CÁNCER

El cáncer no es una enfermedad nueva ya que se encontraron evidencia de

tumores óseos en restos prehistóricos, y la enfermedad se menciona es escritos

antiguos de la India, Egipto, Babilonia Y Grecia. Se dice que Hipócrates había

distinguido las neoformaciones benignas y malignas y que también introdujo el

término “Karkinos”, del cual deriva nuestro término Carcinoma. Hipócrates en

particular describió el cáncer de mama y Pablo de Egina en el siglo VII D.C.

Comento su frecuencia; esto es especialmente relevante para la epidemiología

contemporánea del cáncer de mama.

El cáncer es una proliferación incontrolada de células que expresan diversos

grados de fidelidad a sus precursores.

Tumor benigno, por definición los tumores benignos no penetran los tejidos

adyacentes (invasión), y tampoco se diseminan a sitios distantes (metástasis).

Tumor maligno: Los tumores malignos o cánceres, en cambio tienen la propiedad

adicional de invadir tejidos contiguos y de producir metástasis a distancia, donde

las subpoblaciones de células malignas colonizan, proliferan otra vez y vuelven a

invadir.

El término maligno y benigno aluden al comportamiento biológico global de un

tumor y no a sus características morfológicas, como regla general los tumores

malignos destruyen y los benignos no, pero estos últimos pueden ser mortales

cuando se encuentran en sitios críticos por ejemplo un tumor mesenquimatoso

benigno de la aurícula izquierda (mixoma) puede causar la muerte súbita

bloqueando el orificio de la válvula mitral. Los tumores benignos se identifican con

el sufijo “oma” precedido por una alusión a la célula o tejido de origen ej. Un tumor

benigno que asemeje cartílago se denomina condroma. Si las células neoplásicas

se parecen al precursor del condrocito, el tumor se denomina “condroblastoma”.

Los tumores malignos de los tumores benignos suelen tener el mismo nombre

salvo que se aplica el sufijo “carcinoma” para los cánceres epiteliales y sarcoma

para los de origen mesequimático. Ej. Un tumor maligno del estómago es un

adenocarcinoma gástrico o adecarcinoma de estómago.

Diagnóstico histológico de malignidad.

Los tumores malignos se apartan del tejido original en lo que respecta a su

morfología y función, aunque el diagnóstico exacto de su origen no solo depende

de su localización, sino también de una semejanza histológica y citológica con un

tejido normal. La falta de rasgos diferenciados en una célula neoplásica se

conoce como anaplasia o atipia celular, en general el grado de anaplasia

concuerda con la agresividad del tumor. Las evidencias citológicas de anaplasia

comprenden variaciones en el tamaño y forma de la célula y de los núcleos

hipercromáticos con cromatina distribuida en grumos gruesos y nucléolos

prominentes, mitosis atípicas y células grotescas, incluso células neoplásicas

gigantes. Las mitosis abundantes son características de diversos tumores.

La malignidad se confirma por la demostración de invasión, en particular los vasos

sanguíneos y linfáticos, en algunas circunstancias, como en el carcinoma

pavimentoso de cuello uterino o en un carcinoma originado en un pólipo

adenomatoso. El diagnóstico de malignidad se hace por la invasión local. La

microscopia electrónica y la demostración de un marcador tumoral específico

pueden establecer el diagnóstico correcto.

Invasión y metástasis:

Extensión directa: Es característico que los tumores malignos proliferan dentro

del tejido de origen , donde crecen e infiltran las estructuras normales, también

pueden propagarse directamente más allá de los confines del órgano para ocupar

tejidos adyacentes. En algunos casos, el crecimiento del cáncer es tan extenso

que el reemplazo del tejido normal causa insuficiencia del órgano.

Diseminación metastásica: Las propiedades invasivas de los tumores malignos

ponen a éstos en contacto con los vasos sanguíneos y linfáticos. De la misma

manera que pueden invadir tejido parenquimatoso , las células neoplásicas

también penetran en los vasos linfáticos sanguíneos, las células neoplásicas

deben desprenderse del tumor primario , ser arrastradas por la circulación,

alojarse en la microcirculación de un órgano, atravesar el vaso, para salir al tejido

vecino y proliferar en forma autónoma en esta nueva localización. En general la

metástasis se parece histológicamente al tumor primario, aunque en ocasiones

son tan anaplásicos que no se pueden definir su célula de origen.

