c6 Traumatisme Aparat Locomotor C VI

5/20/2018 c6 Traumatisme Aparat Locomotor C VI

1/38

Traumatismele aparatului locomotor

Actiunea traumatismului asupra aparatului locomotor al copilului poate sproduca, in functie de intensitatea si de locul unde e aplicat, leziuni variate alpartilor moi, fracturi, luxatii sau entorse. Daca leziunile partilor moi nu sdeosebesc prea mult de ale adultului, in schimb traumatismele osteoarticularprezinta o serie de caractere speciale care sunt proprii copilului si sunt legatde procesele regenerative mult mai intense, cat si de faptul ca tesuturile au capacitate regenerativa si plastica mai buna decat la adult. Plaginecomplicate se vindeca mai repede, iar restabilirea functionalitatii articulatiilo

lezate si consolidarea fracturilor se face intr-un timp mai scurt, mai complet smai bine. In raport cu etapele de varsta leziunile aparatului locomotointereseaza anumite segmente ale membrelor. Astfel, fracturile obstreticale sintalnesc la nou nascut cand nasterea a fost laborioasa si cand s-au facumanevre speciale de extractie. Sugarul scapat din brate sau care a cazut dipatut isi fractureaza adesea femurul sau humerusul. Copii cu varste cuprinsintre si ! ani fac frecvent subluxatii are capului radial, cunoscute sub numelde pronatie dureroasa, datorita pozitiei pe care o ia antebratul copilului, orictentative de redresare fiind extrem de dureroasa, iar cand antebratul revine di

pronatie in pozitie normala se simte un declic la nivelul cotului. In a doucopilarie fracturile se intalnesc in ordine descrescanda la antebrat-cot-coapsagamba-brat si adeseori sunt in "lemn verde# sau superiostice. $a copii dvarsta scolara %-! ani, apar aceleasi fracturi la care se adauga dezlipirilepifizare si luxatiile, iar dupa & ani creste numarul entorselor.

. Fracturile. 'cupa primul loc in traumatologia copilului, sunt cele mafrecvente, la mare distanta fiind urmate de luxatii si entorse.In patologia traumatica a aparatului locomotor la copii se intalnesc o serie d

particularitati care il deosebesc de adult datorita unor caracteristici morfologicsi functionale specifice varstei, cu atat mai evidente cu cat copilul este mai micA. Principala particularitate este elasticitatea osului, conferita de tesutcon(unctiv, ceea ce face ca numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copdecat la adulti, desi frecventa traumatismelor este mai mare.B. )xistenta cartila(elor de crestere cu rol important in amortizarea si atenuaresocurilor traumatice.


2/38

C. Cartila(ele articulare sunt foarte groase la copii, factor ce elimina o bunparte din intensitatea socului traumatic.D. Periostul este putin aderent la diafiza, are o grosime apreciabila si se rupgreu, opunandu-se deplasarii.). *reutatea redusa si talia mica a copiilor fac ca impactul in cazul unutraumatism sa fie mai redus ca intensitate.

+. asa musculara slab reprezentata nu determina contractii violente, iaparghiile osoase sunt mai scurte si mai suple.*. n mare avanta( al copiilor il reprezinta consolidarea mult mai rapida a unefracturi, datorita proceselor metabolice mai intense, care-I confera si capacitate de remodelare deosebita. Cu cat varsta este mai mica, cu ataperioada de refacere a unei fractur este mai scurta.. Calusul care se formeaza in cazul unei fracture este de cele mai multe ohipertrofic si numai exceptional se intalnesc la copii intarzieri in consolodarsau pseudartoze, iar modela(ul functional a calusului se face cu atat mai bincu cat copilul este mai mic.I. *radul ridicat de elasticitate si de remodelare a unui focar de fractura la ucopil face ca in anumite situatii sa fie admise unele imperfectiuni in reducereortopedica/- se pot admite angulatii de 0-! grade sau chiar mai mari in cazul fracturiloostetricale de clavicula-humerus-femur pentru ca osul tinde sa-si reia forminitiala prin depunere de calus la nivelul concavitatii focarului de fractura1- uneori se pot admite scurtari -,! cm care dispar odata cu cresterea, dar nse mai admit la copii de peste & ani1- se pot admite laterale sau anteroposterioare de 20 sau 3 din circumferintosului1- nu se admit sub nici o forma rotatiile in ax ale fragmentelor de fractur4decala(ele5 deoarece acestea nu pot fi compensate, iar cu cresterea apalimitari importante de prosupinatie sau rotatie.Pentru ca n-n si sugarul au o capacitate de vindecare foarte mare ne vomocupa in primul rand de acestea deoarece la ei apar fracturi specificeneintalnite la adult.

2. Fracturile obstetricale.A. Dezlipirea epifizei superioare a humerusului. In timpul nasterii datorita unotractiuni mai violente facute pe brat, mai ales daca se asociaza cu o miscarde torsiune, se produce dezlipirea epifizei superioare a humerusului.a5 clinic 6 membru superior inert, lipit de trunchi, rotat intern, tumefactie localsi durere provocata la palpare1


3/38

b5 radiografia comparativa 6 cel mult arata o distanta ceva mai mare intromoplat si metafiza humerala lezata1c5 diagnosticul diferential se face cu paralizia de flex brahial cand este concordanta a tabloului clinic, dar daca n-n misca degetele si mana, paralizise exclude. ai dificil de diagnosticat este atunci cand cele doua afectiuncoexista, cazul fiind interpretat si tratat ca o paralizie, iar decolarea est

negli(ata 4pentru decolare pledeaza tumefactia locala si durerea la plapare51d5 evolutie si complicatii 6 de multe ori si mai ales in primele zile decolaretrece neobservata, iar cand se descopera mai tarziu 4n-n nu-si misca bratueste luata drept o paralizie de plex brahial si tratata medical. In aceste conditdezlipirea se vindeca vicios, in decala(, fragmentul epifizar fiind rotat extern, iacel diafizar intern. Consecinta este o infirmitate destul de grava, copilupierzandu-si posibilitatea de supinatie humerala si ramane cu membrusuperior respective rotat inauntru1e5 tratament 6 imobilizare pe atela gipsata cu bratul in A7D 4abductie5 de 89gsi rotatie externa maxima, cu anteductie de &9-&!gr, cu cotul flectat la 89 dgrade si antebratul in supinatie, imobilizare care se mentine & de zile si estfavorabila si pentru leziunile paralitice, atunci can dele exista. :ratamentuchirurgical este indicat cand diagnosticul a fost tardiv si au aparut de(a sechele7. +racturile obstetricale ale oaselor lungi apar cand nasterea a fost laborioassi s-au facut manevre speciale de extragere a fatului. ; %!< survin iprezentatiile pelviene, cele mai interesate oase fiind clavicula, humerusul sfemurul.C. +ractura obstetricala de clavicula se datoreaza presiunii umarului n-n psimfiza pubiana a mamei in prezentatii craniene sau2si presiunii digitale care sexercita pe clavicula in nasterile pelviene. =areori, cand este un n-n mare, cumeri largi, iar mama este primipara se poate fractura clavicula intentionapentru a usura nasterea. Cel mai frecvent clavicula se fractureaza in treimemedie. +racturile de clavicula "lemn verde# au de obicei o simptomatologisaraca, redusa doar la o impotenta functionala partiala peste care se trece cusurinta, astfel incat diagnosticul se pune in a 9-a a &-a zi de viata cand dregula parintii sesizeaza existenta unui calus voluminos. Acesta este motivu

pentru care dupa o nastere dificila n-n trebuie examinat si din punct de vederosos. ' reactie discreta a copilului cand se palpeaza clavicula la locul fracturiinsotita uneori de o mica angulare sau faptul ca membrul superior afectat nu misca la fel ca pe celalalt, sunt semne care orienteaza diagnosticul. Dacfractura este completa atat angularea care proemina spre fosa claviculara, casi imobilitatea completa a umarului, impun diagnosticul. )xamenul trebuicompletat prin cautarea miscarilor provocate la nivelul degetelor pentru constata daca aceasta fractura se asociaza si cu o paralizie de plex brachia


4/38

produsa concomitent. )ste obligatoriu sa se precizeze de la inceput acest lucrpentru ca prognosticul paraliziei de plex brachial este mult mai sever decat cepentru fractura de clavicula. =adiografia trebuie sa vizualizeze ambelclavicule pentru ca aspectul sinuos al acestora la n-n poate conduce linterpretari eronate. Acest tip de fractura nu necesita reducere ortopedicindiferent de gradul deplasarii si de orientarea fragmentelor. Ca tratament est

suficienta imobilizarea intr-un aparat de fasa tip Dessault 9-! zile, timp icare se formeaza calusul exuberant hipertrofic, dar care in 0-> luni sremodeleaza si dispare.D. +ractura obstetricala de humerus care apare tot dupa o nastere laborioascand s-au facut tractiuni pe brat, cel mai frecvent este o fractura in portiunemediodiafizara, iar cand este in "lemn verde# simptomatologia este stearsdoar impotenta functionala relativa si aparitia calusului hipertrofic palpabil obiectiveaza. Daca fractura este completa obstetricianul poate percepcracmentul produs in momentul fracturarii, iar tablou clinic este completat dimpotenta functionala, de formarea si scurtarea bratului, mobilitate anormala llocul fracturii, crepitatie osoasa. +ragmentul superior se deplaseaza iabductie, iar cel inferior adductie si rotatie interna, cu producerea unei angulasi a decala(ului. Si la aceasta fractura trebuie verificate miscarile degetelor sale pumnului pentru a se constata daca nu exista asociata o paralizie de nerradial sau de plex brachial. )xamenul radiologic arata de obicei un traiect obliscurt, rar transversal sau spiroid, iar angularea este impresionanta.:ratament 6 fractura se consolideaza foarte repede, in 9-! zile, cu un caluvoluminos, exuberant. =educerea ortopedica se face prin tractionarea bratuluin abductie, rotatie externa pentru corectarea decala(ului si anteductieImobilizarea se face intr-un aparat moale Dessault sau, la nevoie, intr-uaparat toraco-brahial, cu bratul in abductie de 89gr, rotatie externa de 09gr scotul in flexie de 89gr. Daca exista si o paralizie de nerv radial concomitentaaceasta cedeaza in cateva saptamani 4se asteapta cel putin 09 de zile inaintca nervul radial sa fie explorat5. )xista si posibilitatea ca paralizia radiala sapara si dupa consolidarea fracturii pentru ca nervul poate fi prinsincalus, iacest caz tratamentul chirurgical fiind o urgenta.

