La actualizacin y revisin de la tercera edicin de la presente Gua y Flujogramas de Atencin de las Emergencias Obsttricas, recogen las experiencias y aportes de los profesionales de salud del mbito de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, la valiosa contribucin del Departamento de Gneco Obstetricia del Hospital Regional de Ayacucho, con el apoyo tcnico del Equipo Nacional del Proyecto FEMME PERU "Emergencias Obsttricas" y el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima.

Equipo Responsable de la Tercera Edicin: CAREPERU Dr. Luis Vega Centeno Cruzado Coordinador Nacional FEMME PERU Lic. Elena Esquiche Len AsesorTcnico FEMME PERU

INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL DE LIMA Dr. Alexis Valladares Gutirrez

DIRECC/ON REGIONAL DESALUD DEAYACUCHO Dr. Marco Cabrera Pimentel Dr. Jorge Cevallos Saez Obst. Milagritos Carrasco Arons Obst Rosa Pomasonco Pomasonco

HOSPITAL REGIONAL DE SALUD DEAYACUCHO Dr. Jorge Rodrguez Rivas - Director Ejecutivo del HRA Departamento de Glneco Obstetricia: Dr. Vctor Hugo Salcedo Escobar - Jefe del Departamento de Gineco Obstetricia Obst. Yanet Per'ialoza Vargas - Jefe de Obstetrices Dra. Maril Obando Corzo Dr. Pablo Salinas Alvarado Dr Mximo Vega Alczar Dr. Sergio Mena Mujica Dra. Mara Moquillaza Barrios Obst. Norma Crdova Flores Obst. Abigail Arambur Castilla Obst. Bacilia Vivanco Garfias Obst. Yanet Arce Hernndez

REDES DE SALUD Obstetrices: Mara Adela Cayampi Yanqui, Graciela Alca De la Cruz. Gloria Elva Chuchn Martnez, Cedy Dianot Meneses Surez.

Direccin Tcnica, Edicin y Elaboracin: Lic. Elena Esquiche Len y Dr. Mximo Vega Alczar

Colaboradores Revisin Final: Dr. Pablo SalinasAlvarado Dra. Maril Obando Corzo Obst. Norma Crdova Flores Obst. Bacilia Vivanco Garfias

Disei'lo Cartula: Elena Esquiche Len y Mximo Vega Alczar Fotos: Servicios de Salud DIRESA - Ayacucho

(Huanta, Hospital Regional Ayacucho)

Este Documento puede ser libremente revisado, tradUCido, resumido y reproducido en parte o completo, mencionando a los autores de la misma, siempre y cuando no se tengan propsitos comerciales.

Impreso en el Per Primera Edicin, Febrero 2002 Segunda Edicin, Abril 2002 Tercera Edicin, Septiembre de2004

CARE PERU. Av. General Santa Cruz 659, Jess Mara, Uma 11 Telfonos: (051-1) 431-7430/433-4781 - Fax: (051 -1) 433-4753 Oficina Regional Ayacucho. Jr. Garcilazo de la Vega N 785, Ayacucho Telfonos: (051-066) 81-8866/81-8700 'Postmaster@care.org.pe www.Cre.org.pe/care/

Impresin: IDEARTE ELR.L - TelL (066) 81-b798/9650563-Ayacucho

[JJ

www.Cre.org.pe/care

Gobierno Regional Ayacucho

Dr. Omar Quesada Martnez Dr. Jorge Rimarachn Cabrera

Presidente Regional de Ayacucho Gerente de Desarrollo Social

Direccin Regional de Salud de Ayacucho

Dr. Jos Rodrigo Quispe Prez Dr. Marco Cabrera Pimentel Odont. Flor de Mara Melgar S. Obst. Cleymer Bautista Prado Dr. David Gordillo Inostroza Obst. Walter Brediana Carrasco Bilg. Hernn Vargas Cuba Q. F. Nlida Tenorio Cceres Dra. Mara Elena Mrquez Calvo Sr. Nicols Pn;do Ambas Dr. Jorge Cevallos Saez

Equipo Tcnico de Redes

Dr. Wilfredo Sifuentes Mendoza Dr. Roberto Laos Olaechea Dr. Hugo Huamn Brizuela Dr. Ricardo Muante Pachas Dr. Waldo Lopez Gutierrez Dr. Amilcar Rivera Campos

Director Regional de Salud de Ayacucho Director Ejecutivo de Salud Integral de las Personas Directora de Atencin Integral de Salud Director(e) de Promocin de la Salud Director de Servicios de Salud Director de Planificacin Director de Saneamiento Ambiental Directora de Medicamentos. Insumos y Drogas Directora de Epidemiologa Director de Administracin Director de Recursos Humanos

Dir. Red San Francisco Or. Red Puquio - Laramate Dir. Red Ayacucho Centro Dir. Red Cora Cora Sara Sara Or. Red Huamanga Or. Red San Miguel

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RECONOCJ\lf!ENTOS

A la Dra. Deborah Maine, por su constante preocupacin y acompaamiento de la intervencin del Proyecto en la Regin de Ayacucho, a la Dra. \llartha De La Fuente, la Dra. Pat!)y Bailey, el Dr. Zalarullah (Jill, asesores tcnicos para el Per del Programa "Averting A4aternal Death and nisahil~v" (AMDD) de la Universidad de Columbia, por su valiosa contribucin en la implementacin. vi:tas de campo y monitoreo de las estrategias tcnicas, de gestin y de Derechos Humanos desarrollados en los Centros Obsttricos de Emergencia de la Regin Ayacllcho. A Susan Rae y la Dra. \lfilly Kayongo del Equipo Tcnico de (/lRE ATLANTA, por el apoyo permanente y por realizar e.~1iterzospara la socializacin de los resultados exitosos entre otros proyectos FE/vflvfEs de CARE Internacional: a CARE PERU: DI: Carlos Crdenas Glvez (Director Nacional), Sociolg. Gustavo D 'Angelo Serra (Director de Programas), Dr. Luis Tam Jui, con cuya i11lcialiva se logr la intervencin, Sociolg. Carlos Barrenechea Lercari (Gerente de Desarrollo Social) por su apoyo permanente, al Econ Segundo Dvila iV/utloz ya quienes intervinieron como parte del Equipo Tcnico del Proyecto FEJvlft.;IE PERU: DI: Ral i\4iranda /l., DI: IV/arco Alegre Romero, [JI: Guillermo Fras 1\4arlinelli, Dr. Ral Luna lvleneses; al Instituto Especializado /\!laerno Perinatal de Lima, Dr. Vctor Bazl Nicho, DI: Luis ft.;leza Santibez, Dr. Alfonso Medina Bocanegra, Dra. lv'eUy Lam Figu ero a, DI: Juli(} Portella Mendoza, Dr. Ramiro tf!!rcado Toledo, DJ~ Te(~f() Jara Mari, Dr. ('arios Velsquez VsquQz, Dr. Victor Cruz Boullosa, f)ra. Eva Obregn J)r. Juan Obando Rodriguez, por su destacada participacin como Socio del Proyecto, en la construccin de la presente Gua de Atencin, y del acompaamiento permanente en los procesos de implementacin d;;!1 Proyecto FF,'vfA;fE PERU; () los Directores Regionales De Salud que apoJ'aron esta estralt:!gia: D: Roherto A Idoradn Valencia, DI: Gualberto Segovia /t"tt:!za, DI: Porlirio Gutrrez De La ('ruz, DI: Manuel Prez Saez. y DI: Jos Rodrigo Quispe Prez, al Equipo Tcnico y pn~lesionales de las Redes de Salud de la Direccin Regional de Salud de Ayacllcho, en espeeial al personal mdico y obstetriccs del departamento de Gmeco Obstetrices del JJospital Regional, cuya valiosa participacin, implemelllacin, validacin de la presente Gua y Flujogramas de Atencin para las Emergencias Obsttricas, hacen hoy posihle la realidad de contribuir a los lineamientos de la gestin sanitaria del pas, como la Primera Poltica Phlica Regional de Salud en la Regin Ayacucho, como estrategia para mejorar la calidad de atencin de las complicaciones obsttricas y disminuir la mortalidad materna

Elfinanciamiento para la produccin de esta publicacin ha sido provedo por la Fundacin BiII y /vlelinda Gates.

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OOBll.'RNO REGIONAL OE A rAGCffl) r)IRECCICNRE~ III

Resolucin Directora) NO.Of"r' -2004 (JR A YAClDRS()P

/tJ d".:;dltJJlbre

VISTOS, Inll>rme N 070-20i')4.CR-AVAC-OOSJOSP-!)AIS-PAiA >t>bre la ~ de loo 1l'l\\1tumenlos Tcrwcos de la Gua de Atenci;.r de El!Wger..-:a Obsttn.',as y Fluogrnmas de Atencin de E~Ol;~

CONSIDERANDO

Q\W, medrante R~ Ondoral W 03202((Z CTAR-AYACIDRS-OP de locha del lOO2 sella rMU8iio apreba los siguientes !l'\SUm8nros T&cf\lC;JS C,ja de Atent.'!>.1

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GOBIERNO REGIONAL " DE AYACUCHO OIRECC/O/ll REGIONAL VE SAWV Av Intkjwrukf'UliJt?)iH T1Kh,.... ~: ,.Y11J ~ fi,l.l{;fJ Resolucin Directol'al N {I 4 7 ~ -2004

GR-AJ:-lCDRS-or

Avacucho del 1004 17 SEL 2004 VfSTOS;

0023-2004-GR-1l, y1l,CDRS /l.-DES P Y 'a Rssolucin Dlrectoral

CQNS1QIiRANDO .

Que, mfidlllnte la ResolUCIn DllectOfal No 0446-2004-GR-AYACtDRSA-oP 10-SET-2004. se resolvI aproer la "Gura de Alenclll de Emel9encas ObSttncas y F/lJp;ramas de

ncln de EI'n@Ige/lctas Obsttricas'

Que, el DIrector de la Oficina Eecutrve de SalUd de las Persones, con el Info/1OO No 0023-2004-GR-AYACtDRSA-DESP solicita la modificacin del acto ff'l8olutivo en el prrafo precedente especfflcamente en segunoo consderanoo debiendo decir 'con la finalidad de mejorar les capacidades tcnicas del personal de salud y no aS! 'del personal Mdico y de Obstetri:iii constituyendo obvIamente un error matenal subsanable

Que, el alt 201, mela! 201 1 del Prcx;edlmiento AdmmlSlialivo Geneal precisa mend/8l1a clandad que. Q aritmticos en los (I(;/os ildtTl/(/!Slrativos ptltlden sel reclif1ci'loos GOII efecto 18ttOl'lGUVO, en cua!qUlfl! momenlo de oficIO o ti IlIstaocla de loo admml

REI'\IlIlnllEl.feI.

GOBIERNO REGIONAL AYACUCHO

AyacuchD, 27 de setiembre del 2004

RJ1~SOLUCIN EJECUTIVA REGIONAL N 680 -2004-GRAIPRES.