Metástasis hematógena: Las células neoplásicas suelen invadir los capilares y

vénulas, en tanto que las arteriolas de paredes más gruesas y las arterias son

relativamente resistentes. La presencia se células malignas en la sangre no es

sinónimo de metástasis, porque la mayoría de estas células es destruida en la

circulación, sin embargo es probable que exista una relación directa entre las

metástasis viables y la cantidad de células malignas liberadas hacia la circulación.

Para que puedan formar metástasis viables, las células neoplásicas circulantes

deben alojarse en el lecho vascular del sitio metastásico, es probable que aquí se

adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos, sea a las células endoteliales o a

la membrana basal denudada; esto explica porqué las metástasis son tan

frecuentes el hígado y pulmones, a través del sistema porta, se presume que las

células neoplásicas detenidas en la microcirculación atraviesan la pared vascular

en el sitio de las metástasis por los mismos mecanismos por los que se produce la

invasión en el caso de un tumor primario.

Metástasis linfáticos: Sólo los grandes vasos linfáticos tienen membrana basal,

mientras que en los capilares linfáticos no se observa, por lo tanto hay motivo para

creer que las células neoplásicas invasivas penetran con mayor facilidad en los

vasos linfáticos que en los sanguíneos, una vez que pasan a los primeros las

células son arrastradas a los ganglios linfáticos regionales y después se extienden

por todo el ganglio. Los ganglios linfáticos metastásicos pueden agrandarse

(adenomegalia) hasta muchas veces su tamaño normal, a menudo excediendo el

diámetro de la lesión primaria. La superficie de corte del ganglio puede semejar la

del tumor primario en cuanto a color y consistencia y también puede exhibir la

necrosis y hemorragia que son comunes en los cánceres primarios.

Anatomía del Hígado

El hígado es la víscera más grande de todo el organismo; en el varón adulto

promedio, pesa alrededor de 1500 gr. Está situado en el hipocondrio derecho

inmediatamente por debajo del diafragma y posee dos lóbulos principales, uno

derecho más grande y uno izquierdo más pequeño, separados en la superficie por

el ligamento falciforme. Por debajo, el lóbulo derecho se subdivide en los lóbulos

caudado (de Spiegel) y cuadrado. La vesícula biliar se ubica debajo del hígado en

una concavidad del lóbulo derecho y normalmente se extiende un poco más allá

del borde hepático inferior, posee una irrigación sanguínea doble proporcionada

por la atería hepática (una rama del tronco celiaco) y la vena porta (formada por la

convergencia de las venas esplénicas mesentéricas superior), las venas hepáticas

desembocan en la vena cava inferior. Los linfáticos del hígado drenan

principalmente en ganglios linfáticos del hilio hepático y del tronco celiaco. El plexo

nervioso que inerva el hígado proviene de los nervios vago y frénico y de los

ganglios simpáticos torácicos inferiores.

La unidad básica consiste en el lobulillo poliédrico, que semeja a un hexágono.

Las tríadas portales o espacios portales así llamadas porque contienen ramas

intrahepáticas de los conductos biliares, arterias hepáticas y vena porta, son zonas

de tejido conectivo rodeados por una capa circular adyacente de hepatocitos

denominada la capa limitante, como su nombre lo indica, la vena central (también

conocida como vénula hepática terminal ), se ubica en el centro del lobulillo, desde

allí irradian láminas de hepatocitos de una célula de espesor , que se extiende

hasta el perímetro del lobulillo, donde se continua con las láminas o trabéculas de

otros lobulillos.. Entre las trabéculas de hepatocitos están los sinusoides hepáticos

revestidos por las células endoteliales y células Kupffer.

