WORLD HEALTH ORGANIZATION

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

WHO/CDS/CPE/GBUI/2003.7

DRAFT

RAPPORT

5ÈME RÉUNION

DU GROUPE CONSULTATIF SPÉCIAL DE L’OMS

SUR L’ULCÈRE DE BURULI

11–14 mars 2002

Siège de l’OMS, Genève, Suisse

© Organisation mondiale de la Santé (2003)

Ce document n’est pas une publication officielle de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et tous les droits y afférents sont réservés parl’Organisation. S’il peut être commenté, résumé, reproduit ou traduit, partiellement ou en totalité, il ne saurait cependant l'être pour la venteou à des fins commerciales.

Les opinions exprimées dans les documents par des auteurs cités nommément n’engagent que lesdits auteurs.

1

Liste des participants ............................................................................................................................................ 3

Conclusions et recommandations de la réunion ................................................................................................. 7

Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli (GBUI) ...................................................................................... 19

Infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli) ..................................................................................... 23

Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli au Bénin ............................................................. 29

Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire................................................. 31

Traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli au niveau périphérique ........................................................... 37

Études préliminaires des effets de détersion par les roches argileuses sur les infections à Mycobacteriumulcerans et leurs ramifications ........................................................................................................................... 43

Études préliminaires des effets de détersion et de cicatrisation sur les infections à Mycobacterium ulceranspar les silicates d’aluminium naturels hydratés ............................................................................................... 51

Le point sur l’action dans le domaine de l’ulcère de Buruli au Ghana en 2001 ............................................ 53

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli en Guinée ................................................................................ 57

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Togo ................................................................................... 65

L’infection à Mycobacterium ulcerans en Guyane Française – décembre 2001 ............................................ 69

Le point sur l’infection à M. ulcerans en Papouasie-Nouvelle-Guinée, mars 2002........................................ 73

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Congo ................................................................................. 77

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Malawi ............................................................................... 79

Evolution de l’ulcère de Buruli en Ouganda..................................................................................................... 81

Application des épidermes de culture dans le traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli au Ghana(dénommé ci-après le Projet) – Résultats préliminaires .................................................................................. 83

Ulcère de Buruli : diagnostic et traitement des formes et complications osseuses......................................... 87

Effet protecteur du BCG chez l’enfant contre les formes les plus graves d’infection à Mycobacteriumulcerans (ulcère de Buruli) ................................................................................................................................. 91

Facteurs de risque pour l’ulcère de Buruli : âge, sexe et infection à Schistosoma haematobium ................. 95

Anergie acquise à la suite de l’infection à M. ulcerans..................................................................................... 99

Infection à Mycobacterium ulcerans : trois cas illustrant la chimiothérapie ................................................ 101

Recherche sur l’ulcère de Buruli au Noguchi Memorial Institute for Medical Research........................... 103

Utilisation des puces à ADN pour étudier la réponse de l’hôte vis-à-vis de la mycolactone ; intérêt de cesdonnées pour la mise au point de thérapies nouvelles contre l’ulcère de Buruli ......................................... 105

Caractéristiques histologiques de l’immunoréaction avec le Pgl-1 dans les lésions de l’ulcère de Buruli –spécificité de l’anticorps monoclonal utilisé.................................................................................................... 107

2

Analyse séquentielle du génome de Mycobacterium ulcerans ........................................................................ 109

Immunoréactivité croisée entre Mycobacterium ulcerans et d’autres mycobactéries.................................. 111

Le point sur les activités de l’institut Bernhard Nocht de Médecine tropicale en vue de la création d’uneunité de diagnostic de M. ulcerans ................................................................................................................... 113

Sensibilité à l’infection à Mycobacterium ulcerans ; conséquences de la co-infection par des schistosomessur le développement de l’ulcère de Buruli ..................................................................................................... 115

Incapacités fonctionnelles provoquées par l’ulcère de Buruli ....................................................................... 117

Evaluation de quatre tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli par l’analyse de classe latente .................. 119

Caractéristiques histologiques de l’infection à Mycobacterium ulcerans...................................................... 121

Etude cas-témoin pour l’identification de facteurs de risque modifiables pour l’ulcère de Buruli, Ghana,2000..................................................................................................................................................................... 123

Traitement antibiotique expérimental de l’ulcère de Buruli. Quelle est la situation actuelle ? ................. 125

Essai OMS sur les antibiotiques....................................................................................................................... 129

Rôle des punaises d’eau dans la transmission de Mycobacterium ulcerans .................................................. 131

Activités de sensibilisation, de mobilisation sociale et de formation sur l’ulcère de Buruli........................ 133

ANESVAD ......................................................................................................................................................... 135

Intervention de l’AIFO dans la lutte contre l’ulcère de Buruli au Ghana ................................................... 139

Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse (ALES) .................................................................................................... 141

Communication de la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follerau (FFL)................................................. 143

Medical Assistance Program (MAP) International........................................................................................ 145

Annexe 1 – L’ulcère de Buruli au Malawi....................................................................................................... 147

3

Liste des participants

Dr Julien Aké Aké, Bureau régional pour l’Afrique de l’Ouest, MAP International, Abidjan,Côte d’Ivoire

Dr George Amofah, Public Health Division, Ministry of Health, Accra, Ghana

Prof. Henri Assé, Institut Raoul Follereau, Adzopé, Côte d’Ivoire

Dr David Ashford, Meningitis and Special Pathogens Branch, Centers for Disease Controland Prevention, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique

Dr Christophe Ayissi, Ministère de la Santé, Yaoundé, Cameroun

Madame Silviana Badino, Turin, Italie

Dr Adama Marie Bangoura, Programme National de lutte contre l’ulcère de Buruli, Conakry,Guinée

Dr Hilaire Bassakouaou, Ministry of Health/Ministère de la Santé, Brazzaville, Congo

Mrs Patricia Beauverd, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Berne, Suisse

Dr Gisela Bretzel, Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, Hambourg, Allemagne

Mr Gérard et Mrs Line Brunet de Courssou, Missillac, France

Mr Thierry Brunet de Courssou, Missillac, France

Prof. Bernard Carbonnelle, Laboratoire de Bactériologie, CHU Angers, France

Dr Lucie Avoaka Cissé, Programme National de Lutte contre les Ulcères à Mycobactéries, Abidjan,Côte d’Ivoire

Mr Bernard Clermont, Rennes, France

Madame Bernadette Dassio, Centre Anti-Ulcère de Buruli, Zouan-Hounien, Côte d’Ivoire

Dr Sunil Deepak, Associazione Italiana Amici di Raoul Follereau, Bologne, Italie

Ms Debora Ellen, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas

Dr Samuel Etuaful, St Martin’s Catholic Hospital, Agroyesum, Ghana

Dr Peter Firmenich, Médecins Sans Frontières – Luxembourg

Dr Tetsuya Fujikura, International Center, Kobe International University, Kobe, Japon

Mr Kazuyuki Fukunishi, Aberystwith, Royaume-Uni

Mr Andrés Ginés, ANESVAD, Bilbao, Espagne

Prof. Jacques Grosset, Center for Tuberculosis Research, Johns Hopkins University School ofMedicine, Baltimore, MD, Etats-Unis d’Amérique

Dr Augustin Guédénon, Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli, Cotonou, Benin

A/Prof. John Hayman, Department of Anatomy and Cell Biology, Monash University, Clayton,Melbourne, Australie

Professor Komlanvi Denis James, Faculty of Medicine and Pharmacy in Lomé, Togo

Dr Baohong Ji, Faculté de Médecine, Pitié-Salpêtrière, Paris, France

A/Prof. Paul Johnson, Department of Infectious Diseases, Austin & Repatriation Medical Centre,Heidelberg, Melbourne, Australie

4

Sister Joseph, Wewak General Hospital, Wewak, East Sepin Province, Wewak, Papouasie-Nouvelle-Guinée

Dr Edgard Kacou, Programme National de Lutte contre les Ulcères à Mycobactéries, Abidjan,Côte d’Ivoire

Mr Keisuke Kanamoto, Aberystwyth, Royaume-Uni

Prof. Henry-Valère T. Kiniffo, Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau, Luxembourg

Mr Robert Kohll, Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau, Luxembourg

Dr Sébastien Kolmer, Projet Humanitaire Afrique Nord Sud, Pfastatt, France

Prof. Olumuyiawa O. Komolafe, Department of Microbiology, College of Medicine, Chichiri,Malawi

Mr Samuel Kouassi Kouakou, Groupes Bibliques des Hôpitaux de Côte d’Ivoire, Abidjan,Côte d’Ivoire

Dr Elisabeth Le Saout, Médecins Sans Frontières, Genève, Suisse

Ms Verónica Malda, ANESVAD, Teófilo Guiard, Bilbao, Espagne

Dr Wayne M. Meyers, Division of Microbiology, Armed Forces Institute of Pathology,Washington D.C., Etats-Unis d’Amérique

Dr Mwanatambwe Milanga, Department of Pathology, Nippon Medical School, Tokyo, Japon

Mr Fabian Mork, Reconstructive Plastic Surgery & Burns Centre, Korle-Bu Teaching Hospital,Accra, Ghana

Prof. David Ofori-Adjei, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, Accra, Ghana

Dr Richard Phillips, Department of Medicine, Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana

Père Marco Pirovano, Centre Anti-Ulcère de Buruli, Zouan-Hounien, Côte d’Ivoire

Mr Henri Pizani, Roussillon, France

Dr Gerd Pluschke, Department of Molecular Immunology, Swiss Tropical Institute, Bâle, Suisse

Dr Franco Poggio, Rotary International, Rotary Club Milano, Italie

Prof. Françoise Portaels, Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Anvers,Belgique

Dr Roger Pradinaud, Service de Dermatologie, Centre hospitalier général de Cayenne, Cayenne,Guyane Française

Dr Ghislaine Prévot-Linguet, Institut Pasteur de la Guyane, Cayenne, Guyane Française

Dr G. Battista Priuli, Hôpital St Jean de Dieu, Tanguieta, Bénin

Dr Jacquie Singa Nyota, Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli, Kinshasa,République Démocratique du Congo

Prof. Yuki Shimomura, International Center, Kobe International University, Kobe, Japon

Dr Pamela L. Small, Department of Microbiology, University of Tennessee, Knoxville, TN,Etats-Unis d’Amérique

Mrs Hiroe Soyagimi, Sasakawa Memorial Health Foundation, Tokyo, Japon

Mr René Stäheli, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Berne, Suisse

Ms Ymkje Stienstra, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas

Dr Tim Stinear, Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne, Institut Pasteur, Paris, France

5

Dr Vincent Stoffel, Projet Humanitaire Afrique Nord Sud, Pfastatt, France

Ms Margreet Teelken, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas

Dr Florence Thiriéz, L’Homme et l’argile, Paris, France

Dr Napo Tignokpa, Programme contre la Lèpre et la Tuberculose, Ministère de la Santé, Lomé, Togo

Dr Alphonse Um Boock, Aide aux Lépreux Emmaüs, Yaoundé, Cameroun

Dr Henry Wabinga, Department of Pathology, Faculty of Medicine, Makerere University, Kampala,Ouganda

Dr Mark Wansbrough-Jones, Division of Infectious Disease, St. George’s Hospital Medical School,London, Royaume-Uni

Dr T. S. van der Werf, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas

Ms Ellen Whitney, Meningitis and Special Pathogens Branch, Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique

Mr Atsushi Yagi, Aberystwyth, Royaume-Uni

Mr Edouard Yao, Bureau Régional pour l’Afrique de l’Ouest, MAP International, Abidjan,Côte d’Ivoire

Dr Jérémie Koffi Yao, Zoukougbeu Health Center, Côte d’Ivoire

SECRETARIAT OMS

Dr Maria Neira, Directeur, Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles

Dr Nevio Zagaria, Coordinateur, Elaboration et suivi des stratégies d’éradication et d’élimination,Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles

Dr Kingsley Asiedu, Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, Elaboration et suivi des stratégiesd’éradication et d’élimination, Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles

Dr Elil Renganathan, Coordinateur, Mobilisation sociale et formation, Lutte, Contrôle et Eradicationdes Maladies Transmissibles

Ms Asiya Odugleh, Mobilisation sociale et formation , Lutte, Contrôle et Eradication des MaladiesTransmissibles

Dr William Parks, Mobilisation sociale et formation, Lutte, Contrôle et Eradication des MaladiesTransmissibles

Dr Isabelle Nutall, HealthMap, Renforcement des capacités nationales, Sureillance et action desMaladies Transmissibles

Dr Denis Daumerie, Lèpre, Elaboration et suivi des stratégies d’éradication et d’élimination,Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles

Dr John Clements, Programme élargi de vaccination, Vaccins et produits biologiques, Technologiede la santé et produits pharmaceutiques

Dr Julian Bilous, Programme élargi de vaccination, Vaccins et produits biologiques, Technologie dela santé et produits pharmaceutiques

Dr Takeo Morooka, Relations avec les gouvernements et le secteur privé, Relations extérieures etorganes directeurs

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Conclusions et recommandations de la réunion

Priorité de la recherche

• Identification du mode de transmission• Amélioration du diagnostic sur le terrain• Impacts culturel et socio-économique• Développement d’un vaccin• Elaboration d’une méthode de génotypage à pouvoir discriminant élevé• Aspects immunologique et pathologique de l’hôte• Développement d’un modèle animal

Identification du mode de transmissionPourquoi :− Connaître les facteurs de risques dans l’environnement− Faire adopter des mesures préventives

Mode de transmission – Que savons-nous?− Nombreux des aspects environnementaux sont impliqués dans l’écologie de M. ulcerans− La concentration de M. ulcerans dans l’environnement est un flux constant et important− Il existe de nombreux modes de transmission

Comment :− Identification des réservoirs dans l’environnement, réalisation d’enquêtes sur le terrain− Etudes sur l’interaction entre les insectes et M. ulcerans− Elaboration de stratégies d’intervention au niveau communautaire− Mise au point de modèles plus perfectionnés de micro-environnement− Méthode de génotypage à pouvoir discriminant élevé

Amélioration du diagnostic sur le terrain• Le diagnostic de laboratoire précis est primordial et doit faire l’objet d’un appui et incité à être

utiliséPourquoi :− Déterminer la charge de la maladie− Soins adéquates aux malades

• Développer des outils adaptés au terrain pour le diagnostic− Test ELISA par capture spécifique de l'antigène− Les tests sérologiques− Réflexion sur les questions d'éthique en relation avec la mise en œuvre du test

Impacts culturel et socio-économiquePourquoiPar exemple :− Comprendre les facteurs liés à la volonté du malades de rechercher de l’aide et d’accepter le

traitement− Identifier les facteurs de risque éventuels pour l’infection− Identifier l’impact sur les mariages, l’éducation, l’emploi

Développement d’un vaccinPourquoi :− La prévention de la maladie− La possibilité d’obtenir l’immunité protectrice a été observée

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Comment :Plusieurs possibilités :− Antigènes recombinants− Besoin de trouver des anticorps immunodominants et spécifique à M. ulcerans− BCG recombinant− Toxoïde

Elaboration d’une méthode de génotypage à pouvoir discriminant élevéPourquoi :− Pour identifier l’origine et la propagation de M. ulcerans dans l’environnement (y compris

dans l’hôte humain)− Faire la différence entre la rechute et la réinfection.Comment ?− Utiliser l’analyse séquentielle du génome pour identifier les grandes différences régionales− Valider l’origine et la propagation de M. ulcerans avec la collaboration de plusieurs centres en

utilisant des références de collecte de souche bien documentées

Aspects immunologique et pathologique de l’hôtePourquoi :− Pour mieux comprendre la nature de la réponse de l’hôte− Pour identifier les facteurs de risque de l’hôte génétiqueComment ?− Immunohistochimie− Puces à ADN

Etudes des aspects physiologiques de l’organismePourquoi :− Identifier les cibles pharmacologiques potentiellesComment :

− Edude de l’analyse séquentielle du génome− Transcriptomes− Protéomes

Développement d’un modèle animalPourquoi :− Indispensable pour évaluer l’efficacité des vaccins potentiels− Evaluation de nouvelles stratégies de traitement− Compréhension de la pathogénie de la maladie

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Groupe de travail sur la lutte et la surveillance de l’ulcère de Buruli

Docteur George Amofah (Président), Docteur Julien Aké, Docteur David A. Ashford, Docteur AdamaMarie Bangoura, Docteur Hilaire Bassakouaou, Docteur Augustin Guédénon, Professeur associé JohnHayman, Docteur Djatch Edgard Kacou, Docteur Jackie Singa Nyota

Objectifs : Le présent document est un résumé de la réunion des participants susmentionnés portant sur lesquestions de surveillance et de lutte.

