SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

RAPEL ANATOMIC

FIZIOLOGIE RENALAFiltrare simpla Reabsorptie selectiva si pasiva Excretie

Cuprins

Anamneza: Anamneza: Vrsta, AHC, APP Simptome: Simptome: durere, tulbur ri de mic iune Examen obiectiv general: st general ,tegumente, es.cel. sc general: Examenul obiectiv al aparatului urinar Examenul urinii : - macroscopic (volum, culoare, miros) - microscopic (hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindrii, cristale) - fizico chimic (pH, densitate, proteinurie, piurie, glicozurie, cetonurie bilirubinurie, UBG) - bacteriologic- urocultura bacteriologic-

Cuprins

Explor ri func ionale renale - Snge : uree, creatinina, acid uric, electroli i - Urin : densitate, pH, electroli i, clearence Alte explor ri - Radiografia renal simpl - Urografia - Ecografia - CT, RM - Angiografia - Scintigrafia renal - Endoscopia c ilor urinare - Punc ia biopsie renal

La na tere- malforma ii: hipospadias,epispadias, terefimoza Copii mici- boli ereditare (sdr Fanconi) micitumora Wilms Copil rie GNac poststreptococic sdr de jonc iune Pubertate uretrite, rinichi polichistic Adult litiaza, infec ii urinare Vrstnici adenom de prostat , tumori

Vrsta

AHC

Ereditare : hipoplazie renal , agenezia renal , rinichi polichistic

Predispozi ii : litiaza urinar

Antecedente personale patologice

Boli infec ioase acute: scarlatina, angina cu acute: streptococ grup A, RAA, erizipel, endocardita, leptospiroza Infec ii cronice de focar: ORL, bronhopulmonare, focar: osteoosteo-articulare Consum cronic de analgezice: AINS, analgezice: paracetamol Boli metabolice: DZ, guta metabolice: Boli cardiovasc: HTA, ATS cardiovasc: Colagenoze : LES, vasculite

Simptome Durerea Tulbur

ri de mic iune

Durerea1. !!! Colica renal distensia brusc a bazinetului i calicelor datorat obstru rii ureterului cu Calcul Cheag de snge, dop de cazeum, sfacel tisular Caractere semiologice Localizare Caracter Intensitate Iradiere Durat Cond de apari ie Cond de dispari ie Simptome de acompaniament

Durerea2. Durerea lombar difuz nefropatii uni sau bilaterale bilaterale 3. Durerea hipogastric cistite acute, cronice, litiaz vezicular , reten ie de urin 4. Durerea pelviperineal uretrite, prostatite retrite,

Tulbur ri de mic iune1. Polakiuria = cre terea frecven ei mic iunilor>3-5/24h, >3-5/24h, volum urinar redus Reducerea complian ei vezicii urinare Inflama ii, scleroz parietal , infiltra ie tumoral , fibroz pelvin etc. Obstruc ia jonc iunii uretrovezicale adenom prostat , inflama ii locale sau regionale Polakiuria nocturn DD nicturia

Tulbur ri de mic iune2. Disuria - senza ia de eliminare dificil a urinii +/durere ini ial prostatite terminal (dup ncheierea actului mic ional)ional)cistite pe tot parcursul- uretrite parcursul

Modific ri ale jetului urinar

patologia uretrala si deformat (n spiral , bifid)prostatic calculi oprire brusc inflama ii: uretrite, prostatite Tenesm vezical tumori: adenomprostat !

presiune (jet slab),

Tulbur ri de mic iune3. Reten ia urinar incapacitatea de golire a VU printr-o mic iune normal glob vezical DD ! Oligoanurie Acut /cronic

obstruc ia uretral adenom sau neoplasm prostatic, stricturi, calculi, stricturi, tumori invadante, compresii exterioare - adenopatii, tumori rectale

tulburarea reflexului mic ional disectazia colului vezical, leziuni medulare, st ri toxice sau infec ioase grave, interven ii chirurgicale abdominale

Tulbur ri de mic iune4. Incontinen a urinar sau enurezis Pierderea controlului sfincterian vezical Con tient/incon tient permanent sau ocazional (tuse, rs, ridicare de greut i)

vezicale insuficien a sistemului sfincterian - sarcin , > na teri, interven ii pe micul bazin, inflama ii locale grave;

neurologice leziuni ale neuronului motor central, medulare, nervului ru inos;

psihiatrice psihoze, neuroza isteric ;

