las distribuidoras puede ser

medible y verificable.

Calidad en los procesos, se refiere al trabajo

propiamente dicho, en lo referente a los productos;

son los pasos que se realizan para obtenerlos, en lo

relacionado a los servicios; se involucra el contacto

entre personas, en salud es la atención del

profesional de la salud y la/el paciente en el

otorgamiento de una consulta, la realización de una

cirugía o la aplicación de un biológico, entre otras

actividades.

Calidad en la organización, se refiere a instancias

en donde se cumple con estándares internacionales

de calidad, se cuenta con la certificación de los

procesos, las/los lideres están capacitados y

actualizados en planeación estratégica y calidad,

son gerentes que evalúan el desarrollo y


desempeño de los recursos humanos, gestionan y

su prioridad son las/los usuarios internos y externos.

Incorporan la mejora de la calidad: identifican la

necesidad de comprometerse con la autocrítica y de

tolerar la crítica de los otros.

Los factores que determinan el nivel de calidad de

una institución o empresa (Donabedian) son la

estructura, el proceso y el resultado. En salud por

estructura se entienden todos los recursos con los

que cuenta una unidad de salud para proporcionar

la atención: las personas, la tecnología, las

instalaciones, los materiales, etc. La estructura

también consiste en la forma en que los recursos

disponibles están organizados, para identificar

unidades bien equipadas, con plantillas completas y

productivas, la estructura es aquello con lo que se

cuenta para trabajar y la forma en que se utiliza. El

proceso es el trabajo realizado y los resultados son

los productos obtenidos en la atención y los

servicios otorgados.

En síntesis; las condiciones en que se presta la

atención es la estructura, las actividades que la

componen es el proceso y de los cambios deseados

o indeseados en individuos o población atribuibles a

la atención precedente son los resultados.

Seguridad de la/el paciente. Es el conjunto de

estructuras y procedimientos organizacionales que

reducen la probabilidad de eventos adversos,

resultados de la exposición al proceso de atención

médica, a lo largo de enfermedades e

intervenciones.

El reto es evitar que ocurran errores ya sean

humanos o del sistema, eso exige una mayor

transparencia en los sistemas de atención de salud,

y una mayor predisposición por parte de las/los

profesionales de la salud para reconocer los errores,

asegurarse que no se repitan y no vuelvan a causar

daño, proponiendo acciones concretas para su

prevención.

La experiencia y los desafíos se identifican en la

Alianza para la Seguridad del Paciente, cuyo

programa internacional incluye una serie de

estrategias para reducir el daño por atención en

salud, bajo el lema “Ante todo no hacer daño”

(2004).20

20

Organización Mundial de la Salud, World Alliance for Patient Safety, 2004.

Metas Internacionales Para La Seguridad de la/el

Paciente

1. Identificación correcta del paciente.

2. Mejorar la comunicación efectiva.

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto

riesgo.

4. Garantizar cirugía en el paciente correcto, en el

lugar correcto con el procedimiento correcto.

5. Disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales

(entre otras acciones, promover el lavado adecuado

de manos).

6. prevenir el daño por el riesgo de caídas.

En México se implementan 10 acciones para la

seguridad del paciente, ver anexo 1.

La Estrategia Nacional del Gobierno Federal para

elevar la calidad de los servicios de salud es el

Sistema Integral de Calidad en Salud, SICALIDAD.

Agrupa las estrategias o las líneas de acción bajo 3

ejes o componentes:21

Calidad técnica y Seguridad de la/el Paciente

Calidad percibida por las/los usuarios

Calidad en la gestión de los servicios de salud:

Institucionalización de la calidad

Calidad técnica y Seguridad de la/el Paciente.

Incorpora diversas líneas de acción, con el objetivo

de dotar al personal de salud de herramientas de

calidad para la mejora de los procesos que realiza,

incorporando la seguridad de las/los pacientes,

mediante programas o proyectos que impulsan el

cambio y propician el trabajo en equipo.

Calidad percibida por las/los usuarios; son

actividades que se realizan para conocer cuál es la

percepción de las/los usuarios de los servicios y

también la percepción de los propios profesionales

de la salud en cuanto al manejo de los procesos que

se brindan.

Calidad en la gestión de los servicios de salud:

Institucionalización de la calidad; son estrategias

que incorporan indicadores de salud, comités, foros,

redes de apoyo, acreditación y el modelo de gestión

para la calidad total.

