Caiet Lp Respirator

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE RESPIRATORII

CAIET DE LUCRRI PRACTICE

AUTOR: Asist. Univ. drd. Marinela Ra

Editura Alma Mater

Bacu anul

3

Cuprins

Cuvnt nainte ................................................................................................ 4 Capitolul I. Structura i funcia aparatului respirator ....................................... 6 1.1. Structurile i modalitile prin care se realizeaz transportul gazos ......... 6 1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar ............................................................. 11 1.3. Biomecanica respiratorie ....................................................................... 12 Capitolul II. Evaluarea n kinetoterapia respiratorie ...................................... 21 2.1. Metode de evaluare pentru pacientul cu afeciuni respiratorii ................ 21 Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie ........................................................ 36 3.1. Exerciii respiratorii ................................................................................ 36

3.1.1. Respiraia de tip diafragmatic ....................................................... 39 3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii ................................................. 40 3.1.3. Respiraia segmentar ................................................................. 42 3.1.4. Respiraia glosofaringian ............................................................ 44 3.1.5. Respiraia cu buzele apropiate ..................................................... 45 3.1.6 Prevenirea i reeducarea atacurilor de dispnee ............................ 45

3.2. Exerciii de mobilizare a toracelui .......................................................... 46 3.2.1. Exerciii specifice ......................................................................... 47

3.3. Tusea .................................................................................................... 48 3.4. Drenajul postural ................................................................................... 54 3.5. Tehnici de modulare a fluxului expirator ................................................ 63 Capitolul IV. Managementul afeciunilor pulmonare obstructive i restrictive 67 4.1. Descrierea disfunciei ventilatorii obstructive (DVO) .............................. 68

4.1.1. Boala cilor aeriene periferice 4.1.2. Bronita cronic 4.1.3. Emfizemul 4.1.4. Astmul 4.1.5. Bronectazia 4.1.6. Fibroza chistic

4.2. Descrierea afeciunilor pulmonare restrictive ......................................... 80 4.2.1. Strile pulmonare restrictive specifice 4.2.2. Post-toracotomia 4.2.3. Pneumonia 4.2.4. Atelectazia

Bibliografie: .................................................................................................. 96

Marinela RA

4

Cuvnt nainte

Kinetoterapia afeciunilor respiratorii este o arie complex a practicii

profesionale care se ocup cu evaluarea i tratamentul pacienilor de toate

vrstele care prezint afeciuni acute sau cronice ale aparatului respirator. Ea

utilizeaz a gam larg de metode i tehnici specifice i asociate de evaluare

i tratare a pacienilor cu disfuncii respiratorii.

Kinetoterapia respiratorie are urmtoarele scopuri:

1. Prevenirea obstruciei cilor respiratorii i a acumulrii de secreii

care pot afecta respiraia normal.

2. Facilitarea currii cilor aeriene i a ventilaiei prin desprinderea,

mobilizarea i drenarea secreiilor.

3. Eficientizarea sau inhibarea tusei.

4. Reducerea costurilor energetice pe durata respiraiei, prin reeducarea

respiraiei.

5. Prevenirea sau corectarea deficienelor de postur asociate cu

afeciunile respiratorii.

6. Meninerea sau mbuntirea mobilitii toracelui.

7. Promovarea relaxrii structurilor musculo-scheletale tensionate.

8. mbuntirea rezistenei i toleranei la efort.

Obiective:

1. Dup studierea acestui material studenii vor fi capabili:

2. S defineasc kinetoterapia respiratorie.

3. S identifice scopurile kinetoterapiei respiratorii.

4. S cunoasc procedurile adecvate de examinare pentru a evalua

pacientul cu afeciuni respiratorii.

5. S descrie procedeele specifice de evaluare.

5

6. S identifice scopurile, indicaiile i principiile de baz ale exerciiilor

de respiraie i ale reeducrii respiraiei.

7. S descrie procedurile i succesiunea unei secvene de proceduri

care s educe pacientul s execute tehnici i exerciii specifice de

respiraie.

8. S descrie scopul i tehnicile de exerciiile pentru mobilizarea

toracelui.

9. S descrie mecanismul normal al tusei.

10. S recapituleze factorii care mpiedic derularea normal a

mecanismului tusei.

11. S explice procedura de a nva pacientul s tueasc eficient.

12. S recapituleze scopurile, manifestrile i principiile drenajului

postural.

13. S descrie procedurile, poziiile i tehnicile de drenaj postural.

14. S identifice precauiile i contraindicaiile n efectuarea unui drenaj

postural.

Marinela RA

6

Capitolul I. Structura i funcia aparatului respirator

1.1. Structurile i modalitile prin care se realizeaz transportul gazos

Respiraia este o funcie vital a organismelor vii, prin care se

realizeaz schimbul de oxigen i dioxid de carbon al acestora cu mediul

nconjurtor, astfel asigurndu-se homeostazia gazoas implicat n

metabolismul celular (I. Hulic).

Respiraia este un termen general care descrie schimbul de gaze din

interiorul organismului uman i ea poate fi clasificat n respiraie extern i

respiraie intern.

Respiraia extern

a. Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc la nivelul

membranei capilare alveolare i a capilarelor pulmonare.

b. Atunci cnd o persoan inspir i aerul ajunge n alveole prin

cile arborelui traheobronsic, oxigenul difuzeaz prin peretele

alveolar i spaiul interstitial i apoi trece n curentul sangvin

principal, difuznd prin peretele capilarelor pulmonare. Procesul

este invers n cazul dioxidului de carbon.

Respiraia intern

a) Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc ntre

capilarele pulmonare i celule esuturilor nvecinate.

b) Respiraia intern apare cnd oxigenul din sngele arterial difuzeaz

din celulele roii sanguine (hematii) n esuturile care necesit aport

de oxigen pentru buna lor funcionare. Procesul se inverseaz n

cazul dioxidului de carbon.

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

7

Componentele aparatului respirator

Sunt reprezentate de ctre cile aeriene superioare i inferioare i

plmnii, adpostite n cutia toracic.

Sistemul toraco-pulmonar are rolul de a asigura realizarea schimbului

de gaze ntre mediul extern i cel intern.

A. Toracele

Funcie

a. Principala funcie a cutiei toracice este de a proteja organele interne

implicate n respiraie, circulaie i digestie.

b. Cutia toracic ofer locul de fixare pentru musculatura respiratorie

care lrgete mecanic toracele pe durata inspiraiei i de l comprim pe

durata expiraiei.

c. Toracele este locul de fixare pentru musculatura extremitii

superioare a corpului care este implicat n activitile de ridicare, mpingere

i tragere. Aceste activiti sunt n mod normal efectuate n conjuncie cu

efortul respirator.

Structura toracelui

a. Posterior

Poriunea dorsal a coastelor se articuleaz cu cele 12 vertebre

toracale la nivelul articulaiilor costo-transversale i costo-vertebrale.

b. Anterior

1. Coastele 1-7 se articuleaz direct cu sternul prin intermediul

cartilajelor costale.

2. Coastele 8-10 au fixare cartilaginoas pe coastele menionate

anterior.

3. Coastele 11 i 12 sunt flotante (libere).

B. Cile respiratorii superioare sunt alctuite din: cavitatea nazal,

faringele i laringele.

Marinela RA

8

a. Cavitatea nazal

b. Faringele

Funcie

a. nclzete aerul inspirat pn la temperatura corpului

b. Filtreaz i nltur impuritile din aerul inspirat. Cptueala mucoas

are celule care secret mucus (caliciforme) i celule ciliate. Cilii i mucusul

rein particulele strine. Prin strnut se elimin mare parte din aceste

particule. n caz de boal sau de temperatur ridicat a organismului:

a. Membrana mucoas tinde s se usuce, astfel c organismul secret mai

mult mucus. Acest mucus se usuc i ciclul se reia.

b. Aciunea cililor este inhibat datorit uscrii mucusului.

c. Pacientul are tendina de a respira pe gur, ceea ce scade gradul de

umezire a mucusului i i crete vscozitatea.

c. Laringele

1. Se ntinde de la C-3 la C-6

2. Controleaz curentul de aer i, prin contracia sa rapid, previne

ptrunderea n cile aeriene a alimentelor, lichidelor i a obiectelor strine.

C. Cile respiratorii inferioare arborele traheo-bronic

Cile aeriene inferioare sunt reprezentate de trahee i de bronhii.

Toate aceste ci sunt aerovectoare, cu rol de a conduce aerul atmosferic

n plmni, precum i de a-l nclzi i cura de anumite particule strine,

asigurnd i funcii speciale (fonaia i olfacia).

Traheea are lungimea de 10-12 cm (C7-T4), este un tub elastic, ntre

laringe i bronhii. Pereii antero-laterali au forma unui C i sunt alctuite din

cartilaj hialin (inele cartilaginoase). Peretele posterior nchide cartilajul prin

muchi i esut conjunctiv, ca un inel. Mucoasa prezint celule cilindrice care

prezint cili vibratili.


9

Bronhiile

Din bifurcaia traheii rezult cele dou bronhii principale care ptrund

prin hil n plmni, unde se mpart n bronhii lobare (trei pentru plmnul

drept i dou pentru plmnul stng), diametru 8-12 mm. Acestea la rndul

lor se divid n cte 10 i 10 bronhii segmentare proprii structurii pulmonare.

Acestea au aeraie, vascularizaie i patologie proprie. Bronhiile segmentare

se divid n bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari. Ele dau

bronhiole respiratorii ce se continu cu canalele alveolare ai cror perei

reprezint dilataii sub form de saci n care se deschid alveolele

pulmonare.

Bronhiile lobare i segmentare au n structura lor schelet cartilaginos,

bronhiile lobulare i respiratorii i pierd scheletul cartilaginos, pereii lor fiind

fibroelastici i cu musculatur neted circular, aceasta scznd treptat n

profunzime, la nivelul ductului alveolar fiind absent.

Acinul pulmonar este unitatea morfo-funcional a plmnului i este

alctuit dintr-o bronhiol respiratorie mpreun cu canalele alveolare care

deriv din ea i cu alveolele pulmonare.

Alveolele primesc aer prin cile respiratorii superioare i ramificaiile

acestora, dar mai pot primi i de la alveolele din cadrul unui acin pulmonar

vecin sau de la acelai acin.

Peretele alveolar este format dintr-un singur strat celular aezat pe o

membran bazal, format din celule epiteliale, numite pneumocite 1 i 2. La

acest nivel se secret o substan lipidic denumit surfactant alveolar cu

rol important n dinamica respiratorie care va deprima tensiunea de la

suprafaa alveolelor i deci colapsul lor va fi prevenit. n inspir nu permite

distensia exagerat a alveolelor ce ar putea fi periculoas ntr-un inspir forat,

iar n expir nu permite colabarea alveolelor.

Funcia arborelui traheobronic

a. Conduce aerul ctre sistemul alveolar.

