Introducción

Los tumores epiteliales del ovario se presentan clínicamentecomo masas de los anexos o como tumores intraabdomina-les avanzados. En el caso de la masa anexial, conviene nodejar pasar el diagnóstico de tumor maligno y tratar demanera completa un tumor potencialmente curable. En elcaso de los tumores avanzados, el problema radica en elimi-nar una causa extraovárica, en prever las posibilidades detratamiento quirúrgico y en aplicar este último en el marcode una estrategia terapéutica multidisciplinar. En este artícu-lo se enfoca todo ello en su orientación terapéutica oncológi-ca, sin extenderse sobre la conducta que debe seguirse anteuna masa anexial o a la semiología radiológica.

Evaluación prequirúrgicaDIAGNÓSTICO DE UNA MASA ANEXIAL

Ante una masa pélvica, en particular después de la meno-pausia, debe determinarse el nivel del marcador Ca 125, sibien éste no es absolutamente sensible ni específico. El exa-men esencial en la exploración es la ecografía pélvica: com-bina una exploración suprapúbica y un acceso endovaginal;

confirma la imagen de masa, su carácter anexial, unilateral obilateral, y busca signos de malignidad: heterogeneidad conyuxtaposición de zonas sólidas y líquidas, tabiques intra-quísticos espesos o vegetaciones y ascitis. El estudio median-te el método Doppler color muestra una hipervasculariza-ción. La caracterización histológica por tomografía compu-tadorizada (TC) o por resonancia magnética (RM) es menosútil para el diagnóstico que la evaluación de su extensión: laheterogeneidad de la masa y su extensión extraovárica con-firman su malignidad. De todas maneras, cualquier masapersistente y por lo tanto orgánica, o que incluya una zonasólida, justifica una exploración quirúrgica para realizar undiagnóstico histológico.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICOSDE UN TUMOR INTRAABDOMINAL EXTENDIDO

La evidencia clínica, ecográfica y escanográfica de un tumorpélvicoabdominal con ascitis impone una reflexión en dostiempos: confirmar su origen ovárico y estimar su extensión. La presencia de una ascitis implica el estudio citológico dellíquido recogido por punción, en busca de signos citológicosde adenocarcinoma; se habla entonces de ascitis neoplásica. El origen ovárico no es fácil de confirmar incluso en presen-cia de una masa anexial; la misma presentación puededeberse a un cáncer digestivo con metástasis ováricas. Por elcontrario, ciertos cánceres de ovario tienen una disemina-ción peritoneal volumétricamente superior a su tumor pri-mitivo: se sospecha, entonces, la posibilidad de un tumorseroso primitivo del peritoneo. Ni la sintomatología (los pro-blemas digestivos son frecuentes en los tumores ováricos) ni

E – 630-I-10En

cycl

opéd

ie M

édic

o-C

hiru

rgic

ale

– E

–63

0-I-

10

Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía

D QuerleuÉ Leblanc

Resumen. – El diagnóstico de cáncer epitelial de ovario se hace, según las circunstancias,mediante técnicas de diagnóstico por imagen, pruebas de laboratorio, citología del líquido ascí-tico y examen histológico (biopsia o exéresis). Cuando se sospecha el diagnóstico antes de laoperación, debe realizarse una estadificación preterapéutica (ecografía, escáner, a veces lapa-roscopia) y prever un tiempo quirúrgico de estadificación y tratamiento, ya sea desde uncomienzo o en el curso de una quimioterapia. Cuando el diagnóstico se establece durante o des-pués de la operación, puede ser necesaria una nueva estadificación quirúrgica.

Palabras clave: tumores de ovario, técnicas de imagen, laparoscopia, quimioterapia, cirugía.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Denis Querleu : Professeur des Universités, praticien hospitalier, cancérologie gynécologique, cen-tre hospitalier Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.Éric Leblanc : Praticien hospitalier, département de gynécologie, centre Oscar-Lambret, 3, rueFrédéric-Combemalle, BP 57, 59020 Lille cedex, France.

la morfología de las metástasis peritoneales, ni la elevacióndel marcador Ca 125 (constante en las ascitis neoplásicas)son discriminantes. Así pues, la exploración endoscópicadigestiva, cólica y gástrica es finalmente el mejor medio deidentificar un tumor primitivo a este nivel. La evaluación preterápeutica comprende: — una evaluación anestésica de la operabilidad; — la dosificación de los marcadores (esencialmente del Ca125 y del Ca 19-9 pero también, cuando no se ha establecidoel diagnóstico de tumor epitelial, del estradiol, la testostero-na, la inhibina B y la alfafetoproteína);— un chequeo de extensión, que abarca una etapa clínica(tacto vaginal y sobre todo rectal, para apreciar la fijaciónpélvica), una radiografía torácica y pruebas de diagnósticopor imagen pelvicoabdominales. La ecografía proporciona información sobre el estado perito-neal (ascitis, masas voluminosas) pero el escáner pelvicoab-dominal con inyección es, en la actualidad, la exploración dereferencia para evaluar la extensión. Los avances que se vanproduciendo en RM pueden modificar este patrón en el futu-ro. La tomografía permite reconocer localizaciones perito-neales en cualquier lugar (peritoneo pélvico, mesenterio,surcos parietocólicos, cúpulas diafragmáticas, epiplónmenor) en forma de nódulos, espesamientos lineales, unamasa epiploica o una infiltración de las asas digestivas.También se identifican, con la reserva de la sensibilidad delmétodo, adenomegalias pélvicas o aórticas, afectación delaparato digestivo o urinario y metástasis viscerales. Si lascondiciones de exploración son buenas, se pueden identifi-car lesiones de menos de 1 cm; pero las lesiones milimétri-cas, de tipo miliar, frecuentes en este contexto, no puedenobservarse con técnicas de imagen. Por lo tanto, estas técni-cas son necesarias, pero no suficientes, y no eximen de laexploración quirúrgica. El escáner pone también de mani-fiesto las metástasis viscerales hepáticas o esplénicas.Participa, pues, en la apreciación de la operabilidad [55]. Las modernas técnicas de diagnóstico por imagen han hechodesaparecer, de la evaluación clínica de extensión, la urogra-fía intravenosa (ecografía, escáner y RM muestran la urete-rohidronefrosis de las compresiones ureterales). La inmuno-gammagrafía no está todavía suficientemente desarrolladapara ser utilizada. La exploración quirúrgica completa la evaluación. Aseguravarias funciones: diagnóstico macroscópico, confirmaciónhistológica del diagnóstico (biopsia), evaluación visual de laextensión intraperitoneal, toma de muestras abdominalesmúltiples para una evaluación histológica de la extensión y,por último, el diagnóstico de operabilidad. Así pues, laexploración quirúrgica debe ser realizada preferiblementepor un cirujano oncólogo habituado al tratamiento del cán-cer de ovario e integrado en un equipo multidisciplinario.Tradicionalmente se realiza por laparotomía pero puedeefectuarse por laparoscopia y debe incluir, obligatoriamente,un informe preciso y estandarizado; además, debe comple-tarse con biopsias sistemáticas, sobre todo de los posibleslugares de extensión de los tumores ováricos: peritoneo, vís-ceras, ganglios pélvicos y aórticos.