La bilis fluye en dirección opuesta a la de la sangre y es secretada por los

hepatocitos hacia el interior de los canalículos biliares, de donde fluye hacia los

conductillos y luego desembocan en una rama del conducto biliar, en el interior de

cada lóbulo del hígado los conductos biliares pequeños se fusionan de manera

progresiva y forman los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Casi un 80% de la población celular total del hígado se compone de hepatocitos,

miden 3 milimicrones de diámetro, poseen tres superficies: sinusoidal, lateral y

canalicular; cada célula cuenta con dos superficies sinusoidales provistas de

microvellosidades, las células fagocíticas de Kupffer (pertenecen al sistema de

monocitos- macrófagos derivados de la médula ósea)

Funciones: El hepatocito cumple las siguientes funciones:

Metabólicas: El hígado es el órgano clave en la homeostasis de la glucosa y

responde rápido a fluctuaciones de la glucemia. En el estado posprandial el

exceso de glucosa sanguínea es desviado al hígado para ser almacenada en

forma de glucógeno; en ayunas, el hígado mantiene la glicemia por medio de la

glucogenólisis y gluconeogénesis.

Sintéticas: La mayor parte de las proteínas séricas, con la importante excepción

de las inmunoglobulinas es sintetizada en el hígado. La albúmina es la

principalmente generadora de la presión oncótica del plasma y su disminución

contribuye al desarrollo de edema y ascitis. La coagulación sanguínea depende de

la producción continua de factores de la coagulación, la mayor parte de ellos

(incluyendo la protrombina y el fibrinógeno), son sintetizados en el hígado.

Almacenamiento: El hígado representa un importante lugar de almacenamiento

para el glucógeno, los triglicéridos, hierro cobre y vitaminas liposolubles.

Catabólicas: Las sustancias endógenas incluyendo las hormonas y las proteínas

séricas, son catabolizadas por el hígado para mantener un equilibrio entre la

producción y eliminación de ellas, por lo tanto en la hepatopatía crónica, las

alteraciones del catabolismo de los estrógenos provocan una feminización en los

hombres, el hígado también es el sitio principal de desintoxicación de los

compuestos exógenos (xenobióticos), como las drogas, sustancias químicas

industriales, contaminantes ambientales y talvez productos del metabolismo

bacteriano en el intestino.

Excretores: El principal producto de excreción del hígado es la bilis, sustancia

que no solo repone los productos del catabolismo del hem. Sino que además es

crucial para la absorción de las grasas en el intestino delgado.

Neoplasias

Neoplasias benignas y lesiones seudotumorales:

Adenoma hepático: Son tumores benignos de los hepatocitos que aparecen casi

siempre en mujeres durante la edad fértil, en general en la forma de une masa

solitaria delimitada con claridad hasta de 40 cm. De diámetro y 3 de kg. De peso;

en una cuarta parte de éstos casos se observan múltiples adenomas más

pequeños.

Macroscópicamente se aprecia un tumor encapsulado y de color más pálido que

el parénquima circundante. La hemorragia y la necrosis centrales son hallazgos

frecuentes responsables de los episodios de dolor abdominal agudo; sin embargo

en alrededor de una tercera parte de pacientes con adenoma hepático, en

particular mujeres embarazadas que previamente recibieron anticonceptivos

orales, el tumor sangra en el interior de la cavidad peritoneal y el cuadro debe ser

tratado como una urgencia quirúrgica.

Microscópicamente los hepatocitos neoplásicos se asemejan a los normales,

excepto por el hecho de que no se encuentran ordenados como una arquitectura

lobulillar. No se observan espacios portales ni vénulas centrales. Las células que

componen el adenoma pueden ser muy voluminosas y eosinófilas o están repletas

de glucógeno, esto determina un citoplasma claro. El microscopio revela que los

hepatocitos neoplásicos tiene un aspecto “simplificado”, el tumor está delimitado

por una cápsula fibrosa de espesor viable y comprime los hepatocitos adyacentes

En la periferia de la cápsula a menudo se observan arterias de gran calibre y la

pared engrosada ; el tumor se encuentra atravesado por arterias y venas. Los

adenomas hepáticos eran sumamente raros antes del advenimiento de los

anticonceptivos orales, pero a partir de la introducción de éstos agentes se han

asociado numerosos casos. La interrupción de éstos se ha asociado con la

desaparición de los adenomas, incluso de tumores voluminosos; en hombres se

han relacionado con el uso de esteroides anabólicos.