VISTOS; la Resolucin Directoral N" 0446 2004,GRAYACIDRS-OP, de fecha 10 de setiemure de 2004, que aprut?ba los mlltrumentos tcnicos de la Gula de Atencin de Emer~encias ObsttlicIDl V Flujogrwnas de Emer~encias Obsttricas; la Carta de la Comisin Multisectorial' par~ Disminuir la Mortalidad Materna y Neonatal, de f ..cha 19 de agosto de 2004, cuyo asunto rerlen' B'dS~8 d" Dt's"t:lltraHzacin. establece la finalidad, principIOS, objelivos y criterios generalE's del proceso de Descentralizacin, para lograr el de!latTollo integral. anuonco y sostenible de nue~tro pas, mediante la ~eparacin de competencias y funciones t~n beneficio de la poblacin;

Que, .:1 Gobierno Regional de AyaclIcho.

AyaclIdJO, lI1~talado desde d ano n03, han cOllfolTnado UIl Sub ('011111& denolTllllado, MaueJo Estandanzado dl> la>. Complicaciont's Obsttricas y Neonatales, cuyo objetivo es f0l1alever la capacidad rrsuluti'i y estandarizada en el maneJo de la~ complicaciol1es ob~ttrica~ y neonatales de los sen1CIOS de salud, y habiendo la comisin, cubninado la n'V181011 y actuahzac16n de las Guas y Flujogramas de AtenCin de ErnergellCla~ Obsttrcllil, d 23 de julio de 2004: y siendo responsable el GOb!e!110 Regional C!(' Avacucho del Sub Comitr de Pohllcas Pblicas Sanitarias a nivel d(' la ReQirL cuvo ~IVO principal ('s, promOVilI-, elaborar difundir e implementar Poltica;; '- PlIbha~ San itan as Regionales y establecer mecanismos d,> vigilancia para ~\I cumphmlent0 desd~ "u promul.QaCIOll del prt'Sellte acto resolutivo,

Estando a lo actnr!o y de coufollnidad con la." fcultad"" con1"'!"ld",. por la Ley General de Salud N" 27813, la Resolucin Directoral N" 0446 2004-ClR AYAl.'DRS-OP de fecha lO dl' s('tlembre dI' 2004, y la carta de la COn\lSlOll Mullisectonal para disminuir la Mortalidad M

Dmar Quesada Martlnez P'esIGente RegIOnal Ayacucho

Construyendo Polticas Pblicas en la Regin Ayacucho

Los desaJlos del escenario global}! nacIOnal nos plantea una renovacin de paradigmasy enfoques necesarIOs para la construccin del Desarrollo 1 fuman o, y que ste busque centrar sus estrategias en el desarrollo de las capacIdades humanas y el ejercicio de derechos y responsabilidades, como base para que IrlS poblaciones menos favorecidas puedan aprovechar las oportumdades de su entorno y sean ellos mismos generadores de su propia hlstorw.

El Proceso de descentralizacin que vive el pas, nos plantea la necesidad de transltar, de manera relativamente rpida, hacia una organizacin con mayor cu.pacldad reflexivu. y estratgica en interaccin y smergUl con los actores sociales e institucionales, para l/'Ie, desde ella, se pueda aporta1~ con sustento y consistencia tCnica

con legitimidad social, a la abogaca y el diseo de polticas que posibiliten me/orar la calidad de vida de la poblacin ayacuchana

!:'n este conte.1:to los ltul10S aos, la Direccin l?eglOnal de Salud de Ayacucho, con apoyo de CARA' fJLRU, travs del "Proyecto FEMAtE PElar (Emergencws Obsttricas), desarrollaron esfuerzos (1 conjuntos para mejorar la ebspombibdad. acceso, 1:80 y calulrld de atencin estandarizada en los Sf!rvICIOS que brindan Cuidados Ubsttncos de Emelgencia. con elpropsito de disminuir la mortaltdad materna por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerpeno. este proceso ha temdo una duracin de tres aos. los instrumentos denominados (luia y Flujogramas de atencin para las emergencJas obsttricas, han tenido un proceso de validaCin cuya revisin ha sido participativa por los profesionales de las diferentes redes de salud de las provincias de la Regln Ayacucho, luego de los pasos prevIos el GobIerno Regional en el marco de sus funCIOnes, esta dando la norma como Poltica Pbbca Regional de Salud para {Iso Oficial en todos los establecimientos de salud del mbito regIOnal.

Ayacucho es un espacio en el que mltIples procesos I::t:onf1ilCosy parflcularmente sociales, culturales y {lc/ttudinales anuncian que estamos en un perodo de renacimiento y revitalizacin de las energias sociales hacia el desarrollo. Saber nte'pretar y acompaar parte de estos procesos nos desafia al rol central de contribuir a desarrollar las capacidades de los propios pueblos para su marcha hacia el autodesarrollo. Convocamos a la mstitucionalidadrf!glOnal, compar!rr el desafio. de la construccin de un desarrollo sostenible. conjustlcia social. equulady sobdandad, erl este caso en particular; evitando que ms mujeres pobres mueran, por causas que pueden ser tratadas SI acuden oportunamente el los servicios de salud, y desde nuestros propios esfuer::.us como es esta herramienta que presentamos hoy, aportemos en la construccin de una autntica iv/atermdad Saludable en nuestra Regin.

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http:esfuer::.us

HACIA LA ATENCIN DE UNA MATERNIDAD SEGURA Y SALUDABLE CON CALIDAD ...

"La entrega de servicios de salud sean de tipo individual o colectivo ya sean de carcter preventivo o curativo, es la razn principal de ser. de la autoridad sanitaria y de las unidades prestadoras de salud". Trabajamos en un contexto de descentralizacin regional de salud, comprendemos que las realidades son distintas a las de otras regiones incluso al interior de nuestra propia regin. Pero hay principios bsicos que asisten nuestro trabajo. en primer lugar atender a las comunidades excluidas, muchas de ellas no acceden a la atencin de los servicios de salud; segundo. nuestra poblacin requiere como derecho, un trato con calidad pero respetando su tradicin y costumbres: tercero, tenemos que brindar una atencin integral y continua que implica una atencin no slo recuperativa sino tambin de prevencin y promocin de la salud. El proceso de atencin mdica segn Donabedian, est rodeado a su vez de una serie de influencias que consttuyen su entorno. Los principales fenmenos de la atencin mdica incluye ndo el uso de servicios, la calidad de la atencin y la neutralizacin de la necesidad se derivan del comportamiento de quienes participan de este proceso y de la influencia de los factores circunstanciales en ese comportamiento. El proceso se concibe primordialmente como dos cadenas de actividades y sucesos, en las que intervienen en forma paralela pero no inconexa, el otorgante de la atencin mdica por una parte y su cliente por la otra. Las actividades que constituyen el proceso de atencin mdica surgen como respuesta a una necesidad que generalmente se percibe como una alteracin de la salud o del bienestar. El Modelo Ayacucho (Modelo de Atencin Integral de Salud MAIS) se concibe como una estrategia para resolver los problemas sanitarios de nuestra regin y una de sus prioridades es la reduccin de la mortalidad materna. Si bien es cierto que hemos avanzado con la participacin de todos, los servicios de salud estn logrando reducir la mortalidad materna por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio (ao /999: 33 muertes maternas y aos 2002-2003: 2/ defunciones maternas). Nuestra meta es continuar con una tendencia sostenible de reduccin de la muerte materna: incluyendo estrategias de Educacin Sanitaria orientadas a la poblacin promoviendo la responsabilidad social y desde los Servicios de Salud brindar Calidad de Atencin mediante el manejo estandarizado de las complicaciones obsttricas, entre otras estrategias. slo as podremos garantizar la construccin de una Maternidad Segura y Saludable. Desde el Sector Salud, actualmente se estn construyendo participativamente las Polticas Pblicas en Salud, apoyando al Gobierno Regional en este proceso, donde el eje de la Maternidad Saludable es una prioridad regional. Es por ello que la Guia de Atencin de Emergencias Obsttricas es un instrumento necesario que orienta la operativizacin del lineamiento de poltica de la Direccin Regional de Salud y la Regin, entendida como tema social. Dicho instrumento es el resultado de iniciativas y esfuerzos del personal de salud y de las instituciones comprometidas con el trabajo de la salud de la regin. Finalmente queremos agradecer a todas las personas, instituciones, organizaciones pblicas y privadas, que han permitido con su esfuerzo y colaboracin los avances que el da de hoy podemos presentar y compartir con ustedes

1JIJ

"El Rol Facilitador de CARE PERU, en la implementacin de la Estrategia"

CARE, constantemente realiza esfuerzos hacia el ejercicio de un Rol Facilitador, en los diferentes escenarios sociales, polticos. econmicos; desde el nivel local, regional y nacional. Significa que debemos trabajar en el marco de asocios y alianzas con una diversidad de actores sociales e institucionales con los que compartimos liderazgos, retos y desafios, orientados a la construccin de un Desarrollo Humano Sostenible. CARE, es una organizacin que no est ajena a los cambios globales, tiene una misin importante en el mundo del desarrollo y por lo tanto tiene responsabilidad de manejar los recursos con inteligencia y eficacia. Las organizaciones que trabajan para el desarrollo, tienen mayor responsabilidad en generar conocimiento y compartir el aprendizaje que cada experiencia genera, con los sectores del gobierno, otras organizaciones, actores de la sociedad; reconocemos que necesitamos trabajar en equipo y enforma articulada con otros, para luchar contra la pobreza y aprovechar de mejor manera los recursos destinados a estos fines. Esto nos exige que actuemos como las "Organizaciones Inteligentes", que nos plantea frente a los diferentes escenarios asumir algunos roles como: Unificacin frente a la variedad, Capacidad de aprendizaje frente al cambio y Trabajo en equipo frente a la necesidadde conseguir mayor calidad. Reconocemos que "La organizacin que aprende es aquella que facilita el aprendizaje", las organizaciones que aprenden utilizan fundamentalmente el aprendizaje colectivo y requiere el proceso interactivo de todos los integrantes. Entonces despus de 4 aos de intervencin y de los resultados obtenidos, nos preguntamos Qu hicimos para que esta intervencin sea exitosa? Cules fueron los principios del marco de gestin para el Proyecto de Emergencias obsttricas -FEMME PERU (Foundations to Enhance management of maternal Emergencies)? cmo se trabaj en asocio?Los siguientes elementos, pudieran definir las caractersticas para asumir el Rol facilitador: Capacidad de negociacin, del tipo "ustedes ganan, nosotros ganamos"; Propuestas basadas en evidencias, idealmente con la "informacin a la vista"; Anlisis Crtico Permanente, de los procesos y tendencias para no caer en las "actividades dogmticas"; Pensamiento estratgico, para ceder en lo anecdtico sin perder la "visin objetivo"; Negarse al asistencialismo, cambindolo por ayudar ."en las estrategias y procesos"; Abandonar el protagonismo, pues es ms sostenible que "los otros actores sean los Lderes", "trabajo en equipo" y sobre todo que las relaciones personales e institucionales, estn basadas en el marco del respeto y reconocimiento mutuo, transparencia y de cooperacin permanente. Los esfuerzos colectivos construidos en la Regin Ayacucho, han hecho posible construir una propuesta slida, definiendo una ruta que puede contribuir eficazmente en los desafios para reducir la mortalidad materna en el pas, y construir una mejor maternidad segura y saludable.

