04.07.12

1

Neue Strategien und Strukturen in der Schlaganfallversorgung

10. Stroke Summer School Tagungszentrum Kardinal Wendel

München, 27. – 29.Juni 2012

O. Busse (Minden)

Schlaganfallversorgungskette Risikofaktoren

Laien, Ärzte, Med. Berufe, Rettungspersonal

Hochdruck, Herzkrankheit, Diabetes Fettstoffwechsel, Ernährung

Rettungskette

Schlaganfallexpertise Qualitätssicherung

Def.: Behandlungsziel Arbeitsfähigkeit

Risiko/Nutzen Nebenwirkungen, Dauer, Compliance

SHG, Sportgruppe, Therapiegruppe, Beratung

z. B. Schlaganfallbüro

Aufklärung

Primärprävention

Akuter Schlaganfall, TIA

Schlaganfallzentrum

Allg. Station Stroke Unit Int. Station

Reha nach Hause ausw. Krhs. Pflegeheim

Sekundärprävention

Nachsorge

Akutversorgung des Schlaganfalls in der Bundesrepublik Deutschland

1.  Kliniken mit zertifizierten Stroke Units (ca 70 %)

2.  Internistische, neurologische und geriatrische Akut - Kliniken ohne zertifizierte Stroke Unit

3.  Tele-Stroke-Einheiten

221  zer'fizierte  Stroke  Units    116    Regionale  SU        99    Überregionale  SU              1  Überregionale  Comprehensive  Stroke  Unit              5  Telemedizinisch  vernetzte  Stroke  Units  [Stand:  01.06.2012]  Quelle:  S'Iung  Deutsche  Schlaganfall-­‐Hilfe  Karte  erstellt  mit  RegioGraph  8,  Kartengrundlage  GfK  MACON  GmbH  

 

Regionale Stroke UnitTelemedizinisch vernetzte Stroke Unit

Überregionale Comprehensive Stroke UnitÜberregionale Stroke Unit

Schleswig-Holstein

Hamburg

Niedersachsen

Bremen

Nordrhein-Westfalen

Hessen

Rheinland-Pfalz

Baden-WürttembergBayern

Saarland

Berlin

Brandenburg

Mecklenburg-Vorpommern

Sachsen

Sachsen-Anhalt

Thüringen

Stroke Units in Deutschland

•  221 reg.u.überreg. zertifizierte Stroke Units •  116 regional, 99 überregional •  ca.15 Kliniken (noch) nicht (re-)zertifiziert •  SU-Bettenzahl: 4 - 14 •  Gesamtbettenzahl in D: ca.1400 •  90-100 Schlaganfallpat. / SU-Bett •  ca. 130000 Pat. in D auf SUs •  ca. 70% aller akuten Schlaganfallpat.in D.

auf zert. Stroke Units

Stroke Units - Zwei -Stufen- Modell -

Lokale Lyse

Dekompression

Hypothermie

Interventionelle Therapie

Spez. Neuromonitoring

Fort-und Weiterbildung

Qualitätskontrolle

Überregionale Stroke Unit

Regionale Stroke Unit

Neurologische Medizinische Kliniken ohne Stroke Unit

eigenes Einzugsgebiet

Konzept Stroke-Unit-Kommission der DGN 1997

04.07.12

2

Entwicklung der Akutversorgung des Schlaganfalls in Deutschland

•  30 – max. 40% der Pat. kommen innerhalb von 3 h zur Aufnahme

•  Bis zu 60% primär geeigneter Pat werden lysiert •  Bis zu 25% aller Hirninfarktpatienten werden

lysiert •  Door-zu-Lyse-Zeit in 80% unter 1 Stunde •  Zunehmende Anzahl mechanischer

Rekanalisationen •  Zunehmende Verbesserung aller

Qualitätsindikatoren •  Vermehrt Comprehensive-SU-Betten •  Zunehmende Etablierung von TeleStroke •  Verbesserung der (frühzeitigen) Rehabilitation

Hess. Ärzteblatt 3/12, Seite 161-167

Screening für Schluckstörungen

Erweitere Stroke Unit „Comprehensive Stroke Care Unit“

Vorteile der Comprehensive Stroke Unit

•  Bessere Versorgung nach dem Monitoring •  Primäre Aufnahme von „Low Risk“-Patienten •  Vermeidung von Schnittstellenproblemen •  Versorgung der Patienten durch gemeinsames

Team •  Frühe Sekundärprävention und Rehabilitation •  Fachübergreifende Versorgungskonzepte •  Bessere ökonomische Nutzung vorgehaltener