). +ractura obstetricala de femur 6 apare dupa nasteri laborioase. $ocalizarecea mai frecventa este in treimea medie, simptomatologia in cazurilincomplete, fara o deplasare marcata consta doar in impotenta functionala membrului inferior respective, ce poate fi un semnal de alarma. Cand fractureste completa coapsa pare scurtata, deformata, de o angulare anteroexternacopilul evita sa miste membrul inferior. Curios de constat este ca in ciudacestor semen clare copilul este adus la ortopedul pediatru dupa 9-! zile dla nastere, cand se constata o incurbare anteroexterna a coapsei, fixate cu u


5/38

calus vicios,ovoid, care s-a constituit rapid. Cu toata angularea, deplasarea sscurtarea, cel maiadesea evolutia acestor fracture este spectaculoasa in timpcu redresare remarcabila spontana, dar chiar si in ciuda acestor evidenteatunci cand fractura este descoperita de la nastere trebuie aplicat un tratamencorrect.:ratamentul consta in reducerea si contentia fracturii, el reprezentand o seri

de particularitati proprii sugarului si n-n. in curbarile si fracturile in "lemn verdebeneficiaza de reducere si imobilizare. +racturile cu deplasare necesita metodde reducere speciale/- extensia in planul patului 47uc?5 6 membrul inferior se imbraca intr-un tub dcarton ce are scopul de a impiedica angularea. Se face tractiune pe fragmentuinferior care corecteaza deplasarea, astfel incat greutatea corpului sa realizezcontraextensia. Procedeul permite o reducere aproximativa dar suficientdeoarece o incalecare a fragmentelor mai mica de &cm la n-n de obicei estcompesata prin crestere ca si o angulare sub 09gr.- extensia la zenit 6 descrisa de 7r@ant 6 este un mi(loc mai indicat itratamentul fracturii de femur. Se moteaza un cadru metallic deasupra si ilungul patului, pe care se fixeaza doi scripeti. Se aplica benzi de leucoplast lnivelul piciorului si gambei, membrul inferior fiind ridicat vertical in dreptprimului scripete cu a(utorul unui fir de tractiune care apoi se trece peste adoilea scripete, iar de capatul liber se atarna greutati care realizeaza extensia*reutatile trebuie alese in asa fel incat sa ridice fesa de pe planul patului la cc& laturi de deget de acesta. Contraextensia si la acest procedeu este realizatde greutatea corpului, iar ridicarea unilaterala a bazinului permite ca extensisa se faca intr-o usoara abductie. Copii suporta bine aceasta pozitie, iar igieneste usor de facut pentru ca perineul este liber. :ractiunea cu benzi adezivtrebuie supravegheata zilni pentru a preintampina iritatiile tegumentului si2saexcarele1- extensia oblica dubla 6 introdusa =ussel in 8& si modificata ulterior 6 estcea mai utilizata metoda. Pe un cadru asemanator extensiei la zenit smonteaza doi scripeti unul deasupra patului pe bara orizontala,iar celalalt pbara verticala din dreptul membrului inferior, ceva mai sus de planul patului. S

flecteaza coapsa fracturata pe basin la 89gr si se pune sub ea o perna pentra impiedica angularea focarului de fractura. In spatiul popliteu sau imediat suacesta se plaseaza o esarfa de care se prinde un fir de tractiune, fir ce trebuisa fie perfect vertical. $a nivelul gambei se realizeaza un monta( cu benzadezive de care se leaga un alt fir ce se trece peste al doilea scripete. De firelastfel trecute peste scripeti se vor agata greutati astfel incat sa se mentinpozitia descrisa mai sus. +orta de tractiune asupra fragmentului fracturat distaeste rezultanta fortelor de pe verticala si orizontala.


6/38

+. Paralizia de plex brachial. ' alta leziune aparuta dupa nasteri laborioase, ctractiuni brutale pe cap sau brat, mai ales in prezentatiile pelvine, ce survine icazul fetilor mari sau a bazinelor distotice. Sunt relativ frecvente 4cca 8!< dicazuri5 si sunt unilaterale.- etiopatogenie 6 in ma(oritatea cazurilor cauza paraliziei este de naturmecanica, fiind vorba de o elongatie radiculara. S-au constatat insa paralizii d

plex brahial si la nasteri normale si asociate cu alte afectiuni sau malformatlocale, ceea ce a condus la ipoteza ca in etiopatogenie poate fi implicate oprire sau o intarziere in dezvoltarea regionala1- simptomatologie 6 la n-n paralizia poate fi observata imediat dupa nasteredar si la -& saptamani. 7ratul atarna inert, in rotatie interna, antebratul se aflin extensie si pronatie, iar excitatiile cutanate nu produc nici un raspuns motoDupa ridicarea pasiva a membrului superior, acesta cade inert. In primele 0-zile de viata membrul superior afectat este mai palid, iar la n-n sub ! zile spoate observa chiar si o echimoza subclaviculara. $a copilul mai marmembrul afectat este mai hipoplazic comparative cu celalalt, fapt constataclinic si radiologic1- tipuri neurologice/

pralizie de tip superior 4Duchenne-)rb la nivelul lui C!-C5 cel ma

frecvent la n-n1

paralizie de tip inferior 4De(erine-Blump?e C%-:5 forma mai rara la n-n1

paralizie de tip total.

- diagnosticul diferential se face cu/

fractura de clavicula1 fractura de humerus1

dezlipirea epifizei humerale proximale 4cu care poate coexista51

pseudoparalizia sifilitica Parrot 6 afectiune foarte dureroasa1

stigmatele luesului 4serologie specifica51

osteoartrita scapulo-humerala 4prezinta semen clinice si biologice d

infectie51

hemiplegia spastica infantila 4rigiditatea membrului respectiv5.

)volutia bolii fara tratament este direct legata de intensitatea procesului initiaSimplele intinderi ori elongatiile au un prognostic favorabil, recupararefacandu-se mai bine decat atunci cand este vorba de smulgeri pentru cacestea din urma sunt urmate de sechelele cele mai grave. egli(areafectiunii duce rapid la constituirea retractiilor musculare prin degenerarfibroasa. In formele tratate de la nastere se observa o regresiune rapida simptomelor chiar din primele saptamani/


7/38

- tratamentul ortopedic nu trebuie sa fie instituit mai repede de 0 saptamani dla nastere pentru a oferi nervilor lezati posibilitatea de a se recupera cat mamult posibil. Cel mai frecvent, imobilizarea se face dupa 0 saptamani cmembrul afectat pe o atela toraco-brahiala, alternand pozitiile la &> de ore. Sincepe cu abductia bratului la 89gr, antebratul flectat la 89gr, continuind cextensia antebratului in pronatie si finalizand cu bratul in abductie de 89g

rotatie externa si cotul la 89gr si antebratul in supinatie 4"salut francez#5 pentr0 saptamani. Concomitent cu tratamentul ortopedic se aplica si unumedicamentos 4neurotrofice, neurostimulatoare5, electrostimulare, ?inetoterapie blanda, interventia chirurgicala fiind rezervata doar sechelelor 4cel mafrecvent se face derotarea de humerus pentru corectia pronatienerecuperabile5. In present insa exista si posibilitatea aplicarii unor interventchirurgicale de recuperare a radacinilor cervicale lezate, prin procedee dmicrochirurgie. =ecuperarea prin aceasta metoda fiind, in cele mai fericitcazuri, de pana la %9< din capacitatea functionala normala a membrulusuperior respectiv.

$a copii cu varste cuprinse intre si ! ani pot apare leziuni la nivelul oaselolungi, cele mai frecvente fiind cele de la nivelul antebratelor, claviculei, cotulufemurului si rar a tibiei. Cel mai adesea sunt fracturi in "lemn verde# sau cangulatie, tratamentul constand in imobilizare intr-o atela gipsata. Cand estvorba de fracturi cu deplasare se fac reduceri ortopedice sub anestezigenerala si imobilizare in atele gipsate, respectand principiile mentionate linceput. Atunci cand un copil pana in ! ani are o fractura de femur spiroida cdeplasare sau transversala se poate aplica extensia continua, cea marecomadnada fiind extesia oblica dubla tip =oussel. Controlul radiologic sface la pat, la > zile, iar dupa 9-& zile, cand apare calusul fibros, simobilizeaza intr9 atela gipsata pelvi-pedios care se mentine 09 de zileindecarea este spectaculoasa si fara sechele. Atunci cand metodelconservatoare nu dau rezultatele scontate se apeleaza la interventiilchirurgicale clasice sau cu focar inchis.$a copii cu varste mai mari fracturile se produc la diferite nivele ale oaselo

lungi/ clavicula, humerus, oasele antebratului, femur, tibie. Ca prima intentie sapeleaza la reducerile ortopedice sub anestezie generala si imobilizare iaparate gipsate, dar atunci cand aceste tentative nu au nici un rezultat sapeleaza la interventiile chirurgicale cu focar inchis 4oasele antebratului5 priimbrosare percutana 4daca este posibil5, iar la fractura de tibie sau femur ti(elastice )nder. =estul interventiilor sunt cele clasice, osteosinteza facandu-sprin ti(e sau brose Birschner centro-medular, placute cu suruburi, scoabe etc


8/38

Dupa interventiile chirurgicale se imobilizeaza in aparat gipsat pentru 09->! dzile, iar imediat post-operator se asociaza cu tratament cu antibiotic.

Fractura Monteggia-Stanciulescu4luxatie de radius si fractura de ulna5Descrisa inca din sec EIE de cei doi, ea apare dupa o lovitura directa aplicatpe creasta cubitala care se fractureaza in treimea proximala acompaniindu-scu luxarea capului radial.+recvent apare la copii cu varste intre ! si ! ani.Simptomatologia consta in/ durere, impotenta functionala, tumefactie sdeformarea crestei cubitale. $uxatia capului radial poate trece neobservata lun examen superficial, dar cu cat este mai inalta fractura, cu atat trebuisuspicionata si luxatia capului radial.$imitarea flexiei cotului, a pronatiei si supinatiei antebratului sustin diagnosticude luxatie.=adiografia de cot si antebrat complecteaza diagnosticul.:ratamentul consta in reducerea luxatiei capului radial care odata reintegratreduce si fractura cubitusului.