Dr. Luis Vega Centeno Cruzado Lic. Elena Esquiche Len

EQUIPO NACIONAL FEMME PERU

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Estrategias que contribuyen en la red~C~~:\, ,. de la mortalidad materna en la regin de Ayac~'

Innovar estrategias para disminuir las discapacidades y la mortalidad materna por causas relacionadas con las complicaciones obsttricas en el mundo, es uno de los grandes desafos de los Objetivos del Milenio. Existen diferentes estrategias en los pases orientadas a buscar medidas efectivas para la disminucin de la mortalidad materna. Una iniciativa mundial iniciada por la Universidad de Columbia a travs del Programa Averting Maternal Death and Disability (AMDD) (Evitar la muerte y discapacidad materna), con financiamiento de la Fundacin Bill y Melinda Gates, hizo posible implementar lineamientos innovadores en ms de 40 pases del Asia, Africa, Centro Amrica y en Amrica del Sur. En este ltimo la experiencia se desarroll slo en Per, como proyecto Piloto en la Regin Ayacucho, denominado Proyecto FEMME PERU (Fundamentos para el Manejo de las Complicaciones Obsttricas 2000 - 2004), este Proyecto se desarroll en asocio entre la Direccin Regional de Salud, CARE PERU y el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. El objetivo de este proyecto se centr en mejorar la disponibilidad, acceso, uso y calidad de atencin mediante la implementacin de Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm), para que las mujeres que sufren complicaciones obsttricas por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, disminuyan las posibilidades de sufrir discapacidades y/o muerte materna. Los resultados del trabajo realizado en la Regin Ayacucho, pueden provocar en los c rculos de la gestin sanitaria, as como en espacios acadmicos y de investigacin, reflexiones nuevas; por los resultados logrados basados en evidencias, los procesos creados pueden ayudar a ser ms eficaces en implementar estrategias orientadas a disminuir la discapacidad y mortalidad materna en el Per. Histricamente las intervenciones para buscar reducir la mortalidad materna, han estado orientadas a promover la movilizacin social, el trabajo comunitario y con parteras, implementacin de hogares maternos, atencin prenatal, capacitacin al personal de salud, enfoque de riesgo, entre otros; sin embargo la evaluacin de impacto en costo efectividad de los resultados no fueron alentadores. Buscar nuevas estrategias costo efectivas, fue una de las iniciativas de esta estrategia mundial, sin dejar de considerar que invenciones anteriores no dejan de ser importantes y complementarias. Los resultados de todos los pases participantes demuestran que disponer de Centros de Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm), como una de sus principales estrategias les ha permitido disminuir la mortalidad materna, incrementar el uso del servicio por parte de 'aS mujeres, mejorando la tasa de parto institucional, la calidad de atencin, entre otros. '

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1. Guas y Flujogramas de Atencin para las emergencias obsttricas

Uno de los resultados de la lnea de base realizada en los servicios de salud del mbito de la Regin Ayacucho, determin que slo el Hospital Regional brindaba cuidados obsttricos de emergencia completos y era necesario mejorar la capacidad de respuesta mediante la calificacin de Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm) en las redes de salud, y que estos servicios implementaran entre otras estrategias para mejorar la calidad de atencin, protocolos para el manejo estandarizado de las complicaciones obsttricas. Mediante reuniones participativas, talleres tcnicos con los profesionales de salud de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, reuniones de coordinacin con el Ministerio de Salud y el Instituto Materno Perinatal de Lima, se construyeron lo que hoy son las Guas y Flujogramas de Atencin para el manejo de las complicaciones obsttricas por niveles de atencin. Luego de su implementacin, las visitas a los establecimientos participantes han demostrado progresos en la utilizacin de servicios COEm, segn los resultados consignados en los Indicadores de Proceso de Naciones Unidas; como efecto directo de la capacitacin del personal y del manejo estandarizado a travs de los protocolos de manejo de emergencia obsttrica. Estamos seguros que para el abordaje de las muertes maternas, priorizando los aspectos tcnicos (capacitacin, manejo de protocolos estandarizados), permitieron aproximar y determinar acciones efectivas para superar las barreras al acceso y uso deCOEms. La prctica de los profesionales de los servicios COEm ha variado, en el sentido de unificar criterios de manejo y tratamiento basado en evidencias, segn niveles de atencin y no permitir prcticas aisladas basadas en habilidades personales, siendo una herramienta til adems para el sistema de referencia y contrarreferencia de la regin de salud. '

2. Mejorando las prcticas de atencin de emergencias obsttricas de los centros de Cuidados Obsttricos de Emergencia mediante la "Auditoria Basada en Criterios"

El Proyecto FEMME PERU, ha tomado como metodologa para mejorar la calidad de atencin de las emergencias obsttricas el documento de "La Auditora Basada en Criterios" desarrollado por el Programa Averting Maternal Death and Disability (AMDD) de la Universidad de Columbia. Este documento es una herramienta nueva para monitorear las mejoras en la calidad de los servicios, concebido para emprender auditorias sencillas sobre ~spectos clnicos y que puede

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aplicarse a aspectos de administracin y los derechos humanos, relacionados con la atencin obsttrica. Actualmente esta metodologa es usada por los profesionales de salud de los centros COEm implementados y el Departamento de Gneco Obstetricia de Hospital Regional de Ayacucho los utiliza como instrumento para realizar auditorias clnicas en los Centros Obsttricos Bsicos de la Regin de Salud de Ayacucho, como proceso de la supervisin y monitoreo.

3. Proceso de Control y Prevencin de las Infeccipnes en Servicios que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia

Como Profesionales de la salud, no podemos brindar atencin de salud sin practicar procedimientos que ponen a las usuarias y al personal de salud en algn riesgo de exposicin a materiales potencialmente infecciosos, pero en muchos casos podemos prevenir las infecciones si evitamos la transmisin de microorganismos. La mejor forma para prevenir infecciones en una institucin de salud es tomando precauciones estndar, definidas como recomendaciones para ayudar a minimizar el riesgo de exposicin de las pacientes y del personal a materiales infecciosos.

Riesgos para el personal de salud. Los proveedores de servicios se encuentran en alto riesgo de infecciones porque diariamente estn expuestos a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos. Las personas que procesan instrumentos, limpian quirfanos, salas de procedimientos y eliminan desechos estn particularmente en riesgo.

Riesgos para las usuarias. Las usuarias estn en riesgo de infecciones posteriores al procedimiento cuando, por ejemplo. el personal de salud no se lava las manos despus de la atencin a las pacientes y de cada procedimiento clnico. y cuando los Instrumentos y otros elementos usados no se limpian y esterilizan correctamente.

Riesgos para la comunidad. Los miembros de la comunidad tambin estn en riesgo de contraer infecciones, particularmente debidas a la eliminacin inapropiada de los desechos mdicos, como objetos cortopunzantes contaminados. Los desechos mdicos inadecuadamente eliminados como: apsitos, tejidos. agujas, jeringas y hojas de bistur contaminados, exponindose a la comunidad a lesiones e infecciones.

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4. El uso de Registros adecuados y el Monitoreo de Indicadores de Proceso de Naciones Unidas, para medir el desempeo de los COEm

El Proyecto FEMME PERU, us La Gua para Monitorear la Disponibilidad y Uso de los Cuidados Obsttricos (Guide for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services) elaborados por UNICEF, OMS y FNUAP en 1997, que describe la importancia de la informacin contenida en los Indicadores de Proceso de la ONU. Existe ahora un consenso internacional para hacer ms seguros el embarazo y el parto, que incluye el asegurar que las mujeres con complicaciones obsttricas reciban oportunamente la atencin mdica necesaria. Los cuidados obsttricos de emergencia son necesarios para manejar las complicaciones obsttricas directas que afectan al menos el 15% de las mujeres durante el embarazo, a la hora del parto, o en el puerperio 1. Por consiguiente, ms gobiernos estn integrando la atencin obsttrica de emergencia en las estrategias de Programas para reducir la Mortalidad Materna, reconociendo la importancia de evitar la muerte y discapacidad entre las mujeres. Para poder tener acceso a los datos que permitan construir indicadores es necesario estandarizar tambin en los servicios COEm los registros de informacin.

Los seis Indicadores de Proceso de la ONU y los niveles recomendados

Indicador de Proceeo de las Naciones Unidas

Definicin Nivel Recomendado

1 Cantidad disponible de servicios CaEm.

Nmero de establecimientos que suministran CaEm.

Mfnimo: 1 establecimento completo de CaEm por cada 500,000 personas.

Minimo: 4 establecimento CaEm bsicos por cada 500,000 personas.

2. Distribucin geogrfica de los establecimientos CaEm.

Establecimientos que suministran CaEm bien distribuidos al nivel subnacional.

Mnimo: 100% de las zonas sub nacionales tienen el nmero mnimo aceptable de establecimientos CaEm bsiCos y completos.

3. Proporcin de todos los nacimientos en establecimientos CaEm.

Proporcin de todos los nacimientos entre la poblacin que tienen lugar en los establecimientos CaEm.

Mnimo: 15%.

4. Necesidad satisfecha de los servicios CaEm.

Proporcin de mujeres con complicaciones obsttricas tratadas en los establecimientos CaEm.

Al menos 100% (estimado en 15% de los nacimientos esperados).

5. Cesrea como porcentaje de todos los nacimientos.

Partos por cesrtea como proporcin de todo los nacimientos entre la poblacin.

Mrnimo: 5%

Mximo: 15%.

6. Tasa de Letalidad. Proporcin de mujeres con complicaciones obsttricas admitidas a un establecimiento que mueren.

,

Mximo: 1%.

(Fuente de consulta: Ver Guia "Todo lo que tiene que saber sobre indicadores de Proceso de la ONU).

1La Investigacin ha demostrado que aun en los paises desarrollados, cerca del 15% de las mujeres embarazadas pueden tener co~plicaciones.

cm

5. Derechos Humanos, Gnero e Interculturalidad en los servicios de salud que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia

El enfoque que promueve los derechos humanos en programas de reduccin de la mortalidad y discapacidad materna. se operativiza: Haciendo disponible una red de servicios accesibles y calificados en brindar calidad de atencin de cuidado obsttrico de emergencia (COEm). con proveedores capacitados en manejo estandarizado de emergencias obsttricas por niveles de atencin. que promueven y respetan los derechos de las usuarias. Mejorar la infraestructura y la disponibilidad de medicamentos e insumos para la atencin de las complicaciones obsttricas: Tener disponibles y operativos los equipos. insumos y medicamentos de emergencia. La infraestructura en los COEm deben brindar privacidad. Mejorar las relaciones entre los proveedores y proveedoras de salud. las usuarias y sus familias. Buenas prcticas que promueven los COEm: tratar con dignidad, lIamar:las por sus nombres, brindar atencin con privacidad, respeto a la intimidad, y pudor de la gestante, segn sea el caso los COEm deben limitar el nmero de personas durante estos procedimientos, especialmente en sala de partos. Con relacin al consentimiento informado el personal de salud se asegura y es responsable de brindar toda la informacin necesaria de los procedimientos, evolucin. tratamiento y la situacin actual del estado de su salud. a la paciente y su familia. Este enfoque permite incluir estrategias de adecuacin cultural en los servicios de salud, durante la atencin de parto se promuevan conductas de respeto y cordialidad hacia la paciente y sus familiares, actualmente en los COEm en sala de partos se permite la presencia de algn familiary de respetar sus creencias. Generando el compromiso y la corresponsabilidad, involucrando a los actores sociales para disminuir la mortalidad materna, los servicios segn sea su nivel de atencin debe conformar el Comit Multisectorial para reducir la morbi mortalidad Materna.

