Cabinet Laboratoire L’empreinte enprothèse fixeimplantaire · L’empreinte implantaire - T....

Quelles sont les différentes méthodesd'empreinte en prothèse fixe implantaire ?Quels sont les avantages et difficultés dechacune d'elles ? Quels sont les moyensproposés pour améliorer la fiabilité deces empreintes ? En fonction de la situa-tion clinique, quelle technique d'emprein-te choisir, avec quels matériaux ?Comment adapter les techniques d'em-preinte quand la situation clinique réunitdes piliers implantaires et des piliersdentaires ?

191Stratégie prothétique juin 2002 • vol 2, n° 3

L’empreinte en implantologie est un acte facilecar elle demande beaucoup moins de préci-sion dans l’enregistrement des détails quel’empreinte de dents préparées. En revanche,elle doit être rigoureuse car elle ne souffre pas

de la moindre déformation. En effet, la plus petite défor-mation dans la conception de l’armature entraîneautomatiquement un défaut d’adaptation et la créationd’une contrainte.Enregistrer la position précise des implants et la transfé-rer au maître modèle est un pré-requis indispensable sil’on veut obtenir une superstructure précise répondant àl’objectif d’une adaptation passive (44, 57). Il y a beau-coup de discussions dans la littérature concernant laprécision des suprastructures prothétiques sur les piliersimplantaires, et ceci à cause de l’interface particulièreimplant-os. En effet, la mobilité de l’organe dentaire

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Thierry DEGORCE, chirurgien-dentiste

L’empreinte en prothèsefixe implantaire

L’empreinte implantaire - T. Degorce

Stratégie prothétique juin 2002 • vol 2, n° 3192

permise par le desmodonte, jusqu’à 100 µmpermet de compenser un très relatif degré d’im-précision des prothèses fixes (54). Les implantsdentaires n’ont pas la mobilité des dents natu-relles. Leur mobilité dans l’os a été quantifiéecomme ne dépassant pas 10 µm (6). Aussi, lamoindre imprécision de l’empreinte entraîneautomatiquement un problème d’adaptation del’armature qui exercera des contraintes sur lespiliers solidarisés aux implants. Cela peut créerune gêne instantanée chez le patient, ou undévissage, ou une perte des vis, ou une fractureultérieure de la prothèse ou de l’implant et mêmeune transmission des forces au niveau de l’inter-face os-implant qui peut être néfaste au maintiende l’ostéointégration dans le temps en créant desmicrofractures osseuses, ou une zone d’isché-mie marginale avec une cicatrisation de typeconjonctif non minéralisé au contact de l’implant(4, 43, 58). Les difficultés pour obtenir un maître modèle leplus précis possible reproduisant la position laplus exacte des implants entre eux et leursrapports aux structures adjacentes, ont conduitles fabricants à proposer différents accessoires detransfert. L’analyse des études et des différentssystèmes d’implants semble dégager essentielle-ment deux techniques d’empreinte avec leursvariantes quant au mode de solidarisation destransferts, et aux choix des porte-empreintes(P.E.) et des matériaux d’empreinte.

Dans un premier temps, nous nous attacherons àprésenter et décrire les différentes techniquesd’empreintes. Après avoir présenté les études,l’analyse de la littérature nous permettra de déga-ger les attitudes cliniques les plus fiables.

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Fig. 1 a Patient de 30 ans qui présentaitdes restaurations prothétiques fixées anté-rieures. La 21 victime d’un traumatismeest perdue. La racine fracturée doit êtreextraite.b Extraction de la racine en respectant lesbords alvéolaires, puis implantation immé-diate (implant 3i diamètre 5mm).c, d, e Le guide chirurgical étant en place,l’index d’implant est transvissé au sommetde l’implant avant d’être solidarisé au guideavec de la résine calcinable.f et g La vis qui fixe l’index sur l’implant estdévissée, permettant de retirer le guided’imagerie et l’index qui y a été solidarisé.h Le moulage ayant servi à réaliser le guidechirurgical est modifié en préparant unlogement pour y placer un analogue d’im-plant solidaire de l’index.i et j Un pilier de type UCLA (mais totale-ment calcinable) est utilisé pour élaborerun pilier qui servira de support à la prothè-se provisoire immédiatement préparéepour être mise en place au second tempschirurgical : essayage du pilier provisoire etde la couronne provisoire au second tempschirurgical.

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La réalisation du modèle de travail sera ensuiteabordée. La technique qui consiste à placer direc-tement les piliers en bouche, les préparer avecune fraise et en prendre l’empreinte ne sera pasdécrite. Cette technique n’a que l’apparente faci-

lité de ramener le praticien qui méconnaît l’im-plantologie dans une situation de prothèseconventionnelle sur dents naturelles. Travaillerainsi nous prive cependant d’un des grands avan-tages de la prothèse sur implants qui est de


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pouvoir réaliser les armatures directement sur lespiliers. Cette technique doit être déconseillée etréservée à notre sens à deux situations cliniquesexceptionnelles : la faible ouverture buccale dupatient (qui ne permet pas de manipuler et deconnecter correctement les transferts d’em-preintes), et la divergence des implants entre eux(qui ne permet pas de placer les transferts car ilsse touchent et se gênent mutuellement pour êtreparfaitement connectés).

À QUEL STADE PRENDRE L’EMPREINTE ?Classiquement, l’empreinte est réalisée à la finde la période de cicatrisation du stade II chirurgi-cal. A ce stade, les aménagements tissulairesdoivent être réalisés, les piliers de cicatrisationsont en place et la muqueuse doit être parfaite-ment cicatrisée. Les piliers de cicatrisation n’ontaucun rôle prothétique, mais servent simplementde supports à la cicatrisation des tissus péri-implantaires.Une étude longitudinale sur 1 an de Small etTarnow (40) mesure les récessions gingivalesautour de 63 implants chez 11 patients, suite auxétapes chirurgicales. Les mesures sont prisesautour d’implants enfouis et non-enfouis. La majo-rité des récessions survient dans les 3 premiersmois de cicatrisation et dans 80 % des cas vesti-bulairement. Les auteurs recommandent doncd’attendre 3 mois, dans les zones esthétiques,pour que la gencive se stabilise avant de choisir lepilier définitif et avant de réaliser l’empreinte défi-nitive. Selon les auteurs, il convient d’anticiper larécession d’au moins 1 mm pour choisir et réali-ser le pilier, si l’empreinte est réalisée avant troismois de cicatrisation.Il est également possible d’enregistrer la positionde l’implant lors du stade I chirurgical et à trans-férer celle-ci sur le modèle ayant servi à laconfection du guide chirurgical.

L’EMPREINTE AU PREMIER TEMPS CHIRURGICALLa technique décrite initialement par Hochwald(30) permet d’enregistrer la position du colimplantaire lors du stade I chirurgical. La procé-

dure d’indexation est aujourd’hui suffisammentdocumentée dans la littérature pour démontrer safiabilité quant à l’obtention d’une position précisede l’implant sur le maître modèle (18, 23, 30, 36,50, 52, 61). Au préalable, un guide chirurgical bienstable est réalisé en résine sur le modèle d’étu-de. Une fois l’implant posé (à l’aide du guide) etavant de mettre en place la vis de couverture etde suturer les berges des lambeaux, le guide estremis en place et sa stabilité est bien contrôlée.La position de l’implant est alors enregistrée ensolidarisant au guide avec de la résine Duralay®,un transfert spécifique à cet usage et dénommé"index d’implant". Jansen (36) propose aussi d’uti-liser un porte-implant ou un transfert d’empreinte.L’index transvissé sur l’implant est désinséré et leguide est retiré. Le lambeau peut être suturénormalement. Si l’on ne dispose pas de guidechirurgical, il est possible d’utiliser un silicone rigi-de pour repositionner l’index d’implant. A l’aided’un pistolet mélangeur, le silicone est injectéautour de l’index et au moins sur deux dents dechaque côté. Il convient alors d’attendre la poly-mérisation complète du silicone, puis dedésinsérer l’ensemble après avoir dévissé l’in-dex.Au laboratoire, une réplique d’implant est fixéesur l’index. Un logement est réalisé sur le modè-le ayant servi à confectionner le guide afin depouvoir replacer ce dernier correctement avecl’index. La réplique d’implant est solidarisée aumodèle avec de la cire collante ou du plâtre dansle logement précédemment réalisé. On obtientainsi un modèle à partir duquel il est possible deréaliser une couronne provisoire qui sera trans-vissée en lieu et place du pilier de cicatrisationlors du deuxième temps chirurgical (17). Cetteprothèse provisoire peut être réalisée directe-ment sur un pilier provisoire, commercialisé à ceteffet ou bien sur le pilier définitif surcoulé ouusiné. Elle permet l’aménagement de la muqueu-se péri-implantaire pour obtenir un profild’émergence esthétiquement optimal (fig. 1).Il est possible d’utiliser cette technique pour réali-ser des piliers et des prothèses permanentes.Une clé d’indexation et le silicone permettent, à



réception du modèle d’étude, defabriquer par usinage CAD/CAMle pilier définitif en titane avec saprothèse provisoire. L’ensembleest mis en place lors du secondtemps chirurgical et uneempreinte définitive sera priseaprès cicatrisation des tissusautour du pilier définitif anato-mique pour la confection de laprothèse définitive. (48).Henry et coll (28) ont montré,dans une étude réalisée sur lechien, que des empreintes réali-sées au premier temps chirurgicalsur trois implants mandibulairespermettaient d’élaborer des arma-tures précises pour des bridges.Knode (38) décrit les étapesnécessaires à la mise en place dela prothèse permanente céra-mique sur un implant unitaire austade II chirurgical. Les tissus péri-implantaires sontmodelés par la couronne et la cicatrisation destissus est ainsi entièrement contrôlée par l’anato-mie de la restauration définitive préfabriquée.