21 Reglas de Operación del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). DOF. 2007, México. D.F.


Los componentes están enfocados a mejorar la

calidad de los servicios para atender las

necesidades y expectativas en salud de la población

usuaria, mediante servidores públicos que vivan y

apliquen en su quehacer diario los principios,

valores de calidad y seguridad del paciente, para

hacer de sus unidades, centros de excelencia y

competitividad, promoviendo una cultura de

autoevaluación como instrumento que identifique

áreas sólidas y de oportunidad de mejora.

Los proyectos involucrados en la atención materna,

están relacionados con la calidad técnica, que por

supuesto se complementan con el resto de las

acciones, son: Modelo de evaluación del expediente

clínico integrado y de calidad (MECIC), Medicina

Basada en Evidencia (MBE), Guías de Práctica

Clínica (GPC), Plan de Mejora Continua para la

Calidad y Seguridad del Paciente (PMCCSP) y en

específico la Calidad en la Atención Materna, una

Esperanza de Vida (CAMEV).

Toda acción de calidad promueve e IMPULSA AL

CAMBIO, va dirigida hacia la interrupción de la

inercia y la motivación hacia nuevas prácticas

innovadoras y competitivas, que llevan a realizar

las mejores prácticas y adopta la filosofía de la

mejora continua, “Siempre es posible mejorar”.

El centro de atención de la calidad es que resalta y

vislumbra lo necesario, factible y valioso que es

enfocarse a las personas; las/los usuarios internos y

externos, de esta manera, se empieza a construir,

un nuevo enfoque de la salud, en donde cada una

de las personas es sumamente importante y

necesaria para desarrollar el trabajo, se propician

las relaciones interpersonales cordiales y se

integran equipos de trabajo, para la construcción de

la misión, visión, se rescatan y fortalecen los valores

humanos pilares de la calidad, con una planeación

estratégica para el nuevo aprendizaje y respaldo

del sistema.

Se aplican herramientas de calidad y se incorporan

los procesos administrativos mediante implementar

el Ciclo de Mejora de procesos desarrollado para el

Modelo de Gestión de Calidad en Salud, el cual se

basa en el Ciclo de Mejora de Edward Deming, que

se identifica por sus siglas en ingles P D C A (Plan-

Do-Check-Act). Deming, Define la mejora continua

como un ciclo de cuatro fases PDCA. Si se aplica

este ciclo a todas las actividades de la organización,

los resultados en poco tiempo se observan

mejorados en forma sustancial, se modifican las

siglas al idioma español, quedando como Planificar

o planear, Hacer, Verificar y Actuar.

Fig. 1. Ciclo de Mejora Continua.

Planificar consiste en diseñar y construir

indicadores que evalúen la eficiencia o eficacia del

proceso a desarrollar (enfoque) en una situación

ideal que responda a las necesidades requeridas

Hacer es la etapa del proceso en la que se realizan

las acciones de intervención que fueron diseñadas

para mejorar el Sistema o Proceso.

Verificar es la medición de las acciones que se

planificaron, utilizando para ello alguna de las

herramientas de calidad que permitan el Análisis de

la situación.

Actuar es la etapa en la que se generan las

adecuaciones en la Implantación de los sistemas o

procesos cuando se ha identificado un área de

oportunidad y aún no se cumple con el enfoque

diseñado, o se identifican acciones que se están

saliendo de control.

Este ciclo se desarrollará cuantas veces sea

necesario, se identifican las oportunidades de

mejora en cada uno de sus pasos y se llevan a cabo

las acciones hasta alcanzar el estándar planteado

en el Diseño. Con estos antecedentes y referencias

de la calidad llegamos al programa específico.

El programa de Calidad en la Atención Materna,

una Esperanza de Vida (CAMEV), el cual forma

parte de la calidad técnica y seguridad de la/el

paciente. El objetivo del programa es integrar a los

esquemas de operación de los establecimientos de

salud, modelos de gestión orientados a la mejora de

la calidad y estandarización de procesos de la

atención obstétrica que coadyuven a la prevención

de la mortalidad materna. El programa forma parte

•Hacer lo planificado.

•¿Las cosas pasaron según se planificaron?

•¿Qué hacer?

•¿Cómo hacerlo?

•¿Cómo mejorar la próxima vez?

ACTUAR PLANIFICAR

HACER VERIFICAR


de la calidad técnica y se complementa con los

diferentes proyectos, como se observa en él

siguiente esquema:

Fig. 2. Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la Competitividad.

