Ca pancreatico enarm 2013

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  • 13/03/2013

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    CANCER

    DE PANCREAS

    DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL Clasificacin Primitivos

    Tejido pancretico exocrino

    Tejido pancretico endocrino

    Tejido conectivo

    Metastsicos

    Mama

    Pulmn

    Colon

    Estmago

    Piel (Melanoma)

    NO ENDOCRINOS

    T. ENDOCRINOS

    NO ENDOCRINOS

    EPITELIALES (DUCTALES)

    Slidos

    ADENOCARCINOMA: 90%= CNCER

    Qusticos

    Adenoma microqustiio seroso

    Tumor qustico mucinoso

    Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

    MESENQUIMALES

    Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

    Liposarcoma Otros

    T. ENDOCRINOS

    Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma

    Somatostatinoma,Otros

    TUMORES PANCRETICOS

    Cuarta causa de muerte por cancer en

    hombres/mujeres

    Segundo tumor digestivo mas frecuente

    El T. digestivo con peor pronstico :

    Supervivencia media del no tratado:

    4-6 meses

    Slo el 10-20% son susceptibles de

    reseccin con intencin curativa

    Tras cirugia curativa: < 20%

    sobreviven al ao y 60 aos)

    Clasificacin Anatomopatolgica

    80%

    12%

    3%2%

    1% 1%

    1%

    Epitelio de los conductos

    Clulas de los islotes

    Clulas acinares

    Mixtos

    Tejido conectivo

    Tejido celular incierto

    Tejido linfoide

    80%

    15%

    3%

    2%

    Carcinoma ductal ceflico

    Papila

    Va biliar distal

    Duodenales

    Carcinoma Ductal Ceflico y Otros Tumores Periampulares

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    GENERALIDADES El adenocarcinoma

    es el tumor ms frecuente del pncreas.

    Ductal /estructuras / de Vater.

    Tumor Tumor periampularperiampular ms frecuente.ms frecuente.

    QUISTICOS

    Tienen revestimiento epitelial.

    El 5% de todos los tumores pancreticos.

    Cistoadenoma.

    Tumor qustico papilar.

    Cistoadenocarcinoma.

    ENDOCRINOS

    Clulas de los islotes pancreticos.

    Segregan hormonas, dependiendo /clulas de

    las que proceden.

    Muy raros, siendo el ms frecuente el gastrinoma.

    El segundo en frecuencia es el insulinoma.

    Todos los tumores malignos originados de las clulas de los

    conductos pancreticos

    Definicin Carcinoma Ductal

    ADENOCARCINOMA!

    ADENOCARCINOMA

    2/3 se originan en la cabeza o el

    proceso uncinado

    del pncreas.

    15% en el cuerpo.

    10% en la cola.

    El resto muestran invasin difusa.

    CLINICA

    Cabe destacar el Sx constitucional.

    Los de cabeza de pncreas presentan la

    trada clsica:

    1. Prdida de peso (92%).

    2. Dolor abdominal (72%).

    3. Ictericia (82%).

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    Signo ms frecuente y precoz es la prdida de

    peso.

    Sntoma ms frecuente es dolor epigstrico sordo.

    Dolor abdominal:

    Intensidad severa.

    Predominio nocturno.

    Impide conciliar el sueo o despierta al paciente.

    Empeora con las comidas y con el

    decbito supino.

    Se alivia con la flexin ventral de la columna

    vertebral.

    El dolor abdominal se debe a 2 motivos:

    a) Invasin perineural

    del plexo celaco y

    compresin de las

    estructuras vecinas.

    b) Obstruccin parcial

    o total del conducto

    pancretico.

    EXPLORACION FISICA

    Vescula palpable (signo de Courvoisier-

    Terrier +).

    Puede aparecer tromboflebitis

    migratoria recurrente

    (signo de Trousseau).

    Esplenomegalia e hipertensin portal.

    Adenocarcinoma: metstasis

    Frecuentes en hgado,

    seguido de

    los ganglios

    linfticos

    regionales,

    peritoneo y

    pulmones.

    TRATAMIENTO Clasificacin en funcin

    de poder o no extirparlos

    quirrgicamente:

    Resecable: 10-20%.

    Avanzado localmente (no resecable): 40%.

    Metastsico: 40%.

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    DuodenopancreatectomaDuodenopancreatectoma ceflica ceflica

    (operacin de (operacin de WhippleWhipple))

    Pancreatectoma distal

    Tumores irresecables: el tratamiento es paliativo:

    Derivaciones quirrgicas:

    Hepaticoyeyunostoma (evita la ictericia).

    Gastroyeyunostoma (evita la obstruccin

    digestiva).

    Tratamiento coadyuvante:

    La gemcitabina es el medicamento de

    quimioterapia ms

    comnmente

    utilizado para

    tratar el cncer de

    pncreas.

    SEGUIMIENTO Cada 3 meses los

    primeros 2 aos.

    Cada 4 meses en el 3er ao.

    Cada 6 meses en el 4to y 5to aos.