LES TECHNIQUES D’EMPREINTESIl est essentiel lorsque l’on parle d’empreinte enimplantologie de distinguer (3) :• l’empreinte du sommet prothétique de l’im-plant, utilisée en général lorsque la prothèse estscellée ou pour choisir un pilier spécifique, àpartir de piliers factices essayés sur le modèle delaboratoire ;• l’empreinte des piliers préalablement mis enplace sur les implants, utilisée en général lorsquela prothèse est vissée.Dans les deux cas, l’empreinte est réalisée à l’ai-de de transferts. Les transferts sont des piècesusinées en métal qui se transvissent directementsur les implants ou sur les piliers (fig. 2, 3). Ilssont disponibles pour chaque diamètre implantai-re et peuvent présenter, selon les systèmesd’implants, des profils d’émergence plus oumoins évasés pour chaque diamètre. Il en existedeux types, standard ou pick-up, à utiliser, selon

la technique d’empreinte indirecte ou directe, quisont les deux techniques les plus communémentdécrites.Il est important que le transfert d’empreinte, qu’ilsoit standard ou pick-up, s’adapte précisémentsur le système anti-rotationnel de l’implant ou surle pilier pour reproduire sans équivoque la posi-tion de l’implant dans le modèle de travail (39).Aussi, pour la plupart des techniques utilisées,une radiographie de contrôle doit être prise pourvérifier la bonne position du transfert et la ferme-ture parfaite du joint entre l’implant et le transfertd’empreinte (fig. 4). L’ouverture de l’interface pouvant être très étroi-te, il est indispensable de prendre un soinparticulier à ces radios de contrôle et d’utilisersystématiquement une radio rétro-alvéolaire avecun angulateur et un appareil long cône. En effet, une étude de Ormaecha et coll. (46)montre que l’analyse radiologique de la bonnefermeture de l’interface pilier/implant, devienttotalement subjective dès lors que le tube del’appareil est angulé de plus de 5° par rapport aufilm, ce dernier étant le plus parallèle possible àl’implant.


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Fig. 2 Pilier standard (ou twist-lock) transvissé.

Fig. 3 Pilier Pick-up transvissé.

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Fig. 5 a Situation clinique après cicatrisation du second temps chirurgical, pilier de cicatrisation en place.b Sommet implantaire après dépôt du pilier de cicatrisation.

Fig. 4 a et b Lagencive recou-vre souvent lepilier, si bienqu’il est impos-sible de contrô-ler visuellementson adaptationcomplète surl’implant. Un contrôle ra-d iog raph iqueest nécessaire.

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TECHNIQUE DITE INDIRECTE, STANDARD OU "FERMÉE"Cette technique consiste à retirer l’empreinte enlaissant en place les transferts d’empreintesstandard, puis à les replacer secondairementdans l’empreinte. C’est la technique la plussimple qui se rapproche le plus des techniquesd’empreintes conventionnelles pour dents natu-relles. Elle se réalise à l’aide de transfertsd’empreinte de forme conique qui présententdes gorges et méplats de repositionnement.Les bagues trans-gingivales ou les coiffes de

piliers sont retirées et les transferts sont tranvis-sés sur les implants ou sur les piliers à l’aided’une clé spéciale de serrage, la radiographiepermet de vérifier la bonne adaptation des piliers.L’empreinte est réalisée en double mélange, ou àl’aide d’un matériau monophasé adapté en unseul temps à l’aide d’un porte-empreinte ducommerce ou d’un P.E.I conventionnel. Des sili-cones ou polyéthers sont utilisés après avoirenduit le porte-empreinte d’adhésif spécifique.L’empreinte est désinsérée avec précaution,séchée et examinée. Les transferts sont dévis-

sés et retirés des implants puis connectés préci-sément aux répliques qui reproduisent le colimplantaire. Un des avantages de cette tech-nique, est le bon contrôle visuel de l’adaptationde l’analogue. Les transferts connectés aux

répliques sont ensuite replacés dans l’empreintegrâce aux gorges et méplats qui les caractérisenten prenant garde à ne pas déchirer le matériau. Ilest souhaitable que cette opération soit faite aucabinet par le chirurgien-dentiste.


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c Transfert twist-lock et sa vis de transfixation, et analogue d’implant.d et e Transfert twist-lock en place et contrôle radiographique.f Empreinte (Express®) après désinsertion.g Analogue vissé sur le transfert twist-lock repositionné dans l’empreinte.h Ce type d’empreinte peut être utilisé pour des implants situés de chaque côté de l’arcade.i et j Empreinte en coupe, sans le transfert standard et avec le transfert repositionné.

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Dans les zones esthétiques, certains auteurs utili-sent cette technique indirecte en la modifiantpour enregistrer et transférer l’espace prothé-tique péri-implantaire.Une fois le profil d’émergence dessiné autour del’implant par une prothèse provisoire, il estsouhaitable de pouvoir l’enregistrer et le trans-mettre au laboratoire pour la confection du pilieret de la prothèse définitive. Ainsi, cette dernièrepourra être mise en place sans qu’une modifica-tion tissulaire ne soit nécessaire.En l’absence de maintien, les tissus mous entou-rant l’implant risquent de s’effondrer lors del’empreinte car l’espace entre le transfert usiné et lagencive sculptée anatomiquement n’est pascomblé. Plusieurs techniques ont été proposées ; laplus commune consiste à utiliser la prothèse provi-soire comme transfert d’empreinte (15, 31, 36, 66). Dans cette technique, deux couronnes provisoiressont fabriquées : une pour guider la cicatrisationdes tissus et servir de transfert d’empreinte,l’autre pour servir de couronne provisoire.L’empreinte est prise en technique double mélan-ge, provisoire en place. Cette dernière estensuite dévissée, connectée à une réplique d’im-plant et replacée dans l’empreinte. Unedeuxième couronne provisoire doit alors êtremise en place sur l’implant. Il est à noter queselon Jansen (36), la provisoire peut aussi êtremodifiée pour servir de transfert pick-up encréant des rainures dans les faces vestibulaire etlinguale, et en laissant émerger une vis tige guideempruntée à un transfert pick-up usiné. Injecterrapidement autour du transfert d’empreinte, dansle sulcus péri implantaire, une résine compositefluide (Flowline®) qui sera polymérisée progressi-vement (62) ou un silicone fluide de basseviscosité (11, 62).

TECHNIQUE DITE DIRECTE, PICK-UP OU "OUVERTE"La technique dite pick-up nécessite d'utiliser unP.E.I. fenestré qui permet au praticien de dévisserle transfert sans retirer celui-ci de l’empreinte.Une première empreinte globale à l’alginate del’arcade permet au laboratoire de réaliser un PEIen résine avec une poignée de préhension,

fenestré en regard des transferts ou des piliersqui apparaissent sur le modèle en plâtre.Les piliers de cicatrisation sont retirés, et lestransferts de type pick-up sont transvissés. Uneradio de contrôle doit être prise à ce stade pourvérifier la bonne adaptation des transferts, pourtous les systèmes où la précision d’adaptationpeut être contrôlée de la sorte (hexagonesexternes…). Le porte-empreinte est essayé enbouche. On veille à ce que les bords ne blessentpas le patient et à ce que les fenêtres ménagéespour les transferts soient suffisamment largespour qu’il n’y ait aucun contact avec les transfertset laissent facilement dépasser les vis. Il estconseillé de prendre des repères pour l’axe d’in-sertion en marquant au stylo les téguments dupatient et les bords du PEI. En effet, une fois leporte-empreinte chargé en matériau, il n’est pluspossible de visualiser l’axe d’émergence destransferts à travers les fenêtres du PEI. Les visdes transferts peuvent venir buter sur les bords sile porte-empreinte est mal engagé et empêcherl’accès aux vis. Le porte-empreinte est ensuiteenduit d’adhésif correspondant au matériaud’empreinte choisi et l’empreinte en doublemélange est réalisée. Avant que la polymérisationdu matériau ne soit complète, il convient de s’as-surer que toutes les vis des transferts sontaccessibles en les dégageant avec le doigt ou àl’aide d’une spatule. Le PEI est retiré après avoirdévissé les vis des transferts qui émergent. Lesvis guides doivent être totalement désengagéesde l’implant ou du pilier avant de retirer le porte-implant. La forme des transferts "pick-up" est telleque des gorges et contre-dépouilles empêchentleur mobilisation dans le matériau (fig. 6).Les analogues sont vissés aux transferts avecprécision. Il faut vérifier leur adaptation maissurtout ne pas chercher à serrer trop fort souspeine de déplacer le transfert dans l’empreinte.L’adaptation peut être contrôlée par radiographie(3). Vigolo et coll (63) propose d’améliorer la préci-sion de cette technique pick-up simple pourl’enregistrement de la position d’implantsunitaires, en renforçant la rétention du transfertau matériau d’empreinte. Pour ce faire, lesauteurs proposent de sabler le transfert pour



créer une surface rugueuse, puis de l’enduired’adhésif à empreinte. Leur étude montre que laprécision des empreintes est significativementaméliorée lorsque les transferts sont ainsi modi-fiés comparativement aux empreintes utilisantles mêmes transferts non modifiés.