Neoplasias malignas:

Epidemiología y etiología: El carcinoma hepatocelular primario es uno de los

tumores más frecuentes en el mundo. Su prevalencia es respectivamente elevada

en zonas de Asia y África subhariana, donde la incidencia anual se eleva a 500

casos por 100 000 habitantes. En los Estados Unidos y en Europa Occidental es

mucho menos frecuente, sin embargo, su incidencia anual ha aumentado en

Estados Unidos desde 1.4/100 000 en el período 1991-1995. El carcinoma

hepatocelular es hasta 4 veces más frecuente en los varones que en las mujeres,

y habitualmente surge en un hígado cirrótico. En los países Occidentales la

incidencia alcanza su máximo en el quinto y sexto decenio de la vida, pero es una

o dos décadas más precoz en las zonas de Asia y África con gran prevalencia de

carcinoma hepático.

La razón de la elevada incidencia de carcinoma hepatocelular en zonas de Asia y

de África es la frecuencia de la infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) y

virus de la hepatitis C (VHC). Estas infecciones crónicas a menudo provocan

cirrosis, que es en sí misma un importante factor de riesgo de carcinoma

hepatocelular (el riesgo aproximado de cáncer hepático en el hígado cirrótico es

del 3% anual ); entre el 60 y el 90% de estos tumores aparecen en pacientes con

cirrosis macronodular. Se ha demostrado de forma convincente el papel de VHB

como factor etiológico. Los estudios realizados en regiones de Asia de gran

prevalencia de carcinoma hepatocelular y de infección por VHB han demostrado

que la incidencia de este cáncer a lo largo del tiempo es aproximadamente 100

veces más elevada en individuos con datos de infección por VHB que en controles

no infectados. En China, el riesgo de padecer carcinoma hepatocelular a lo largo

de la vida en pacientes con hepatitis B crónica se aproxima al 40%, en los

pacientes con infección por VHB y carcinoma hepatocelular, el ADN del VHB

puede estar integrado en el ADN del genoma del huésped, tanto en las células

tumorales como en los hepatocitos vecinos no afectados. Además, puede haber

modificaciones en la expresión de genes celulares por mutagénesis de inserción,

reordenamiento cromosómico o la actividad transactivante de la transcripción de

las regiones X y pre-S2 del genoma del VHB.

El VHC también causa carcinoma hepatocelular. El material genético dl VHC no se

integra en el ADN del huésped. Por tanto, no está claro el mecanismo de la

carcinogenia por el VHC. En Europa y en Japón, la prevalencia del VHC. En casos

de carcinoma hepatocelular parece ser considerablemente superior a la del VHB.

En algunos pacientes se demuestra tanto VHB como VHC, pero el curso clínico de

los tumores hepáticos malignos de estos pacientes no parece diferir del que

presentan aquellos en los que sólo está involucrado un virus. Una diferencia que

existe entre las zonas de elevadas prevalencia de carcinoma hepatocelular según

esté implicado el VHB o el VHC es el momento de aparición. En Asia, el VHB se

contagia en el momento del nacimiento por transmisión perinatal, mientras que la

infección por VHC se adquiere principalmente durante la edad adulta a través de

transfusiones sanguíneas e inyecciones. Como corresponde, el carcinoma

hepático se instaura uno o dos decenios antes que en aquellos pacientes que

sufren infección por hepatitis B durante toda la vida en comparación con las

personas con hepatitis C contraída en la edad adulta. El análisis retrospectivo

indica que el carcinoma hepatocelular se produce por términos medio de 30 años

después de la infección por VHC y casi exclusivamente en pacientes con cirrosis.

La incidencia anual del carcinoma hepatocelular en los pacientes cirróticos con

hepatitis crónica por virus C es de 1.5- 4%.

