Cai Biliare

5/21/2018 Cai Biliare

1/76

LITIAZA BILIARA

Def: boala caracterizata prin prezenta de calculi la

nivelul cailor biliare

-litiaza veziculei biliare (VB)-litiaza caii biliare principale (CBP)

-litiaza intrahepatica (rara)

Lythos = piatra (lb. greaca)


2/76

Anatomie cai biliare


3/76

LITIAZA VEZICULARA

Def: boala caracterizata prin prezenta de calculi

la nivelul veziculei biliare

-frecventa-tratament simplu in formele necomplicate

-genereaza complicatii severeamenintatoare de

viata


4/76

Anatomie patologicacalculii

Structura de sine statatoare - IREVERSIBILA

-eliminare-pe cai naturale (microlitiaza)

-prin fistule bilio-digestive

-prin indepartare chirurgicala


5/76


Numarul calculilor

variabil

-calcul unic-sute de calculi


6/76


Dimensiuni - variabile

Colesteroloza +

sludge (noroi biliar)

Calcul de dimensiuni mari


7/76


Dimensiuni

-microlitiaza (pana la 3 mm):

-strabat cisticul si sfincterul Oddieliminare in

duoden-calculi mici (intre 3-5 mm)

-pot pasa cisticul, producand dilatarea lui, strabat

dificil papilarisc de inclavare

-calculi mijlocii (5-20 mm)- se inclaveaza in infundibulul VB producand

hidrocolecist

-calculi mari (>20mm)

-favorizeaza dezvoltarea colecistitei acute


8/76


Compozitia:

- colesterina pura

-de culoare galbena cu aspect muriform

- pigmentari puri-mici, negri cu numeroase tepuse

- micsti

-amestec de colesterina cu bilirubina, maronii

- de bilirubinat de calciu-alb-sidefii, rotunzi,

-singura varietate radioopaca


9/76

Anatomie patologicamodificari ale VB

Colecistita cronica litiazica:

-initial: perete suplu, seroasa neteda, fara aderente

-mucoasa: usor inflamata, uneori cu mici ulceratii

(la locurile de contact cu calculii)punct depatrundere a infectiei

-in timpinfectii mici si repetate:

-tesut fibros in peretele VB-aderente


10/76

Anatomie patologicamodificari ale VB

Colecistita cronica scleroatrofica:

-proliferare de tesut fibros

-ingrosarea peretilor

-retractarea peretilor pana la mulare pe calcul-lumen aproape disparut

-compresia data de retractie favorizeaza:

-migrarea calculilor-constituirea de fistule


11/76

Tablou clinic3 perioade

1. Perioada latenta

2. Perioada manifesta

3. Perioada complicatiilor

! Multe pun in pericol imediat viata pacientului


12/76

Tablou clinic

Perioada latenta:

-complet asimptomatica

-descoperita intamplator:

-ecografie pt alte afectiuni

-necropsie

In principiu, litiaza complet asimptomatica nu se opereaza:

-laparotomie pt alte afectiunise indica si colecistectomia

daca nu complica operatia

-exceptii: tineri, femei ce urmeaza sa ramana gravide,

persoane fara acces la spital, sportivi etc.


13/76

Tablou clinic

Perioada manifesta

colica biliara:-durere intensa in hipocondrul drept

-iradiere:

-interscapulo-vertebral dreapta

-umar drept sau loja lombara dr-declansata de alimente colecistokinetice

(grasimi, maioneza, ou etc)

-calmata de antispastice

+/-greturi, varsaturi

Duratacateva minuteore (ramane discomfort)

Daca persista peste cateva oreposibile complicatii

(colecistita acuta) sau alta cauza


14/76

Tablou clinic

Perioada manifesta

sindrom dispeptic de tipbiliar:

-simptome extrem de variate si necaracteristice

-jena dureroasa / discomfort abdominal

-greturi-gust neplacut in gura

-cefalee

-intoleranta pentru anumite alimente

Practica curenta:

-tratamente empiriceregim autoimpus

-dg. prin ecografie abdominala


15/76

Tablou clinic

Perioada manifesta examen obiectiv:

-sarac in absenta complicatiilor

-durere la palparea hipocondrului drept

-eventualsemnul Murphy +

Complicatiisemne relevante:

- palpare VB in hidro- sau piocolecist

- palpare plastron in colecistita acuta- aparitia icterului in obstructia coledocului


16/76

Tablou clinic

Perioada complicatiilor:

- mecanice:

-hidrocolecist

-migrare calculi in CBP-fistule biliare interne

- inflamatorii: colecistita acuta

- degenerative: cancerul de coleist

- diverse: pancreatita biliara, stenoze oddiene


17/76

Explorari paraclinice

Explorarea uzuala este ecografia.