Sistema Integral de Calidad en Salud

El programa de Calidad en la Atención Materna, una

Esperanza de Vida, se estructura con un enfoque

hacia la Seguridad de la Paciente Obstétrica

mediante acciones o procesos organizacionales que

reducen la probabilidad de eventos adversos

resultantes de la exposición de la paciente al

sistema de salud. Se pretende incorporar a la

cultura de calidad orientada al reporte de eventos

adversos por omisión o acción en la prestación de

los servicios.

El compromiso por la mejora continua en la

prestación de servicios de salud se continua a

través de generar confianza por parte de las/los

ciudadanos en las organizaciones de salud e

impulsar la mejora de la calidad de la atención de la

salud, garantizando la seguridad de las pacientes

obstétricas.

Para avanzar en la prestación de servicios efectivos,

seguros y eficientes, es preciso integrar un

programa de calidad que se apoye en la medicina

basada en evidencia, el modelo de calidad total, la

difusión de buenas prácticas y la orientación de los

servicios a las usuarias.

Se busca la estandarización de la atención

obstétrica a través de cursos de capacitación y

actualización basados en las normas oficiales

mexicanas dedicadas a la atención materno infantil,

el uso del expediente clínico integrado y de calidad,

las guías de práctica clínica para la atención

obstétrica, lineamientos técnicos, los protocolos de

atención, las acciones de habilidades técnicas y

prácticas para la atención de las emergencias

obstétricas.

Se trata de identificar asertivamente los procesos

que generan riesgos en la atención materna,

evaluar y monitorizar las acciones realizadas,

mediante el análisis detallado de los eslabones

críticos.

Los ejes del programa son muy ambiciosos e

integrales, se concatenan con las acciones de

garantía de la calidad, abarcan los factores que

determinan el nivel de calidad de una institución; se

plantean indicadores de evaluación de la estructura,

proceso y resultados, a la vez que se gestionan

apoyos para incentivar a las/los trabajadores de la

salud y se busca el fortalecimiento de la capacidad

instalada.

Como se puede observar en la figura siguiente en el

programa de Calidad en la Atención Materna, una

Esperanza de Vida, se presentan cuatro ejes, que

van enlazados para garantizar la calidad de la

atención obstétrica.

Los ejes se encuentran estrechamente vinculados

entre sí, con la acreditación.

1. Se tienen los recursos humanos completos,

espacios dignos, equipamiento, dotación de

insumos y la estandarización para otorgar un

servicio mínimo, indispensable de calidad.

2. En la calidad y seguridad en la atención a la

mujer embarazada y la atención de las emergencias

obstétricas; se cuenta con el Modelo del Expediente

Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), las Guías

de Práctica Clínica, los lineamientos técnicos de la

atención obstétrica, las acciones de seguridad de

las/los pacientes, los análisis y recomendaciones de

los comités de calidad y seguridad del paciente

COCASEP y las madrinas obstétricas.

3. En las medidas de apoyo e incentivos; están los

acuerdos de gestión, los proyectos de capacitación,

el estímulo al desempeño de las/los trabajadores de

la salud, el reconocimiento a las buenas prácticas y

el premio nacional de calidad.


4. En la capacitación a profesionales y personal en

formación, se incorporan en forma prioritaria los

temas de calidad de la atención obstétrica,

estrategias de capacitación en emergencias

obstétricas estandarizadas y certificadas, se otorga

reconocimiento y actualización a parteras

tradicionales.

En el contexto de la atención obstétrica de

emergencia relacionada directamente con el

proceso de atención, se debe disponer de los

registros clínicos adecuados y sustentados en la

normatividad generados durante el proceso de

atención desde el primer contacto de la paciente

con el sistema de salud.

Se tiene que considerar que los registros clínicos en

unidades de primer nivel y en centros hospitalarios

ofrecen una información valiosa para la

identificación y análisis de la atención obstétrica y

la causalidad de la mortalidad materna y son la base

de trabajo de los comités institucionales de

vigilancia epidemiológica.

Fig. 3. Ejes del Programa Calidad en la atención Materna una Esperanza de Vida.

La calidad del registro debe ser óptima y

actualizada, sustentada en la normatividad y debe

incluir todo el proceso de la atención, desde el sitio

de contacto con el sistema de salud hasta el sitio o

institución de referencia que maneja la morbilidad

materna extrema. La historia clínica general,

perinatal, partograma, notas quirúrgicas en su caso,

las evoluciones médicas, las notas de enfermería,

las órdenes médicas, los resultados de laboratorio y

de pruebas diagnósticas, los certificados de

referencia y contrarreferencia, son entre otros los

registros más utilizados como fuente de información

que definen las condiciones y la obtención de

buenos resultados en la atención y seguridad de la

paciente obstétrica.