Cirugía

La cirugía sigue siendo un elemento esencial para los cánce-res de ovario e interviene en varios niveles: el diagnóstico, laexploración, el tratamiento, el seguimiento del tratamientocomplementario y, por último, el tratamiento paliativo. Sinembargo, las implicaciones son diferentes según se trate deuna forma inicial, y por lo tanto curable, o de una avanzada.En las formas más precoces, la cirugía puede ser el único tra-tamiento, completada, si es preciso, por una quimioterapia

coadyuvante. En los estadios avanzados, el objetivo consisteen retrasar el desenlace fatal mejorando, en la medida de loposible, la calidad de vida de la enferma: la cirugía, por sísola, no puede alcanzar esos objetivos. Se observa, pues, queel cirujano es tan sólo uno de los actores de un enfoque mul-tidisciplinar de esta enfermedad en la cual se adoptan lasopciones terapéuticas, en particular en los estadios avanza-dos, en función de los conocimientos más recientes, perotambién teniendo en cuenta el estado y los deseos de lapaciente.

ESTADIOS CURABLES

Corresponden a lesiones macroscópicamente limitadas alovario (o los ovarios) pero pueden estar asociados a casos enlos cuales es posible la exéresis de localizaciones secundariasperitoneales o ganglionares gracias a intervenciones senci-llas y habitualmente no complicadas (omentectomía, dou-glasectomía, vaciamiento ganglionar). De hecho, abarcan losauténticos estadios «precoces», IA e IB de la clasificaciónFIGO 1988 (Federación Internacional de Ginecología yObstetricia) y estadios más avanzados pero para los cualeses posible la cirugía completa sin riesgo técnico importante,es decir, los estadios microscópicos IC a III y ciertos estadiosIII B-C. La latencia clínica explica que, a pesar de la genera-lización de la ecografía pélvica, la frecuencia de descubri-miento de un tumor en estadio I sigue siendo baja: un 23 %en el informe de la FIGO de 1991 [64]. El objetivo, para el ciru-jano que se encuentra ante una sospecha de tumor ovárico,es el de probar su naturaleza cancerosa, de practicarle la exé-resis completa y de evaluar su extensión microscópica.

� Diagnóstico

Clásicamente, el diagnóstico se basa en la anexectomía porlaparotomía mediana combinada, si es posible, con el exa-men extemporáneo de la pieza. La intervención se inicia conuna citología peritoneal por toma de muestras del líquidoascítico o por lavado peritoneal. Va seguida de una explora-ción del conjunto de la cavidad abdominal. El complementoterapéutico se determina en función del examen inmediatode la pieza o, en su defecto, del examen anatomopatológicodefinitivo. El primero tiene sus límites pero suele ser fiablepara el diagnóstico positivo de cáncer invasor; los detallesrelativos al tipo histológico y al grado del cáncer son depen-dientes, sobre todo, del examen definitivo. Al ser la anexectomía por lapatoromía una intervenciónagresiva, pueden aplicarse ciertas excepciones bajo algunascondiciones. En la mujer joven, si el tumor es benigno, essuficiente con la extirpación del quiste para el diagnóstico;esto permite la conservación del ovario. En caso de maligni-dad, se debe completar por anexectomía. La laparoscopiapuede utilizarse como herramienta diagnóstica ya que per-mite el estudio macroscópico de la masa anexial y el estudiohistológico. Sólo es válida en ciertas condiciones: — cuando está asociada, al menos, a una citología perito-neal y a una exploración macroscópica lo más completa posi-ble del revestimiento peritoneal; — cuando comprende una extracción de la pieza operatoriacon la ayuda de una bolsa endoscópica;— cuando va seguida de un estudio histopatológico rápidopara reducir al máximo la demora entre la operación diag-nóstica y una eventual reintervención.Una de las complicaciones del diagnóstico es la ruptura de lapieza durante la operación. Sus consecuencias a largo plazoson diversamente apreciadas. Para algunos, no parece alte-rar el pronóstico [19, 81]. Para otros, por el contrario, justificaríaun tratamiento complementario como en un estadio IC,sobre todo en el caso de formas poco diferenciadas [75].

2

E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

� Estudio de extensión

Se realiza inmediatamente después del paso anterior, delanuncio del resultado del examen instantáneo de la pieza o,en su defecto, secundario a la recepción del resultado anato-mopatológico definitivo. Su objetivo es investigar una posi-ble extensión extraovárica cuya presencia modifica el estadioFIGO de la enfermedad y suele determinar la indicación deuna quimioterapia coadyuvante. El estudio de extensión estándar consiste en una evaluaciónvisceral intraperitoneal y ganglionar retroperitoneal clara-mente definida desde 1984 [3], cuya utilidad ha sido objeto dediscusiones, pero que sigue siendo estándar [76].

Estudio intraperitoneal

La histerectomía total intrafascial con anexectomía contrala-teral es, a la vez, un instrumento de exploración y de trata-miento excepto en el raro caso de la mujer que desea tenerhijos. Su objetivo es evaluar y tratar una extensión posible alútero o a la trompa contralateral, sobre todo en el caso deuna forma endometrioide.La obtención de muestras peritoneales forma parte del pro-tocolo aceptado en la actualidad. Al ser el ovario un órganoestrictamente intraperitoneal, los tumores ováricos tienenuna tendencia natural a diseminarse muy pronto en la grancavidad. No debe conformarse con una exploración visual ypalpatoria para esta evaluación; el estudio del GOG [8] hademostrado con toda claridad que el 50 % de las metástasisdiafragmáticas y el 45 % de las epiploicas probadas histoló-gicamente no se habían visto o palpado. Young [98] y reciente-mente Schueler [76] han demostrado que una tercera parte delos estadios aparentemente I estaban en realidad infravalora-dos y, después de una nueva estadificación correcta, el 77 % yel 61 % de entre ellos eran, en realidad, estadios III. La esta-dificación peritoneal consiste, además del estudio citológicodel líquido o del lavado peritoneal ya citado, en una explo-ración minuciosa del conjunto de las vísceras con una biop-sia sistemática de toda lesión sospechosa, así como de latoma de muestras peritoneales sistemáticas del fondo desaco de Douglas, de los surcos parietocólicos y de las cúpu-las diafragmáticas. Una omentectomía infracólica se realizade manera sistemática. La apendicectomía puede asociarse también a esta evalua-ción abdominal. Su indicación es más controvertida debidoa una variable apreciación de su rendimiento. Si para Bese [5]