Les participants ont tout d’abord insisté sur le fait que, pour chaque pays, la faculté de déterminer lacharge de morbidité due à l’ulcère de Buruli conditionne l’existence de programmes de santé publiqueciblant cette maladie, la priorité qui leur est accordée et l’appui obtenu au niveau national et international.

Comment établir la charge de morbidité due à l’ulcère de Buruli et faire des comparaisons entremaladies et entre pays ?

Qu’est-ce que la charge de morbidité ?

• Incidence (pas seulement des chiffres absolus, exprimée en taux) :– degrés de gravité

• Prévalence (taux – avec des numérateurs et des dénominateurs) :– données sur les divers stades de la maladie, y compris la guérison, seraient le plus adaptées– estimations des incapacités

• Les dépenses sont un élément essentiel de la charge de morbidité, mais nous n’avons pas d’estimationsclaires :– dépenses directes– dépenses indirectes

L’estimation de la charge de morbidité se heurte à des difficultés logistiques pour établir la prévalence etl’incidence dans les foyers épidémiques. Il arrive que ces zones soient isolées et que les ressourcesnationales consacrées à la santé publique aient déjà atteint leurs limites. Le personnel qualifié est trèssollicité pour d’autres actions.

• L’équipe recommande de faire l’effort de repérer tous les foyers épidémiques dans un pays :– utiliser les connaissances acquises des zones affectées pour cibler les enquêtes– étudier les zones contiguës au moyen d’enquêtes au sein de la population– en général, faire un travail de sensibilisation dans les pays affectés pour identifier les autres zones

touchées.• L’équipe recommande d’associer la confirmation en laboratoire à cette identification des autres zones

touchées et à la définition de l’incidence dans les zones connues. Cela implique de désigner deslaboratoires régionaux de référence ayant les moyens de confirmer les cas suspects.

L’établissement de la charge de l’ulcère de Buruli passe par un examen des données anciennes et denouvelles enquêtes nationales. Le groupe recommande que les pays affectés entreprennent desactions dans ces deux domaines.

• Examen des données historiques : à actualiser avec le GPS• Enquêtes nationales sur la prévalence et l’incidence à entreprendre :

– il a été noté que ces enquêtes étaient très lourdes à effectuer et les pays affectés ont demandél’assistance de l’OMS et d’autres partenaires,

– le groupe recommande l’utilisation des infrastructures existantes : PEV, dracunculose, lèpre ouautres programmes nationaux, afin de tirer parti des compétences du personnel déjà en place.

• Le groupe propose de centrer l’action en premier lieu sur les zones connues d’endémie.• Il recommande d’associer à cet effort la création de systèmes de surveillance. L’incidence peut être

déterminée à partir des données des programmes existants.• Il recommande d’investir dans la technologie du GPS et de s’y former.• Problèmes d’éthique à envisager pour mener ces études :

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– le groupe de travail recommande d’associer les enquêtes à un examen des moyens permettantd’assurer les soins des cas identifiés,

– la détermination de la charge de morbidité peut permettre l’obtention de ressources aux niveauxinternational et national pour améliorer cette capacité. Cette détermination constitue donc unepremière étape cruciale dans la planification nationale.

• Les enquêtes par sondage sont-elles une alternative aux enquêtes exhaustives en population ?– y a-t-il des méthodes d’échantillonnage pour des maladies ayant une distribution focale ?– le groupe recommande à l’OMS de prêter immédiatement son concours pour déterminer les

méthodes d’échantillonnage à utiliser pour les maladies à distribution focale afin d’essayer d’enestimer la prévalence et l’incidence sans devoir se livrer à des enquêtes exhaustives porte à porte.

Application du HealthMapper

• Le groupe recommande l’adoption du logiciel HealthMapper développé par l’OMS. Son utilisationpermettra d’obtenir :

• Les données géographiques de base : limites administratives, routes, rivières, parcs, reliefs, villages,centres de santé, écoles, données démographiques.

• Un outil de gestion des données : définition des indicateurs, recueil, mise à jour et transfert desdonnées (village, services de santé, district, niveau central)

• Une interface de cartographie : interface dynamique pour visualiser et analyser les données sur descartes, graphiques et tableaux

• Le Système d’information et de cartographie personnalisé permettra d’atteindre la réalisation desobjectifs stratégiques du programme et des partenaires nationaux.

Stratégies de lutte et de surveillance dans les pays touchés : comment les améliorer ?

• Objectifs de surveillance et de lutte :– définir la charge de morbidité– à cause du manque d’informations sur l’origine et la transmission de la maladie, les stratégies

actuelles de lutte se limitent à la détection précoce et au traitement (chirurgical) rapide des lésionspour diminuer la gravité moyenne des conséquences de la maladie dans les pays affectés

• Les stratégies de diminution de l’incidence ne sont pas définies, même si les études cas-témoinssemblent indiquer que l’exposition à l’eau pourrait être un facteur de risque et les habits un facteur deprotection. Il faudra faire de nouvelles études sur l’écologie de la maladie pour orienter les stratégiesvisant à diminuer la transmission

• En matière de surveillance et de lutte contre l’ulcère de Buruli, on observe en général au niveaunational deux stades de préparation dans les pays affectés :– moyens établis : dans ces pays, les stratégies de surveillance doivent s’orienter sur le renforcement

du programme existant et l’adoption des méthodes préconisées par l’OMS ainsi que des outilsqu’elle propose pour cette maladie,

– lancement de programmes : ces pays et leur programme national de santé publique ont besoin d’untransfert de technologie à partir des pays qui ont déjà des capacités. Il est recommandé à ces paysde prendre contact avec l’OMS ou avec les représentants de leurs pays voisins dans les zones ayantétabli des programmes et de tirer parti de ces expériences pour créer leur propre programme.

• Il faut envisager un certain nombre de points dans l’élaboration ou l’amélioration des moyens desurveillance de l’ulcère de Buruli :1. la mise en œuvre des lignes directrices améliorées de l’OMS pour l’ulcère de Buruli est

recommandée dans toutes les régions affectées2. inclure les formulaires BU1 et BU2, ainsi que tous les autres documents :3. la surveillance pour le dépistage précoce doit être basée dans les villages ou au niveau local (pas à

celui de l’hôpital). Le dépistage précoce et le traitement pour éviter les conséquences les plusfâcheuses dépendent de la surveillance dans les villages.

4. il faut appliquer des stratégies d’incitation au niveau des villages.5. l’intégration avec les systèmes déjà présents dans les villages

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6. le groupe recommande que l’ulcère de Buruli soit une maladie à déclaration obligatoire dans tousles pays affectés

7. il recommande que les ONG, ainsi que d’autres organismes externes ou intérieurs travaillant surl’ulcère de Buruli, aient des consultations avec les responsables de la santé au niveau national et àcelui des districts pour une intégration des plans de lutte et de la surveillance nationale :

8. il a été admis que les ONG peuvent assumer, quand elles ne le jouent pas déjà, un rôle importantdans la lutte et la surveillance nationales ; les ministères, comme les ONG (et les acteurs du secteurprivé dans le pays) devraient s’efforcer de renforcer la communication entre eux pour lasurveillance de l’ulcère de Buruli.

Formation du personnel de santé : ce qu’il faut faire

• Le groupe recommande à l’OMS de lancer un programme de formation des formateurs destiné àinstaurer et à améliorer la surveillance et la lutte dans les pays affectés. Ce programme pourrait faireappel au personnel expérimenté dans le pays lui-même et à des experts internationaux. L’accent doitnéanmoins porter sur les stratégies de surveillance et de lutte

• Ce programme pourrait cibler avant tout quatre groupes et secteurs :1. Les administrateurs de programmes (au niveau national, régional et local)

a) programme de surveillance et de lutte et gestion des données2. Bénévoles et agents communautaires

a) dépistage et orientation des casb) pansement des plaies, prise en charge, orientation des maladesc) GPS

3. Personnel soignant dans les cliniques et les hôpitaux de recoursa) traitement (excision, prise en charge des plaies, greffes, physiothérapie)b) contrôle de la qualité

4. Personnel de laboratoirea) au moins au niveau national

• Une recommandation générale consiste à demander aux participants de faire des efforts pour renforcerla sensibilisation au niveau international :– au moyen de réunions, de revues et de contacts avec les organisations professionnelles

• Le groupe recommande fortement de distribuer dès maintenant les modules de formation déjà prêts auxpays affectés, tout en continuant d’élaborer le programme de formation des formateurs. Il faut faire desefforts pour inciter les pays à désigner un responsable de l’ulcère de Buruli dans les Ministères de laSanté et de veiller à ce que le matériel lui soit adressé

Quels sont les indicateurs de contrôle pour évaluer le succès des stratégies nationales de surveillanceet de lutte ?

• La recommandation est d’envoyer de nouveau un groupe au Bureau régional d’AFRO (avec Genèveéventuellement) et de déterminer la liste définitive des indicateurs. Ce sujet a déjà été abordé, mais sansêtre parvenu à un consensus définitif. Cette réunion devrait contribuer au processus de finalisation de laliste des indicateurs de contrôle

Liste minimale d’indicateurs :

• Existence d’un plan d’action national écrit contre l’ulcère de Buruli. Il est conseillé à chaque paysaffecté d’élaborer ce type de plan, s’il n’en a pas déjà un. Il pourra envisager de se faire aider par despays ayant déjà des plans (comme le Ghana, la Côte d’Ivoire ou d’autres)

• Nombre des agents de santé formés :– le meilleur indicateur pourrait être la proportion par district

• Proportion des hôpitaux dans les régions touchées ayant la capacité de prendre en charge tous les cas• Proportion de cas notifié à un stade préulcératif par rapport au nombre de cas d’ulcères

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Liste d’indicateurs auxiliaires à envisager :

• Ponctualité de la notification des cas suspects ou confirmés• Temps écoulé pour chaque cas entre le diagnostic et l’intervention chirurgicale (sa brièveté est un

indicateur positif)• Proportion de districts rédigeant leurs rapports mensuels à l’aide des formulaires BU1 et BU2• Degré d’incapacité (l’incapacité est l’indication d’une issue plus grave de la maladie, venant

potentiellement d’un retard dans la prise en charge des cas. Le dépistage précoce devrait permettre dediminuer les incapacités)

• Proportion de patients guéris après 12 mois de suivi (ce suivi pourrait être la grande difficulté dans tousles programmes)

Recommandations supplémentaires pour la surveillance et la lutte

• Les plans nationaux existants doivent être communiqués aux pays qui se lancent dans ces activités (leGhana pourrait-il servir de modèle ?)

• Il faut immédiatement approfondir l’examen des facteurs de risque et les modalités de la transmissionau niveau national et international afin de définir de nouvelles stratégies de lutte

• Les pays affectés devraient d’ores et déjà envisager des stratégies de prévention en fonction des étudescas-témoins, des études de cohortes déjà faites et des recherches sur les réservoirs et l’écologie de lamaladie.

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Groupe de travail sur l’antibiothérapie

Professeur J. Grosset (Président), Docteur S. Etuaful, Docteur B. Ji, Docteur N. Tignokpa et DocteurMark Wansbrough-Jones

Le point sur les connaissances

Le groupe a examiné toutes les informations sur l’antibiothérapie pour la prise en charge des maladesinfectes par M. ulcerans. Le seul essai contrôlé de traitement publié à ce jour a concerné la clofazimine,sans résultat probant. De nombreux cas ont été rapportés avec des résultats divers, sans qu’on puisse entirer la moindre conclusion. On a tiré davantage d’informations des études in vitro de la sensibilité deM. ulcerans aux antibiotiques et le groupe a considéré qu’elles donnaient probablement une indication del’activité in vivo. On a fait largement appel au modèle d’infection du coussinet plantaire de la souris pourévaluer l’activité des antibiotiques et il s’est avéré que, si la plupart des antibiotiques actifs étaientbactériostatiques, la rifampicine et les aminoglycosides semblaient avoir une activité bactéricide additive.Sur la base de ces résultats, le groupe consultatif de l’OMS a décidé, lors de sa réunion en 2001, qu’ilfallait mettre sur pied une étude pour mesurer l’efficacité de cette association antibiotique sur les sujetshumains ayant des lésions précoces. Vingt-cinq patients devaient être répartis aléatoirement en 5 groupes.Pour le premier d’entre eux, le traitement consistait en une excision immédiate du nodule, conformément àla pratique actuelle. Les 4 autres groupes devaient recevoir un traitement quotidien à base de rifampicineet de streptomycine pendant 2, 4, 8 et 12 semaines avant l’excision du nodule. Les nodules devaient êtremesurés chaque semaine puis, après excision, soumis aux analyses suivantes : diagnostic histologique,numération des BAAR, culture avec numération des bacilles viables (CFU), inoculation de dilutions dansle coussinet plantaire, PCR et évaluation des micro-organismes viables par dosage de l’ARN HSP 70.

Situation actuelle

Le protocole de cette étude a été finalisé puis approuvé du point de vue éthique en 2001. Certainesmodifications ont été apportées pour exclure les enfants de moins de 15 ans et changer le nombre (10sujets par groupe) et la taille des groupes, de façon à n’avoir que 4 groupes, en éliminant celui avec deuxsemaines de traitement.

Après formation approfondie organisée par le docteur S. Etuaful, investigateur principal, la sélection dessujets a commencé en octobre. En mars 2002, 17 patients avaient été recrutés mais, avec l’exclusion de 2d’entre eux, il n’en restait plus que 15. Les évaluations régulières n’ont révélé aucun effet secondaire dutraitement. L’examen histologique des six premiers nodules a permis de conclure à une infection àM. ulcerans pour 4 d’entre eux, à une infection probable pour le cinquième et à une inflammation nonspécifique pour le dernier. Cela établit un degré élevé d’exactitude du diagnostic clinique, ce qui estimportant pour le succès de l’étude. Bien que le laboratoire du professeur Carbonnelle ait déjà donnecertains résultats, le groupe a considéré qu’il était encore trop tôt pour porter un jugement sur l’efficacitédu traitement antibiotique, au vu de la lenteur de la croissance bactérienne. Les évaluations cliniques ontsuscité un optimisme prudent mais l’analyse détaillée des photographies et de l’évolution de la taille deslésions n’avait pas encore été entreprise au moment de la réunion.

Le groupe a étudié la proposition de demander à une équipe indépendante de procéder à une analyseintermédiaire qui devrait avoir lieu quand des résultats seront connus pour 50% des patients (c’est-à-dire20). Aucune modification ne sera apportée au protocole, à moins qu’il n’y ait des raisons de penser quel’étude ne pourra donner des résultats clairs ou que l’investigateur principal n’ait de sérieuses objections àla poursuite de l’étude, en raison d’effets indésirables par exemple.

Action future

Les membres du groupe ont abordé la question des prochaines études à entreprendre en fonction desrésultats de celle en cours. Les participants ont reconnu l’intérêt de mettre au point un schémathérapeutique oral pouvant s’adapter à la prise en charge des enfants comme des adultes mais, en l’état

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actuel, cela reste difficile. Le meilleur résultat de l’étude en cours serait d’observer une guérison complètedes lésions après quelques semaines d’antibiothérapie, auquel cas il faudrait faire une nouvelle étude pourévaluer le taux de rechute après le traitement antibiotique sans intervention chirurgicale. On pourraitétudier les lésions ulcérées de la même manière. Une étude plus complexe pourrait s’avérer nécessairepour évaluer les avantages des antibiotiques dans le traitement des ulcères compliqués qui nécessitent desinterventions chirurgicales, par exemple lorsqu’on observe un œdème diffus. En particulier, il a étéproposé de mettre au point une étude de l’utilité des antibiotiques dans la prévention de la disséminationde M. ulcerans au cours ou après de la chirurgie.

Certains principes ont été retenus pour les futures études :

• Chercher à vérifier le rôle de la chimiothérapie dans toutes les formes d’infection à M. ulcerans• Recruter autant de patients que possible pour les essais• Produire, avec tous les essais de médicaments, des informations d’une qualité suffisante pour être

publiées• Sélectionner les antibiotiques en fonction de leur efficacité, de leur acceptabilité, de leur disponibilité

dans le pays et de leur coût.

Tout en reconnaissant que la situation risque d’évoluer rapidement dans l’année à venir, le groupe aproposé provisoirement de donner la priorité à deux types d’essais :

1. Un essai comparatif de la rifampicine et de la streptomycine par rapport à un schéma thérapeutique endeux phases, la première associant deux médicaments oraux à un aminoglycoside et la secondeassociant trois médicaments oraux. Il pourrait être testé sur les lésions précoces ou les ulcèressimples.

2. Un essai de traitement antibiotique en complément de la chirurgie dans les ulcères aveccomplications.

Dans la conception de ces essais on devra tenir compte des progrès accomplis dans la mise au pointd’autres formes de traitement comme l’utilisation de l’argile ou le monoxyde d’azote en application localequi ont fait l’objet de communications lors de la réunion.

