CANCER CERVICOUTERIN

O (CACU)

Ginecología 301: Acosta, Camacho, Carrillo

DEFINICION Alteración celular que se origina en el

epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras:- De lenta y progresiva evolución, que se

suceden en:- Etapas de displasia leve, moderada y severa.

EPIDEMIOLOGIA Según la OMS: el CaCu es la 2ª mayor causa de

mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo ≈ 300.00 muertes al año.

80% de los casos corresponden a los países en vías de desarrollo.

La mayoría de las mujeres que desarrollan este cáncer tienen entre 40 y 50 años de edad. Sin embargo, cada vez es más común ver mujeres jóvenes infectadas, que a edades de 20 y 30 años se les diagnostica CaCu

ESTADISTICAS NACIONALES

FACTORES DE RIESGO IVSA <18a

Múltiples compañeros sexuales.

Multiparidad.

Presencia de VPH: tipos16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 68, 73 y 82 son los mas implicados. Infección persistente VPH-HR

Antedecentes de ETS.

Factores de Riesgo

http://www.cancer.org/

Mujer 25 - 64 años VPH Tabaquismo Inmunosupre

sión

Infección por VHS2,

Clamidia.Obesidad ACO DIU??

MG>3 emb. PG< 17ªEstrato

socioeconómico bajo

Antecedentes Familiares

de CaCu

Alto riesgo:• 16, 18, 31, 33,

35, 39, 45, 51, 52, 56, y 58.

Bajo riesgo:• 6, 11, 42, 43,

44.

Los sitios del genoma viral mas

importantes en relación con la

transformación son los genes E2 y E6.

E2 codifica un factor que expresa los genes E6 y E7.

E6 y E7 de los subtipos

oncogenes tienen la capacidad de

unirse a proteínas de los genes supresores.

Altera p53 y RB.

Los cual promueve la transformación

maligna.

5% de las mujeres con IVPH contraerán CaCu.

Más del 70% de las mujeres sexualmente activas presentan IVPH.

Infección por VPHIVPH

Resultado usual de la IVPH es una verruga o condiloma.

25% desarrollan una lesión intraepitelial de bajo grado (NIC I). 20 a 40% de éstas progresarán a lesiones intraepiteliales de alto grado (NIC II y III).

Anatomía Patológica

La metaplasia escamosa atípica inducida por virus

puede progresar a lesiones intraepiteliales de mas

alto grado.

La mayoría de los carcinomas cervicales

invasivos se originan de cambios epiteliales.

Estos precursores son conocidos como:

NIC

NIC I: DisplasiaLeve

NIC II: Displasia moderada

NIC III: Displasia Severa y

Carcinoma in situ

Células con diferenciación alterada.

Células Indiferenciadas.

Células Indiferenciadas.

Afecta 1/3 inferior del epitelio.

Afecta los 2/3 inferiores del tracto epitelial.

Afecta el espesor del epitelio hasta una altura superior a los 2/3 o a todo el espesor.

60 % regresan a la normalidad con tratamiento.

50 % regresan a la normalidad.

20 % progresa a lesión mayor.

50 % progresan con lesión mayor.

80-100 % progresan a Cáncer Invasor.

20 % permanece estacionario.

Se trata como Ca in situ.

Evolución de CA Cervicouterino

ANATOMIA PATOLOGICA Las variedades mas frecuentes son:

Carcinoma epidermoide o de celulas escamosas 70-75% Adenocarcinoma 20-25% Adenoescamoso 5%

1. Los virus genitales, pueden causar LSIL o NIC-1 en la zona de transformación del cuello uterino (es la unión entre el epitelio columnar del endocervix y el epitelio escamoso del ectocervix).

2. Una metaplasia escamosa atípica, inducida por algún virus y que se desarrolle en esta región, puede progresar a una HSIL, que también se conoce como NIC-2 o NIC-3, las verdaderas precursoras del CaCu.

3. Se da produciendo una replicación continua de células inmaduras y eventualmente la acumulación de anormalidades genéticas que favorecen la malignidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS Van en relación al estadio clínico.

Secreción transvaginal teñida de sangre Metrorragia Manchados sanguinolentos postcoitales Dolor pélvico (irradiado a muslo o pierna) Salida involuntaria de orina o heces por la vagina Debilidad, pérdida de peso y anemia

La intención de estadificación:• Estimar el pronostico• Unificar los tratamiento• Comunicación objetiva entre médicos

ESTADIFICACION DEL CACU POR LA FIGO

CLASIFICACION GENERAL NIE: lesión pre-invasora, ubicada en el espesor

del epitelio, tanto superficial como glandular, pero no más allá de la membrana basal o el espacio vascular linfático: NIE-I: leve, hasta 1/3 del espesor del epitelio. NIE-II: moderada, hasta 2/3 del epitelio. NIE-III: severa o Cancer in situ, comprometiendo más del

2/3 del espesor epitelial.Cáncer microinvasor, aquel que traspasa la membrana basal, pero menos de 5 mm del espesor estromal y de una extención menor de 7 mm de área.Cáncer Invasor; compromiso mayor de 5 mm y/o área mayor de 7 mm.