6. Supervisin y Monitoreo en los servicios que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia

Es de vital importancia brindar acompaamiento permanente a los COEm, el proceso de implementacin ha ayudado a construir la Metodologa de Monitoreo y Supervisin para Centros que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia, el cual se construy participativamente con los proveedores de salud. Las principales caractersticas de esta Metodologa son: capacitante y personalizada en el acompaamiento, organizacin de equipos de trabajo en los tres componentes:

Tcnico, Gestin y Derechos Humanos; promueve el respeto, las buenas relaciones, que optimiza el desempeo de los servicios COEm. Alguno de los instrumentos utilizados se relacionan con planes operativos con indicadores de gestin, tcnicos y derechos humanos, referencia y contrarreferencia, guas de monitoreo y supervisin. Las visitas se desarrollan con el Equipo del COEm Completo del Hospital Regional y la Direccin Regional de Salud Ayacucho. Los mecanismos de Supervisin y Monitoreo deben de ser organizados permanentemente segn las necesidades de los COEm. porque permite fortalecer y mantener la calificacin. la capacidad de respuesta de los COEm, en quienes se puede constatar que sus indicadores de proceso han mostrado progresivamente resultados favorables en su desempeo, en la calidad de atencin. en la disminucin de la mortalidad materna. etc.

Equipo Nacional FEMME PERU

cm

CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCiN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS

La Gura de Atencin de Emergencias Obsttricas tiene por objetivo, direccionar y normar al proveedor de servicios de salud en el manejo clnico de las emergencias obsttricas. La gura intenta describir los procesos en los diferentes niveles de capacidad resolutiva funcional, haciendo hincapi en la accin adecuada a ejecutar en la comunidad y en el servicio, as como en la decisin de referir a la paciente de manera oportuna y adecuada al servicio de mayor capacidad resolutiva ..

El flujograma es la explicacin grfica y secuencial de un proceso que sirve para hacerse de forma rpida, una imagen mental de una accin a ejecutar. Un flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:

INICIO El inicio de cualquier flujograma (INICIO)se simboliza as:

ACCION Se grfica con un rectngulo' IACCiN I DECISiN o ALTERNATIVA Se representa con un rombo donde se

NOdescribe la situacin a decidir, y en sus ngulos se colocar las alternativas SI o NO. Las flechas indican la direccin del proceso; si, en posicin vertical y no, en posicin horizontal: SI

FIN Representa el final de cualquier ( FIN )procedimiento:

REFERENCIA ,...Se simboliza as:

mI

.~- ABREVIATURAS

AMEU CINa CID em. CLAP DCP OBP DPP EV olV FR FCF GCH GTM HTT HIV HIE HELLP ICP 1M It. LU mega rng. mi NST PA pp RPM TDP TGO TGP TP TTP UI UCI UCIM VDRL ><

Aspiracin manual endouterina Solucin de cloruro de sodio Coagulacin intravascular diseminada Centmetros Centro latinoamericano de pernatologra Desproporcin cfalo plvica Dimetro biparietal Desprendimiento prematuro de placenta Endovenosa Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca letal Gonadotrofinas corinicas humanas Gentamicina Hemorragia del tercer trimestre Prueba descarte de SIDA Hipertensin inducida del embarazo Hemlisis, libaracn de enzima hepticas. plaquetopenla

Incompatibilidad cfalo plvica Intramuscular Litro Legrado uterino Microgramos Miligramos Mililitro Test no estresante Presin arterial Placenta previa Ruptura prematura de membranas TFabajo de parto Oxal actico transaminasa Transaminasa piruvato quinasa Tiempo de protombina Tiempo parcial de tromboplastina Unidades internacionales Unidad de cuidados intensivos Unidad de cuidados intermedios materno Prueba descarte de Sfilis Mayor de, menor de

[ID

NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS

OBSTTRICAS (*)

Nivel PERSONAL OOMPETENCIAS IMPLEII.ENTASlN

COMUNIDAD Agente

Comunitario

. Entregar conseerla en salud rellrOOucbva .., estilos ae VIda saluaallles

. Identificar factores asociados y Signo;, de peligro

Material de Informacin Educacin y Comunicacin.

O Tcnico de Enfermera

. Entregar consejera en saluo reproductiva y estilos oe vIOa saludables IOentiflcar factores asoclaOos y sIgnos de peligro

. Colocar va segura AOmlnlstrar

Nifedlplno Sulfato de MagneSIo Ox!toclna MetamlZol Clonurode Na AmPlclllna Amoxlclhna

AtenCin de parto Inminente

. Termmetro Tensimetro - Estetoscopio Reloj EqUIpo de atenCin de parto - EqUipo ele venoclisis.

Abocat - Cloruro de sodio al 0.9 %0. - OXltoclna.

Nlfediplno. Misoprostol. - Poligelina - Sulfato de magnesio

AtenCin pre natal Ptandeparto Maniobras de Leopold Clculo de edad Gest

Radar de gestantes. Registro de visitas domiCiliarias

- Plan de referencia .

e Mdico General

Obstetriz

Enfermera

. Lo mismo que el nivel anterior ms:

- Examen Gneco-Obsttrco. - Monitoreo materno fetal

clnico. - Identificar abdomen agudo.

reaccin peritoneal, productos del aborto. desgarro del canal del parto, foco infeccioso uterino, placenta acreta, etc.

- Administrar antibiticos, antihipertensivos, anticonvulsivantes, corticodes. Realizar e interpretar. hemograma, hemoglobina, examen de orina.

Lo mismo que el nivel anterior ms:

- Set de revisin del canal del parto. Equipo para AMEU. Partograma con curva de alerta. Equipo de reanimacin neonata!.

- Sonda vesical.

- Manejar curva de alerta en la atencin del parto (partograma).

- Realizar AMEU o LU. - Realizar evacuacin vesical - Realizar extraccin manual de

placenta - Reparar desgarros perineales

de I y 11 grado.

- Baln de oxfgeno. Estetoscopio de Pinard.

- Ambu, Tubo de Mayo.

,

[El

NIVEL PERSONAL COMPETENCIAS IMPLEMENTACiN

e

Mdico Ginecoobstetra

Mdico General

Anestesista

Lo ael n!vel anterior ms Realizar e Interpretar ecografas gnecoobsttncas y examenes de laooratoflo Urea creatlnlna. Cido L1nco. TGO TGr. Deshldrogenasa Lactlca Plaquetas. TP rPT UrOCultl\lO B HCG

. Realllar los siguientes p,ocedimlentos CuldocenteslS Laparotoma exploratOria

Unli:1ad de Bienestar Fetal Monitor fetal Ecgrafo

Sala de operaciones EquIpo para Cesrea I Legrado uterino AMEU

Obstetriz

Enfermera

Cesrea ReposIcin de tero invertido. Reparacin de desgarro perineal de 111 y IV grado H Isterectoma

Hlsterectoma Banco de sangre que

proporcione Hemodenvados

Laboratorio

Atencin de partos eutsicos y distcicos. Induccin del parto Transfusin de sangre y hemodertvados seguros.

(*) Nivel de capacidad resolutiva, se define: disponibilidad de personal de salud capacitado para la atencin estandarizada de las Emergencia Obsttricas, infraestructura adecuada, equipos operativos, insumos mdicos, medicamentos disponibles y sistema de referencia organizada.

lill

SANGRADO EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

1. NOMBRES: Amenaza de aborto (020.0), Aborto inevitable (005.0), Aborto incompleto (003.4), Aborto retenido o frustro (002.1), Aborto sptico (008.0).

2. DEFINICiN: Interrupcin del embarazo con o sin expulsin parcial o total del producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.

3. FRECUENCIA: Del 15 al 30% de todos ios embarazos clnicamente reconocidos terminan en aborto. El aborto es causa del 14.5 % de muertes maternas en la Regin de Ayacucho (*)

4. ETIOLOG.A: El 70% de abortos espontneos se deben a malformaciones genticas. Se considera que el 30% de embarazos no deseados terminan en abortos inducidos. Causas infecciosas sobre todo infecciones genitourinarias estn fuertemente ligadas (ITU, Vulvovaginitis).

5. FACTORES ASOCIADOS: -/ Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos. -/ Multiparidad. -/ Antecedente de abortos previos. -/ Embarazo no deseado. -/ Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas). -/ Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin). -/ Falta de atencin prenatal. -/ Violencia familiar.

6. SIGNOS DE ALARMA: -/ Sangrado Vaginal. -/ Dolor plvico abdominal. -/ Distensin abdominal. -/ Palidez marcada. -/ Desmayos o prdida del conocimiento. -/ Fiebre. -/ Secrecin ftida por vagina.

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

OTI

7. COMPLICACIONES: ../' Shock hipovolmico ../' Shock sptico . ../' Perforacin uterina . ../' Desgarros de cervix . ../' Pelviperitonitis . ../' Muerte materna.

Secuelas: Mala implantacin placentaria en los siguientes embarazos, (acretismo, infertilidad secundaria).

8. CUADRO CLNICO: ../' Dolor abdomi nal en bajo vientre y lo ../' Sangrado vaginal de volumen variable . ../' Expulsin de productos de la gestacin (incluye lquido amnitico en

algunos casos) . ../' Al examen con espculo se visualiza sangrado proveniente de cavidad

uterina con o sin cambios cervicales (borramiento y dilatacin).

9. EXMENES AUXILIARES: ../' Test de confirmacin del embarazo (pregnosticn, sub BHGC) . ../' Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. ../' Sedimento de orina . ../' Ecograffa: revela restos en cavidad uterina o embrin, signos de

vitalidad fetal, reas de desprendimiento de saco gestacional.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ../' Embarazo ectpico . ../' Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo . ../' Enfermedad del trofoblasto (Mola Hidatiforme) . ../' Desgarros del canal vaginal. ../' Patologa crvico vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).

LEI

11. CUADRO CLNICO SEGN EVOLUCiN:

a) AMENAZA DE ABORTO: v' Sangrado y/ o dolortipo contraccin uterina (clico). v' No cambios cervicales.

b) ABORTO INMINENTE: v' Sangrado en mayor volumen y/o dolor tipo contraccin. v' Cambios cervicales (dilatacin y borramiento).

e) ABORTO INEVITABLE: v' Lo mismo que el inminente ms. v' Prdida de lquido amnitico.

d) ABORTO INCOMPLETO: v' Lo mismo que el inevitable ms: v' Restos en canal cervical o vaginal. v' Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido endouterino. v' Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente. v' Disminucin de la altura uterina.

e) ABORTO COMPLETO: v' Expulsin completa de los productos de la gestacin.

Generalmente ocurre antes de las 6 semanas de gestacin.

f) ABORTO FRUSTRO, DIFERIDO O RETENIDO: actualmente su diagnstico es ecogrfico. Parmetros: v' No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 16 mm si utilizamos ecografa transvaginal. v' No identificacin de saco vitelina en un embarazo con dimetro gestacional promedio de 20 mm por ecografa abdominal; o de 13 mm con ecogratra transvaginal. v' No visualizacin de latido cardiaco en un embrin con longitud corononalga mayor de 6 mm.

g) ABORTO SPTICO: presencia de fiebre de 38C a ms, acompaado de escalofros, sangrado y/o secrecin vaginal maloliente en un proceso de aborto (Incompleto, Frustro, etc). '

IJ!]

ESTADIOS CLNICOS:

ESTADIO 1: Limitado al tero (Endometritis): Sndrome febril. Flujo vaginal maloliente. Taquisfigmia (aumento de la frecuencia de pulso).