Marinela RA

10

b. Prin umidificare i reinerea particulelor ajut la curarea aerului.

c. Deplaseaz mucusul n sus cu ajutorul cililor.

d. nclzete aerul datorit vascularizaiei din zon.

e. Provoac reflexul de tuse datorit prezenei i aciunii

chemoreceptorilor.

D. Anatomia plmnilor

1. Plmnul drept prezint:

a. Trei lobi superior, mijlociu i inferior

b. 10 segmente bronhopulmonare

2. Plmnul stng prezint:

a. Doi lobi superior, inferior, plus lingula

b. Opt segmente bronhopulmonare

3. Pleura este compus din:

a. Pleura visceral membrana care acoper plmnii.

b. Pleura parietal membrana care acoper peretele cutiei toracice.

ntre cele dou pleure se afl un strat fin de lichid pleural ce le ine n

contact intim i permite alunecarea lor n timpul micrilor respiratorii.

Presiunea din interiorul acestor foie este mult mai sczut dect cea

atmosferic. Presiunea negativ care exist n spaiul foarte mic dintre

cele dou pleure ajut la meninerea plmnilor n stare de distensie.

E. Vascularizaia plmnilor

Plmnii prezint o vascularizaie dubl: nutritiv i funcional.

Vascularizaia nutritiv este parte a marii circulaii i este asigurat de

arterele i venele bronice. Arterele bronice, ramuri ale aortei toracice,

aduc snge oxigenat pentru arborele bronic, parenchimul pulmonar i pereii

arterelor pulmonare. Ele ptrund prin hil, nsoind arborele bronic pn la

nivelul bronhiolelor respiratorii, nivel la care se capilarizeaz. De aici pornesc

venele bronice care colecteaz sngele ncrcat cu CO2 pe care l dreneaz,

vrsndu-l n vena cav superioar prin intermediul venelor azigos.


11

Vascularizaia funcional sau mica circulaie asigur schimburile

gazoase pulmonare. Originea micii circulaii este ventriculul drept de unde

pleac trunchiul pulmonar care aduce la plmn snge ncrcat cu CO2.

acesta se mparte n arterele pulmonare dreapt i stng care ptrund prin

hil n plmn, nsoind arborele bronic pn la nivelul alveolelor, unde

formeaz reeaua capilar perialveolar. La acest nivel este cedat CO2 i

preluat O2. n continuare, se formeaz venele pulmonare, cte dou pentru

fiecare plmn, care aduc oxigen n atriul stng.

F. Inervaia plmnului provine din plexul bronho-pulmonar.

Simpaticul produce bronhodilataie i parasimpaticul are efecte inverse

bronhoconstricie.

1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar

Alveolele sunt nconjurate de o reea de capilare pericapilar, alctuind

bariera alveolo-capilar. Aceasta este format din epiteliul alveolar i

membrana fibroelastic, membrana bazal a capilarului i endoteliului capilar.

Molecula de oxigen va strbate straturile:

surfactantul alveolar;

celula epitelial alveolar;

membrana bazal alveolar;

spaiul interstiial;

membrana bazal a endoteliului capilar;

celulele endoteliului capilar;

plasma sanguin;

membrana eritrocitului.

Trecerea gazelor se face n funcie de gradientul presional de o parte i

de alta a membranei. Acestea sunt:

Marinela RA

12

Aer alveolar Snge capilar

pO2 = 100mm Hg

40 mm Hg

pCO2 = 40 mm Hg

46 mm Hg

Oxigenul trece din aerul alveolar n sngele capilar, iar dioxidul de

carbon trece din snge n alveole, pn ce presiunile se egalizeaz. Dei

gradientul de presiune este pentru CO2 doar de 6 mm Hg, acesta difuzeaz

de 20 de ori mai repede, deoarece este de 25 de ori mai solubil dect O2 .

astfel, la plmni sosete snge venos, adus de arterele pulmonare i dup

efectuarea schimbului de gaze, sngele ncrcat cu CO2 se oxigeneaz, se

transform n snge arterial. Acesta, mbogit cu oxigen, prsete plmnul

pentru a ajunge n circulaia sistemic.

1.3. Biomecanica respiratorie

Micarea sistemul toraco-pulmonar este asigurat de grupe musculare

care prin contracia lor scot acest sistem din starea lui de repaus aceasta

fiind considerat poziia 0 la nivelul capilarelor reziduale funcionale (CRF).

Acest sistem se afl n echilibru, dei toracele i plmnul se dezvolt

inegal, iar forele lor elastice tracioneaz n sensuri opuse. Pentru a se

produce respiraia este necesar ca grupele musculare s se contracte,

determinnd variaii ale celor trei diametre ale cutiei toracice.

A. Micrile toracelui pe parcursul respiraiei

Dei fiecare coast are propria ei traiectorie de micare, se poate face

o generalizare a micrilor coastelor. Coastele ataate anterior la stern (cu

excepia coastelor 11 i 12) i posterior la corpul, discul i procesele

transverse ale vertebrelor realizeaz un lan cinematic strns.

n timpul inspiraiei, toracele se lrgete pe toate cele trei direcii.


13

a. Creterea diametrului antero-posterior (AP)

1.Exist o micare nainte i n sus a sternului i a coastelor

superioare.

2. Coloana vertebral toracal se ntinde (se redreseaz), permind o

excursie mai mare a sternului

b. Creterea diametrului transversal (lateral)

1. Exist o micare de ridicare i de rotaie n afar a poriunii laterale a

coastelor.

2. Coastele inferioare (8-10), care nu se prind direct pe stern, se mic

spre n afar, crescnd unghiul subcostal.

3. Unghiul articulaiei costo-condrale crete i el, alungind segmentele

costale pe durata inspiraiei.

c. Creterea diametrului vertical.

1. Tendonul central al diafragmului coboar pe msur ce muchii se

contract.

2. Ridicarea coastelor determin creterea diametrului vertical al

toracelui i mbuntete eficacitatea micrilor diafragmului.

d. La terminarea inspiraiei, musculatura se relaxeaz; revenirea

elastic determin micarea n sus a difragmului. Coastele revin n poziia

de repaus.

Din punct de vedere funcional, musculatura se va mpri n patru

grupe principale:

musculatura inspiraiei linitite;

musculatura inspiraiei profunde;

musculatura inspiraiei forate;

musculatura expiraiei forate;

Musculatura inspiraiei linitite

Tradiional se poate vorbi de o respiraie diafragmatic i una costal,

dar n practic se ntlnete o combinaie a acestora.

Marinela RA

14

1. Musculatura inspiraiei linitite este reprezentat de diafragm,

muchii intercostali i scaleni.

Diafragmul are forma unei cupole, cu o baz de inserie larg, n jurul

bazei toracale, anterior pe faa posterioar a apendicelui xifoid, pe faa

intern a ultimelor dou arcuri costale, i posterior se inser pe coloana

lombar prin dou pliuri, dreapta i stnga. Fibrele converg spre o formaiune

aponevrotic numit tendon central sau centrul frenic, ce formeaz o cupol

ce privete antero-inferior (n repaus) n dreptul coastelor 5-7.

Diafragmul este strbtut de artera aort, vena cav inferioar i

esofag i este inervat de nervul frenic. Cnd se contract se produce o

coborre a tendonului central. Micrile diafragmului pot fi sistematizate n

trei timpi (L. Barnier):

a) fibrele muchiului sunt relaxate i centrul frenic atinge cel mai nalt

nivel expiraia;

b) stlpii se contract i centrul frenic este uor tras n jos nceputul

inspiraiei;

c) fibrele anterioare i laterale se contract, centrul frenic rmne

imobilizat inspiraie complet.

Muchii intercostali sunt n numr de 11 perechi de muchi pentru

fiecare hemitorace. Sunt situai ntre marginea inferioar a coastei

supraiacente i marginea superioar a coastei subiacente. Se descriu trei

categorii de muchi intercostali: externi, mijlocii i interni. Fasciculele externe

sunt orientate de sus n jos i dinapoi nainte, cele interne tot de sus n jos

i dinainte napoi. Rolul lor este nc discutabil, ns importan major au

n inspiraie.

Scalenii sunt n numr de trei perechi de muchi: anteriori, mediani i

posteriori. Au originea posterior, pe apofizele spinoase C2 C7 i inseria

este anterioar, pentru fasciculele anterioare i mediene pe prima coast, iar

scalenul posterior pe coasta a doua. Pot interveni n inspiraia linitit printr-o


15

contracie izometric, fixnd toracele i favoriznd micrile diafragmului. n

inspiraia forat contribuie la ridicarea toracelui.

1. Musculatura inspiraiei profunde

n cadrul inspirului forat se produce o intensificare a activitii

musculaturii prezentate anterior, la care se adaug:

- sternocleidomastoidienii ce acioneaz prin ridicarea toracelui, lund

punct fix pe mastoid;

- ridictorii coastelor vor ascensiona coastele i vor extinde coloana

vertebral mrind amplitudinea inspiraie;

- micul dinat postero-superior, ce ridic poriunea superioar a

primelor coaste;

- muchii toracospinali intervin secundar n inspiraie, ei extinznd

coloana vertebral i contrabalanseaz aplecarea trunchiului n fa,

n condiiile n care exist un abdomen mrit de volum sau cnd este

purtat o greutate.

Inspiraia profund poate fi definit ca fiind inspiraia unei persoane

sntoase cnd execut un efort mediu.

2. Musculatura inspiraiei forate

Inspiraia forat apare n condiiile unui efort de intensitate mare sau la

bolnavii bronhopulmonari.

Muchii care contribuie la acest tip de inspiraie sunt reprezentai de:

marele i micul pectoral, trapezii, romboizii i marele dinat, avnd rol n

ridicarea coastelor, mrind diametrul transvers.

3. Musculatura expiraiei forate

Expiraia este un proces pasiv, devenind un proces activ, forat, n

condiii patologice sau n cadrul unui efort fizic intens, la o persoan

sntoas. Cercetri anterioare au demonstrat, prin plasarea unor electrozi

Marinela RA

16

pe grupele musculare inspiratorii, c expiraia are loc ca urmare a relaxrii

treptate a acestei musculaturi.

a. Expiraia n repaus

Expiraia este un proces pasiv atunci cnd individul este n repaus.

Cnd diafragmul se relaxeaz dup o contracie, el se ridic i coastele

coboar. Retragerea elastic a esuturilor micoreaz suprafaa intratoracic

i crete presiunea la acest nivel, ceea ce conduce la expirarea aerului.

b. Expiraia activ (controlat, forat, prelungit)

Contracia muchilor, n mod special cea a muchilor abdominali i a

celor intercostali interni, conduce la o expiraie activ.

Muchii abdominali, m. dreptul abdominal, m. oblici interni i externi i

m. transversal abdominal se contract pentru a trage n jos, cu for, cutia

toracic i exercit presiune asupra organelor cavitii abdominale care vor

apsa pe diafragm. Cnd muchii abdominali se contract, presiunea

intratoracic crete i aerul este forat s ias din plmni.