TECHNIQUE DITE DIRECTE MODIFIÉE, PICK-UP MODIFIÉE OU "OUVERTE MODIFIÉE"Brånemark et coll (12) rapportent la procédure quiconsiste, lorsqu’il y a plusieurs implants, à solida-riser en bouche les transferts pick-up entre euxavec de la résine calcinable sur une trame en fil


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Fig. 6a Situation clini-que avec 3 implants,piliers de cicatrisationdévissés.b et c Piliers pick-upmis en place sur lesimplants et contrôleradiographique del’adaptation. d Porte-empreintefenestré. Les têtesdes vis de transfixa-tion des transfertsémergent du maté-riau à empreinte.e Les vis des trans-ferts étant dévisséesl’empreinte est reti-rée.f Les analogues d’im-plants sont revisséssur les transferts pick-up avant le moulagede l’empreinte.

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de soie. Relier les transferts entre eux avec de larésine acrylique permettrait de compenser lesproblèmes de déformation due au matériau d’em-preinte. Loos (42) propose d’utiliser commetrame support de la résine acrylique un fil d’or-thodontie reliant les implants entre eux. La résineest ajoutée progressivement au pinceau autourdes transferts et le long de la trame. Il convientde prendre garde à ne pas en laisser au contactde la muqueuse afin de ne pas gêner l’enregis-trement de l’environnement muqueuxpéri-implantaire par le matériau d’empreinte.Avant de prendre l’empreinte, on attend plusieursminutes la polymérisation la plus complètepossible de la résine. Il est souhaitable, pendantcette phase, de refroidir avec le spray de laseringue air-eau, la résine autour des transfertslorsque ceux-ci sont reliés directement auximplants. En effet, la polymérisation de la résine

acrylique utilisée pour relier les transferts entreeux, s’accompagne toujours d’une réaction.L’effet de la chaleur sur l’interface implant-os aété étudié par Ormianer et coll (47). L’applicationdirecte de résine autopolymérisante Duralay® ouGC Pattern® sur les transferts entraîne uneaugmentation moyenne de 4 à 5°C (jusqu’à 6°Cmaximum) à l’interface cervicale implant/os. Lesrésultats sont similaires pour les deux types derésine et ceci que la résine soit appliquée direc-



Fig. 7 a Situation clinique avant empreinte : deuximplants standard et un implant large piliers de cica-trisation en place.b Sur un moulage issu d’une empreinte de la situa-tion initiale, un P.E.I. fenestré est réalisé.c et d Au sommet des implants, les transferts pick-up sont transvissés et la précision de l’adaptation estcontrôlée à la radiographie.

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e et f Les transferts sont solidarisés par unbarreau de résine calcinable qui polymérisedirectement en bouche. Le PEI fenestré estensuite essayé. Il doit contenir sans contrain-te les transferts et leur solidarisation par larésine. Il doit aussi permettre aux vis de fixa-tion de dépasser au-dessus du bord du PEIpour effectuer le devissage.g, h et i La place du PEI est repérée par untrait de crayon feutre tracé sur sa face vesti-bulaire et sur la lèvre. Ce repère permet unrepositionnement plus facile du PEI pour queles vis des transferts soient accessibles parses fenestrations.j Empreinte désinsérée après dévissage desvis pick-up les transferts restant dans l’em-preinte.

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tement en masse ou progressivement aupinceau. Cette augmentation de températureserait suffisante pour avoir des effets délétèressur le tissu osseux au col de l’implant selon laquantité et le temps d’utilisation (60). Un spray derefroidissement utilisé pendant la polymérisationde la résine limiterait l’élévation de température àmoins de 1,5°C. Certains auteurs argumententque la polymérisation résiduelle de la résine peutcontinuer dans l’empreinte après la désinsertiondu porte-empreinte. La polymérisation entraînerait une contraction deprise qui peut affecter la précision de position desanalogues au sein du maître modèle (59). SelonMojon et coll (45) l’effet de contraction de prisede la résine Duralay® serait de 7,9 % au bout de24 heures, les 4/5èmes de cette valeur (80 %) étantatteints dans les 17 minutes qui suivent le mélan-ge liquide-poudre à température ambiante.Aussi, lorsque de nombreux transferts sont àrelier entre eux, il peut être nécessaire de prépa-rer un barreau de résine à partir d’une premièreempreinte simple réalisée avec des transfertsstandard. Cette poutre est ensuite reliée lorsd’une deuxième empreinte aux transferts pick-upavec un minimum de résine autopolymérisante(20, 35). Cette technique permet de raccourcir letemps de travail au fauteuil, de simplifier la procé-dure technique et de diminuer l’effet decontraction de prise de la résine en réduisant lamasse à polymériser. Dans le même esprit, Assifet coll (5), Belinda et Labarre (9) proposent desolidariser directement les transferts pick-upavec un minimum de résine au porte empreinteindividuel en résine. La méthode consiste à réali-ser une technique directe simple et avant dedésinsérer le porte empreinte, puis à solidariserles transferts qui émergent du porte-empreinte àce dernier, avec un peu de résine acrylique auto-polymérisante ou photopolymérisante. Aprèspolymérisation, les transferts sont dévissés et leporte empreinte retiré (fig. 7).Lorsque l’on réalise de la prothèse vissée et quel’accès au site en bouche est difficile et/ou l’ou-verture buccale est limitée, une variante de cettetechnique a été décrite. Goll (24), Henry (27),Rasmussen (51) proposent de relier avec de la

résine Duralay® les cylindres en or des piliersvissés préalablement mis en place. Les cylindresvont ainsi servir directement de transferts d’em-preinte.

EMPREINTE DE PILIER USINÉ AVEC TRANSFERTS CLIPÉS "SNAP ON"Il existe également des transferts en plastiquequi se clipent directement sur les piliers préala-blement mis en place. Ces transferts permettentde réaliser des empreintes selon la technique dite"snap-on".À l’origine, la technique d’empreinte a été déve-loppée par NobelBiocare pour le pilier CeraOne®

(55). Actuellement, la plupart des systèmesimplantaires proposent des transferts en plas-tique clipables. Le transfert spécifique enplastique est mis en place sur le pilier avant l’em-preinte. Il est souhaitable de contrôler qu’aucunreste de ciment provisoire n’entrave l’insertion dutransfert. Il est ensuite encollé avec l’adhésifcorrespondant au produit d’empreinte choisi.L’empreinte est prise en double mélange (ouavec un produit monophase) avec un porteempreinte du commerce. Après désinsertion duporte empreinte, la réplique du pilier est mise enplace dans l’intrados du transfert resté dans l’em-preinte. Cette technique présente quelquesinconvénients. Le transfert étant en plastique, iln’est pas possible de contrôler son enfoncementpar radiographie. Un mouvement dans le sensaxial du transfert est possible. Aussi Sheridan etKoka (56) préconisent de maintenir le transfertavec le doigt durant la prise d’empreinte à traversla fenêtre d’un porte-empreinte individuel (P.E.I.)confectionné au préalable.La méthode "snap-on" a l’avantage d’être trèssimple et semble donner des résultats précis.Il s’agit d’enregistrer définitivement la position depiliers pour prothèse scellée placés au préalable.La technique présente donc les limites inhé-rentes à ce type de piliers (19).La procédure est la suivante (37, 41) :• déterminer la bonne hauteur du pilier selon l’es-pace interocclusal disponible. Différenteshau-teurs de pilier sont disponibles dans les diffé-rents systèmes ;



• mettre en place le pilier définitif dans l’implantet le serrer à 32-35 Ncm à l’aide d’une clé dyna-mométrique et d’un embout spécifique pourprévenir tout dévissage (système 3i). On placealors une coiffe spécifique qui s’adapte précisé-ment sur le pilier et qui sera entraînée avecl’empreinte (fig. 8). Avec le système Simplelogic®,un transfert spécifique “transfert snap-on” estclipé sur le pilier. Ce dernier est muni à son extré-

mité d’une petite boule qui va assurer la rétentiondu transfert dans l’empreinte (fig. 8). La répliquede pilier est sélectionnée et mise en place avantde réaliser le modèle de travail. Avec ce système3i, l’analogue de pilier est muni comme le pilierde la petite boule pour se clipper dans le trans-fert. Elle sera sectionnée ultérieurement à l’aided’une fraise ou bien d’une pince d’orthodontie(fig. 9). Une chape usinée en résine calcinable


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Fig. 8 Transferts clipés “snap on” du système Ankylos®.a Pilier implantaire b Transfert en plastique clipable c Transfert clipé sur le pilier implantaire.d Analogue d’implant et son analogue de pilier pour le laboratoire.e Transfert plastique emporté dans l’empreinte et dans lequel l’analogue a été repositionné.f Le blocage des transferts dans l’empreinte (vue en coupe après coulée du moulage) est obtenu par leur forme rétentive.

s’adaptant parfaitement sur le pilier est ensuiteutilisée pour confectionner l’armature de laprothèse scellée.Si les piliers ont besoin d’être modifiés enhauteur et corrigés en angulation, une méthodeclassique de la prothèse fixée a été reprise (41) :sur le modèle de travail, des coiffes calcinablessont mises en place sur les répliques de piliers.Les répliques coiffées sont corrigées avec unefraise selon les modifications de hauteur et d’an-gulation souhaitables en bouche. Les coiffes sontretirées et transmises au clinicien qui les utiliseracomme coiffe de report pour mettre en forme lespiliers implantaires.