Ressourcen

Telestroke Netzwerke in Deutschland

Auswahl •  TEMPiS (Südost-Bayern) •  STENO (Nord-Bayern) •  Thesaurus (Südwest- Bayern)

•  TESS (West-Bayern) •  Helios-Neuronet (bundesweit) •  SOS-Net (Ostsachsen)

•  TASC (Sachsen-Anhalt) •  Heidelberg

04.07.12

3

.11 Mit Anwendung eines Telekonsildienstes

Hinw.: Die kontinuierliche Einbindung des neurologischen Sachverstands erfolgt dadurch, dass in der spezialisierten Schlaganfalleinheit der Facharzt für Neurologie im Team fest eingebunden ist und umgehend am Krankenbett zur Verfügung steht . Jeder akute Schlaganfallpatient wird umgehend von einem Facharzt für Neurologie untersucht. Ein Facharzt für Neurologie nimmt an den täglichen Visiten teil Die primäre neurologische Untersuchung kann auch im Rahmen eines regionalen Netzwerkes durch einen Telekonsildienst einer überregionalen Stroke Unit erfolgen. Der Telekonsildienst muss 24 Stunden zur Verfügung stehen. Die Telekonsilärzte müssen für die gesamte Zeit des Telekonsildiensts freigestellt sein. Für die Schlaganfallbehandlung in den telekonsiliarisch betreuten Kliniken müssen folgende Kriterien erfüllt sein: - Zwei Fortbildungsveranstaltungen pro Jahr zum Thema Schlaganfall für Ärzte, Pfleger und Therapeuten - Zwei Qualitätsbesprechungen vor Ort pro Jahr unter der Leitung des Netzwerkkoordinators. - Ein vom Netzwerk organisiertes Bedside-Training des Pflegepersonals vor Ort über mindestens fünf Tage pro Jahr - Strukturierte kontinuierliche Dokumentation der Behandlungsqualität.

„Andere Komplexbehandlung Schlaganfall 8-98b. Fazit zur Entwicklung der Telemedizin

Wir brauchen erweiterte, zertifizierte Stroke Units mit ausreichender Bettenzahl und Aufnahmekapazität.

Der überwiegende Teil der Schlaganfallversorgung ist nicht zeitkritisch, sondern expertisekritisch.

Telemedizin kann zumeist nur eine (vorübergehende) Lösung zur Verbesserung der Schlaganfallversorgung sein, verhindert aber eine flächendeckende Schlaganfallbehandlung in einer zertifizierten Stroke Unit.

Zukünftiger Strukturwandel der Stroke Units 2012 – 2014

-  Die Anzahl der bestehenden Stroke Units soll nicht mehr,wie früher geplant,wesentlich erhöht werden.

- Trend zu größeren,zertifizierten Einheiten, um die

Schlaganfallexpertise zu bündeln. - Zukünftiges Idealziel zur flächendeckenden Implementierung innovativer Diagnostik und Therapie: Interdisziplinäre Neurovaskuläre Zentren und Netzwerkbildung

Centralized stroke care increases likelyhood of rt-PA treatment

62/283 treated 21.9%

13/801 treated 14.1%

Stroke March 2012;published online

0

1

2

3

4

5

6

7

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

non-PSCPSC

Stroke.2012;43:875-877

Tissue-type plasminogen activator (tPA) utilization increased at nonprimary stroke centers (p<0,001) but was unchanged at primary stroke centers annually (p=0,371). PSC indicates primary stroke center.

%

0

1

2

3

4

5

6

7

non-PSC >1yearprior

<1 yearprior

<1year after>1year after

Stroke.2012;43:875-877

%

Tissue-type plasminogen activator (tPA) utilization increased with each stage along the primary stroke center process (p<0,001). PSC indicates primary stroke center.

04.07.12

4

Zukünftiger Strukturwandel der Stroke Units 2012 – 2014

-  Die Anzahl der bestehenden Stroke Units soll nicht mehr,wie früher geplant,wesentlich erhöht werden.

- Trend zu größeren,zertifizierten Einheiten, um die

Schlaganfallexpertise zu bündeln. - Zukünftiges Idealziel zur flächendeckenden Implementierung innovativer Diagnostik und Therapie: Interdisziplinäre Neurovaskuläre Zentren und Netzwerkbildung

Stroke Units in Deutschland

Aktuelles Problem Viele Kliniken mit einer überregionalen Stroke Unit und ihren innovativen Strategien fühlen sich (zu Recht) durch die Zertifizierungskriterien nicht ausreichend abgebildet.

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum Versuch einer Definition

„Versorgungsstruktur mit überregionaler Zuständigkeit, in der Patienten mit neurovaskulären Krankheiten,

interdisziplinär auf höchstem Niveau versorgt werden können.“

Prof. Otto Busse, DSG

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum Warum überhaupt?

