Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara tumor ganas THT di indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas, dengan frekuensi tertinggi ( bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit) sedangkan didaerah kepala dan leher menduduki tempat pertama ( dengan persentase 60% diikuti tumor ganas hidung dan paranasal 18%, laring 16% dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam presentase rendah)

Anatomi Nasofaring

Nasofaring merupakan bagian nasal dari faring yang terletak posterior kavum nasi.

Batas :

- Anterior: koana/ nares posterior- Posterior : setinggi columna vertebralis Cervical I-II- Inferior : dinding atas palatum molle- Superior : basis cranii- Lateral : fossa rosenmulleri dextra dan sinistra

Nasofaring berbentuk kerucut dan selalu terbuka pada waktu respirasi karena dindingnya dari tulang, kecuali dasarnya yang dibentuk oleh palatum molle. Nasofaring akan tertutup bila palatum molle melekat ke dinding posterior pada waktu menelan, muntah, mengucapkan kata kata tertentu.

Struktur penting yang ada di nasofaring :

1. Ostium faringeum tuba eustachii2. Torus tubarius, penonjolan di atas ostium faringeum tuba eustachii3. Torus levatorius, penonjolan dibawah ostium faringeum tuba eustachii

yang disebabkan oleh m. Levator veli palatini4. Plica salpingopalatina, lipatan depan torus tubarius5. Plica salpingopharingea, lipatan di belakang torus tubarius, merupakan

penonjolan dari m. Salpingopharingeus yang berfungsi untuk membuka ostium faringeum tuba eustachii terutama ketika menguap atau menelan.

6. Recessus pharingeus disebut juga fossa rossenmuller. Merupakan tempat predileksi Ca Nasofaring.

HISTOLOGIMukosa nasofaring dilapisi epitel bersilia respiratory type setelah 10 tahun kehidupan, epitel secara lambat laun bertransformasi menjadi epitel nonkeratinizing squamous, kecuali pada beberapa area (transition zone). Mukosa mengalami invaginasi membentuk kripta. Stroma kaya akan jaringan limfoid dan terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel permukaan dan kripta sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan terkadang meursak epitel membentuk reticulated pattern. Kelenjar seromucinous dapat juga dijumpati tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada rongga hidung.

DEFINISIkarsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang timbul pada epithelial pelapis ruangan dibelakang hidung (nasofaring).EPIDEMIOLOGIBerdasarkan data IARC (international Agenci for research on Canser) tahun 2002 ditemukan sekitar 80.000 kasus baru KNF diseluruh dunia dan sekitar 50.000 kasus meninggal dengan jumlah penduduk cina sekitar 40%, ditemukan pula cukup banyak kasus pada penduduk lokal dari asia tenggara, eskimo dan penduduk afrika utara serta timur tengah.Tumor ini lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan wanita

ETIOLOGIPenyebab Ca nasofaring antara lain :

- GenetikFaktor genetik banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari pasien Ca nasofaring dengan keganasan pasa organ tubuh lain.

- Lingkungan Paparan dari ikan asin dan makanan yang mengandung colatile nitrosamine merupakan penyebab Ca nasofaring.Paparan dari formaldehid pada udara dan debu kayu juga berhubungan dengan peningkatan insiden Ca nasofaringMerokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko Ca nasofaring

- Virus Ebstein BarPada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti virus EB yang cukup tinggi. Virus ini dapat menginfeksi manusia dalam bentuk yang bervariasi. Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis dan juga dapat menyebabkan limfoma burkit dan Ca nasofaring. EBV-1 dan EBV-2 yang berhubungan dengan Ca nasofaring sebagian besar kasus Ca nasofaring pada orng di cina selatan, asia tenggara, mediteranian, afrika dan amerika serikat berhubungan dengan infeksi EBV-1.

KALSIFIKASI HISTOPATOLOGISecara istopatologis, WHO membagi klasifikasi Ca nasofaring atas 3 tipe :

1. Keratinzing squamous cell carcinoma

Diferensiasi sel skuamosa baik dengan adanya jembatan interseluler dan atau keratinisasi diatasnya merupakan 25% dari seluruh karsinoma nasofaring.

2. Differentiated non keratinizing carcinomaDiferensiasi sel tumor dengan rangkaian maturasi yang terjadi di dalam sel, tidak/sedikit berkeratin, merupakan 20% dari seluruh karsinoma nasofaring

3. Undefferentiated carcinoma

Sel sel tumor memiliki inti vesikuler yang oval atau bulat dan nukleolus yang menonjol, batas sel tidak terlihat dann tumor menunjukan gambaran sinsitial

Merupakan 55% dari seluruh karsinoma nasofaring

Tumor tipe 2 dan tipe 3 biasanya lebih radiosensitif dan memiliki hubungan yang kuat dengan virus Ebstein Barr

Keganasan pada nasofaring undifferentiated carcinoma nasofaring memiliki ciri mikroskopis tampak sel sel ganas pada potongan jaringan, sel tersebut tidak dapat dibedakan apakah membentuk struktur epitel maupun asinus kelenjar. Tampak sel spindel yang panjang seperti fibroblast dan disekitar nya terdapat limfosit.