Sindromul Volkmann=eprezinta o afectiune deosebit de invalidanta care se traduce printr-o retractiprogresiva a musculaturii lo(ei anterioare a antebratului, caracterizata printr-atitudine vicioasa de flexie permanenta a pumnului si degetelor intalnit mafrecvent la copii intre & si ! ani.+oarte rar poate fi localizat la gamba unde atitudinea vicioasa a piciorului iecvin sau varus-ecvin arata interesarea tricepsului sural.$eziunea cauzala este cel mai adesea o fractura a oaselor antebratulusupracondiliana de humerus, mai rar o luxatie de cot sau o contuzie puternicaDe multe ori a fost incriminata drept cauza unica aplicarea unui aparat gipsa

prea strans care a produs tulburari circulatorii la acest nivel.Anatomie patologica 6 leziunile care apar sunt multiple- la nivelul muschilor lo(ei anterioare a antebratului, mai ales a flexorilodegetelor. Initial apare hematom interstitial,muschii sunt tumefiati, edematiatde culoare violacee, ce par a fi infarctizati. =apid apare scleroza, initial in zonisolate, apoi toti flexorii se transforma intr-o masa de tesut fibros, rigid sretractat1


9/38

- sistemul capilar este afectat coexistand uneori si o leziune a arterei humeralcare este elongata, comprimata sau pur si simplu apare un spasm care duce lischemie1- la nivelul nervilor cel mai frecvent compromise este nervul median dar sradialul si ulnarul ce pot fi interesati de procesul ischemic. :reptat, nervii ssubtiaza si devin cenusii-rosiatici1

Patogenia 6 in prezent exista doua teorii/a5 vasculara 6 sustinuta de ol?mann, care afirma ca ischemia estresponsabila de aparitia unei miozite acute, retractile, ischemie produsa de uaparat gipsat prea strans sau de o leziune vasculara primara1b5 nervoasa 6 conform careia existenta tulburarilor sensitive motorii si troficsustin participarea nervoasa sau secundara a ischemiei.Simptomatologiaa5 semnele de alarma/- de obicei, durere violenta la nivelul antebratului iradiind spre brat si axilanumai ca rareori lipseste sau este le(era cu simple furnicaturi si amorteli1- edemul degetelor poate fi de la discret la enorm1- cianoza degetelor de intensitate variabila1- degete in flexie 4grifa5, cu miscari reduse si extensia pasiva dureroasa1b5 perioada de stare care asociaza trei sindroame/- muscular - atitudinea de grifa a mainii, cu flexia pumnului, extensia primefalange si flexia fortata a celorlalte doua, antebratul in pronatie, reliefumusculaturii lo(ei anterioare atrofiat, la palpare muschii sunt indurate, ctendoane intinse sau retractate1- nervos 6 arsuri, crampe, tulburari de sensibilitate si tulburari trofice cutanate,- circulator 6 edem, cianoza, diminuarea pulsatiilor arterei radiale.Prognosticul 6 este subru, atrofia se agraveaza progresiv, cresterea sopreste, oasele se decalcifica, impotenta functionala devine totala. Si sintalnesc si forme usoare, partiale care cedea@a la desfacerea gipsului stratament vaso-motor.:ratamenta5 preventiv 6 se vor evita manevrele brutale de reducere, intempestive. u s

vor pune aparate gipsate circulare la antebrat si cot si nu se va imobiliza cotuin unghi ascutit pacientul necesitand urmarire in primele &>F>G de ore1b5 la aparitia primelor simptome de alarma se scoate imediat aparatul gipsat,iadaca mana si degetele nu se incalzesc si nu se recoloreaza se facaponevrotomie anterioara in zigzag sau in scara,plaga fiind lasata deschisa1c5 in perioada de evolutie a bolii se face tratamentul ortopedic de corectare pozitiilor vicioase, tratamentul chirurgical care include simpatectom


10/38

periarteriala, neuroliza nervului median sau cubital, reducerea sangeranda unor fracture prost reduse ortopedic si extirparea nodulilor musculari necrozatid5 in perioada de sechele se face interventia *osset-Scaglieti care consta ialungiri tendinoase, osteotomii de scurtare a oaselor antebratului, dezinsertilarga a flexorilor cu coborarea insertiilor proximale, ulterior fizioterapierecuperare.

:recand in revista particularitatile fracturilor la copii s-ar putea crede cacestea sunt mai putin importante decat cele ale adultului pentru ca reducerefracturilor nu trebuie sa fie perfecta, copilul reparand aproape toatimperfectiunile unui tratament incomplete sau incompetent.*andind astfel am fi departe de adevar pentru ca micul pacient cu fracturtrebuie ingri(it cu aceeasi atentie ca si adultul.Imperfectiunile admise de reducere, corectabile prin crestere nu pot sdepaseasca o anumita limita pe care trebuie sa stim sa o apreciem, evitantrasformarea pacientului intr-un invalid.

MALFORMAT AL! !"TR!MTATLOR

SINDACTILIILE EMBRIONARE

In functie de gravitatea leziunilor, sunt sindactilii membranoase largi si sindactilii stranse.

Sindactiliile membranoase corespund celor embrionare, in care evolutia nu s-a facut corect

individualizarea degetelor nu a mai ajuns pana la sfarsit. Ele intereseaza mai frecvendegetele mijlocii, ultimele ce se separa embrionar. In acest tip de sindactilii degetele sun

unite intre ele printr-o membrana, o palmiura mai mult sau mai putin laxa ce se poate limit

ca intindere la prima falanga (sindactilii comisurale), dar poate ajunge si pana la baz

unghiilor. egetele se dezvolta normal, dar uneori raman in urma.


11/38

Sindactiliile stranse sunt mai frecvente decat cele membranoase, realizand o alipire complet

a partilor moi, delimitarea degetelor fiind abia schitata. !nghiile si extremitatile falangelo

pot fi unite, dar restul scheletului ramane, de obicei, independent. Si aici sunt interesate to

degetele mijlocii.

"prirea in devoltare a unuia din degete, obliga degetul ramas mai lung la o inclinare laterala

#unctionalitatea mainii este diminuata.

Tratament

Este doar chirurgical si consta in desfacerea celor doua degete alipite. $and este vorba de

sindactilie stransa, este nevoie de grefa de piele care sa acopere defectul tegumentar ramas.

%asate fara tratament, devierile se corecteaza mult mai greu si niciodata perfect.

&u este bine sa se opereze doua comisuri ale unui deget in aceeasi sedinta, caci pot fi leza

arterele colaterale, avand ca rezultat necroza degetului.


12/38

Se pot desface insa, concomitent, doua sindactilii aflate la distant, cum ar fi' intre degetele

si *-+.

entru sindactiliile membranoase simple cu palmiura larga se utilizeaza procedeul d

dedublare, cu conditia unei refaceri a comisurii printr-o autoplastie complementara, utilizan

un lambou alunecat de pe fata dorsala a mainii. ana se imobilizeaza intr-o fasa gipsat

postoperator pentru /- zile, cand se scot si firele.


13/38

POLIDACTILIA ANOMALIE PRIN EXCES NUMERIC

olidactilia rezulta dintr-o segmentare exagerata a paletei embrionare cand se pot produc

degete supranumerare.

Este o malformatie frecventa, de obicei ereditara, si adesea bilaterala si simetrica.

Exista mai multe variante ale polidactiliei'

- degetele supranumerare cu orientare corecta 0 de obicei, exista un singur deg

supranumerar si foarte rar doua, iar exceptional mai multe. #orma si dimensiunile lo

sunt variabile' egale cu celelalte degete, mai mici, mai lungi sau mai groase. ot

situate pe marginea radiala sau cubitala a mainii, realizand un police sau un auricula

supranumerar cu un schelet osos separat, normal, ce se articuleaza cu metacarpianul, c

extremitatea mai largita sau bifurcata1

- degetul aberant 0 ce schiteaza uneori un fel de deget, implantat oblic sau chi

perpendicular pe una din cele doua margini ale mainii. $ateodata este redus la o mic

masa carnoasa, pediculat. Excizia sa este usoara si poate fi facuta chiar de la varsta d

sugar1

- policele bifid 0 se deosebeste de cel supranumerar, avand numai falanga distala dub

sau bifurcata. $and scheletul este destul de divergent, policele poate prezenta dou

extremitati libere.

Tratament


14/38

$onsta in extirparea segmentului extern, avandu-se grija se se rezece si partea ramasa in plu

la nivelul primei falange.

ECTRODACTILIE ANOMALIE PRIN LIPSA NUMERICA

%ipsa unuia sau mai multor degete se intalneste in cadrul unor malformatii ce intereseaz

doar segmentul distal al mainii.%ipsa unor degete insoteste aplaziile de radius sau cubitus, cand, in cazul acestor malformat

de raza radiala, poate lipsi policele (cel mai frecvent) si indexul, iar in cele de raza cubitala

auricularul, inelarul si uneori mediusul.

2bsenta izolata a unuia sau mai multor degete, fara a avea si alte malformatii de antebrat est

grava, mai ales daca este afectat policele, functia mainii fiind redusa numai la flexie.

ana sau piciorul in 3cleste de rac4 este o ectrodactilie in care pot lipsi degetele din mijloc

sau numai mediusul.alformatia este complexa, caci palma apare despicata, degetele existente prezinta

microdactilii, devieri laterale sau in flexie. #unctionalitatea mainii este mediocra.

Tratamentul este chirurgical, scopul fiind ameliorarea

functiei mainii sau ingustarea labei piciorului.


15/38

SINDACTILIILE CICATRICEALE si

LEZIUNILE DIGITALE IN BOALA ULCEROASA INTRAUTERINA (BOAL

AMNIOTICA)

Sindactiliile cicatriceale, consecutive bolii amniotice se insotesc intotdeauna de malformat

scheletice ale degetelor interesate, ca si de amputatii ale degetelor, santuri circulare mai mu

sau mai putin adanci, degetul putand sa ia o forma sferica, pe care se gaseste sau nu un rest d

unghie.

2spectul acestor sindactilii este asimetric si variat. %eziunile pot fi intalnite in acelasi timp l

maini si la picioare, coexistand cu santuri la nivelul celorlalte segmente ale membrelor.$u toate aceste malformatii grave, functionalitatea mainii este multumitoare atunci can

policele nu este foarte deformat.

5ratamentul este chirurgical si cansta in desfiintarea santurilor care, atunci cand sunt foart

profunde, au efect negativ asupra segmentului distal, comprimand circulatia si ducand

necroza portiunii subiacente santului.

SINOSTOZA RADIOCUBITALA

Este o afectiune congenitala destul de rara, uneori ereditara, predominand la sexul masculin.

$ele doua oase ale antebratului, cubitusul si radiusul, sunt sudate la nivelul extremitat

superioare, rar si la nivelul extremitatii inferioare. 2lipirea se face pe -cm cu travee osoas

ce trec de la un os la celala1t. 6ar este vorba de o unire fibroasa. intre cele doua oase

cubitusul este cel care-si pastreaza forma anatomica, in timp ce, radiusul apare incurbat, ia

metafiza proximala este malformata, alteori capul radiusului lipseste. In ceasta situati


16/38

diafiza radiala parand a fi implantata in extremitatea superioara a cubitusului. 2lteori, capu

radial este deformat si luxat anterior.

2fectiunea se insoteste si de anomalii musculare' bicepsul poate fi unit cu brahialul anterio

iar scurtul supinator este atrofiat.

Simptomatologie

2ntebratul se afla intr-o pronatie permanenta producand pacientului o jena functionala, cu at

mai accentuata cu cat pronatia este mai mare. %a incercarea de a face miscarea d

prosupinatie a antebratului se intampina o rezistenta la pronatia palmei. iscarile de flexie

extensie ale cotului sunt normale, ca si miscarile in articulatia pumnului si miscari

degetelor.5ulburarile functionale pe care le da lipsa miscarilor de prosupinatie sunt compensate parti

de miscarile de rotatie ale humerusului. $and antebratul este fixat in semipronatie, tulburare

functionala este redusa si de obicei se observa destul de tarziu anomalia.

Diagnostic pozitiv

Se pune pe examenul clinic si radiologic (arata intinderea sinostozei

pronatia radiusului).