Recommandations actuelles pour l’antibiothérapie

Le groupe a étudié la possibilité de faire des recommandations sur l’antibiothérapie de l’infection aM. ulcerans. Malgré les premiers résultats satisfaisants de l’étude en cours sur l’antibiothérapie des lésionsprécoces, il a considéré qu’on ne pouvait pas préjuger des résultats à ce stade. Dans l’état actuel desconnaissances, il est donc prématuré de faire des recommandations thérapeutiques.

Conclusions

1. L’essai clinique en cours donnera probablement les premières informations scientifiques permettantd’évaluer l’efficacité d’une association antibiotique bactéricide dans le traitement des lésions précocesà M. ulcerans. L’analyse intermédiaire sera utile lorsqu’on disposera des résultats pour les 20 premierspatients.

2. Dans l’état actuel des connaissances, il est impossible de faire des recommandations pour le choix desantibiotiques, ni pour les situations dans lesquelles les utiliser. Si les médecins estiment devoir lesprescrire, il leur est recommandé de noter soigneusement l’évolution et les résultats pour chaquepatient. L’utilisation désordonnée des antibiotiques favorisera le développement des résistances et ellene doit pas être laissée au hasard.

3. Il convient de planifier dans le futur des essais contrôlés d’antibiothérapie qui devraient être laméthode standardisée pour l’évaluation de tout nouveau traitement.

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Groupe de travail sur les ONG

1. Collaboration avec les gouvernements

• L’action et les financements apportés par les ONG aux niveaux des pays sont importants, mais lacollaboration avec les autorités locales pose quelques difficultés.

• Ce sont en général les gouvernements qui demandent l’aide financière et ils préfèrent la gérer maisl’expérience montre que les fonds sont orientés vers les priorités sanitaires des autorités pour les sortirdes difficultés financières du moment, notamment les rémunérations du personnel, plutôt que sur leprogramme financé par l’ONG en particulier.

• Il n’y a aucun plan d’action pour les programmes sur l’ulcère de Buruli, mis à part en Côte d’Ivoire etau Bénin, ce qui fait de la planification et de la gestion du personnel et des ressources une expériencefrustrante et extrêmement difficile.

• Il devrait y avoir un premier niveau d’analyse pour déterminer la nature de l’aide nécessaire :financière, technique ou les deux à la fois. Un plan d’action national sera alors élaboré avec les partiesconcernées. L’accent doit être mis sur la coordination et la transparence.

• Certaines ONG arrivent dans les pays avec leurs propres programmes et commencent leur action avectrès peu de concertation avec les autorités locales et en s’occupant principalement de la médecineprivée. Cela entraîne des confusions et certaines tensions. Les ONG doivent respecter la souverainetédes pays où elles travaillent et œuvrer dans la transparence.

• L’engagement politique des autorités nationales et locales est un problème majeur : l’ulcère de Burulifigure très bas dans la liste de leurs priorités, notamment lorsque la charge d’autres maladies, commele paludisme, est plus forte (et plus visible). Le manque d’information sur la charge de l’ulcère deBuruli fait qu’il est difficile de persuader les gouvernements de s’engager dans le développement deprogrammes de lutte contre cette maladie.

• Le manque de coordination entre les pays constitue un problème majeur : personne ne sait ce que lesautres font. Les ressources limitées pourraient être employées plus efficacement et la duplication desefforts évitée en partageant les informations et en coordonnant mieux les activités.

• La viabilité est un grand problème, les interventions sur l’ulcère de Buruli requérant du matériel et uneformation spécialisés, chirurgie et greffes cutanées par exemple. Une fois l’aide extérieure terminée,comment le programme peut-il continuer à assurer ses services auprès des malades ? Il a été proposéd’intégrer ces services dans les systèmes de santé existants. Il faut éviter de construire de nouveauxbâtiments réservés aux soins de l’ulcère de Buruli, mais plutôt moderniser les hôpitaux et dispensairesexistants et former le personnel. Dans le cas de la création de nouveaux bâtiments ou services, ceux-cidoivent s’intégrer dans un programme général de prestation des soins de santé.

• Les incitations au personnel ont été également examinées. Certaines ONG versent la totalité du salairedu personnel dans les centres de traitement de l’ulcère de Buruli, mais cette solution n’est pas viablesur le long terme. Elle crée un système parallèle dans lequel les fonctionnaires perçoivent desrémunérations plus élevées que leurs homologues dans d’autres établissements publics. Enconséquence, le personnel qualifié préfère travailler pour les ONG plutôt que pour le Ministère de laSanté. Une fois que les fonds sont épuisés, il y a un risque réel que les services soient interrompus.

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2. Diffusion de l’information sur l’ulcère de Buruli grâce aux réseaux d’ONG

• Les ONG peuvent se servir de leurs réseaux pour diffuser l’information sur l’ulcère de Buruli. LesONG travaillant à l’élimination de la lèpre par exemple, ont établi depuis de nombreuses années desolides réseaux avec les bénéficiaires, les communautés et les institutions.

• Une note de prudence a été rappelée pour la diffusion et l’utilisation du matériel d’IEC : une grandepartie de celui-ci est produit sans vraiment penser à l’effet qu’il est censé avoir. La production et ladiffusion devraient s’associer à un ensemble d’indicateurs adaptés et spécifiques évaluant lescomportements, de façon à mesurer et à contrôler l’utilisation et l’effet. Ce matériel devraits’intéresser spécifiquement aux comportements et entrer dans le cadre d’une stratégie de mobilisationsociale et de communication.

3. Sensibilisation, mobilisation sociale et collecte des fonds

• Dans ce domaine, les ONG jouent un rôle important, nombre d’entre elles mettant en œuvre desprojets et travaillant directement avec les bénéficiaires. Elles collectent également des fonds dans leurpays d’origine.

• Il faut mettre en place un mécanisme permettant aux ONG de se faire entendre. Celles-ci ne savent pasqui travaille pour l’ulcère de Buruli et n’ont guère de mot à dire sur l’évolution du programme.Certains ont proposé une participation par roulement dans le comité consultatif. L’OMS peutégalement jouer un rôle central dans la coordination de l’information, par exemple au moyen d’un sitesur Internet auquel les organisations ou les personnes pourraient s’abonner et qui permettrait l’échangedes informations entre les ONG et les autres partenaires.

• L’OMS peut également coordonner des ateliers ou des formations avec les ONG au niveau régional età celui des pays. La formation du personnel de santé à la communication a été abordée : laconnaissance insuffisante des facteurs de risque, l’absence de mesures claires de prévention etl’agressivité des traitements actuels peuvent en effet facilement effrayer le public.

• Sensibilisation : elle se heurte principalement à l’absence de messages clairs en raison de la nature dela maladie. En effet, quelles sont les mesures de prévention que les gens peuvent prendre ? Qui est leplus exposé ? Quelles sont les possibilités de traitement ? En l’absence d’estimations claires de lacharge de morbidité, comment peut-on pousser les gouvernements par exemple à agir ? Commentinciter les donateurs à s’investir davantage ?

• L’OMS a un rôle essentiel à jouer pour persuader les gouvernements et les donateurs de s’engager enfaveur des programmes de lutte contre l’ulcère de Buruli, mais aussi pour faire mieux connaître lamaladie. Les ONG, elles aussi , ont néanmoins un grand rôle à jouer dans la sensibilisation mais ilfaudra définir ces responsabilités dans le cadre d’une stratégie clairement établie. Les progrès de larecherche doivent être présentés d’une manière facilement compréhensible pour le profane et lesdonateurs afin de contribuer à l’effort de sensibilisation.

• La mobilisation sociale est un domaine essentiel qui a fait l’objet de longues discussions. La prestationdes services et l’accès aux traitements sont des conditions préalables à la mobilisation sociale et il fautmaintenir un équilibre fragile entre l’offre et la demande. Elle doit faire l’objet d’une planificationavec des objectifs en matière de comportement reposant sur des études « de marché » ; les étudeshabituelles de CAP ne sont pas suffisantes. L’équipe de mobilisation sociale de l’OMS a décrit lastratégie qui a été appliquée avec succès dans les cas de la filariose lymphatique et de la dengue.

• Si la mobilisation sociale a pour but de créer une demande pour les interventions chirurgicalesmineures, il faut que les services compétents soient en place une fois que la demande est là. Le

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manque d’infrastructures et de compétences est un problème mais un développement en plusieursphases devrait être faisable dans les endroits où des services de chirurgie existent déjà. Les ONGdoivent mettre au point des projets intégrés pour moderniser les services et mobiliser lescommunautés. Il est contraire à l’éthique de faire cette mobilisation si ces services n’existent pas etc’est en outre un gaspillage des ressources.

• Le renforcement des moyens de mobilisation sociale est un autre problème : de nombreuxdépartements d’IEC dans les ministères de la santé africains n’ont en effet ni les compétences, ni lesconnaissances pour assurer une mise en œuvre stratégique des programmes de mobilisation sociale.En conséquence, la tendance est à mettre exagérément l’accent sur la production de matériel. Ilconvient d’encourager dans ce domaine les formations à l’intention des services d’IEC ou d’éducationdans les ministères de la santé.

4. Aide aux activités de lutte et de recherche

• Il est impératif de reconnaître davantage les recherches dans le domaine socio-économique. Le besoind’étudier les conséquences sociales, culturelles et économiques de l’ulcère de Buruli devient de plusen plus important. La perception qu’ont les patients de la maladie, l’efficacité du traitement, lesperturbations socio-économiques provoquées par cette pathologie et ses symptômes ont desrépercussions importantes sur les comportements de recherche du diagnostic et du traitement. Lesinterventions doivent prendre en compte ces facteurs sociaux, culturels et économiques de façon àconcevoir efficacement des programmes adaptés et donc viables.

• Les recherches médicales actuelles sont menées au coup par coup avec très peu de coordination ou departicipation des ONG, des bénéficiaires ou des autorités locales. Il y a également le risque de susciterdes attentes dans les communautés de la zone étudiée. La recherche devrait donc envisager de fournirdes services aux communautés entrant dans le cadre de ses études.

• Il a été proposé de former un conseil ou un comité central chargé de refuser ou d’approuver lespropositions de recherche sur l’ulcère de Buruli, de mettre au point des critères, des normes et deslignes directrices pour veiller à ce que les futurs travaux soient équilibrés, conformes à l’éthique ; decréer des liens avec les partenaires travaillant déjà dans la zone couverte par l’étude et de répondre auxbesoins des bénéficiaires concernés.

5. Domaines prioritaires pour l’aide et les mesures à prendre – examen d’un projet de document

• L’OMS doit renforcer son rôle de coordination et d’assistance au niveau des pays et des régions• Elaboration de plans d’action• Recherche socio-économique• Renforcement des capacités

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Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli (GBUI)

Docteur Kingsley Asiedu, Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, Elaboration et suivi desstratégies d’éradication et d’élimination (CEE), Lutte, Contrôle et Eradication des MaladiesTransmissibles (CPE/CDS), Organisation mondiale de la Santé (OMS), Genève, SuisseDocteur Nevio Zagaria, Coordinateur, CEE/CPE/CDS, OMS, Genève, Suisse

1. Résumé des activités en 2001 (Kingsley Asiedu)

Plaidoyer mondial

1. Quatrième réunion du Groupe consultatif de l’OMS sur l’ulcère de Buruli, en mars 20012. Réunion annuelle des administrateurs de programmes et d’autres experts nationaux en Afrique

Création de matériels d’information

1. Manuels sur le diagnostic et la prise en charge2. Bande dessinée destinée aux enfants d’âge scolaire3. Vidéo de sensibilisation (désormais en anglais, espagnol et français)4. Vidéo sur la prise en charge (tournage effectué, à discuter vendredi)5. Brochure sur l’ulcère de Buruli6. Version anglaise d’un guide de diagnostic, en collaboration avec l’Institut de Médecine tropicale

d’Anvers (Belgique)7. Mise au point de modules de formation

Aide aux pays

1. Financement d’activités au Bénin, en Côte d’Ivoire, au Ghana, en Guinée et au Togo2. Evaluation préliminaire des conséquences économiques de l’ulcère de Buruli au Ghana

Collaboration avec les ONG

1. Visite au Ghana et en Côte d’Ivoire avec Paul Saunderson et Wayne Meyers des American LeprosyMission en avril 2001. Cette organisation soutiendra les actions de lutte contre l’ulcère de Buruli dansces deux pays.

2. Visite de la Fondation nippone au Ghana en juin 2001. Essai de la culture d’épiderme.3. Soutien de l’ANESVAD, des ALM, de l’AFRF, de MAP, de MSF-Luxembourg, de la Fondation

nippone pour l’impression des documents.4. Réunion avec ALES et MSF pour discuter d’une aide au Cameroun.

Recherche

1. Essai de médicaments au Ghana avec l’aide de l’AFRF, de la Fondation nippone et du Ministèreghanéen de la Santé.

2. Projet de séquençage du génome à l’Institut Pasteur de Paris.

2. La réunion de 2002 dans ses grandes lignes (Kingsley Asiedu)

Objectifs

1. Partager les informations sur la lutte et les travaux de recherche2. Examiner les stratégies actuelles pour intensifier la lutte

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3. Etudier et coordonner les futures activités prévues dans les pays4. Examiner les travaux de recherche actuels sur la transmission, le diagnostic, les traitements

médicamenteux et la prévention ; en prévoir de nouveaux5. Etudier les possibilités d’accroître le financement des activités contre l’ulcère de Buruli

Exposés

Jour 1 : Présentations des pays et discussionsJour 2 : RechercheJour 3 : ONG

Travail en groupe

Après-midi du troisième jour et matinée du quatrième jourPrésentation en plénière l’après-midi du quatrième jour

Sujets

1. Lutte et surveillance2. Prise en charge chirurgicale3. Traitement médicamenteux4. Prévention (BCG, autres moyens)5. Recherche6. ONG

3. Grands domaines de travail pour 2002-2003 (Nevio Zagaria)

Objectifs

1. Intensifier le plaidoyer, les partenariats, et les efforts de mobilisation des ressources ;2. Aider les pays touchés à mettre en place des programmes de lutte efficaces ;3. Améliorer la surveillance de la maladie à tous les niveaux ;4. Former les agents de santé, des bénévoles dans les villages et les enseignants ;5. Aider la recherche prioritaire

Plaidoyer et partenariats

1. Réunions annuelles du Groupe consultatif de l’OMS sur l’ulcère de Buruli ;2. Réunion des administrateurs de programmes et d’autres experts nationaux en Afrique ;3. Sensibilisation mondiale et mobilisation des ressources ;4. Développement des moyens et outils ;5. Etroite collaboration avec tous les partenaires.

Lutte au niveau national

1. Elaboration d’un plan stratégique national ;2. Ateliers de formation interpays sur la prise en charge des cas, puis ateliers nationaux ;3. Ateliers de formation interpays sur la surveillance et la cartographie en santé, puis ateliers nationaux ;4. Services logistiques et approvisionnements pour les programmes nationaux ;5. Soutien aux campagnes de sensibilisation dans les pays ;6. Soutien à la recherche opérationnelle

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Surveillance

1. Meilleure compréhension de la répartition de l’ulcère de Buruli dans le monde et dans les pays.• Certains pays donnent de bonnes informations qui pourraient cependant être encore améliorées ;• Pour d’autres, il n’y a pas d’informations disponibles, mais l’on soupçonne fortement la présence de la

maladie.2. Application de la cartographie en santé, discussion dans les détails pendant le travail en groupe.3. Meilleur traitement des données et notification à l’OMS

Formation

L’accent portera sur la formation des agents de santé, des bénévoles dans les villages et des enseignants.Nous avons désormais les outils à notre disposition. Dr Elil Renganathan présentera mercredi le plan deformation.

Recherche

• Epidémiologie• Essai des traitements médicamenteux• Appui au projet de séquençage du génome de M. ulcerans (2002)• Aspects socio-économiques et relatifs aux comportements• Autres recommandations de recherche qui pourraient apparaître au cours de la réunion.

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Infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli)

Docteur Wayne M. Meyers, Institut de pathologie des Forces armées des Etats-Unis,Washington DC, Etats-Unis d’AmériqueProfesseur Françoise Portaels, Institut de Médecine tropicale, Anvers, Belgique

Définition et étiologie

Mycobacterium ulcerans est une bactérie à croissance lente qui infecte classiquement la peau et les tissussous-cutanés en y provoquant des ulcères torpides. Après la tuberculose et la lèpre, c’est la troisième desmycobactérioses les plus courantes. L’agent étiologique a une croissance optimale sur les milieux deculture classiques pour les mycobactéries à 32 °C et il produit une cytotoxine nécrosante immuno-suppressive. Il est presque certain que M. ulcerans était à l’origine des grands ulcères décrits par Cookpour la première fois en Ouganda en 1897 ; toutefois, l’agent étiologique n’a pas pu être isolé nicaractérisé avant 1948 en Australie par MacCallum et ses collaborateurs.