Cualquier agente o factor que contribuya a la lesión crónica y de bajo grado de los

hepatocitos y a la mitosis determina que el ADN de los hepatocitos sea más

vulnerable a las alteraciones genéticas. Por tanto como, como se ha señalado

anteriormente, la hepatopatía crónica de cualquier tipo es un factor de riesgo y

predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular: Estos trastornos

comprenden: a la hepatopatía alcohólica, el déficit de α1-antitripsina, la

hemocromatosis y la tirosinemia. En África y en el Sur de China, la aflatoxina B1

constituye un importante factor de riesgo para la salud pública. Esta micotoxina

parece inducir una mutación muy específica en el codón 249 del gen supresor

tumoral p53.La pérdida, la inactivación o la mutación del gen p53 se ha

involucrado en la génesis de tumores y constituye la alteración genética más

frecuente presente en los cánceres humanos. Por tanto, el VHB y la aflatoxina B1

han sido implicadas en la patogenia del carcinoma en regiones de África y en el

sur de China, donde ambos agentes tienen una elevada prevalencia.

En vista del predominio masculino del cáncer de hígado, también los factores

hormonales pueden desempeñar un papel en su génesis. Los tumores

hepatocelulares pueden aparecer con la administración prolongada de esteroides

androgénicos, con la exposición a dióxido de torio o cloruro de vinilo, y

posiblemente con la exposición a estrógenos en forma de anticonceptivos orales.

Características clínicas y analíticas: Los cánceres hepáticos pueden pasar

inadvertidos en la detección inicial pues se producen con frecuencia en pacientes

con una cirrosis de base, y los síntomas y signos pueden sugerir una progresión

de la enfermedad subyacente. Las características de presentación más frecuente

son dolor abdominal y detección de una masa abdominal en el hipocondrio

derecho. Puede haber un roce o soplo en el hígado. Aproximadamente, el 20% de

los casos presenta ascitis teñida de sangre. Es rara la ictericia, a menos que

exista un deterioro importante de la función hepática u obstrucción mecánica de

las vías biliares, son frecuentes las elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la α-

fetoproteína (AFP) séricas. También es detectable un tipo anormal de

protrombina, la des-ϒ-carboxiprotrombina, y en general guarda correlación con las

elevaciones de AFP.

Un pequeño porcentaje de pacientes con carcinoma hepatocelular presenta signos

de síndrome paraneoplásico; puede producirse poliglobulia como consecuencia de

una actividad análoga a la eritropoyetina producida por el tumor, la hipercalcemia

puede deberse a secreción de hormona análoga a la paratiroidea. Otras

manifestaciones pueden ser hipercolesterolemia, hipoglucemia, porfiria adquirida,

disfibrinogenemia y criofibrinogenemia.

En la detección de los tumores hepáticos se emplean procedimientos de

diagnósticos por imagen como ecografía, TAC, RM, angiografía de la arteria

hepática y gammagrafía con tecnecio. Es frecuente la utilización de la ecografía

para realizar detección sistemática en poblaciones de alto riesgo, y debería ser el

primer procedimiento empleado cuando se sospecha un carcinoma hepatocelular;

es menos costoso que los otros procedimientos y relativamente sensible, y puede

detectar la mayoría de los tumores mayores de 3 cm. Sin embargo, se está

utilizando cada vez más la tomografía computarizada helicoidal y la resonancia

magnética debido a su mayor sensibilidad.

Se encuentran niveles de AFP superiores a 500 µg/l en un 70 a 80% de los

pacientes con carcinoma hepatocelular: Se pueden encontrar niveles más bajos

en pacientes con metástasis de gran tamaño de tumores gástricos o de colon, y en

algunos pacientes con hepatitis aguda o crónica. Los niveles elevados de AFP

sérica (de más de 500 a 1000 µg/L) en un adulto con hepatopatía y sin un tumor

gastrointestinal evidente sugiere vivamente la existencia de carcinoma

hepatocelular. Un nivel creciente apunta hacia una progresión del tumor o recidiva

tras la resección hepática o la administración de tratamientos como la

quimioterapia o la quimiembolización.