es siempre negativa en los estadios I o II, para Rose es posi-tiva en el 4 % de los casos y para Ayhan [2] hasta en el 8 %,sobre todo en casos de tumor mucinoso. Su afectación aisla-da es, de hecho, rara [74].En resumen, el rendimiento global de estas muestras es delorden del 10 % para la histología y del 18 % para la citologíaen los estudios retrospectivos de los estadios I aparentes [52].

Evaluación ganglionar

La realización sistemática de linfadenectomías exhaustivassigue siendo todavía un tema controvertido en los estadiosprecoces. Sin embargo, la afectación ganglionar no es rara yaque la frecuencia de invasión ganglionar paraaórtica es delorden del 14 % en los estadios aparentemente I y del 28 % enlos estadios II. Es grave, ya que modifica el estadio FIGO: lapaciente pasa del estadio I o II al estadio IIIC, con una altera-ción importante de la supervivencia a los 5 años que baja del70 % a menos del 20 % [20], independientemente de otros fac-tores pronósticos [86]. Por otro lado, algunos piensan que la lin-fadenectomía podría desempeñar un papel terapéutico: dehecho, parecería que la invasión ganglionar «resiste» a la qui-mioterapia ya que se han encontrado ganglios paraaórticospositivos en el 77 % de las intervenciones de segunda «mira-da» después de un tratamiento inicial completo [97]. Además,

en un estudio prospectivo reciente, se ha demostrado que laexéresis de los ganglios macroscópicamente invadidos enpacientes «citorreducidas» de forma óptima les confería lasmismas posibilidades de supervivencia que mostraban laspacientes que sólo tenían una afectación microscópica [83].Todos estos elementos conducen a una linfadenectomía orde-nada y no a una «adenectomía» selectiva aleatoria [63].¿Qué zonas ganglionares hay que vaciar? En un estudio francésde una revisión de la literatura, se ha demostrado que noexistía zona centinela en la invasión ganglionar de los cán-ceres de ovario. Existe, por lo tanto, un promedio del 50 % deafectación mixta pélvica o paraaórtica frente al 25 % de afec-tación pélvica o paraaórtica aislada, sin distinción de lado [43].En resumen, es necesario, pues, efectuar, en los estadios pre-coces, una linfadenectomía sistemática, exhaustiva y orde-nada, desde la vena renal izquierda hacia los anillos crurales.Sólo los tumores estrictamente unilaterales intraquísticos sinafectación peritoneal hacen que pueda considerarse unvaciamiento «unilateral», es decir, excluyendo las zonas late-rovasculares contralaterales [4]. La morbilidad del vaciamiento ganglionar se aprecia deforma diferente. Trimbos publica un 15 % de complicacionespara 86 diagnósticos de estadios precoces, consistentes encinco heridas de vena cava, una ureteral y dos digestivas.Para los autores, ha sido bastante menor: en 97 casos de lim-piezas exhaustivas, la duración operatoria sólo aumenta unpromedio de 48 minutos; las tres complicaciones observadas(3,1 %) han consistido en dos heridas de la arteria mesenté-rica, una de las cuales ocurrió en el curso de una exploraciónlaparoscópica (guiada mediante endoscopia) y una reim-plantación de la arteria renal que se hizo necesaria duranteuna linfadenectomía por laparotomía, ya que estaba incluidaen un ganglio metastásico (Querleu, Leblanc, comunicaciónoral en el congreso de Clermont-Ferrand, 1997). Cualquieraque sea la morbilidad, es necesaria una buena experienciaquirúrgica para efectuar esas estadificaciones con un míni-mo de complicaciones [86].

Casos particulares

La paciente operada por un tumor benigno que resulta serun cáncer invasor debe ser objeto de una recuperación qui-rúrgica para realizar una estadificación con la mayor breve-dad. Esa operación puede practicarse por laparotomía olaparoscopia (véase más adelante). En caso de medios limi-tados, siempre es preferible la transferencia a un centro espe-cializado que una estadificación insuficiente. En la paciente joven, que desee un embarazo, puede reali-zarse una cirugía con estadificación completa pero conser-varse el útero y el anexo contralateral en ausencia de lesio-nes macroscópicas extraováricas. En este caso, puede ser útilasociar un raspado endometrial con objeto de no dejar pasaruna propagación oculta a este nivel. Algunos autores reco-miendan también biopsias del ovario contralateral (17,5 %de las biopsias positivas en los estadios aparentemente IA[24]). Pero esta intervención es discutible en ausencia de ano-malía ecográfica y macroscópica. Es indispensable un segui-miento muy estrecho. Una vez conseguido el embarazo,muchos recomiendan proceder a la histerectomía con salpin-gooforectomía contralateral [20].Los tumores limítrofes, por su buen pronóstico general y laineficacia de los tratamientos coadyuvantes, no justificanautomáticamente una gran exploración de extensión y, enparticular, no necesitan la realización sistemática de vacia-mientos ganglionares cuya eventual positividad no altera elpronóstico [44]. Es suficiente, entonces, una omentectomía,único lugar potencial de recidiva [87] y una apendicectomía enlas formas mucinosas. El problema es su diagnóstico extem-poráneo durante la extirpación del quiste.