•  Allg. Trend zu „Organzentren“ – sachlich gut begründbar, mitunter aber auch kompetitiv motiviert

•  Alternative: Wildwuchs oder Kontrolle •  Gefahr: Nicht steuerbares Dominanzstreben •  Befürchtung: In manchen Kliniken werden

hochspezialisierte Eingiffe(z.B. i.a. Rekanalisationen) ohne genügende Fallzahl und entsprechende Expertise vorgenommen

•  Potenzial: Interdisziplinäre Behandlung nicht „nur“ akuter Schlaganfälle sondern auch elektiver Problemstellungen (Aneurysmen, AVMs, intrakranielle Stenosen, asymptomatische Pat.)

Prof. Otto Busse, DSG

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum

Dazu gehören: •  Neurologie mit ÜSU •  Neurochirurgie mit vaskulärem Schwerpunkt •  Neuro-Intensivstation, eigenständig •  Neuroradiologie mit Schnittbilddiagnostik 24/7 und

Hirnkatheterlabor 24/7 •  Kardiologie mit Katheterplätzen u. Chest Pain Unit 24/7 •  Gefäßchirurgie mit TEA-Fähigkeit 24/7 •  Schlaganfallbezogenes klinisches Studienzentrum •  Interdisziplinäres Konzept mit eigener Geschäftsordnung •  Teleneurologische Versorgungsstruktur (optional)

Prof. Otto Busse, DSG

Stroke Units - Zwei -Stufen- Modell -

Lokale Lyse

Dekompression

Hypothermie

Interventionelle Therapie

Spez. Neuromonitoring

Fort-und Weiterbildung

Qualitätskontrolle

Überregionale Stroke Unit

Regionale Stroke Unit

Neurologische Medizinische Kliniken ohne Stroke Unit

eigenes Einzugsgebiet

Konzept Stroke-Unit-Kommission der DGN 1997

04.07.12

5

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum Infrastruktur

§  Neurologische Klinik -  Stroke Unit („Zertifizierte überregionale Stroke Unit“) -  Eigenständige Neuro-Intensiveinheit (s.u.) -  Gefäßambulanz/Gerinnungsambulanz -  Schlaganfall-Reha-Strukturen (soweit vorhanden) -  Tagesklinische Nachsorge (falls vorhanden) -  Kontinuierliche Präsenz in einer interdisziplinären Notaufnahme

§  Neuroradiologie ( Klinik, Abtlg.,Sektion) in demselben Haus -  Schnittbilddiagnostik (CT, MRT, 24/7) -  Sämtliche angiographische Diagnostik (24/7) -  Kathetergestützte Interventionen(24/7) -  Teleradiologie

§  Neurochirurgie (Klinik, Abtlg.) in demselben Haus -  Eigenständiger Neuro-Intensivbereich -  Evakuation und Verflüssigungstechniken von Massenblutungen (ICB) (24/7) -  Aneurysma-Clipping (24/7) -  Ventrikuläre Liquordrainage (24/7) -  Angiom-Operationen

§  Klinik für Kardiologie (mit/ohne Angiologie) Chest Pain Unit -  TEE- und TTE-Labor (24/7) -  Herzkatheterlabor -  Gerinnungsambulanz -  ggf. angiologische (Gefäß-)Ambulanz

§  Gefäßchirurgie (Klinik, Abteilung, Sektion) in demselben Haus -  Revaskularisationen an der extrakraniellen Karotis, elektiv u. Notfall (24/7) -  andere Operationen an den hirnversorgenden Gefäßen (z.B. Subclavia-Bypass) -  ggf. endovaskuläre Karotisintervention (24/7) -  Gefäßambulanz

§  Weitere infrastrukturelle Voraussetzungen -  Überregionales Netzwerk mit eigener Geschäftsordnung -  ggf. telemedizinische Versorgungsstruktur -  Studienzentrum für klinische Studien -  Fakultativ: weitere wiss. Infrastruktur zum Thema neurovaskuläre Krankheiten -  Spezielle ophthalmologisch-vaskuläre Kompetenz -  Strahlenchirurgie -  Hämostaseologische Kompetenz

Typische Erkrankungen und Prozeduren, die im Neurovaskulären Zentrum versorgt werden

–  Intrakranielle Gefäßverschlüsse, z. B. Basilarisverschluss, Verschluss d. A. cerebri media, posterior, anterior und ihrer Äste, Karotis-T-Verschluss Prozeduren:

•  Bridging-Lyse, Lokale intraarterielle Fibrinolyse (LIF) •  Thrombusextraktion, •  Stenting

–  Symptomatische u. asymptomatische Stenosen extra- und intrakranieller Hirnarterien Prozeduren:

•  Best medical treatment (bestmögliche konservative Therapie) •  Gefäßchirurgische Therapie •  Endovaskuläre/interventionelle Therapie

–  Intrazerebrale Blutungen Prozeduren:

•  Hämatomevakuation •  Verfahren zur Hämatomverflüssigung (nur in klinischen Studien) •  Spezifische neurointensive Therapie

–  Andere intrakranielle Blutungen

–  Subarachnoidalblutung (Aneurysma) Prozeduren:

•  Überwachung auf der Neuro-Intensivstation (u. a. Triple-H-Therapie, US-Monitoring der Spasmen, Nimodipin-Therapie, Blutdruck-Monitoring) •  Endovaskuläre Aneurysma-Therapie (Coiling und Stenting) •  Neurochirurgisches Aneurysma-Clipping

–  Subarachnoidalblutung anderer Genese (z.B. durale Fistel)

–  Arteriovenöse Malformationen und andere Gefäßfehlbildungen Prozeduren:

•  Konservative Therapie •  Endovaskulär-interventionelle Therapie •  Chirurgische Therapie •  Radiochirurgie

–  Vaskulitis. Prozeduren:

•  Nicht-invasive und invasive Gefäßdiagnostik (DSA) •  Hirnbiopsie; Temporalisbiopsie (andere Biopsien) •  Immunsuppressive Therapie (Steroide, Cyclophosphamid) mit Therapie-Monitoring

–  Genetische und erworbene zerebrale Mikroangiopathien •  Spezifische Diagnostik •  Best medical treatment

–  Nicht-rupturierte („innozente“) Aneurysmen (Therapie konservativ, endovaskuläre, neurochirurgisch)

–  Extra- und intrakranielle, spontane und traumatische Dissektionen

–  Sinus- und Hirnvenenthrombosen

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum Qualitäts- und Strukturmerkmal

•  Neurologie –  Speziell ausgerüstetes neurovaskuläres Ultraschalllabor (DEGUM-Zertifikat) –  Anbindung an interne und/oder externe an neurovaskulär spezialisierte Reha-Einrichtungen –  Spezialambulanzen (z. B. Gefäß, Gerinnung, Genetik, Stoffwechsel) –  Stroke Study-Nurses –  Nachsorgestrukturen (z.B. Tagesklinik, Ambulanz, Runder Tisch) –  Einbindung von Selbsthilfegruppen –  Einbindung in Regionalbeauftragtensystem der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (SDSH)

•  Neuroradiologie (Vorschlag des Fachvertreters): –  Eigenständige Versorgungsstruktur (unabhängige Abteilung, Klinik o. Institut) –  Minimum: 3 ausgebildete interventionelle Neuroradiologen –  Technische Voraussetzungen:

Biplanare Neuroangiographie mit 3 D-Rot. –  CT/CTA/CTP verfügbar 24/7 –  MRT/MRA/MRP 24/7 –  Mindestzahl an rekanalisierenden und okkludierenden Eingriffen (intrakranielle Rekanalisation, extra- und intrakranielle Stenting, Aneurysma-

Coiling, Versorgung von Gefäßmalformationen und Fisteln, Eingriffe an den zerebralen Venen und Sinus): 150 pro Jahr –  Apparatestruktur zur telemedizinischen Bilddiagnostik und –übertragung

•  Neurochirurgie: DGNC-Zertifikat Vaskuläre Neurochirurgie der Einrichtung und ihres Leiters (s. dort)

•  Neuro-Intensivstation –  Siehe DIVI-Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen –  Mindestens 6 Beatmungsbetten –  Leitung durch Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin –  Facharzt-Kompetenz für Neurochirurgie und Neurologie 24/7 verfügbar –  Weiterbildungsbefugnis Zusatzbezeichnung Neurologische/Neuro-

•  Kardiologie –  TEE u. TTE 24/7 in ausreichender Anzahl –  Langzeit-Detektionstechniken für paroxysmales Vorhofflimmern –  OFO- und Vorhofverschlusstechniken verfügbar –  ggf. Gerinnungsambulanz

•  Gefäßchirurgie (siehe auch Anforderungen an ein interdisziplinäres Gefäßzentrum der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, für Angiologie und der Deutschen Rheologischen Gesellschaft)

–  Gemäß eines Beschlusses des Vorstands der DGG –  Empfohlene Mindestpersonalstärke: Fachärzte/Fachärztinnen Gefäßchirurgie >/= 3 –  >/= 800 Patienten mit Gefäßerkrankungen (ambulant und stationär, davon >/= 600 mit arteriellen Gefäßerkrankungen pro Jahr) –  Mindestmengen:

•  50 OP der A. carotis •  Ggf. 30 Stents der A. carotis •  Weiterbildungsbefugnis für Gefäßchirurgie •  Teilnahme an QS-Modulen und weiteren Qualitätssicherungsprojekten der DGG •  Schriftliche interne Leitlinien/Klinikpfade für Karotisrekonstruktionen

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum Fachübergreifende Infrastruktur

•  Gemeinsame Gefäßkonferenz (mindestens 1 x/Woche) –  Verbindliche Therapieentscheidung (insbesondere für Elektivpatienten) –  Standardisierte Befunddokumentation

•  Gemeinsame Behandlungsleitlinien (konsentiert und hinterlegt) •  Gemeinsames QM-System •  Regelmäßige gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen •  Teilnahme an internationalen Therapiestudien •  Vernetzung mit Datenbanken •  Andere wissenschaftliche Aktivitäten (z. B. Kompetenznetze etc.)

Stärkung der Überregionalen Stroke Units als Neurovaskuläres Zentrum (Idealfall: Netzwerk)

RSU

RSU

RSU

RSU ÜSU

ÜSU

RSU = Regionale SU; ÜSU = Überregionale SU

ÜSU

Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum

•  Interdisziplinarität und sektorübergreifende Aktivität à Zunahme der Kompetenz und überregionalen Strahlkraft

•  Zentrenbildung mit Netzwerk erleichtert Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgungskette

•  Zentrierung der Expertise für innovative Diagnostik und Therapie(„nicht jeder soll alles machen“)

•  Hohe Patientenzahlen D bessere Expertise •  Ausreichende Zahlen für die Leistungsvereinbarung und

Budgetierung innovativer Therapien •  Ausreichende Rekrutierung für Studien zu innovativen Therapien

•  … und damit Erhalt der Schrittmacherfunktion der Neurofächer !

- Vorteile -

Prof. Otto Busse, DSG

04.07.12

6

Wo wird der akute Schlaganfall in Zukunft behandelt?

•  Zertifizierte(comprehensive) neurologische Stroke Units

•  Nicht zertifizierte neurologische Stroke Units

•  Allg-internistische Abteilungen mit und ohen(zert.)Stroke Units

•  Geriatrische Stroke Units •  Tele-Stroke Units •  Neurovaskuläre Zentren mit Netzwerken

Schlaganfallversorgungskette Risikofaktoren

Laien, Ärzte, Med. Berufe, Rettungspersonal

Hochdruck, Herzkrankheit, Diabetes Fettstoffwechsel, Ernährung

Rettungskette

Schlaganfallexpertise Qualitätssicherung

Def.: Behandlungsziel Arbeitsfähigkeit

Risiko/Nutzen Nebenwirkungen, Dauer, Compliance

SHG, Sportgruppe, Therapiegruppe, Beratung

z. B. Schlaganfallbüro

Aufklärung

Primärprävention

Akuter Schlaganfall, TIA

Schlaganfallzentrum

Allg. Station Stroke Unit Int. Station

Reha nach Hause ausw. Krhs. Pflegeheim

Sekundärprävention

Nachsorge

Langfristige ambulante Nachsorge

•  Integrierte Versorgungskonzepte •  Einbindung von Akut-und Re-ha-Klinik •  Qualitätssichernde

Massnahmen(Qual.indikatoren)? •  Organisation multiprofessioneller Assessments •  Kostenregelung der Therapien •  Regionale Schlaganfall-Beratungszentren

© Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe I 34

Schlaganfall-Lotse

im Case Management

Der Schlaganfall-Lotse: Tätigkeiten

Stationäre Versorgung (Akutklinik, Reha,

Pflegeheim)

Soziales Umfeld

(Familie, Freunde, Beruf)

Kostenträger

(GKV, PKV, RV, etc.)

Soziale Grundsicherung (Sozialamt, Agentur für

Arbeit)

Beratung & Hilfe

(SHG, Wohlfahrt, Gesundheitsamt)

Ambulante Versorgung (Hausarzt, Pflegedienst,

Sanitätshaus)

…vermitteln

…koordinieren

…organisieren

…kommunizieren

…begleiten

…beraten

Schlaganfallversorgung in der Zukunft

Deutschland hat zwar eines der besten Versorgungssysteme weltweit.

Dennoch gibt es in allen Gliedern der Versorgungskette noch genug zu tun.

Ein grosses Problem liegt in einer optimalen,

patientengerechten Nachsorge