La autoevaluación muestra la capacidad y

desempeño que tiene en las acciones realizadas,

esa es la evidencia.

La evaluación interna, es una herramienta para

mejorar. Antes de que nos juzguen otros es

necesario analizar los propios desempeños para

mejorar.

La calidad es un pensamiento y acción que se

comprueba con evidencia.


CALIDAD EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO

OBSTÉTRICO

Tania Soledad Pérez Robles 22

Bien elaborado, es indicador de buena práctica médica,

aunque su omisión o su elaboración incompleta, no

signifique por sí misma la existencia de mala práctica

médica, pero establece la duda o como se diría en la jerga de

la abogacía, indica la presunta mala práctica médica.

El expediente clínico es un documento médico legal

que tiene sus antecedentes en la necesidad de

contar con herramientas de organización y

evidencia del proceder médico.

La Organización Panamericana de la Salud

determina que al expediente clínico se le da la

utilidad de servir como base para la revisión,

estudio y evolución de la calidad de atención

prestada. Actualmente también permite la

evaluación de procesos clínicos tanto para la

acreditación de servicios por parte del seguro

popular como para la certificación de

establecimientos médicos por parte del Consejo de

Salubridad General.

De manera oficial los lineamientos operativos de la

integración del documento los vemos plasmados en

primera línea en la NORMA Oficial Mexicana NOM-

004-SSA3-2012, Del expediente clínico. (La entrada

en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma

Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del

expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de

la Federación el 30 de septiembre de 1999 y su

modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en

el mismo órgano oficial de difusión. DOF:

15/10/2012). Sin embargo cabe señalar que debido

a la jerarquía legal de los documentos deben

conocerse la Ley Orgánica de Administración

Pública Federal, la Ley General de Salud, la Ley

Federal sobre Metodología y Normalización, la Ley

Federal de Transparencia y Acceso a la Información

Pública Gubernamental, la Ley de Protección de

22 M. C. Oficina de Proyectos de Apoyo y Reconocimiento a la Calidad. Servicios de Salud de Oaxaca.

Datos Personales del Estado de Oaxaca, el

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia

de Prestación de Servicios de Atención Médica y el

Reglamento Interno de la Secretaria de Salud (Art.

24.).

En los comentarios recibidos respecto del Proyecto

de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-

168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para

quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 se

puede resaltar que se enfatiza en el aspecto

fundamental del reconocimiento de la titularidad del

paciente sobre los datos que proporciona al

personal del área de la salud. En ese sentido, se

han considerado aquellos datos que se refieren a su

identidad personal y los que proporciona en relación

con su padecimiento; a todos ellos, se les considera

información confidencial. Lo anterior ratifica y

consolida el principio ético del secreto profesional.

La Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010

establece los objetivos funcionales y

funcionalidades que deberán observar los productos

de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para

garantizar la interoperabilidad, procesamiento,

interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de

estándares y catálogos de la información de los

registros electrónicos en salud.

El uso de tecnologías de la información en salud

apertura una serie de oportunidades de mejora que

deben ser evaluadas desde todas las perspectivas;

la inclusión de un expediente electrónico a corto

plazo en el país conllevaría:

1) Mayor oportunidad de integrar diagnósticos y

ofrecer tratamientos estandarizados.

2) Monitoreo epidemiológico con mayor precisión y

rapidez.

3) Posibilidad e interactuar en red para la toma de

decisiones.

4) Facilidad de planear el uso de recursos de

manera controlada y en menor tiempo.

Sin embargo se debe aún establecer límites del uso

de la información y de los involucrados en su

manejo y acceso, así mismo hasta el momento no

existe un único paquete informático para el llenado

del registro de atención a las y los pacientes.

Según la Ley General de Salud se lee en su

artículo 51 Bis 2.- Los usuarios tienen derecho a

decidir libremente sobre la aplicación de los

procedimientos diagnósticos y terapéuticos

ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se


encuentre en estado de incapacidad transitoria o

permanente, la autorización para proceder será

otorgada por el familiar que lo acompañe o su

representante legal; en caso de no ser posible lo

anterior, el prestador de servicios de salud

procederá de inmediato para preservar la vida y

salud del usuario, dejando constancia en el

expediente clínico.