Muchii intercostali interni acioneaz n primul rnd pe durata

expiraiei forate prin coborrea coastelor.

Aceti muchi formeaz peretele abdominal.

- Muchii transveri abdominali care inser pe faa posterioar a

ultimelor dou coaste, pe apofizele transverse L1 L5, pe faa intern a

crestelor iliace i 1/3 intern a arcadei crurale, avnd ca punct de origine linia

alb. Aciunea sa este sinergic, ca o ching presnd asupra viscerelor

abdominale i va mpinge n sus diafragmul. Cnd se contract att

diafragmul ct i transversul, respiraia va fi blocat, situaie ntlnit n:

defecaie, ridicarea de obiecte grele, ipt, tuse.

- Muchii drepi abdominali - muchi lungi cu fibre verticale. Originea

este pe faa anterioar a cartilajelor costale V-VII i procesul xifoid sternal, iar

inseria pe osul pubis (ntre tuberculul pubian i simfiz).


17

- Muchii oblici externi i au originea prin digitaii ncruciate cu cele

ale m. dinat anterior pe faa extern a coastelor V- XII. Inserie este pe

creasta iliac, ligamentul inghinal, tuberculul pubic, linia alb.

- Muchii oblici interni - fibrele sale se ncrucieaz n unghi drept cu

fibrele M. oblic extern. Originea este pe faa intern a coastelor VII-XII i pe

cartilajele costale, creasta iliac, aponevroza lombar, inserie pe linia alb.

- Muchiul dinat mic postero-inferior originea este pe procesele

spinoase ale vertebrelor toracice T10

-T12

i ale vertebrelor lombare L1-L

2

Inseria este pe faa extern a coastelor IX-XII (la nivelul unghiului costal);

- Muchiul ptratul lombelor este un muchi subire i patrulater, situat

posterior i profund n regiunea lombar. Origine este pe creasta iliac i

inseria pe procesele transverse ale vertebrelor lombare i pe coasta a XII-a.

Toi aceti muchi contribuie la coborrea coastelor i la scderea

diametrul transvers, facilitnd expirul.

B. Micrile aerului: ventilaia

Ventilaia reprezint schimbul de gaze ctre i dinspre organismul

uman.

Pe durata inspiraiei, pe msur ce toracele se lrgete, presiunea din

interiorul plmnilor (presiunea alveolar) devine mai mica dect presiunea

atmosferic i aerul ptrunde n plmni.

La sfritul inspiraiei, muchii se relaxeaz i reculul elastic al

plmnilor mpinge aerul afar, determinnd expiraia. Micarea aerului poate

fi influenat prin exerciii de respiraie.

Termenul de ventilaie nu trebuie confundat sau nlocuit cu termenul de

respiraie, care implic transportul gazelor n snge ctre esuturi i schimbul

de gaze care are loc ntre snge i esuturi.

Marinela RA

18

C. Compliana pulmonar

Compliana se refer la capacitatea de distensie (recul elastic) a

esutului pulmonar i la ct de uor se pot destinde plmnii n inspiraie.

Plmnii normali se destind foarte uor. Compliana se modific cu vrsta i

la apariia unor boli.

D. Rezistena opus de cile respiratorii

Rezistena la fluxul de aer depinde de:

1. Bifurcarea i ramificarea cilor aeriene.

2. Mrimea (diametrul) lumenului fiecreia dintre cile respiratorii.

Diametrul lumenului poate scdea datorit urmtorilor factori :

- prezena mucusului sau a unui edem pe cile respiratorii

- contracia musculaturii netede.

3. Elasticitatea parenchimului pulmonar.

a. n mod normal, cile aeriene de lrgesc pe durata inspiraiei i se

ngusteaz pe durata expiraiei.

b. Pe masur ce diametrul cii respiratorii scade, crete rezistena la

fluxul de aer.

c. n bolile care provoac bronhospasm (astmul) sau secreie mrit

de mucus (bronita cronic), rezistena opus la fluxul de aer va fi

mai mare dect cea normal pe durata expiraiei. Pacienii care

prezint aceste afeciuni vor avea dificulti mari n eliminarea

aerului din plmni pe durata ventilaiei.

F. Volumele i capacitile pulmonare

Pentru a evalua funcia mecanic a plmnilor sunt efectuate teste ale

funciei pulmonare care msoar volumele i capacitile pulmonare.

Volumele i capacitile pulmonare depind de vrsta, greutatea, sexul i

poziia n care se afl corpului unei persoane. nelegerea valorilor acestor


19

msurtori este util pentru kinetoterapeutul care va trata un pacient cu

disfuncie pulmonar.

a. Capacitatea pulmonar total (CPT)

- Este cantitatea total de aer coninut n plmni dup o inspiraie

maxim.

- CPT poate fi submprit n patru componente: volumul curent

(VC), volumul inspirator de rezerv (VIR), volumul expirator de

rezerv (VER) i volumul rezidual (VR).

- Dou sau mai multe volume pulmonare, atunci cnd se combin,

alctuiesc o capacitate pulmonar.

- Capacitatea vital (CV) + volumul rezidual (VR) = CPT

- CPT este de aproximativ 6000 ml pentru o persoan tnr i

sntoas.

b. Volumul curent (VC)

- Reprezint cantitatea de aer schimbat pe durata unei inspiraii n

repaus, urmat de o expiraie n repaus.

- n cazul unui adult tnr i snatos, VC este de aproximativ 500ml

per inspiraie ; aproximativ 350ml din acest volum de aer ajunge n

alveolele pulmonare i particip la schimbul de gaze (respiraie).

c. Volumul insipator de rezerv (VIR) - reprezint cantitatea de aer pe

care o poate inspira o persoan dup o inspiraie de repaus (aprox. 300

ml).

c. Volumul expirator de rezerv (VER) - reprezint cantitatea de aer pe

care o persoan o poate expira dup o expiraie normal n repaus.

d. Volumul rezidual (VR) - reprezint cantitatea dea aer care rmne n

plmni dup o expiraie maxim, forat (aprox. 1500 ml).

e. Capacitatea inspiratorie (CI) - reprezinta cantitatea totala de aer care

poate fi respirata dup efectuarea unei expiraii de repaus (aprox. 3500

ml)

Marinela RA

20

f. Capacitatea rezidual funcional (CRF) - reprezint cantitatea de

aer care rmne n plmni dup o expiraie (curent) de repaus

(aprox. 2500 ml).

h. Capacitatea vital (CV) este suma dintre CI i VER. Se msoar prin

efectuarea unei inspiraii forate urmat de o expiraie fortata (aprox.

4500ml).


21

Capitolul II. Evaluarea n kinetoterapia respiratorie

Obiective

1. S constate problemele primare i secundare de ventilaie i respiraie

ale pacientului care ii limiteaz acestuia buna funcionare fizic a

organismului.

2. S determine dac pacientul se preteaz la participare ntr-un program

de recuperare kinetoterapeutic.

3. S ntocmeasc un plan de tratament individualizat pentru fiecare

pacient.

4. S stabileasc informaiile de baz despre pacient, pentru a putea

msura apoi progresele nregistrate de acesta i eficiena tratamentului.

5. S determine cnd trebuie ntrerupt tratamentul.

6. S planifice i s implementeze un program terapeutic pe care

pacientul s-l execute acas.

2.1.Metode de evaluare pentru pacientul cu afeciuni respiratorii

1. Interviul cu pacientul i familia acestuia

a. Procesul de evaluare ncepe cu un interviu cu pacientul, precum i

cu membrii familiei, dac este cazul. Pe durata interviului, terapeutul poate

identifica dac pacientul sau membri familiei lui au sesizat apariia unor

limitri funcionale i poate identifica principala durere care l-a determinat pe

pacient s caute un tratament de vindecare.

b. In pregtirea pentru interviu, trebuie ca terapeutul sa aib acces,

dac este posibil, la fia medical a pacientului n care sunt nregistrate

diagnosticele i tot trecutul su medical. n lipsa fiei, pacientul sau familia lui

pot furniza aceste informaii.

Marinela RA

22

c. Se obine istoricul social i profesional al pacientului; de importan

mare este cunoatere solicitrilor fizice de la locul de munc al acestuia,

mediul de lucru, precum i obiceiurile care i pot afecta stare de sntate

(fumat, consum de alcool, etc).

d. Evaluarea mediului familial i a familiei pacientului pot furniza

informaii asupra responsabilitilor lui n familie, asupra locuinei lui i despre

disponibilitatea familiei de a-l ajuta.

2. Aspectul general al pacientului

a. Semnele vitale

Se verific pulsul, rata respiraiei, presiunea sanguina nainte, pe durata

i dup efectuarea tratamentului.

b. Se observ :

o Nivelul de reactivitate (pacient alert/repondent/letargic/

cooperant). Schimbri de reactivitate pot aprea dac pacientul

reine mult CO2 hipercapnie (creterea presiunii pariale a CO2

pCO2) sau prezint hipoxie (scderea presiunii partiale a

oxigenului - pO2)

o Culoare

- Cianoz periferic se observ patul unghial, cea central -

buzele. Cianoza apare la pacienii hipoxici.

o Capul i regiunea gtului

- semne i expresia facial (semne de oboseal respiratorie sau

epuizare, care includ nri dilatate, pupile dilatate sau concentrate,

transpiraie);

- respiraie pe gur sau pe nas ;

- congestia venei jugulare (asociat cu presiune venoas crescut

i semne de insuficiena cardiac ventriculara dreapt);


23

- hipertrofia musculaturii ventilatorii suplimentare (apare la

respiraia de repaus la pacienii cu boli cronice de plmni sau n caz

de hipotonie a diafragmului);

- retracia supraclavicular sau intercostal (semne ale respiraiei

forate);

- respiraia cu buzele uguiate (folosirea ei indic dificultate la

expiraie i apare frecvent la pacienii cu boli obstructive cronice de

plmni)

o Regiunile periferice

- starea pielii

- hipocratism digital (asociat cu prezenta unei hipoxii cronice a

esuturilor)

- edem (un semn al prezenei insuficienei ventriculare drepte)

o Tipul de organism

Obez, normal, caetic (poate sugera tolerana la anumite exerciii fizice;

obezitatea pronunat poate altera respiraia).

3. Analiza formei toracelui, a dimensiunilor i posturii corpului

a. Simetria toracelui i a trunchiului

Pacientul este examinat n poziie anterioar, posterioar i lateral;

toracele i cuca toracica (coastele) trebuie sa fie simetrice.

b. Mobilitatea trunchiului

Se controleaz micrile active n toate direciile i se identific orice

limitare de micare a coloanei vetebrale, n mod special a coloanei toracice.

c. Forma i dimensiunile toracelui

Dimensiunile antero-posterioar (AP) i lateral sunt, n mod normal, n

raport de 2 :1.

d. Deformri comune ale toracelui

- torace globulos (n form de butoi): circumferinta prii superioare a

toracelui este mai mare dect cea a zonei inferioare. Sternul este

Marinela RA

24

proeminent i diametrul AP al toracelui este mai mare dect cel normal.