17/38

TratamentExclusiv chirurgical, este descurajant, din cauza recidivei afectiunii, oricare ar fi tratamentu

folosit (incercarea de desfacere a sinostozei, dezinsertie musculara si introducerea intr

capetele celor doua oase a unui fascicul muscular etc.).

BOALA MADELUNG (RADIUS CURVUS)

2ceasta boala se datoreste unei malformatii de crestere, unei discondroplazii a extremitat

inferioare a radiusului ce produce o deformare a pumnului, simuland o subluxatie anterioar

si o luxatie posterioara a cubitusului.

2fectiunea este ereditara si familiala, interesand in proportie de 7 sexul feminin, fiinfrecvent bilaterala.

Anatomie patologica

%eziunile se pot clasifica astfel'

- cele radiale constau intr-o hemiatrofie interna a epifizei distale, in asa fel inca

suprafata ei carpiana este orientata oblic, privind inainte mai mult decat in mod norma

din cauza unei incurbari anterioare pe care o are extremitatea inferioara a radiusului.

langa aceasta deformatie, diafiza radiara este incurbata lateral, cu concavitate

indreptata intern, lucru ce se resfrange si asupra epifizei, careia ii mareste oblicitate

contribuind astfel la abductia mainii (inclinatie radiala)1- cubitusul are o forma aproape normala, nu urmeaza deplasarea si orientarea antero

interna a epifizei radiane, ea ramanand luxata inapoi, la aceasta contribuind diastazisu

radio-cubital produs de hemiatrofia epifizei radiale1

- oasele carpului sunt lipsite de sprijinul normal radio-cubital, nu mai formeaza u

condil ce in mod normal este arcuit, ci ia forma de ogiva si se adapteaza orientar

oblice a epifizei radiale. In acest fel, osul semilunar aluneca pe fata oblica a epifize

radiale ajungand in varful ogivei la nivelul diastazisului radio-cubital.

"rientarea anterioara a pumnului determina o functionalitate precara, obligand mana s

lucreze intr-un anumit grad de extensie. 2ceasta se face atat pe seama articulatiilo

carpometacarpienecat si din articulatia mediocardiana.

in profil, pumnul este deformat 3in baioneta4, mana ajungand in plan paralel cu antebratul.

e langa aceste leziuni clasice, dintre care unele pot fi mai mult sau putin pronuntate, ducan

la o varietate destul de mare de forme clinice, sunt si forme atipice cand incurbarea anterioar

lipseste ori, mai rar, cand poate fi posterioara.

Simptomatologie

5ulburarile functionale se instaleaza progresiv si constau intr-o oarecare neindemanare pentr

anumite miscari, oboseala la eforturi mici si chiar dureri la nivelul pumnului.


18/38

!neori, aceste simptome trec neobservate, iar copilul vine la consult din motive estetice.

rivind fata dorsala, pumnul si mana au o inclinare radiala. in profil atrage atentia capu

luxat al cubitusului care face un relief anormal pe fata posterointerna a pumnului. 2ntebratu

pumnul si mana sunt deformate 3in baioneta4.

%a apasarea cubitusului, acesta se mobilizeaza usor, miscarile de extensie, abductie

supinatie sunt limitate.

Examenul radiologic

2tat in incidenta de fata, cat si in cea de profil, se vad deformarile radiusului, modificaril

condilului carpian si gradul de luxatie a cubitusului.

Evolutie

eformarea este observabila la varsta de /- ani si se poate accentua pana la sfarsitu

cresterii.

In manifestarile simple ale bolii, evitarea eforturilor permite o functionalitate acceptabila.

In cazurile severe, deformarea mai accentuata, pa langa limitarea miscarilor, adauga

fenomene de artrita cronica, marind suferinta bolnavului.Diagnostic pozitiv

Se face usor in cazurile bilaterale, pe baza examenului clinic si radiologic.

Diagnostic diferential

Se face cu incurbarile rahitice, cu cele provocate de un calus vicios, de o leziune distrofic

sau de osteomielita de radius, cu o mana stramba cubitala si mai ales cu boala osteogenetic

in care modificarile de forma si de lungime ale oaselor antebratului, duc la asemanari cu cel

din boala adelung.

Tratament

In formele usoare, un aparat protetic care va fi purtat pana la terminarea cresterii, poate s

impiedice exagerarea incurbarii.

Interventia chirurgicala va fi indicata in cazurile cu deformare redusa, dar dureroasa,

bineninteles in formele accentuate cu jena functionala si aspect inestetic.

"peratia consta in osteotomia joasa a radiusului ce poate orienta mai bine fata interioara

epifizei, dar pentru o mai buna acoperire a condilului carpian este necesara prelungire

interna a suprafetei articulare, cu ajutorul unui sprijin osos fixat in radius. 2ceasta interventi

se face odata cu rezectia extremitatii inferioare a cubitusului.


19/38

BOALA OSTEOGENETICA

2numite tulburari ce apar in procesul de osteogeneza de la nivelul cartilajelor de crestere, posa dea nastere unor formatiuni ososase sau cartilaginoase care apar implantate pe o

proeminente ce constituie exostoze sau encondroame, ori pot sa umfle sis a deformeze osu

sa-l ingroase sub forma unor hiperostoze (enostoze sau encondroame, in functie d

predominant tesutului osos ori cartilaginos). $and toate aceste anomalii de crestere coexis

la acelasi bolnav, se poate vorbi de boala osteogenetica.

anifestarea cea mai frecventa se intalneste sub forma exostozelor osteogenetice, solitare sa

multiple (boala exostozanta "mbredanne).

Exostozele osteoe!eti"e

Sunt caracterizate prin sediul lor aflat in vecinatatea cartilajului de crestere, pe fata lu

diafizara, structura osoasa la centru si cartilaginoasa la periferie si dezvoltarea lo

concomitenta cu cea a osului.

$resterea lor inceteaza in momentul in care se osifica.

Etiopatogenie. Sunt congenitale, dar devin apartente spre varsta de -* ani. %a baieti s

intalnesc de doua ori mai frecvent decat la fete.

Studiul genetic arata ca este vorba de o transmitere dominant-recesiva de la mama sanatoas

la fat.

%ocalizarea in apropierea cartilajelor de conjugare, concomitent cu cresterea osului, ca

oprirea dezvoltarii osului in lungime, arata legatura stransa dintre exostoze si cartilajul d

crestere.

$u timpul, baza exostozei se indeparteaza de punctul de plecare initial, datorita osului no

format ce se depune intre cartilaj si locul de implantare a exostozei.

Anatomie patologica.e sectiune, exostoza prezinta un centru osos spongios, acoperit d

cartilaj la periferie, iar periostul inconjoara pediculul pana la locul unde aceasta este acoperi


20/38

de cartilaj. $el mai frecvent, exostozele sunt situate pe extremitatea inferioara si interna

femurului, mai rar pe cea superioara a tibiei sau humerusului, ori pe omoplat sau clavicula.

Exostozele multiple sunt foarte variate ca numar, sediu, forma si volum, ele fiind de la +-

pana la zeci sau uneori peste o suta.

2cestea pot fi situate in apropierea cartilajelor fertile, in apropierea genunchiului, dar depart

de cot. #orma poate sa varieze de la un simplu nodul cu baza larga de implantare, la exostoz

pediculata cu un varf mai mult sau mai putin ascutit, ori umflat 3ca o maciuca4. Ele mai poavea aspect 3conopidiform4.

artea libera a exostozei se dezvolta in directia diafizei cu aspect de stalagmita sau stalactita

dupa cum ele urca sau coboara de la nivelul genunchiului.

$and este vorba de boala "mbredanne, implantarea lor se face pe os ingrosat cu hiperostoze

Scurtarea osului pe care sunt implantate exostozele a dus la formularea unei legi generale d

osteogeneza' 3osul pierde in lungime ceea ce castiga in latime, cu formatiunile aberante

(legea 9assel :agel).

5ulburarile de crestere sunt prezente atunci cand exista mai multe exostoze pe acelasi o

Incurbarile osoase prin crestere inegala se pot observa la segmentele de membru ce au dou

oase (antebrat, gamba) si se datoresc scurtarii unui os, in timp ce celalalt creste normal si sincurbeaza.

In boala exostozanta pot sa apara localizari mai putin obisnuite' oasele craniului, a

bazinului, pe vertebre, la nivelul astragalului sau al calcaneului.

Simptomatologie. Se manifesta prin jena sau dureri, crestere inegala ori prin devierea uno

segmente osoase. $resterea inegala sau devierea unor segmente pot produce tulburari a

dinamicii articulare' mana si picior strambe, genunchi var sau valg, luxatia capceanului radi

etc.

Complicatii. Se datoreaza unor compresii asupra formatiunilor din apropiere'

- nervoase 0 sub forma de nevralgii, pareze sau paralizii, cele mai frecvente fiind cele situatla nivelul extremitatii superioare a peroneului ce comprima nervul sciatic pupliteu extern1

- vasculare 0 se intalnesc mult mai rar. 2tunci cand este vorba de o exostoza plasata i

apropierea unei vene, poate sa determine aparitia edemelor. $and este comprimata o artera

poate sa apara obliterarea progresiva a ei, astfel incat, tulburarea nu apare ca un acciden

ischemic acut, caci are timp sa se dezvolte circulatia colaterala.

- artrozele de genunchi, de sold sau de glezna, apar la adolescent si adult1

- limitarea miscarilor prin obstacolul pe care il constituie exostoza1

- degenerarea sarcomatoasa este rar intalnita si are ca punct de plecare condromul asoci

exostozei.

Diagnosticul pozitiv. Se pune pe baza examenului clinic' tumoreta situata in apropriere

cartilajelor de crestere ce a aparut dupa varsta de -* ani si este sustinut de examenu

radiologic.

Diagnosticul diferential. 5rebuie facut cu exostozele si hiperostozele inflamatorii din diferit

osteite. $onfuzia cu sarcomul se face in cazul unor exostoze 3conopidiforme4, dar lips

distrugerii osoase si conturul net al diafizei, pledeaza pentru exostoza.

Prognostic. $el vital este bun, dar pentru boala osteogenetica ramane rezervat din punct d

vedere estetic si functional.


21/38

Tratament. Este chirurgical si consta in excizia exostozei, insistandu-se asupra rezectiei baze

pana in os sanatos, pentru evitarea recidivelor.

$and este vorba de exostoze voluminoase ale capului peroneului ce ameninta compresi

sciaticului popliteu extern, se face rezectia extremitatii superioare a osului.

RETRACTIA IATROGENA A CVADRICEPSULUI

2pare la varsta de sugar la care, din cauza unor afectiuni severe ale aparatului respirato

digestiv sau locomotor, s-au administrat in copase un numar mare de injectii cu diferit

substante medicamentoase, in special antibiotice.

$a urmare a acestui tratament apare o fibroscleroza cu retractie de cvadriceps ce duce l

blocarea in extensie a genunchiului.