PRÉSENTATION DES ÉTUDESLa nouveauté des techniques d’empreintesimplantaires et leur rapide évolution ont conduit àde nombreuses études d’évaluation.

Spector et coll (59) mesurent sur un modèlemandibulaire comportant six implants antérieurs(pilotis) parallèles entre eux, la précision de troistechniques d’empreintes :• une technique directe modifiée avec de la rési-ne acrylique auto-polymérisable (Duralay®), unP.E. en résine acrylique modifié et un polysulfide(Permlastic®) comme matériau d’empreinte ; unetechnique indirecte avec des transferts coniquesavec un P.E. du commerce et du silicone par addi-tion (Polyvinylsiloxane Reprosil®) commematériau d’empreinte ; et une technique indirec-te avec un PE du commerce et du silicone parcondensation (Polysiloxane Xantopren /Optosil)comme matériau d’empreinte.Cinq empreintes successives, donnant cinqmodèles différents après coulée en plâtre, furentréalisées pour chacune des trois techniques.Comparées au modèle original, des distorsionsquantifiables ont été enregistrées avec les troistechniques d’empreinte, mais aucune techniquen’a pu montrer de supériorité sur les autres en cequi concerne l’amplitude des distorsions. Cetteétude laisse donc apparaître que la moyenne d’er-reur constatée avec les trois techniques est plussignificative que les différences des résultatscomparés entre eux.Homphries et coll. (34) proposent une étude pourcomparer la précision des modèles obtenus àpartir de trois techniques d’empreintes d’unmaître-modèle mandibulaire comportant quatreimplants parallèles entre eux. Ils comparent unetechnique indirecte avec une technique directesimple et modifiée avec de la résine Duralay®, enutilisant pour les trois méthodes le même maté-riau d’empreinte (Polyvinylsiloxane President®). Sides distorsions induites par les trois méthodesont été relevées, aucune différence significativen’a pu être déterminée entre le maître modèle etles groupes expérimentaux.Les auteurs mettent en corrélation les distorsionsobservées avec les variations dimensionnellesinhérentes au matériau d’empreinte. Il est inté-ressant de noter que le plus faible taux dedéformation a été relevé pour la technique indi-recte.Carr (13) compare la précision des techniques



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Fig. 9 - Système Simplelogic®

a Transfert disposant d’un orifice qui se clipe sur lepilier correspondant. b Piliers prothétiques vissablesde différentes hauteurs. c Adaptation du pilier et deson transfert sur l’implant.

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d’empreintes directes et indirectes avec unmême matériau d’empreinte polyéther enévaluant la précision des modèles provenant desempreintes. Un modèle mandibulaire avec 5implants est utilisé.Dans cette étude, les implants du modèle sontvolontairement divergents (moins de 15°). Lesdonnées collectées ont montré que la techniquedirecte produit les modèles les plus précis avec lemoins de variation dans la régularité des résul-tats.L’imprécision mise en évidence avec la techniqueindirecte semble en relation avec la divergencedes implants et la déformation du matériau d’em-preinte que cela entraîne au moment du retrait.Fenton et coll. (21) étudient la précision de quatretechniques d’empreintes : une technique directemodifiée avec de l’alginate comme matériaud’empreinte ; une technique directe modifiéeavec un polyéther comme matériau d’empreinte ;une technique directe simple avec un polyéthercomme matériau d’empreinte ; une techniqueindirecte avec un silicone polyvinylsiloxane paraddition. Les auteurs utilisent cette fois-ci desméthodes de mesures différentes des étudesprécédentes, les implants du modèle d’étudeétant parallèles entre eux. Les résultats de l’étu-de donnent l’avantage à la technique directemodifiée. Les meilleurs résultats ont été trouvésavec le groupe alginate, presque à égalité avec legroupe polyéther. La technique directe simples’est montrée supérieure à la technique indirectequi a donné les moins bons résultats. Lesdonnées suggèrent que le niveau d’imprécisionaugmente pour chaque groupe (directe modifiée,directe simple et indirecte).Rodney et coll. (53) étudient la précision desempreintes sur un modèle avec deux implantsparallèles entre eux. Bien que les auteursconcluent qu’une prothèse parfaitement passivene pourrait pas être obtenue avec toutes lesempreintes réalisées, la technique directe s’estmontrée plus précise que la technique indirecte,dans les conditions de l’étude.Carr (14) poursuit son étude comparative entre latechnique directe et indirecte mais cette fois-cisur deux implants postérieurs (NobelBiocare®)

divergents de 15°. Il utilise un polyéther commematériau avec un P.E.I. Aucune différence statis-tique n’a pu être montrée entre les deuxméthodes. Il n’y aurait donc pas avantage à utili-ser l’une ou l’autre méthode dans une situationclinique similaire. Une divergence de 15° entredeux implants relativement proches l’un del’autre dans le même segment d’arcade semble-rait présenter moins de conséquence endistorsion potentielle que cinq implants moinsdivergents entre eux.Hsu et coll. (33) comparent quatre techniquesd’empreintes prises sur un modèle d’étude enacier en forme d’arcade dans lequel sont inclusdeux implants NobelBiocare antérieurs et deuximplants identiques postérieurs. Les implantssont parallèles entre eux et surmontés de quatrepiliers standard. Les quatre techniques d’em-preinte, prises avec un même matériaud’empreinte polyéther (Impregum®), sont : latechnique directe simple ; la technique directemodifiée avec de la résine acrylique (Duralay®) etde la soie dentaire ; la technique directe modifiéeavec de la résine acrylique et du fil d’orthodontiede diamètre 0,03 pouce ; la technique directemodifiée avec de la résine acrylique et un barreaude résine fabriquée au préalable. Parallèlement, les auteurs comparent la précisionobtenue dans la fabrication des modèles entreune technique classique en plâtre dur (Fujirock®)et la technique Zeiser®. Quatorze empreintespour chaque technique sont prises et divisées endeux groupes égaux : un groupe pour la réalisa-tion en plâtre dur du modèle, un groupe pour lesystème Zeiser®. Les piliers de chacun desmodèles ont été mesurés avec précision, aussibien dans le sens vertical, que dans le sens hori-zontal. Un temps d’attente de 20 mn estrespecté avant empreinte lorsque les piliers sontsolidarisés à la résine, afin de minimiser l’effet decontraction de prise de la résine Duralay®. L’analyse statistique n’a pas montré de différen-ce significative entre les quatre méthodes. Lesystème Zeiser® permettrait de réduire la distor-sion verticale au niveau des implants postérieurs(la différence n’étant pas significative au niveaudes implants antérieurs).


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Barrett et coll. (8) comparent six techniquesd’empreinte pour implants avec transferts pourtechniques directe et indirecte. La distorsion estmesurée à partir d’un porte-empreinte en métalspécifique qui présente des points de référenceexternes au matériau d’empreinte. A l’aide d’unmicroscope, des mesures dans les trois sens del’espace sont effectuées sur le maître-modèle deréférence et sur les empreintes. Les différencesentre les coordonnées de chaque site desempreintes et le site de référence correspondantsont comparées. Aucune différence significativen’a été trouvée entre chaque technique utilisantles transferts pour technique directe. Enrevanche, une perte de précision verticale signifi-cative a été relevée avec les transferts de latechnique indirecte.Liou et coll. (40) étudient et comparent la préci-sion dans la remise en place par cinq cliniciensdifférents de trois transferts usinés par des fabri-cants différents dans des empreintes prises entechnique indirecte avec deux matériaux élasto-mères différents.Les déviations angulaires des transferts entre laposition originale et la position replacée ont étémesurées. Les résultats de l’étude montrent larelative imprécision que génère cette techniqueen matière de replacement, puisqu’aucun trans-fert n’a pu être replacé précisément dansl’empreinte par les cinq cliniciens. De plus, desdifférences significatives ont été trouvées entreles trois types de transferts, ce qui tend àmontrer que la forme donnée aux transferts parle fabricant intervient dans la précision de l’em-preinte. En revanche, aucune différencesignificative dans la précision du replacemententre les deux matériaux d’empreintes n’a étémontrée. Il n’y a pas de corrélation positive entrele son émis lors de la remise en place du transfertet la précision.Phillips et coll (49) comparent la technique indi-recte avec la technique directe simple etmodifiée avec de la résine et du fil dentaire. Cinqrépliques d’implants sont placées avec des piliersclassiques antérieurement dans un maître-modè-le en résine avec une angulation vestibulaire de10°. Les transferts (NobelBiocare®) sont fixés et