Les lésions de l’infection à M. ulcerans portent divers noms (ulcère de Buruli, ulcère de Bairnsdale, ulcèrede Searl). Le nom d’ulcère de Buruli, qui pourrait avoir la priorité de par son antériorité dans lespublications, évoque le nom du site géographique en Ouganda où l’on a notifié pour la première fois despatients en grand nombre. Néanmoins, le terme d’infection à M. ulcerans convient mieux car on constatesouvent l’absence d’ulcère à proprement parler.

Epidémiologie et transmission

Les données épidémiologiques et les découvertes de la biologie moléculaire permettent de connaître peu àpeu la ou les source(s) de M. ulcerans dans la nature. On a retrouvé cette bactérie chez des insectes etd’autres animaux vivant dans l’eau et prélevés au fond des marigots et de marécages permanents. Lesinsectes pourraient d’ailleurs jouer un rôle dans la transmission. L’hypothèse de la transmission par uninsecte n’exclut pas pour autant la possibilité d’autres voies de contamination (par exemple par lesaérosols). Même s’ils ne sont pas encore clairement précisés, des facteurs liés à l’environnement jouent unrôle crucial dans la survie de l’agent étiologique. L’infection est naturelle chez les koalas et les opossumsen Australie mais l’on peut infecter bien d’autres espèces animales au laboratoire. La maladie se transmetrarement d’un patient à l’autre mais les voyageurs dans les zones d’endémie peuvent la contracter.

Le plus fréquemment, M. ulcerans s’introduit dans la peau après des traumatismes de toute sorte, qu’ilssoient très bénins, comme la piqûre d’une aiguille hypodermique par exemple, ou graves : morsurehumaine, armes à feu ou explosion de mines antipersonnel. On observe une fréquence plus élevée chez lesenfants de moins de 15 ans. Les enfants des régions rurales tropicales pourraient contracter cette infectionplus souvent à cause de leur habillement, souvent très réduit, et du fait qu’ils travaillent ou jouenthabituellement à proximité ou dans les zones marécageuses et les marigots.

La maladie est endémique dans de nombreux pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre. Certains pays d’Asiedu sud-est et l’Australie ont également des foyers importants et l’on a notifié un grand nombre de patientsen Amérique du Sud et au Mexique. Des flambées localisées sont apparues à la suite d’inondations, demigrations humaines, de modifications apportées par l’homme à la topographie, comme les digues, leslieux de villégiature ou la déforestation. La croissance démographique et le développement des activitésagricoles de base dans les zones humides exposent des populations de plus en plus nombreuses au risque,ce qui contribue probablement à la croissance marquée de l’incidence de cette infection depuis 1980environ, notamment en Afrique de l’Ouest.

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Manifestations cliniques

L’atteinte varie considérablement d’un patient à l’autre et divers types de facteurs pourraient intervenir

A. Facteurs liés à l’agent étiologique

S’il existe bien des différences génétiques liées à l’origine géographique de l’agent étiologique, il a étéimpossible de prouver que ces variations entraînaient des modifications décisives de la virulence.

B. Facteurs liés à l’hôte et à la transmission.

• Paramètres innés comme le type HLA• Réaction immunitaires spécifiques (Th1 ou Th2)• Antécédents d’expositions à des mycobactéries• Taille de l’inoculum de M. ulcerans• Profondeur de l’inoculation dans la peau• Maladie prédisposante (VIH, etc.)

Lors de la réunion de mars 2000 de l’Initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli, le Docteur JohnHayman a proposé la classification des lésions suivante :1. Papule2. Nodule3. Papulo-nodule4. Plaque5. Formes œdémateuses6. Formes mixtes

Il a ensuite défini plusieurs stades d’évolution de la maladie, de 0 à 4. La classification et la définition desstades sont utiles au clinicien et au pathologiste mais il faut interpréter avec précaution les stades de lamaladie. Par exemple, lors d’une étude clinicopathologique de 1 324 patients au Bénin de 1997 à 2000,45% d’entre eux présentaient des ulcères et 52% avaient une forme non ulcérative. Un fort pourcentage deces derniers n’avait pas d’antécédents de lésion nodulaire et ne présentait pas non plus de nodules àl’examen clinique. Il en résulte que, souvent, la maladie ne progresse pas d’un stade à un autre d’unemanière ordonnée.

D’après l’étude de la pathologie clinique d’environ 3 500 patients souffrant d’infection à M. ulcerans etenregistrés à l’Institut de pathologie des Forces armées américaines et avec de nombreuses contributions(notamment de l’Institut tropical de Médecine d’Anvers), nous avons essayé d’établir dans une versionpréliminaire l’histoire naturelle des différentes formes de la maladie. La Figure 1 présente le spectreproposé.

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____________________________________________________________________

SPECTRE de l’INFECTION à Mycobacterium ulcerans

Infection

Formes localisées Formes diffuses

Nodule 1. Formes diffuses contiguës nonulcératives (plaque œdème)

Ulcération bénigne Ulcération importante UlcérativeGuérison spontanée

2. Formes métastatiquesCutanéesOstéomyélitiques

___________________________________________________________________Figure 1. Spectre de l’infection à Mycobacterium ulcerans.

Commentaires

1. Les formes cliniques de l’infection à Mycobacterium ulcerans sont les suivantes :

La forme nodulaire : nodule sous-cutané d’environ 2 cm de diamètre.Ulcération bénigne : ulcère de petite taille et bien délimité, à bords légèrement décollés et guérissantspontanément.Ulcération importante : ulcères de taille variable, à bords très creusés, bien démarqués mais initialemententourés d’un périmètre œdémateux, guérison tardive et à l’occasion diffusion.Formes diffuses contiguës : plaque œdémateuse de taille variable pouvant s’ulcérer tardivement.Métastases : propagation de la lésion initiale à distance, en général dans la peau ou les os.

2. Corrélations entre la pathologie clinique et l’histologie pour les différentes formes :

Nodule : nécrose par coagulation du derme inférieur et des tissus sous-cutanés, avec des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) au centre de la zone nécrosée.Ulcération bénigne : BAAR limités à l’escarre central avec cicatrisation du derme environnant.Ulcération importante : BAAR dans la base nécrosée et les zones adjacents avec creusement prononcé.Formes diffuses contiguës : nécrose étendue par coagulation contiguë, avec des BAAR dans le paniculeet l’aponévrose.Métastases : modifications typiques de l’ulcère de Buruli à distance, ou ostéomyélite spécifique.Guérison (stade précoce) : développement d’infiltrations de lymphocytes vaguement organisés, cellulesépithélioïdes et cellules géantes. BAAR rares ou absents.Guérison (stade tardif) : développement d’un granulome bien organisé de type hypersensibilité retardée,suivi de la cicatrisation.

Actuellement, nous considérons que les projections des progressions ou des transformations des formes dela maladie ne sont rien de plus que des spéculations bien informées. Nous reconnaissons qu’il s’agit làd’un schéma primaire que nous espérons pouvoir affiner à mesure que nous en saurons davantage sur cettemaladie.

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Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli au Bénin

Docteur Augustin Guédénon, Coordinateur, Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli,Ministère de la Santé publique, République du Bénin

La République du Bénin est située sur la côte ouest Africaine entre le Nigeria à l’est ; le Togo à l’ouest : leNiger et le Burkina-Faso au nord et l’océan Atlantique au sud. Elle est vaste de 114 000 km2 et estpeuplée de 6 500 000 habitants.

La situation sanitaire de ce pays est dominée par des maladies endémiques et un environnement qui sedégrade. Le système de santé est de type pyramidal à 3 niveaux.

Depuis 1998, le pays a élaboré et mis en œuvre un programme national de lutte contre une maladieémergeante appelée ulcère de Buruli. Les activités 2001 de ce programme se présentent comme suit :

1. Dépistage et prise en charge des cas• Nombre de cas dépistés– Nouveaux cas = 478– Cas récurrents = 34Soit un total de 512 cas

• Formes cliniques des nouveaux cas– Nodulaire = 27cas– Placard = 173 cas– Œdémateuse = 4 cas– Ulcère = 229 cas– Ostéomyélite = 41 cas– Forme cicatricielle = 4 cas

Ces nouveaux cas sont répartis dans les départements de l’Atlantique ; du Littoral ; de l’Ouémé ; duPlateau ; du Mono ; du Couffo ; du Zou et des Collines.

Le total de cas cumulés depuis 1988 = 4374

2. Suivi et évaluationL’enregistrement des cas est assez satisfaisant. Cependant les supports OMS sont correctement remplispar un seul centre sur les 3. Un centre utilise son propre support. Nous avons essayé de calculer quelquesindicateurs essentiels comme :

• Proportion de nouveaux cas détectés en 2001 :– Nouveaux cas = 478– Total cas dépistés = 512– Proportion = 93,35%

• Proportion de formes non ulcérée :– Formes non ulcérées (nodules, œdème, placards) = 204– Total des nouveaux cas = 478

• Proportion = 42,67%

• Proportion de patients vaccinés au BCG– Nombre de patients avec cicatrice BCG = 294– Total des patients examinés pour BCG = 426

• Proportion = 69,01%

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3. Formation des personnels de santé• Nombre et catégories d’agents formés

– Infirmiers = 90– Médecins = 49

• Activités préparatoires

– Rédaction d’un guide de formation– Formation des formateurs

• Méthode de formation

C’est la méthode participative combinant : lecture expliquée, commentaire de diapositive, étude decas, cas clinique, sortie sur le terrain, résolution d’exercices.

• Activité de suivi de la formation

– Distribution de cahiers d’enregistrements

• Financement

– OMS = 50%– Budget national = 36%– MSF = 14%

4. Plaidoyer et mobilisation sociale– Formation 30 journalistes pour vulgariser la connaissance de la maladie– Diffusion de documentaire sur l’UB– Plaidoyer auprès des cadres de la santé– Plaidoyer auprès des différents partenaires AFRF, FFL, IMT, OMS.

5. Activités de coordinationCe sont :– Réunion des coordonnateurs de la région Afrique de l’OMS– Réunion du comité de suivi– Coordination des travaux de recherche

ConclusionL’atout majeur pour accomplir toutes ces activités est la volonté politique clairement exprimée.Cependant, on déplore l’insuffisance de structures d’accueil et des personnels formés. Pour 2002, leprogramme envisage la poursuite de la formation, la réalisation de l’enquête de prévalence, et l’ouvertured’autre centre de prise en charge.

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Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire

Professeur Jean-Marie Kanga, Directeur Coordonnateur, Ministère de la Santé publique,Programme national de lutte contre les ulcères à mycobactéries (PNUM), République de Côted’Ivoire, Docteur Djatch Edgard Kacou, Chef du Service Projets et Epidémiologie, PNUMDocteur Koffi Jérémie Yao, Médecin, PNUM

1. Introduction

L'ulcère de Buruli a été observé pour la première fois en Côte d'Ivoire en 1978. Cependant, c'est en 1989que la maladie sera connue au décours de la constatation de nombreux cas dans la région de Daloa, aucentre-ouest du pays.

Des actions de lutte ont commencé à cette date, et en 1995, est créé le Programme National de lutte contreles Ulcères à Mycobactéries (PNUM) dont le personnel se limitait au Directeur exécutif et à un chef deprojets et de recherche épidémiologique.

Après une enquête nationale ayant permis de démontrer l'ampleur du problème en 1997, les actions ontporté essentiellement sur la prévention des formes graves, la prise en charge des malades et la mobilisationsociale et financière. Elles ont été menées à partir d'une succession de plans annuels.

A partir de 1999, avec le soutien d'une ONG espagnole dénommée ANESVAD, le potentiel de lutte s'estaccru avec le renforcement de plusieurs centres de prise en charge. De même, il faut noter l'intérêt de plusen plus manifeste d'autres ONG.

C'est dans ce cadre que la Direction exécutive du PNUM a jugé nécessaire de donner une nouvelleorientation et une nouvelle dynamique à la lutte contre l'ulcère de Buruli pour la rendre plus efficace par :

- la réorganisation du PNUM- la stratégie d'actions mixte (verticale et horizontale )- l'élaboration d'un plan stratégique quinquennal.

2. Réorganisation du PNUM

Réorganisation structurelle

Une réorganisation structurelle du programme et de la direction exécutive a été faite depuis décembre2001. Ainsi, le nouvel organigramme du PNUM est défini comme suit :

• Le Comité National des Programmes de Santé, chargé :- de définir les orientations et les stratégies des programmes- de valider le plan d'action de chaque programme- d'évaluer périodiquement les activités des programmes- de participer à la mobilisation des ressources nécessaires.

• Les Comités Régionaux chargés :- de suivre et évaluer l'exécution de l'ensemble des programmes sanitaires mis en œuvre dans la

région- de veiller à la bonne intégration des programmes dans les activités des services- de proposer au Comité National les mesures aptes à améliorer le déroulement de chaque

programme.

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• Les Comités Départementaux chargés :- de suivre et évaluer l'exécution de l'ensemble des programmes sanitaires mis en œuvre dans le

département- de veiller à la bonne intégration des programmes dans les activités des services- de proposer au Comité Régional les mesures aptes à améliorer le déroulement de chaque

programme.

• La Commission ScientifiqueElle est en rapport avec la Direction de Coordination et donne un avis au Comité National :- dans la définition et la mise en œuvre des priorités scientifiques, sociales et économiques de la

lutte contre les Ulcères à Mycobactéries- dans la définition des normes d'exécution des activités du programme.

Elle est composée de trois sous-commissions : Recherche, Dépistage et Diagnostic, Thérapeutique.

• La Direction de CoordinationElle remplace l'ancienne direction exécutive et est rattachée au Cabinet.Elle est chargée :- d'élaborer le plan d'action du programme- de faire valider le plan d'action par le Comité National- de mettre en place les activités- de déterminer les besoins du programme et veiller à leur satisfaction- de suivre et évaluer en liaison avec les échelons centraux, régionaux et départementaux, les

activités du programme- d'élaborer un rapport semestriel et annuel d'activités.

La Direction de Coordination est animée par un directeur coordonnateur, un personnel administratif etquatre chefs de service : Projets et Surveillance, Activités communautaires, Prise en charge, Laboratoires.

Réorganisation opérationnelle

• Exécution des activitésLa stratégie d'exécution des activités devient mixte, combinant une stratégie verticale et une stratégiehorizontale.

Ainsi, la prise en charge chirurgicale des malades dans les centres se fait de façon verticale grâce à desmissions d'équipes provenant du niveau central.

Par contre, les activités de dépistage communautaire et de surveillance sont exécutées de façonhorizontale ou décentralisée par le personnel des districts.

Notre objectif à moyen terme de décentraliser totalement l'exécution des activités de dépistage et deprise en charge, se fera essentiellement par les.

• Couverture de nouvelles zonesLes zones antérieurement couvertes sont au nombre de 6. Elles ont été portées à 8 en 2001.Au terme du plan stratégique, il est envisagé une couverture de 16 zones.

• Etablissement de conventions avec des centres de référenceCes conventions s'inscrivent dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge des cas, notammentles formes graves. Elles ont établies avec l'Institut Raoul Follereau de Côte d'Ivoire (IRFCI) et leCentre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Treichville.

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3. Activités majeures en 2001

Campagnes de dépistage et de traitement dans les zones d'endémie

L'équipe d'intervention est composée du personnel du district, des infirmiers des centres de santé rurauxappuyés par trois médecins du niveau central

Les principaux résultats obtenus sont :– nombre de zones couvertes = 6– nombre de villages visités = 38– population examinée = 31452– nombre total de cas recensés = 186– nombre de cas de nodules recensés = 96 (51,6%)

Missions chirurgicales dans 3 centres de prise en charge

Les centres concernés sont le Dispensaire de Kongouanou, le Centre Demi Emile de Zouan-Hounien et lecentre Saint Michel de Zoukougbeu.

Les équipes chirurgicales sont celles du Professeur ASSE de l'IRFCI et du Professeur Kadio-Richard duCHU de Treichville.

Les principaux résultats sont :– nombre de missions = 14– nombre de malades opérés = 256

Visite et concerts de mobilisation sociale du groupe musical TRUTH

Cette visite de prise de contact a été organisée conjointement par le PNUM, l'ONG American LeprosyMissions (ALM), le Bureau régional Afrique occidentale et centrale de l'ONG Medical AssistanceProgram (MAP International) et l'Eglise Christian and Missionnary Alliance (CMA).