6edoarea poate fi completa sau partiala, dar oricum s-ar face, mersul este defectuos, c

genunchiul in extensie, cu imposibilitatea flexiei, defectul trebuind corectat.

Etiopatogenie

%a nivelul coapsei, in fascia superficiala, impreuna cu septurile intermusculare laterale si c

femurul, realizeaza o adevarata compartimentare a musculaturii in soatii inchise, in carcirculatia si functia tesututrilor pot fi compromise de presiunea locala.

$ompartimentul anteroextern, cel in care se fac de obicei injectiile, cuprinde cvadricepsu

tensorul fasciei lata si muschiul croitor. El are o comunicare precara pe sub arcada femural

fiind complet inchis la partea distala, in asa fel incat, injectarea unei cantitati mai mari d

lichid duce la cresterea presiunii intracompartimentale.

In patogenia bolii trebuie sa se tina seama si de rolul mecanic repetat, provocat de acul d

injectie ce patrunde in musculatura coapsei, de actiunea locala iritativa a medicamentulu

administrat, de aparitia unor hematoame intramusculare, toate actionand pe un fond d

imaturitate a tesutului muscular al nou-nascutului si sugarului, fragilatate capilara mare si udeficit al factorilor de coagulare.

2tunci cand se injecteaza substantele medicamentoase, presiunea compartimentala cres

determinand un spasm arteriolar ce duce la scaderea perfuziei tisulare cu hipoxie si acidoz

si cu suferinta cronica a fibrelor musculare. In aceste conditii, fibroblastii prolifereaza

treptat, tesutul muscular este invadat de un proces de fibroscleroza. 2ceste reactii se petrec i

muschi la fiecare injectie, iar posibilitatile de adaptare a musculaturii nou-nascutului

sugarului bolnav sunt disproportionate si anarhice, astfel inacat, zonele de fibroz

progreseaza si inlocuiesc elementele contractive.

In functie de intinderea zonelor de scleroza, miscarile de flexie a gambei pe coapsa sunt ma

mult sau mai putin limitate.

Simptomatologie

ebutul bolii trece mai totdeauna nebagat in seama pentru ca apare in cursul unei afectiun

grave, ce pune viata copilului in pericol.

aca simptomatologia este observata la timp, poate sa fie vindecata prin punerea in repaos

musculaturii coapselor si tratament fizioterapic. aca insa, tratamentul injectabil continua i

aceleasi zone, sindromul compartimental se cronicizeaza.


22/38

ebutul clinic al bolii cu limitarea flexiei genunchiului apare dupa -8 luni de la aplicare

tratamentului la sugari si dupa 8-* luni la copii mai mari.

2cest interval liber intre inceputul procesului de fibroscleroza si instalarea redorii d

genunchi se datoreaza diferentei dintre cresterea normala a scheletului coapsei si dezvoltare

cvadricepsului care ramane mai scurt, blocheaza flexia ambei pe coapsa, practic, acesta fiin

momentul cand anturajul descopera boala.

2paritia bolii se manifesta prin mers dificil, caderi frecvente, nu poate fi asezat pe olita, unusau ambele membre inferioare fiind in extensie.

Perioada de stare

$opasa de partea bolnava este mai subtire, suprafata este neregulata din cauza uno

depresiuni mai mari sau mai mici, unele mobile cu contractia musculaturii, numeroascicatrici albe, punctiforme situate pe fata anteroexterna a coapsei ce reprezinta locu

injectuulor administrate.

5egumentul nu mai are elasticitate si nici suplete, nu poate fi plicaturat, este aderent l

planurile profunde, iar consistenta cvadricepsului este inegala, prezentand pe alocuri zon

mai dure.

%a examenul genunchiului, se constata o flexie limitata de la *-+; pana la maxim 8/;, i

cazuri foarte grave aparand un genunchi recurvat.

aca se incearca fortarea flexiei apare senzatia de obstacol mecanic ce nu poate fi depasit, ia

cvadricepsul pus in tensiune devine asemenea unei coarde intinse.6etractia cvadricepsului duce rotula in sus si in afara, iar cand participa si vastul extern s

produce o luxatie a rotulei.

Examenul functional arata un sprijin corect pe ambele membre inferioare, mersul este relati

bun in formele unilaterale, desi genunchiul se afla in extensie, dar membrul inferior afectat s

afla abductie si rotatie externa, 3mers cosit4. In formele bilaterale, mersul este greoi si copilu

cade frecvent.

e asemeni, in formele unilaterale, urcatul scarilor se face cu membrul inferior sanato

inainte, iar cand le coboara, pune piciorul afectat in fata.


23/38

In formele bilaterale, urcarea si coborarea scarilor se face cu dificultate, aproape imposibil.

Forme clinice

In afara celei complete descrise anterior mai exista si o forma iatrogena a flexiei sau as

numita forma superioara.

%ocalizarea sclerozei musculare se afla in partea proximala a dreptului anterior si vastulu

extern, tensorul fasciei lata si uneori chiar croitorul, in timp ce in jumatatea exterioara

cvadricepsului neatinsa de procesul de scleroza, flexia genunchiului este posibila, dar numain conditia in care copasa este flectata pe bazin. In mers cand membrul inferior bolnav se afl

in urma cu soldul in extensie, copilul nu poate flecta genunchiul ca sa faca pasul. !rcatul

coboratul scarilor se face normal pentru ca in timpul acestor miscari coapsa este flectata p

bazin, permitand flexia in articulatia genunchiului.

entru precizarea diagnosticului bolnavul se examineaza in decubit dorsal, cu coapsa flectat

pe bazin, pozitie ce permite flexia genunchiului.

In pozitia de rectitudine in articulatia soldului, flexia genunchiului este imposibila.

$and pacientul se afla culcat in decubit ventral, la incercarea de flexie a gambei pe coaps

bazinul se ridica de partea afectata.

2lta forma clinica este retractia iatrogena de cvadriceps cu redoare de genunchi si luxatipermanenta sau recidivanta a rotulei, forma complicata a primei afectiuni descrise.

Diagnosticul pozitivse pune pe anamneza si examen clinic.

Diagnosticul diferentialse face cu afectiunile ce pot da o redoare de genunchi, cu sau far

luxatia rotulei'

- artrogripoza congenitala (afecteaza mai multe articulatii)1

- genunchiul recurvat congenital1

- redoaraea congenitala a genunchiului sau retractia congenitala a cvadricepsului1

- luxatia congenitala a genunchiului1

toate aceste afectiuni nu au un interval liber de la nastere pana la aparitia bolii, timp in car

copilul are miscari normale in articulatia genunchiului.

Evolutie. Prognostic

aca boala nu este diagnosticata din faza de sindrom compartimental, iar procesul d

fibroscleroza s-a organizat, traptat se ajunge la imposibilitatea flexiei gambei pe coapsa.


24/38

Tratament

e importanta capitala este depistarea sindromului compartimental, pentru ca niciodat

tratamentul curativ nu va putea reface in proportie de //< miscarea de flexie la nivelu

genunchiului.

5ratamentul chirurgical consta fie in dezinsertia cvadricepsului cu imobilizarea membrulu

inferior in flexie la =/; timp de / zile (procedeul >udet), fie alungirea tendomulu

cvadricepsului (tehnica a?r) si imobilizare in aparat gipsat / zile, dupa care se incepfizioterapia.

. TRA#MATSM!L! LA $O%

&. 'otiuni de epidemiologia traumatismelor la copii:raumatismele constiutuie inca o cauza foarte frecventa de deces in randucopiilor si adolescentilor sub G ani, dar si o cauza ma(ora de suferinte s

infirmitati ulterioare. )pidemiologia traumatismelor studiaza cauzele si conditiilde producere ca si masurile necesare prevenirii lor.Ca si frecventa leziunile traumatice reprezinta cca o treime din cazurile ce sprezinta intr-un serviciu de chirurgie si ortopedie pediatrica si ; &9< din totaluinternarilor intr-un an. =aportul de frecventa baieti-fete pentru toattraumatismele este de ; & la . umarul cel mai ridcat de accidente sunt celproduse prin vehicul cu motor si sunt mai numeroase in mediul urban.Primele ! cauze provocatoare de leziuni traumatice sunt/- accident autovehicul-pieton

- caderi accidentale- accident autovehicul-pasager- accidente casnice- agresiuni

Aproximativ 89< din leziunile traumatice la copii se datoreaza traumatismeloinchise 4prin strivire, compresiune sau deceleratie5 si doar 9< suntraumatisme deschise.

A. ecanismele de producere a traumatismelor inchise/- strivirea 6 corpul copilului este impins catre o suprafata solida 4zid

platforma5 de catre un obiect in miscare ce apasa corpul copilului1- compresiunea 6 reprezinta o forta vectoriala de miscare aplicata corpulucopilului 4roata unui autovehicul ce trece peste copil51- deceleratia sau acceleratia 6 este cel mai frecvent mecanism in care nnumai corpul copilului devine un proiectil ci si diverse organe sau sedimentsunt puse in miscare in functie de masa lor, ducand la posibile smulgeri sasectionari ale unor ligamente sau sisteme de ancorare a unor organe, vas4ligamentul :raitz, zona ileocecala, ligamentul arterial al aortei toracice5.


25/38

:raumatismele inchise se asociaza foarte frecvent cu cele cranio-cerebralecele din urma afectand si starea de constienta 4dificultati de comunicare5.B. Evaluarea primara si ingrijirile de urgenta in traumatisme.

Prioritatile in tratamentul de urgenta in traumatismele grave sunt codificate icateva etape/

- A H aira@s 6 caile aeriene1- 7 H breathing 6 ventilatie1- C H circulation 6 circulatia sangelui1- D H disable 6 deficiente neurologice1- ) H expose 6 examinarea completa a pacientului.In cursul socului hipovolemic organele cele mai importante ce trebuimonitorizate sunt/ inima, creierul, rinichii si tegumentele.)valuarea statusului circulator la copii traumatizati include determinareprezentei si calitatii pulsului central si periferic alurei ventriculare, culorii stemperaturii tegumentelor, la care se adauga starea de constienta, tensiunearteriala si diureza.C. )valuarea statusului neurologic.Caracterul leziunilor la copil fata de adult este diferit pentru ca leziunile masunt mai putin frecvente la copii, la care de obicei sunt prezente leziunilusoare/ rar hematom subdural sau epidural, frecvent hemoragisubarahnoidiana care se manifesta prin cefalee, redoare de ceafa ssubfebrilitati. Starea de constienta poate fi determinate dupa urmatoarel

criterii/- prezent si orientat1- raspunde la stimuluii verbali1- raspunde la stimuli durerosi1- areactiv.+oarte important este ca pacientul sa fie examinat complet si s@stematicdezbracat, cu specificarea ca manevrele sa fie facute cat mai bland.D. )valuarile radiologice primare, ce trebuie facute unui copil traumatizasunt/

- radiografia de coloana cervicala fata si profil cu tractiunea in (os bratelor, pentru vizualizarea ultimelor vertebre cervicale si a vertebrei :1- =* toracica1- =* abdominala, cu atentie deosebita pentru scheletul bazinului.