Examen obiectiv generalATITUDINEA, STAREA PSIHIC colic , IRC Sincopa mic ional TEGUMENTE Paloare anemie Uremie: - brun-cenusii, palide, escoriatii, uscate, uremide Uremie: brun( chiciura uremic ) - depozit brun pe fata dorsala a limbii EDEM Alb, moale Bilateral, simetric Initial palpebral, facial, retromaleolar Tendinta de propagare ascendenta TESUT MUSCULAR SI ADIPOS Redus in IRC Crampe, fasciculatii musculare

APARAT RESPIRATOR Uremie: halena, respiratie acidotica, tuse si expectoratie Sindrom nefrotic: transudat pleural AP. CARDIO-VASCULAR CARDIO Tulbur ri de ritm si conducere ( HTA, uremie) Pericardita uremic Suflu sistolic abdominal cu iradiere lombara - stenoza arter renal AP. DIGESTIV Uremie: stomatite, faringita, inapeten , v rs turi, dureri epigastrice SITEMUL NERVOS Encefalopatie uremic : cefalee, insomnie, tulbur ri psihice i senzoriale Contracturi, fasciculatii, convulsii

Examen obiectiv general

INSPEC IE Cicatrice postoperatorie Eritem, c ldur , tumefiere dureroas = proces supurativ perinefritic Bomb ri lombare, hipogastru PALPAREA Rinichi m rit unilateral: hidronefroza, pionefroza, tumori Nefromegalie bilaterala: polichistoza renala Ptoza renala PERCU IA Manevra Giordano: durere in fenomene inflamatorii, litiaza, staza urinara AUSCULTA IA Suflu sistolic de-a lungul axului aortic si paraombilical de- ateromatoza aortica - stenoza art renale

Examenul ap. reno-urinar reno-

EXPLORAREA RENO-URINARA RENO Examenul

de urin Explorarea func ional renal Explorarea metabolismului hidroelectrolitic Explorarea echilibrului acido-bazic acido Explorarea imunologic Explorarea imagistic Explorarea endoscopic Biopsia renal

EXAMENUL URINIII. Examenul macroscopic 1.Volumul urinar (diureza) 2. Culoare i aspectul 3. Mirosul

EXAMENUL URINIIII. Examenul fizico chimic 1. pH-ul pH2. densitatea 3. proteinuria 4. piuria 5. glicozuria 6. cetonuria 7. bilirubinuria 8. urobilinogenuria

EXAMENUL URINIIIII. Examenul microscopic (sedimentul urinar) 1. hematii 2. leucocite 3. celule epiteliale 4. cilindrii 5. cristale IV. Examenul bacteriologic (urocultura)

EXPLORAREA FUNC IONALI. Plasmatice 1. Uree 2. Creatinina 3. Acid uric 4. Electroli i II. Urinare 1. densitate 2. pH 3. electroli i 4. clearence

EXPLORAREA IMAGISTIC1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

RGR renal simpl Urografia iv, urografia ascend. CT RM Angiografia Scintigrafia Ecografia

EXAMENUL URINII- diureza URINII1. Poliuria > 2000 ml/24 h

cre terea FG i/sau sc derea reabsorb iei tubulare Cauze (poliuria permanent ): ): IRC de orice cauza in faza compensata IRA in faza de reluare a diurezei

DD poliuria ocazional !: ! fiziologic (ingerare de lichide, alimente diuretice: alcool, pepene, ceai, cafea, dup emo ii, dup frig); ! patologic (dup evenimente acute: crize de angin pectoral , tulbur ri de ritm, colic renal ; dup medicamente diuretice, cardiotonice)

EXAMENUL URINII- diureza URINII2. Oliguria < 500 (1000)ml/24h reducerea FG, cresterea reabsorb iei tubulare i/sau obstruc ia ureteral Cauze: IRA de orice cauz IRC n stadiul tardiv de decompensare Glomerulonefrite acute sau cronice, nefropati interstitiale sau tubulare

DD oliguria fiziologic !: ! neingerare de lichide, transpiratii abundente, diaree, etc

EXAMENUL URINII- diureza URINII3. Anuria < 50 ml/24h ncetarea form rii urinii renal (anurie secretorie) sau secretorie) excretorie) imposibilitatea dren rii urinii (anurie excretorie) Urina lipse te n VU Cauze: IRA de orice cauz

Prerenal Renal Postrenal

IRC n stadiul tardiv de decompensare Glomerulonefrite acute sau cronice, nefropati interstitiale sau tubulare

DD :! Globul vezical 4. Nicturia IC, IRC, HTA, consum de lichide seara

EXAMENUL URINII- culoarea i URINIIaspectul

Limpede, transparent , galben deschis 1.Ro ie: hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie 1.Ro ie: 2. Brun nchis , neagr - melanurie, alcaptonurie, metronidazol 3. G Galben verzuie, brun , ca berea coluric ictere hepatice i posthepatice 4. Portocaliu - medicamente (nitrofurantoin, rifampicin , sulfasalazin ) 5. Tulbure: piurie, lipidurie Tulbure: piurie,

