CA LÂM SÀNG K ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN

BS PHAN LUONG HUY

DỊCH TỂ HỌC

• Hàng thứ 3/ chẩn đoán K tại Mỹ [1]

– 143,460 ca mới/ 2012; tỉ lệ nam: nữ = 1:1 [2]

• Thời điểm chẩn đoán: 39% tại chỗ (gđ 0-II), 37% tại vùng (gđ III),

20% di căn (gđ IV)[3]

1. American Cancer Society. Colorectal cancer facts & figures. 2011-2013. 2. Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29. 3. SEER. Stat fact sheets: colon and rectum. 4. Cheng L, et al. Am Clin Oncol. 2011;34:573-5830.

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI VIỆT NAM

Chung hai giới: xuất độ: 10,0; tử suất: 7,0 (8.768 ca mới, tử vong: 5.976)

Nam giới: xuất độ: 11,5; tử suất: 8,0 (4.561 ca mới, tử vong: 3.112)

Nữ giới: xuất độ: 9,0; tử suất: 6,1 (4.207 ca mới, tử vong: 2.864) Globocan 2012 _ IARC

YẾU TỐ NGUY CƠ

TỈ LỆ SỐNG 5 NĂM CỦA K ĐT THEO GIAI ĐOẠN

Gunderson LL, et al. J Clin Oncol. 2010;28:264-271. Kopetz S, et al. J Clin Oncol. 2009;27:3677-3683.

*2001-2003 SEER data.

6

Gđ Sống còn 5 năm,%

I 74.3-78.7

IIA 66.7

IIB 60.6

IIC 45.7

IIIA 64.7-73.7

IIIB 42.1-58.2

IIIC 12.9-32.5

IV 19.2*

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

• Bn nam, sinh năm: 1959

• Nghề nghiệp: giáo viên

• Địa chỉ: Bà Rịa – Vũng Tàu

• Nhập viện: 05/2016

• Lý do nhập viện: đau bụng quặn cơn + sụt 1,5kg/3 tuần

BỆNH SỬ

• 11/2015: K đại tràng (P) T3N1Mx (stage IIIB) đã phẫu thuật cắt đại

tràng (P) + hóa trị bổ trợ CAPOX

• CHA đang điều trị

LÂM SÀNG

• Tổng trạng trung bình

• KPS 100

• Bụng mềm, sẹo mổ cũ đường trắng giữa, ấn chẩn đau nhẹ quanh rốn

• Gan lách không sờ chạm

• Hạch ngoại vi (-)

• Tê tay chân

CẬN LÂM SÀNG

• TPTTBM: bình thường

• Sinh hóa: bình thường

• RAS: không đột biến KRAS/NRAS

• Biomarker

• CEA: 3.9

• CA 199: 51.7

• Soi khung đại tràng: đến đại tràng ngang, còn phân vàng, sơ bộ

chưa phát hiện bất thường

• CT Scan bụng: mass 73x50mm, giới hạn không rõ, nham nhở

không đều, đậm độ không đồng nhất

ĐIỀU TRỊ

• 05/2016: phẫu thuật thám sát: phúc mạc trơn láng, gan không phát hiện u, quai

ruột non + đại tràng + mạc nối dính rất nhiều lên vết mổ làm gỡ dính khó khăn,

ghi nhận mass d#8x7cm vùng hông (P) xâm lấn vào phúc mạc thành sau + gốc

mạc treo ruột không giải quyết được đóng bụng

• 06/2016: K đại tràng (P) tiến triển đã phẫu thuật + hóa trị bước 1 CapeOx

Overall survival (months) 1. N Engl J Med 2000; 343:905-14; 2. Lancet 2000; 355:1041-7;

3. J Clin Oncol 2004; 22:23-30; 4. N Engl J Med 2004; 350:2335-42;

5. J Clin Oncol 2008; 26:2013-9; 6. J Clin Oncol 2007; 25:1670-6; 7. J Clin Oncol 2015; 8. Lancet Oncol 2014

9. N Engl J Med 2013;369:1023-34. 10 N Engl J Med 2014

Informal comparison as these are not head-to-head clin4ic0al trials;

*WT KRAS; #WT RAS, WT in KRAS & NRAS exons 2/3/4

0 5 10 15 20 25 30

12.6 Saltz1, 2000 5-FU/LV bolus

14.1 Douillard2, 2000

Saltz1, 2000

Douillard2, 2000

Goldberg3, 2004

Hurwitz4, 2004

5-FU/LV infusion

14.8 IFL

17.4 FOLFIRI (de Gramont or AIO)

19.5 FOLFOX

22.6 Falcone6, 2007 FOLFOXIRI

21.3 Saltz5, 2008 XELOX/FOLFOX + bevacizumab

Douillard9, 2013

Van Cutsem7, 2015

Heineman8, 2014

Loupakis10, 2014

FOLFOX + panitumumab (all ras wt) 26.0

20.3 IFL + bevacizumab

28.4 FOLFIRI + cetuximab (all ras wt)

FOLFIRI + cetuximab (k-ras wt) 28.7*

FOLFOXIRI - bevacizumab 31.0

What Influences Treatment Choices in mCRC?