Muli pacieni cu boli pulmonare obstructive cronice, care respira cu zona

superioar a toracelui, dezvolt acest tip de torace.

- pectus excavatum (torace nfundat): partea de jos a sternului este

nfundat i coastele inferioare sunt curbate. Pacienii cu aceast

deformare respir diafragmatic.

- pectus carinatum (torace n caren): sternul este proeminent i

proiectat anterior.

e. Postura

Pacienii care prezint dificulti la respiraie ca urmare a unor boli

cronice pulmonare prezint adesea tendina de a se nclina nainte i s se

sprijine pe mini i brae atunci cnd stau jos sau stau n picioare i s-i

stabilizeze i ridice centura scapular pentru a ajuta inspiraia. Aceasta crete

eficacitatea muchilor pectorali i dinai anteriori care acioneaz prin efect

invers asupra inspiraiei.

Se iau n considerare deformrile posturale, cum ar fi cifoza i scolioza,

sau de asimetria postural datorat unei intervenii chirurgicale toracice, care

pot limita micrile toracelui i ventilaia.

4. Modalitatea n care pacientul respir

a. Frecvena, regularitatea i localizarea respiraiei sunt examinate n

repaus i n activitate. Raportul normal ntre inspiraie i expiraie la repaus

este de 1:2, iar n activitate de 1:1. Pacienii cu boli cronice de plmni pot

prezenta un raport de 1:4 n repaus, ceea ce reflect dificultile pe care le au

cu expiraia.

O secven normal de inspiraie cuprinde: (1) diafragmul se contract

i coboar, iar abdomenul (zona epigastric) se ridic; (2) urmeaz apoi

lrgirea coastelor n sus i n afar; i (3) toracele superior se ridic.

b. La persoanele sntoase, muchii gtului (muchi accesori ai

inspiraiei) vor aciona numai pe durata unei respiraii profunde.


25

c. Modaliti anormale de respiraie

- Dispneea: scurtarea respiraiei; respiraie epuizant, forat.

- Tahipneea: respiraie rapid, superficial; scade volumul respirator

curent dar crete frecvena respiratorie; este asociat cu bolile restrictive sau

obstructive de plmni i face apel la muchii accesori ai inspiraiei.

- Bradipneea: respiraie cu frecven redus, superficial sau normal

i cu ritm regulat; poate fi asociat cu supradozarea de medicamente.

- Hiperventilatia: respiraie adnc, rapid; volum curent crescut i

rata respiraiei crescut; ritm regulat.

- Ortopneea: respiraie dificil n poziia n supinaie a corpului.

- Apneea: ncetarea respiraiei n faza de expiraie.

- Apneusis: ncetarea respiraiei n faza de inspiraie.

- Respiraia Cheyne-Stokes: cicluri de cretere gradual a volumelor

respiratorii curente, urmate de serii de scadere gradual a volumelor curente

i, apoi, de apnee. Ele apar uneori la bolnavii cu probleme cerebrale majore.

5. Palparea

a. Simetria micrii toracelui Se plaseaz minile pe pieptul pacientului i se evalueaz

amplitudinea micrii fiecrei pri a toracelui n inspiraie i expiraie. Pot fi

controlate fiecare dintre cele trei arii lobare.

1. Pentru a verifica expansiunea lobului superior, se st cu faa la

pacient; se plaseaz vrfurile degetelor mari de la mini pe linia

median sternal, pe incizura sternal aflat la extremitatea

superioar a manubriului. Se ntind cellalte degete deasupra

claviculei. Pacientul este pus s expire complet i apoi s inspire

adnc.

2. Pentru expansiunea lobului intermediar, se st n continuare n faa

pacientului. Se plaseaz vrful degetelor mari pe apendicele xifoid,

restul degetelor fiind plasate lateral n jurul coastelor. Cerei

pacientului s respire adnc.

Marinela RA

26

3. Pentru expansiunea lobului inferior, se plaseaz vrful degetelor mari

de-a lungul spatelui pacientului, n dreptul proceselor spinale (la nivel

toracic inferior) i restul degetelor de-a lungul coastelor. Cerei

pacientului s respire adnc.

4. Pe masur ce pacientul inspir i expir, se verific simetria micrilor

ambelor jumti ale toracelui.

b. Amplitudinea excursiei toracice Poate fi determinat msurnd circumferina toracelui la trei nivele

(axilar, xifoid i subcostal) att n inspiraie, ct i n expiraie.

Poate fi msurat i prin plasarea minilor pe pieptul i spatele

pacientului, aa cum a fost menionat mai sus. Se ia not de mrimea

spatiului dintre degetele mari dup ce pacientul inspir profund.

c. Mumurul vocal - reprezint vibraia simit pe msur ce

terapeutul palpeaz peretele toracelui n timp ce pacientul

vorbete. Procedura este utilizat pentru a evalua calitatea

esuturilor din interiorul cutiei toracice.

Procedura

Se plaseaz palmele usor pe toracel i pacientul este rugat s

vorbeasc sau s repete cuvntul 33 de cteva ori. n mod normal, sunetul

este resimit uniform pe tot peretele toracic, ns este crescut n prezena

secreiilor pe cile aeriene i sczut sau absent atunci cnd aerul este reinut

n interiorul organismului ca urmare a obstruciei cilor aeriene.

d. Durerea peretelui toracelui - prin palpare pot fi identificate

anumite zone sau puncte dureroase ale peretelui toracic anterior,

posterior sau lateral.

Procedura

Se realizeaz o palpare a peretele toracic pentru a identifica orice

zon dureroas de natur musculo-scheletic. Rugai pacientul s respire

profund i identificai ariile dureroase.


27

Durerea de origine musculo-scheletic a peretelui toracic crete prin

apsare direct sau n inspiraia profund; durerea de torace cauzat de o

angin rmne, de obicei, constant la palpare.

e. Mediastinul (poziia traheei)

In mod normal, traheea este orientat central raportat la incizura jugular

suprasternal. Poziia traheei se poate schimba datorit asimetriei presiunilor

intratoracale sau a volumelor pulmonare. De exemplu, dac pacientului i-a

fost ndeprtat chirurgical un plmn (pneumoectomie), volumul pulmonar pe

partea operat a toracelui va scdea i traheea se va orienta spre acea parte.

n mod contrar, dac pacientul are hemotorax (prezena unei cantiti de

snge n torace), crete presiunea intratoracic pe partea unde este

hemotoraxul i mediastinul se va ndeprta din zona afectat.

Procedura

Pentru a identifica deplasarea mediastinal , se aeaz pacientul n

poziie eznd n faa terapeutului, cu capul situat median i gtul uor

aplecat pentru a relaxa m. sternocleiodomastoidian. Se palpeaz uor cu

degetul arttor (index) spaiul de esut moale pe fiecare parte a traheei n

dreptul incizurii jugulare. Se determin dac traheea este palpabil median

sau este deplasat spre stnga sau spre dreapta.

6. Percuia indirect

Este o tehnic de investigare care evalueaz densitatea pulmonar,

mai exact raportul aer:solid din plmni.

Procedura

Se plaseaz degetul mijlociu al minii nedominante orizontal pe

peretele toracelui, de-a lungul unuia dintre spaiile intercostale. Cu vrful

degetului mijlociu al minii opuse se lovete cu fermitate degetul pozitionat

orizontal. Se repet procedura n mai multe puncte situate anterior i

posterior, n stnga i dreapta toracelui.

Aceast manevr produce un sunet de rezonan; nlimea sunetului

variaz n funcie de densitatea tesutului de dedesupt.

Marinela RA

28

Sunetul va fi slab i surd dac n cutia toracic exist o cantitate mare

de materie solid (tumoare, tasare) n plmni, comparativ cu cantitatea de

aer. Sunetul va fi hiper-rezonant (timpanic) dac exist o cantitate mare de

aer (cum este n cazul pacienilor cu emfizem). Dac se observ asimetrii sau

anomalii, pacientul va fi trimis la medic pentru investigatii suplimentare

(investigaie cu raze X, de exemplu)

7. Auscultarea

Auscultarea diferitelor sunete din interiorul organismului, n mod special

a sunetelor repiratorii, reprezint o bun investigare a plmnilor.

Sunetele, normale sau anormale, produse n timpul respiraie apar

datorit micrii fluxului de aer din inspiraie i expiraie. Pentru a percepe

mai bine aceste sunete, se poate utiliza un stetoscop. Sunetele respiratorii

trebuie evaluate pentru:

A identifica zonele pulmonare unde exist congestie i trebuie efectuat

drenajul postural sau tehnici speciale de dezobstrucie.

- A determina eficacitatea aplicrii unui tratament de drenaj.

- A determina dac plmnii sunt curai i dac drenajul trebuie sa fie

intrerupt sau nu.

Procedura

1. Se aeaz pacientul jos, ntr-o poziie confortabil i relaxat. Se

aeaz diafragma stetoscopului direct pe piele i se plimb anterior i

posterior de-a lungul peretelui toracic.

2. Se urmeaz anumite trasee (fig.19 -5), plasndu-se stetoscopul pe

anumite zone (T-2, T-6, T-10), de-a lungul peretelui toracic stng i

drept.

3. Rugai pacientul s respire adnc i rapid pe gur pe masur ce

stetoscopul este micat din loc n loc.

4. Se observ calitatea, intensitatea i nlimea sunetelor produse n

respiraie.

Sunetele respiratorii normale sunt clasificate dup :


29

- Localizare;

- nlime i intensitate;

- Raportul dintre sunetele auzite la inspiraie i cele auzite la expiraie.

1. Sunete respiratorii normale

1. Traheal - puternic, aspru i foarte nalt; auzit numai de-a lungul

traheei. Sunetele traheale sunt auzite egal pe durata inspiraiei i a expiraiei.

2. Bronhial - puternic, sec/dogit i nalt; auzit anterior ntre clavicule i

manubriu, iar posterior ntre omoplai. Aceste sunete sunt percepute mai

degrab n faza expiratorie, dect n cea inspiratorie.

3. Bronho-vezicular - mai slab, de nlime medie; auzit n mod egal la

inspiraie i expiraie numai anterior lng stern i posterior ntre omoplai.

4. Vezicular - slab, degajat, dar estompat; auzit pe toat suprafaa

toracelui, cu excepia zonelor de lng trahee i bronhii i a zonei dintre

omoplati. Aceste sunete se aud mai ndelungat n inspiraie, dect n

expiraie.

2. Sunete respiratorii anormale

- Diminuarea sau dispariia murmurului vezicular

Poate indica o hipoventilaie localizat. Totui, murmurul vezicular

poate fi mascat prin interpunerea aerului (pneumotorax) sau lichidului

(pleurezie).