2. Traumatismele toracice:raumatismele toracelui 4::5 sunt rare la copil dar, atunci cand apar aconsecinte serioase, iar leziunile sunt de obicei severe. De cele mai multe o


26/38

se asociaza si un traumatism cranian care face dificila atat stabilirea gravitatleziunilor, cat si aplicarea precoce a ingri(irilor terapeutice necesare.

A. $eziunile peretelui toracic. Sunt reprezentate de contuzii sau leziuni altesuturilor moi, rar apar fracturi costale evidentiate de durere la palpare si itimpul respiratiei cu limitarea miscarilor toracice, insotite de un grad dinsuficienta respiratorie. :ratamentul consta in adminstrare de analgetice

bloca( nervos intercostal cu xilina < sau marcaina 9,&!< pentru duresevere, iar atunci cand este vorba de fracturi costale, pentru vindecarecompleta se aplica un banda( elastic lat, vindecarea facandu-se in >-saptamani.oletul costal reprezinta fractura mai multor coaste adiacente ce determinmiscari paradoxale ale preretelui toracic. $a copil, voletul apare rar. Semnelclinice constau in/ (ena respiratorie si hipotensiune. iscarile paradoxale altoracelui sunt datorate presiunii negative intratoracice in inspir si positive iexpir. entilatia deficitara duce la hipoxie, iar deplasarea mediastinului (eneazintoarcerea venoasa sistemica si comprima plamanul. :ratamentul consta in/- I': 4intubatie oro-traheala51- ventilatie asistata1- fixarea chirurgicala a voletului costal.7. Contuzia pulmonara determina/- hemoragie si edem parenchimatos1- hipoxie si cresterea suntului pulmonar1- insuficienta respiratorie.7arotrauma poate sa apara ca rezultat al incercarilor de ameliorare a ventilatieunui pacient cu deficit respirator prin cresterea presiunii de insuflatie, si care icele din urma poate duce la fibroza pulmonara.Contuzia pulmonara poate fi diagnosticata in prezenta unei hipoxii asociata co radiografie toracica normala.:omografia computerizata poate oferi elemente precise pentru diagnosticuunei leziuni intra-pulmonare si poate pune in evidenta un pneumotorax ce nu putut fi decelat printr-o radiografie simpla.C. $eziunile intrapleurale.

Pneumotoraxul/ copil asimtomatic sau cu insuficienta respiratorie severa.)xamenul clinic evidentiaza/ leziuni tegumentare 4echimoze sau excoriatiiemfizem subcutanat, murmur vesicular diminuat sau abolit de partecontuzionata, hipersonoritate la percutie, semne de insuficienta respiratorietahipnee, paloare, cianoza.=adiografia toracica/- aer in spatiul pleural si colapsul plamanului de aceeasi parte1


27/38

- in pneumotoraxul cu supapa se adauga deplasarea mediastinulucompresia plamanului controlateral si depresia diafragmului de aceeasi parte.:ratament/- copil asimtomatic cu pneumotorax sub !< - doar observatie clinica, fardrena( thoracic, aerul se resoarbe spontan1- peste !< pneumotorax 6 drena( pleural cu un tub plasat in spatiul

intercostal pe linie medio-claviculara1- pentru pneumotoraxul cu supapa - aspiratie pe ac si apoi drena( pe tutoracic1- pneumotorax deschis 6 plaga penetranta se sutureaza si se dreneaztoracele la distanta de plaga. Antibioterapie.emotoraxul/ apare ca urmare a lezarii unui vas intercostal asociat cu fractura costala. $ezarea vaselor mari la copil fiind foarte rara. ' cantitate marde sange in pleura are ca rezultat si hipotensiunea arteriala, acesta fiind deasociat cu un pneumotorax 4pe radiografia toracica apare nivel hidroaeric5.:ratament/- primul gest este instalarea unei cai venoase1- evacuarea sangelui printr-un drena( pleural in spatiul >-! intercostal.Sangele nu trebuie evacuate rapid pentru ca manevra poate agravhipovolemia si conduce la stopul cardiac.Chilotoraxul/ este rezultatul lezarii canalului thoracic, cauzat de hiperextensitrunchiului, rezultatul fiind acumularea de chil limfatic 4limfa5 in mediastin saspatiu pleural. De obicei diagnosticul se stabileste tardiv deoarece acumulare

chilului necesita un anumit timp pana la declansarea tulburarilor respiratorii.:ratament/- drena( toracic pe care se scurge un lichid albicios lactescent. anevra sasociaza cu administrarea de trigliceride sau cu nutritie parenterala totalpentru diminuarea fluxului limfatic1- tratamentul chirurgical se indica numai dupa >- saptamani de tratamenconservator si consta in ligatura canalului thoracic.:amponada pericardica/ apare prin acumularea de sange in cavitatepericardica ca urmare a unei leziuni traumatice a miocardului. Consecintel

imediate sunt/ scaderea intoarcerii venoase si diminuarea debitului cardiac.Diagnosticul :P/- dificil la copii mici1- se mentine hipotensiunea in ciuda reechilibrarii hidroelectrolitice1- distensia venelor de la baza gatului, cresterea presiunii venoase centrale svasoconstrictia periferica pot sa sugereze diagnosticul de :P1- pulsul paradoxal este greu de pus in evidenta la copil, iar o radiografitoracica este putin edificatoare la copil1


28/38

- eco-cardiografia pune in evidenta prezenta lichidului in cavitatea pericardica1- in lipsa acestui mi(loc de diagnostic se practica o pericardocenteza cu scodiagnostic si terapeutic pentru ca evacuarea unei cantitati de sange necoagulasau de aer duc la ameliorarea simtomatologiei cardio vasculare.

Asfixia traumatica/ este rezultatul compresiunii directe a peretului toracic saabdominal superior atunci cand copilul este calcat de roata unui vehicu

=ezultatul traumatismului este inchiderea glotei, contractarea musculaturtoracoabdominala si inspiratie profunda. Presiunea astfel exercitata pe toracse transmite venei cave superioare care nu au valve. Clinic, fata si gatul devicianotice, apar petesii la nivelul capului, gatului, toracelui si uneori la bratelo

Adesea apar edeme periorbitare si hemoragii subcon(unctivale si retinieneCopilul este dezorientat, tahipneic, prezinta hemoptizie sau insuficientrespiratorie. )volutia este de obicei autolimitata iar simptomatologia samelioreaza treptat si dispare in cateva saptamani.:raumatismele diafragmului/ sunt rezultatul tot al traumatismelor la niveluperetelui toracic inferior sau abdominal superior, cel mai frecvent pe partestanga. Presiunea intraabdominala creste si determina rupturi ale diafragmulurezultatul fiind patrunderea viscerelor abdominale in torace si incarcerarea loconcomitent aparand insuficienta respiratorie. =adiografia toracica evidentiazstomacul si sonda naso-gastrica in hemitoracele traumatizat. neodiagnosticul de ruptura de diafragm nu se evidentiaza imediat pe radiografitoracica.Atunci cand fenomenele respiratorii sau incarcerarea viscereloabdominale sunt diagnosticate cu intarziere, interventia chirurgicala trebufacuta de urgenta, pentru a readucere viscerele in cavitatea peritoneala, suturdiafragmului si drena( peritoneal.

(. TRA#MATSM!L! AB)OM'AL! LA $O%LA. )tiologie. :raumatismele abdominale inchise sau penetrante reprezinta cc!< din totalul leziunilor la copil. ecanismele de producere al acestor leziunin ordinea frecventei, sunt/- accident de vehicul 4pieton sau pasager5

- caderi accidentale- lovituri directe in abdomen- agresiune- plagi penetrante accidentale sau criminale.7. Date clinice generale.a5 examinarea clinica este foarte importanta. Se incepe cu inspectiabdomenului care poate arata/ distensie, leziuni cutanate 4echimoze, escoriatamprente sau marca traumatica5, toate indicand un tramatism. Sensibilitate


29/38

sau apararea musculara la nivelul peretelui abdominal sunt semne utile despot induce in eroare cand este vorba de fracturi ale ultimelor coaste, fracturi dbazin sau contuzii ale peretelui abdominal, ori o dilatatie acuta de stomac.Durerea reflectata in umar sugereaza o leziune splenica, cand este pe stangasau hepatica, pe dreapta.)xaminarea se incheie cu inspectia si palparea regiunilor lombare si a spatelu

si se va termina cu tactul rectal, pentru a depista eventuale colectii intraperitoneale sau leziuni ale rectului sau anusului.b5 explorarile paraclinice cuprind/- radiografiile standard ale abdomenului 4de preferat in ortostatism5, torace spelvis- un examen sumar de urina pentru evidentierea unei hematurii- tomografia computerizata cu substanta de contrast sau = care reprezintcele mai fidele explorari, prin ele fiind evaluate atat structura, cat si functima(oritatii organelor abdominaleemoperitoneul nu necesita neaparat o explorare chirurgicala atunci cand estvorba de un pacient stabil hemodinamic, dar prezenta unei cantitati mari dsange in abdomen, impune aceasta indicatie.)cografia abdominala chiar daca nu este la fel de fidela ca C:-ul sau =-utinde sa le inlocuiasca. 'ricum, ecografia, de cele mai multe ori deceleaza schiar precizeaza sediul unei leziuni traumatice la nivelul organeloparenchimatoase, ca si prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala.c5 ca si frecventa a lezarii organelor intra-abdominale parenchimatoase icursul unui traumatism este pe primul loc splina, urmata de ficat si rinichi, pultimul loc situandu-se leziuni ale pancreasului care sunt si cel mai greu ddiagnosticat chiar si prin C: sau =.'rganele cavitare sunt de asemeni rar afectate in cursul traumatismeloabdominale inchise, iar stabilirea unui diagnostic corect este dificil.)xaminarea clinica repetata si radiografia abdominala in ortostatism este utildar, cele mai fidele sunt C:-ul sau =-ul.Pentru stabilirea unui diagnostic cat mai corect de leziune de organ cavitaintra-abdominal raman valabile/

- precizarea mecanismului de producere a trumatismului1- analiza corecta si in dinamica a elementelor clinice si paraclinice1- mentinerea copilului traumatizat sub o stricta observatie.d5 criterii de evaluare. ai mult de (umatate din copii cu traumatismabdominale prezinta asocieri cu leziuni ale capului, toracelui si extremitatilor.e5 lava(ul peritoneal facut in vederea stabilirii diagnosticului, este o metoda utilinca prin care poate fi precizat existenta unui hemoperitoneu, fara insa a sstabili sediului sangerarii.