STADIUM

Untuk penentuan stadium, dipakai sistem TNM menurut UICC

T = tumor primer

T0= tidak tampak tumor

T1= tumor terbatas di nasofaring

T2= tumor meluas ke jaringan lunak

T2a=perluasan tumor ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring

T2b= disertai perluasan ke parafaring

T3=tumor menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasal

T4= tumor dengan perluasan intrakranial dan atau terdapat keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang masticator

N= pembesaran KGB regional

Nx= Pembesaran KGB tidak dapat dinilai

N0= tidak ada pembesaran KGB

N1= metastasis KGB unilateral dengan ukuran kurang atau sama dengan 3cm diatas fossa supraklavikula

N2=metastasis KGB bilateral dengan ukuran 3-6cm dan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm diatas fossa supraklavikula

N3= metastasis KGB bilateral dengan ukuran lebih dari 6cm atau terletak diadalam fossa supraklavikula

N3a= ukuran lebih dari 6cm

N3b= didalam fossa supraklavikula

M= metastasis jauh

Mx= metastasis jauh tak dapat dinilai

M0= terdapat metastasis jauh

Stadium T N M0 T1s N0 M0I T1 N0 M0

IIA T2a N0 M0IIB T1 N1 M0

T2a N1 M0T2b N0/N1 M0

III T1 N2 M0T2a/T2b N2 M0T3 N2 M0

IVA T4 N0/N1/N2 M0IVB Semua T N3 M0IVC Semua T Semua N M1

MANISFESTASI KLINIS

Gejala Ca nasofaring tidak spesifik sehingga sulit didiagnosis hingga stadium lanjut. Pada awal stadium gejala yang sering didapatkan adalah :

- Kongesti hidung- Tuli unilateral- Benjolan pada leher- Epitaksis- Obstruksi hidung- Penurunan nafsu makan

Gejala pada stadium lanjut didapatkan :- Chepalgia- diplopia- nyeri dan paralisis wajah- limfadenopati ( tanda metastasis )- Sulit menelan- Terdapat air liur disertai darah- Tinitus- Otalgia- Rinorea

PATOFISIOLOGICa nasofaring umumnya disebabkan oleh multifaktor sampati sekarang penyebab pastinya belum jelas. Faktor yang berperan terjadinya Ca nasofaring adalah faktor makanan seperti mengkonsumsi ikan asin, sedikit memakan sayur dan buah buahan, sering mengkonsumsi makanan yang diawetkan. Faktor lainnya seperti debu, asap rokok, uap zat kimia, asap kayu, virus EBV, genetik.

- GENETIK

Masukin jangan yah

- FAKTOR LINGKUNGANSejumlah besar studi kasus yang dilakukan pada populasi yang berada di berbagai daerah di asia dan amerika utara telah dikonfirmasi bahwa ikan asin dan makanan lain yang diawetkan mengandung sejumlah besar nitrosodimethyamine (NDMA), nitrospurrolidene (NPY R) dan nitrospiperidine (NPIP) yang mungkin merupakan faktor karsinogenik Ca nasofaring. Selain itu mengkonsumsi alkohol dan perokok juga merupakan

salah satu faktor yang diperkirakan menginisiasi terjadinya Ca nasofaring, dimana alkohol dan asap rokok ditemukan mengandung formaldehyde yang ditelit merupakan faktor resiko Ca nasofaring dengan cara mengaktifkan kembali infeksi dari EBV

- Infeksi Epstein Barr virusInfeksi EBV juga dihubungkan dengan terjadinya Ca Nasofaring terutama tipe Ca nasofaring non keratinisasi. Hal ini dibuktikan dengan adanya kenaikan titer antigen EBV dalam tubuh penderita Ca nasofaring no keratinisasi dan kenaikan titer inipun berbanding lurus dengan stadium Ca nasofaring. Pada penderita ini sel yang terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protein tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan virus didalam sel host. Protein laten ini dapat dipakai sebagai petanda(marker) dalam mendiagnosa Ca nasofaring yaitu EBNA-1 dan LMP-1, LMP-2A dan LMP-2B. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya LMP-1 pada 50% serum penderita Ca nasofaring sedangkan EBNA-1 dijumpai di dalam serum 100% penderita Ca nasofaring. EBNA-1 adalah protein nuklear yang berperan dalam mempertahankan genom virus. Tentang pengaruh EBV yang sebagian besar hanya ditemukan pada Ca nasofaring tipe non keratinisasi belum dapat dijelaskan hingga saat ini.Virus epstien barr berreplikasi dalam sel sel epitel dan menjadi laten dalam limfosit B. Infeksi Epstein Barr terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva dan sel limfosit. EBV memulai infeksi pada limfosit B dengan cara berikatan dengan reseptor virus yaitu komponen komplemen C3d (CD21 atau CR2). Glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan protein CD21 dipermukaan limfosit B3. Aktivitas ini merupakan rangkaian yang berantai dimulai masuknya EBV ke dalam DNA limfosit B dan selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal. Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua reseptor yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2 dan PIGR (Polomeric Immunoglobin Receptor). Sel yang terinfeksi oleh virus epstein barr dapat menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu : sel menjadi mati bila terinfeksi dengan virus epstein barr dan virus mengadakan replikasi atau virus epstein barr yang menginfeksi sel dapat mengakibatkan kematian virus sehingga sel kembali menjadi normal atau dapat terjadi transformasi sel yaitu interaksi antara sel dan virus sehingga mengakibatkan terjadinya perubahan sifat sel seingga terjadi transformasi sel menjadi ganas sehingga