Modelo de evaluación del expediente clínico

integrado y de calidad

Según el modelo de evaluación del expediente

clínico integrado y de calidad (MECIC) los apartados

a evaluarse como mínimo cada tres meses son23

:

Custodia, conservación y archivo

Integración del expediente clínico

Calidad y registros y cumplimiento normativo

en: historia clínica, nota de urgencias, nota de

evolución, nota de referencia/traslado, nota de

interconsulta, nota pre y post operatoria, nota

pre y post anestésica, nota de egreso, hojas

de enfermería, servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento, registros de la

transfusión de unidades de sangre o sus

derivados, nota de trabajo social, carta de

consentimiento bajo información, hoja de

egreso voluntario, hoja de notificación al

ministerio público, nota de defunción y de

muerte fetal.

Análisis clínico.

Además se recomienda la integración de la

lista de verificación para las intervenciones

quirúrgicas.

Aunque no se estipula dentro del MECIC, la NOM

007 en su apartado 5.4.1.1 refiere que a toda

mujer que ingrese para atención obstétrica se le

elaborará, en su caso, el expediente clínico, la

historia clínica, así como el partograma. (Ver figura

4).

23

Instrucción 187/2009 DGCES, SICALIDAD.

Figura 4. Partograma.

Fuente: Guía para la Vigilancia y el Manejo del

Parto, México: Secretaría de Salud; 2009.

La revisión de expedientes deberá llevarse al

interior de un subcomité de evaluación compuesto

por las diferentes áreas involucradas en la

integración del documento, que genere propuestas

de mejora sobre las oportunidades de mejora y

brinde reconocimiento a las buenas prácticas que

fomenten la correcta integración del expediente

clínico. . (Ver figura 5).

Figura 5. Revisión de la Calidad del Expediente

Clínico.

Fuente: Instrucción 187/2009 DGCES, SICALIDAD.


APÉNDICE A (Informativo) de la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

DI INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE

1. Existe el expediente clínico solicitado

2. Tiene un número único de identificación

3. Se incorpora un índice guía en las carpetas

4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos

5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico

6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas

D2 HISTORIA CLÍNICA

1. Ficha de Identificación

2. Antecedentes heredo familiares

3. Antecedentes personales no patológicos

4. Antecedentes personales patológicos

5. Padecimiento actual

6. Interrogatorio por aparatos y sistemas

7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)

8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)

10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos

11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A

1. Nombre del paciente

2. Fecha y hora de elaboración

3. Edad y sexo

4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

5. Resumen del interrogatorio

6. Exploración física

7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos

9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)

10. Pronóstico


D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU)

12. Motivo de la consulta

13. Estado mental del paciente

14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias

15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias

D5 NOTAS DE EVOLUCIÓN (NE)

12. Existencia de nota médica por turno

13. Evolución y actualización de cuadro clínico

D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

12. Motivo de envío

13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor

14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia

D7 NOTAS DE INTERCONSULTA

12. Criterio diagnóstico

13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento

14. Motivo de la consulta

D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

12. Fecha de la cirugía a realizar

13. Diagnóstico pre-operatorio

14. Plan quirúrgico

15. Riesgo quirúrgico

16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio

D9 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

12. Evaluación clínica del paciente

13. Tipo de anestesia

14. Riesgo anestésico

D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

12. Operación planeada

13. Operación realizada

14. Diagnóstico post-operatorio

15. Descripción de la técnica quirúrgica

16. Hallazgos transoperatorios

17. Reporte de gasas y compresas

18. Incidentes y accidentes

19. Cuantificación de sangrado

20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios


21 Estado post-quirúrgico inmediato

22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato

23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico

D11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

12. Medicamentos utilizados

13. Duración de la anestesia

14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia

15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas

16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano

17. Plan manejo y tratamiento inmediato

D12 NOTA DE EGRESO


2. Edad y sexo


4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario

6. Días de estancia en la unidad

7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios

9. Resumen de la evolución y el estado actual

10. Manejo durante la estancia hospitalaria

11. Diagnóstico(s) final(es)

12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso

13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

14. Problemas clínicos pendientes

15. Plan de manejo y tratamiento

16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria


D13 HOJA DE ENFERMERÍA

1. Identificación del paciente

2. Hábitus exterior

3. Gráfica de signos vitales

4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)

5. Procedimientos realizados

6. Valoración del dolor (localización y escala)

7. Nivel de riesgo de caídas

8. Observaciones

9. Nombre completo y firma de quien elabora

D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1. Fecha y hora del estudio

2. Estudio solicitado

3. Problema clínico en estudio

4. Especifica incidentes o accidentes

5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)

6. Nombre completo y firma del médico

D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos

2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión

3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión

4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente

5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión

D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social

2. Nombre completo y firma del médico

D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico

2. Nombre o razón social del establecimiento médico

3. Título del documento

4. Lugar y fecha

5. Acto autorizado

6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*

8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*


9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)

10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado

11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico.