TRUTH est un groupe de musique gospel qui anime des concerts aux Etats-Unis et dans le monde en vuede mobiliser des moyens financiers destinés à soutenir des actions humanitaires et sanitaires. Ce groupe avisité l'antenne d'Adzopé de l'Institut Raoul Follereau et le centre de Dermatologie du CHU de Treichville.Il a aussi animé deux concerts gratuits de sensibilisation de l'opinion nationale dont l'un a eu lieu enprésence de l'épouse du Président de la République, Madame Simone Gbagbo. La visite a duré du 29 marsau 2 avril 2001.

Elaboration d'un plan national stratégique quinquennal (Cf. Chapitre 5)

4. Données des activités médicales au centre de Zoukougbeu

Depuis 1998, la sous-préfecture de Zoukougbeu située dans le district de Daloa constitue une zoneexpérimentale dans le cadre de la lutte contre l'ulcère de Buruli. Elle regroupe une trentaine de villages etcampements et possède un centre de prise en charge des cas d'ulcère de Buruli, le Centre Saint Michel,doté d'un bloc opératoire et d'un laboratoire.

Plusieurs actions y sont menées :

– mise en place d'un réseau d'agents de santé communautaire (1 ou 2 agents par village) pour lasensibilisation des populations et le dépistage précoce des cas

– campagnes de dépistage précoce des cas– traitement des formes nodulaires détectées– et depuis 2001, prise en charge chirurgicale des autres formes.

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Nous résumons les résultats de ces différentes actions pour montrer leur importance dans la lutte contrel'ulcère de Buruli.

• Dépistage de 1998 à 2001

- nombre total de cas = 1651

- formes précoces de toutes origines = 783ratio = 0,9

- formes tardives de toutes origines = 868

- formes précoces de Zoukougbeu = 539ratio = 1,6

- formes tardives de Zoukougbeu = 345

• Dépistage en 2001

- nombre total de cas = 562

- formes précoces de toutes origines = 337ratio = 1,5

- formes tardives de toutes origines = 225

- formes précoces de Zoukougbeu = 93ratio = 2,5

- formes tardives de Zoukougbeu = 37

- formes précoces BAAR positif = 124 (37% )

L'impact des actions de sensibilisation et de dépistage par les agents de santé communautaire se traduit parune réduction des formes tardives et une augmentation des formes précoces, démontrant l'efficacité decette stratégie de lutte.

• Prise en charge chirurgicale des cas d'ulcération en 2001- nombre total de cas opérés = 112- durée médiane de cicatrisation = 57 jours (9 à 198)- nombre total de cas d'invalidité = 8- nombre total de décès = 1

Cette prise en charge chirurgicale a été faite au cours des missions des équipes du niveau central. Il fautsurtout insister sur le raccourcissement du séjour à l'hôpital grâce à ces missions.

La proportion d'invalidités résiduelles est de 7%. Il s'agit de patients qui présentaient une incapacitéfonctionnelle à l'entrée. Une réparation de ces invalidités est envisagée.

5. Synthèse du plan stratégique

L'élaboration du plan a été l'objet d'un atelier qui a réuni tous les acteurs et les partenaires résidents de lalutte contre l'ulcère de Buruli en Côte d'Ivoire. Elle s'est faite sur une base large, participative etconsensuelle.

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Il s'agit d'un plan national cependant 16 zones seront ciblées. Ce sont les zones à forte endémicité. Ilcouvre 6 domaines stratégiques d'intervention : la prévention primaire, le dépistage précoce, la prise encharge, la promotion de la recherche, la formation, le partenariat et la gestion-coordination.

L'originalité dans la stratégie de prise en charge est qu'elle sera intégrale en associant aux actionsmédicales, des prestations à visée socio-éducative, psycho-spirituelle et économique.

Les objectifs principaux du plan sont :

– de réduire d'au moins 20% le taux annuel de détection– d'augmenter la proportion de formes précoces à au moins 40%– d'assurer la prise en charge d'au moins 80% des cas actifs détectés– d'assurer la prise en charge d'au moins 10% des cas d'infirmité.

6. Financement des activités 2001

Sources Dotation Activités Taux

Montant % d'exécution

Etat ivoirien 375 660 474 48,0 Gestion 88,9%

Médicaments

Equipements

OMS 19 073 926 2,4 Gestion 51,2%

ANESVAD 371 288 728 47,5 Dépistage 100,0%

Traitement chirurgical

Recherche

Gestion

MAP International 15 698 940 2,0 Mobilisation 100,0%

Gestion

Autres 907 000 0,1 Dons divers 100,0%

TOTAL 782 629 068 100,0

7. Activités programmées pour 2002

Les principales activités à réaliser en 2002 concernent :- la formation des acteurs- l'extension des campagnes et du réseau de dépistage- le renouvellement des missions chirurgicales- le développement et la mise en œuvre d'un réseau de laboratoires.

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8. Perspectives

L'unique perspective est la mise en œuvre du plan stratégique. Cela nécessite :- une volonté et un engagement politiques plus accentués- une mobilisation effective des acteurs- un soutien actif des partenaires.

RemerciementsA tous nos partenaires notamment la Fondation ANESVAD et particulièrement à Son Excellence MadameRosa Maria BOCETA, Ambassadeur du Royaume d'Espagne en Côte d'Ivoire.

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Traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli au niveau périphérique

Professeur Henri Assé, Institut Raoul Follereau de Côte d’Ivoire, Adzopé, Côte d’Ivoire

L’ulcère de Buruli s’accompagne d’une très forte morbidité. Sa prédominance dans des zones ruralesdépourvues de centres appropriés de prise en charge, ainsi que sa survenue élective chez les enfantsentraîne presque toujours une désorganisation de la cellule familiale. Pour soigner correctement sonenfant, la mère de famille doit quitter son foyer et presque toujours sa région, car la prise en chargechirurgicale des malades est centralisée dans quelques rares Hôpitaux de référence.

Ainsi derrière le rideau de la maladie, un autre drame se joue à l’insu des soignants. Un drame silencieuxqui ulcère et ronge la cellule familiale tout comme Mycobacterium ulcerans le fait sur le malade.

C’est en regardant ces images de famille disloquées, de mères et de bébés obligés de vivre une vie deréfugiés dans des centres de référence où rien n’est prévu pour le soutien social des accompagnants quem’est venu l’idée de penser à rapprocher les soins des malades. Cette idée s’est renforcée davantagedevant l’afflux de plus en plus important de lésions très évoluées et de séquelles dues pour la plupart àl’impossibilité d’accéder aisément à un centre chirurgical adapté au traitement de l’ulcère de Buruli. Lesmalades ne peuvent pas accéder aisément au chirurgien. Pourquoi le chirurgien ne ferait-il pas aussi un pasvers les malades ?

Pour ma part, pour vaincre l’Ulcère de Buruli, il faudrait l’attaquer sur tous les fronts : sur le malade etdans les zones d’endémie.

1. Historique

Notre expérience de la chirurgie à distance réellement a débuté en 1993. Elle est née de la nécessité defaire fonctionner les deux (02) centres de l’Institut Raoul Follereau avec le même chirurgien. Ainsi de1993 à 1995, je partais chaque mois pendant une semaine traiter les séquelles de lèpre à Manikro situé à400 km d’Adzopé. Cette expérience s’est avérée bénéfique car elle évitait des évacuations à la foiscoûteuses et difficilement acceptable par les malades originaires de la région.

En 1996

Avec l’afflux des cas d’ulcère de Buruli à Manikro et la formation de plusieurs assistants en chirurgiereconstructrice, nous avons voulu intensifier cette activité. Mais faute de soutien financier, l’activité estrestée stationnaire jusqu’en 1999.

En 1999 et 2000

Grâce au financement de la prise en charge de 200 malades par l’Association Française Raoul Follereau,nous avons véritablement développé ce concept en réalisant environ 229 interventions chirurgicales dont162 pour l’ulcère de Buruli.

En 2001

Dans le cadre d’un projet initié, par le Programme National de Lutte contre les ulcères à Mycobactéries etANESVAD, un bloc opératoire a été installé à Kongouanou (centre de premier contact des maladesatteints d’ulcère de Buruli).

Par ailleurs, deux (02) autres centres localisés respectivement à Zoukougbeu et Zouan-Hounien ont créédes salles d’opération. Mais tous ces centres se heurtent à un problème de ressource humaine étant situé àl’échelon primaire de la pyramide sanitaire, ils ne disposent d’aucune équipe chirurgicale. La seulepossibilité qui s’offrait à ces centres était de se faire intégrer dans le système de mission chirurgicale.

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Le Ministre de la Santé Publique connaissant l’expérience de l’Institut Raoul Follereau dans ce domainelui a confié l’organisation et la coordination des activités chirurgicales de ces deux (02) centres.

Ainsi en 2001, grâce à un financement de ANESVAD octroyé au Programme National de Lutte contre lesulcères à Mycobactéries (PNUM), nous avons assuré le fonctionnement chirurgical des deux (02) centressuivants :

• Centre de Kongouanou (350 km d’Adzopé) ;• Centre de Zouan-Hounien (800 km d’Adzopé).

2. Activités

La mise en œuvre de missions chirurgicales passe par plusieurs étapes.

1/ Visite du centre périphériqueElle est faite par l’équipe chirurgicale comprenant :

• 1 chirurgien expérimenté ;• 1 anesthésiste ;• 1 instrumentiste ;auxquels l’on peut adjoindre un Technicien de maintenance.

Le but de cette visite pré-opératoire est de faire le point des malades à opérer et d’évaluer les capacitésopérationnelles réelles du centre. Au cours de cette visite, les questions fondamentales à se poser sont :

• Quels malades allons-nous traiter dans le centre ?• A quelle distance se trouve l’Hôpital le plus proche ? Il est important de savoir que : « plus un centre

est isolé mieux il doit être équipé (pour des raisons de sécurité et d’autonomie) ».• Y a-t-il des lits d’hospitalisation dans le centre ?• Y a-t-il possibilité de stériliser le linge et le matériel chirurgical dans le centre ?• Quels types d’anesthésies peut-on pratiquer dans le centre ?• Le personnel est-il formé au suivi post-opératoire des patients ?• Faire ensuite l’inventaire du linge et instruments chirurgicaux et déterminer le nombre d’opérations

pouvant être programmées avec le linge et le matériel disponibles.• Faire fonctionner toutes les installations de la salle d’opération et de stérilisation.• Vérifier l’existence et l’état du groupe électrogène ou à défaut s’assurer que la lampe opératoire

est munie d’une batterie autonome permettant de terminer une opération en toute sécurité en casde coupure d’électricité.

• Enfin, il faut s’informer sur les possibilités d’hébergement dans le centre ou dans la localité.La visite se termine toujours par une réunion avec les responsables et le personnel du centre pourharmoniser les points de vue et déterminer la date de la mission et discuter des consignes de préparationdes malades.

A Kongouanou : cette visite nous a permis de constater :- L’absence de lits d’hospitalisation post-opératoire ;- L’absence d’unité de stérilisation ;- L’impossibilité de réaliser des anesthésies générales.

Et c’est à partir de cette visite des lieux que des améliorations ont été apportées afin d’accroîtrel’autonomie et les capacités opérationnelles du centre.

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2/ La préparation de la missionLa ressource matérielle vitale est un véhicule tout terrain. Avec l’expérience, nous conseillons unéquipement radio qui permet de garder le contact avec le centre de référence.* Un kit de réanimation portatif est indispensable

��Les ressources humaines

L’équipe est composée comme suit :– 1 chirurgien confirmé (expérimenté) ;– 1 chirurgien assistant ;– 1 anesthésiste ;– 1 instrumentiste ;– 1 chauffeur.

Le matériel servant aux opérations est en principe disponible dans le centre périphérique. Mais à l’issue dela visite pré-opératoire, du matériel particulier peut être ramené du centre de référence. Nous conseillonsdans le cas particulier de l’ulcère de Buruli de toujours avoir en réserve :

– 1 dermatome manuel avec lames stériles– des agrafeuses pour les greffes.

Enfin, il ne faut pas oublier d’emporter une petite réserve de sang si des excisions étendues sont prévues.A la longue l’instrumentiste pourra être remplacé par du personnel local formé sur place.A cette équipe, peut s’adjoindre en fonction des besoins du terrain tout personnel dispensable à la mission(technicien de maintenance, médecin ou technicien biologiste, etc.).

��Les ressources financières

Elles comportent le per diem pour le séjour de l’équipe et la dotation en carburant.

3/ Le déroulement de la missionUne mission dure de 05 à 06 jours et suit généralement le programme suivant :

• Jour 1 : voyage jusqu’au centre périphérique à l’arrivée :- préparation de la salle d’opération,- stérilisation du matériel.

• Jour 2 matinée : - visite médicale. Tous les malades sont consultés et les indications opératoires sontposées. Les malades chez qui une indication opératoire est posée font l’objet d’une consultation pré-anesthésique puis au cours d’un staff, le programme opératoire est établi en tenant compte desmalades pouvant être opérés en toute sécurité.

• Jour 2 après midi

• Jour 3 Interventions chirurgicales

• Jour 4

• Jour 5 :- Visite de tous les malades opérés- Formation du personnel aux soins post-opératoire- Consigne de suivi post-opératoire pour chaque malade- Discussion des problèmes rencontrés au cours de la mission

• Jour 6 : voyage retour

En moyenne, 20 malades sont opérés par mission. Cette moyenne a été retenue en tenant compte descapacités de suivi post-opératoire par le personnel local. Nous avons pu opérer à Zouan-Hounien 33malades en une seule mission.

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4/ Les suites de la missionElles sont aussi importantes que les étapes précédentes. Elles sont organisées en fonction des possibilitésde chaque centre. Deux (02) situations peuvent se présenter :

1) Si le centre ne dispose pas de médecin, nous adoptons l’une ou l’autre des attitudes suivantes :• Soit l’assistant reste dans le centre pour suivre les opérés pendant une semaine supplémentaire,• Soit l’assistant revient visiter les opérés à 8 jours post-opératoires en tenant compte des premiers

malades opérés.2) Si le centre dispose d’un médecin, ce dernier est formé pour le suivi des opérés.

5/ La supervision

Elle est indispensable pour améliorer la qualité des activités chirurgicales et post chirurgicales ainsi quepour renforcer les performances du personnel local.

L’équipe de supervision que nous avons constituée est composée de spécialistes en chirurgiereconstructrice.

Les supervisions sont basées sur :

– L’observation directe des activités,– La revue des documents (dossier des malades, compte rendu opératoire),– L’entretien avec le personnel ayant participé aux missions ainsi qu’avec le personnel local.

Ces supervisions réalisées tous les deux (02) mois nous ont permis de relever des qualités communes àtous centres visités :

– Disponibilité en médicament,– Motivation du personnel,– Gratuité des soins,– Bonne organisation de la vie sociale dans le centre.

Il existe cependant des points faibles :– Personnel non qualifié avec un niveau général bas,– Absence de dossier médical fiable,– Prescription abusive d’antibiotiques,– Intervention intempestive et non coordonnée d’équipes étrangères de passage.

A la fin de chaque supervision, les Agents sont encouragés sur les points forts et des recommandationssont données pour corriger les insuffisances constatées. Dans les 3 centres, tout le personnel soignant areçu une formation théorique et pratique sur :

• Les principes de cicatrisation dirigée,• Les principes de prise en charge post-opératoire des malades excisés et greffés,• La préparation pré-opératoire des malades.

3. Résultats

Dans notre expérience, en 5 années, nous avons réalisé 503 interventions chirurgicales dont 378 pourl’ulcère de Buruli soit 75% des opérations. Ces interventions se répartissent en :

– 161 excisions,– 190 greffes cutanées,– 27 autres interventions (lambeau, etc.)Nous observons que les centres équipés pour réaliser des anesthésies générales offrent plus des possibilitésopératoires.

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Manikro : 218 opérations : 58%Zouan-Hounien : 124 opérations : 33%Kongouanou : 036 opérations : 09%

– Dans chaque centre, le taux de guérison est d’environ 50% par mois. Il y a donc une accélération etune réduction de la durée de séjour des malades dans le centre.

– Il y a une meilleure acceptation du traitement chirurgical par la famille qui n’est plus obligée dequitter son milieu et sa communauté. Ce qui entraîne une meilleure cohésion sociale autour du malade.

Le coût global du traitement est réduit en raison de la prise en charge précoce.

Enfin cette stratégie avancée permet de prévenir les séquelles fonctionnelles dues à des tentatives decicatrisation longue et spontanée.

Quelques problèmes sont cependant à déplorer :

1. L’accès parfois difficile des centres périphériques en saison pluvieuse ;2. La difficulté à coordonner certains traitements avec le personnel résident ;3. La réticence de certains responsables vis-à-vis de l’anesthésie générale ;4. Le problème des urgences chirurgicales en dehors de l’ulcère de Buruli ;5. La difficulté de disposer à temps opportun d’un véhicule adapté à ce type de mission.

Quoiqu’il en soit, ces problèmes ne mettent nullement en cause les nombreux avantages de la chirurgiepratiquée dans les centres périphériques.