La biopsia hepática percutánea puede resultar diagnóstica si se toma la muestra

de una zona localizada mediante ecografía o TC. Debido a que estos tumores

tienden a ser vascularizados, se deben realizar con precaución las biopsias

percutáneas. La citología del líquido ascítico es invariablemente negativa para las

células tumorales. Ocasionalmente se puede realizar la biopsia hepática bajo

visión directa mediante laparoscopia o minilaparotomía. Éste enfoque tiene la

ventaja adicional de identificar en ocasiones pacientes con tumor localizado

resecable, susceptible de hepatectomía parcial.

Tratamiento: El estadio del carcinoma hepatocelular se establece según el

tamaño tumoral (menor o mayor del 50% del hígado), la ascitis (ausente o

presente), la bilirrubina (mayor o menor de 3), y la albúmina (mayor o menor de 3,

que permiten establecer los estadios I, II y III de Okuda. El sistema de Okuda

permite predecir la evolución clínica mejor que el sistema TNM d la American Joint

Cancer Comission. La evolución natural de cada estadio sin tratamiento es la

siguiente: estadio I,8 meses; estadio II,2 meses; estadio III, menos de 1 mes.

El curso de la enfermedad clínicamente manifiesta es rápido sin tratamiento, la

mayoría de los pacientes muere en el transcurso de los 3-6 meses que siguen al

diagnostico. Cuando se detecta carcinoma hepatocelular muy precoz por

determinaciones repetidas de AFP y ecografía, es posible una supervivencia de 1-

2 años tras la resección. En casos concretos, el tratamiento puede prolongar la

vida. La única esperanza de curación la ofrece la resección quirúrgica; sin

embargo, pocos pacientes tiene un tumo resecable en el momento de la

presentación, a cusa se la cirrosis de base, la afectación de los lóbulos hepáticos

o las metástasis a distancia (son lugares frecuentes los pulmones, el cerebro, el

hueso y las suprarrenales); la supervivencia a los 5 años es baja. En pacientes

con alto riesgo de padecer carcinoma hepatocelular se han iniciado programas de

detección con el fin de identificar tumores de pequeño tamaño cuando todavía son

resecables. Dado que entre el 20 y el 30% de los pacientes con carcinoma

hepatocelular precoz no presentan niveles circulantes elevados de AFP, se

recomienda la detección sistemática ecográfica, así como la determinación de

AFP. En un estudio realizado en el lejano Oriente, se hicieron pruebas seriadas de

detección en personas positivas para el antígeno de superficie de la hepatitis, con

o sin hepatopatía, se identifico cierto número de pacientes con tumores pequeños

subclinicos y se realizo la resección quirúrgica. El seguimiento de este grupo

revelo una tasa de supervivencia a los 5 años del 70%, y del 50% a los 10 años.

Sin embargo, estos pacientes Asiáticos eran poco habituales en el sentido de que

su enfermedad hepática era mínima o inexistente y que sus tumores tendían a ser

unifocales o encapsulados. Estos hallazgos contrastan con los de un estudio

realizado con una gran población de pacientes cirróticos italianos, en su mayoría

asociados a infecciones crónicas por VHB, VHC, o ambas, en esta cohorte las

pruebas de detección sistemática realizadas cada 3-12 meses permitieron detectar

una incidencia anual de 3%, pero en la mayoría de los casos no se logro el

objetivo de detectar con prontitud la enfermedad en una fase tratable

quirúrgicamente. Hasta el momento, en ningún estudio aleatorizado se ha

demostrado que las pruebas de detección en pacientes de riesgo elevado para

carcinoma hepatocelular incidan de manera beneficiosa sobre la supervivencia.

El trasplante hepático puede considerarse como una opción terapéutica pero la

recidiva del tumor o las metástasis tras el trasplante son problemas importantes.

Los pacientes que presentan una lesión única menor 5 cm, o bien 3 o menos

lesiones menores de 3 cm, muestran un supervivencia tras el trasplante hepático

similar a la conseguida tras el trasplante por hepatopatía no maligna. Otra

estrategias son: 1-Embolizacion de la arteria con quimioterapia

(quimioembolizacion, 2 ablación con alcohol mediante inyección percutánea

dirigida ecográficamente, y 3-crioablacion dirigida por ecografía.