D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

1. Nombre y dirección del establecimiento


3. Fecha y hora del alta hospitalaria

4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria

5. Resumen clínico

6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

7. En su caso, nombre completo y firma del médico

8. Nombre completo y firma de los testigos

D19 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PUBLICO

1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador

2. Fecha de elaboración

3. Identificación del paciente

4. Acto notificado

5. Reporte de lesiones del paciente en su caso

6. Agencia del ministerio público a la que se notifica

7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación

8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

D20 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

1. Se integra copia en el Expediente Clínico

2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora


D21 ANÁLISIS CLÍNICO

1. Existe congruencia clínico-diagnóstica

2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica

3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico

Recomendaciones

1. Documentar a través del expediente clínico toda la atención brindada a la mujer embarazada en la unidad, desde la primera valoración hasta el alta en el puerperio, incluyendo la documentación que de acuerdo al criterio clínico se considere necesario.

2. En caso de no realizarse una acción o presentarse retardo en la indicación deberá plasmarse la razón y las medidas adoptadas, de manera clara y concisa. g

3. Contar con personal específico para el área de archivo y estadística.

4. Mantener en lugares visibles la guía de integración de los expedientes clínicos.

5. Uso de formatos únicamente cuando hayan sido evaluados de manera colegiada y cuenten con los criterios mínimos marcados en la normatividad vigente.

6. Fomentar el uso del triage obstétrico al ingreso de las pacientes y que sea del conocimiento de todo el personal la escala de clasificación para su operatividad.

7. Establecer estrategias de cumplimiento de referencia-contrarreferencia para fomentar la correcta comunicación entre las diferentes áreas y niveles de atención.

8. Uso estricto del consentimiento válidamente informado fomentando el proceso de comunicación médico-paciente.

9. Realizar la evaluación periódica de la documentación utilizando el modelo ECIC.


1%

25%

31%

22%

12%

7%

1% 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

más de40

EVALUACIÓN 2010- 2012 DE FACTORES

DE RIESGO EN LOS HOSPITALES

GENERALES DE LOS SERVICIOS DE

SALUD PARA LA PRESENTACIÓN DE

EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN

DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO DRA. ROSALILIA GARCÍA KAVANAGH

M. C. TANIA SOLEDAD PÉREZ ROBLES

Se evaluaron 1467 expedientes clínicos de atención

obstétrica entre los años 2009, 2010 y 2011 de los

8 hospitales pertenecientes a la red roja de

prevención de la mortalidad materna en el estado de

Oaxaca, (IC 95%) bajo la búsqueda de factores que

contribuyan a la aparición de eventos adversos en la

atención materna.

Gráfico 1.- Distribución de edad por quinquenios en pacientes evaluadas

Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para

hospitales generales de los SSO.

Del total de expedientes evaluados, 26% pertenecían a

pacientes adolescentes. El 66% entre 20 y 35 años

de edad y un 8% pertenecían a mujeres de más de

35 años de edad. En los extremos de la edad

reproductiva se encontraron 18 casos entre los 12 y

14 años de edad y 21 casos de pacientes mayores

de 40 años. El promedio de edad es de 23.9 años

con una desviación estándar de 5.9 años.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

ESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje

Sin información 41 2.8%

Soltera/Divorciada 255 17.4%

Casada/Unión libre 1148 78.3%

Otro 23 1.6%

ESCOLARIDAD

Sin información 73 5.0% Ninguna

45 3.1% Lee y escribe

12 0.8% Primaria inconclusa

121 8.2% Primaria/secundaria concluida 897 61.1% Media superior/técnica 255 17.4% Profesionista/postgrado

64 4.4% *Requirió interprete 4 0.6%

OCUPACIÓN


Ama de casa 1234 84.1%

Campesina 13 0.9%

Comerciante 20 1.4%

Empleada/algún oficio 23 1.6% Estudiante

26 1.8% Profesionista

4 0.3% Ninguna

4 0.3% Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para

hospitales generales de los SSO.

En cuanto a las características sociodemográficas

casi el 78.3% de las mujeres se encuentran

conviviendo con una pareja, el 17.4% se encontraba

sin pareja al momento del episodio obstétrico.