Tipic: imagine

hiperecogena cu conde umbra posterior

Apreciaza si:

-VBgrosime pereti,dimensiuni, inflamatie

-CBP


18/76


Explorarea uzuala este ecografia.-avantaje:

- neinvaziva

- bine tolerata

-poate fi efectuata practic in orice conditii(gravide, puseu acut etc.)

-se poate repeta

- permite stabilirea algoritmului diagnostic la bolnavii

icterici (evaluare CBP si CBIH)- depistarea altor leziuni ale organelor abdominale

(Ex: chist hepatic, ciroza hepatica, cancer cap de

pancreas)

- dezavantaj: - dificultati explorare CBP


19/76

Diagnostic diferential

1. Criza de penetratie ulceroasa:

- dureri iradiaza paravertebral stang si se

atenueaza la ingerare de alcaline

- pozitie antalgica cocos de pusca

2. Colica reno-ureterala dreapta:

- prezenta tulburari mictionale (polakiurie,

disurie)- modificari sediment urinar (hematurie)


20/76

Diagnostic diferential

3. Colica apendiculara:

- greu de recunoscut in forme subhepatice

4. Pancreatita acuta

- durerea iradiaza in bara spre hipocondrulstang

- alterarea starii generale

- determinarea amilazei in ser si urina transeaza

diagnosticul


21/76

Tratamentul litiazei veziculare

Tratament de electiecolecistectomia

- clasica (traditionala, deschisa)

- laparoscopica


22/76


Colecistectomia traditionala:

- abord: - laparotomie xifo-ombilicala

- laparotomie subcostala (Kocher)

- Inainte de colecistectomie se investigheazaCBP si caile biliare intrahepatice

- colangiografie intraoperatorie

- ecografia intraoperatorie


23/76



-incizie de circa 15-20 cm

-laparotomie subcostala dreapta Kocher

-laparotomie mediana

Mortalitate: sub 1% pentru formele necomplicate

Spitalizarecirca 10 zile


24/76



Colecistectomia retrograda

-dinspre cistic spre fundul VB (sens opus curgerii

bilei)-se evidentiaza triunghiul lui Budde / Calot

- se prepara si se sectioneaza intre ligaturi:

-ductul cistic

-artera cistica-decolare colecist de la col spre fund

-hemostaza + drenaj subhepatic


25/76



Colecistectomia anterograda

-dinspre fundul spre VB (sensul curgerii bilei)

-se tractioneaza ficatul si VBexpunere plan de clivaj-se decoleaza VB din pat, dinspre fund spre infundibul

-colecistul ramane prins doar in artera cistica si canalul

cistic

- se prepara si se sectioneaza intre ligaturi:-artera cistica

-canalul cistic

-hemostaza + drenaj subhepatic

Considerata mai sigura in unele situatii (discutabil)


26/76


-camera video miniaturizata

permite urmarirea interventiei pe

monitor video-instrumentele special concepute:

-permit manipularea

tesuturilor

-pot fi introduse prin trocarespeciale de 5-10 mm diametru-

Colecistectomia laparoscopica:

Se respecta principiile din chirurgia clasica


27/76




monitor video-instrumente special concepute:

-permit manipularea

tesuturilor





28/76





-permit manipularea

tesuturilor



Se respecta principiile din

chirurgia clasica


29/76


-camera de lucru prin

introducerea de CO2 in

peritoneu(pneumoperitoneu) care

ridica peretele abdominal

-CO2:

-gaz inert-nu arde

-se elimina usor

-ieftin



30/76






-permit manipularea

tesuturilor




31/76


Colecistectomia laparoscopica - avantaje:

Pentru pacient:

-recuperare mai rapida:

-spitalizare: 2-3 zile fata de 7-10-revenire munca: 2-3 saptamani fata de 1-2 luni

-durere mai redusa

-estetic: 4 incizii mici in loc de una mare

-risc scazut de:-eventratii

-sindrom aderential


32/76


Colecistectomia laparoscopica - avantaje:

Pentru spital, CAS si societate:

-spitalizare mai redusa

-revenire mai rapida la munca

ECONOMIC:

-avantajos

-investitia initiala in aparatura se amortizeaza rapid

In prezentCL este golden standard, circa 90% din

colecistectomii fiind efectuate laparoscopic


33/76

Hidrocolecistul (hidropsul vezicular)

