Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KUDUS

Nama Mahasiswa : Febrita Putri Perdani

NIM : 01.208.5656

Dokter Pembimbing : dr. Joko Widagdo, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Anik I. Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 38 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Cuci Pendidikan : -

Alamat : Jekulo 4/2 Kudus Tanggal masuk RS: 10 Agustus 2013

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa melalui catatan medis pada tanggal 12 Agustus

2013 di bangsal.

A. Keluhan Utama

Benjolan disertai luka di bekas operasi payudara kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Benjolan disertai luka di bekas operasi payudara kanan ± 3 bulan SMRS

1

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Kudus dengan keluhan Sejak ± 3 bulan sebelum

masuk rumah sakit, pasien mengeluh adanya luka pada bekas operasi payudara kanan.

Keluhan disertai dengan benjolan dan dari luka keluar darah dan nanah dari luka

tersebut. Keluhan ini diawali dengan timbulnya benjolan ± 3 tahun yang lalu. Mula-

mula benjolan itu sebesar biji jagung di ketiak kanan, kemudian lama-lama membesar

hingga sebesar telur ayam yang tidak terasa nyeri sampai di payudara kanan atas.

Benjolan masih bisa digerakkan oleh pasien, tidak terasa nyeri. Pasien hanya berobat

ke klinik 24 jam di desa tapi benjolan tidak kunjung sembuh. Dan dari benjolan

tersebut puting susu pasien mengalami retraksi dan pengkerutan puting, sehingga

berbeda dengan sebelah kiri. Kemudian pasien pergi berobat ke RS Mardi dan oleh

dokter spesialis dilakukan operasi pengangkatan payudara kanan karena tumor ganas

payudara. Setelah dilakukan pengangkatan payudara, dokter tersebut menganjurkan

pasien untuk menjalani kemoterapi, tetapi pasien tidak mau. ± 2 tahun kemudian, luka

bekas operasi pasien terasa nyeri, oleh keluarga pasien dibawa untuk berobat herbal

tapi dari luka bekas operasi pasien timbul benjolan yang makin lama makin membesar

dengan diameter ± 5cm tidak terasa nyeri, mengeluarkan darah dan nanah dengan

permukaan benjolan berwarna putih kekuningan, dalam waktu 3 bulan benjolan

tambah membesar dengan diameter ± 10cm, lengan kanan pasien mengalami

pembengkakan dan dada pasien terasa sesak dan pasien mengeluh batuk.

Keluhan benjolan 3 tahun lalu tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa

penuh di ulu hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha namun sudah 3

bulan ini pasien terkadang batuk-batuk dan sesak yang hilang timbul. Pasien haid

pertama pada usia 10 tahun, siklus 30 hari, teratur. Penderita menikah pada usia 18

tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 19 tahun. Penderita menyusui anaknya

selama 2 tahun. Saat ini pasien mempunyai 2 orang anak. Riwayat pemakaian pil KB

selama 3 tahun diakui penderita. Terjadi penurunan berat badan ± 15 kg dalam waktu

setahun ini diakui oleh pasien. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+). Riwayat

keluraga Nenek penderita meninggal karena benjolan di payudara (+), bu dhe pasien

juga mengalami keluhan yang sama seperti pasien (+). Riwayat operasi (+).

2

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama (+) tahun 2010, benjolan awalnya sebesar biji jagung pada

ketiak kanan yang dapat digerak kan, tidak terasa nyeri, dan teraba kenyal, dalam waktu

±8 bulan benjolan bertambah besar sebesar telor ayam sampai ke payudara kanan atas

pada jam 10-11, tidak dapat digerakkan, terasa keras, dan tidak nyeri, disertai denga

retraksi puting susu sebelah kanan, discharge puting (-).

Riwayat operasi pengangkatan payudara sebelah kanan (+)

Riwayat penyakit jantung (-), riwayat pengobatan batuk lama (-).

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (+) yaitu nenek penderita dan bu dhe penderita.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,2⁰C

Pernapasan : 20x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI -/-, udem -/-

Leher : JVP tak tampak, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak

teraba membesar

THORAKS

Inspeksi : Pernafasan simetris kiri dan kanan, tampak massa di mammae dextra (lihat

status Lokalis)

Palpasi : Fremitus vokal kanan = kiri, KGB aksila membesar.

Perkusi : Redup pada paru sebelah kanan

3

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

Auskultasi : suara vesikuler normal, suara nafas tambahan (-)

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus teraba

Perkusi : Batas kanan : ICS 4, sternal kanan

Batas kiri : ICS 5, midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung murni, frekuensi normal, regular, bunyi jantung

tambahan (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel (+)

Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani diseluruh kuadran

Auskultasi : Bising usus normal.

EKSTREMITAS

Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas.

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas.

STATUS LOKALIS

Payudara dan Kelenjar Limfe Aksila

Inspeksi :

Tampak massa pada payudara kanan, tampak benjolan di aksila kanan.