Hematurie macroscopic

Hemoglobinurie, mioglobinurie

Alcaptonurie

EXAMENUL URINII- mirosul URINII

Fad, discret 1. Hidrogen sulfurat: consum exagerat de hrean, usturoi 2. Fetid, amoniacal: infec ii urinare amoniacal: 3. Acetona: DZ cu acidocetoza Acetona:

Ex. Fizico chimicDensitatea Osmolaritatea pH Urobilinogen Glucoza Proteine Sange 1015 10151022 (1003-1035) (10038001.200 mOsm/l (nr. mol. 800 dizolvate in 1 litru solvent) 56 (4,5 (4,58) absent absenta absente absent

1. Densitate, osmolaritateDensitate 1004 1008 1011 1017 1024 1026 1035 Osmolaritate (mOsm/1000 ml) 100 200 300 500 800 1200

Subizostenurie Izostenurie Hipostenurie Eustenurie Hiperstenurie

mari varia ii fiziologice - diet , hidratare, vrst ; - ! o singur determinare insuficient - exc. > 1024 rinichiul concentreaz - DMS - densitatea mic iuni separate Hiperstenurie > 1024 - glomerulonefrite, sindroame nefrotice, DZ, etc. corectat ! Hipostenurie < 1024 - IRC compensat i decompensat ; pielonefrite cronice, tubulopatii; HTA, vrstnici; Izostenurie sau subizostenurie < 1011 - IRA, IRC uremic ;

2. pH-ul pH4,5 4,5-8 Urina

alcalin (7,5-8) alcaloza metabolic , (7,5-8) dup v rs turi, infec ii, regim vegetarian Urina acid (sub 5)- acidoza diabetic , IRC 5)decompensat , dup efort excesiv

3. ProteinuriaDozabil peste 50 mg/dl - Fiziologic sub 150 mg/24 ore Pasager - de efort, ortostatism, staz (IC) din boli efort, ortostatism, febrile Patologic (permanent ) Prerenal GM < 70.000 d - mielom multiplu, (proteina Bence Jones), pancreatit acut (amilazurie), hemoliz (hemoglobinurie), rabdomioliz (mioglobinurie)

3.ProteinuriaRenal Glomerular : proteine plasmatice, GM mare > 70.000 d, i albumine i globuline; Selectiv /neselectiv in glomerulonefrite; sindroame nefrotice > 3,5 g/zi Tubulare sc derea capacit ii de reabsorb ie tubular a proteinelor cu GM mic (< 70.000); lizozimul, 2 microglobulina; nefropatii tubulointersti iale

4. Piuria Piuria

puroi aspect tulbure leucociturie sediment

pielonefrit , pionefroz , abces renal, TBC; cistite; uretrit , prostatit ; Proba celor 3 pahare uretr ini ial, vezic tardiv, rinichi toate paharele Cauze extrarenale: fistulizarea unor colec ii din vecin tate

5. Glicozuria

glucoz Hiperglicemie: diabet zaharat (valori serice > 180 mg%)- dep it capacitatea de reabsorb ie tubular a glucozei Normoglicemie: diabet renal - sc derea capacit ii de reabsorb ie tubular a glucozei Pasager alimenta ie, stress, sarcin , febr

6. Cetonuria corpi-

cetonici

DZ V rs turi repetate Alcool

7. Bilirubinuria, urobilinogenuriaurina coluric UBG urina ro ie portocalie - Icter hepatic i posthepatic Bilirubina Bilirubina-

Ex. microscopic al sedimentului urinar

cel. epiteliale leucocite hematii cilindrii cilindrii bacterii Structuri neorganizate organice (acid uric) anorganice (oxalati, fosfati, carbonati)

Structuri organizate

normal: normal: absente sau 1-2/ cmp microscopic 1- c substrat organic ! (1Tipuri hematurie microscopic (1-3 hematii/cmp) - hematurie macroscopic - permanent sau intermitent izolat sau nso it de alte manifest ri ini ial (cervico-prostatic ), terminal (vezical ), (cervicototal (renal ) proba celor 3 pahare Cauze glomerulonefrita litiaza tumori tbc necroza corticala sau papilar malforma ii boli generale: vasculite, hemopatii, nefroangioscleroze, tratament cu anticoagulante

1. Hematii

2. Leucocite

Leucocite normal: 1-2/ camp microscopic 1 cre teri: infec ii, inflama ii,hemoragie, contaminare leucociturie + bacteriene = infectie urinar leucociturie + uroculturi negative = tbc renal leucociturie + hematurie = nefropatie lupic

