Ca lâm sàng nhìn đôi và

cường giápPGS.TS Cao Phi Phong

Bệnh án

Bn nam , 34 tuổi nhập viện vì nhìn đôi

Bệnh sửCách nhập viện 6 tháng, BN nhìn mờ, không sụp mi, hay

chảy nước mắt mắt trái nhưng không đau, nhìn mờ cả

ngày, rõ hơn khi nhìn xuống.

Bệnh nhân có khám tại bệnh viện Hòa Hảo chẩn đoán và

điều trị cường giáp, mắt vẫn mờ.

Hai tháng nay mắt ngày càng nhìn mờ hơn, sau đó thấy

bóng đôi theo chiều dọc, nhìn rõ hơn khi che một mắt và

giảm bóng đôi khi nhìn xuống, nhìn đôi không tăng giảm

theo thời gian trong ngày, không sụp mi, không đau mắt,

không đau đầu, không chóng mặt.

Tiền căn: Phát hiện bệnh cường giáp cách 6 tháng, đang điều trị

Hút thuốc lá nửa gói ngày trong 10 năm

Uống rượu ít

Thăm khámDấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 120/80

mmHg, Nhiệt độ: 37độ C, Nhịp thở: 18 lần/phút

Khám nội tổng quát: chưa ghi nhận bất thường

Khám thần kinh:

Vận nhãn: Giới hạn vận nhãn nhìn lên bên trái, các hướng

khác vận nhãn tốt. Các chức năng thần kinh khác bt

Tóm tắt

Bn nam, 34 tuổi, nhập viện vì nhìn đôi, tiền căn

cường giáp đang điều trị

Triệu chứng cơ năng:

Nhìn đôi khi nhìn lên, giảm khi che một mắt

Triệu chứng thực thể:

Giới hạn nhìn lên bên trái(?)

Cơ chế nhìn đôi

Chẩn đoán

1. Mắt

2. Thần kinh vận nhãn

3. Tiếp hợp thần kinh cơ

4. Cơ

Câu hỏi

1.Chẩn đoán phân biệt nhìn đôi ?

2.Nguyên nhân nhìn đôi và tại sao nó quan trọng?

3.Tiếp cận bn nhìn đôi?

4.Chỉ định chẩn đoán hình ảnh cấp cứu?

Nhìn đôi ở cấp cứu

Triệu chứng than phiền đơn thuần?

Căn nguyên ?

Nhìn đôi một mắt

(monocular diplopia)

Nhìn đôi 2 mắt (Binocular diplopia)

Liệt các dây sọ dưới nhân

Liệt dây III

Liệt dây IV

Liệt dây VI

Lác mắt: lác trong

Trung tâm kiểm soát vận động mắt

Liệt trên nhân

this diagram depicts

the regulation of

horizontal gaze.

explain how it works.

EBN means excitatory

burst neurons. IBN

menas inhibitory burst

neurons

Conjugate deviation due to cortical and pontine foci (irritative or destructive)

Tổn thương nhân dây VI

Liệt chức năng nhìn ngang

Liệt liên nhân

Tổn thương bó dọc giữa (Medial Longitudinal

Fasciculus): liệt liên nhân

(Internuclear Ophthalmoplegia)

Nhìn ngang đối bên tt

hạn chế khép vào bên tt

nystagmus mắt đối bên tt

px hội tụ còn

Kết hợp tổn thương nhân dây VI và bó dọc giữa(MLF) : One-and-a-half Syndrome

Hội chứng một và một nữa

Nhìn dọc

Nhìn lên Nhìn xuống

Tiếp cận bn nhìn đôi ?

Triệu chứng phối hợp ?

Nhìn đôi một hay 2 mắt ?

Có lồi mắt không(exophthalmos or proptosis) ?

Có sụp mi không(ptosis)

Thăm khám nhìn đôi

Một hay hai mắt

Thăm khám nhìn đôi

Khởi phát cấp hay từ từ

Có thay đổi hay thuyên giảm?

Có đau không?