terbentuk sel kanker. Protein EBNA-1 berperan dalam mempertahankan virus pada infeksi laten. Protein trans membran LMP2A dan LMP2B menghambat sinya tyrokinase yang dipecrcaya dapat menghambat siklus litik virus. Diantera gen gen tersebut, gen yang paling berperan dalam transformasi sel adalah gen LMP1. Protein transmembran LMP1 menjadi perantara untuk sinyal TNF (Tumor Necrosis Factor) dan meningkat kan regulasi sitokin IL-10 yang memproliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal.Karsinoma nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang berasal dari sel sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbuhnya tumor akan dimulai pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dari jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya Ca nasofaring adalah pada fossa rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa sekitarnya kemudian terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma lainnya. Penyebaran Ca nasofaring dapat kearah :

- Penyebaran ke anteriorBerhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, singga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Sering hanya sebelah dan secara progesif bertambah hebat.

- Penyebaran ke lateralPada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustachii dimana orifisium ini dibatasi oleh torus tubarius sehingga penyebaran tumor kearah lateral akan menyebabkan sumbatan pada orifisium eustachii dan akan mengganggu pendengan. Menyebabkan tekanan negatif di dalam kavum timpani sehingga terjadi otitis media transudatif. Bagi pasien dengan gejala ringan, tindakan dilatasi tuba eustachii dapat meredakan sementara. Menurunya kemampuan pendengaran karena hambatan konduksi, umumnya disertai rasa penuh di dalam telinga.

- Penyebaran ke superiorTumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fossa medialis disebut penjalaran petrosfenoid biasanya melalui foramen laserum kemudian ke sinus kavernosus dan fossa cranii media dan fossa cranii anterior mengenai saraf saraf kranialis anterior ( N I – N VI). Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis tumor ini disebut sindrom petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan neuralgia terminal.

- Penyebaran ke posteriorTumor meluas ke arah posterior secara ekstrakranial menembus fascia pharynhibasilaris yaitu sepanjang fossa posterior (termasuk foramen

spinosum foramen ovale) di dalamnya terdapat nervus kranialis IX-XII disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N VII- N XII beserta nervus simpatikus servicalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N IX- N XII disebut sindroma retroparptidian atau disebut juga sindrom jugular jackson. Nervus VII dan VIII jarang mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yang tinggi dalam sistem anatomi tubuh.Gejala yang sering timbul adalah :

o Trismuso Homer syndrome ( akibat kelumpuhan nervus simpatikus

servicalis)o Afonia akibat paralisis pita suarao Gangguan menelan

- Penyebaran ke KGBPenyebaran ke KGB merupakan salah satuu penyebab utama sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma, pada CA nasofaring, penyebaran ke KGB sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma KGB pada lapisan submukosa nasofaring. Biasanya penyebaran ke KGB diawali pada nodus limfatik yang terletak dilateral retropharyngeal yaitu nodus rounvier. Didalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karena sering diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini merupakana gejala yang lebih lanjut lagi. Limfadenopati servicalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING1. Hiperplasia adenoid. Biasanya terjadi pada anak anak jarang pada

orang dewasa, pada anak anak hiperplasia ini terjadi karena proses infeksi berulang. Pada foto polos terlihat suatu massa jaringan lunak pada atap nasofaring umumnya berbatas tegas dan umumnya simetris serta struktur struktur sekitarnya tak tampak tanda tanda infiltrasi seperti tampak pada karsinoma.

2. Angiofibroma juvenilis

Biasanya ditemui pada usia relatif muda dengan gejala gejala menyerupai Ca nasofaring. Tumor ini kaya akan pembuluh darah dan biasanya tidak infiltratif. Pada foto polos akan didapat suatu massa pada atap nasofaring yang berbatas tegas. Proses dapat meluas seperti pada penyebaran karsinoma walaupun jarang menimbulkan destruksi tulang hanya erosis sajar karena penekanan tumor.

3. Tumor sinus sphenoidalis adalah sangatt jarang dan biasanya tumor sudah sampai stadium lanjut waktu pasien datang untuk pemeriksaan pertama

4. Neurofibroma5. Kelompok tumor ini sering timbul pada ruang faring lateral sehingga

menyerupai keganasan dinding lateral nasofaring. Secara ct scan pendesakan ruang parafaring kearah medial dapat membantu membedakan kelompok tumor ini dengan Ca nasofaring.