Palpasi :

Tampak massa diameter 10cm, keras, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-), disertai ulkus

berdarah dan nanah pada payudara kanan, permukaan massa berwarna putih kekuningan,

4

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

batas tidak tegas, berbenjol-benjol, suhu sama dengan sekitar. Tampak benjolan di aksila

kanan, tidak dapat digerakkan, keras, permukaan berbenjol, nyeri tekan (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN 10 Agustus 2013 NILAI NORMALHb 12,2 g/dL 11.0 – 14.0 g/dLHt 37 42 - 52 %Leukosit 11,1 /uL 4.0 - 10.0 /uLTrombosit 337.000 /uL 150 – 450.103 /uL

USG ABDOMEN (12 Agustus 2013)

Kesan: Organ IntraAbdomen Lain nya Normal

USG DOPPLER (23 Mei 2010)

Massa di jam 10-11 mammae dextra kemungkinan ganas

HASIL PA (26 Juni 2010)

Karsinoma ductus invasif (Grade III)

5

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

RO THORAKS (12 Agustus 2013)

Kesan: Efusi Pleura Kanan Masif

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien Ny. A, usia 38 tahun, datang dengan keluhan

Sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh adanya luka pada bekas

operasi payudara kanan. Keluhan disertai dengan benjolan dan dari luka keluar darah

dan nanah dari luka tersebut. Keluhan ini diawali dengan timbulnya benjolan ± 3

tahun yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar biji jagung di ketiak kanan,

kemudian lama-lama membesar hingga sebesar telur ayam yang tidak terasa nyeri

sampai di payudara kanan atas. Benjolan masih bisa digerakkan oleh pasien, tidak

terasa nyeri. Pasien hanya berobat ke klinik 24 jam di desa tapi benjolan tidak

kunjung sembuh. Dan dari benjolan tersebut puting susu pasien mengalami retraksi

dan pengkerutan puting, sehingga berbeda dengan sebelah kiri. Kemudian pasien

pergi berobat ke RS Mardi dan oleh dokter spesialis dilakukan operasi pengangkatan

payudara kanan karena tumor ganas payudara. Setelah dilakukan pengangkatan

payudara, dokter tersebut menganjurkan pasien untuk menjalani kemoterapi, tetapi

pasien tidak mau. ± 2 tahun kemudian, luka bekas operasi pasien terasa nyeri, oleh

keluarga pasien dibawa untuk berobat herbal tapi dari luka bekas operasi pasien

timbul benjolan yang makin lama makin membesar dengan diameter ± 5cm tidak

terasa nyeri, mengeluarkan darah dan nanah dengan permukaan benjolan berwarna

6

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

putih kekuningan, dalam waktu 3 bulan benjolan tambah membesar dengan diameter

± 10cm, lengan kanan pasien mengalami pembengkakan dan dada pasien terasa sesak

dan pasien mengeluh batuk.

Keluhan benjolan 3 tahun lalu tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa

penuh di ulu hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha namun sudah 3

bulan ini pasien terkadang batuk-batuk dan sesak yang hilang timbul. Pasien haid

pertama pada usia 10 tahun, siklus 30 hari, teratur. Penderita menikah pada usia 18

tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 19 tahun. Penderita menyusui anaknya

selama 2 tahun. Saat ini pasien mempunyai 2 orang anak. Riwayat pemakaian pil KB

selama 3 tahun diakui penderita. Terjadi penurunan berat badan ± 15 kg dalam waktu

setahun ini diakui oleh pasien. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+). Riwayat

keluraga Nenek penderita meninggal karena benjolan di payudara (+), bu dhe pasien

juga mengalami keluhan yang sama seperti pasien (+). Riwayat operasi (+).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 82x/menit, pernafasan

20x/menit, suhu badan 36,2°C. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan massa di

payudara kanan sampai aksila kanan, ± 10cm, keras, nyeri tekan (-), permukaan

berbenjol, batas tidak tegas, disertai ulkus berdarah dan nanah.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan:

PEMERIKSAAN 10 Agustus 2013 NILAI NORMALHb 12,2 g/dL 11.0 – 14.0 g/dLHt 37 42 - 52 %

Leukosit 11,1 /uL 4.0 - 10.0 /uLTrombosit 337.000 /uL 150 – 450.103 /uL

USG ABDOMEN (12 Agustus 2013)

Kesan: Organ IntraAbdomen Lain nya Normal

USG DOPPLER (23 Mei 2010)

Massa di jam 10-11 mammae dextra kemungkinan ganas

7

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

HASIL PA (26 Juni 2010)

Karsinoma ductus invasif (Grade III)

RO THORAKS (12 Agustus 2013)

Kesan: Efusi Pleura Kanan Masif

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Operasi

Karsinoma Mammae Dextra, curiga ganas II A (T2N0M0)

Diagnosa Post Operasi

Karsinoma Mammae Dextra dengan infiltrasi ke dinding thoraks disertai ulkus, KGB

axilla dextra (T4N2M0) + Efusi Pleura dextra (IIIB)

Dasar diagnosa:

1. Benjolan di ketiak kanan sampai payudara kanan

2. Benjolan tidak terasa nyeri

3. Benjolan bertambah besar secara cepat < 1 tahun disertai penurunan berat

badan

4. Terdapat retraksi puting tanpa keluranya discharge

5. Benjolan konsistensi keras, permukaan berbenjol, batas tidak jelas

6. Terdapat pembesaran KGB axilla dextra

8

Laporan Kasus Ca Mamae Putri (01.208.5656)

7. Riwayat menarche 10 tahun, riwayat KB hormonal

IPTx:

Istirahat/tirah baring

Infus RL 20 tpm

cefotaxim 2x1 gr

Kemoterapi

Radiasi

IPMx:

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan gejala klinis dan efek

samping obat-abatan

IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,

baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

Mengedukasi keluarga pasien untuk mewaspadai kemungkinan turunan

genetik

Mengedukasi pasien untuk makan makanan bergizi dan olahraga secara teratur

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad malam

Ad Functionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam

9