Conclusion

Dans la perpétuelle recherche de nouvelles stratégies de lutte contre l’ulcère de Buruli, nous avonsdéveloppé le concept de chirurgie à distance, sorte de stratégie avancée qui permet aux centrespériphériques de bénéficier sur place de certaines prestations offertes dans les centres de référence. Endehors de la contrainte majeure qui est de disposer d’une salle d’opération équipée, ce concept s’avère êtreun outil efficace pour les programmes nationaux de lutte contre l’ulcère de Buruli.

Pour notre part, nous continuerons à parfaire cette stratégie et peut être que la téléchirurgie dont on parlede plus en plus pourra y trouver aussi un terrain d’application et de développement pour le plus grand biendes malades.

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Études préliminaires des effets de détersion par les roches argileuses sur lesinfections à Mycobacterium ulcerans et leurs ramifications

Line Brunet de Courssou, Infirmière D.E. et son équipe d’infirmiers, Missillac, France

1. Introduction

Ce document n’est pas une publication mais un recueil des réflexions faites après avoir passé une annéeauprès de malades atteints de l'ulcère de Buruli. Les choses dites le plus simplement ont les plus grandeschances d’aboutir, dit-on...

Motivation

Depuis des temps très anciens, des soins ont été donnés avec des roches argileuses. De nombreux animauxde la forêt amazonienne neutralisent la toxicité de la végétation consommée en ingérant périodiquement degrandes quantités d'argile. Actuellement en Europe, on se sert de l’argile surtout dans les pathologiesdigestives.

Personnellement, depuis plus de 45 ans, j’utilisais l’argile verte illite, pour moi, pour ma famille et mesamis, ainsi que dans certains dispensaires en Guinée Equatoriale et en Côte d'Ivoire.

On ne trouve des grosses plaies que dans les pays du tiers-monde, dans les maladies dites orphelines. Il y aune dizaine d’années en Côte d’Ivoire, j’avais rencontré de curieux ulcères dans des dispensaires de zoned'habitat précaire ; on appelait ces plaies des "crocros" ou "ulcères sans fin". Je les ai soignés à l’illite quifaisait des miracles. Les enfants entre eux se le disaient et de très loin, ils venaient se faire soigner.

Le Centre Anti-Ulcère de Buruli de Zouan-Hounien

Ayant récemment pris conscience de ce fléau, c’est en octobre 2000 que j’ai rencontré le Père Marc,fondateur et directeur du Centre Anti-Ulcère de Buruli, qui m’a demandé d’essayer cette méthode de soinsdans son Centre où l'on traite une centaine de patients. Le Centre se situe à Zouan-Hounien, en Côted’Ivoire, à 700 kilomètres à l’ouest d’Abidjan.

C’est ainsi que ces études préliminaires des effets des roches argileuses sur Mycobacterium ulceransont commencé et se sont intégralement déroulées dans ce centre de Zouan-Hounien à partir de janvier2001.

Réunion de mars 2001 à Genève

J’ai assisté à la réunion de mars 2001 à Genève du groupe spécial de l'OMS sur l'ulcère de Buruli, enqualité d'observatrice, afin de me renseigner sur le sujet.

But des études

Le but de mes études était le suivant :

a) démontrer les effets bénéfiques d'un traitement par les roches argileuses,b) mettre au point une méthode adaptée,c) communiquer les résultats accompagnés d’un diaporama d'images numériques librement disponible,d) présenter les résultats à la réunion de mars 2002 à Genève du groupe spécial de l'OMS sur l'ulcère de

Buruli.

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Financement

Ces études ont été intégralement menées au Centre Anti-Ulcère de Buruli à Zouan-Hounien sous madirection. L'appareillage technique médical nécessaire (analyseur automatique d'hématologie à paramètresmultiples, réflectomètre automatique, centrifugeuse, microscopes Zeiss, etc.), le moyen de transport(voiture et voyages aériens), le matériel informatique, le matériel pour les pansements et 6 tonnes d'argilesèche, ont été entièrement financés par ma famille et mes amis.

2. Méthode de traitement

Différents types d’argiles

Les études ont commencé en employant deux sortes d’argiles :

• L’illite verte• La montmorilloniteCes argiles proviennent de France. Chaque lot d’arrivage est accompagné d’un rapport d’analyse émis parle Laboratoire d’Hygiène et de Recherche en Santé Publique de l’Université H.Poincaré-NANCY 1certifiant l’absence totale de contamination selon les paramètres microbiologiques.

Méthode de traitement

a) Tous les malades sont déparasités à leur arrivée et ils reçoivent une alimentation hyper protéinée ; ilsreçoivent également un apport en fer.

b) Je travaille proprement mais pas stérilement, avec beaucoup de persévérance et de régularité, et avecdu matériel artisanal et peu coûteux.

c) L’argile est préparée la veille dans des saladiers en verre (jamais de métal). Elle est détrempée avecl'eau du puits.

d) Le lendemain, l'argile est appliquée sur les parties infectées de l'ulcère et à 10 et 30 cm au-delà, avecdes spatules en bois et des abaisse-langues (jamais de métal), en cataplasmes de 2 cm d'épaisseur et enveillant toujours à ne pas la tasser.

e) Les cataplasmes sont changés au moins une fois par jour après nettoyage de l'ulcère au jet d'eaucourante en provenance d'un puits. Dans les cas "flambants", les cataplasmes peuvent être changésjusqu'à trois fois par jour.

f) A l'aide d'une pissette remplie d'eau argileuse (10% environ de volume d'argile), nous projetons l’eauargileuse sous le décollement du bord des ulcères. Au début, ce mélange revient mélangé auxadipocytes en décomposition, et nous répétons l'acte jusqu’à ce que l'eau argileuse revienne propre etséreuse. Dans certains cas (œdèmes mous), l'ampleur du décollement peut prendre tout le reste dumembre; il faut donc s'assurer que l'eau argileuse parvienne aux limites du décollement en orientant lemembre, lorsque c'est possible, de façon à ce que la pesanteur fasse pénétrer profondément l'eauargileuse. Une fois très propre, la peau se recolle, en prenant son temps. Sur une patiente, nous avonseu la peau d’un bras entier qui s’est recollée, sur plus de 40 cm.

g) On passe de l'illite à la montmorillonite à un certain stade de l'évolution de la détersion. Cependantparfois, afin d'obtenir un effet conjugué, on applique les 2 argiles l'une à côté de l'autre.

h) Lorsque l'ulcère est propre, on ne le lave plus au jet d'eau mais uniquement au sérum physiologique.i) Sur les parties bourgeonnantes de l'ulcère, on applique des compresses imprégnées d'eau argileuse

(10% environ de volume d'argile) afin de maintenir la propreté de la plaie.j) Lorsque le liseré violet se forme et est uniformément établi tout autour de la plaie, on passe à la

méthode de cicatrisation présentée dans un document séparé.

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3. Résultats et commentaires

Très rapidement, les propriétés thérapeutiques de l’argile que je connaissais de très longue date se sont denouveau révélées efficaces, même sur les infections à Mycobacterium ulcerans, et cela à mon grandétonnement !... J’étais bien sûr entièrement novice dans cette maladie et je pensais pouvoir, avec l’argile,agir sur la surinfection ; mais attaquer aussi efficacement la mycobactérie, je ne l’avais même pasenvisagé.

J’ai lu, bien sûr, toutes les publications que j’ai pu trouver et j’ai aussi assisté à la réunion de l’OMS àGenève en mars 2001 … mais rien ne vaut sa propre expérience « au pied » du malade, pour commencer àcomprendre à quoi l’on a affaire. La lecture à ce moment là est précieuse et bien plus efficace car ellepermet de comparer ses résultats et elle vous apporte des éclaircissements. Cependant il est clair que lecomportement de la mycobactérie, tels qu’observé pendant des semaines sur des centaines de malades,n’est pas encore toujours présenté dans les publications.

Quand vous l’avez devant vous, ce n’est pas si simple car cette mycobactérie est vicieuse, rusée, coriace,pleine de surprises, primaire dans ses réactions et dans sa force de régénération ; elle arrive dans notresiècle avec une capacité de survie extraordinaire… c’est incroyable ! De plus, l’infection à Mycobacteriumulcerans évolue non pas selon l’état initial de l’infection lors de l’entrée du malade, mais selon lesmalades.

J’en suis venue à défaire moi-même les pansements pour mieux la surveiller et la guetter… elle m’étonnetoujours. Je la suis dans l’évolution des ulcères sans pouvoir toujours deviner toutes ses réactions. Voir, devisu, la détersion de l’ulcère se produire sous toutes ses phases, est d’un grand enseignement, surtoutquand elle est accompagnée d’une régénérescence des tissus sur une autre partie de l’ulcère, ce qui arrive,dans cette méthode de soins, très fréquemment. L’argile respecte les tissus vivants et stimule leurrégénération, ce qui est l’une de ses plus grandes qualités.

En appliquant les roches argileuses sur les stades évolutifs de l’infection à Mycobacterium ulcerans, jeconstate des résultats spectaculaires, clairement observables sur les photos prises tout au long desévolutions des traitements. Dans la suite de ce document, je procède à une présentation détaillée desrésultats du traitement avec les roches argileuses comme suit :

1. Résorption rapide des œdèmes2. Action sur les nodules3. Action sur les plaques4. Détersion vigoureuse mais non agressive de l’ulcère5. Absorption des odeurs6. Neutralisation de la mycobactérie et de ses toxines7. Expulsion des ramifications ( ?)8. Effet d’absorption par la voie lymphatique9. Action sur les cas qui flambent10. Action sur les récidives11. Passage de l’illite à la montmorillonite12. Rôle de l’eau13. Absence d’hémorragie14. Bourgeonnement15. Liseré violet16. Cicatrisation17. Risque de dissémination par le sang18. Dépistage du VIH/SIDA

En règle générale, la détersion est rapide dès le commencement des soins, si l’ulcère est récent. Enrevanche, si l’infestation est ancienne, l’on peut assister à plusieurs nouvelles poussées d’ulcères.

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Résorption des œdèmes

L’argile résorbe les œdèmes. C’est une phase spectaculaire car très rapide (2 à 3 jours, et parfois moins).

Action sur les nodules

L’argile agit sur les nodules, parfois en les faisant disparaître, quelquefois en les forçant à s’ouvrir ;ensuite ils suivent le même processus que l’ulcère.

Action sur les plaques

L’argile agit sur les plaques en provoquant une détersion ; elle réveille et active la mycobactérie. C’est unephase pénible psychologiquement pour le patient qui voit un ulcère naître, s’agrandir et cracher des chairsen décomposition, accompagné de l’odeur exécrable de « manioc pourri » (expression donnée par lesmalades).

Détersion vigoureuse mais non agressive de l’ulcère et de ses satellites

Il faut bien faire la distinction entre nodules « satellites » et nodules « de ramifications ». Les nodulessatellites sont autour de l’ulcère initial et agrandissent la plaie, alors que les nodules de ramificationspeuvent émerger très loin de l’ulcère initial et créer un nouvel ulcère, n’importe ou …

L’argile provoque la détersion vigoureuse mais non agressive de l’ulcère et de ses satellitesen éliminant toutes les parties contaminées, nécrosées, dévascularisées, tout en respectantles parties saines, donnant des bords dentelés, ainsi que parfois des îlots de derme aumilieu de l’ulcère (bien utile pour la suite). Ce temps « d’excision » sans bistouri, ou paragede la plaie, pour la décontamination de l’ulcère, peut paraître plus long qu’au bistouri,mais c’est primordial. Il s’agit d’une phase toujours ingrate, jamais gratifiante, mais quine tolère pas l’imperfection. Il faut bien expliquer au malade les phases de la détersion.

Absorption des odeurs

De par ses pouvoirs absorbants, l’argile élimine au fur et à mesure du changement des cataplasmes, lesdésagréables odeurs de « manioc pourri », qui sont caractéristiques des infections à Mycobacteriumulcerans (Dieu merci).

Neutralisation de la mycobactérie et de ses toxines

Je ne parle pas beaucoup des toxines de Mycobacterium ulcerans, dont nous connaissons tous les dégâtsqu’elles occasionnent dans la destruction des adipocytes qui, à notre grand regret, ne se renouvellent pas,ne nous facilitant pas le travail lors de la cicatrisation. L’argile absorbe tout cela sans difficulté majeure.Dans certains cas anciens, il faut lui laisser le temps d’agir ; patience et persévérance, le résultat en vaut lapeine.

Expulsion des ramifications ( ?)

Sur des ulcères bourgeonnants et apparemment propres, l’argile par son pouvoir « absorbant », réussit àfaire cracher ce que je pense être les ramifications, au point de retrouver l’odeur de « manioc pourri » etde revoir de nouveau sortir, avec douleur chez le patient, comme un accouchement, les chairs nécrosées,baveuses, noirâtres et pendantes.

Ce phénomène est incroyable, et il a laissé plus d’une fois les nouveaux infirmiers totalement stupéfaits…

Je peux vous dire que les prélèvements faits de la bave noirâtre rejetée sont positifs, confirmant laprésence de BAAR… Sur ce chapitre je ne peux rien dire de plus, nous avons un beau laboratoire, avec dumatériel de premier ordre, mais pas de personnel expérimenté pour le mettre en œuvre.

Le phénomène s’accompagne souvent d’une atteinte de l’état général déclenchant par exemple une crisede paludisme, preuve d’une déficience immunitaire chez le malade. Dans ce cas, le médecin du Centreintervient, soit pour un traitement contre le paludisme (confirmé par une goutte épaisse), soit quelquefois,selon l’examen du malade, par une couverture antibiotique par sécurité. Si l’enfant supporte bien

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l’expulsion et qu’il est seulement grognon, on ne lui donne rien (un bonbon ainsi que des caresses sont lesbienvenus).

Le ‘’crachement’’ ne dure pas longtemps, quelques jours seulement, mais peut se produire à plusieursreprises mais chaque fois, de moins en moins violent. Pendant cette période, les cataplasmes d’argiles sontrefaits jusqu’à 3 fois par jour. Quand on tient « la queue de la bête », il ne faut surtout pas la lâcher et allerjusqu’au bout.

Ensuite le patient retrouve le sourire et l’enfant sa gaieté.

Le ‘’crachement’’ tel que décrit peut apparaître alors que la plaie est belle et propre (au point que l’onpense même à la greffe), mais encore sous contrôle de l’illite ou de la montmorillonite. Ce phénomène esttrès couramment observé au cours des traitements.

Effet d’absorption par la voie lymphatique

J’observe que tout corps étranger ou devenu tel, adipocytes morts, mycobactérie, épine, caillou, épingle(j’ai eu de nombreuses expériences de ces cas), l’argile l’attire comme un « aimant » vers un pointd’évacuation ; elle est intelligente, elle sait ‘’faire sortir le loup du bois’’.

Je pense que ce phénomène très caractéristique passe par la voie lymphatique, car sinon, commentexpliquer le rejet de ces crachats chargés de mycobactéries et d’adipocytes morts qui sont expulsés aumilieu, ou sur un côté, d’une plaie parfaitement propre ? D’où viennent-ils ? Ce rejet qui ne dure que 2 ou3 jours, est-ce l’expulsion d’une ramification éloignée de l’ulcère primitif ?

Notre surprise est toujours aussi grande devant cette manifestation des forces de cette terre naturelle,étonnement aussi devant ce nouveau phénomène qu’est l’agonie de notre ennemie (du moins, jel’espère…). Nous avons encore tellement à apprendre sur cette maladie !

Action sur les cas qui flambent

Là, nous ne comprenons rien, le patient parle d’un petit bouton qui gratte mais qui ne fait pas mal, apparuseulement trois à six semaines plus tôt. Deux cas nous sont arrivés de l’hôpital « l’Oasis » des sœurs deMère Teresa à Abidjan (donc en pleine ville) où sont traités les cas graves atteints de HIV. Ils avaient reçu,pendant quelques jours, en attendant que notre ambulance du Centre puisse aller les chercher, les premierssoins avec l’argile illite en suivant la méthode que j’y avais enseignée. Les membres étaient déchiquetés,accompagnés d’odeur +++ ; on aurait cru que des chiens enragés les avaient attaqués. Il s’agissait de deuxcas de première infection. Comment expliquer un délabrement si rapide ?

Les tests rapides de HIV de ces deux patients étaient négatifs.

Dans ces deux cas, l’argile s’est également avérée immédiatement efficace dès le début des soins. Aumoment de la rédaction du présent texte, ils sont tous deux prêts à rejoindre leurs familles à Abidjan (2mois pour l’un, et 3 mois pour l’autre, après leur admission).

Action sur les récidives

Dans les malades que j’ai vu entrer, ce qui m’a frappée le plus, c’est la grande proportion de récidives.Elles sont considérablement plus coriaces que les atteintes primaires ; les ulcères émergent de dessous lescicatrices en les expulsant, expulsant même certaines fois les greffes.