Las opciones terapéuticas en los casos de tumor no resecable son limitadas. En

ensayos clínicos aleatorizados no se ha demostrado una mayor supervivencia tras

la quimioembolizacion. El hígado no puede tolerar dosis elevadas de radiación. La

enfermedad no responde a la quimioterapia, incluidos los fármacos más recientes

como la gemcitabina. La inmunoterapia y las técnicas de genoterapia no han

tenido éxito por el momento. Teniendo en cuenta la presencia de receptores

hormonales en las células tumorales, se ha probado el tamoxifeno , pero sin éxito;

la octreotida ha permitido obtener algunos resultados. En los pacientes con

tumores resecables, se ha señalado que el acido poliprenoico (una formulación del

acido retinoico) y la administración intrarterial del lipidol con marcador I131 pueden

disminuir la tasa de recidivas.

La prevención constituye la estrategia preferida. La vacuna contra la hepatitis B

puede prevenir la infección y sus secuelas, y se ha observado una disminución de

la incidencia de carcinoma hepatocelular en Taiwán tras la introducción de la

vacunación universal en los niños. El tratamiento con interferón reduce la

incidencia de insuficiencia hepática, muerte y cáncer hepático en los pacientes

infectados por el VHB. El tratamiento con interferón puede disminuir el riesgo de

cáncer hepático en los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C, aunque son

necesarios estudios adicionales para comprobar este aserto.

Otros tumores Hepáticos Malignos:

El carcinoma fibrolamelar difiere del carcinoma hepatocelular típico en que suele

presentarse en adultos jóvenes sin cirrosis subyacente. El tumor no está

encapsulado aunque si bien circunscrito, contiene laminillas fibrosas; crece

lentamente y si se trata, se acompaña de una supervivencia más prolongada. La

resección quirúrgica ha logrado supervivencias que superan el 50% a los 5 años;

si la lesión no es resecable, el trasplante hepático es una opción, y el pronóstico

es mucho mejor que el observado en el cáncer hepático no fibrolamelar.

El hepatoblastoma es un tumor que afecta a los lactantes y que normalmente se

acompaña de niveles séricos muy elevados de AFP. Los tumores suelen ser

solitarios, pueden ser resecables, y la supervivencia a los 5 años es superior a la

del carcinoma hepatocelular.

El angiosarcoma está constituido por espacios vasculares revestidos de células

endoteliales malignas. Entre los factores etiológicos figuran la exposición previa al

dióxido de torio (Thorotrast), cloruro de polivinilo, y esteroides o anabolizantes

androgénicos.

El hemangioendotelioma es de una, malignidad limítrofe: La mayoría de los

casos son benignos, pero existen casos de metástasis. Este tumor aparece al

principio de la edad adulta, se presenta con dolor en el hipocondrio derecho, su

estructura ecográfica es heterogénea, es hipodenso en la TC y no presenta

neovascularizacion angiografica. La tinción inmunohistoquimica revela expresión

de antígeno de factor VIII. En ausencia de metástasis extrahepática, estas

lesiones pueden tratarse mediante resección quirúrgica o trasplante hepático.

Tumores metastásicos:

Las metástasis hepáticas son frecuentes y constituyen la segunda causa de

hepatopatía mortal después de la cirrosis. En los Estados Unidos, la incidencia de

carcinoma metastásico clínicamente importante es por lo menos 20 veces superior

a la del carcinoma primario. En la autopsia se observan metástasis hepáticas en el

30-50% de los pacientes que mueren por procesos malignos.

Patogenia: El hígado es único en su vulnerabilidad a la invasión por células

tumorales, su gran flujo sanguíneo, su doble sistema de riego a través de la arteria

hepática y de la porta, y la función de filtración de sus células de Kupffer se

combinan para que sea el segundo lugar de metástasis en frecuencia después de

los ganglios linfáticos. Además, factores tisulares locales o las características de la

membrana endotelial parecen facilitar la implantación metastásica. Casi todos los

tipos de de neoplasias, a excepción de los tumores primarios del encéfalo, pueden

metastatizar en el hígado Los tumores primarios más frecuentes son los del tubo

digestivo, el pulmón y la mama, así como a los melanomas. Metástasis menos

frecuentes proceden de tumores del tiroides, la próstata y la piel.