- Ralurile

Sunt zgomote care corespund vibraiilor aerului circulant n conductul

aerian patologic (inflamat sau obstruat):

- ralurile crepitante sau crepitante fine: discontinue i fine, se percep la

finalul inspiraiei i se compar cu zgomotul clcatului pe zpad. De origine

foarte distal sau alveolar, el corespunde unui exudat sau edem pulmonar;

- ralurile subcrepitante sau crepitante groase: discontinue i groase, se

pot sesiza pe momentul inspirator i se pot compara cu sunetul bulelor sparte

la suprafaa apei. Se amplific odat cu tusea i corespunde unei obstrucii

bronhiolo-alveolare;

Marinela RA

30

- ralurile ronflante sau ronhusurile: continue i grave, se pot ausculta

att pe timpul inspirator ct i pe cel expirator i se compar cu sforitul.

Tusea le modific sau duce la dispariia lor. Corespund unei obstrucii

bronice;

- ralurile sibilante (wheeze): continue i ascuite, se auscult pe ambii

timpi respiratori i se compar cu un uierat. Corespunde diminurii calibrului

bronic.

- Suflurile - corespund propagrii la suprafaa toracelui a zgomotelor

laringo-traheal normal al crui calitate este determinat de calitatea esutului

care se interpune (structur dens sau condens) de determin un timbru

particular:

- suflu tubar n condesri pneumonice (pneumopatii, atelectazii);

- suflu pleuretic, agreabil, ndeprtat, voalat, expirator n pleurezii;

- suflu amforic sau amfo-cavitar n marile caviti pleurale sau

pulmonare superficiale.

- Frecturile - pot fi auscultate pe ambii timpi respiratori, sunt

asemntoare zgomotelor ifonrii unei hrtii de mtase sau a unei piei vechi

de animal ce o desfacem. Se depisteaz n cazul inflamaiei pleurale.

8. Tusea i sputa

Tusea se prezint sub mai multe aspecte patologice, care vor fi descrise mai jos.

Tusea seac este iritant, nsoit de o senzaie de arsur a cilor

aeriene. Apare la debutul inflamaiilor cilor aeriene, dar i dup afeciunile

virale care lezeaz epiteliul. Poate de asemenea corespunde prezenei

corpilor strini. Iritaia cauzatoare de tuse poate fi localizat i nafara cilor

aeriene: mediastin, diafragm, pleure.

Tusea spasmodic se nsoete de accese de tuse violent ca urmare

a unor fenomene alergice sau iritabile ale arborelui bronic.

Tusea dispneic se manifest ca urmare a:

unui spasm glotic urmat de dispnee inspiratorie;


31

unui spasm bronic, probabil provocat printr-un inspir bucal care

succede voluntar o tuse violent rebel.

Tusea productiv mobilizeaz secreiile i faciliteaz eliminarea lor.

Are un caracter gras ca urmare a unei hipersecreii bronice. Poate fi negat

de unii pacieni care nghit n mod incontient sputa.

Circumstanele apariiei

Poate interveni n cazul schimbrilor de poziie sau n decubit i

corespunde unei tuse bronho-pulmonare sau pleurale. Trecerea de la poziia

clinostatic la cea ortostatic poate antrena o tuse productiv ca urmare a

bronhoreei. Fumtorul prezint o tuse matinal cronic. Declanarea tusei

datorit factorilor iritani, frigului, produselor chimice este caracteristic

broniticilor cronici dar i asmaticilor.

Sputa trebuie controlat pentru :

1. Culoare (clar, alb, galben, verde, cu urme de snge). Secreiile

clare sunt cele normale. Cele galbene sau verzi indic o infecie.

Termenul utilizat pentru sputa cu striaii de snge este hemoptizie.

2. Consisten (vscoas, fin, cu spuma).

3. Cantitate.

9. Semnele clinice de hipoxie i hipercapnie

10. Semnele clinice sunt numeroase, comune multor anomalii sau n

relaie direct cu unul sau altul dintre acestea, ntotdeauna componente

contextului clinic ce ghideaz intervenia kinetoterapeutic.

Semnele de hipoxie:

a. Cianoza apare cnd procentul de hemoglobin redus devine

superioar celor 5g/100 mL de snge. Acesta este sunt semn tardiv. Cianoza

apare mai precoce la subiecii poliglobulimici i mai tardiv la anemici.

Este important a se distinge:

cianoza central, care se traduce printr-o hipoxie de origine

respiratorie, vizibil la nivelul buzelor, urechilor, unghiilor;

Marinela RA

32

cianoza periferic sau localizat, n raport cu scderea debitului

circulator local sau unei stri de oc (aspect de marmur).

b. Agitaia se traduce prin iritabilitate i tulburri critice de judecat

c. Tahicardia apare n hipoxie ca o compensare ca urmare la lipsei de

oxigen la nivel tisular.

Semnele de hipercapnie

a. Transpiraiile sunt secundare hipersecreiilor de catecolamine

endogene responsabile de vasodilataia capilar cutanat. Aceste transpiraii,

uneori abundente, predomin in mod obinuit la nivelul feei

b. Tremorul corespunde unei incoordonri neuromotorii. Cu ochii

nchii, pacientul este incapabil s-i menin membrele superioare ntinse,

degetele desprite, care oscileaz de sus n jos.

c. Somnolena i starea de apatie progresiv poate evolua pn la

starea com.

d. Hipertensiunea arterial.

Semnul comun indirect de hipercapnie i hipoxie este reprezentat de

dispnee care atest dificultatea de a menine un regim ventilator suficient.

10. Msurarea dispneei

Dispneea este un factor fundamental de alterare a calitii vieii care

justific punerea n aciune a unui program de antrenare la efort. Stadiile de

manifestare a dispneei de efort pot fi precizate de mai multe scale de

evaluare.

Scala Sadoul i Polu

Este o scal ordinal, ea atribuind un indice numeric stadiilor de

apariie a dispneei:

Stadiul 0: absena dispneei

Stadiul 1: dispnee la urcatul a dou etaje

Stadiul 2: dispnee la un etaj sau mers rapid

Stadiul 3: dispnee la mersul pe un teren plat

Stadiul 4: dispnee la mers lent


33

Stadiul 5: dispnee la efort redus (activiti zilnice ca: a vorbi, a se

mbrca, a se spla etc.)

Scala vizual analog (SVA)

Se cunoate deja a fi utilizat n evaluarea fenomenului dureros. Ea

const de asemenea ntr-o scal ordinal de msurare de la 0 la 10,

extremele fiind caracterizate prin 0: absena dispneei i 10 dispnee maximal

Scala lui Borg modificat

Este o scal verbal asociat cu una numeric. Const ntr-o scal cu

intervale care introduc o distan aritmetic ntre modalitile variabile:

10: dispnee maxim 9: dispnee extrem de sever 8 7: dispnee foarte sever 6 5: dispnee sever 4: dispnee aproape sever 3: dispnee moderat 2: dispnee lejer 1: dispnee foarte lejer 0,5: dispnee abia notabil 0: absena dispneei

Scala lui Borg respect aspectul exponenial al dezvoltrii percepiilor

corporale n funcie de stimuli i este mult mai favorabil pentru studiile

comparative.

Alte scale de evaluare a dispneei

Stadii CEE Ctes Fletcher NYHA

1. Dispnee la efort fizic important.

Poate mri ritmul la urcatul unei pante.

Nu poate urca o pant, merge normal.

Nici o jen funcional, capacitate de efort fizic normal, corespunztoare vrstei.

2. Dispnee la mers normal.

Poate merge ntr-un ritm normal.

Nu poate merge dect lent.

Nici o jen funcional n repaus, dar apare n timpul exerciiilor fizice, pe parcursul

Marinela RA

34

unei activiti fizice normale pentru vrsta subiectului.

3. Dispnee cu disconfort la mers normal pe teren plat cu ajutor.

Poate merge ntr-un ritm sczut.

Necesit pauze la mers chiar dac este lent.

Nici o jen funcional n repaus, dar apare n timpul exerciiilor fizice mai sczute dect cele normale pentru vrsta subiectului.

4. Dispnee care determin oprirea efortului de mers pe teren plat n ritm propriu.

Poate merge lent 400 metri.

Dispnee la dezbrcat.

Jen funcional la efort sczut care apare i sau n repaus.

5. Dispnee la efort minim (mbrcat, pieptnat).

Poate merge lent 100 metri sau s urce 8 trepte.

6. Poate merge 10 metri i face baie cu ajutor.

7. Se ridic i face baie cu ajutor

8. Are nevoie de ajutor pentru a mnca.

11. Semnele cardio-vasculare

Semnele cardio-vasculare variaz de la un pacient la altul. Odat cu

apariia unei decompensri respiratorii pentru prima dat, care survine brusc,

se poate observa o hipertensiune arterial sistemic cu o tahicardie notabil.

ns, la un bolnav care a prezentat anterior mai multe episoade de


35

decompensare a cordului drept, tesiunea arterial este adesea sczut cu un

puls uor accelerat.

La nivel cutanat, tulburrile vaso-motorii cu vasodilataie capilar

marcat, facies rou i cald, sunt particulariti net caracteristice agravrii

brutale a hipercapniei.

Tahicardia este adesea moderat, cu aproximaie de 100/110

pulsaii/minut. Tensiunea arterial poate fi ridicat n hipocapnii cu instalare

rapid, maxima putnd crete cu 30/40 mmHg, n timp ce minima este n

general mai sczut. Semnele care traduc insuficiena cardiac dreapt se

asociaz la unii bolnavi acestor modificri de puls i tensiune arterial.

Hepatomegalia se asociaz unui reflux hepatojugular. Pot aprea edeme

voluminoase la la bolnavii pulmonari cronici avnd deja mai multe episoade

de suprancrcare cardiac, dar n mod obinuit edemele membrelor

inferioare i a regiunii lombare sunt de importan mai redus.

Radiografia toracic arat adesea o lrgire notabil a aerului cardiac

care poate regresa dup tratament. Tulburrile de ritm i conducere, clasic

absente n cordul pulmonar cronic, sunt frecvente n insuficiena respiratorie

cronic.

12. Alte arii de investigaie

a. Tipuri de micri, n mod special, ale umerilor i trunchiului.

b. Fora muscular.

c. Rezistena general.

d. Independena funcional.

e. Durerea.

f. Folosirea echipamentelor de asistare a respiraiei.

Se pot efectua evaluri suplimentare prin: dozarea gazelor din snge,

radiografii, studii ale funciei pulmonare, testri cu exerciii standardizate,

teste bacteriologice.

Marinela RA

36

Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie

Exerciiile respiratorii sunt n mod obinuit ncorporate ntr-un program

mai vast de recuperare pulmonar a pacienilor cu boli pulmonare acute sau

cronice. Exerciiile respiratorii sunt destinate s reeduce musculatura

respiratorie i s mbunteasc ventilaia, reducnd travaliul n respiraie i

mbuntind schimbul de gaze i oxigenarea.