30/38

C. Atitudine terapeutica.a5 tratamentul conservator. In lezarea unui organ parenchimatos abdominal lun pacient hemodinamic stabil a carui tensiune arteriala este de asemestabila, iar necesitatile transfuzionale sunt limitate, nu se intervine din primu

moment chirurgical. se administreaza masa eritrocitara sau sange, simobilizeaza la pat, se aplica pungi cu gheata pe abdomen.Daca se poate efectua un C: sau = iar conditiile de evaluare si resuscitarhemodinamica sunt optime, mai putin de !< din cei cu hemoperitoneu vonecesita laparotomie exploratorie.b5 indicatii pentru efectuarea unei laparotomii exploratorie.- deteriorarea acuta si intr-o perioada scurta de timp a statusului hemodinamic- plaga penetranta in peritoneu- evidentierea radiologica unei perforatii gastro-intestinale cand se vizualizeazexistenta unui pneumoperitoneu sau extravazarea de substanta de contrast ditractul gastro-interstinal- exsanghinare sau persistenta hemoragiei cu instabilitate hemodinamica- necesitati transfuzionale mai mari de !9< din volumul sanguin estimat.c5 traumatismele splinei. In aceasta situatie trebuie sa se tina seama de treobservatii clinice/- in momentul efectuarii laparotomiei, sangerearea de la nivelul plagii splenicsa fie minima sau chiar sa fi incetat- importanta imunologica a splinei subliniata in toata studiile- extinderea utilizarii mi(loacelor moderne de imagistica 4)C', C:, =5 cpermit localizarea si evaluarea intinderii leziunilor la nivelul splinei.Imagistica moderna 4)C', dar mai ales C: si =5 permit clasificarea leziunilosplenice de la plaga superficiala, hematom subcapsular, plaga profunda cdiverse exinderi unele dintre ele mergand pana in hil, si pana la explozisplinei. Aceasta investigare imagistica insa, nu poate preciza necesitatea uneinteventii chirurgicale, atitudinea operatorie sau conservatoare fiindeterminata de starea generala a copilului, puls, tensiune arteriala, frecvent

respiratorie, coloratia tegumentelor.Atitudinea conservatoare in cazul examenelor imagistice C: sau = ce arata plaga superficiala sau un hematom subcapsular, uneori chiar si o plagprofunda ce nu se intinde pana in hil, copilul se imobilizeaza la pat, smonitorizeaza atent 4puls, tensiune, frecventa respiratorie5 intr-un serviciu dreanimare cu aplicare de pungi cu gheata pe abdomen si cu tratamenhemostatic, observatiile facandu-se in dinamica 4recoltarea de sange pentrstabilirea hemoglobinei si a hematocritului5. Daca starea generala s


31/38

examenele de laborator o impun, se fac transfuzii izogrup, izo=. Imobilizarela pat trebuie facuta pentru !-% zile daca starea generala a pacientului estconstant buna, timp in care se monitorizeaza tensiunea arteriala, pulsuhematocrit si nivelul hemoglobinei. Atunci cand valoarea hemoglobinei scadsub G gr la litru se administreaza sange izogrup izo= dar cantitatea nu trebuisa depaseasca !9< din volumul estimat de sange al copilului. Daca in aces

fel se obtine o stabilizare hemodinamica, tratamentul conservator poatcontinua.:ratamentul chirugical. In functie de semnele clinice si de laborator, cat si ddeteriorarea starii generale, toate aratand o hemoragie continua, chiar si dupresuscitare hemodinamica corecta, si daca sunt suspectate alte leziuabdominale asociate celei splenice se impune laparotomia exploratorie.Interventia chirurgicala include o tehnica conservatoare 4splina poate pastrata pentru ca leziunile vizualizate nu afecteaza hilul, permitand opriresangerarii si sutura plagii existente, procedeu numit splenorafie5 si tehnicradicala care impune splenectomia.:ehnicile conservatoare, pe langa splenorafie, care se folosesc pentru a pastrsplina mai pot fi si/ utilizarea unor agenti topici hemostatici, plomba( cu epiplonsplenectomii partiale sau invelirea splinei lezate intr-o plasa dintr-un materialent rezorbabil [email protected] in urma tratamentului conservator si a celui chirurgical, vindecarea are loc icel mult o luna.Dupa o splenectomie trebuie avute in vedere o serie de precautii pentrincidenta sindromului septic post-splenectomie 4SSP5, aceata fiind crescuta sare o rata de mortalitate de aproximativ 9 de ori mai mare decat la copii csplina intacta, cele mai grave fiind infectiile cu pneumococ. Precautiile possplenectomie includ/- imunizarea copilului operat cu vaccin pneumococic polivalent, imediat posoperator 4la -& zile5, apoi lunar timp de 0 luni, dupa care din in luni iurmatorii & ani.- antibioterapie- instruirea parintilor asupra SSp, orice stare febrila peste 0GJC, trebuin

diagnosticata de un medic si inceput imediat tratamentul sus mentionat- dispensarizarea acestor pacienti pe o perioada lunga, cu reevaluare clinicperiodica si stabilirea reimunizarii la fiecare 0 ani.D. :raumatismele ficatului. )xaminarile radiologice cu a(utorul C: si = aaratat ca leziunile ficatului sunt aproape egale cu cele ale splinei. Copii cleziuni hepatice traumatice, cu instabilitate hemodinamica mare, necesitterapie intensiva agresiva si interventie chirurgicala de urgenta. $ezare


32/38

venelor hepatice 4sau suprahepatice5 ori a venei cave-inferioare 4CI5, de celmai multe ori sunt fatale.

Atitudinea conservatoare este aplicata selectiv si este indentica cu cea leziunilor splenice. Atunci cand se hotareste o atitudine conservatoare, iainvestigatiile paraclinice indica o leziune hepatica, se recomanda internareintr-un serviciu de terapie intensiva, repaus la pat, monitorizarea functiilo

vitale, a hemoglobinei si hematocritului, si transfuzii daca este necesar, totufiind completat cu aplicarea de pungi cu gheata pe abdomen, administrare dhemostatice.:ratamentul chirurgical este impus de alterarea starii generale, instabilitathemodinamica, continuarea sangerarii evidentiata de scaderea hemoglobinei sa hematocritului, presupusele leziuni abdominale asociate, scopul ma(or alaparotomiei in leziunile traumatice hepatice consta in controlarea sangerariCele mai multe plagi ale ficatului sunt superficiale, putin adanci sau extinse, scare necesita doar o hemostaza locala realizata prin compresiune prin agenhemostatici tip gelaspon sau surgicel, iar daca prin aceste procedee hemoraginu poate fi stapanita se apeleaza la hepatorafie cu fir atraumatic, blandapentru a evita ruptura tesutului hepatic foarte fiabil. :otdeauna interventichirurgicala se incheie cu drena(ul cavitatii peritoneale. tubul de dren trebuiplasat sub ficat si scos prin contraincizie, care sa controleze o eventualsangerare.Plagile mari intinse si profunde impun rezectia segmentara sau atipica tesutului lezat. Si in aceasta situatie se lasa tub de dren in apropierea rezectiepentru a controla sangerarea si eliminarea bilei secretata de canaliculelintrahepatice lezate.=ezectiile hepatice intinse provocate de leziuni traumatice ma(ore duc la o ratcrescuta a mortalitatii.). :raumatismele pancreasului si duodenului.

Ambele organe fiind situate profund sunt prote(ate intr-o anumita masura dcelelalte organe intra-abdominale, iar aparitia leziunilor dupa traumatismma(ore este rara. Atunci cand apar astfel de leziuni consecintele sunt deosebde grave

Pancreas- pancreasul este lezat cel mai frecvent la (onctiunea dintre corp si coada, locudin pancreas care traverseaza coloana vertebrala si poate fi lezat pricompresiune in cursul unui accident auto, "ghidon de bicicleta in abdomensanie, pumn, ori alta lovitura dura in regiunea epigastrica.- pancreatita traumatica este o afectiune foarte grava. Cel mai importanelement diagnostic fiind reprezentat de amilaza serica. Alte teste, cum ar lipaza serica sau raportul amilaza2creatinina, contribuie si ele la confirmare


33/38

diagnosticului de leziune traumatica a pancreasului.examenul C: sau =precizeaza diagnosticul pentru ca se vizualizeaza edemul ori plagpancreatica. In proportie de 8!< leziunea traumatica a pancreasului strateaza conservator/- apiratie nasogastrica1- reechilibrare hidroelectrolitica corecta1

- nutritie parenterala1- reluarea alimentatiei parenterale este dat de restabilirea functiegastrointestinale 4toleranta digestiva, tranzit intestinal5 si de scaderea niveluluamilazei serice. Persistenta durerilor abdominale sau cresterea in continuare amilazei serice pot semnifica formarea unui flegmon sau a unui pseudochist dpancreas, ceea ce impune continuarea investigatiilor cu repetarea )C', Csau =.- ruptura canalului pancreatic, foarte rara la copil, se trateaza chirurgicaoperatia fiind pancreatectomie distala cu pastrarea pe cat posibil a integritatsplinei. Atunci cand ruptura pancreasului este distala fata de vaselmezenterice superioare, iar leziunile mai proximale, beneficiaza de aceasconduita doar daca in urma rezectiei ramane suficient tesut pancreatic, pentrca pancreatectomia totala in lipsa unui transplant este incompatibila cu viata.- pseudochistul de pancreas consecutiv unei pancreatite traumatice sau a unerupturi de canal pancreatic, apare cu o frecventa cuprinsa intre &-%- saptamani simptomatologia se mentine sau se acutizeaza, se impuntratamentul chirurgical. Acesta include/- drena(ul extern percutan sub ghida( ecografic 4folosit rar5- drena(ul chirurgical extern,- drena(ul chirurgical intern metoda cea mai frecvent folosita, chistul drenanduse in stomac 4chist gastrostomie5 sau in (e(un 4chist (e(unostomie5.Duodenul.- hematomul intramural duodenal se manifesta prin/ dilatatie gastrica acutavarsaturi bilioase, la palpare se simte o masa tumorala in epigastru cartrebuie diferentiata de pseudochistul de pancreas1

- diagnosticul de leziune duodenala este dificil de realizat, se suspicioneazatunci cand se face un examen radiologic cu substanta de contrast a tractulugastrointestinal aparand imagini caracteristice la nivelul duodenului/ "amputarea duodenului sau "coarda de ceas#.Diagnosticul de certitudine se pune prin examen C: sau =.:ratamentul consta in cele mai multe cazuri in/- plasarea unei sonde nasogastrice de decompresie1


34/38

- nutritie parenterala, ma(oritatea hematoamelor duodenale resorbindu-se in &0 saptamani.=areori este necesara interventia chirurgicala pentru a controla hemoragia dilumenul duodenal si a se plasa un drena( extern.