3

Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10

� Valor terapéutico de la cirugía

La cirugía tiene objetivos terapéuticos: ablación del tumorprimitivo, ablación del ovario contralateral en riesgo, abla-ción de focos metastásicos posibles, como el endometrio o elepiplón mayor, y ablación de focos posiblemente quimiorre-sistentes, como los ganglios pelvicoabdominales. El estudiode la literatura muestra supervivencias a los 5 años que osci-lan entre el 60 y el 90 %. Si se tiene en cuenta el estudio deYoung de 1983, en el cual se infravaloró el estadio cancerosoen una tercera parte de las pacientes, se concluye que ciertasretransformaciones de pacientes con un supuesto estadio Ipodrían estar ligadas a una insuficiencia terapéutica debidaa una insuficiencia de la estadificación. Pero, en el pronósti-co intervienen también otros factores como, por ejemplo, elgrado de diferenciación del tumor. Así, el estadio IA grado 1tiene más del 93 % de posibilidades de sobrevivir a los 5años frente a un 65 % en caso de grado 3 [82]. La estadificaciónconduce, además, a tomar decisiones terapéuticas coadyu-vantes. En diversos estudios aleatorizados se ha demostradoque en estadios IA bien diferenciados (grado 1), un trata-miento complementario no cambiaba la supervivencia conrespecto a la ausencia de tratamiento. La cuestión sigueabierta para los grados 2. La noción de un grado 3 se reco-noce generalmente como indicación de quimioterapia. Másallá del estadio IA-IB, la quimioterapia es el tratamientocoadyuvante cuyo índice terapéutico es el más favorable [59]. Nuestro protocolo terapéutico en los estadios precoces sebasa en los resultados de la conferencia de consenso de losNational Institute of Health (NIH) [58]. En caso de tumor deestadio IA grado 1 en una paciente que desee quedar emba-razada, se conservan el útero y el anexo contralateral. Fuerade este caso, salvo otros muy concretos, se realiza el trata-miento completo con estadificación, en general por laparoto-mía (rara vez por laparoscopia, [véase más abajo]). En prin-cipio, no se administra tratamiento complementario algunoen los estadios IA y IB. En los demás casos, se propone unaquimioterapia a base de sales de platino.

ESTADIOS AVANZADOS

Es la forma de descubrimiento más frecuente de los tumoresde ovario ya que del 70 al 80 % de ellos se diagnostican en elestadio III o IV. La postura de la cirugía, asociada a la qui-mioterapia, es la erradicación completa de las lesiones. Laintervención básica es la citorreducción tumoral máxima. Seha propuesto la citorreducción inmediata para favorecer laacción de la quimioterapia. La ausencia de resultados real-mente netos desde el punto de vista de ganancia de supervi-vencia y la gravedad de esta intervención han hecho que sebusquen otras estrategias.

� Citorreducción de primera intención

Los principios fisiopatológicos han sido enunciados porGriffiths, promotor de esta técnica. El esfuerzo quirúrgicomáximo tiene un doble impacto: en primer lugar, mecánicopues, aliviando a la paciente de voluminosas masas tumora-les, mejora su bienestar abdominal y, en segundo lugar, unefecto oncológico, pues la exéresis de las masas tumoralesreduce el volumen tumoral y deja en su lugar residuos depequeño tamaño, mejor vascularizados, que serían así másaccesibles a la quimioterapia [26].

Técnica

La intervención, realizada a través de una gran laparotomíaxifopúbica, se inicia por la descripción precisa de las lesionesprevias. Esta exploración es esencial y tiene dos objetivos:decidir la continuación o no de la intervención y, en caso deexéresis, la mejor táctica operatoria que se debe emplear. Si

bien pueden extraerse implantes aislados sin sacrificio visce-ral importante, su confluencia impone a veces exéresis, enparticular digestivas, cuyo impacto sobre el riesgo operato-rio y sobre la calidad de la supervivencia de la paciente debeconsiderarse. Afortunadamente estos implantes peritoneales suelen serpoco invasores en profundidad y es posible erradicarlos des-prendiendo estructuras adyacentes al peritoneo, sobre el queestán fijos. Así, en la pelvis, se efectúa una histerectomía totalcon anexectomía extraperitoneal según la técnica descrita ini-cialmente por Hudson (1985), que permite, después de granmovilización lateropélvica y retrorrectal, la exéresis en mono-bloque de la masa tumoral pélvica englobando el útero, losanexos, el peritoneo del fondo de saco de Douglas y, si esnecesario, la unión rectosigmoidea. Esta técnica está ahorabien establecida (Prémont, 1988) [16, 69]. El establecimiento de lacontinuidad digestiva es sistemático, protegida o no por unacolostomía de descarga. A este tiempo pélvico se asocian laomentectomía al nivel de la curvatura mayor, en caso de tumormacroscópico, y la exéresis de los implantes peritoneales másallá de la pelvis (peritonectomía parietal desde la pelvis hastalas cúpulas diafragmáticas, o visceral, o ambas). La práctica delas linfadenectomías pelvicolumboaórticas infrarrenales, de-seables debido a la elevada frecuencia de invasión ganglionar(70 % en los estadios III, 100 % en los estados IV), sólo tienensentido si la exéresis intraperitoneal es completa [17].A veces, la erradicación completa de las lesiones puede pre-cisar resecciones viscerales múltiples; esto se denomina, enla literatura, como cirugía «ultrarradical», término ambiguo,sin gran significado, que reagrupa intervenciones variablesen cuanto a su localización, su extensión y sus consecuenciasfisiológicas. Es preferible el término de reducción tumoral (ocitorreducción) «máxima» (con resección digestiva o visce-ral, o ambas) por oposición a la reducción tumoral (o cito-rreducción) «estándar» (sin otra resección digestiva que launión rectosigmoidea o un asa fija del intestino delgado).Así, en caso de confluencia de los implantes mesentéricos, seefectúan enterectomías más o menos extensas y/o colecto-mías parciales o totales, según el caso, con restablecimientoinmediato de las continuidades digestivas evitando, en lamedida de lo posible, las ostomías definitivas. La afectaciónmasiva de las cúpulas diafragmáticas puede exigir su exére-sis parcial. La esplenectomía puede completar la ablación deun epiplón pancreaticoesplénico invadido. En todos los casos, el informe operatorio debe ser lo más pre-ciso posible, sobre todo si quedan residuos posquirúrgicos(localización, diámetro). En función del tamaño de estos resi-duos, se hace referencia, en la literatura, a exéresis completa(sin residuo macroscópico), a exéresis «óptima» (uno ovarios residuos macroscópicos de menos de 2 cm, o mejor de1 cm) o a exéresis subóptima (uno o varios residuos superio-res o iguales a 2 cm).

Límites

Si bien se han descrito resecciones muy extendidas o multi-viscerales [84], este tipo de cirugía maximalista tiene, sin embar-go, límites fisiológicos más allá de los cuales la paciente corremás riesgo de sucumbir al encarnizamiento del terapeuta queal de su enfermedad. Así, una afectación masiva de las cúpu-las diafragmáticas, las metástasis hepáticas o una afectacióngástrica, duodenopancreática, de la trascavidad de los epiplo-nes o resecciones de los vasos grandes constituyen contrain-dicaciones para este tipo de cirugía según la mayoría de losautores. Asimismo, una enterectomía que dejara menos de1,50 m de intestino delgado después de una colectomía total,o 60 cm en caso de colectomía parcial, no es compatible conuna supervivencia confortable [39]. Es decir, es importante ana-lizar el estado inicial, en particular de la región supramesocó-lica, lugar principal de las contraindicaciones [25].