leur position est mesurée dans les trois sens del’espace avec une précision supérieure à 1micron. Les empreintes sont réalisées avec unP.E.I. et de l’Impregum® comme matériau d’em-preinte. La position des transferts est mesuréedirectement sur l’empreinte avant la réalisationdu maître-modèle afin d’éliminer toutes déforma-tions dues à l’expansion du plâtre.Les résultats montrent des distorsions impor-tantes avec les transferts coniques de latechnique indirecte par rapport à ceux observésavec la technique directe. La distorsion enregis-trée pour les transferts carrés solidarisés avec larésine s’est montrée en moyenne supérieure àcelle enregistrée avec les transferts carrés nonsolidarisés de la technique directe simple. Lameilleure précision a donc été obtenue avec latechnique directe utilisant des transferts non soli-darisés.Assif et coll. (4, 6, 7) comparent des méthodesd’empreintes sur un modèle d’étude en plâtred’une arcade mandibulaire comportant cinqrépliques d’implants (NobelBiocare®) placésd’après des mesures effectuées sur 46 patientstraités, simulant ainsi des conditions cliniques.Sur ce modèle, une armature type, représentati-ve de l’ensemble, est réalisée en cire puis couléeen alliage palladium-argent. Un maître-modèleimplantaire en métal est réalisé pour s’adapterpassivement à cette armature. Un bloc d’acier estusiné en forme d’arcade mandibulaire et destrous sont forés pour recevoir 5 analogues d’im-plants. Ces derniers sont vissés à l’armature etreliés au bloc avec de la résine époxy. Le modèleainsi obtenu sert de standard pour réaliser quinzeempreintes pour chaque technique étudiée. Dans l’étude de 92, les quatre méthodessuivantes sont comparées : technique indirecteavec un silicone polyvinylsiloxane comme maté-riau d’empreinte ; technique directe avec unpolyéther comme matériau d’empreinte ; tech-nique directe modifiée avec de la résine acryliqueet de l’alginate comme matériau d’empreinte ; etmême technique, mais avec un polyéther commematériau d’empreinte.La précision des empreintes est évaluée enappréciant manuellement et visuellement au



microscope (grossissement X 30) l’adaptation del’armature standard sur les analogues desmodèles obtenus à partir des empreintes. Latechnique directe modifiée s’est montrée plusprécise que les deux autres méthodes sans diffé-rence significative de précision entre les deuxmatériaux d’empreinte utilisés. Le moulage lemoins précis obtenu par cette technique, se révè-le plus précis que le meilleur des moulagesobtenus par les deux autres techniques. La tech-nique indirecte s’est montrée la moins précise etla plus variable au niveau des résultats.Dans l’étude de 1996, ces auteurs comparent laprécision des armatures coulées et obtenues àpartir d’empreintes réalisées par trois techniquesd’empreintes directes : la technique directesimple ; la technique directe modifiée avec de larésine acrylique autopolymérisante ; la techniquedirecte en solidarisant les transferts au PEI avecde la résine (5). Quinze empreintes sont prisespour chaque technique avec un polyéther commematériau d’empreinte. La précision d’adaptationde l’armature de référence sur les modèles obte-nus à partir des empreintes, est mesurée, aprèsl’avoir vissée à 10 Ncm avec un contrôleur decouple. Les mesures sont effectuées avec desjauges de contrainte.Dans les conditions de l’étude, la technique direc-te modifiée en solidarisant les transferts entreeux, s’est révélée la plus précise.L’étude de 1999 étudie l’effet du matériau de soli-darisation des transferts pick-up sur la précisiondes empreintes. Elle compare la résine acryliqueautopolymérisante (Duralay®) avec la résine acry-lique auto-photopolymérisante (Accuset®) et leplâtre qui est aussi utilisé dans ce cas commematériau d’empreinte (Snow White® N2). Dans lesdeux premiers cas, un polyéther (Impregum®) estutilisé comme matériau d’empreinte. Les mesuressont effectuées avec des jauges de contrainte.L’étude montre qu’il n’y a pas de différence signi-ficative entre une empreinte au plâtre et uneempreinte aux polyéthers avec des transfertsreliés entre eux avec de la résine acrylique auto-polymérisante, mais que ces deux techniquessont significativement plus précises que celleutilisant la résine auto-photopolymérisante.

Les mauvais résultats obtenus avec ce type derésine pourraient s’expliquer par la polymérisa-tion incomplète du matériau et l’incidence sur lapolymérisation de la direction, l’intensité de lasource lumineuse.Si on se base sur les résultats de l’étude, le plâtreserait le matériau de choix pour les patients éden-tés complets, lorsqu’il y a peu de zones decontre-dépouille. Wee (64) mesure et compare la valeur du torquenécessaire pour déplacer en rotation les trans-ferts pour technique directe, placés dans troisgroupes de matériaux d’empreinte différents :polyéthers, silicones par addition et polysulfides.Au total, deux empreintes directes simples sontréalisées pour huit matériaux d’empreinte diffé-rents et le torque est calculé pour chaquetransfert.Les polyéthers de consistance moyenne ontmontré les plus fortes valeurs de torque, suivispar les silicones par addition de haute consistan-ce, puis les polysulfides de consistancemoyenne. L’auteur compare également la préci-sion des modèles obtenus avec les différentsmatériaux d’empreinte. La précision obtenueavec les polyéthers et les silicones par addition(haute viscosité) s’est montrée significativementsupérieure à celle obtenue avec les polysulfides.Sur les bases de son étude, l’auteur recomman-de l’utilisation des polyéthers (consistancemoyenne) ou des silicones par addition (hauteviscosité) pour la technique directe simple.Herbst et coll. (29) évaluent et comparent laprécision dimensionnelle et la capacité à repro-duire la position des implants sur les modèlesissus de quatre techniques d’empreintes.Un maître-modèle mandibulaire en métal estconfectionné pour simuler une situation clinique.Il comporte cinq implants. Trois sont parallèlesentre eux et deux sont inclinés de 8° en directionlinguale.Les quatre techniques d’empreintes étudiéessont : la technique indirecte, la technique directesimple, la technique directe modifiée avec de larésine acrylique autopolymérisante, la techniquedirecte simple avec des transferts présentant uneextension latérale d’un seul côté. Les empreintes


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sont réalisées avec un PEI et un même matériausilicone (Président®).Des points de références placés sur le maître-modèle et sur des piliers de cicatrisation spécifiquessont comparés par des mesures précises réaliséesà l’aide d’un microscope capable d’enregistrer lesdimensions dans les trois sens de l’espace.La précision dimensionnelle enregistrée de

toutes les techniques s’est montrée élevée etaucune différence significative n’a été enregis-trée entre les différentes techniques.

ANALYSE ET DISCUSSION Toutes les études montrent, que quelle que soitla technique utilisée, un certain nombre d’erreurset de distorsions sont observées. Aucune étude



Tableau comparatif des études sur les empreintes en prothèse fixe implantaire

ÉTUDES

SPECTOR et coll,1990

HUMPHRIES etcoll, 1990

CARR, 1991

FENTON et coll,1991

RODNEY et coll,1991

ASSIF et coll, 1992

CARR, 1992

HSU et coll, 1993

TECHNIQUESD’EMPREINTEindirecteindirectedirecte modifiée

indirectedirecte directe modifiée

indirectedirecte

indirectedirectedirecte modifiéedirecte modifiée

indirectedirecte

indirectedirectedirecte modifiéedirecte modifiée

indirectedirecte

directedirecte modifiée avec dela résine et du fil de soiedirecte modifiée avec dela résine et du fil d’orthodontiedirecte modifiée avec desblocs de résine préfabri-qués, puis solidarisés

MATÉRIAU

PolyvinylsiloxanesPolysiloxanesPolysulfides

Polyvinylsiloxanes

Polyéthers

PolyvinylsiloxanesPolyéthersPolyéthersAlginates

PolyvinylsiloxanesPolyéthersPolyéthersAlginates

Polyéthers

Polyéthers

RÉSULTATS

Aucune des techniques ne produitun modèle très précisAucune différence statistiquementsignificative entre les méthodes

Aucune différence statistiquementsignificative entre les méthodesLe plus faible taux de distorsion a étérelevé avec la technique indirecte

La technique directe est statistique-ment plus précise

La technique directe modifiée > Latechnique directe > technique indirecte

La technique directe eststatistiquement plus précise

La technique directe modifiée > Latechnique directe > technique indirecte

Aucune différence statistiquementsignificative entre les méthodes


MODÈLE DE RÉFÉRENCE

Modèle mandibulaire6 implants + piliers parallèles entre eux

Modèle mandibulaire en aluminium 4 implants + piliers parallèles entre eux

Modèle mandibulaire en plâtre 5 implants divergents entre eux avec une divergence < 15°

Implants parallèles entre eux

2 implants parallèles entre eux

Modèle mandibulaire enmétal 5 implants dans la zoneantérieure, divergents placésd’après une étude statistiquesur 46 patients

Modèle mandibulaire enplâtre 2 implants divergentsentre eux de 15° en lingual

Modèle en forme d’arcadeen acier 4 implants surmon-tés de piliers standardparallèles entre eux (2 implants antérieurs et 2 implants postérieurs)

n’a pu faire état d’un modèle reproduisant l’exac-te position des implants. En termes cliniques, celasignifie que l’adaptation parfaite de l’armature surles piliers est inaccessible avec les techniquesactuelles et que les mots même de précision et dejoint sont relatifs et soumis à l’appréciation subjec-tive du clinicien. Lorsqu’un praticien vérifiel’adaptation d’une armature sur les implants, ilsemble que l’on puisse déceler des différences del’ordre de 30µm (4). Selon Fenton et coll. (21), lespatients porteurs d’implants ont une discriminationocclusale de 15 µm ou même inférieure. Aussi, si

le patient mentionne une sensation de pression,cela pourrait indiquer que le degré de précision del’armature se situe entre 15 et 30 µm.La plupart des études utilisent comme modèle deréférence une arcade édentée mandibulaire leplus souvent avec des implants situés dans lazone antérieure (4, 6, 7, 13, 24, 29, 33, 49, 59).Elles ne tiennent donc pas compte descontraintes et des tirages engendrés par les dentsrésiduelles de l’édenté partiel au moment de ladésinsertion du porte-empreinte ce qui changecertainement encore beaucoup de choses.