ESTADIO 1/: Compromiso de anexos (Anexitis): A los signos anteriores se agrega: Dolor plvlco y/o abdominal. Dolor a la movilizacin de cervix.

ESTADIO 111: Compromete rganos plvicos (Pelvi peritonitis): Signos de reaccin peritoneal. Taquipnea o polipnea (aumento de la frecuencia respiratoria).

,SHOCK SEPTlCO: .. Hipotensin arterial. Oliguria o anuria Hipotermia. Alteracin cido-metablica. Alteracin del sensorio (sopor, coma).

12. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA.

NIVELA: ../ Identificacin de signos de alarma y factores asociados . ../ Colocacin de va segura (pasar 300 cc a chorro y luego continuar como

va a 15 gts/min) . ../ Referencia oportuna con monitoreo materno estricto.

SOLAMENTE SI EST CAPACITADO EL PERSONAL DE SALUD Y LA PACIENTE PRESENTA SANGRADO ABUNDANTE, realizar examen con espculo: Si encuentra restos en canal cervical, extraerlos con pinza de anillo o digitalmente en condiciones de asepsia y referir a la paciente.

./ Si es aborto del segundo trimestre: legrado uterino, con infusin continua de oxitocina (20 UI en 11itro de CINa 9%0 a 20 gts/min) y luego administrar Ergotrate 1M.

d) ABORTO FRUSTRO:

./ Hospitalizar .

./ Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.

Tiempo de coagulacin y sangra, fibringeno, recuento de plaquetas.

Sedimento de orina. Ecografa para confirmar viabilidad fetal.

./ Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatacin .

./ Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (misoprostol200 mcg c/4 hrs en fondo de saco vaginal). Luego realizar legrado uterino .

./ Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin realizar legrado uterino inmediatamente, con trasfusin simultnea de sangre fresca total.

e) ABORTO SPTICO:

./ Hospitalizacin en UCIM o en UCI segn el estado clnico .

./ Monitoreo estricto de signos vitales .

./ Diuresis horaria con sonda Foley permanente .

./ Colocar va segura .

./' Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Lmina perifrica ( Hemlisis ). Recuento de plaquetas, fibringeno. Tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina. Sedimento de orina. Urea y creatinina. Hemocultivo, urocultivo. Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cervix. Radiografra de trax y abdomen (de pie y en decbito). Ecografa.

[E]

./ Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis mnima (0.5 cc/Kg/hr) .

./ \ Administrar sangre total si hemoglobina < 7 gr% o presenta anemia sintomtica .

../ Tratamiento antibitico: segn estado clnico. Estado ,. Ampicilina 1 gr c/6hrs + Gentamicina 80 mg c/8hrs +

Cloranfenicol1 grc/8hrs EV Estado 11: Ceftriaxona 1 gr c/12hrs + Clindamicina 600 mg

c/6hrs EV Estado 111: Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs + Metronidazol500 mg

c/8 hrs EV ../ Si no se logra estabilizar a la paciente con las medidas descritas

trasladarla a UCI. (Monitoreo invasivo, PVC y uso de Dopamina) . ../ Una vez controlada la situacin y con tratamiento antibitico iniciado, se

proceder al tratamiento quirrgico segn estado clnico:

a) Legrado uterino: SI el cuadro est limitado al tero y existen restos en cavidad (Estadio 1).

b) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral segn estado de los ovarios o expectativas reproductivas de !a paciente si: - El cuadro alcanz los anexos (Estado 11). - Exisleabsceso plvico(Estado 111).

No existe respuesta al tratanlentoconservadorde la endometritis.

Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencia signos de mejora pasar a histerectoma.

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

't:I 1

't:I "2 Gestante < 22 semanas con sangrado vaginal con o sin dolor:J E o (.)

- ConsejeriaZ

- Colocar 2 vas seguras transfundir a chorro - Control de funciones vitales

- Examen con espculo - Tacto vaginal - Exmenes auxiliares - Control de signos vitales

Ecografa

Iniciar antibiticos: - Ampicilina 1gr EV - Gentamicina 80 Ev

Cloranfenicol1gr EV

Iniciar antibiticos: - Ampicilina 19r EV - Gentamicina 80 Ev - Cloranfenicol1gr EV

al

Lrl ~ z

o W ~ Z

...:.... :I.l:.::~II( 'ijlll:-llji.',

Ecografa

SI Extraccin de restos del canal cervical con

pinza de anillos

ABORTO INCOMPLETO

Legrado uterino o

AMEU si gestacin < 12 semanas

Legrado uterino

- Maduracin cervical con Misoprostol

- Legrado uterino

Continua tratamiento mdico

.....1

;'''M,,_ EMBARAZO ECTOPICO

1. NOMBRES: Embarazo ectpico (000.9).

2. DEFINICiN: Implantacin anormal del saco gestacional (fuera de la cavidad uterina).

3. FRECUENCIA: 0.5 a 1 % de todos los embarazos. Es causa del 2.9% de muertes maternas en la Regin de Ayacucho (*).

4. ETIOLOGA: Presencia de obstculos para la migracin del huevo fecundado o alteraciones del endometrio para su implantacin.

5. FACTORES ASOCIADOS: ../ Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI) . ../ Uso de progestgenos orales . ../ Antecedente de embarazo ectpico . ../ Antecedente de ciruga tubrica preva . ../ Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) . ../ Tuberculosis . ../ Endometriosis.

6. SIGNOS DE PELIGRO: ../ Sangrado vaginal. ../ Dolor plvico abdominal. ../ Distensin abdominal. ../ Palidez marcada . ../ Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin

erguida o al cambiar de posicin.

7. COMPLICACIONES: ../ Shock hipovolmico . ../ Abdomen agudo quirrgico . ../ Muerte materna.

Secuelas: Infertilidad y otras derivadas de la ciruga de urgencia.

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

[El

8. CUADRO CLNICO: ../ Amenorrea de corta duracin ./ ,Sangrado vaginal de volumen variable . ../ Hipotensin ortosttica ../ Dolor plvico agudo . ../ Tumoracln anexial dolorosa ./ Signos de irritacin peritoneal

9. EXAMENESAUXIUARES: ../ Dosaje de Gonadotropina corinica humana, en cantidad menor de

6,000 Ul/ml (cada tercer da se debe duplicar esta cifra). Si es negativo se puede excluir el diagnstico en e199% de los casos .

. / Ecografa revela tero vaco o decidua hperplsica. Tambin se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y lquido en fondo de saco en caso de complicacin .

../ EJ examen de orina puede revelar la existencia de un cuadro infeccioso inflamatorio como cuadro a diferenciar.

10. PROCEDIMIENTO AUXILIAR: ../ Culdocentesis.

11. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ../ Aborto. -./' Hemorragia uterina dlsTuncionaL ../ Enfermedad del trofoblasto . ../ Enfermedad inflamatoria plvca ./ Infeccin urinaria. ../ Apendicitis . ../ PeIvi peritonitis.

12. CLASIFICACiN: ../' No complicado . ../ Complicado: si se ha roto y produce hemorragia intra abdominal.

13. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA.

NIVELA Y NIVEL B: ../' Identificar signos de peligro y factores asociados . ../' Colocar va segura . ../' Referir inmediatamente con monitoreo materno estricto a NIVEL C.

../NIVELC:

./ Hospitalizar .

./ Colocarva segura: a). Embarazo ectpico complicado:

Valorar estado hemodinmico: - Estable: realizar pruebas para confirmar diagnstico, luego

laparatoma exploratoria. - Inestable: laparotoma exploratoria.

b). Embarazo ectpico no complicado: Conducta expectante, aplicable en pacientes disciplinadas, asintomticas, con embarazo ectpico integro, saco gestacional menor de 30 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de B HCG menorde 2,000 Ullml.

- Tratamiento mdico: metrotexate 1 mg/Kg 1M los da 1,3,5 Y 7 . 5 mg va c/8h durante 5 dias.

- En ambos casos se debe administrar Acido Flico y realizar control hematolgico estricto: (Hemograma, TGO, TGP, creatinina, etc.).

Tcnica quirrgica: Depende de las condiciones de la paciente y de sus deseos sobre un futuro embarazo: ./ Ectpico tubario con trompa contra lateral sana y/o con bijos anteriores:

Salpinguectomia simple, conservando el ovario . ./ Ectpico tubario no estallado, con la trompa contralateral inexistente o

patolgica y con deseo de nuevos embarazos: Salpingostoma lineal en la porcin antimesosalpingeana .

./ Ectpico tubario asentado en la porcin mas externa de la trompa, en paciente deseosa de nueva gestacin: Preservar la parte sana de la trompa para futura plasta tubaria Puede ser suficiente la expresin fmbrica .

./ Ectpico ovrico: reseccin parcial o total (en funcin de las condiciones y deseos de maternidad) .

./ Ectpico intersticial: adems de la salpingectoma puede ser necesario la metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado e incluso la histerectoma.

./ Ectpico abdominal: debe tenerse especial cuidado en no lesionar los rganos en los que esta asentada la placenta. Puede ser necesario dejar la placenta in situ .

./ En todos los casos es importante: Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina. Dejar drenajes quirrgicos intra abdominales en caso de ser necesario.,

I]!]

FLUJOGRAMA DE EMBARAZO

'1:1 ca '1:1 "2 :::1 E o u

....1 W >Z

En ....1 W 2!: z

Flujograma de Atencin de Hemorragia Primera Mitad del Embarazo

SI

ECTOPICO

Gestante de corta duracin con: - Dolor abdominal ylo sangrado vaginal - Desmayo

- Descartar otras causas de sangrado vaginal

- Cita control en 2 das - Observacin por 24 hrs

SI

NO

Laparatoma exploratoria

o .....1 W >Z

Primera Mitad del Embarazo SI

SI

Metrotexate 5 mg VO c/8hrs x 5 dias

,~- HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA _A ",- MITAD DEL EMBARAZO

1. NOMBRES: Placenta previa (044), Desprendimiento prematuro de placenta (045), Ruptura uterina (071) Y otras menos frecuentes: Vasa previa, ruptura de seno marginal.

2. DEFINICiN: sangrado vaginal acompaado o no de dolor en una gestante con ms de 22 semanas de gestacin.

3. FRECUENCIA: aproximadamente el 2% de todos los embarazos. Causa del 10.8% de muertes maternas en la regin Ayacucho (*).

Placenta previa 1.O% de partos. DPP 0.8% de partos. Ruptura uterina 0.2% de partos.

4. ETIOLOGA:

Placenta Previa DPP Ruptura,U.,tna - Deficiencia de la

capacidad histoltica del trofoblasto.

- Placenta grande o anormalmente inserta.

- Vascularizacin defectuosa (miomas, Cicatrices).

-

- Ruptura vascular en la decidua basal.

- Aumento brusco de la presin venosa uterina en el espacio nter velloso.

- Espontnea: en tejido cicatricial previo.

- Traumtica: En Parto obstruido y/o Yatrognica obsttrica.

5. FACTORES ASOCIADOS

Placenta Previa RupturaDPP - Gran Multipardad. - Antecedente de DPP. - Ciruga uterina previa. - Edad> 35 aos. -H.I.E. -DCP - Antecedentes de - Cordn breve. - TDP disfuncional

LU, Endometritis, - Embarazo mltiple. - Gran Multiparidad Cesreas, Miomectomas.