Referente a la escolaridad hay un 3.1% que son

analfabetas, casi la décima parte únicamente lee y

escribe o con una formación primaria inconclusa, la

gran mayoría tienen un nivel básico o secundario

terminado y una quinta parte se encuentra con una

formación media superior a postgrado concluido.

Por ocupación la distribución se aglomera en

aquellas mujeres dedicadas a labores del hogar

con más del 80% del total y un 7% se dedica a

alguna actividad laboral remunerada, solamente

una tercera parte de las profesionistas ejerce. (Ver

tabla 1). Aunque en los registros hospitalarios se

buscaron datos como: la necesidad de interprete

para comunicarse con las pacientes, en el 90.5%

no se encontró esta información, igualmente sobre

servicios en la vivienda el 37.4% no establecían

esta información.

TABLA 2. ANTECEDENTES DE LA ATENCIÓN


INSTITUCIÓN QUE REFIERE

Frecuencia Porcentaje

SSO 603 41.1%

IMSS oportunidades 54 3.7%

IMSS ordinario 6 0.4%

ISSSTE 3 0.2%

Privado 3 0.2%

Otro 8 0.5%

Ninguna 773 52.7%

Sin especificar 17 1.2%

NIVEL DE ATENCIÓN DE LAS REFERENCIAS RECIBIDAS

Información insuficiente

725 49.4%

1er nivel 551 65.4%

2do nivel 186 22.1%

Otro 106 12.6%

PRIMERA VALORACIÓN REALIZADA POR

Gineco-obstetra 139 9.5%

Residente de gineco-obstetricia

52 3.6%


Médico/a general o pasante

780 53.2%

Médico/a interno de pregrado

399 27.2%

Otro personal 11 0.7%

SIGNOS DE ALARMA AL INGRESO

SÍ 722 49.2%

NO 736 50.2%

TRIAGE AL INGRESO

NINGUNA 1090 74.4%

BLANCA 212 14.5%

VERDE 117 8.0%

AMARILLA 30 2.0%

ROJA 17 1.2%

Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para hospitales generales de los SSO.

Una paciente recibió en promedio 4.5 consultas

prenatales (S= 3.2), con un 44.2% que recibieron

menos de 4 consultas prenatales, un 53.8% llevo su

control en primer nivel de atención, el 16.9% en

segundo nivel y un 9.4% no acudió a recibir ningún

tipo de atención. En los expedientes clínicos en un

48.5% no se encontró registrado si la mujer tuvo un

embarazo de alto o bajo riesgo y solo en un 8.6%

señalaban atendían a pacientes con embarazo de

alto riesgo.

El promedio de semanas de gestión (SDG) de las

mujeres atendidas fue de 39.4, fluctuando entre las

9 y 42 SDG. Las multigestas en promedio dejaron

pasar 4.2 años de su último embarazo.

TABLA 3. ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS

Promedio Máx Mín

Gesta 2.2 10 1

Partos 1.1 9 0

Abortos 0.1 2 1

Cesáreas 0.3 2 0

Años del último evento obstétrico

3.0 24 0.8

Consultas prenatales 4.5 0 12


hospitales generales de los SSO

TABLA 4. ACCIONES EN EL PARTO

PARTO (ABDOMINAL O VAGINAL) ATENDIDO POR

Gineco-obstetra 559 38.1%

Residente de gineco-obstetricia

27 1.8%


Médico/a general o pasante

10 0.7%

Médico/a interno de pregrado

547 37.3%

Otro personal 94 6.4%

ACCIONES EN EL TRABAJO DE PARTO

Inducción 74 5.0%

Conducción 186 12.7%

Amniorrafia 22 1.5%

Analgesia 40 2.7%


hospitales generales de los SSO

Referente a los documentos que integran el

expediente clínico: el 55.5% no contaban con

historia clínica, de las pacientes que acudieron a

atención de parto únicamente un 33.1% tenían un

partograma debidamente llenado. Un 41.9% no

contaban con un consentimiento informado y en

ningún hospital se utiliza la lista de verificación de

cirugía segura. A una tercera parte no se le

registraron los signos vitales con la frecuencia que

marca la normatividad vigente ni los datos de tono y

tamaño uterino así como de sangrado transvaginal.

En una cuarta parte (24.3%) el alta estaba

incompleta (carecía de resumen, cuidados y/o


signos vitales). En general los expediente clínicos

estaban en desorden en un 48.7% y en un 37.7%

incompletos o ilegibles.