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ÉTUDES

BARRET et coll,1993

PHILLIPS et coll,1994

ASSIF et coll, 1996

ASSIF et coll, 1999

WEE, 2000

HERBST et coll,2000

TECHNIQUESD’EMPREINTEindirectedirecte

indirectedirectedirecte modifiée

directedirecte modifiéedirecte modifiée avecles transferts solidarisésau PEI

directe directe modifiée avec de larésine autopolymérisantedirecte modifiée avec dela résine autophotopoly-mérisante

directedirectedirecte

indirectedirectedirecte modifiée avec dela résine acrylique autopolymérisantedirecte avec destransferts présentant desextensions unilatérales

MATÉRIAU

Polyéthers

Polyéthers

PlâtrePolyéthers

Polyéthers

PolyéthersPolyvinylsiloxanesPolysulfides

Polyvinylsiloxanes

RÉSULTATS

La technique directe est statistique-ment plus précise

La technique directe simple > tech-nique directe modifiée > techniqueindirecte

La technique directe modifiéeprésente le plus faible taux de distorsion

Pas de différence statistiquementsignificative entre la technique directeavec du plâtre et la technique directemodifiée avec de la résine autopoly-mérisante. Ces deux dernièrestechniques sont plus précises que latechnique directe modifiée lorsque lestransferts sont solidarisés avec de larésine auto-photopolymérisante.

Polyéthers > Polyvinylsiloxanes >Polysulfides


MODÈLE DE RÉFÉRENCE

Porte empreinte métal et repères

Modèle en résine5 implants avec des piliersclassiques avec une angula-tion vestibulaire de 10°



Mesure du torque nécessaireau déplacement destransferts dans l’empreinteMesure de la précision desmodèles obtenus avec lesdifférents matériaux

Modèle mandibulaire en métal5 implants antérieurs3 sont parallèles entre eux et 2 sont légèrement inclinésde 8° en lingual

A la lumière de ces données bibliographiques etavec les éléments d’appréciation de notre propreexpérience clinique, les propositions suivantespeuvent être faites :

QUELLE TECHNIQUE D’EMPREINTE CHOISIR ?La technique indirecteC’est manifestement celle qui donne les moinsbons résultats en regard de la majorité desétudes. Cette imprécision de technique peuts’expliquer par :• le défaut dû à l’élasticité des matériaux àempreinte qui peut être, soit vertical, soit en rota-tion ;• la difficulté à repositionner avec précision lestransferts, solidarisés avec l’analogue, dans l’em-preinte. Les résultats de l’étude de Liou et coll.(40) montrent la relative imprécision que génèrecette technique en matière de replacement,puisque pas un transfert n’a pu être replacé préci-sément dans l’empreinte par les cinq cliniciensparticipant à l’étude.Spector et coll. (59) ont constaté sur des coupesd’empreintes, l’interposition de bulles d’air quiempêchent l’enfoncement complet des trans-ferts.Elle doit être préférentiellement réservée aux casde prothèses unitaires, lorsque les implants sontpeu nombreux et parallèles entre eux, et selonLiou et coll. (40) aux situations où l’espace inter-arcade est insuffisant et/ou la zone d’accèspostérieure difficile (ce qui est rarement le cas).Nous conseillons de réserver la technique indi-recte exclusivement aux cas d’implants unitairespour lesquels des petites corrections d’adapta-tion sont possibles. Une imprécision dansl’enregistrement de la position d’un implantunitaire par cette technique se manifestera clini-quement par des contacts interproximaux etocclusaux inadéquats, car différents des contactsobtenus sur le modèle (63). Les correctionsseront en général simples à apporter. PourArdouin et coll. (3), cette technique indirecte peutégalement être utilisée lorsque l’on désire réali-ser un modèle pour choisir les piliers aulaboratoire de prothèse. Une fois les répliques de

piliers choisies en fonction de critères esthé-tiques et prothétiques, elles peuvent êtrecorrectement positionnées en bouche commesur le modèle et servir de transfert pick-up enétant dévissées à travers un PEI spécifique.

La technique directeC’est la technique à privilégier lorsqu’il y aplusieurs implants. La majorité des études qui lacomparent à la technique indirecte, montre sasupériorité (4, 8, 13, 21, 49, 53).Les études de Spector et coll. (59), Humphries etcoll. (34), Herbst et coll. (29) ne montrent pas dedifférences significatives entre les deux tech-niques, mais ces études portent sur des implantsparallèles entre eux, ou presque, ce qui limite lescontraintes.

La technique directe modifiéeLa solidarisation des transferts entre eux avec dela résine semble sujet à controverse. En théorie, comparée à un matériau à empreinteélastique, la résistance de l’attelle en résine et sagrande surface lui permettraient de faire obstacleau déplacement et à la rotation des chapes detransfert lors des manipulations conduisant à l’ob-tention du moulage en plâtre.Effectivement les études de Fenton et coll. (21) ;Assif et coll. (4, 6, 9) semblent montrer un avan-tage à solidariser pour obtenir davantage deprécision. En revanche pour Humphries et coll.(34), Hsu et coll. (33), Herbst et coll. (29) il n’exis-te aucun avantage statistiquement significatif àréaliser une attelle pour améliorer la précision.Pour Philips et coll. (49) la solidarisation des trans-ferts serait même une source d’imprécisionsupplémentaire. La source d’erreur serait due à lacontraction de prise inhérente à la polymérisationde la résine de solidarisation. Celle-ci est propor-tionnelle à la masse de résine (45). Au vu desétudes, il semble raisonnable de penser que l’uti-lisation d’un matériau d’empreinte, qui présenteune excellente résistance à la déformation telsque les polyéthers pourrait suffire à fournir unerigidité suffisante pour bloquer la rotation poten-tielle des transferts sans qu’il soit utile desolidariser les transferts entre eux. Toutefois, la



réalisation de l’attelle en résine permet de s’af-franchir davantage des propriétés du matériau àempreinte comme le montrent les études deFenton et coll. (21) et d’Assif et coll. (4, 7).Notre expérience clinique nous a conduit à privi-légier cette technique modifiée et à réaliserpresque systématiquement l’attelle lorsque l’on aune situation avec plusieurs implants côte à côte.Il semblerait quand même que l’attelle offre lameilleure garantie de résistance aux contraintesque doivent subir les transferts jusqu’à l’obten-tion du maître-modèle.N’oublions pas que dans la majorité des cascliniques, les implants sont divergents entre euxet qu’il y a des dents résiduelles génératrices decontraintes importantes au moment de la désin-sertion du porte-empreinte. Or, précisément, lesétudes citées plus haut qui ne mettent pas enévidence l’intérêt de solidariser les transferts,sont réalisées sur des modèles d’arcades éden-tées avec des implants parallèles entre eux.Spector et coll. (59) attribuent l’imprécision decette technique modifiée à la contraction de prisede la résine lors de la polymérisation. Toutefoisaucun détail n’est donné dans l’étude sur lamanière dont l’attelle est fabriquée. Or, selonAssif et coll. (6) un soin particulier doit être appor-té à la confection de l’attelle. Pour la réalisationde cette attelle nous recommandons :• d’utiliser de la résine calcinable autopolyméri-sante comme la Duralay® et surtout pas de larésine autophotopolymérisante (6) ;• de placer une masse de résine minimale entreles transferts. Une grosse quantité de résinerisque au moment de la polymérisation d’entraî-ner une contraction de prise proportionnelle à lamasse et de créer un déplacement des transferts(45) ;• d’attendre un minimum de temps après la miseen place de la résine avant de prendre l’emprein-te (au moins 17mm après le mélangeliquide/poudre) (45) ;• d’utiliser un spray de refroidissement pendantla polymérisation de la résine pour limiterl’échauffement (47).Selon Assif et coll (6), Herbst et coll. (29), Hsu etcoll (33), les variantes de cette technique de soli-

darisation, qui consisteraient à utiliser un supporten fil de soie ou en fil d’orthodontie, des blocs derésine solidarisés, des transferts avec des exten-sions unilatérales ou encore à solidariser lestransferts au porte-empreinte avant la désinser-tion de l’empreinte, n’apportent que descomplications dans la mise en œuvre de la tech-nique et aucune amélioration manifeste dans laprécision.