3. Cilindrii

mulaje ale tubilor renali forma i din precipitarea unor proteine !! Afec iune la nivel renal i nu n c ile urinare inferioare Hialini: normal (flux urinar redus - efort, febr , anestezie; ); glomerulonefrite, nefroangioscleroz ; Hematici : GN Leucocitari: PN Epiteliali : nefropatii tubulare acute, sdr nefrotice Cero i: IRC avansat , amiloidoza renal ; Granulo i: n boli renale asoc. cu proteinurie ( glomerulonefrite acute i cronice, sindrom nefrotic) Gr so i:Sindroame nefrotice Pigmentari: ro u bruni (Hb, Mb); brun g lbui (BR)

Cilindrii hematici

Cilindrii cero i

Cilindrii granulo i

47

Cilindrii hialini

Cilindrii leucocitari48

4. CristaleApar i la persoane normale alimenta ie, diurez , pH urinar Litiaz renal - cantitate mare ! Acid uric : - Hiperuricemie primar (gut ) sau secundar (leucoze, limfoame, boli cutanate extinse, medicamente uricosurice, alimenta ie)

Oxalat de calciu: - oxalurie, consum excesiv ciocolat , spanac, sfecl , cacao, cafea, ceai, etc;

4. Cristale

Fosfatice: - Infec ii urinare

Colesterol: Hipercolesterolemie familial , consum excesiv gr simi animale, sindroame nefrotice;

EXPLORAREA FUNC IONAL RENALIndirect : concentra ia seric a produselor de catabolism proteic (uree, creatinina, acid uric) - Explorarea mecanismului de dilu ie i concentrare (densimetria) densimetrie frac ionat /24 ore DMS (hipoto/hipertonie) proba de concentra ie la 4 ore, aport 500 ml => => diureza 800 ml, densitate > 1024 1024-

- Filtratul glomerular = clearence-ul creatininei endogene ( b = 135 +/- 35 ml/min; femei 115 +/- 25 ml/min)

Ureea - 20-40 mg% (50% din produ ii azota i ai 20sngelui; n IR - 90%) o = azotemie - q FG < 50% orice boal renal cu oligurie (f r semnifica ie de IR) glomerulonefrit acut difuz ;

oo IRA - cu 20-30 mg% pe zi 20o IRC compensat "fix " 80 -100mg%; oo IRC decompensat > 300 mg%; cauze extrarenale metabolice: alimenta ie hiperproteic , hipercatabolice - febr , infec ii, HDS, medicamente: CS, propranolol, tetracicline, diuretice, v rs turi; vasculare: colaps - hipovolemie, hTA, ICC cu debit mic

Creatinina - 0,8-1,2 mg% 0,8 o creatininei - q FG < 50% oorice boal renal oo IRA - cu 2-3 mg% pe zi 2 o IRC compensat "fix " 3 mg%; oo IRC decompensat > 10 mg%; cauze extrarenale : miopatii hipertrofice Acidul uric - 4-6 mg% boli renale cu IR - semn precoce, cre te naintea ureei !!! cauze extrarenale : gut primar , alimenta ie bogat n nucleoproteine, secundar prolifer rilor maligne, boli cutanate extinse;

Electroli i Na - 135-140 mEq/l - scade 135 K - 3,5 - 4 mEq/l- cre te mEq/l Cl - 105-115 mEq/l 105 Mai ales n tubulopatii, nefropatii intersti iale, IR , factori extrarenali (aport, pierderi) extrarenali Explorarea echilibrului acido-bazic acidoAcidoza = sc derea ph-ului sanguin sub 7,35 phAlcaloza = cre terea ph-ului sanguin peste 7,35 phAcidoza metabolic incapacitatea rinichiului de a excreta acizi (ex: insuficien a renal ) pierderea de baze (acidoze tubulare) Explorarea imunologic - complexe imune circulante - Sistemul complementului (C3 sc zut) - Ac anti membran bazal glomerular

Rgr abdominal simpl

Calcul RD

55

Urografie Urografie iv

56

Dilatare bazinetal i ureteral stg.

57

URIV

Urografie retrograd

59

Ecografie Doppler Ecograf

Calcul

Ecografie Ecografie

HN

61

Chist RD

62

ECO

ECO

CT

Calcul ureteral stg

Chist

Rinichi polichistici

66

RM

Scintigrafia renal Scintigrafia

68

Arteriografia Arteriografia renal-

Stenoz art renal

69

Angio CT renal

70

Angio - RM

71

Endoscopie

72

Biopsie renal

73