- cea mai frecventacomplicatie mecanica

- produsa prin inclavarea

unui calcul in infundibul

- bila se decoloreaza prinreabsorbtia pigmentilor

rezultand o bila incolora

- mucoasa veziculei

stimulata de staza secretamucus si astfel VB creste in

volum


34/76

Tablou clinic:

- Hipocondrul dreptformatiune sensibila la

palpare, mobila in sens cranoi-caudal cu

respiratia- Ecografiaimagine transonica, colecist destins

si calcul inclavat in infundibul

- Colangiocolecistografiavezicula exclusa, dar

CBP se poate vizualiza

Hidrocolecistul (hidropsul vezicular)


35/76

Hidrocolecistul

Evolutia:

De obicei:

- Suprainfectiehidropiocolecist sau piocolecist

- PerforatiaMai rar

- calculul se mobilizeaza si recade in cavitatea

colecistuluiinfundibulul se dezinclaveaza si

hidropsul dispare- In caz de recidivavezicula in acordeon

Tratamentcolecistectomia (mai dificila tehnic)


36/76

Migrarea calculilor in CBP

Microlitiazacu usurinta prin ductul cistic si

defileul oddian

Calculii miciprin cistic insotiti de colici repetate

dilatere canalcistic violat- tratament complexcolecistectomie

si indepartarea calculilor din CBP


37/76

Fistulele biliare interne

Fistule bilio-digestive

- De obicei intre colecist si duoden sau colecist si

colon

Fistule bilio-biliare

- Intre colul vezicular si CBP


38/76


-Ulceratii

-Inflamatie-Aderente cu alte organe

-Progresia ulceratiei

-Distrugerea ambilor

pereti-fistula

Mecanismcalculii mari:

-fistula bilio-biliara


39/76


-duoden

-stomac-colon

-etc.

Fistule bilio-digestive:

-fistula colecisto-duodenala


40/76

Fistulele bilio-digestive

Tablou clinic:

- Precedate de colici si fenomene inflamatorii

- In momentul fistulizarii: posibil diaree,

hemoragie digestiva sau chiar atenuarea dureriiParaclinic:

- Rx pe golpneumobilie

- Examen baritatreflux masa opaca in colecist

- Ecografiesesizare pneumobilie

Dg. dificiladesea doar intraoperator


41/76


Tratament:

- Colecistectomie

- -Suturare orificiu de comunicare de pe tubul

digestiv- Rezolvarea litiazei CBP (daca exista)

Operatii dificile datorita aderentelor inflamatorii si

anatomiei modificate


42/76


Forma particulara - sindromul Bouveret

ocluzie intestinala datorita unui calcul marede

obicei inclavare la nivelul valvulei lui Bauhin

Tratament = enterotomie si extragere calcul(lapaoomie pt ocluzie intestinala)


43/76

Colecistita acuta

Anatomie patologica 3 etape:

1colecistita cataralaperete edematiat, intens

congestionat cu luciul mucoaser pastrat

2colecistita flegmonoasaperete mult ingrosat,luciul seoasei pierdut

- microscopicinfiltratie leucocitara masiva

3colecistita gangrenoasaperete profund alterat

frunza vesteda- migrare transparietala a microbilorperitonita in

lipsa perforatiei


44/76

Colecistita acuta

Etiopatogenie:

- Microbii din intestin ajung in colecist printr-o

bacteriemie portala tranzitorie sau prinascesiune prin caile biliare (atonie oddiana)

- Stazadezvoltare infectie

- ! Majoritatea CA apar ca si complicatie a litiazei

biliare, ar exista si CA nelitiazice (cca 10% din

cazurievolutie mai severa)


45/76

Colecistita acuta

Simptomatologie:

- Episod dureros prelungit (orezile), cu durere

care nu cedeaza si se agrageaza progresiv

- Febra- In caz de plastroncontractura musculara

localizata, dureroasa spontan

Paraclinic:

- Leucocitoza si VSH crescut- Ecografieingrosare pereti si calculi

- Colecistografia contraindicata


46/76

Colecistita acuta

Diagnostic diferential:

- Ulcer duodenal perforat

- Apendicita acuta subhepatica- Abces hepatic

- Pancreatita acuta

- Infarct miocardic perete posterior


47/76

Colecistita acuta

Forme clinice:

- Piocolecistul

- Colecistopancreatita acuta

- infectie propagata in caile pancreatice- durere in bara

- stare generala alterata

- Colecistita acuta emfizematoasa

- grefare germeni anaerobi- mai ales la diabetici

- mortalitate mare


48/76

Colecistita acuta

Evolutie si complicatii:

- Colecistita conica sechelara cu pericolecistita

- Perforatia- in blocul subhepaticabcedare

- in cavitatea peritonealaperitonita

- Fistulizarea


49/76

Colecistita acuta

Tratament: - colecistectomie

- la cald aderentele pericolecistice nu sunt

inca constituite

- urgenta intarziata preferata in prezent- tratament medical

- repaus fizic si alimetar

- antispastice si antialgice

- punga cu gheata- antibiotice

- colecistectomie


50/76

Complicatii degenerative ale litiazei veziculare

Cancerul de colecist

Degenerare maligna a peretelui vezicular

-majoritatea cc. de colecist:-insotite de litiaza

-purtatori vechi de calculi

-adenocarcinom f. agresivsupravietuiri rare peste 1 an

de zile

-tablou clinic necarcateristic

-dg. precoce f. dificil

-de obicei dg intraoperator


51/76

Complicatii degenerative ale litiazei veziculare

Cancerul de colecist

Degenerare maligna a peretelui vezicular

1. Descoperite pe piesa de colecistectomie (cc in situ)cam 1-4/1000 colecistectomii

2. Dg. preoperator sau intraoperator:

-colecistectomie + rezectia parenchimului hepatic din jur

-operatii eroicehepatectomii extinse, transplanthepatic

-rezultate proaste (rar supravietuiri peste 1 an)


52/76

Complicatii diverse ale litiazei veziculare

Pancreatita acuta

- Datorita microcalculilor ce paseaza defileul oddian

Stenoza oddiana benigna- Fibrozare a sfincterului lui Oddi

- Sindrom coledocian major sau minor


53/76


Colangiografia retrograda endoscopica

- permite manometria endoscopica

- evidentiaza semnele directe si indirecte

Scintigrafia biliara- evidentiaza eliminarea intarziata a merkerului in duoden

Tratamentul stenozei oddiene

- exclusiv chirurgicaldescoperirea regiunii papilare prin

duodenotomie si sectionarea in ax lung a portiuniiintraparietale a coledocului


54/76

Litiaza caii biliare principale

Sursele calculilor coledocieni

1. Migrarea din vezicula biliara cel mai frecvent (10%

din litiazele VB)

2. Calculi autohtoni3. Calculi intrahepatici (foarte rar)

- autohtoni: unele boli parazitare, boala Caroli

- majoritateasecundari : provin din ductul hepato-

coledoc prin migrare in sus


55/76

Litiaza cailor biliare principale

Sursele calculilor coledocieni - Migrarea din vezicula

biliara cel mai frecvent (10% din litiazele VB)


56/76


1Forma comunacalculi:

-fatetati

-bine formati

-flotanti in CBPUsor de extras chirurgical

2 Complexa

- calculi inclavati in papila sau

in coledocul terminal- localizati intr-un diverticul

coledocian sau in CB

intrahepatice

3Maligna

Forme anatomo-clinice


57/76


2 Forma complexa

-calculi sfaramiciosi sau

-sedii deosebite:

-inclavati in papila / coledocterminal

-intr-un diverticul coledocian

-in CB intrahepatice

Mai dificil de extras chirurgical, potnecesita gesturi suplimentare

(sfincteropapilotomia)



58/76


3 Forma maligna

- calculi ce inoata in noroi biliar

- coexista calculi in colecist si CB

intrahepatice- CBP ectaziata egaland lumenul

intestinal - megacoledoc

CBP - nefunctionala



59/76


Tablou clinic

- Dominat de aparitia icterului

- Sindrom coledociantriada Villard Charcot

-durereacolica biliara- febrainsotita de frisoane, consecinta a infectiei -

staza

- ictersemnifica obstructia biliara, scaune

decolorate, urini pigmentate, prurit cutanat,bradicardia

- in obstructiile maligneprogresiv, ireversibil


60/76


Formele clinice:

1. Disimulate / atipice

- dureroase

- cu angiocolita acuta- dispeptica

- casectizanta

- latenta

2. Manifeste- caracterizate prin triada lui Villard-Charcot

- diagnosticetapa 1natura obstructiva

etapa 2diagnostic etiologic


61/76


Explorari paraclinice:Ecografiadestul de imprecisa

recunoaste alti factori etiologici

decide strategia de diagnostic -CBP sau CBIH:

-dilatateicter mecanic-nedilatateicter medical

CTvaloare limitata deoarece multi calculi au densiati

similare cu a bilei

Colangiografiapracticata numai in obstructii benigneCTPHindicata in ictere de etiologie maligna

ColangioRMNde electie, scumpa

CREmetoda cea mai precisa, folosita in prezent mai

ales in scop terapeutic


62/76

Complicatiile litiazei CBP

Complicatii mecanice Icterul

2 situatii:

- calcul > 3 mm obstrueaza lumenul coledocului inferior

icterul va fi fluctuent- calcul inclavat in papilaicter intens si persistent

- edem la locul inclavarii, spasmul oddianobstacol

complet

- ulceratii ale mucoaseivindecare- stenoza oddianaObstacol malignsemnul lui Courvoisier- Terrier


63/76


Complicatii inflamatorii Angiocolita acuta

Angiocolitainflamatia CBP

Colangiolitainflamatia CB intrahepatice

Fenomen patogenicstaza biliara, infectie pe cale

hematogena prin bacteriemie

Tablou clinicsindrom coledocian majorfebra 39C- mai multe pusee febrile pe zi

- moderata hepatomegalie sensibila la

palpare


64/76



Forme clinice

- Benignetratament antibioticrecidivaciroza biliara

- Hipersepticetransformarea purulenta a bilei- aparitie microabcese hepatice cu soc

toxico-septic

- Ictero-uremigenacreste azotemia

- instalare oligo-anurie- semne de insuficienta hepatica (sindrom

hemoragipar, coma hepatica, icter)

! Formele grave ajung la mortalitate de peste 50%


65/76



Diagnostic pozitiv- usor cand se cunoaste substratul litiazic

- nu se recomanda explorare invaziva

Tratamentadministrare antibiotice- reechilibrare hidro-electrolitica

- interventie chirurgicala de urgenta

colecistectomie si dezobstructie si drenaj CBP daca

starea generala permite- in forme grave operatii seriate

colecistostomia sau drenajul Kehr


66/76


Alte complicatii

1. Ciroza biliaraconsecinta a repetarii angiocolitelor

stimuleaza procesul de fibroza

2. Stenoza oddiana benignafactor favorizantcicatrizarea ulceratiilor - inclavare

calcul in papila

3. Pancreatita acutaconsecintapasaj microcalculi

repetat prin defileul oddian sauinclavarea lor la acest nivel


67/76

Tratamentul litiazei CBP

Forma comuna

Colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr

Coledocolitotomieincizie perete anterior al coledocului

pe ax lung al ductului si extragerea calculilorDrenaj Kehrtub in T cu

-bratul scurt in CBP

-bratul lung exteriorizat prin peretele

abdominal-rol dublu:

-evita stenoza

-supapa de siguranta pentru scurgerea bilei

Potoperator: colangiografie prin tub direct in CBP si-


68/76


Drenaj Kehr


69/76


Forma complexa

Calculi inclavati in papilasfincterotomie/sfinctero-plastie

oddiana urmata de drenaj Kehr

Calculi din CB intrahepatice se extrag cu sonda Dormia si

prin spalaturi sub jet a CB intrahepatice

Coledoc dilatat (peste 15-20 mm)indicatie derivatie bilio-

digestivaanastomoze coledoco-duodenale latero-

laterale


70/76


Anastomoza coledoco-duodenala L-L


71/76


Forma maligna

Dilatare mare a CBP

drenaj larg care sa

evite total stazabiliarahepatico-

jejunostomia pe ansa

in Y a la Roux


72/76


Pregatire preoperatorie

- Corectare tulburari de coagularevit K

- Combaterea infectieiampicilina, cefalosporine,gentamicina, metronidazol

- Bolnavi varstnicicardiotonice

- Corectare dezechilibre hidro-electrolitice


73/76


Tratament mini-invaziv endoscopic - ERCP (Endoscopic

Retrograde Cholangio-Pancreatography)

Pe cale endoscopica (oralesofagstomac - duoden)- Introducere endoscop special pana in D2

- Vizualizare papila

- Sfincterotomie Oddiana

- Extragere calculi- Colecistectomie laparoscopica inainte sau dupa


74/76


Tratament mini-invaziv endoscopic ERCP

Avantaj: mortalitate si morbiditate mai redusa

Dezavantaj: sfincterotomie obligatorie, aparatura + training

special


75/76


Tratament mini-invaziv endoscopic ERCP

Permite si alte gesturidilatatii CBP, stenturi pt tumori,

biopsii etc.


76/76

Va multumesc!!!

Cai Biliare

Documents

Transcript of Cai Biliare