QUEL MATÉRIAU D’EMPREINTE UTILISER ?Les erreurs dues au matériau d’empreinte sontliées à son potentiel de déformation lors desdifférentes manipulations : retrait du porte-empreinte, repositionnement des transferts,coulée du modèle, vissage des répliques d’im-plants. L’utilisation de matériaux à empreinte àhaute fermeté est donc conseillée, limitant ainsiles risques d’erreurs. Au regard des études, lespolyvinylsiloxanes et les polyéthers semblentêtre les matériaux de choix pour les techniquesd’empreintes implantaires. En particulier, lespolyéthers rencontrent un large succès, puisquepresque toutes les études y font référence. Il estvrai qu’ils sont parmi les matériaux les plus adap-tés aux techniques d’empreintes implantairesgrâce à leur viscosité, leur bonne stabilité dimen-sionnelle, et à leur dureté (22, 32). Cependant,leur manipulation est rendue difficile par leurhaute viscosité. Cela peut conduire à un mélangeporeux et non homogène. Aussi Fournier et coll. (22) préconisent d’utiliserun mélangeur automatique (Pentamix®) pourobtenir des empreintes précises et homogènes,exemptes de bulles d’air. La manipulation estrendue plus aisée et rapide et le dosage est pluséconomique.Avec la technique directe modifiée, le matériaud’empreinte choisi influe moins sur la précision(4, 21). Lorsque l’attelle de solidarisation est utili-sée, le matériau à empreinte et la configurationdu porte-empreinte peuvent donc être choisispour d’autres facteurs comme l’enregistrementdes tissus mous, la stabilité du matériau et lacommodité d’utilisation. Le plâtre est égalementun matériau intéressant en prothèse implantaire(7). Sa parfaite stabilité dimensionnelle après la


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prise, son temps de prise réduit et son faiblecoût, en font un matériau de choix pour l’em-preinte des arcades complètement édentées.Zourias et coll. (65, 66) proposent de combiner leplâtre autour des transferts pick-up avec un thio-col pour l’enregistrement des zones d’appuis desarcades édentées.

TECHNIQUE D’EMPREINTE MIXTE POUR DENTS PRÉPARÉES ET IMPLANTSIl existe peu d’études dans la littérature sur lesempreintes mixtes impliquant des dents natu-relles et des implants. L’objectif pour le clinicienest d’enregistrer à la fois la position des implantset les préparations dentaires pour de la prothèseconjointe. La première solution consiste à réaliserl’éviction gingivale autour des piliers dentairesselon les moyens conventionnels et à placer lestransferts sur les implants pour réaliser l’emprein-te en double mélange selon une des méthodesdécrites précédemment (fig. 10). Cette technique



10a

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10c

10d 10e

Fig. 10 a Cas clinique associant 4 dents préparées, fils intra-sulculaires en place, et des transferts twist-lock sur 2implants.b Empreinte avec transferts munis des analogues d’implants.c Modèle de travail : les piliers dentaires ont été préparésclassiquement (MPU et détourage) tandis que les piliersimplantaires n’ont pas nécessité de fausse gencive souple.d et e Prothèses métallo-céramiques sur le modèle de travailet en bouche.

est la plus simple à mettre en œuvre. Elle présen-te toutefois quelques inconvénients :• l’empreinte est nécessairement réalisée en unseul temps en technique double mélange. Lepraticien ne peut donc pas bénéficier des avan-tages parfois recherchés des empreintes endeux temps dites "wash technique" au niveau despréparations dentaires ;• les matériaux à empreinte très durs recomman-dés pour les implants ne sont pas toujours indiquéspour l’enregistrement des préparations dentaires ;• la mise en œuvre est longue puisqu’il faut à lafois préparer les implants et les dents à l’em-preinte. Lorsqu’il y a de nombreux piliers

dentaires et/ou de nombreux implants, le tempsde préparation peut être relativement long.Si les transferts et les dents sont très proches, ilest parfois difficile de retirer le matériau d’em-preinte sans le déchirer. Enfin, Chee et Alexander (16) font remarquer queles transferts réduisent parfois l’accessibilité auxdents préparées durant l’empreinte et que desmanques peuvent être observés au niveau del’enregistrement des piliers préparés.Pour ces diverses raisons, une autre méthodenous apparaît plus intéressante (fig. 11). Elleconsiste à réaliser, avec un porte-empreinte ducommerce, une première empreinte des piliers

dentaires préparés selon une techniqueconventionnelle d’empreinte choisie par lepraticien. L’éviction gingivale est réalisée


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11a 11b

11c 11d

Fig. 11 a Situation clinique initiale : 3 implants avec leurs piliers de cicatrisation, encadrés par deux dents préparées.b et c Une empreinte est réalisée (Express®) sur les piliers de cicatrisation, mais fils d’ouverture sulculaire en placepour les piliers dentaires.d Des transferts métalliques (ou les chapes de couronnes métallo céramiques) élaborés à partir de la première emprein-te sont placés sur les dents piliers. Ces transferts sont couverts de résine calcinable qui constituent des moyens derétention pour assurer leur blocage dans l’empreinte. Les transferts d’implants sont transvissés sur les 3 implants.

e Le PEI fenestré est essayé.f L’empreinte est prise (Express®) et, après polymérisation des matériaux, les vis des transferts implantaires sontdévissées.g L’empreinte a emporté les transferts métalliques des dents piliers et les transferts implantaires pick-up.h Les analogues d’implants sont vissés sur les transferts d’implants. Des répliques en plâtre des dents piliers (prépa-rées à partir des MPU ayant servi à confectionner les transferts) sont placées dans les transferts métalliques quiavaient été préparés pour ces dents piliers.

autour des dents préparées, mais les piliers decicatrisation des implants restent en place. Au laboratoire, l’empreinte est traitée de manièreclassique, le modèle est préparé et les MPU sontdétourés. Des cupules ou chapes, simples etprécises, sont réalisées sur les préparations.Elles doivent permettre le repositionnementprécis des MPU sans frottement ni mobilité. Unebutée en résine calcinable surmonte les chapes.La hauteur est réglée de manière à être encontact avec l’arcade antagoniste en occlusion.Ainsi, lors de leur mise en place sur les prépara-tions, il est facile de vérifier si leur adaptation est

correcte en demandant au patient de se mettreen occlusion. En outre, elle facilite la préhensionet la manipulation, ainsi que la rétention dans lematériau d’empreinte. Un porte empreinte indivi-duel en résine est ensuite réalisé sur le mêmemodèle. Des fenêtres destinées aux transfertssont prévues en regard des piliers de cicatrisationqui apparaissent en plâtre sur le moulage. Laséance suivante, les cupules de transfert prépa-rées sur les MPU sont enduites d’adhésif etplacées sur les préparations. Le patient serre lesdents pour vérifier que l’occlusion est correcteavec les butées en résine et que ces dernières



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sont bien en place. Pour les piliers implantaires,on place les transferts selon une des techniquesdécrites précédemment.L’empreinte est réalisée en un seul temps avec leP.E.I. Après la désinsertion, les répliques d’im-plants sont fixées aux transferts et les MPU issusde la première empreinte sont repositionnésdans les chapes de transfert correspondantes. Lemaître-modèle peut alors être réalisé.Cette méthode offre des avantages :• elle permet de séparer le travail de préparationde l’empreinte des implants de celui de l’em-preinte des piliers dentaires ;• elle permet au praticien de pratiquer uneempreinte des dents préparées en deux tempss’il le désire ;• enfin, le nombre de séances nécessaires n’estpas augmenté puisque de toute façon une séan-ce d’empreinte était nécessaire pour laconfection du P.E.I.

RÉALISATION DU MODÈLE DE TRAVAILL’empreinte doit être traitée, et selon Assif et coll.(4) c’est une étape au moins aussi importante quela technique d’empreinte elle-même, car ce traite-ment doit préserver la validité desenregistrements tout en incorporant les répliquesdans le moulage. Après désinfection de l’emprein-te, nous choisissons les analogues, répliques del’implant, correspondant au diamètre de chaquepilier implantaire. Il donc souhaitable que le prati-cien précise sur la fiche de laboratoire le diamètreet la référence de chaque implant utilisé.L’analogue est fixé au transfert. Le vissage de laréplique d’implant ou le repositionnement du trans-fert ne doit en aucun cas présenter le moindredéplacement. A cette étape, le risque de rotationest effectivement possible lorsque l’implant estunitaire, lors d’une technique d’empreinte simple.La mise en place des pièces doit être vérifiée à laloupe binoculaire et le serrage doit être ferme maissurtout pas excessif afin d’éviter tout déplacement.Dans l’empreinte, un réducteur de tension superfi-cielle est passé avant la coulée du plâtre. Il fautdistinguer deux méthodes pour la confection dumodèle, avec ou sans fausse gencive silicone,avant le moulage de l’empreinte.