4

E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

En caso de imposibilidad técnica, es importante dar prioridada una intervención no nociva para la paciente: sólo se conside-ran la exéresis de masas fácilmente accesibles (epiplón), unaderivación digestiva interna o externa en caso de oclusióninminente o, incluso, la realización de simples biopsias tumo-rales. Por lo tanto, se contempla de forma secundaria la erra-dicación completa en caso de evolución favorable después dealgunas sesiones de quimioterapia (véase más adelante).

Resultados clínicos

La cirugía de citorreducción máxima es una cirugía difícil quese propone para pacientes debilitadas por un tumor avanza-do. Exige, pues, una calificación particular no sólo del equipoquirúrgico que la practica, sino también del equipo de aneste-sia-reanimación. La «factibilidad» de la citorreducción máxi-ma óptima es muy variable. En promedio, es del 34 %(Hoskins 1997), con variaciones entre el 17 % [18] y el 87 % [65].En una revisión de las publicaciones más recientes se encuen-tra un nivel medio del 50 % [17]. Estas variaciones se deben amúltiples factores, en particular, a la experiencia del cirujanoen cirugía oncológica ginecológica [50, 57]. A pesar del estadogeneral precario de estas pacientes, la mortalidad periopera-toria de este tipo de cirugía, gracias a los progresos de la rea-nimación perioperatoria, es baja: menos del 5 %, en promedio[92]. Por el contrario, la morbilidad grave es elevada, del ordendel 20 % al 35 %; está dominada por las hemorragias y las fís-tulas digestivas [40]. Estas últimas son particularmente moles-tas, pues son susceptibles de retrasar la administración de laquimioterapia coadyuvante y, de este modo, hacer perder elbeneficio de la citorreducción. Ningún estudio aleatorizado ha evaluado claramente el efec-to de la citorreducción máxima sobre la supervivencia. Sueficacia, pues, sólo se aprecia a través de los aspectos indi-rectos, esencialmente ligados al tamaño de la enfermedadresidual. La duración de los intervalos sin enfermedad es de33,5 meses, en caso de residuos inferiores a 2 cm, frente a 15meses, en caso de residuos superiores o iguales a 2 cm. Elnivel de negatividad en la segunda exploración es del 77 %en caso de ausencia de residuo inicial, del 48 % en caso deresiduos inferiores a 2 cm y del 24 % en caso de residuossuperiores o iguales a 2 cm [32]. El porcentaje medio de super-vivencia a los cinco años está ligado también al tamaño delresiduo al final de la intervención: la ausencia de residuomacroscópico ofrece las mejores posibilidades de supervi-vencia a cinco años [22]. Este porcentaje disminuye en caso deresiduos macroscópicos, pero menores de 2 cm para elmayor de ellos. Se altera aun más pasados los 2 cm, sin quese pueda encontrar otro tamaño crucial. El número de estosresiduos macroscópicos tendría, igualmente, un efecto des-favorable sobre la supervivencia [33, 34].El impacto sobre la calidad de vida también debe tomarse encuenta en la apreciación del efecto de esta cirugía. Debido a ladificultad de apreciar científicamente un criterio muy subjeti-vo, pocos estudios han abordado el tema y ninguno de ellosera aleatorizado. Blythe había observado ya en 1982 una mejo-ría de la calidad de vida después de la cirugía de reduccióntumoral no complicada [7]; Janicke la ha observado igualmen-te después de la resección radical en caso de recidiva [38]. Así pues, se critica la eficacia de esta cirugía debido a sumorbilidad y a un efecto discutible sobre la supervivencia; laimportancia de las resecciones digestivas o urinarias (cirugíaultrarradical) necesarias para una resección óptima hacenmás dura la intervención sin aportar un beneficio neto a lasupervivencia de las pacientes. Guidozzi publica una seriede 30 pacientes para las cuales se han efectuado reseccionesdigestivas múltiples o urinarias, o ambas: la mortalidad ope-ratoria ha sido del 6 % y la morbilidad del 43 % para unasupervivencia a los 5 años del 23 % [27]. Paladini publica unaserie de 45 pacientes en estadio III sin obstrucción digestiva,

que necesitaron, para la citorreducción óptima, una o variasresecciones digestivas. Se han observado una mortalidadperioperatoria del 6,9 % y una morbilidad del 15,5 % parauna supervivencia del 28,3 % a los 5 años [61]. ¡Esta morbili-dad debe ser tenida en cuenta en la evaluación de la calidadde la supervivencia!En 1992, Hunter publicó un metaanálisis de 58 estudios queabarcaban 6 962 pacientes con un estadio avanzado del cán-cer de ovario. Demostró que la cirugía de reducción tumoralmáxima sólo mejoraba débilmente la supervivencia, a dife-rencia de la quimioterapia con platino que parece desempe-ñar un papel más importante en la supervivencia [36]. No obs-tante, este estudio no está exento de críticas metodológicasni de importantes sesgos estadísticos [72]. El tamaño del residuo postoperatorio no resume todo. Otrosfactores pronósticos podrían desempeñar igualmente unpapel independiente: para algunos, el tipo [22], el grado dediferenciación histológica [23] y la importancia del derrameascítico alteran la supervivencia [22, 28]. El número de implan-tes [22] y el tamaño inicial de la masa tumoral más gruesa(superior a 10 cm) tendrían igualmente un efecto nocivo yesto a pesar de una citorreducción óptima [22, 28, 31, 33]. Por lotanto, un tumor voluminoso reducido no se convierte en unpequeño tumor quimiosensible: sigue siendo un tumor demal pronóstico. En resumen, no siempre se puede decir en la actualidad silos resultados de la cirugía radical están más ligados alesfuerzo quirúrgico que a la propia naturaleza tumoral, quehizo posible esta exéresis. A la vista de los resultados, estacirugía máxima de primera intención sólo parecería justifi-cada ante la perspectiva de una exéresis al menos óptima(residuos inferiores a 2 cm) e idealmente completa desde elpunto de vista macroscópico, que permita esperar unasupervivencia real [29]. Esta apreciación intraoperatoria siem-pre es delicada. Está ligada al estado de la paciente, a laextensión de las lesiones y, también, a la experiencia del ciru-jano. Si bien la realización de exéresis digestivas extensas noparecía en principio más legítima, pues no mejoran ni la cali-dad ni la duración de la supervivencia [67], sólo deben consi-derarse razonablemente si la exéresis es completa.