- Periodo nter gensico corto.

- Situaciones Anmalas.

- Polihidramnios. - Traumatismo

abdominal. - Yatrognica .

Uso indebido de oxitocina. Versin externa.

- Antec. de LU y/oinfeccin utenna Previa.

- Yatrognica: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller. Parto instrumentado.

(") Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

[El

6. SIGNOS DE PELIGRO: v' Sangrado vaginal profuso. v' Taquicardia materna v' . Hipotensin arterial. v' Taquipnea. v' tero tetnico. v' Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal v' Palidez marcada, cianosis, alteraciones del sensorio, frialdad distal

(SIGNOS DE SHOCK).

7. CUADRO CLNICO, DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

CLlNICA PLACENTA

PREVIA DPP RUPTURA UTERINA

DOLOR no si si

SANGRADO VAGINAL

Rojo Vivo Rojo Oscuro (ausente en opp oculto)

Rojo Oscuro Escaso

TONO UTERINO Normal Aumentado

- Hlperdlnamia en inminencia de rotura uterina.

- Cese de contracciones uterinas y palpacin de partes fetales en rotura establecida

FCF Normal ovariable Variable o ausente Variable o ausente

CAMBIOS HEMODINAMICOS

Taquicardia o hipotensin segn prdida sangunea.

Ninguno o signos de shock segn grado de desprendimiento

Ninguno en inminencia. Signos de shock en rotura establecida.

8. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA:

NIVELAYB: ./' Reconocer los signos de peligro y factores asociados . ./' Estabilizar a la paciente:

Permeablizar va area. Colocar va segura (ver protocolo de shock hipovolmico), mantener

volumen circulante, con 2 vas permeables de ser necesario. Colocar sonda Foley permanente, control de diuresis (NIVEL B).

.,/ Monitoreo estricto y permanente de funciones vitales durante el traslado,

./ Referir a NIVEL e, acompaado por profesional capacitado en manejo de Emergencias Obsttricas y familiar (posible donante),

NIVELC: CRITERIOS GENERALES DE MANEJO: ./ Estabilizar en Emergencia segn criterios antes descritos, ./ Solicitar:

Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh, Pruebas cruzadas, Recuento de plaquetas, HIV (previa autorizacin de la gestante), VDRL.

./ Realizar examen clnico y determinar estado general de la paciente,

./ Realizar examen obsttrico: Especuloscopa cuidadosa. Determinar insercin placentaria y edad gestacional por ecografa, Realizar tacto vaginal en condiciones de operabilidad,

./ Solicitar depsito de sangre,

./ Realizar diagnstico diferencial: Placenta previa, Desprendimiento prematuro de placenta, Ruptura uterina,

./ Transfundir sangre total cuando los niveles de Hemoglobina sean < 7,0 gr % y/o expansores plasmticos si se presenta signos de hipovolemia,

./ Hospitalizar en UCIM de acuerdo a gravedad,

./ Monitoreo materno fetal estricto: Pulso, PA, FCF, dinmica uterina y tono uterino cada 15 minutos. Delimitar altura uterina, Colocar pao perineal permanente para cuantificar sangrado, Controlar diuresis horaria,

mI

9. MANEJO NOSOLGICO (segn diagnstico):

9.1. PLACENTA PREVIA:

./ De acuerdo a la magnitud del sangrado: a.- Hemorragia severa: sangrado vaginal mayor de 300 CC.

- Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea - Procurar ingresar a sala de operaciones previa trasfusin de sangre

total o en forma simultnea. - Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior,

histerectoma.

b.- Hemorragia leve: sangrado vaginal menor de 300 CC. Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal:

b.1- Feto inmaduro, edad gestacional < 34 semanas: - Maduracin Pulmonar con Corticoterapia: Dexametasona 4 mg EV

c/6 hrs (8 dosis). - Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el sangrado no

cede. - Si el sangrado cede: actitud expectante (ver medidas generales). B.2- Feto maduro, de acuerdo a las pruebas de madurez fetal y edad gestacional por ecografa:

- Culminar la gestacin por la va ms apropiada.

./ Por la localizacin de la Placenta: a.- Placenta previa total: cesrea. b.- Placenta Previa Marginal o Insercin Baja: parto vaginal

monitorizado. C.- Placenta Previa Parcial: va vaginal si el parto es inminente

(dilatacin> a 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es profuso.

CONSIDERACIONES PARA EL ALTA DE GESTANTE CON PLACENTA PREVIA: ./ Paciente y familiares responsables . ./ Distancia de su casa al Hospital corta. ./ Indicaciones claras y precisas: limitar actividad fsica, no relaciones

sexuales . ./ Ante otro episodio de sangrado reingreso inmediato . ./ Ante cualquier duda, permanecer en el hospital hasta solucionar el

caso.

9.2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:

,/ DPP LEVE: desprendimiento menor del 30 %. a.- Mayor de 34 semanas: terminar gestacin por cesrea. b.- Menor de 34 semanas: paciente estable y FCF estable; realizar

maduracin pulmonar (ver protocolo de maduracin pulmonar), luego terminar la gestacin por cesrea.

,/ DPP MODERADO A SEVERO: desprendimiento mayor del 30%. a.- Terminar el embarazo por cesrea independiente de la EG. b.- Inminencia de parto: chance vaginal con soporte hemodinmco. C.- En caso de feto muerto:

Si la anemia no es grave y no existen transtornos de la coagulacin intentar el parto vaginal, segn las condiciones obsttricas.

Cesrea urgente con: - Shock hipovolmico, no esperar recuperar a la paciente para

ingresar a sala de operaciones, rlacerlo simultneamente. - Transtornos de la coagulacin. - Insuficiencia renal aguda. - Induccin fallida o malas condiciones para induccin.

d.- tero de Couvelaire: Puntos de B. Lynch o Histerectoma

9.3. RUPTURA UTERINA:

a.- Inminencia de ruptura uterina: Cesrea inmediata. b.- Ruptura uterina:

Laparotoma exploratoria: proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado general. Reparacin de ruptura o histerectoma.

[ill

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

'1:1 as '1:1'c ;:, E o U

- Control en 4 das - Consejera

ID

>. ....1 w >Z

- Estabilizacin en emergencia - Examen fsico y obsttrico - Exmenes auxiliares

=m~AAV~~-~~APl" I

Gestante > 22 semanas con Sangrado Vaginal

Va segura 1 It CINa 90/00

(.)

...1

~ Z

- Reevaluacin a la paciente

- DIC otras causas de HTT

Valorar edad gestacional

SI

SI

Cesrea

NO

SI

Laparatomia exploratoria

- Funciones vitales estables

- Dilatacin ~ 8 cm

Parto vaginal

:~::= HEMORRAGIA PUERPERAL

1. NOMBRES: Hemorragia puerperal inmediata (072 1), Hemorragia puerperal tarda (072.2 ).

2. DEFINICiN: Prdida sangunea mayorde 500 cc durante las primeras 24 hrs despus del parto. Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso. Sangrado post parto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre total a. Hemorragia puerperal inmediata: Se presenta en las primeras 24 hrs

postparto. b. Hemorragia puerperal tarda: Prdida sangunea despus de las 24

hrs postparto, hasta la culminacin del puerperio.

3. FRECUENCIA: Se presenta hasta el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Per y en la Regin Ayacucho (47.8%) (*).

4. ETIOLOGA: a. Hemorragia puerperal inmediata:

Atonia uterina. Retencin placentaria o de restos placentarios (alumbramiento

incompleto). Laceracin del canal del parto (desgarros y/o hematomas). Inversin uterina. Coagulopatas Ruptura Uterina.

b. Hemorragia puerperal tarda: Retencin de restos placentarios Endometritis. Subinvolucin uterina.

5. FACTORES ASOCIADOS:

Clinlca Atonia Uterina Retencf6n Placenta

ylo Reatos Laceracin de Canal

del Parto Inversin ~na

Antecedentes MUltlparidad Edad:> 35 aos

Cesrea Legrado Utenno

Ciruga vaginal previa

Inversin Uterina previa

Caractersticas especiales

Sobredlstellsln utenna macrosornia. polihldramnlos. embarazo mltiple)

- Parto prolongado . Parto precipitado - Miomatosis uterina

DPP

. Mlomatosls uterina - Adherencia anormal de la placenta

- Lbulo placentano aberrante

- Feto macrosmlco Parto precipitado - Parto Instrumentado Extraccin pOdlrca Pefln corto fibroso

Placenta adherente I

(acretismo) ,

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

[El

8. COMPLICACIONES: ./ Anemia aguda . ./ Shock hipovolmico . ./ CID . ./ Insuficiencia renal. ./ Panhipopitutarismo . ./ Muerte materna.

9. CONDUCTA Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVELA: ./ Reconocer signos de alarma y factores asociados . ./ Colocar va segura con oxitocina 20 UI a 40 gts/min (no administrar

oxitocina va EVen bolo) . ./ Si el sangrado es abundante colocar otra va segura con CINa a 9%0,

sin agregados (en el otro brazo) y pasar a chorro . ./ Masaje uterino o compresin bimanual externa, previa evacuacin de

vejiga con sonda Foley . ./ Referencia oportuna. ./ Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de peligro

durante la referencia. Extraccin manual de placenta y/o evacuacin digital de cogulos del

tero si se cuenta con PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO Y existen condiciones en el Establecimiento.

NIVELB: Hemorragia Puerperallnmediata: ./ Lomismoqueel NIVEL A . ./ De ser necesario canalizar otra va segura a chorro . ./ Si el paciente continua hemodinmicamente inestable (VER

PROTOCOLO DE SHOCK HIPOVOLEMICO) . ./ Evacuacin digital de cogulos y revisin del canal del parto con valvas

para determinar las posibles causas . ./ Tratamiento segn la causa:

1. Atona uterina: Methergin 1 ampolla (0,2 mg) 1M, con presin arterial en valores

normales. Se puede repetir a los 15 minutos. Revisin manual de la cavidad uterina (escobillonaje), extraer

cogulos y restos. Masaje uterino o compresin bimanual externa continuo por 20

minutos.

m.J

11. Retencin Placentaria: (Ver procedimiento para extraccin manual de placenta)

111. Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto):

Revisin de placenta y membranas. Legrado uterino con legra puerperal, de no ser posible referencia

oportuna, realizando masaje o compresin bimanual externa. Iniciar tratamiento antibitico con Ampicilina 1 g EV stat.

IV. Laceracin del canal del parto: Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el

lugar de sangrado y reparar: - Desgarros perineales y vaginales: con catgut crmico 2/0. - Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillo los bordes del

desgarro y suturar con catgut crmico 2/0. Hematomas: referir a la paciente con monitoreo materno estricto. En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o

ante imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado . realizar taponamiento vaginal con gasas y referir inmediatamente

con primera dosis de antibitico: Ampiclina y Gentamicina. V. Inversin uterina: referencia oportuna.

VI. Sospecha de coagulopata: referencia oportuna. VII. Ruptura uterina: referencia oportuna.

En hemorragia puerperal tarda: 1. Retencin de restos placentarios: referencia oportuna.

