HEMORRAGIA

CAPITULO IIITEMA 4HEMORRAGIA

Dr. Eloy Fras MndezDefinicin

Se define como la prdida aguda de sangre que se encuentra circulante en los vasos sanguneos.

Por su importancia actual, ya que provoca el mayor nmero de muertes, vamos a definir LA EXANGUINACION:Es la forma ms extrema de hemorragia, siendo ocasionada por los componentes mayores del sistema cardiovascular, lesiones del parnquima de rganos o ambos. Aparece cuando la hemorragia es de un 40% de la volemia, o excede a 250 ml/min.

Etiologa

Las hemorragias se producen por traumatismos con solucin de continuidad de los vasos sanguneos, alteraciones patolgicas de sus paredes, agresiones sobre estas no traumticas como el sangramiento que se produce en una lcera pptica, o afecciones de la sangre.

Clasificacin

Las hemorragias se clasifican en externas e internas.

Las externas se manifiestan por la salida de sangre al exterior, a travs de una herida, como se hace evidente despus de un traumatismo abierto en una de las extremidades, o la salida por una va natural.

En las internas la sangre se acumula en los espacios intersticiales, en el interior de algunas de las cavidades naturales, o de una vscera maciza mientras permanece indemne la cpsula que recubre el rgano.

Pueden clasificarse las hemorragias de acuerdo al vaso lesionado:

Si es una lesin arterial, la sangre brota de color rojo brillante, en forma de chorro pulstil, sobre todo si la lesin arterial comunica con el exterior.

Si la sangre proviene de una vena, ser rojo oscura y brotar sin impulso en forma continua. Por supuesto, la magnitud estar habitualmente en relacin con el calibre del vaso.

La hemorragia por rotura de capilares, se observa principalmente en las contusiones, produciendo la hemorragia subcutnea, y en su versin ms simple da lugar a un equmosis, infiltrndose la sangre en el tejido, determinando cambios de coloracin en la piel, desde el negro, el violeta azulado, hasta el amarillo, segn el tiempo transcurrido.Las hemorragias son designadas de acuerdo con su procedencia: menngea, bulbar, ventricular, por vrices esofgicas, por lcera duodenal, diverticulitis del colon, por embarazo tubrico roto y otras.Algunas hemorragias tienen nombre especfico: hemoptisis, es la expulsin de sangre por golpes de tos, procedente del aparato respiratorio, hematemesis; el vmito de sangre procedente del estmago. Cuando procede del intestino se denomina enterorragia (en forma de sangre roja), mientras que cuando se presenta de forma oscura, parecida a la borra de caf o chapapote, debido a la accin de los jugos digestivos, se llama melena; metrorragia cuando procede del tero y hematuria a la sangre que procede del aparato urinario.

Fisiopatologa

En primer lugar debemos sealar que hay factores importantes que pueden aumentar o disminuir la respuesta fisiolgica. Entre estos pueden alterar profundamente la dinmica vascular clsica:

1. Gravedad de la lesin con referencia especial al tipo y localizacin anatmica de ella.

2. Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciacin del tratamiento.

3. Administracin previa o prehospitalaria de lquidos.

4. El tipo, sexo y edad del paciente influyen de manera apreciable; el delgado soporta la prdida sangunea mejor que el obeso, lo que se debe a que proporcionalmente el delgado tiene ms sangre por cada kilogramo de peso corporal: 85 ml por 60 ml el obeso.

Habitualmente la mujer soporta mejor que el hombre la prdida sangunea y el adulto mejor que el nio.

La respuesta del paciente traumatizado a la hemorragia se torna ms compleja por los cambios que sufren los lquidos corporales (particularmente el lquido extracelular) y su impacto sobre el volumen sanguneo circulante y la funcin celular.

La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es compensatoria: vasoconstriccin progresiva de los territorios cutneo visceral y muscular con el fin de preservar el flujo sanguneo hacia los riones, corazn y cerebro. La aparicin de taquicardia es el signo circulatorio ms precoz.

A nivel celular la perfusin inadecuada se compensa inicialmente por el desplazamiento hacia un metabolismo anaerobio, el cual da lugar a la formacin de cido lctico y desarrollo de acidosis metablica. Cuando el shock se prolonga se produce edema celular que conduce a dao celular y muerte. Este proceso se suma a los efectos que producen la prdida de sangre y la hipoperfusin.

Cuadro ClnicoPara comprender las manifestaciones clnicas de la hemorragia y su peor consecuencia el shock, se dividen en cuatro grados diferentes:

Grado I- Cuando la prdida de sangre es mnima, las manifestaciones clnicas son insignificantes, no existiendo alteracin del pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria o llenado capilar, y si existe, es mnima.