Casos particulares: estadios IV

El papel de la citorreducción máxima se discute todavía másen los estadios IV. Sin embargo, en tres estudios retrospectivosrecientes se ha demostrado que la citorreducción máxima eraposible y ofrecía una ventaja de supervivencia. Como para losestadios III, el tamaño del residuo era determinante para lasupervivencia [54], sobre todo si eran inferiores a 2 cm [45]. Estareducción óptima parece haberse obtenido más a menudo enlas pacientes cuyo estadio IV correspondía a un derramepleural positivo [15]. Schwartz insiste en el posible interés dela quimioterapia neoadyuvante en estos casos pues, aunquelos estudios que cita no muestran diferencia de superviven-cia con o sin quimioterapia neoadyuvante, confirman lamayor facilidad y la menor agresividad de la intervenciónquirúrgica en las pacientes quimiosensibles; como para losestadios III, un ensayo de comparación de las dos actitudessería determinante para las indicaciones futuras [77].

� Citorreducción de segunda intención

La citorreducción de segunda intención define situacionesmuy diferentes, que se han reunido por simple comodidadde exposición.

Cirugía denominada a intervalos

La morbilidad de la citorreducción máxima de primeraintención, que puede revelarse, por otro lado, imposible

5

Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10

debido a la importancia de la diseminación local, ha incitadoa desarrollar el concepto de segundo esfuerzo quirúrgicodespués de algunas sesiones de quimioterapia; esto se reali-za en caso de exéresis inicial imposible [42, 56, 96]. El resultado hasido un aumento de las tasas de factibilidad de la cirugíaóptima (77 % en promedio frente al 33 % sin quimioterapia)con una morbilidad significativamente inferior a la de lacitorreducción máxima de entrada. Esto sin reducir las posi-bilidades de supervivencia [93]. Para apreciar la eficacia de este protocolo, el EORTC (EuropeanOrganization for Research Treatment) ha iniciado el único ensa-yo aleatorizado publicado hasta la fecha en los tumores avan-zados de ovario. Este ensayo ha abarcado 278 pacientes en esta-dio IIB-IV que fueron sometidas a una cirugía inicial incomple-ta (dejando residuos superiores a 1 cm). Después de tres sesio-nes de quimioterapia con cisplatino y ciclofosfamida, laspacientes que respondieron al tratamiento fueron aleatorea-mente distribuidas en uno de dos grupos: uno en el que fueronsometidas a una citorreducción secundaria seguida de otrastres sesiones de esta misma quimioterapia (140 pacientes) y otroen el que se seguía la quimioterapia hasta seis sesiones, sin otrotratamiento (138 pacientes). En la rama de cirugía secundaria,91 pacientes tenían residuos superiores a 1 cm en la laparoto-mía y en 41 de ellas han podido ser reducidos de forma óptima(inferiores a 1 cm). La morbilidad perioperatoria, siempremoderada, no ha excedido del 14 %. Con una perspectiva pro-medio de 42 meses, la citorreducción a intervalos ha reducidoel riesgo de fallecimiento en el 33 % y ha mejorado de formasignificativa la supervivencia global y sin recidivas a los 6meses [91]. Sin embargo, este ensayo multicéntrico es criticable:se han mezclado estadios dispares, las intervenciones inicialesfueron muy variables en extensión (de la biopsia a la exéresissubóptima) y la cirugía no siempre ha sido realizada por elmismo cirujano que había hecho la primera intervención. Antela importancia de lo que está en juego, hay en curso ensayos deconfirmación bajo la égida del GOG y del EORTC. La cirugía a intervalos se discute, pues, en el marco de los pro-tocolos que integran la quimioterapia neoadyuvante con elobjetivo de reducir la morbilidad terapéutica sin alterar lasupervivencia. Diversos estudios han demostrado que nohabía diferencia de supervivencia entre las pacientes quehabían sido sometidas a cirugía máxima seguida de quimio-terapia o que había recibido quimioterapia neoadyuvantedespués de la cirugía [37, 78]. La exéresis óptima ha sido posible,a menudo, después de la quimioterapia con una morbilidadbaja [37]. Surwit utiliza sistemáticamente la quimioterapia neo-adyuvante en los estadios avanzados. Después de tres sesio-nes de quimioterapia, el 55 % de las pacientes se han podidobeneficiar de una cirugía óptima (inferior a 1 cm). Muestra,por otro lado, que la notable disminución (dos unidades loga-rítmicas) del nivel de Ca 125 con la quimioterapia es un factorde predicción independiente de la posibilidad de una cirugíaóptima [85].La quimioterapia neoadyuvante tiene, en la opinión de losautores, numerosas ventajas. Pero antes de considerarla, sedebe tener la prueba histológica de que se trata de un cáncerde ovario invasivo y que es absolutamente inoperable. A esterespecto, la laparotomía exploratoria inicial puede ser susti-tuida con ventaja por una laparoscopia, igual de precisa ymejor tolerada (véase más adelante).

Ausencia de respuesta a un tratamiento inicial

El lugar de la citorreducción es aquí muy controvertido.Michel demostró, en 1989, en una serie de 77 pacientes enprogresión bajo una primera línea de quimioterapia, que nohabía diferencia de supervivencia entre las pacientes someti-das a resección de forma optima o subóptima [51]. Morris hademostrado, con respecto a una serie de 33 pacientes, queesta cirugía se veía agravada por una morbilidad inacepta-

ble, proporcional a la poca separación entre la primera y lasegunda cirugía, con una cierta influencia sobre la supervi-vencia en caso de residuo inferior al centímetro (un caso decinco) [53]. Estos elementos dan testimonio de la agresividadde los tumores resistentes a la quimioterapia y del poco inte-rés de una citorreducción secundaria en caso de progresiónbajo quimioterapia. Sólo están indicados una cirugía paliati-va, si es necesaria, y un cambio de quimioterapia.