Comorbidities Prior adjuvant

treatment

Age Performance

status

Tumor Characteristics

Tumor burden Resectability

Tumor location

Pt Characteristics

1L

2L

3L

4L

Molecular characteristics

RAS BRAF

MSI- High HER2

Pt preference

Quality of life

Toxicity profile

Therapy tailored according to individual patient needs

• K đại tràng (P) tiến triển đã phẫu thuật + hóa trị bước 1 CapeOx

(06/2016)

Hóa trị bước 2: Bevacizumab + Irinotecan + Capecitabine

BEVACIZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1 VÀ 2; OS

12.9

10.8

15.3

17.9

14.6

20.3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

5-FU/LV or IFL

5-FU/LV + AVASTIN

IFL

IFL + AVASTIN

FOLFOX 4

FOLFOX 4 + AVASTIN

Kabbinavar

JCO 2005

Hurwitz

NEJM 2004

Giantonio

JCO 2007

HR=0.74 (p=0.0081)

HR=0.66 p<0.001

HR=0.75 (p=0.0011)

Kabbinavar 2005: 1st-line CRC, phase II Hurwitz 2004: 1st-line CRC, phase III Giantonio 2007: 2nd-line, phase III

(1st-L, phase II)

(1st-L, phase III)

(2nd-L, phase III)

CPT 11/ 5-FU + BEVACIZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1 UNG THƯ ĐTT:

PFS VÀ OS

Hurwitz và cs 2003 Proc Am Soc Clin Oncol 22:Abstract 3646

CRC= Ung thư đại trực tràng

PFS = thời gian còn sống bệnh không tiến triển

OS= thời gian sống còn toàn bộ

1Giantonio BJ, et al. J Clin Oncol 25:1539–1544; 2Bennouna J, et al. Lancet Oncol 2012;pii:S1470-2045(12)70477-1; 3Masi G, et al. ESMO 2012 (Abstract No LBA17); 4Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol. 2012 Oct 1;30(28):3499–3506

Trial Treatment Control RR, % Median PFS

(months)

Median OS

(months)

Bevacizumab

E32001 Bev + FOLFOX4

(n=286)

FOLFOX4

(n=291)

22.7 vs 8.6

p<0.0001

7.3 vs 4.7

HR=0.61

p<0.0001

12.9 vs 10.8

HR=0.75

p=0.0011

ML18147

(TML)2

Bev + CT*

(n=409)

CT *

(n=411)

5 vs 4

p=0.31 (n=404/406)

5.7 vs 4.1

HR=0.68

p<0.0001

11.2 vs 9.8

HR=0.81

p=0.0062

BEBYP3

Trial discontinued

Bev + CT**

(n=92)

CT**

(n=92)

21 vs 18 p=0.71

6.77 vs 4.97

HR=0.65

p=0.0062

–

*All patients received 1st line bev; patients who received irinotecan-based 1st line CT received oxaliplatin-based 2nd line CT; patients who received oxaliplatin-based 1st line CT

received irinotecan-based 2nd line CT; **All patients received 1st line bev + CT (fluoropyrimidine/FOLFIRI/FOLFOX/FOLFOXIRI); 2nd line CT was FOLFIRI or mFOLFOX6,

depending on 1st line CT

Bevacizumab trong điều trị bước 2

DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ

06/2016: chu kỳ I - Bevacizumab + CAPIRI

• LS: bệnh tỉnh, đau bụng âm ỉ, còn tê tay chân

• TPTTBM: bình thường

• CEA: 3.9 – CA 199: 51.7

• CT Scan bụng: mass 73x50mm, giới hạn không rõ, nham nhở không đều, đậm độ không đồng nhất

08/2016: chu kỳ III - Bevacizumab + CAPIRI

• LS: bệnh ổn, lên 2 kg, không đau bụng, còn tê tay chân, đi dạy bình thường

• TPTTBM: bình thường

• CEA: 2.9 – CA 199: 37

• CT Scan: khả năng là sẹo xơ vùng mạc treo ruột cạnh chổ nối đại tràng, dày phúc mạc thành bụng bên (P)

12/2016 chu kỳ VIII - Bevacizumab + CAPIRI

• LS: bệnh ổn, không đau bụng, tê tay chân, sinh hoạt bình thường

• TPTTBM: bình thường

• CEA: 4 – CA 199: 29

• CT Scan bụng: không ghi nhận bất thường

05/2016 08/2016 12/2016

PET CT kiểm tra sau 8 chu kỳ Bevacizumab + CAPIRI

01/2017

K đại tràng (P) tiến triển đã phẫu thuật + hóa trị bước 1 CapeOx

• Hóa trị bước 2 – Bevacizumab + CAPIRI 8 chu kỳ

• Lâm sàng ổn định, còn tê tay chân nhẹ

• CEA: 3,9 – CA 199: 51,7 (05/2016) CEA: 4 – CA 199: 29 (12/2016)

• TPTTBM: bình thường

• CT Scan bụng: (-)

• PET CT: chưa phát hiện tổn thương chuyển hóa tăng hoạt động nghi ngờ ác tính

ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN (CR – RECIST 1.1)

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC

Thuốc Tác dụng phụ

5-FU và Leucovorin Tiêu chảy, viêm niêm mạc, huyết học

Capecitabine

Hội chứng bàn tay-bàn chân,

tiêu chảy và Viêm niêm mạc

Irinotecan Tiêu chảy, huyết học,

mệt mỏi, rụng tóc 30

Thuốc Tác dụng phụ

Oxaliplatin Độc tính thần kinh, huyết học

Bevacizumab Tăng huyết áp, chậm lành vết thương, chảy

máu, thủng đường tiêu hóa (1,4-2%); đạm niệu,

đột quỵ, nhồi máu cơ tim

Cetuximab

Phản ứng dị ứng, mụn trứng cá, ngứa, viêm

niêm mạc, khô da/nứt nẻ, viêm quanh móng,

viêm mô tế bào 31

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC

• Độc tính TK ngoại biên: tê tay chân (độ I)

• Độc tính huyết học: không

KẾT LUẬN

• Cần dựa vào đặc điểm bệnh, đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm điều trị để

tối ưu hóa hiệu quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn

• Sự tồn tại nhiều lựa chọn trong ung thư đại trực tràng di căn cho thấy

việc điều trị vẫn còn phức tạp

33