Esta prdida sangunea, discreta, por lo general no requiere tratamiento. Es comparable a la prdida del donante de sangre (unos 500 ml).

Grado II- La prdida sangunea es de 750 ml a 1500 ml.

La presin sistlica, en los inicios del shock, apenas sufre cambios, debido a los mecanismos compensatorios.

Es ms importante en esta etapa la taquicardia, con una frecuencia cardaca mayor de cien, en un adulto; adems, hay taquipnea.

Es importante la caracterstica del pulso al disminuir la diferencia entre la presin sistlica y diastlica; por la elevacin de esta ltima, debido al incremento de las catecolaminas.

Puede haber alteracin del sistema nervioso central, expresado por ansiedad y temor.Grado III- La prdida sangunea en el adulto es de unos 2000 ml. Si no hay reposicin de volumen puede ser muy grave.

La taquicardia y la taquipnea son severas.

El estado mental se encuentra afectado de forma importante, y la cada de la presin sistlica es significativa y medible.

Grado IV (Hemorragia exanguinante)- Por lo general son prdidas sanguneas mayores del 40% de su volumen total.

Los sntomas y signos son reflejo de la gran prdida de sangre que existe, siendo de tal gravedad que hay riesgo de muerte inminente.

Hay una respuesta compensatoria del organismo: vasoconstriccin progresiva de los territorios cutneo-visceral y muscular, con el fin de garantizar el flujo sanguneo a los riones, corazn y cerebro.

La taquicardia es manifiesta y precoz. La cada de la presin sistlica es significativa.

El estado mental es confuso o deprimido gravemente.

La diuresis reducida al mnimo y la piel plida y fra.

DiagnsticoLa hemorragia activa desde la profundidad de una herida indica la presencia de una lesin vascular mayor. Cabe destacar que la seccin completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que la seccin parcial, debido a la contractibilidad de los vasos y la trombosis de la arteria seccionada. La hemorragia persistente es caracterstica de una seccin parcial. La presencia de un hematoma extenso, o lesin neurolgica en un miembro sugieren una lesin vascular importante.

La hemorragia proveniente de fracturas expuestas es mucho mayor que la sospechada.

Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente prdida sangunea para causar shock hipovolmico.

Las fracturas cerradas, en especial las de fmur y pelvis, pueden producir una hemorragia de envergadura que no se calcule adecuadamente, ya que la sangre se secuestra en la extremidad lesionada o en el espacio retroperitoneal.

La prdida sangunea en una fractura de pelvis puede ser de 6 o ms unidades. Las fracturas cerradas del fmur pueden sangrar 2 3 unidades. Al reevaluar al paciente traumatizado deben excluirse causas abdominales o torcicas antes de dar por seguro que la causa del shock es la prdida sangunea en los focos de fracturas.

Las radiografas realizadas en el departamento de urgencias son tiles para sospechar lesiones vasculares y hemorragias por las lesiones seas asociadas. El ensanchamiento mediastinal en un trauma severo sobre el esternn, nos hace sospechar una lesin de la aorta torcica y una fractura de pelvis con desplazamiento, sin otra causa que nos explique un shock hipovolmico, puede deberse ste al hematoma retroperitoneal producido por la fractura.

En un momento determinado puede ser necesaria la arteriografa, sobre todo despus de estar estable el paciente, para diagnosticar una lesin arterial.

En determinados casos puede ser til el doppler.

En crneo, trax y abdomen la tomografa axial computarizada puede ser necesaria para precisar diagnsticos.

Tratamiento

El tratamiento principal ante una hemorragia en una extremidad lesionada, es el vendaje compresivo, sobre apsitos estriles preferiblemente.

Para detener la hemorragia, en ocasiones es necesario hacer compresin sobre una arteria proximal.

Como ltimo recurso debe de usarse el torniquete, sabiendo que puede comprometer la salvacin de la parte distal de la extremidad.

Explorar una herida y pinzar vasos no debe ser tratamiento del departamento de urgencias, cuerpo de guardia o mdico de la familia, sino en el quirfano preparado para este tipo de tratamiento.

Una hemorragia abdominal diagnosticada, por una herida penetrante, con salida al exterior de sangre, acompaada o no de rganos abdominales, o un hemoperitoneo requieren una laparotoma para proceder de acuerdo a la lesin que se encuentre.

Ante un hemotorax se trata de forma inicial colocando una sonda en el hemitorax afecto, de calibre grueso y se conecta a un sistema de aspiracin. La cantidad de sangre que drena es importante para la decisin ulterior. Si se produce una extraccin de sangre inicial de ms de 1 500 ml, o se mantiene un drenaje persistente de ms de 200 ml por hora por un perodo de 4 horas, habitualmente est indicada una toracotoma amplia.