Cela m’a fait réfléchir, et j’ai imaginé … j’ai représenté dans ma tête, la mycobactérie comme une pieuvre,avec ses tentacules qui s’infiltrent dans le corps, empruntant la voie lymphatique, s’agrippant partout oùelle le pouvait, formant ainsi de nouveaux nodules. Quand avec le bistouri vous coupez la tête de lapieuvre, cette vicieuse qui a dans ses tentacules un pouvoir de régénération étonnant, a essaimé dans toutle corps. Ce sont ses tentacules qui sont responsables de tous ces nouveaux nodules.

Ces ulcères se manifestent, jaillissent où on les attend le moins, avec d’autant plus de virulence que « labête » a été dérangée et que le milieu humain où elle a pu pénétrer lui convient parfaitement. Elle y trouvede quoi se nourrir, prospérer et se multiplier en toute tranquillité – l’hôte intermédiaire rêvé pour elle…C’est là que j’ai compris qu’il ne fallait pas se contenter d’argiler la plaie, mais attaquer en amont et enaval avec une grosse couche d’argile et largement, contrairement à ce que je fais normalement sur une

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plaie, comme un ulcère variqueux, un panaris, une brûlure, etc. Il fallait aller la déranger, la tirer,l’absorber, la digérer.

Passage de l’illite à la montmorillonite

Dans la détersion de l’ulcère, l’observation de la présence de « filaments » de sang coagulé sur la plaienous prévient que les thromboses sont levées, et qu’il ne faut plus utiliser l’illite verte, trop « absorbante »mais commencer les applications de montmorillonite, qui elle, a des pouvoirs d’ « adsorption », quireminéralise et désintoxique, en stimulant les facultés d’autoguérison, par un échange d’ions plusimportant que l’illite. La montmorillonite régénère les tissus en stimulant leurs facultés d’autoguérison.

Rôle de l’eau

Dans l’argile, je ne sais pas quel élément est porteur de cette activité thérapeutique ; je constate seulementque l’argile « sèche » n’a aucune action, alors que dès qu’elle est détrempée par de l’EAU, ses propriétésse développent et s’activent. Nous comprenons déjà que l’EAU est un point important, un moyen detransport idéal, s’infiltrant partout, permettant ainsi à ses éléments d’agir. L’EAU a certainement d’autresactions (à développer dans une autre réflexion).

Absence d’hémorragie

Avec la détersion à l’argile, il n’y a pas d’hémorragie ; on observe juste des petits filaments de sangcoagulé au moment où les thromboses lâchent.

Bourgeonnement

C’est au moment du bourgeonnement qu’il faut être très prudent, car il faut conserver précieusement lesbourgeons intacts, en ne les agressant pas ni avec des antiseptiques, ni en retirant les compresses trop vite,ni à cause de compresses insuffisamment détrempées au sérum physiologique. C’est une phase importantequ’il faut absolument ne pas négliger ; tout saignement vous prévient que vous avez fait une erreur, etdétruit une petite merveille… C’est à ce moment-là que nous introduisons les compresses de karité, quenous préparons nous-mêmes (le beurre de karité provient d’un laboratoire du Burkina- Faso).

Liseré violet

Après ces expulsions, la phase de cicatrisation commence ; mais tant que le petit « liseré violet » qui seforme au pourtour de la plaie n’est pas uniforme, on peut s’attendre à TOUT…

Cicatrisation

L’argile nous amène à la cicatrisation où nous retrouverons ses effets bienfaiteurs, « en compresses » cettefois, jumelées soit avec des compresses de karité ou de baume du Pérou associé à la vaseline (tulle grasLumière). Les résultats de ces travaux de cicatrisation sont documentés dans une présentation séparée.

La cicatrisation est accélérée par une chirurgie réparatrice, bienvenue surtout dans les cas de plaies trèsétendues, qui ne peuvent pas cicatriser seules rapidement.

Risques de dissémination par le sang

Il ne faut pas oublier que l’infection à Mycobacterium ulcerans est une maladie infectieuse et qu’uneinfection ne se guérit pas par une chirurgie. Cette phrase m’a été dite par un éminent Professeur dechirurgie, qui se reconnaîtra… Ce n’est pas si facile de savoir remettre en cause dans certainescirconstances le dogme « intangible » avec lequel on a été éduqué !

Tests de dépistage du Sida

Dans les cas de délabrement tels que décrits plus haut dans ce document, des tests rapides de Sida ont étéfaits ; ils sont revenus négatifs.

A ma connaissance, nous n’avons eu que deux cas de HIV positif associés au Buruli ; une patiente qui estdécédée et un jeune homme en cours de traitement au moment où je publie ces réflexions.

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Conclusions

La méthode présentée, issue de méthodes ancestrales mais efficaces, appartenant à la médecinetraditionnelle, nous démontre les forces de la nature, et son pouvoir de reconstitution.

Avantages sur les méthodes actuelles

Les avantages de la méthode de détersion avec les roches argileuses présentée sont :

a) Neutralisation du Mycobacterium ulcerans et de ses toxinesb) Respect des tissus vivantsc) Accélération du bourgeonnementd) Suppression de l’angoisse du bistourie) Suppression des anesthésies, avec les risques que nous connaissonsf) Suppression des hémorragiesg) Suppression des transfusions sanguines, avec les risques associésh) Diminution du risque de contamination, en ne faisant pas courir de risque septique supplémentairei) Diminution substantielle de la douleur au moment des pansementsj) Diminution du coût des soins (l’argile est très bon marché ainsi que notre matériel artisanal)

Inconvénients de la méthode présentée

a) Angoisse du patient qui voit s’agrandir et ‘’cracher’’ son ulcère lors de sa détersion ; le patient doitêtre expressément prévenu de ce qu’il va se passer (heureusement, souvent les autres patients en fin detraitement peuvent alors le rassurer).

b) Le poids du pansement pouvant faire plusieurs kilogrammes, surtout sur une plaie étendue à membreentier, par exemple chez un adulte.

c) Il est à craindre que la médecine moderne verra les résultats de ces études avec grand scepticisme. Lesbienfaits thérapeutiques de l’application de l’argile n’ont pas été suffisamment étudiés ; enconséquence, les éléments actifs pouvant expliquer son efficacité sur les ulcères à Mycobacteriumulcerans ne sont pas identifiés à ma connaissance.

Propriétés thérapeutiques des roches argileuses

Mes recherches se sont portées sur la détersion des ulcères à Mycobacterium ulcerans et de leursramifications. Si réellement nous pouvions avoir une confirmation des effets des roches argileuses dansleur pouvoir d’absorption du Mycobacterium ulcerans, nous pourrions peut-être éviter les récidives sidouloureuses pour le patient et désespérantes pour le soignant, et peut être aussi éviter les ostéomyélites sigraves et pour lesquelles on n’a encore trouvé aucun traitement réellement efficace.

Les récidives

Les récidives et les réinfections ne sont pas une fatalité. Je reste persuadée que ces études préliminairespourraient être améliorées par des cataplasmes rapprochés et des soins faits soigneusement avec dupersonnel qualifié, responsable, ayant de l’ingéniosité, de la rigueur et de la ténacité.

Dépistage

Malheureusement, les patients nous parviennent toujours à un stade trop avancé de la maladie.

Récupération des malades signalés

Les patients en cours de traitement nous ont souvent signalé d’autres cas dans leurs villages. Nous avonsmis en œuvre une campagne d’information, pour préparer notre arrivée avec l’ambulance du Centre. Dansun premier temps, le Père Jean-Louis, Directeur de la Mission Catholique, avait informé les chefs devillage par lettre afin que des porte-paroles aillent dans les campements pour prévenir les habitantsconcernés. Malgré cela nous n’avons pas pu ramener les malades signalés et cela, bien que l’ambulance,les soins, la nourriture et le couchage pour l’hospitalisation soient entièrement gratuits. Le chef de village

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en effet n’a malheureusement pas autorité pour obliger les malades à se soigner, ni même à sortir descases. Ces expéditions, dans un rayon de 100 Km environ à travers des pistes extrêmement mauvaises sanspouvoir ramener les malades, sont très coûteuses et frustrantes.

Comment les obliger à venir se faire soigner ? Comment leur faire comprendre qu’en venant à la premièrealerte, ils seront guéris plus vite et mieux ?

Nous avons préparé des pancartes d’information pour sensibiliser les populations. Nous attendons desmoyens pour les imprimer et les distribuer.

Je pense qu’il serait judicieux que l’ulcère de Buruli puisse être classé dans les maladies à déclarationsobligatoires. Cela permettrait peut-être de contrer les croyances populaires attribuant cette maladie à desmanœuvres de sorcellerie et de faire en sorte que les soins puissent être donnés le plus tôt possible.

Transmission de la maladie

Nous n’avons pas encore pu mettre en œuvre notre campagne de prélèvement d’échantillons d’insectesaquatiques, insectes volants et mollusques, dans le but d’identifier les hôtes intermédiaires, car nousn’avons pas obtenu les autorisations nécessaires auprès du district sanitaire pour circuler dans les villages.Ces difficultés d’ordre administratif sont très démotivantes.

Diaporama photographique

Les résultats présentés dans ce document sont tous observables sur les photographies prises tout au longdes ces études. Une collection de plus de 2,000 photographies prises avec un appareil numériqueprofessionnel a été constituée et un diaporama numérique commenté sera disponible pour la réunion del’OMS en mars 2002. Entre-temps, quelques dossiers photographiques complets sont disponibles surdemande.

ESPOIR : Ne jamais revoir ces malades pour une rechute.

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Études préliminaires des effets de détersion et de cicatrisation sur les infections àMycobacterium ulcerans par les silicates d’aluminium naturels hydratés

Line Brunet de Courssou, Infirmière D.E. et son équipe d’infirmiers, Missillac, France

L’ulcère de Buruli est produit par l’action de la Mycobacterium ulcerans et de sa toxine nécrosante.Lorsque le malade se présente au dispensaire, l’ouverture à la peau est souvent minime, mais le membreatteint présente un œdème important, dont l’extension représente souvent la zone de diffusion réelle de latoxine. Le traitement de référence actuel est chirurgical : mise à plat des zones contaminées, excision largede la peau sur toute la zone infectée (fréquemment la jambe entière ou l’avant-bras, voire le membreentier), puis auto-greffe. La cicatrisation est difficile, chéloïdes et rétractions ne sont pas rares, et lesséquelles sont lourdes sur le plan articulaire. Surinfections nosocomiales et récidives mycobactérienneshandicapent le pronostic, et l’amputation s’avère parfois nécessaire.

Responsables d’un protocole expérimental au centre de référence de Zouan-Hounien, Côte d’Ivoire,pendant une année (janvier 2001 à janvier 2002), nous avons pu suivre une centaine de malades, surlesquels nous avons obtenu des résultats que nous aimerions vous communiquer.

Les soins mis en place par notre équipe s’effectuent en deux temps bien distincts :

D’abord une neutralisation de Mycobacterium ulcerans et de sa toxine accompagnée qu’une détersioncomplète des tissus contaminés, que nous parvenons à mener à bien sans avoir recours à aucune excisioncutanée chirurgicale, puis dans un deuxième temps une mise en place de la cicatrisation que nousorganisons en favorisant et stimulant les mécanismes de régénération naturels de sorte que l’on puisseaboutir le plus souvent à une repousse de peau saine sans qu’il soit besoin de faire appel à la greffe pourles atteintes ne dépassant pas une surface de 20 centimètres, voire pour les plaies plus étendues lorsque desîlots de peau saine demeurent.

En ce qui concerne la détersion, elle est effectuée au moyen d’un silicate d’aluminium naturel hydraté quenous appliquons en larges couches sur la zone à traiter, et que nous renouvelons de une à trois fois parjour. Entre deux applications, nous effectuons un lavage abondant au jet, suivi d’une douche avec unesolution du produit à 10% que nous projetons dans les zones de décollement entre la peau résiduelle et lemuscle au moyen de pissettes à pression manuelle. Nous continuons les applications de pâte et les lavagesavec le produit dilué jusqu’au nettoyage complet du membre, manifesté par le retour de sérosités propreset non odorantes. Le jetage de sérosités contaminées peut durer jusqu’à cinq ou six jours. Nous travaillonsde cette manière jusqu’à l’obtention du recollement complet de la peau sur le muscle, ce dont témoigne àl’extrémité atteinte la plus éloignée de l’ouverture la survenue de démangeaisons. Sur le pourtour de laplaie, ce recollement se manifeste par l’apparition d’un liseré mauve-violine. Il ne faut jamais mettre enplace le traitement de cicatrisation avant que la plaie ne soit entièrement cernée de ce liseré de re-solidarisation avec les tissus sous-jacents.

Lorsque ce liseré tarde à se mettre en place sur tout ou partie de la plaie, ce phénomène est généralementannonciateur d’une deuxième crise de « décharge » de tissus infectés par l’ouverture, provenantprobablement d’une dissémination à distance, dont il est essentiel de respecter l’évacuation. C’est dans lerespect de ce « drainage intégral » que se trouve probablement l’explication des non-récidives de nospatients à ce jour.

Nous voici à la phase deux. Désormais les lavages de la plaie, qui est à ce jour tout à fait propre et saine,se font avec du sérum physiologique. Les applications journalières des silicates d’alumine naturelles sontpoursuivies, car ce matériau possède de par sa composante alumineuse d’excellentes propriétés decicatrisation. Cependant les pertes tissulaires ont été si importantes qu’il est essentiel à ce stade de nourrirla repousse cellulaire. Nous avons utilisé avec succès pour cette fonction les applications de beurre dekarité, produit artisanal local riche en vitamine A2, qui s’est avéré tout à fait remarquable pour favoriser etalimenter la repousse des bourgeons de régénération. Il ne faut pas craindre l’exubérance de cetterepousse, car en temps voulu les bourgeons charnus s’affaissent et laissent place à une peau neuve, saine etsouple, qui va assurer la couverture sans rétraction, ni chéloïde (il faut signaler que l’on assiste d’abord à

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la mise en place d’une première cicatrisation fibreuse temporaire, qui laissera place –après une ou deux« mues » – à la cicatrice définitive, souple et vascularisée). Les deux matériaux sont donc appliqués enalternance, jusqu’à ce que la repousse ferme la zone en totalité, la couverture complète s’effectuant enoutre avec recoloration des tissus. Sur des plaies trop étendues, la greffe est un traitement complémentaireutile. Le succès est total dans les infestations premières, plus difficile dans les réinfestations.

En conclusion, nous nous permettons d’insister sur l’intérêt de cette technique, qui permet le maintien dupronostic fonctionnel des patients, même sur les zones articulaires, d’autant que les personnes atteintessont dans leur grande majorité des enfants et des adultes jeunes. En outre la méthode, qui est peu onéreuse,est applicable par le personnel infirmier local, moyennant une formation spécialisée et un bonencadrement médical. Mettons en place une étude statistique au centre de santé de Zouan-Hounien sur unepériode de deux ans, ou, mieux encore, organisons une étude multicentrique qui puisse infirmer ouconfirmer l’intérêt de cette thérapeutique.

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Le point sur l’action dans le domaine de l’ulcère de Buruli au Ghana en2001

Docteur George Amofah, Directeur par intérim de la Santé publique, Ministère de la Santé, Ghana

En 2001 encore, le Ghana a joué le rôle de “laboratoire de terrain” pour des projets qui auront desconséquences majeures dans la lutte contre l’ulcère de Buruli et sa prise en charge dans le monde entier.

1. Projet sur la culture tissulaire d’épidermes au Ghana

En 2001, le grand travail d’avant garde sur la culture tissulaire d’épidermes dans le cadre de l’ulcère deBuruli, en préparation depuis quelques temps maintenant, est entré en phase opérationnelle. Ce projetrésulte de la collaboration entre le Ministère de la Santé du Ghana, l’unité de Chirurgie plastique del’Hôpital universitaire de Korle Bu au Ghana, la Fondation commémorative Sasakawa pour la Santé(Japon) ; la société J-Tec (Japon) ; le Noguchi Memorial Institute (Ghana), l’Initiative mondiale de l’OMScontre l'ulcère de Buruli et la Fondation nippone.

Les travaux ont été menés à Accra, du 21 mai au 8 juin 2001. Sept patients ont été opérés et greffés avecdes tissus cutanés obtenus par culture. Cent feuillets d’épiderme de culture ont été amenés du Japon auGhana et 30 ont été utilisés pour les greffes. Les 70 restants sont conservés au Noguchi. Les résultatsinitiaux ont été très encourageants.

Les résultats ont été présentés ultérieurement aux médias et au public lors d’une conférence de presse qui aété largement diffusée à des fins de publicité et de sensibilisation.