>. :raumatismele organelor cavitare abdominale

'rganele cavitare implicate cel mai des sunt intestinul subtire si vezica urinaraatunci cand abdomenul este traumatizat.Sunt trei mecanisme de producere a acestor leziuni/

- strivirea intre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala1- deceleratia cu sfasierea concomitenta a insertiilor mezenterice sau c

ruptura peretelui intestinal la loculde insertie acestora1- explozia provocata de distensia brusca a unei anse inchise la ambel

capete, mecanism valabil si pentru leziunile vezicii urinare.Diagnosticul leziunilor de organ cavitar este dificil de precizat, un rol importanavandu-l experienta clinica si capacitatea de a presupune existenta unei astfede leziuni.Initial copilul prezinta o simptomatologie comuna traumatismelor abdominale/

- durere la palparea abdomenului1- agitatie psihomotorie1- Sete1- puls crescut1- Dispnee1

- Dupa cca. >-9 ore de la traumatism apare peritonita de tip chim4iritatia peritoneului provocata de sucul gastric atunci cand este vorba do leziune a stomacului sau de secretiile intestinale5 ori, atunci cand estvorba de vezica urinara si leziunea este plasata pe domul acesteia, peritonita determinata de revarsarea urinii in peritoneu. Peritonita chimicare o simptomatologie dramatica/ durerii de intensitate mare, altele decacele dintr-o peritonita apendiculara,dispnee, agitatie, sete intensaaparare musculara 4"abdomen de lemn#5, puls cu frecventa crescut4peste !9 batai2min5. sunt situatii cand perforatia intestinala se poat

constitui si determina aparitia peritonitei chiar si dupa 0-> zile 4cand estvorba de sfasaieri mezenterice sau alte leziuni devascularizante5.In acest tip de leziune deosebit de valoros este examenul radiologic, care pradiografie simpla facuta in ortostatism poate evidentia pneumoperitoneu intrdiafragm si ficat, iar la pacientii a caror stare generala nu permite efectuareradiografiei in ortostatism 4pentru ca nu poate sta in ortostatism5, radiografia sface in decubit lateral pneumoperitoneul fiind situat in partea superioara intrperetele abdominal si intestine. =adiografia abdominala simpla nu est


35/38

totdeauna pozitiva 4nu se vede pneumoperitoneul5 astfel incat C:-ul sau =-usunt cele care pun diagnosticul.' leziune particulara o constituie asa-numitul complex al centurii de sigurantce apare la pacientii ce au fost implicati intr-un accident rutier ca pasageri, scare prezinta urmatoarea triada/- echimoza sau escoriatie la nivelul abdomenului sau lombelor1

- perforatie intestinala1- leziune de coloana vertebrala.Daca toate aceste semne sunt recunoscute, diagnosticul este relativ simplu dstabilit iar conduita terapeutica este cea descrisa.:ratament. ' leziune ce implica perforatie intestinala sau iminentdevascularizarii necesita o interventie chirurgicala de urgenta. Cel mai frecvensediu al leziunilor traumatice de organe cavitare il constituie (e(unul proximaaproape de ligamentul :reitz, urmat de ileonul terminal. ' perforatie ddimensiuni mici poate fi suturata dupa ce s-a facut excizia marginilor, ischimb, daca leziunea este extinsa, anfractoasa, va necesita rezectisegmentului intestinal dupa prealabila scheletizare si anastomoza terminoterminala intr-un strat sau doua.:otdeauna se face un drena( al cavitatii peritoneale, iar post operator sadministreaza antibiotice timp de 9 zile. Alimentatia se reia dupa 0-> ziletreptat,mai intai lichide, apoi semisolide, dupa care se a(unge la o alimentatinormala.

!. :raumatismele penetrante. 'biectul pentrant poate leza orice viscer cavitasau parenchimatos ori vasle mari. Atunci cand obiectul penetrant a lezat rectuse realizeaza o derivatie de protectie a intestinului gros 4colostomie5, insotitde drena( presacrat care se mentine pana la vindecarea leziunii reparatanterior. $eziunile organelor parenchimatoase se trateaza ca si in cazuleziunilor provocate de un traumatism. In toate situatiile se lasa tub de dren, iapost operator se administreaza &-0 antibiotice cu spectru larg.

. :raumatismele renale.

ecanismul cel mai frecvent il constituie traumatismele inchise, rinichiul fiinmai vulnerabil la copil pentru ca atat muschii, cat si oasele ce-l incon(oara sunmai subtiri, iar protectia este mai mica decat la adult. In cursul acestotraumatisme rinichiul este cel mai lezat organ al aparatului urinar. Cea mafrecventa modalitate de lezare a parenhimului renal il constituie strivirea dcoaste sau de coloana vertebrala, in timp ce deceleratia provoaca rupturi lnivelul KP 4(onctiunea pielo-ureterala5 sau a pediculului renal.Diagnosticul trebuie pus cat mai repede.


36/38

Simtomele clinice la prezentare sunt/- durerile, cel mai adesea in flanc sau eta(ul abdominal superior1- impastarea lombei1- tumefactie1- doar echimoza1- uneori stare de soc1

- hematuria este frecvent prezenta fiind un semn patognomonic pentru leziune renala. Severitatea hematuriei nu este corelata cu gravitatea saextensia leziunii renale.Chiar si o simpla contuzie dar cu o intensitate mamare, poate provoca hematuria.

In functie de afectarea rinichiului leziunile renale se clasifica in ! grade/a5 gradul I 6 este reprezentata de o leziune mica, traumatica, parenchimatoasfara colectie lichidiana subcapsulara sau perirenala1b5 gradul II 6 plaga renala incompleta cu o mica colectie lichidiana subcapsulasau perirenal1c5 gradul III 6 plaga extinsa cu fractura parenchimatoasa si colectie marperirenala1d5 gradul I 6 explozia renala1e5 gradul 6 leziunea sau ruptura vaselor renale mari.:ratament. Scopul principal este pastrarea tesutului renal functional, atat cat spoate, ;G!< aceste leziuni pot fi tratate conservator, prin repaos la patratament cu hemostatice, protectie cu antibiotice, monitorizare atenta. Iaceste situatii, activitatea se limiteaza inca -G saptamani, pana la dispariti

hematuriei microscopice. In acest interval de timp copilul trebuie monitorizaatent, cu verificare :A, a examenului de urina, C: sau I 4urografiintravenoasa5. Chiar si dupa & luni de la accident supravegherea continupana la an. $eziunile grave, care se incadreaza la gradul III, I sau necesita interventie chirurgicala urgenta, mai ales in prezenta hipotensiunipaloare, dispnee, sete, puls crescut, dar numai dupa o urografie facuta iurgenta, care sa stabileasca calitatea rinichiului controlateral si intindereleziunii celui traumatizat.Chiar si in cazul interventiei chirurgicale se recomanda a se pastra cat mai mu

posibil din tesutul renal functional. Indicatiile categorice pentru o interventichirurgicala sunt/ persistenta sangerarii sau extravazat masiv, catitate mare dtesut functional renal distrus, iar la distanta infectia colectiei perinefretice dilomba cu obstructia concomitenta a ureterului.De preferat ca abordul chirurgical sa se faca pe cale transabdomina4laparotomie5 pentru a se inventaria toate viscerele intraabdominale care aputea fi si ele lezate, sau prin lombotomie. In functie de importanta leziunii spractica nefrorafie sau nefrectomie segmentara 4polara superioara sa


37/38

inferioara5, heminefrectomie si drena(ul lo(ei lombare. Atunci cand leziuneeste de gradul I se face nefroureterectomie de necesitate.De precizat ca leziunile traumatice, chiar si cele minore, pot produce dezastrcand rinichiul este malformat.$eziunile ureterale. Sunt rare la copil, cel mai frecvent la nivelul KP, provocatfiind de un traumatism inchis.

Diagnosticul este dificil, dar la o I se constata sediul leziunii. Plagilpenetrante pot duce fie sectionarea, fie la indepartarea unui segment din uretecu extravazarea urinii in lomba. Daca este diagnosticata la timp si se intervinin urgenta, leziunea ureterului poate fi reparata de la inceput 4sutura sapieloplastie5 si cu drena(ul lombei.$eziunile vezicale. Sunt provocate de acelasi factor traumatizant 4traumatismuinchis5 prin centura de siguranta, traumatisme perineale penetrante satransabdominale. Diagnosticul se poate stabili prin sonda( vezical, prin care sdreneaza urina cu sange. ezica mai poate fi lezata si atunci cand este vorbde o fractura cominutiva de bazin cand o eschila oasoasa provoaca o plagpenetranta.In situatia in care se stabileste ca este vorba de o leziune a vezicii urinare, simpune efecuarea unei cistografii pentru a se vizualiza sediul leziunii, cat sextravazarea urinii. Sonda(ul uretrovezical se face cu mare atentie si blandetdeoarece poate fi posibila si lezare uretrei.:ratamentul leziunilor de vezica poate fi conservator cand este vorba de leziune extraperitoneala/ sonda uretrovezicala, hemostatice, antibiotice, repaula pat pentru 9-> zile. In schimb, o leziune vezicala intra-peritoneala, ca suna penetranta, impun explorarea chirurgicala.:raumatismele uretrei. retra baietilor, mai ales uretra posterioara, estadesea expusa trumatismelor datorita fracturilor de bazin. retra anterioarpoate fi lezata cel mai frecvent prin mecanismul caderea in pozitia "calare# pun plan dur, cand uretra se striveste de oasele pubiene. Diagnosticul in fazacuta se stabileste clinic prin prezenta unei tumefactii, echimoze sau hematomla nivelul regiunii perineale, cu sau fara eliminare de sange sau urina cu sangeiar radiologic prin efectuarea unei urtetrografii cu substanta de contrast s

vizualizarea acesteia in perineu.rtetrografia va arata o mucoasa urterala neregulata, leziunea putand conducmai tarziu la formarea unei structuri uretrale. Cand este vorba de o rupturcompleta de uretra sonda uretro-vezicalanu va putea fi trecuta pana in uretra icateva ore de la accident, copilul facand glob vezical din cauza imposibilitatevacuarii urinei.:ratamentul rupturilor de uretra este controversat privind in special momentucel mai prielnic al interventiei chirurgicale. Cei mai multi chirurgi pediatrii sun


38/38

de parere ca interventia trebuie facuta in urgenta pentru ca si tehnic este masimplu, iar sansele de vindecare per primam sunt mai mari. Alti chirurgi preferinterventia per secundam ca gesturi preliminare fiind drena(ul suprapubian aurinii si tratament cu antibiotice. Dupa o perioada de timp ce poate merge panla luni, pentru resorbtia hematomului si a extravazatului de urina si pentrasuplizarea structurilor perilezionale, se intervine chirurgical. Postoperato

acesti pacienti fac stricturi ureterale ce necesita dilatatii periodice frecventextrem de dureroase 4-& pe saptamana5. orehouse si acBinnon 48G9dupa o serie de studii facute pe pacienti cu ruptura traumatica de uretra afirmca la pacientii operati per secundam incidenta incontinentei si a impotentei estsemnificativ mai mica. Stricturile ulterioare,daca sunt de mici dimensiuni, pot tratate endoscopic prin dilatatie, dar cele intinse, foarte stranse si recidivantenecesita efectuarea unei uretroplastii.

c6 Traumatisme Aparat Locomotor C VI

Documents

Transcript of c6 Traumatisme Aparat Locomotor C VI