Recidiva

El sesenta por ciento de los estadios avanzados que hayanseguido un tratamiento inicial completo eficaz experimenta-rá recidiva. La eficacia de esta citorreducción en esta indica-ción sigue ligada al tamaño del residuo postoperatorio entodas las series publicadas [21, 80, 89]. La demora de aparición de la recidiva parece desempeñar,igualmente, un papel importante: 27 pacientes de una serieque habían experimentado una recidiva antes del final delprimer año tenían una supervivencia de 8,8 meses despuésde una citorreducción secundaria; pero las 61 pacientes ope-radas por recidiva después de un año tenían una supervi-vencia media de 22,9 meses (p < 0,007) [80].En resumen, en caso de recidiva, debe contemplarse unsegundo esfuerzo quirúrgico siempre que ésta sea limitada(lo que permite esperar una resección completa sin morbili-dad excesiva) y sobrevenga después de un intervalo libre deal menos un año después del tratamiento inicial.

Durante la segunda mirada

La cirugía de segunda mirada se define como una laparoto-mía sistemática en las pacientes tratadas por cáncer de ova-rio y sin enfermedad evolutiva evidente. Ahora bien, debidoa los rendimientos modestos de los exámenes complementa-rios, el 40 % de estas pacientes tendrá una enfermedadmacroscópica en esta laparotomía de segunda exploración [35]

y el 76 % implantes superiores a 5 mm [94]. ¿Cuál es el valorde la citorreducción en ese momento?Si bien Chambers [11] y Luesley [46] no han observado beneficioconsecutivo a una citorreducción secundaria durante la lapa-rotomía de la segunda exploración, Hoskins observó unasupervivencia del 51 % a cinco años en caso de ausencia deresiduo macroscópico después de esta operación (Hoskins1989). En el reciente estudio de Williams y del GOG, en el quese estudiaba el futuro de 153 pacientes a las que se había prac-ticado una laparotomía de segunda mirada después de un tra-tamiento de primera línea completo, 29 sólo tenían una enfer-medad microscópica y 124 tenían residuos macroscópicos. Eneste último grupo, sólo hubo beneficio en las pacientes redu-cidas a una enfermedad microscópica, en forma de disminu-ción del riesgo de fallecimiento a la mitad y una superviven-cia media equivalente a la correspondiente a las pacientes quetenían inicialmente una enfermedad microscópica [95]. En resumen, los resultados de estos estudios retrospectivosno permiten llegar a ninguna conclusión sobre el papel tera-péutico de una segunda citorreducción después de un pri-mer tratamiento medicoquirúgico completo. Es probableque pueda ser beneficioso para un pequeño grupo depacientes portadoras de residuos al final de la primera inter-vención, cuyo tumor sea poco evolutivo y cuya segundaresección sea completa. Su interés reside, sobre todo, en lahipotética eficacia de un protocolo de quimioterapia desegunda línea.

CIRUGÍA PALIATIVA

El objetivo de esta cirugía es ofrecer a la paciente una calidadde vida aceptable. Por supuesto, no influye en la propiaenfermedad.

6

E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

� Oclusión intestinal

La oclusión intestinal, la complicación más frecuente, puedesobrevenir en cualquier momento de la evolución de la enfer-medad, pero sigue siendo el patrimonio de las formas avan-zadas para las que constituye una situación terminal frecuen-te. El problema para el cirujano es, pues, saber si debe operaro no. La decisión de intervenir se toma en función de la histo-ria clínica, del estado general, de la evolución clínica y radio-lógica y del deseo de la enferma. Se prefieren las intervencio-nes más sencillas: enterólisis, colostomías e ileostomías latera-les, evitando (si es posible) las anastomosis, debido al elevadoriesgo de fístulas. La supervivencia después de estas inter-venciones es tanto más larga cuanto menor sea el grado deltumor, mayor la duración del intervalo libre y más conserva-do esté el estado general de la enferma; y cuando la causa noes la carcinosis (5-25 % de los casos) [62]. En caso de tratamien-to no operatorio, la colocación de una gastrostomía percutá-nea o endoscópica de descompresión alivia a la paciente demanera más confortable que una sonda nasogástrica perma-nente. Se asocia a una nutrición parenteral total.

� Otras circunstancias

El derrame pleural recidivante es una indicación para pleuro-desis con talco bajo toracoscopia sin esperar a la realización demúltiples punciones que harían inoperante esta intervención.La ascitis recidivante puede tratarse por punción reiterada. Encaso de evolución lenta, la colocación de una derivación peri-toneoyugular puede mejorar la calidad de vida de la pacientedurante un cierto tiempo. La obstrucción ureteral puede ali-viarse mediante la colocación de sondas percutáneas o endos-cópicas; pero también puede dejarse, pues provoca un comaurémico mortal, pero sin causar sufrimiento.

PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA

Es factible en todos los estadios de la enfermedad.

� Estadios precoces

Diagnóstico de las masas ováricas sospechosas

El 30 % de los quistes serosos, el 20 % de los quistes mucino-sos y el 2 % de las formas endometrioides pueden degenerar.El diagnóstico de cáncer se basa en un conjunto de argumen-tos extraídos de la exploración clínica, de la ecografía transva-ginal, de la dosificación de los marcadores tumorales y, porúltimo, de la laparoscopia [79]. El riesgo de la laparoscopia es elde la diseminación tumoral intraperitoneal o sobre los orifi-cios de los trocares. Este riesgo es real para las lesiones inva-soras [48], aunque con frecuencia mal apreciada (1,1 % para 88laparoscopias de indicación oncológica en la serie de Childers[12]) y sin influencia evidente sobre la supervivencia [41]. Canisha publicado una serie de 819 masas anexiales tratadas porlaparoscopia: la sensibilidad del diagnóstico laparoscópico demalignidad ha sido del 100 %, la especificidad del 96,6 % y elvalor de predicción negativo del 100 %, en tanto que el valorde predicción positivo fue del 41,3 % (27 falsos positivos).Entre las ocho complicaciones, se observan tres rupturasintraoperatorias sin consecuencias oncológicas [9]. La asocia-ción de exploración clínica, ecografía y laparoscopia tiene unasensibilidad elevada ya que el riesgo de falsos negativos(lesión no neoplásica) se estima en un 1,5 % de los casos en elestudio multicéntrico francés que abarcó 5.307 masas ováricastratadas mediante laparoscopia [6]. La dosificación del marca-dor Ca 125 es necesaria en las pacientes menopáusicas.