Liệt dây III

Liệt dây III do đái tháo đường

Chẩn đoán hình ảnh

Khám nhìn đôi bằng dụng cụ

Ca lâm sàng: chẩn đoán

Mắt: không nghĩ

Thần kinh vận nhãn: không nghĩ

Tiếp hợp thần kinh cơ ?

Cơ ?

Thyrotoxic myopathy, (Grave and Basedow myopathy)

1. Rối loạn thần kinh cơ xảy ra do sản xuất quá nhiều

hormone tuyến giáp

2. Mau mõi cơ quá mức, teo cơ và yếu cơ.

3. Cơ vai, hông và tay

4. Tác dụng không mong muốn của hormone tuyến

giáp lên cấu trúc và chức năng cơ và gây myopathy

Nguyên nhân và triệu chứng

1. Thể mãn tính:

khó khăn vận động, tập thể dục, cơ

nuốt, hô hấp, nhìn đôi, lác mắt

Nguyên nhân và triệu chứng

2. Thể cấp:

vài ngày, đau cơ , vọp bẻ,

rhabdomyolysis, mê, suy hô hấp

Nguyên nhân và triệu chứng

3. Thể ocular myopathy:

- dysthyroid opthalmopathy

- exopthalmic opthalmoplegia

Nữ > nam, một bên hay phối hợp chronic

thyrotoxic myopathy

Có thể xảy ra trong thời gian điều trị. Cơ mắt

phù và yếu cơ do viêm nhiễm do những đợt tấn

công tự miễn, mắt lồi, viêm giác mạc và hạn chế

vận nhãn, có thể gây mù

Nguyên nhân và triệu chứng

4. Liệt chu kỳ do cường giáp( thyrotoxic periodic

paralysis) :

- Rất hiếm, phần lớn trẻ, châu Á,

- Đột ngột yếu cơ thân, chi vài phút đến vài giờ

hay ngày.

- Kích thích màng cơ thứ phát do hạ potassium

- Mặc dù có thể hồi phục tự phát hay điều trị

potassium, tử vong có thể xảy ra do loạn nhịp

Chẩn đoán

1. Teo cơ, yếu cơ, tăng px gân xương

2. Triệu chứng cường giáp

3. CPK bình thường( tăng khi có hủy cơ)

4. EMG

Điện cơ kim :

Hoạt động điện của cơ lúc nghỉ: Cơ nghỉ ngơi

không có hoạt động điện tự phát. Cơ bị bệnh

hoạt động bất thường khác nhau xảy ra tự phát

như: co giật sợi cơ, điện thế co giật sợi cơ và các

sóng nhọn dương

Chẩn đoán

Hoạt động trong thời kỳ co cơ tự ý:

- Sự co cơ nhẹ tự ý của một cơ hoạt hóa một

số đơn vị vận động

- Khảo sát hình ảnh của từng đơn vị điện thế

của đơn vị vận động

- Trong các bệnh thần kinh điện thế đơn vị vận

động thường có biên độ cao, thời khoảng

rộng, đa pha.

- Trong bệnh lý cơ điện thế đơn vị vận động

biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha

Kết quả xét nghiệm ca lâm sàng

Điện tim (ECG)

Kết quả: nhịp xoang

Điện cơ (EMG): test kích thích lặp lại liên tiếp bình thường

* Kết quả: cơ vùng vai bình thường

* Kết quả: cơ vùng mắt bình thường

Điều trị nhìn đội

Ca lâm sàng điều trị

Mục tiêu điều trị triệu chứng nhìn đôi

Kết luận ca lâm sàng

1. Bn điều trị theo hướng nhược cơ thể mắt:

kháng men+corticoids nhưng không thuyên

giảm nhìn đôi mặc dù CT tuyến ức: tăng sinh

và điện cơ sợi đơn độc giúp chẩn đoán(sự tăng

nhạy cảm của những sợi cơ nguyên vẹn)

2. Xét nghiệm kháng thể kháng AchR, kiểm tra

hormone tuyến giáp, CPK và điện cơ kim

3. Test nhìn đôi Maddox rod loại trừ yếu tố tâm lý

4. Tiếp tục theo dõi và điều trị bình giáp.

Kết luận ca lâm sàng

Chẩn đoán

Nhìn đôi do bênh cơ mắt / cường giáp