Avec fausse gencive Le maître-modèle est préparé avec une gencivemarginale amovible. Le matériau est souple, d’uneélasticité permanente résistant aux tractions lorsdes manipulations. On utilise en général un silico-ne ou un polyéther. Il est injecté autour del’analogue, directement dans l’empreinte, d’uneépaisseur d’environ 2 mm. Après durcissement,des tiges de repositionnement sont posées enregard des dents collatérales (exceptionnellement,s’il fallait fractionner le modèle, les dents adja-centes aux implants seraient retirées du modèle). Cette technique de la fausse gencive siliconeprésente des inconvénients. Le matériau est tropsouple. Il se déforme et son élasticité ne permetpas de réaliser des retouches précises. Il est vraique la fausse gencive amovible peut être retiréedu modèle pour faciliter le montage de la céra-mique mais l’opérateur n’a alors aucun guide,risquant ainsi des surcontours. Après la cuisson,l’ajustage du biscuit est rendu délicat en raisonde l’élasticité de la fausse gencive. Sans fausse gencive Lorsque la fausse gencive en élastomère souplen’est pas confectionnée, la jonction analogue/transfert est cirée. Le moulage est alors directe-ment réalisé en plâtre dur, de classe IV, etd’expansion 0.08%. Dans tous les cas, avec ousans prothèse transitoire, la morphologie destissus parodontaux est affinée à la fraise sur lemodèle en plâtre, en adaptant le profil d’émer-gence, par meulage autour du col de l’implant.L’utilisation des tiges de repositionnement estfortement déconseillée. L’usure par frottement,la mise en place aléatoire, les points de contactstrop forts déplaçant le MPU, sont autant desources d’erreurs à éliminer. L’armature doitprésenter une assise passive. Au contraire, leplâtre nous offre un contour plus stable. Unisolant est déposé à la base de la préparation, lemodelage effectué, il suffit d’appliquer une faiblecouche de poudre céramique en périphérie pourcompenser la rétraction du matériau cosmétique.Une rainure palatine ou linguale, permet uncontrôle de la bonne mise en place des piècesprothétiques. Les vérifications se font toujoursavec la loupe binoculaire. Une position erronée


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pourrait entraîner une erreur esthétique ou fonc-tionnelle et surtout un préjudice quant à laprécision recherchée.

CONCLUSIONDe nombreux auteurs ont souligné l’importanced’obtenir une adaptation précise et passive desarmatures prothétiques implanto-portées. Un despré-requis indispensable est la réalisation d’uneempreinte précise. Dans cet article, nous avonsdétaillé les différentes techniques et tenté d’encerner les indications après une analyse de lalittérature.L’empreinte n’est pas le seul élément important àappréhender. Un grand nombre de paramètresdoivent être pris en compte pour s’approcher dela parfaite passivité recherchée.La réalisation du modèle de travail, les différentsprocédés de coulée du métal, le choix de l’alliage,etc. sont encore autant de facteurs qui peuventcompromettre l’obtention d’une prothèse passi-ve (24).La précision dépend également du degré d’adap-tation du transfert à l’implant et à l’analogued’implant qui relève lui-même de la précision de lamachine à outil du fabricant (44). Selon Spector etcoll (59), la simple connexion de l’analogue de labo-ratoire au transfert d’empreintes présenterait déjàune erreur de 0,0015 mm dans le sens axial.Abbou et Picard (1, 2) relèvent avec justesse quesi cette marge d’erreur calculée pour une répliqued’implant et son transfert paraît minime, elledevient plus significative par effet de cumullorsque plusieurs implants sont concernés par lamême empreinte et qu’ils doivent être solidarisésau sein d’une même armature. Binon (10) montreque la précision d’adaptation, et plus précisémentla possibilité de rotation des composants prothé-tiques usinés sur le col des implants, est parfoisimportante et variable selon les marques. Afin delimiter ce risque potentiel d’erreur, il est souhai-table d’utiliser les composants prothétiques de lamême marque durant toute la procédure. A ce

propos, Ardouin et coll. (3) soulignent que l’utilisa-tion de copies conduit à la perte de garantie etpose le problème de conformité et de traçabilité.Nous recommandons également de n’utiliser lesrépliques d’implants qu’une seule fois. En effet,celle-ci sont souvent détériorées et perdent de leurprécision d’usinage au cours des différentes mani-pulations, au laboratoire de prothèse en particulierlors de leur récupération du modèle en plâtre.Il convient, pour finir, de rassurer un peu le clini-cien sur cette recherche de passivité absolue quidoit guider son travail. Tout d’abord, une armatu-re qui présente des défauts générateurs decontraintes à l’essayage n’implique pas nécessai-rement de refaire tout le travail. Il est possible dela sectionner, de la repositionner et de solidariserles différents tronçons avant de réaliser dessoudures. Enfin, l’argument de l’adaptation passi-ve est, à notre sens, à pondérer avec ledéveloppement de la prothèse scellée sur lespiliers implantaires. La passivité a été recherchéepar beaucoup d’auteurs au début des années 90car la majorité des constructions implantairesétaient vissées et le système implant-prothèseparfaitement rigide. Avec la prothèse scellée, l’in-terposition du ciment de scellement apporte unepetite compensation corrective et joue certaine-ment un rôle tampon dans la transmission descontraintes. L’étude de Guichet et coll. (26)confirme que lorsque la prothèse est vissée, lestress à l’interface os-implant est plus important,avec des pics d’intensité répartis à l’apex de l’im-plant, alors que pour une prothèse scellée, lescontraintes sont moins intenses et ont tendanceà se répartir en position coronale. A contrario, ilfaut aussi rappeler que les scellements, par lesexcès de matériaux, risquent de constituer unfacteur d’agression chronique du parodonte péri-implantaire. De nouveaux travaux sur lesempreintes en prothèses fixes implantairesconfirmeront la grande évolutivité du sujet etfavoriseront le développement de ces techniquesau profit du plus grand nombre.



Remerciements à Monsieur Jacky Pennard et à son équipe (Laboratoire Céram-fixe Tours) pour la réalisation des prothèses présentées dans cet article


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Adresse de l’auteur :Thierry DEGORCE Les Médicinales, 34, rue Pommiers 37170 Chambray Les Tours

GLOSSAIRE Anti-rotationnel : forme géométrique usinée au pôle prothétique del’implant destinée à placer les pièces prothétiques qui s’y adaptentdans une position déterminée (système anti-rotationnel).Bague trans-gingivale : pièce intermédiaire, de forme variable, fixéeentre l’implant et l’infrastructure prothétique.Pilier de cicatrisation : pièce implantaire fixée au sommet del’implant pour guider la cicatrisation muqueuse péri-implantaire.Empreinte directe, ou ouverte, ou pick-up : empreinte implantairefaisant appel à des transferts pick-up et des porte-empreintes fenes-trés.Empreinte indirecte ou fermée : empreinte implantaire faisantappel à des transferts restant vissés sur les implants lors du retraitde l’empreinte et repositionnés secondairement dans l’empreinte.Empreinte snap-on : empreinte implantaire faisant appel à destransferts clipés sur les piliers avant d’être entraînés dans l’emprein-te.Guide d’imagerie : dispositif préparé au laboratoire, adaptable enbouche, portant des repères radio-opaques destinés à mettre enévidence lors d’un examen radiographique ou scannographique lescaractéristiques anatomiques et tissulaires des sites implantaires. Syn : guide radiologique.Guide chirurgical : dispositif préparé au laboratoire, adaptable enbouche, obtenu par modification du guide d’imagerie, ou élaboréspécifiquement, permettant de guider la mise en place chirurgicaledes implants selon les critères retenus lors de l’établissement duplan de traitement prothétique.Index d’implant : pièce prothétique vissable sur le sommet de l’im-plant immédiatement après sa mise en place et destinée à repérerprécisément sa position par rapport aux dents ou implants voisins.L’index permet la réalisation d’un modèle de travail au premier tempschirurgical pour l’élaboration de prothèses transitoires fixées.Pilier standard ou pick up : pilier transvissable sur un implant desti-né à y être solidarisé pendant la prise d’empreinte implantaire. Ce pilier est dévissé pour pouvoir retirer l’empreinte.

CE QU’IL FAUT RETENIR

• L’empreinte en prothèse fixe implan-taire recherche avant tout l’absence dedéformation.• La multiplicité des systèmes implan-taires et la variabilité des matérielsproposés par chaque fabricant rendentdifficiles une comparaison stricte despièces prothétiques utilisables pour laréalisation des empreintes desprothèses fixes implantaires.• On distingue cependant trois tech-niques principales d’empreinte : - la technique directe (ou ouverte)faisant appel à des transferts pick-upqui doivent désolidarisés des implantsavant de retirer l’empreinte de labouche. Diverses variantes de cettetechnique ont été proposées.- la technique indirecte (ou fermée)faisant appel à des transferts reposi-tionnables, secondairement replacésdans l’empreinte,- la technique snap-on qui utilise destransferts en plastique clipés sur lespiliers implantaires.• Des techniques d’empreintes diffé-rentes sont à envisager si l’on veutenregistrer la situation implantaire aupremier temps chirurgical, ou si l’onveut faire simultanément l’empreintede piliers dentaires et implantaires.

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