Nueva estadificación y tratamiento completo

Reich fue el primero en proponer la utilización de la lapa-roscopia para el tratamiento del cáncer de ovario en estadio

precoz [73]. Pero la estadificación, cuya importancia ya hemosvisto, había sido incompleta. Ha sido necesario esperar a 1993para que Childers [31] y Querleu [72] publicaran la técnica delvaciamiento paraaórtico y su utilización en los tumores deovario [71]. Así, se ha propuesto la laparoscopia para realizar laestadificación secundaria de las pacientes que hayan sido ope-radas por un tumor ovárico supuestamente benigno y que sehaya revelado maligno en el examen definitivo. La interven-ción realizada es estrictamente idéntica a la de la laparotomíay consiste, pues, en una citología peritoneal, una omentecto-mía infracólica, la toma de muestras peritoneales escalonadas,una apendicectomía, una resección de las cicatrices de la lapa-rotomía anterior y las linfadenectomías pélvicas bilaterales yparaaórticas hasta el espacio infrarrenal izquierdo. En ciertos casos seleccionados de tumores de estadio I, hasido posible efectuar el tratamiento completo por vía lapa-roscópica y vaginal combinada con el objeto de que lapaciente pudiera beneficiarse con un tratamiento miniinva-sor sin sacrificar la calidad ni la seguridad oncológica de laintervención. Debido a la rareza de la indicación ideal, laexperiencia es de siete casos con un resultado satisfactoriodesde el punto de visto oncológico.

� Estadios avanzados

Hace mucho tiempo que se propuso la laparoscopia para eldiagnóstico de las carcinosis. Permite visualizar perfecta-mente las lesiones y tomar biopsias dirigidas. Permite selec-cionar las candidatas a una cirugía óptima a priori sin riesgooperatorio mayor en el 87 % de los casos [93]. La apreciación dela operabilidad se ha beneficiado de los avances de la instru-mentación, que permiten una exploración correcta de losórganos. Sigue siendo delicada, sin embargo, y requiere unacierta experiencia para ser fiable. Pero tiene límites, ligados ala existencia de adherencias tumorales o cicatriciales anterio-res y a la difícil movilización de ciertos órganos, sobre todoen medios carcinomatosos [1]. Existe una preferencia técnicano exclusiva por la laparoscopia abierta o los trocares deintroducción bajo visión directa para comenzar la operación.La laparoscopia diagnóstica evita un cierto número de lapa-rotomías puramente exploratorias, poco útiles en los cánceresde ovario, pues tienen una morbilidad propia que corre elriesgo de retrasar la puesta en marcha del tratamiento curati-vo, e inútiles en caso de puesta de manifiesto de una carcino-sis metastásica de otro origen (digestivo o mamario) [90]. No obstante, el riesgo de arrastrar injertos tumorales por eltrayecto de los trocares es real [41, 90], de ahí la necesidad de ini-ciar el tratamiento adaptado (quimioterapia o cirugía) rápi-damente después de esta laparoscopia. Ante un estadio avanzado, se efectúa una laparoscopia, cuyoobjetivo es doble: confirmar el diagnóstico mediante biop-sias y apreciar la operabilidad óptima. Al situarse los crite-rios de irresecabilidad esencialmente en la región suprame-socólica [25], la laparoscopia se realiza a través de una lapa-roscopia abierta supraumbilical. Después de la exploracióncompleta, son posibles tres situaciones: — el tumor parece resecable en su totalidad sin daños hísti-cos excesivos: se efectúa inmediatamente (o se programarápidamente) una laparotomía a fin de erradicar las lesionesde forma óptima. Va seguida de una línea completa de qui-mioterapia de referencia; — en caso de incertidumbre endoscópica sobre la operabili-dad óptima, la laparoscopia abierta se amplía a minilaparo-tomía que admita justo el paso de la mano para añadir argu-mentos táctiles a la exploración visual. En función de estecomplemento de información, la paciente se clasifica en lacategoría precedente o en la siguiente; — el tumor está manifiestamente muy avanzado y es inevi-table dejar residuos importantes. Así pues, se coloca un sitioimplantable para quimioterapia con objeto de comenzar esta

7

Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10

última a partir de la recepción del resultado definitivo de lasbiopsias. Después de seis sesiones en general, se realiza unanueva evaluación clínica, bioquímica (Ca 125) y gammagrá-fica (o laparoscópica, o ambas). Nuevamente, son posiblestres opciones:

— en caso de respuesta al tratamiento, está indicada unalaparotomía para citorreducción máxima a intervalos osecundaria. No va seguida de otro tratamiento si la exére-sis es completa, aunque actualmente se discute el lugar delos tratamientos adicionales (quimioterapia sistemáticaintensiva, tratamientos intraperitoneales). En caso de exé-resis incompleta, las opciones son difíciles ya que el pro-nóstico es malo de cualquier forma. La eficacia de los tra-tamientos es limitada y su morbilidad no es despreciable.La radioterapia pelvicoabdominal sólo tiene interés encaso de residuos microscópicos y la continuación de laquimioterapia más allá de seis sesiones no ha demostradobeneficio complementario [30]. La intensificación de la dosisde la quimioterapia, eficaz pero tóxica, siempre está encurso de evaluación [60]. Por último, el cambio de quimiote-rapia es posible, pero su eficacia no supera el 30 % con lasmoléculas actuales. Así pues, se reserva para las reanuda-ciones evolutivas sintomáticas. También, en una paciente

asintomática, a la espera de signos clínicos de evolución,se propone una hormonoterapia con tamoxifeno, a la quese reconoce una eficacia de alrededor del 13 % en caso deresistencia al platino [49] y una buena tolerancia; — en caso de ausencia de respuesta objetiva (lesión esta-ble en las técnicas de diagnóstico por imagen o en la ciru-gía exploratoria, o en ambas) y en función de la existenciao no de síntomas, se discute una ventana terapéutica, unaquimioterapia de segunda línea o una hormonoterapia; — en caso de progresión bajo quimioterapia, con o sin sín-tomas, se ensaya una quimioterapia de segunda línea.

Así pues, la primera quimioterapia vuelve operables deforma óptima a pacientes que probablemente no lo eran alprincipio y se evitan laparotomías ilusorias. El objetivo general del diagnóstico del cáncer de ovario esreducir, a falta de detección precoz, la tasa de estadios avan-zados. La filosofía de la cirugía moderna de los cánceres deovario es la de aplicar a las enfermas un tratamiento cuya«agresividad» se adapte a cada caso, pero cuyo objetivo finalsiga siendo, en cooperación con la quimioterapia, la erradi-cación más completa posible de las lesiones, única garantíaen el momento actual de una supervivencia prolongada yconfortable.

8

E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Querleu D et Leblanc É. Cancer épithélial de l’ovaire: bilan et chirurgie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques etMédicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 630-I-10, 2000, 8 p.

9

Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10