Las hemorragias intracraneanas pueden ser menngeas o cerebrales. Su tratamiento, despus de realizado el diagnstico, es especfico del neurocirujano.

La prdida sangunea por heridas del cuero cabelludo puede ser de importancia sobre todo en los nios. La mayora de las hemorragias pueden ser controladas con un vendaje ceflico circunferencial.

Antes de la reparacin definitiva de las heridas debe rasurarse y realizar lavado con solucin salina estril. Todos los cuerpos extraos deben ser extrados con excepcin de los fragmentos seos.

El vendaje compresivo ante una herida sangrante con inmovilizacin, si se trata de una extremidad, esta al alcance del mdico de la familia.

El diagnstico precoz inicial, ante una hemorragia interna abdominal o torcica, con sellaje de la herida y canalizacin venosa para comenzar a administrar volumen, es fundamental en la preparacin para la evacuacin hacia un centro hospitalario.

Cada vez se utiliza ms en lesiones abdominales la ciruga laparoscpica como diagnstico y tratamiento de las lesiones existentes.

PREGUNTAS:

1- Defina la hemorragia.

2- Qu caractersticas tiene la exanguinacin?

3- Diga la clasificacin de las hemorragias.

4- El cuadro clnico de la hemorragia para su mejor comprensin, en cuantos grados se divide. Describa uno de ellos.

5- Diga la conducta a seguir ante una hemorragia externa en una extremidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Presno Albarrn, J. A.; Zanetti Vil, O.; Guerra Valds, R.; Pardo Gmez, G.; Garca Gutirrez, A. y col. Ciruga de Guerra (Doctrina nica de Tratamiento) Editado por Seccin de Servicios Mdicos, Dir. Rec. MINFAR. Con la colaboracin de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana. La Habana, 1969 Cap. 12. Control de Hemorragia. Hemostasia pag. 367-397.

2.- Torroella Mata, E.; Presno Albarrn, J. A.; Garca Gutirrez, A.; Torroella Martnez Fortn, E.; Vidal Yebra, J.M.; Guerra Valds, R.; Sanchez Vicente, M. y col. Ciruga, T-I, cap 5. La hemorragia y su tratamiento pag 60-76. Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina, Universidad de La habana. Editorial Pueblo y Educacin, IV reimpresin de la II edicin corregida y aumentada, 1991.

3.- Ramenofsky, Max; Alexander Raymond, H.; Jameel, Ali, Jurkovich, Gregory, J.; Maul, Kimball, en:Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos, 1994. Colegio Americano de Cirujanos, Subcomit de ATLS del Comit de Trauma, I impresin del Colegio Americano de Ciruga, 5ta. Edicin del Manual ATLS. (En colaboracin con el Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra: 33 col.) 1988-1992.

4.- Mozrzman, R.; dAmore, E.S.; Montini, G.; Guariso, G.Schonlein-Henoch Vasculitis and Cronics Helicobacter Pylori Associated Gastritis and Duodenal Ulcer: A Case Report Dipartimento di Pediatria, Scuola di Medicina, Universita di Padova, Italia. Pediatr-Med.-Chir. 1997 Nov-Dic. 19(6) 467-8.

5.- NG-JW; Yeung, GH Laparoscopic vagotomy and open pyloroplasty for bleeding duodenal ulcer not controller endoscopically Department of Surgery, Yan Chai Hospital Tsuen Wan, Hong-Kong. Surg Laparosc Endosc. 1998, apr, 8 (2): 127-31.6.- Inoue, K; Kitami, Y.; Saiki, H.; Igase, M.; Fukuoka, T. y col. An elderly patient with bleeding from the alimentary tract caused by aberrant pancreas of the small intestine Second Department of Internal Medicine. Ehime University School of Medicine. Nippon-Ronen-Igakkai-Zasshi. 1998-jan. 35(1); 53-6.

7.- Straja, D., Bratacu, E.,Ulmeanu, D. Daha, C A rare case of post operative digestive hemorrage. Chirurgia Bucus, 1998, jan-feb. 93(1) 51-4. Romania 8.- Mac Swain N, Kerstein M. Evaluation and Management of Trauma. Appleton-Century-Crofts; 1987 9.- Mackay M. Kinematics of vehicle crashers. In Maull KL, Cleveland HC. Strauch G . Advances in Trauma. Chicago: Yearbooks Medical Publishers, 1987.

10.- Moore E.E. Early care of the injured patient 4. ed. Philadelphia BC. Decker;1990 11.- Moore E.E. Initial Resuscitation and evaluation of the injured patient. In: Zuidem ED, Rutherford Rb, Ballinger WF. The Management of Trauma. Philadelphia: WB Saunders and Company.1985

12.- Trunkey DD, Lewis FR. Current Therapy of Trauma. 30. ed. Philadelphia: BC Decker;1991.