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    PRONOSTICO

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    Cistoadenoma seroso

    (microqustico)

    Mltiples quistes pequeos de hasta 2 cm de dimetro

    con lquido claro.

    Ms en mujeres, alrededor de los 65 aos / 25%

    quistes pncreas.

    En general asintomtico.

    En el cuerpo y cola del pncreas.

    No tienen potencial maligno / Tx: Reseccin qx

    Cistoadenoma

    mucinoso

    Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm.

    Ms frecuente en mujeres/53 aos.

    En el cuerpo y la cola del pncreas / 50% quistes P

    80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma /

    extirpados.

    Neoplasia qustica

    solidopapilar (tumor de

    Frantz)

    Tumores grandes (3-18cm), blandos y bien

    delimitados.

    Muuuuuuuy raros!!!!!!

    Curso asintomtico.

    Con ms frecuencia en cuerpo y cola del

    pncreas.

    El tratamiento de eleccin es la

    reseccin quirrgica.

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    CISTOADENOCARCINOMA

    1% de los cnceres de pncreas.

    Tumores grandes de 20-30cm.

    Metstasis en un 35% en el momento del diagnstico.

    Deben extirparse, ya que presentan buena

    supervivencia a los 5 aos.

    NO ENDOCRINOS

    T. ENDOCRINOS

    NO ENDOCRINOS

    EPITELIALES (DUCTALES)

    Slidos

    ADENOCARCINOMA: 90%= CNCER

    Qusticos

    Adenoma microqustiio seroso

    Tumor qustico mucinoso

    Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

    MESENQUIMALES

    Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

    Liposarcoma Otros

    T. ENDOCRINOS

    Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma

    Somatostatinoma,Otros

    TUMORES PANCRETICOS Tumores endcrinos

    Se desarrollan desde las clulas de los

    islotes de Langerhans.

    Incidencia anual 1/ 150,000 habitantes.

    Representan aproximadamente el

    15% de las neoplasias

    pancreticas.

    Casi todas son malignas.

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    INSULINOMA

    Tumor pancretico endocrino funcionante

    ms frecuente 50-60%.

    Proviene de clulas pancreticas.

    La mayora en la cabeza del pncreas.

    90% benignos.

    2 cm de dimetro.

    Son mltiples (10%), especialmente en

    pacientes con NEM1.

    Habitualmente se presenta en la 5ta y 6ta

    dcada de la vida.

    Ms en mujeres que en hombres (2:1).

    Triada de Whipple:

    Hipoglucemia en ayuno

    sintomtica, + glucosa

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    VIPoma

    Procedentes de las clulas D1.

    Baja incidencia.

    Ms en hombres. Promedio de 45 aos.

    Cuerpo y cola del pncreas. Son nicos.

    Gran tamao.

    60% con metstasis cuando se diagnostican.

    Provoca el Sx de Werner-Morrison o clera pancretica:

    Diarrea hipersecretora + rubicundez

    (20%) + hipokalemia + aclorhidria.

    50% de los pacientes con hiperglucemia (glucogenlisis

    heptica inducida por el VIP y la

    hipopotasemia).

    Diagnstico:

    Concentraciones sricas de VIP

    >200 pg/ml.

    TC y USG.

    Tratamiento:

    Hidratacin y anlagos de somatostatina.

    Enucleaciones.

    Pancreatectomas distales laparoscpicas.

    Si existen metstasis, la embolizacin de la arteria

    heptica y la quimioterapia .

    GLUCAGONOMA

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    Procedentes de clulas A.

    Incidencia muy baja.

    Ms frecuente en mujeres.

    Entre los 50-70 aos de edad.

    Ms en cuerpo y cola del pncreas. Son nicos.

    75% presentan metstasis en el momento del

    diagnstico.

    Clnica: Diabetes leve + eritema migratorio necrtico muy pruriginoso (cara, abdomen, perin y extremidades distales).

    Sx de las 4 Ds (Diabetes, Depresin, Dermatitis, Deep vein trombosis).

    Diagnstico:

    Glucagon srico>500pg/ml.

    Tambin puede detectarse

    hipoalbuminemia,

    hipoaminoacidemia,

    anemia e

    hipocolesterolemia.

    La tomografa visualiza tumores ubicados

    especialmente en el cuerpo

    del pncreas.

    Tratamiento:

    Tratamiento quirrgico es curativo slo en 30%.

    Enucleacin.

    Pancreatectoma distal con preservacin esplnica o

    pancreatoduodenectoma.

    SOMATOSTATINOMA

    Extremadamente raro.

    La mayora en el pncreas proximal.

    Son nicos.

    60% ampula (clulas D).

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    Clnica:

    Clculos biliares.

    Diabetes.

    Esteatorrea.

    Hipoclohidria.

    Diagnstico:

    Concentrraciones sricas de somatostatina >100

    pg/dl.

    TC, RMN.

    Tratamiento: reseccin del tumor.

    TUMOR CELULAS

    NO

    FUNCIONANTES

    No se asocian con sndromes clnicos de

    hiperfuncin hormonal.

    Entre la 5ta-6ta dcada de la vida.

    En el 50% se ubican en la cabeza, pr