Gimnastica respiratorie const din coordonarea i amplificarea cu

voin a micrilor libere de respiraie, precum i din stimularea i antrenarea

funciei respiratorii prin micri pasive, active i cu rezisten. La acestea se

adaug exerciii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte

procedee, ca: apneea voluntar, spirometria, aparatele muzicale de suflat,

cntecele i declamaiile.

Exerciiile de respiraie, dei simple i uor de executat, sunt puin

folosite n practic; rolul lor nu este ntotdeauna corect neles i apreciat, iar

uneori este chiar contestat.

3.1. Exerciii respiratorii

Indicaii pentru exerciiile respiratorii

1. Boala acut sau cronic de plmni.

a. Boal obstructiv cronic de plmni

b. Pneumonie

c. Atelectazie

d. Embolie pulmonar

e. Suferin respiratorie acut

2. Durere n zona toracal sau abdominal, ca urmare a unei operaii sau

a unui traumatism.

3. Obstrucia cilor aeriene, consecutiv unui bronhospasm sau datorit

reteniei de secreii.


37

4. Deficiena sistemului nervos central (SNC) care conduce la hipotonie

muscular:

a. leziunea mduvei spinrii superioare

b. miopatie acut, cronic sau progresiv sau boal neuropatic.

5. Anomalii ortopedice severe, cum sunt scolioza i cifoza, care afecteaz

funcia respiratorie.

6. Managementul stresului i procedee de relaxare.

Scopul exerciiilor respiratorii

1. mbuntirea ventilaiei.

2. Creterea eficacitii mecanismului de tuse.

3. Prevenierea deteriorrii funciei pulmonare.

4. mbuntirea forei, rezistenei i coordonrii musculaturii respiratorii.

5. Meninerea sau mbuntirea mobilitii toracelui i a coloanei toracale.

6. Corectarea modalitilor anormale si ineficiente de respirare.

7. Promovarea relaxrii.

8. Instruirea pacientului pentru a face fa atacurilor de dispnee.

9. mbuntirea capacitii funcionale globale a pacientului.

Principii generale n nvarea exerciiilor respiratorii

1. Trebuie aleas, pe ct este posibil, o locaie linitit, pentru ca s se

poat interaciona bine cu pacientul, n lipsa oricror posibiliti de

distragere a ateniei.

2. Explicai pacientului scopurile i raiunile pentru care trebuie efectuate

exerciiile respiratorii, innd cont de afeciunile i limitele sale

funcionale.

3. Pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil, n repaus, fr

mbrcminte care s-i stnjeneasc micrile.

a. Pentru nceput, este de preferat s stea ntr-o poziie ntins pe

pat, cu capul i trunchiul ridicate la aproximativ 45 de grade. Prin

Marinela RA

38

sprijinirea total a capului i trunchiului i prin flexarea oldurilor i

genunchilor i sprijinirea picioarelor pe o pern, muchii

abdominali rmn relaxai.

b. Alte poziii, cum sunt cea de decubit dorsal, eznd sau n

ortostatism pot fi folosite ca poziii de iniiale sau pe parcursul

derulrii tratamentul.

4. Se observ modalitatea natural de respiraie a pacientului att n

repaus, ct i n activitate.

a. Se determin dac se impune sau nu o reeducare a respiraiei.

b. Se determin unde trebuie pus accentul n derularea programului

de exerciii respiratorii (att n faza inspiratorie, ct i n cea

expiratorie)

c. Se stabilete un indicator de baz care va fi folosit la compararea

i evaluarea progreselor nregistrate pe parcursul tratamentului.

5. Dac este nevoie, pacientul este nvat s foloseasc tehnici de

relaxare. Acestea vor relaxa musculatura toracelui superior, gtului i

umerilor pentru a minimaliza utilizarea musculatorii respiratorii

accesorii. O atenie special se acord relaxrii

sternocleidomastoidienilor, m.scalenilor, m. trapezilor superiori i m.

ridicatori ai scapulei.

6. Se exemplific pacientului care este modelul de respiraie dorit.

7. Pacientul este rugat s execute modelul corect de respiraie ntr-o

varietate de poziii, att n repaus, ct i n micare.

Precauii

n nvarea exerciiilor repiratorii trebuie avute n vedere urmtoarele:

1. Nu permitei niciodat pacientului s expire forat. Expiraia trebuie s

fie relaxat i pasiv. Expiraia forat conduce la creterea turbulenei

n cile respiratorii, ceea ce poate conduce la bronhospasm i restricie

crescut n cile aeriene.


39

2. Nu permitei pacientului o expiraie foarte prelungit. Aceasta poate

determina ca pacientul s-i blocheze urmtoarea inspiraie. Respiraia

devine atunci neregulat i ineficient.

3. Nu permitei pacientului s inspire folosind musculatura accesorie i

toracele superior. Sftuii-l c trebuie s respire astfel nct toracele

superior s rmn relativ nemicat pe parcursul respiraiei normale.

4. Permitei pacientului s respire adnc doar pe durata a trei sau patru

cicluri de inspiraii i expiraii grupate, pentru a se evita hiperventilaia.

Metodologia exerciiilor respiratorii

Toate modalitile de respiraie folosite de ctre o persoan trebuie sa fie

profunde, controlate n mod voluntar i relaxate, indiferent dac ele sunt sau nu

nvaate sau exersate.

3.1.1. Respiraia de tip diafragmatic

Diafragmul controleaz involuntar respiraia, dar pacientul poate fi

nvat s-i controleze respiraia prin folosirea corect a acestui muchi i

relaxarea musculaturii accesorii.

Exercitiile de respiraie diafragmatic sunt menite s mbunteasc

eficacitatea ventilaiei, s scad lucrul mecanic n respiraie, s creasc

excursia ascendent sau descendent a diafragmului, s mbunteasc

schimbul de gaze i oxigenarea. Ele sunt utilizate i pentru mobilizarea

secreiilor din plmni n drenajul postural.

Procedura

1. Aezai pacientul ntr-o poziie confortabil i relaxat, cum este

poziia semi-Fowler (eznd, cu spatele nclinat), identificai tipul de respiraie

a pacientului i prezentai-i modalitatea corect de respirare diafragmatic.

2. Plasai-v mna pe m.drepti abdominali, chiar sub marginea costal

anterioar

Marinela RA

40

3. Cerei pacientului s respire ncet i profund pe nas. Pacientul

trebuie s aib umerii relaxai i toracele superior nemicat, permitnd

abdomenului s se ridice.

4. Cerei apoi pacientului s elimine uor tot aerul din plmni folosind

o expiraie controlat.

5. Pacientul repeta de trei sau patru ori aceast micare i apoi st n

repaus. Nu-i permitei s se hiperventileze.

6. Punei pacientul s-i plaseze propriile mini pe abdomen sub

rebordul costal anterior i s simt micarea. Mna pacientului ar trebui s

urce n inspir i s coboare n expir. Prin plasarea minii pe abdomen,

pacientul poate simi contracia musculaturii abdominale care apare n

expiraia controlat sau la tuire.

7. Dup ce pacientul ntelege mecanismul i este capabil s repire

folosind diafragmul, sugerai-i s inspire pe nas i s expire pe gur.

8. Exersai respirarea difragmatic n poziii variate (seznd, n

picioare) sau n timpul unor activiti (mers, urcatul scrilor).

3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii

Este un procedeul de mbuntire a forei i rezistenei musculaturii

respiratorii i se concentreaz n mod special pe musculatura inspiratorie. A

fost utilizat n tratamentul pacienilor cu diferite afeciuni pulmonare cronice

sau acute, care sunt asociate cu hipotonia, atrofia sau ineficiena musculaturii

inspiratorii (mai ales a diafragmului i a m. intercostali externi).

Exist trei forme de tonifiere i ele implic: antrenarea cu greuti

pentru ntrirea diafragmul, antrenarea rezistenei inspiratorii i spirometria

respiratorie stimulativ.

a. Antrenarea diafragmului prin folosirea greutilor

1. Aezai pacientul n poziie ntins pe spate i cu capul uor ridicat.

2. Asigurai-v c pacientul tie s respire folosindu-se n mod principal

de diafragm.


41

3. Plasai o mic greutate (ntre 1-2 kg) n regiunea epigastric a

abdomenului pacientului.

4. Cerei pacientului s inspire adnc, ncercnd n acelai timp s-i

pastreze nemicat zona superioar a toracelui. Rezistena nu trebuie s se

opun excursiei complete a diafragmului i urcrii normale a zonei

epigastrice.

5. Cretei treptat perioada n care pacientul respir contra rezistenei

opuse de greutate. Putei folosi o greutatea mai mare dup ce pacientul

poate s respire diafragmatic timp de 15 minute, fr s-i utilize musculatura

inspiratorie accesorie.

6. Pentru ntrirea diafragmului, kinetoterapeutul poate utiliza i

apsarea cu propriile mini pe zona epigastric a pacientului. n poziia culcat

pe spate, corpul nclinat cu capul n jos, coninutul cavitii abdominale se

deplaseaz n sus i opune rezisten diafragmului, pe msur ce acesta se

contract i coboar.

b. Antrenarea rezistenei opuse la inspirare

Utilizeaz nite dispozitive respiratorii, special proiectate (rezistori)

pentru a mbunti fora i rezistena musculaturii inspiratorii i a scdea

efectele apariiei oboselii musculare.

Procedura

1. Pacientul inhaleaz aer printr-un dispozitiv special pe care l tine n

gura cu ajutorul minii. Acest dispozitiv pentu inspiraie este alctuit din tuburi

subiri, de diametre diferite, care opun rezistena la fluxul de aer inspirat,

determinnd o rezistena (opoziie) din partea musculaturii inspiratorii.

Aceasta este obligat s-i sporeasc fora i rezistena . Cu ct diametrul

cilor aerine este mai redus, cu att va crete mai mult rezistena la fluxul de

aer.

2. Pacientul inhaleaz aer printr-un tub pe o perioada determinat, n

fiecare zi. Acest timp este progresiv crescut pn ajunge la 20 sau 30 de

minute la fiecare sesiune zilnic de antrenament.

Marinela RA

42

3. Pe msur ce fora i rezistena pacientului se mbuntesc,

diametrul tubului este micorat.

c. Spirometria respiratorie stimulativ - este o modalitate de

antrenare a rezistenei sczute care pune accentul pe inspiraia maxim

susinut. Un termen sinonim este manevra inspiratorie maxim susinut,

efectuat cu sau fr ajutorul spirometrului.

Pacientul inhaleaz printr-un spirometru care ofer un feed-back vizual

sau auditiv pe msur ce pacientul respir din ce n ce mai profund.

Sprirometria stimulativ crete volumul de aer inspirat i este folosit pentru a

preveni colapsul alveolar n conditii postoperatorii i pentru a ntri

musculatura inspiratorie hipoton la pacienii cu afeciuni neuromusculare.