Manifestaciones clínicas: La mayoría de los pacientes con metástasis hepática

presentan síntomas atribuibles solo al tumor primario, y la afectación hepática

asintomática se descubre en el transcurso de la valoración clínica. A veces, la

afectación hepática se refleja por síntomas inespecíficos de debilidad, pérdida de

peso. Fiebre, diaforesis y anorexia. Rara vez están presentes hallazgos que

indican enfermedad hepática activa, en especial dolor abdominal, hepatomegalia o

ascitis. Los pacientes con afectación metastasica generalizada suelen presentar

signos sugerentes de cáncer y hepatomegalia. Algunos presentan induración

localizada o dolor con la palpación, y ocasionalmente de puede detectar un roce

sobre zonas del hígado sensibles a la palpación.

Es frecuente que los resultados de las pruebas de bioquímica hepática sean

normales, pero las elevaciones de los niveles de marcadores con frecuencia son

ligeras e inespecíficas. Estos signos reflejan tanto los efectos de la fiebre y la

emaciación como el propio proceso neoplásico infitrativo. La alteración más

frecuente y a menudo la única es un incremento de la fosfatasa alcalina sérica.

Puede haber hipoalbulinemia, anemia y ocasionalmente elevaciones ligeras de los

niveles de transaminasas cuando la enfermedad es más extensa. Se suelen

encontrar niveles sustancialmente elevados del antígeno carcinoembrionario

cuando las metástasis proceden de tumores malignos del tubo digestivo, la mama

o el pulmón.

Diagnóstico: Se deben buscar activamente pruebas de la invasión metastasica

del hígado en cualquier paciente con tumor maligno primario, especialmente si es

de pulmón, del aparato digestivo o de la mama, antes de resecar el tumor

primario. La elevación de la fosfatasa alcalina o la existencia de una masa en la

ecografía, la TC o la RM hepática pueden facilitar un diagnostico de presunción.

La biopsia hepática percutánea con aguja a ciegas solamente dará un diagnóstico

positivo de metástasis hepática en el 60-80% de los casos con hepatomegalia y

fosfatasa alcalina elevada. Los cortes seriados de las muestras, la repetición de 2

o 3 biopsias o el examen citológico de los frotis de la biopsia pueden incrementar

el rendimiento diagnostico en un 10-15%. Este rendimiento aumenta notablemente

cuando las biopsias se dirigen mediante ecografía o TC, o si se obtienen durante

una laparoscopia.

Tratamiento: La mayoría de los carcinomas metastasicos apenas responden a

todas las formas de tratamiento, que habitualmente es solo paliativo. En raras

ocasiones una metástasis única de gran tamaño puede ser extirpada

quirúrgicamente. La quimioterapia sistemática puede lentificar brevemente el

crecimiento tumoral y disminuir los síntomas. Pero no modifica de forma

significativa el pronóstico. Se puede lograr una paliación con quimioembolizacion,

quimioterapia intrahepática y ablación con alcohol.

UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER

(USAM)

FACULTAD DE MEDICINA

LIC. EN ENFERMERÍA

MATERIA: FISIOPATOLOGÍA

TEMA: CÁNCER DE HÍGADO

DOCENTE:

DRA. PATRICIA GUARDADO DE MARTÍNEZ

PRESENTADO POR.:

HERRERA, GLORIA ELISA

SAN SALVADOR,26 DE MARZO DE 2009.

OBJETIVO GENERAL

Presentar a los estudiantes de enfermería sobre la fisiopatología del cáncer de hígado.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Mencionar la historia del cáncer, historia, tipos.

Dar a conocer de manera breve la anatomía del hígado. Funciones, entre otros

Describir las diferentes neoplasias que afecta al hígado.

BIBLIOGRAFÍA

Diccionario de Medicina Mosby

Editorial Océano

Edición 2003

Barcelona, España

Pags.196, 1312

Principios de medicina Interna “Harrison”

Vol. I, 2002.

Editorial McGraw-Hill Interamerican

México, D.F.

Pags: 695-698

Patología “Rubin”

Edición 1990

Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

México, D.F.

Pags.Caps.5; 14