11. Sub involucin uterina: referencia oportuna. 111. Endometritis: Ver protocolo de fiebre puerperal (Endometritis).

NIVELe: Hemorragia puerperal inmediata: proceder en forma simultanea . ./' Lo mismo que el NIVEL B . ./' Si la paciente continua hemodinmicamente inestable VER

PROTOCOLO DE SHOCK HIPOVOLEMICO . ./' Considerar transfusin sangunea con sangre fresca total si Hb < 7

gr % o en presencia de anemia sintomtica . ./' Solicitar Hb, Grupo y FactorRh, perfil de coagulacin, pruebas

cruzadas y sangre fresca total . ./' Revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles

causas.

Tratamiento segn la causa: 1. Atona uterina: .,/ Revisin de la cavidad uterina con legra puerperal (extraer cogulos y

restos) . .,/ Masaje uterino o compresin bimanual externa . .,/ Masaje uterino o compresin bimanual interna . .,/ Methergin 1 amp 1M, que se puede repetir a los 15 minutos, con PA de

valores normales . .,/ Misoprostol4 - 5 tabletas de 200 mcg fraccionadas va rectal. .,/ Si no cede pasar a SOP para:

Infiltracin cornual con oxitocina. - Puntos de B. Lynch, si paciente desea conservar fertilidad. - Histerectoma sub total.

11. Retencin placentaria: Ver procedimiento para extraccin manual de placenta.

111. Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto): .,/ Lo mismo que el NIVEL B . .,/ Continuar con antibitico terapia . .,/ Si condiciones cervicales no permiten, pasar a SOPo

IV. Laceracin del canal del parto: .,/ Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de

sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales: con catgut crmico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro

y suturar con catgut crmico 2/0 . .,/ Continuar antibioticoterapia ya iniciada . .,/ Hematomas: debridarlos y realizar hemostasia.

V. Inversin uterina: .,/ Pasar a SOP y administrar anestesia general (Halotano) . .,/ Si la placenta an no se desprendi, separarla antes de intentar la

reposicin . .,/ Reposicin manual del tero empujando con la mano cerrada y la palma

hacia arriba (maniobra de Johnson) . .,/ De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal. .,/ Hipofibrinogenemia: transfundir sangre fresca total.

[El

VI. Ruptura uterina: la presencia de solucin de continuidad por si sola no es indicacin de ciruga; si la hemorragia es excesiva pasar a SOP para reparqr las laceraciones o realizar histerectoma segn la extensin de la ruptura, su localizacin, estado de la paciente y expectativas reproductivas de la paciente.

VII. Coagulopata: transfusin de hemoderivados.

Hemorragia puerperal tarda: l. Retencin de restos placentarios:

Legrado puerperal: debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil.

Uso de oxitcicos.

11. Sub involucin uterina: Legrado puerperal. Uso de oxit6cicos. Antibitico terapia.

111. Endometritis: Ver protocolo de fiebre puerperal (Endometritis).

llil

"1:lI ca "1:lI c = E o u

oc( ....1 W >Z

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~

FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE HEMORRAGIA POST PARTO

Paciente Post parto que presenta sangrado vaginal

Monitoreo .cl!,ico y conseJena

c:::::

- Colocar va segura con oxitocina - Masaje uterino o compresin bimanual externa - Colocar sonda vesical

NO Inversin uterina

- Evaluacin obsttrica - Solicitar: HB, Grupo, RH, perfil coagulacin

Retencin Placentaria

NO Atonia Uterina

....1

Atonia Uterina

al ....1

~ Z

Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto)

NO

o ....1 W >Z

- Laparatoma - Reposicin del Fondo Uterino

Legrado Puerperal uso de oxitcicos

Ampicilina 1 gr EV c/6 hrs

NO

Masaje uterino o compresin bimanual externa.

- Misoprostol rectal - Uso de oxltoclna

- Masaje uterino o compresin bimanual externa

- Compresin blmanual Interna

- Continuar con oxltoclna y Mlsoprostol

SHO,CK.,.",, -,,,HI~t:1MCOJLMICO ~;:}~;::""""""~

OB'STTRICO,

1. DEFINICION: Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz (entindase flujo sangu neo).

2. FRECUENCIA: Variable, aproximadamente 01 caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad materna en el Per y en la Regin Ayacucho: 58.6%. (*')

3. ETIOLOGA: Hemorrgico: ./ Hemorragia interna. (embarazo ectpico roto) ./ Hemorragia externa (aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto,

placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina, alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros cervicales y/o perineales).

No hemorrgico: ./ Prdidas intestinales (vmitos, diarreas) . ./ Prdidas extraintestinales (uso de diurticos) . ./ Tercer espacio (ascitis, obstruccin intestinal).

4. DIAGNSTICO: A. Anamnesis: Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa. Sntomas y signos:

- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos Corporales.

- Taquicardia> 100 latidos x mino - Alteraciones de la conciencia. - Hipotensin (PA < 90/60 mmHg). - Oliguria.

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003.

~

B. Examen fsico:

b.1). Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:

Clnica

Conciencia

Piel

Taquipnea

Presin Sistlica

Presin Arterial

Diuresis

% Perdida de Sangre

Acidosis Metablica

Shock Temprano Tardo Irreversible

Alerta y ansiosa Desorientada Obnubilada, coma

Normal Fra, plida, cianosis Ciantica, fra

20 a 30 resp. por minuto 30 a 40 resp. por minuto > 40 resp. por minuto

al, < 80 mm Hg. < de 60 mm. Hg. Ausente

nsin Ortosttica Hipotensin supina Presin diastlica no medible

latidos por minuto > 120 latidos por minuto ~ 140 latidos por minuto

De 1 a 2 segundos De > de 3 segundos

20-30 mi/hora < 20 mi/hora Anuria

15-30 % (750-1500 ce.) 30-40 % (1500-2000 ce.) > 40 % (+ de 2000 cc.)

No Si Si

b.2). Manifestaciones propias de la etiopatogenia.

5. TRATAMIENTO:

Objetivos Generales:

1. Mantener Presin sistlica ;;::: 90 mmHg. 2. Mantener volumen urinario 0,5 mil Kg Ihr. 3. Piel tibia con temperatura normal. 4. Estado mental normal. 5. Controlar el foco de la hemorragia.

6. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA:

NIVELA:

,/ Mantenerva area permeable. ,/ Reposicin del volumen circulante:

Canalizar 2 vas seguras a chorro (2 litros de CINa a 9%0). ,/ No administrar lquidos porva oral. ,/ Procurar no usar expansores plasmticos. ,/ Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, abrigada y con

piernas elevadas (si es gestante de la segunda mitad del embarazo). ,/ Referir inmediatamente a NIVEL C.

NIVELB:

,/ Lo mismo que el NIVEL A. ,/ Asegurar oxigenacin adecuada: Oxigenoterapia por mscara de

Venturi o cnula binasal6 a 8 litros por mino ,/ Si despus de pasar 2 litros de CINa 9%0 persisten signos de

hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmticos (Haemaccel o Dextran 5%), pasar a chorro los primeros 15 a 20 min y luego 40 gts/min.

,/ Colocar sonda Foley con bolsa colectora preferentemente, control de diuresis.

,/ Referir inmediatamente a NIVEL C.

NIVEL C:

,/ Lo mismo que el NIVEL A Y B. ,/ Solicitar hematocrito, Hb, Hcto, Grupo sanguneo y Factor Rh, perfil de

coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica (urea y creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en sangre arterial.

,/ Continuar con oxigenacin (saturacin de 02 > 90%). ,/ Transfusin de sangre fresca total si Hb < 7 gr % o anemia sintomtica

independientemente del valor de la Hb. ,/ Identificar y corregir la causa bsica de la disminucin del flujo

sanguneo (considerar necesidad quirrgica). ,/ Hospitalizar en UCI.

m:J

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS ~.J.$l!~

6. FACTORES ASOCIADOS: ../ Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas . ../ Antecedente de hipertensin en embarazo anterior . ../ Edad menor de 20 y mayor de 35 aos . ../ Primera gestacin . ../ Periodo nter gensico largo . ../ Embarazo mltiple actual. ../ Obesidad . ../ Hipertensin crnica . ../ Diabetes mellitus . ../ Presin arterial diastlica > 80 mmHg en el segundo trimestre del

embarazo . ../ Pobreza extrema.

7. SIGNOS DE ALARMA: ../ Cefalea intensa (dolor de cabeza) . ../ Escotomas ("ver lucecitas") . ../ Acfenos o tinnitus Czumbido de odos") . ../ Edema generalizado y/o incremento de peso exagerado o

inadecuado . ../ Epigastralgia ("dolor en boca de estmago") . ../ Convulsiones o prdida del conocimiento . ../ Disminucin de la percepcin de movimientos fetales . ../ Ictericia (color amarillo en ojos y piel) . ../ Coluria (tinte amarillo de la orina) . ../ Hematuria (orina con sangre).

8. COMPLICACIONES: ../ Eclampsia . ../ Ruptura o hematoma heptico . ../ Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo . ../ Insuficiencia renal. ../ Sndrome HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas y

plaquetopen ia) ../ Coagulacin intravascular diseminada (CID) . ../ Desprendimiento de retina, Amaurosis o ceguera sbita . ../ Accidente cerebrovascular . ../ Muerte materna.

9. SECUELAS: 9.1. Maternas: ./ Hipertensin crnica. ./ Diabetes. ./ Ceguera irreversible . ./ Lesiones neurolgicas.

9.2. Perinatales: ./ Prematuridad . ./ Retardo del crecimiento intrauterino (RCI U) . ./ Alteraciones metablicas: Hipoglicemia . ./ Sufrimiento fetal. ./ Muerte fetal intra tero . ./ Muerte en periodo neonatal. ./ Retardo en el desarrollo y aprendizaje.

10. CRITERIOS DIAGNSTICOS: 1. Hipertensin inducida por la gestacin: Aparicin del sndrome de hipertensin ms proteinuria, despus de las 20 semanas de gestacin .

./ Pre eclampsia leve. Presencia de:

PA entre 140/90 mmHg y 160/110 mmHg, o incremento de la PA sistlica en 30 mmHg o ms, y/o incremento de la PA diastlica en 15 mmHg o ms.

Proteinuria de 3 a 5 grllt en orina de 24 hrs, o proteinuria cualitativa de 1 a 2 (+) con cido sulfosaliclico .

./ Pre eclampsia severa. Presencia de: PA > 160/110 mmHg o incremento de la PA sistlica en 60 mmHg o

ms, y/o incremento de la PA diastlica en 30 mmHg o ms. Proteinuria > 5gr/lt en orina de 24 hrs, o proteinuria cualitativa 3 (+)

con cido sulfosaliclico. Presencia de signos de alarma: Escotomas centellantes, acfenos

o tinnitus, hiperreflexia, epigastralgia, etc. Oliguria: < 500 ml/24 hr. Edema pulmonar. Disfuncin heptica. Transtorno de la coagulacin. Elevacin de creatinina srica.

r:m

./ Eclampsia: , Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a

un estado hipertensivo del embarazo, no tiene relacin directa con el grado o gravedad de la hipertensin.

11. Hipertensin transitoria de la gestacin: hipertensin leve (no mayor de 140/90 mmHg) sin edema, ni proteinuria, que aparece en el tercer trimestre de la gestacin y desaparece despus de la gestacin (hasta 12 semanas post parto).

111. Hipertensin crnica: ./ Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo . ./ Hipertensin (140/90 mmHg o ms) detectada antes de las 20

semanas de gestacin . ./ H!pertensin persistente mucho despus del embarazo.