Procedura

a. Aezai pacientul ntr-o poziie confortabil (culcat pe spate sau

semi-ridicat).

b. Punei pacientul s respire ncet, uor de trei sau patru ori.

c. Punei pacientul s expire forat la a patra respiraie.

d. Plasai apoi spirometrul n gura pacientului i rugai-l s inspire cu

putere prin acesta i s-i in respiraia pentru cteva secunde.

e. Acesta secven este repetat de 5 pn la 10 ori pe zi.

Precauii: Evitai perioadele ndelungate de antrenament pentru

rezistena la inspiraie. Spre deosebire de musculatura membrelor, diafragmul

nu poate sta n repaus total dup o edin de exerciii. Folosirea musculaturii

accesorii n inspiraie (muchii gtului) este un semn de c diafragmul a

nceput s prezinte semne de obosel muscular.

3.1.3. Respiraia segmentar

a. Expansiunea costal lateral

1. Denumit uneori i expansiune bazal lateral, poate fi efectuat

unilateral sau bilateral.


43

2. Pacientul st pe scaun sau ntins pe spate, cu genunchii n poziie

semiflectat.

3. Plasai minile lateral pe coastele inferioare pentru a-i indica

pacientului zona n care va avea loc micarea.

4. Cerei pacientului s expire i simtii cum cutia lui toracic se mic

n jos i spre interior.

5. Pe msur ce pacientul expir, apsai cu fermitate asupra coastelor

folosind palmele.

6. Chiar nainte de nceperea inspirului, aplicai o extensie rapid n jos

i spre nuntru a toracelui. Aceast manevr va exercita o extensie rapid a

m. intercostali externi i va determina contracia lor. n inspiraie, aceti

muchi mic coastele spre exterior i n sus.

7. n timp ce inspir, cerei pacientului s-i extind coastele inferioare

n timp ce voi opunei rezistena cu ajutorul minilor.

8. Opunei o rezisten manual slab n zona inferioar a cutiei

toracice, ajuntnd pacientul s perceap senzorial expansiunea toracelui i

dilataia coastelor.

9. Cnd pacientul expir, ajutai-l iar printr-o presare blnda asupra

cutiei toracice, n directia n jos i spre interior.

10. Pacientul poate fi apoi nvat s execute singur aceast manevr,

folosindu-se de o centur aplicat n jurul cutiei toracice

b. Expansiunea bazal posterioar

1. Pacientul st jos, nclinat nainte pe o pern, ndoind uor oldurile.

2. Plasai-v minile peste partea posterioar a coastelor inferioare.

3. Urmai aceeai procedur ca cea descris anterior.

4. Acest tip de respiraie segmentar este util pentru pacienii din

postoperator care sunt imobilizati la pat, n poziii semi-eznde, perioade

lungi de timp. Secreiile se adun adesea n segmentele posterioare ale

lobilor pulmonari inferiori.

Marinela RA

44

c. Expansiunea lingulei sau a lobului mijlociu drept

1. Pacientul st jos.

2. Plasai-v minile att n partea dreapt, ct i n stnga toracelui,

chiar sub axile.

3. Utilizai aceeai procedur ca cea descris la expansiunea bazal

lateral.

d. Expansiunea apical

1. Pacientul st jos.

2. Cu ajutorul vrfurilor degetelor, aplicai (de obicei unilateral)

o presiune sub clavicul.

3. Aceasta metod este indicat n pneumotoraxul apical care

apare dup lobectomie.

3.1.4. Respiraia glosofaringian

Este o modalitate a crete capacitatea inspiratorie atunci cnd exist o

hipotonie sever a musculaturii inspiratorii. Este indicat n cazul pacienilor

care au dificulti n a respira profund, cum este, de exemplu, atunci cnd ne

pregtim s tuim.

Acest tip de respiraie a fost iniial destinat utilizrii de ctre pacienii cu

sindrom postpolio, care prezentau o hipotonie semnificativ a musculaturii.

Astzi, ea se utilizeaz rar, fiind recomandat pentru pacienii cu afeciuni ale

mduvei superioare, la care pot aprea probleme respiratorii.

Procedura

Pacientul ia cteva guri/nghiituri de aer. nchide apoi gura i limba

mpinge aerul n spate i l inchide n faringe. Aerul ptrunde apoi forat n

plmni, cnd glota se deschide. Acest exerciiu crete posibilitatea de a

putea inspira profund, precum i capacitatea vital a pacientului.


45

3.1.5. Respiraia cu buzele apropiate

Majoritatea terapeuilor consider c o respiraie uoar, cu buzele

puin uguiate, mpreun cu expiraia controlat, este o procedur folositoare,

atunci cnd este executat corect. Ideea este de a pstra cile respiratorii

deschise prin crearea unei fore de aspiraie n cile aeriene. Este indicat n

cazul pacienilor cu boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC), ajutndu-i

pe acetia s depeasc atacurile de dispnee. Studiile sugereaza ca

respiraia cu buzele uguiate scade frecvena respiraiei, crete volumul

curent inspirator i mbuntete tolerana la exerciii.

Unii pacieni ajung s respire n acest fel n mod spontan. Dac

constatai acest lucru, pacientul trebuie lsat s o fac n continuare.

Precauie : Trebuie evitat expiraia forat n cazul respiraiei cu

buzele uguiate. Expiraia forat sau prelungit poate crete turbulena n

cile aeriene i poate cauza o restrngere a bronhiolelor mici. Din acest

motiv, unii terapeui au sugerat faptul c unii pacieni pot executa neadecvat

acest tip de respiraie i c acesta nu trebuie ncurajat.

Procedura

1. Pacientul st ntr-o poziie relaxat i confortabil.

2. Explicai pacinetului c expiraia trebuie s fie relaxat (s se produc

pasiv) i ca trebuie s evite contracia m. abdominali.

3. Plasai-v mna peste musculatura abdominal a pacientului, pentru a

putea detecta dac exist vreo contracie abdominal.

4. Educai pacientul s respire ncet i adnc.

5. Punei pacientul s-i fac gura pung i s expire.

3.1.6 Prevenirea i reeducarea atacurilor de dispnee

Muli pacieni cu BPOC (emfizem i astm, de exemplu) pot suferi

periodic de atacuri de dispnee (dificulti la respiraie), n mod special la efort

fizic sau cnd vin n contact cu alergeni. Atunci cnd este ntrerupt respiraia

normal a unui pacient, poate s apar dispneea. Este util s educai

Marinela RA

46

pacienii s ncerce s previn atacurile de dispnee prin controlul respiraiei,

prin activiti ritmice i prin a-i face contieni asupra activitii sau situaiei

care le provoac dispneea.

Ritmicitatea reprezint efectuarea anumitor activiti funcionale (cum

sunt mersul, urcatul scrilor, activitile de la locul de munc) n limitele

capacitii respiratorii a pacientului. Dei unii pacieni sunt capabili s

perceap singuri care sunt limitele lor funcionale, ali pacieni trebuie instruii

s recunoasc semnalele timpurii de instalare a dispeneei. Dac pacientul

prezint semne uoare de dispnee, trebuie nvat s nceteze aceea

activitate i s utilizeze respiraia controlat, cu buzele uguiate, pn cnd

dispneea se potolete.

Procedura

1. Pacientul st aezat pe scaun, ntr-o poziie relaxat, cu trunchiul puin

nclinat nainte. Aceast poziie stimuleaz respiraia de tip diafragmatic

(viscerele alunec nainte i diagragmul coboar mai uor).

2. Se utilizeaz bronhodilatatoarele, conform prescriptiei medicale.

3. Punei pacientul s-i controleze respiraia i s-i reduc frecvena

respiratorie folosind respiraia cu buzele uguiate n expir. Asigurai-v c

pacientul nu folosete expiraia fortat. Pacientului i se solicit s pun

accentul pe faza expiratorie a respiraiei.

4. Dup fiecare expiraie cu buzele uguiate, pacientul trebuie s respire

diafragmatic, evintnd ns folosirea musculaturii accesorii.

5. Pacientul rmne n aceast poziie i continu s respire ntr-o manier

ct mai relaxat.

3.2. Exerciii de mobilizare a toracelui

Exerciiile de mobilizare a toracelui sunt acele exerciii care combin

micrile active ale trunchiului sau extremitilor cu respiraia profund.


47

Obiective

Meninerea sau mbuntirea mobilitii peretelui toracic, trunchiului i

umerilor atunci cnd ei particip la respiraie. De exemplu, un pacient care

prezint o tensionare a musculaturii trunchiului pe una din prile corpului, nu

va fi capabil s-i ntind corespunztor acea parte a toracelui pe durata

inspiraiei. Exerciiile care combin extensia musculaturii cu respiraia

profund vor mbunti ventilaia pe acea parte a toracelui.

ntrirea sau accentuarea inspiraiei profunde sau expiraiei controlate.

De exemplu, un pacient i poate mbunti expiraia prin aplecarea nainte a

oldurilor sau flexnd coloana vertebral pe masur ce expir. Aceast

micare mpinge vicerele n sus spre diafragm i ulterior ntrete expiraia.

3.2.1. Exerciii specifice

1. Exerciii pentru mobilizarea unei jumti de torace

a. Pacientul aezat pe scaun, se nclin lateral dintr-o partea n alta,

alungind acea parte a toracelui pe care vrem s o mobilizm pe

durata inspiraiei.

b. Punei apoi pacientul s-i mping, cu pumnul inut strns, partea

lateral a cutiei toracice, pe msur ce se nclin nainte i

expir.

c. Continuai exerciiul punnd pacientul s ridice braul de pe

partea comprimat lateral a toracelui deasupra capului i s se

ncline spre partea opus. Acest lucru va exercita o extensie

suplimentar asupra esuturilor din zona comprimat.

2. Exerciii pentru mobilizarea prii superioare a toracelui i

extensia muchilor pectorali

a. n timp ce pacientul st aezat pe scaun, innd palmele strnse

la ceaf, punei-l s ridice braele la orizontal (alungindu-i

muchii pectorali) n timpul unei inspiraii profunde.

Marinela RA

48

b. Apoi cerei-i s-i apropie umerii i s-i ncline capul n fa pe

durata expiraiei.

3. Exerciii pentru mobilizarea prii superioare a toracelui i a

umerilor

a. Avnd pacientul aezat pe scaun, punei-l s inspire, innd

ambele mini ridicate n sus, la 180 de grade. Apoi acesta trebuie s

expire nclinndu-se anterior pn ce atinge podeaua cu vrful

degetelor de la mini.

4. Exerciii pentru creterea expiraiei pe parcursul respiraiei

profunde

a. Punei pacientul s respire n timp ce st culcat pe spate, ntr-o

poziie cu genunchii i oldurile uor flectate.

b. Indicai pacientului s-i aduc la piept ambii genunchi (cte unul,

pe rnd, pentru a-i proteja coloana vertebral). Aceast micare

va determina mpingerea organelor cavitii abdominale n sus,

spre diafragm, participnd la expiraie.