DETECCION DEL CACU PRIMER NIVEL DE ATENCION

PAPANICOLAU Clase 1: Resultado normal, sin células

anormales o atípicas

Clase 2: Existe presencia de células atípicas, pero no hay evidencia de cáncer; estas células anormales probablemente se deban a un proceso inflamatorio cervical

Clase 3: Células anormales que sugieren la presencia de cáncer. Se recomiendan otras pruebas

Clase 4: La cantidad de células anormales encontradas sugiere la presencia de cáncer. Se requieren pruebas posteriores, incluyendo biopsia para establecer y diagnosticar la enfermedad

Clase 5: Las células anormales demuestran definitivamente la existencia de cáncer.

CASO SOSPECHOSO: Mujer referida a Toma de PAP y/o evaluación ginecológica por signos o síntomas patológicos, que a la especuloscopía presenta una lesión cervical proliferativa y/o sangrante y/o friable, con o sin antecedentes de sangramiento genital.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

CASO CONFIRMADO: Es el informe histológico positivo para Cáncer Cervicouterino, o lesión intra-epitelial, emitido por el Servicio de Anatomía Patológica, quien realiza el control de calidad interno del Laboratorio de Citología.

METODOS DIAGNOSTICOSPRUEBA SENSIBIIDAD ESPECIFICIDADPapanicolau 51% para NIE 1 o

mayor98% para NIE 1 o mayot

Colposcopia 87-99% 25-89%Biopsia 90% 99%

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Conización

Escisión electro quirúrgica

Histerectomía Subtotal Total Radical

RADIOTERAPIALa radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir tumores.

QUIMIOTERAPIALa quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas.

TRATAMIENTOCANCER CERVICOUTERINO - ETAPA 0

El cáncer cervicouterino en etapa 0 a veces también se conoce como carcinoma in situ. 1.Conización. 2. Cirugía con rayo láser. 3. Procedimiento de excisión electroquirúrgica (LEEP)4. Criocirugía. 5. Cirugía para eliminar el área cancerosa, el cuello uterino y el útero (histerectomía total abdominal o histerectomía

vaginal) para aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA I Para el cáncer en etapa IA: 1.Cirugía para extirpar el cáncer, el útero y el cuello uterino (histerectomía abdominal total). Los ovarios también pueden

extraerse (salpingooforectomía bilateral), pero generalmente no se extraen en mujeres jóvenes. 2. Conización. 3. Para tumores con invasión más profunda (3-5 milímetros): cirugía para extraer el cáncer, el útero y el cuello uterino y parte

de la vagina (histerectomía radical) junto con los ganglios linfáticos en la región pélvica (disección de ganglios linfáticos). 4. Radioterapia interna.

Para el cáncer en etapa IB:1.Radioterapia interna y externa. 2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. 3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia más quimioterapia.4. Radioterapia más quimioterapia.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA II El tratamiento puede ser uno de los siguientes:

Para el cáncer en etapa IIA: 1.Radioterapia interna y externa. 2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. 3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos,

seguida de radioterapia más quimioterapia. 4. Radioterapia más quimioterapia.

Para el cáncer en etapa IIB:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA III El tratamiento puede ser uno de los siguientes:

1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IV El tratamiento puede ser uno de los siguientes:

Para el cáncer en etapa IVA: 1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

Para el cáncer en etapa IVB: 1. Radioterapia para aliviar síntomas causados por el cáncer. 2. Quimioterapia.

PRONOSTICO SOBREVIDA A 5 AÑOS

Estadio % I 75-90 II 50-70 III 30-35 IV 10-15

PREVENCION Realización de Papanicolaou anual En 2006, la Food and Drug Administration (FDA) de

los Estados Unidos aprobó Gardasil® y Cervarix™, vacunas efectivas en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18, dos VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (el 70 por ciento) de los cánceres cervicales, y por los tipos 6 y 11 que causan prácticamente todas (el 90 por ciento) las verrugas genitales en mujeres entre 9-26 años.

Modo de aplicación: Son 3 inyecciones. Una vez aplicada la primera, necesitará vacunarse por segunda vez 2 meses después. La tercera vacuna debe ser inyectada 6 meses después de la primera.

BIBLIOGRAFIA PROTOCOLO AUGE DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CÁNCER CERVICOUTERINO Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino. Ministerio de Salud 2004.

CANCER CERVICOUTERINO. Revision bibiografica. Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, CancerNet en http://cancernet.nci.nih.gov

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Gonzalez Merlo J. Fabre Gonzalez E. Gonzalez Bosquet E. Editorial Elseiver 5ta edición 2002. Cancer del cuello cervical fisiología del parto. Pags 456-532.