IV. Hipertensin crnica con pre eclampsia sobreaadida: su diagnstico exige la documentacin de hipertensin crnica subyacente, a la que se agrega: ./ Elevacin de la PA sistlica en 30 mmHg o ms, y/o elevacin de la PA

diastlica en 15 mmHg o ms . ./ Proteinuria> 1 gr/lt. ./ Edema patolgico.

11. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA:

NIVELA: ./ Evaluar PA (ver procedimiento) . ./ Pre eclampsia leve: referir a NIVEL B . ./ Pre eclampsia severa o eclampsia:

Colocar va segura ms 10 gr. de Sulfato de magnesio (diluido en1 It de CINa 9 %0) pasar 400 cc a chorro y mantener a 30 gts/min.

Si PA?160/11 OmmHg administrar nifedipino 10 mg Va oral Stat. Referir a NIVEL C con monitoreo fetal estricto.

NIVELB: Evaluar PA y solicitar exmenes de laboratorio (creatinina, cido rico, plaquetas, TGO, TGP, Hb, Hcto). Pre eclampsia leve:

Paciente hospitalizada o en hogar materno (a menos que sea responsable y acuda a su control diario).

./

./

./

./

./

./

a. Control materno: ./ Determinacin diaria de PA, peso, proteinuria y diuresis . ./ Exmenes de laboratorio: creatinina, cido rico . ./ Visita domiciliaria al da siguiente en caso de que no acuda la

gestante a su cita.

b. Control fetal: ./ Autocontrol de movimientos fetales diario . ./ NST cHnico cada 48 hrs . ./ Perfil biofsico ecogrfico semanal (si cuenta el establecimiento).

c. Instrucciones a la gestante: ./ Limitacin de la actividad fsica, reposo en cama . ./ Dieta hiperproteica, hipoglcida normosdica . ./ Acudir inmediatamente al Centro de Salud si aparecen los signos de

alarma.

d. Si la gestacin es a trmino: inducir trabajo de parto con oxitocina a dosis constante (10 UI de oxitocina diluidas en 11t de GINa al 9%0 EV a 12gts/min. por 12hrs.).

e. Referira NIVEL C si: ./ Aparecen signos de alarma . ./ Paciente no cumple con indicaciones mdicas en su domicilio . ./ Enfermedad evoluciona a pre eclampsia severa . ./ Gestacin es pretrmino y se encuentra en trabajo de parto . ./ Induccin es fallida.

Pre eclampsia severa: Colocar va segura con 10grde Sulfato de magnesio (diluido en 1 lit. de CINa 9%0), pasar 400 cc a chorro y mantener a 30 gts/min. Su uso obliga a monitorizar estrictamente frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis materna. En caso de sobredosis administrar gluconato de calcio al 10% EV 20cc cada hr (no ms de 8 dosis) . Colocar segunda va segura para hidratar y mantener a 40 gts/minuto . Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria . Administrar 1 gr de Metildopa va cada 12 hrs . Si PA > 160/110 mmHg administrar nifedipino 10 mg va

Stat; si despus de 15 minutos persiste PA elevada repetir la dosis hasta un mximo de 3 dosis . Referir a NIVEL C.

m:J

Eclampsia: ./' Realizar lo indicado para pre eclampsia severa ms: ./' Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo) . ./' Proporcionar oxigeno en concentracin suficiente para controlar

la hipoxemia, 4-6 Its/min con mscara Venturi o cnula binasal. ./' Asegurar permeabilidad de ambas vas seguras . ./' Monitorizacin materno fetal estricto . ./' Diuresis horaria. ./' Referir a NIVEL C.

NIVEL C: l. Hipertensin inducida por la gestacin:

Pre eclampsia leve: Su control ser en principio ambulatorio, en consultorio de alto riesgo, cada 4 das, realizndose: a. Control materno:

./' Determinacin de PA, peso, proteinuria y diuresis .

../' Exmenes de laboratorio: creatinina, cido rico, plaquetas, TGO, TGP, Hb Y Hcto

b. Control fetal: ./' Autocontrol de movimientos fetales diario . ./' NST cada 48 horas . ./' Perfil biofsico ecogrfco semanal

c. Instrucciones a la gestante: ./' Limitacin de la actividad fsica, reposo en cama . ./' Dieta hiperproteica, hipoglucida normosdica . ./' Acudir inmediatamente al hospital si aparecen los signos de

alarma. d. Hospitalizar si:

./' Aparecen signos de alarma .

./' Paciente no cumple con indicaciones mdicas en su domicilio .

./' Enfermedad evoluciona a pre eclampsia severa. e. Control en hospitalizacin:

./' Dieta hiperproteica, hipocalrica normosdica .

./' Reposo relativo .

./' Control de funciones vitales y obsttricos cada 4 hrs en hoja aparte .

./' Peso y proteinuria cualitativa diario . ./' Autocontrol de movimientos fetales . ./' NST electrnico cada 48 horas . ./' Ecografa ms perfil biofrsico semanal.

f. Considerar culminar la gestacin: ../ Pre eclampsia leve con feto a trmino ../ Pre eclampsia aparentemente controlada, que empeora

bruscamente (incremento significativo de la PA o del cido rico) . ../ Sufrimiento fetal cr6nico: pruebas de bienestar fetal alteradas,

lquido amni6tico verdoso . ../ Crecimiento fetal retardado (RCIU): curva de crecimiento plana . ../ Ruptura prematura de membranas.

g. La va de culminacin electiva es la vaginal, dndose un tiempo de 12 horas como mximo.

Pre eclampsia severa: hospitalizar y realizar: a. Monitoreo materno fetal estricto:

../ PA, Pulso, FR, FCF.

../ Diuresis horaria .

../ Reflejo rotuliano .

../ Proteinuria cualitativa .

../ Tono uterino

../ Presencia de signos de alarma. b. Balance hdrico estricto. c. Medidas higinico dietticas:

../ Dieta hiperproteica, hipocal6rica, normos6dica .

../ Reposo relativo .

../ Peso y proteinuria cualitativa diario. d. Control fetal:

../ Autocontrol de movimientos fetales .

../ NST electr6nico diario .

../ Perfil biofsico ecogrfico cada 48 hrs. e. Solicitarexmenes auxiliares:

../ Hb, Htco, creatinina, cido rico, sedimento de orina, TGO, TGP.

../ Recuento de plaquetas, tiempo de Protombina (TP), tiempo de trompoplastina (TPT) y fibringeno .

../ Frots de sangre perifrica .

../ Orina de 24 hrs (proteinuria). f. Medicacin:

../ Anticonvulsivante: Sulfato de Magnesio 10 gr diluidos en 11t de CINa al 9 %0, pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gts/min. Su uso obliga a monitorizar estrictamente frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis materna. En caso de sobredosis administrar gluconato de calcio al1 0% EV 20cc cada hr (no ms de 8 dosis) ,

[EJ

../ Hidratacin: CINa 9%0 50 cc/Kg peso/24 hrs .

../ Antihipertensivo: - Nifedipno 10 mg va condicional a PA;;:- 160/110 mmHg. - Metildopa 1 gr. va c/12 hrs.

g. Culminarla gestacin si: ../ Feto a trmino (?: 37 semanas) . ../ Feto con edad gestacional ?: 35 semanas, si aparecen signos de

alarma . ../ Feto < 35 semanas con maduracin pulmonar por 48 hrs si

aparecen signos de alarma.

h. Si. las condiciones lo permiten induccin de trabajo de parto con oxitocina a dosis constante (12 gts/min por 12 hrs ).

Eclampsia: Las siguientes me didas se deben adoptar tan pronto se produzca el ataque convulsivo en forma simultanea.

a~ Hospitalizacin en UCI . ../ Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo, intubacin

orofarngea, traqueostoma) . ../ Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio cido - bsico,

plJlsometra continua), oxigeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia .

../ Asegurar permeabilidad de va endovenosa .

../ Monitorizacin hemodinmica estricta . ../ Diuresis horaria estricta . ../ Control de PVC . ../ Paciente en decbito lateral izquierdo.

b. Valoracin de las posibles alteraciones funcionales: ../ Funcin heptica: TGO, TGP . ../ Funcin renal: creatinina, cido rico, sedimento de orina ../ Sistema de coagulacin: recuento de plaquetas, tiempo de

protombina y tiempo parcial de tromboplastina . ../ Descartar siempre la presencia de HELLP.

c. Medicacin: ../ Tratamiento de las convulsiones:

- Sulfato de Mg 10 mg en 1 It de CINa 9%0 a 400 cc a chorro y luego 30 gts/min .

../ Tratamiento antihipertensivo: - Metildopa 1 gr va c/12 hrs. - Nifedipino 10 mg va condicional a PA ~160/110 mmHg.

d. Controlada las convulsionesJ valorar las condiciones maternas para culminar la estacin, independientemente de la viabilidad retal.

e. Precauciones post parto: ./ Mantenera la paciente en UCI o en UCIM segn su condicin . ./ Monitoreo materno estricto . ./ Mantener infusin de Sulfato de magnesio hasta que se

estabilice la paciente o 24 hrs post parto . ./ Mantener tratamiento antihipertensivo por 7 das, retirar

disminuyendo la dosis en forma progresiva . ./ Balance hdrico estricto . ./ Transfundir sangre fresca si lo requiere . ./ Venoclisis con expansores plasmticos . ./ Evaluar funcin heptica, renal y sistema de coagulacin.

11. Hipertensin transitoria de la gestacin: Manejo y tratarniento igual que para pre eclampsia leve.

111. Hipertensin crnica: Primera consulta:

a. Identificacin de la causa de la hipertensin (interconsulta a medicina interna y/o cardiologa).

b. Solicitar: ./ Hemograma . ./ Pruebas de coagulacin (plaquetas, TC, TS, TP Y TPT) . ./ Pruebas de funcin renal (creatinina, rea, cido rico) . ./ Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, glucosa, Bilirubina

total y fraccionada) . ./ Sedimento de orina y urocultivo . ./ Proteinuria en 24 hrs.

c. Estudio de la condicin fetal: ./ Pruebas de bienestar fetal.

Seguimiento: ./ Atencin pre natal en ARO, conjuntamente con rnedicina interna y/o

cardiologa . ./ Repetir exmenes iniciales a las 25-28 sem ya las 32-35 sem . ./ Monitorizacin fetal ante parto igual que en la pre eclampsia.

Tratamiento: ./ Ambulatorio mientras PA no supere los 160/100 mmHg y no

aparezca pre eclampsia sobre agregada . ./ Tratamiento hipotensor: igual que para la pre eclampsia . ./ Tratamiento anticonvulsivante: igual que para la pre eclampsia.

IV. Hipertensin crnica con pre eclampsia sobreaadida. Hospitalizaren UCIM. Manejo y tratamiento igual que para pre eclampsia severa.

rm

===

FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Reconocimiento de gestante con factores asociados y signos de peligro de Pre eclampsia

"C ftS

"C '2 :)

E o O

...J W > Z

- Observacin x 4 hrs Sx de alarma Repetir toma de PA Consejera

SI

Colocar va segura Diluir 10 mg. S04Mg en 11t de CINa 9%. pasar 400 cc en 15 min (chorro) y mantener a 30 gotas por min

- Si PA ~ 160/110 mmHg administrar Nifedipino 10 mg VO Stat

Hospitalizar u hogar materno

- Control materno: PA, - olocar va segura Peso, Proteinura, - Diluir 10 gr SO.Mg Diuresis diaria en 1 It CINa 9 %0,