Al 5% de las pacientes se les realizo inducción, a un

12.7% conducción, al 2.7% se le aplico analgesia

obstétrica y sólo en el 1.5 se encontró el registro de

amniocentesis. A un 54.7% de las pacientes al

ingreso se les había indicado resolución por vía

vaginal y aun 40.1% vía abdominal, un 5.2%

ingresaron por otras razones, a su egreso

hospitalario el 56.1% tuvieron un parto vía vaginal y

el 43.5% un parto vía abdominal.

Grupo de riesgo

Se considera como probable riesgo para evento

adverso a aquellos daños presentes en la madre o

el producto, como son:

Producto: uno o dos registros de APGAR menor a

4, lesiones como heridas cortantes, luxaciones,

fracturas etc., paso a cuidados intensivos

neonatales y muerte.

el reporte de riesgos en los productos fue nulo, sólo

se encontraron 2 muertes neonatales y 6 con

producto muerto retenido al ingreso. (Ver tabla 5).

Madre: hemorragia, lesiones uterinas, desgarros,

retorno a quirófano o sala de expulsión,

infecciones, disfunción orgánica múltiple, caída, alta

voluntaria, estancia prolongada y muerte. Los

riesgos con mayor frecuencia de registro fue ron

desgarro con una tasa de 21.13 y la estancia

prolongada con una tasa igual a 39.54, sin embargo

el 8.8% de los expedientes no tenían la información

suficiente como para ser valorados. (Ver tabla 6).

Los riesgos se contabilizan en aquellos casos donde

la atención del parto fue institucional y a su ingreso

no presentaran ya el riesgo. Sin embargo cabe

señalar el subregistro es importante.

TABLA 5. Riesgo en el producto para probable evento adverso en la atención materna

Riesgo Frecuencia Tasa x 1000 recién nacidos vivos

APGAR <4 0 0

Paso a cuidados intensivos

0 0

lesiones 0 0

Muerte 2 1.36

Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para hospitales generales de los SSO TABLA 6. Riesgo en la madre para probable evento adverso en la atención materna

Riesgo Frecuencia Tasa x 1000 egresos de puerperio

Hemorragia 2 1.36

Lesión uterina 3 2.04

Desgarro 31 21.13

Retorno a quirófano o sala de expulsión

13 8.86

Infección 2 1.36

Disfunción orgánica

2 1.32

Caída 0 0

Alta voluntaria 1 0.68

Estancia prolongada

58 39.54

Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para hospitales generales de los SSO.


CONCLUSIONES

Se requiere fomentar una cultura de la

documentación y reporte de probables eventos

adversos, con la primera consigna de utilizar la

información para la toma de decisiones. (Ver Fig. 6).

Fig. 6. Flujograma de una cultura de prevención

en eventos adversos.

Sin embargo, desde cualquier ángulo, la muerte

materna significa e implica una serie de eventos

entrelazados que terminan con la vida de las

mujeres y que requiere de mayor atención de la

que se le otorga a este fenómeno.

— Ausencia de adopción de una cultura de

seguridad y calidad con resistencia al compromiso

entre los y las trabajadoras del sector salud.

— Registros clínicos deficientes y ausencia de

sistemas de registro y análisis de incidentes.

— Falta de incorporación de rutinas de gestión de

riesgos en la gestión global institucional.

Fig. 7. Marco conceptual de la clasificación

internacional para la seguridad del Paciente.

Fuente: OMS, Marco Conceptual de la Clasificación

Internacional para la Seguridad del Paciente, enero

2009.

1. Tipo de incidente: proceso. 2. Resultados para el paciente: total-parcial,

tipo, grado, impacto. 3. Características del paciente: demografía,

solicitud, diagnóstico. 4. Características del incidente: paso por el

sistema de salud. 5. Factores/peligros contribuyentes:

elevaron o influyeron en el desarrollo. 6. Resultados para la organización:

económicas, jurídicas, etc. 7. Detección: por un cambio alertante en el

paciente o una evaluación externa. 8. Factores atenuantes: previenen o moderan

la progresión. 9. Medidas de mejora: medidas para mejorar

o compensar el daño. 10. Medidas adoptadas para reducir el

riesgo: acciones pare evitar la repetición del evento.

1.-DETECCIÓN: a través de formularios que identifican riesgos y probables eventos adversos.

2.- NOTIFICACIÓN: registro y seguimiento del caso, con retroalimentación de todo el proceso a los involucrados.

3.- ANÁLISIS: evaluación de causas, dinámica y consecuencias de los eventos presentados.

4.- PLAN DE MEJORA: con acciones correctivas y preventivas.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN MATERNA

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