5. Exerciii cu bastonul au n vedere accentuarea flexiei umerilor pe

durata inspiraiei; pot fi combinate i cu exerciii de respiraie.

n mod suplimentar celor descrise anterior, kinetoterapeutul mai poate

indica pacientului i exerciii pentru:

6. Corectarea posturii corpului.

7. Manipulri ale peretelui toracic, trunchiului i extremitilor.

3.3. Tusea

Pentru a dezobstrua cile aeriene i a menine plmni curai este

necesar nsuirea unui mecanism eficient de tuse. Aceasta reprezint o

parte important a programului de tratament pentru bolnavii cu afeciuni

respiratorii cronice.


49

A. Mecanismul tusei

Atunci cnd un pacient tuete se succed urmtoarele activiti:

1. Apare inspiraia profund.

2. Glota se nchide i coardelele vocale se apropie.

3. Musculatura abdominal se contract i diafragmul se ridic,

determinnd o cretere a presiunilor intratoracice i intra-abdominale.

4. Glota se deschide.

5. Aerul este expirat exploziv.

B. Mecanismul tusei normale

1. Tusea poate aprea n mod reflex sau n mod voluntar.

2. La un individ sntos, mecanismul tusei este eficient pn la a aptea

generaie de bronhii (exist un total de 23 de ramificaii ale bronhiilor n

arborele traheobronic).

3. Celulele epiteliale ciliate sunt prezente pn la nivelul bronhiolelor

terminale i conduc secreiile ctre cile aeriene din ce n ce mai largi.

C. Factori care scad eficiena mecanismului tusei

1. Capacitatea inspiratorie poate scdea datorit urmtorilor factori:

a. Durere

1. Boal acut de plmni

2. Fractur de coast

3. Traumatism al toracelui

4. Interventie chirurgical recent n zona toracal sau abdominal

b. Hipotonia musculaturii specifice care afecteaz diafragmul sau

musculatura inspiratorie accesorie:

1. Leziunea a coloanei vertebrale superioare

2. Boala celulelor din cornul anterior medular (sindromul Guillain-

Barrr)

Marinela RA

50

c. Depresia centruluii respirator asociat cu anestezia general sau

medicaia administrat contra durerii.

2. Incapacitatea pacientului de a expira cu for aerul, urmare a:

a. Leziunii maduvei spinrii mai sus de T-12

b. Bolii miopatice i hipotoniei cum se ntlnete n cazul distrofiei

musculare

c. Traheotomie

d. Bolilor critice care pot cauza o oboseal muscular excesiv

e. Inciziei peretelui toracic sau abdominal

3. Scderea activitii cililor celulari din arborele bronic, datorit

urmtoarelor cauze:

a. Anestezie general i intubare

b. Boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC), cum este bronita

cronic, care este asociat cu scderea numarului de celule

epiteliale ciliate din bronhii

c. Fumat

4. Creterea cantitii sau grosimii stratului de mucus cauzat de:

a. Fibroza cistic

b. Bronita cronic

c. Infecii pulmonare pneumonia

d. Deshidratare

e. Intubare

D. nvarea unei mecanism eficient de tuse

Datorit faptului c o tuse expectorant face parte integrant din

mecanismul de curare a cilor aeriene, pacientul trebuie nvat cnd i

cum s tueasc eficient i sub control voluntar.

1. Examinai modul reflex sau voluntar n care tuete pacientul.

2. Aezai pacientul ntr-o poziie relaxat i confortabil i rugai-l s

respire profund i s tueasc.


51

a. n general, cea mai bun poziie pentru tuit este cea stnd

jos sau aplecat uor nainte.

b. Gtul pacientului este uor flectat, pentru a uura tusea.

3. nvai pacientul s respire controlat diafragmatic, punnd accent pe

inspiraia profund.

4. Exemplificai o tuse dubl, puternic i profund.

5. Prezentai pacientului care ar trebui s fie activitatea muscular

corect n tuse (contracia m.abdominali).

6. Cerei pacientului s-i pun minile pe abdomen i s rsufle cu

putere de trei ori n expiraie pentru a putea percepe contracia m.

abdominali. Cerei pacientului s produc un sunet K pentru a

produce strngerea coardelor vocale, nchiderea glotei i

contracia m.abdominali.

7. Atunci cnd pacientul este capabil s execute mpreun toate

aceste exerciii, punei-l s inspire adnc, dar relaxat, i apoi s

tueasc ferm de dou ori. Cel de-al doilea tuit, pe durata unei

singure expiraii, este mai productiv.

8. Dac este necesar, utilizai o centur abdominal sau respiraia

glosofaringian pentru acei pacieni care prezint hipotonia

musculaturii inspiratorii sau a celei abdominale.

Precauii: Nu permitei niciodat pacientului s intre n hiperventilaie

deoarece:

a. Va crete lucrul mecanic efectuat n tuse (cheltuial energetic mare) i

pacientul va obosi mai uor.

b. Va crete turbulena i rezistena opus de cile respiratorii, iar acest

fapt poate conduce la spasm bronic (urmat apoi de constricia cilor

respiratorii).

c. Mucusul sau un eventual corp strin pot fi mpinse n interiorul cilor

aeriene.

Marinela RA

52

E. Metode suplimentare de facilitare a tusei

1. Tusea asistat manual.

Dac pacientul prezint o hipotonie abdominal (de exemplu, ca

rezultat al unei leziuni a coloanei superioare toracale sau cervicale),

apsarea manual n zona abdominal va ajuta la dezvoltarea unei presiuni

intra-abdominale mai mari, ceea ce va determina o tuse mai puternica.

Aceast presiune manual poate fi exercitat de ctre kinetoterapeut sau

chiar de ctre pacient.

Procedura

Asistena din partea kinetoterapeutului

a. Cu pacientul aezat pe spate, kinetoterapeutul i plaseaz podul

palmei pe abdomenul pacientului, n zona epigastric, la captul distal al

procesului xifoid. Mna cealalt este pus peste prima, cu degetele fie

rasfirate, fie strnse cu degetele primei.

b. Dup ce pacientul inhaleaz aer ct mai profund posibil, terapeutul l

ajut pe parcursul tuitului. Abdomenul este comprimat cu o for ndreptat

spre interior i ascendent, care impinge diafragmul n sus pentru a provoca o

tuse mai puternic i mai eficient.

c. Aceast manevra poate fi executat i cu pacientul stnd pe scaun.

Terapeutul sau un membru al familiei pacientului pot st n spatele acestuia i

s exercite o presiune manual pe durata expiraiei.

Precauie: Evitai presiunea direct pe procesul xifoid.

2. Auto-asistena

a. n timp ce pacientul st aezat pe scaun, el i ncrucieaz braele

peste abdomen sau i plaseaz palmele mpreunate peste procesul xifoid.

b. Dup o inspiraie profund, pacientul apas nuntru i n sus peste

abdomen, cu pumnii sau antebraele. Simultan, se apleac nainte n

ncercarea de a tui.

3.Splinting/Aplicarea unui bandaj


53

Dac pacientul nu poate tui datorit unei dureri puternice ca

urmare a unei intervenii chirurgicale recente, nvai-l s-i aplice

un bandaj de susinere peste incizia chirurgical.

i. Pacientul preseaz ferm peste incizie cu ajutorul palmelor

sau al unei perne, pentru a susine zona dureroas n timpul

tuitului.

ii. Dac incizia este ntr-o zon la care pacientul nu poate

ajunte, el este ajutat n aceasta manevr de ctre

kinetoterapeut.

b. Umidificarea

Dac secreiile respiratorii sunt foarte vscoase, lucrai cu pacientul,

dup ce acesta a fost supus unei terapii de umidificare sau la un nebulizator

cu ultrasunete, ambele terapii sporind sistemul de transport muco-ciliar i

favoriznd tusea productiv (expectorant).

c. Stimularea traheal

Stimularea traheal poate fi utilizat la copiii mici sau la pacienii cu

tulburri de orientare, care nu pot coopera n timpul tratamentului.

i. Este o manevr disconfortabil, fiind executat cu scopul de

a provoca reflexul de tuse.

ii. Kinetoterapeutul plaseaz dou degete pe incizura

suprasternal i efectueaz o micare circular, apasnd

nspre trahee pentru a provoca reflexul de tuse.

Precauii:

1. Evitai provocarea unei tuse spasmotice, necontrolate (tuse

paroxistic).

2. Evitai provocarea unei tuse puternice la pacienii care au prezentat

accidente cerebrovasculare sau anevrisme. Aceti pacieni trebuie doar

pui s rsufle puternic de cteva ori pentru a-i cura cile

respiratorii.

Marinela RA

54

3. Asigurai-v ca pacientul tuete atunci cnd st n poziie oarecum

dreapt.

4. Aspiraia ca alternativ la tuit

a. Aspiraia endotraheal poate reprezenta singura alternativ de a

cura cile respiratorii la pacienii care sunt incapabili s tueasc n mod

voluntar sau dup stimularea reflex a mecanismului de tuse.

b. Aspiraia este indicat n cazul tuturor pacienilor care prezint

proteze artificiale ale cilor aeriene.

c. Procedura de aspiraie va cura numai traheea i bronhiile

principale.

Precauii: Precedura poate fi executat numai de personalul care a fost

instruit n vederea executrii sale corecte. Dac aspiraia este executat

incorect poate determina infecii ale cilor aeriene sau vtmarea stratului

mucos care cptuete traheea i bronhiile. Aspiraia executat incorect

poate provoca hipoxie, frecven cardic anormal sau atelectazie.

3.4. Drenajul postural

Drenajul postural este un mijloc de a mobiliza secreiile din unul sau

mai multe segmente pulmonare ctre cile aeriene principale i se

efectueaz aeznd pacientul n diverse poziii astfel nct fora gravitaional

s ajute procesul de drenare. Atunci cnd secreiile se deplaseaz spre cile

aeriene mai largi, ele sunt curate (eliminate) prin tuse sau prin aspiraia

endotraheal. Terapia de drenaj postural include utilizarea tehnicilor

manuale, cum sunt percuia i vibraia, precum i tusea sub control voluntar.

A. Obiectivele drenajului postural

1. Prevenirea acumulrii de secreii la pacienii cu risc de complicaii

pulmonare. a. Pacieni cu boli pulmonare care sunt asociate cu

creterea produciei sau vscozitii mucusului (bronita cronic, fibroza

chistic).


55

b. Pacieni care sunt de mult imobilizai la pat.

c. Pacieni n stare postoperatorie care au suferit o anestezie general

i care pot prezenta incizii chirurgicale dureroase, care i mpiedica s

respire profund sau s tueasc.

d. Orice pacient care se afl sub ventilaie, dac este suficient de bine

stabilizat ca s suporte tratamentul.

2. nlturarea secreiilor deja acumulate n plmni:

a. Pacieni cu boli acute sau cronice

Caiet Lp Respirator

Documents

Transcript of Caiet Lp Respirator