2. Formation

En accord avec les partenaires japonais, le chercheur principal de Korle Bu a utilisé par la suite une partiedes épidermes restants pour former les chirurgiens et certains responsables médicaux. Une autre formationest prévue en février 2002 dans la région d’Ashanti.

3. Essai clinique

Une autre action importante a été entreprise au cours de l’année : le commencement d’un essai clinique surtrois sites ghanéens pour évaluer l’efficacité de la streptomycine et de la rifampicine sur les lésionsprécoces de l’ulcère de Buruli, sous l’égide de l’Association Française Raoul Follereau (France) et de laFondation nippone. Au minimum, 24 patients devraient être recrutés pour les différents schémasthérapeutiques et répartis selon un processus de randomisation.

4. Projet : facteurs de risque

Le projet réalisé en collaboration avec CDC et l’Emory University à Atlanta sur l’identification desfacteurs de risque de l’ulcère de Buruli doit être finalisé. Le travail sur le terrain est cependant terminé.Tous les échantillons ont été envoyés à Atlanta et nous attendons les analyses et la rédaction du rapport.

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5. Atelier sur le renforcement des capacités

Cette année, quatre représentants régionaux venant de chacune des 10 régions ont été amenés à participer àla lutte contre l’ulcère de Buruli et à la prise en charge des données. Ils ont également utiséles formulairesBU1 et BU2, ainsi que d’autres formulaires de notification des cas, dont un grand nombre a été donné auxrégions pour faire des essais.

En accord avec la politique du ministère concernant la lutte intégrée contre les maladies au niveau desdistricts, nous avons inclus des aspects de la notification et de la surveillance de l’ulcère de Buruli dans leGuide de la surveillance et de l’action intégrées contre les maladies qui viennent d’être élaborés. Leséquipes de prise en charge de la santé au niveau des districts devraient être amenées à utiliser ce guide en2002.

6. Séminaire sur les maladies infectieuses

Le conseil national de l’ordre des médecins du Ghana a organisé un séminaire sur les maladies infectieusesà l’intention des scientifiques, des professionnels de la médecine et des universitaires. L’ulcère de Buruli ytenait une place importante et j’ai eu le privilège de faire une présentation sur la situation de l’ulcère deBuruli au Ghana, basée sur les résultats de la recherche de cas au niveau national. Suite à ce séminaire,beaucoup de personnes ont manifesté un vif intérêt pour cette maladie.

- Deux consultants du Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli ont pris part àl’élaboration de modules de formation pour la lutte contre la maladie dans la région africaine quis’est déroulé à Harare dans le courant de l’année.

- Un nouveau responsable de programme a été récemment nommé pour gérer la lutte contre l’ulcèrede Buruli au Ghana

7. Collaboration avec les partenaires.

Le ministère de la santé a collaboré avec de nombreuses agences :a) L’ambassade du Japon a fait une contribution en mars 2001 pour soutenir la School of Medical

Sciences à Kumasi et son projet portant sur l’ulcère de Buruli dans le district d’Amansie West.b) Un représentant de l’American Leprosy Mission a entrepris une visite au Ghana pour discuter des

possibilités d’une collaboration. La Mission a accepté de soutenir les activités dans certainsdistricts de la région d’Ashanti avec un intérêt particulier pour les établissements confessionnels.

c) Cette année, le président de la Fondation Nippone, Mr Yohei Sasakawa, s’est rendu au Ghana enrapport avec le projet de collaboration portant sur la culture d’épiderme. Lui et sa délégation ontrendu une visite de courtoisie à son Excellence, Monsieur le Président de la République du Ghana.Le Président a profité de cette occasion pour faire part de l’engagement du gouvernement dans lalutte contre l’ulcère de Buruli au Ghana.

d) La Emory University d’Altanta a entrepris une mission au Ghana afin de réaliser une évaluationpréliminaire visant à identifier les domaines prioritaires d’intérêt quant au travail à venir sur lesaspects économiques de l’ulcère de Buruli

e) Il a encouragé les pays à référencer tous les coûts liés au traitement de la maladie, à examiner larentabilité du rôle des bénévoles par rapport à la réduction du nombre de malades ayant des casavancés, et à élaborer des mesures d’efficacité formelles en terme de QALYs (espérance de viecorrigée de la qualité) et de DALYs (espérance de vie corrigée de l’incapacité).

f) HART (Humanitarian Aid and Relief Team) : l’ONG s’est maintenant établie de façonpermanente dans le district de Ga, région du « Grand-Accra ». Elle a à nouveau monté une missioncomposée de chirurgiens et d’infirmières pour entreprendre des opérations chirurgicales sur denombreux malades dans le district.

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g) Le représentant de AILO (International Anti-Leprosy Organization) au Ghana, le Père RévérendGeorge Abram, a mobilisé des fonds de l’organisation et d’ailleurs pour contruire une salled’opération avec un bureau d’admission au Centre de santé de Amasaman, dans le district de Ga.L’établissement sera utilisé pour administrer des soins chirurgicaux et autres aux malades atteintsde l’ulcère de Buruli dans le district et ailleurs. Le Père Révérend Abram a aussi élaboré undocument de sensibilisation très coloré sur ce projet lequel a été largement diffusé.

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Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli en Guinée

Docteur Adama Marie Bangoura, Coordinatrice, Programme National de Lutte contre l’ulcère deBuruli, Ministère de la Santé publique, Guinée

1. Présentation sommaire de la Guinée

La République de Guinée est située en Afrique occidentale à 10° au nord de l’équateur. Elle est limitée parla Guinée Bissau au nord–ouest, le Sénégal et la République du Mali au nord, à l’est par la Côte d’Ivoire etle Mali, au sud par le Liberia et la Sierra Leone et à l’ouest par l’Océan Atlantique.

Le pays est bordé par 300 km de côte et s’étend sur 800 km d’est en ouest et 500 km du nord au sud. Sasuperficie totale est de 245 857 km².

Sur le plan géo-écologique, le pays se subdivise en régions naturelles qui sont :

• La basse Guinée ou Guinée Maritime : cette zone qui constitue le bassin alluvionnaire des rivièrescôtières est large de 150 km et s’étend le long de l’océan atlantique. Son climat est de type sub-guinéen, chaud et humide avec une forte influence de la mousson. Les précipitations sont abondantesavec une moyenne annuelle variant de 2 000 à 4 000 mm. C’est la région par excellence des culturesvivrières et commerciales (riz, bananes et ananas) et de la pêche maritime.

• La moyenne Guinée ou Fouta-Djallon : région de montagnes et de plateaux, elle constitue avec ladorsale guinéenne le château d’eau de l’Afrique occidentale. Le climat est de type foutanien (avec laprésence d’un microclimat de montagnes dont les altitudes varient de 600 à 1500 mètres). Lesprécipitations varient de 1 500 à 2 000 mm. C’est la zone des pâturages, des agrumes et jardinspotagers.

• La haute Guinée ou région des Savanes caractérisée par la présence de zones rizicoles souventinondées en saison pluvieuse. La pluviométrie moyenne est de 1 200 mm. Zone privilégiée de la pêchefluviale et à l’élevage, elle occupe 40% du territoire national.

• La Guinée forestière caractérisée par sa végétation dense, mais aussi par ses montagnes qui sont leprolongement du massif foutanien. Fortes précipitations allant de 1 700 à 3 000 mm et couvrantenviron 8 mois sur 12. C’est la zone des cultures vivrières et industrielle (riz, banane, thé, cacao, café,palmiste).

La Guinée dispose d’un réseau hydrographique très dense. Il est composé de plusieurs cours d’eauappartenant au bassin du Niger, le fleuve Djoliba, le Bafing, le Konkouré, le Gouan et l’ensemble Makoni-melli entre autres.

Ces cours d’eau se ramifient et donnent naissance à de nombreux marais et marécages dontl’aménagement a donné des retenues d’eau abondantes entraînant des modifications écologiquesimportantes dans plusieurs régions (de grands barrages ont été érigés dont ceux de Grafiri, Kinkon et Kalé)des inondations on lieu tous les ans dans la région dite sèche.

2. Organisation administrative

Depuis 1994, la Guinée est découpée en 7 régions administratives (Kindia, Kankan, Labé, N’Zérékoré,Mamou, Faranah et Boké) et la zone spéciale de Conakry, la capitale.

Les 7 régions administratives et la zone spéciale de Conakry, sont subdivisées en : 33 préfectures, 347sous-préfectures, 38 communes urbaines, 303 communautés rurales de développement (CRD).

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• Caractéristiques démographiquesAu début de l’an 2000, la population guinéenne était estimée à 7 842 792 habitants. Si le taux annueld’accroissement qui est 3,1%, les projections indiquent que la population guinéenne sera de 10,6 millionsd’habitants à l’horizon 2010.

Les principales caractéristiques démographiques sont :

– Indice synthétique de fécondité 5,6%– Taux annuel d’accroissement 3,1%– Population de moins de 5 ans 45,6%– Population masculine 49,0%– Population féminine 51,0%– Population active 53,0%

• Caractéristiques socio-culturellesNiveau d’alphabétisation : le taux d’alphabétisation de la population est faible et variable selon les zones(entre 40 et 50%), avec un déséquilibre entre les hommes et les femmes avec les proportions respectivesde 41 à 22%.

Cette situation influe négativement sur l’adoption de comportements favorables à la santé et le véhiculed’IEC par écrit.

Les pratiques et comportements liés aux mœurs, coutumes et attitudes des populations, ne sont pastoujours favorables à la santé

• Caractéristiques socio-économiques

Par rapport aux normes caloriques définies par l’OMS et la FAO, il faut noter que 40% de la population viten dessous du seuil de pauvreté et ont donc des difficultés d’accès aux soins essentiels.

La pauvreté est beaucoup plus marquée dans les zones rurales et est inégalement répartie entre lesdifférentes régions du pays.

La Guinée, malgré la richesse de son sous-sol, fait partie des pays les moins avancés du monde. Lesprincipales activités sont : l’agriculture, la pêche et l’élevage, le commerce, l’artisanat.

• Système de santéType pyramidal avec trois niveaux : national, intermédiaire et périphérique. Les opportunités de cesystème se traduisent :

– Par une volonté politique manifeste du gouvernement pour améliorer la santé de la population,laquelle se traduit par l’inscription de la santé parmi les secteurs prioritaires de la politique nationalede développement.

– La superposition de l’organisation du système de santé avec le découpage administratif favorable à ladécentralisation et, de ce fait, à une meilleure intégration de la santé dans le processus local dedéveloppement.

– La décentralisation de l’administration territoriale en cours de renforcement avec l’appui despartenaires, pourrait contribuer à accélérer celle du secteur de la santé et à créer un contexte favorableaux actions intersectorielles au niveau périphérique.

• Situation sanitaireLe système de santé doit faire face à un environnement qui se dégrade avec une pathologie variéecaractérisée par la prédominance des maladies endémo-épidémiques dont les plus importantes sont : lepaludisme, les infections respiratoires aiguës, les parasitoses intestinales, les maladies diarrhéiques, lestraumatismes, les affections bucco-dentaire, les maladies des yeux, l’onchocercose, la bilharzioze, lesinfections sexuellement transmissibles et le SIDA.

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Outre ces affections, on note les maladies chroniques à savoir la lèpre et la tuberculose et certainesendémies émergentes telles que l’ulcère de Buruli.

Quelques indicateurs de santé :– Taux de natalité : 36,9 pour mille– Espérance de vie à la naissance : 54 ans– Taux de mortalité maternelle : 528 (pour 100 000 naissances vivantes)– Taux de mortalité infantile : 98 (pour 100 000 naissances vivantes)– Taux de mortalité générale : 14,2 pour mille– Taux de mortalité infanto-juvénile : 177 pour 100 000 naissances vivantes)

3. Situation de l’ulcère de Buruli

Les premières observations cliniques des cas d’ulcère de Buruli en Guinée datent de 1993. L’ampleur de lamaladie sur le plan national n’est pas connue.

Seule la Guinée forestière (soit 22% du territoire national) a été évaluée à travers une étude de la situationfaite en 1999 avec l’appui de l’OMS. Elle a montré que la région administrative de N’Zérékoré est trèsinfectée (5 préfectures sur 6) ainsi que les préfectures de Faranah et Mamou soit 7 préfectures sur 33.

A ce jour, si la Guinée forestière est la seule zone d’endémie évaluée, des cas en provenance des autresrégions naturelles ont été rapportés notamment dans les préfectures de Kissidougou (Guinée forestière),Dalaba (moyenne Guinée), Kindia, Forécariah (basse Guinée) et Kérouané (haute Guinée).

Le nombre de préfectures atteintes passe ainsi de 7 à 12.

Il convient de noter que des dizaines de cas notifiés provenaient des camps de réfugiés de Kissidougou.

De ce fait, on peut supposer que les populations de l’ensemble du pays sont à risque et susceptibles decontracter cette maladie étant donnée la prédisposition épidémiologique due aux perturbations écologiquesenregistrées dans les 4 régions naturelles, la présence de l’agent pathogène dans le pays et la présencemassive des réfugiés en raison de leur provenance des pays voisins endémiques (Liberia et Sierra Leone).

De 1993 à fin 2001, 324 cas cumulés parmi lesquels 221 cas sont encore évolutifs ont été observésrespectivement à N’Zérékoré, Lola, Yomou (221 cas), 73 cas dans les deux CHU et 30 cas au centremédical de la mission Phill Africaine de Macenta.

• 80,99% des cas dépistés au stade tardif de la maladie et 11,31% avaient des cicatrices rétractiles.• Le taux de détection va de 9,8 à 155 cas pour 100 000 habitants.

Ces données ne reflètent nullement la situation sur le terrain à cause :

• de l’absence de notification de cas au niveau du SNIS due à la méconnaissance de la maladie parles agents de santé,

• la pesanteur des facteurs socioculturels (Tabou, sorcellerie, croyances diverses)• la méconnaissance des possibilités thérapeutiques modernes des populations limitant le recours à

la médecine moderne et entraînant les malades vers la médecine traditionnelle en premièreintention.

Ceci amène à dire que le nombre de cas non dépistés et/ou non notifiés dans les localités non encoreexplorées n’est guère à sous-estimer ; loin s’en faut car il pourrait dépasser de loin le nombre de casdépistés.

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La prise en charge souffre énormément de :

• L’absence de structures spécialisées dans le traitement des cas d’ulcère ; de la faible capacitéd’accueil et du sous-équipement des services de chirurgie existant dans les pays ;

• L’insuffisance d’agents formés à la reconnaissance et au traitement de cas ;• Le coût élevé du traitement qui contraste avec l’extrême pauvreté des malades ;• Le manque de médicaments et consommables au niveau des structures de santé.• Les 221 cas dépistés depuis l’enquête ne sont pas encore pris en charge.

4. Point sur la lutte contre l’ulcère de Buruli

Devant cette endémie croissante, le gouvernement de la République de Guinée a, conformément auxrecommandations de la conférence de Yamassoukro, adopté en février 2001 la création du ProgrammeNational de Lutte contre l’ulcère de Buruli.

Le ministère de la Santé publique a mis en place en mai 2001, une équipe chargée de la coordinationnationale qui a pour rôle de coordonner les activités des différents intervenants engagés dans la lutte contrel’ulcère de Buruli qu’ils soient spécialisés ou intégrés aux services généraux de santé.

Le programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli étant une nouvelle structure dans notre pays, lesactivités ont été programmées en 2 phases.

1. Une phase préparatoire s’étendant sur l’année 2001 au cours de laquelle, les activités suivantesdevaient être réalisées :

• L’implantation des bases du programme.• La mobilisation des ressources en vue de l’aménagement et l’équipement du siège de la coordination

en matériels informatiques, audiovisuels, et didactiques, de l’acquisition de moyens logistiques(véhicules, la zone d’endémie se trouvant à plus de 1 000 km), la prise en charge des cas dépistés aucours de l’enquête en Guinée forestière.

• L’élaboration des différents documents (PAO 2001 et 2002, politique nationale de lutte contre l’ulcèrede Buruli, plan stratégique quinquennal 2002–2006, cadre et textes organiques).

• La validation des documents des politiques nationale et du plan d’action 2002–2006.• La soumission du document de programme aux différents partenaires.• La formation du personnel de santé de la zone d’endémie.

Activités réalisées

• Obtention d’un siège pour la coordination nationale sis à l’hôpital national Donka mais les locaux nesont ni aménagés et ni équipés en matériels informatiques, audiovisuels et didactiques.

• Inscription du programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli parmi les programmes prioritairesdu Plan National de Développement Sanitaire et des 24 maladies prioritaires de la surveillanceépidémiologique intégrée.

• Elaboration des différents documents, mais les documents de politique et programme ne sont pasencore validés.

• Tenue de trois ateliers de formation : de 19 responsables de district, 16 chirurgiens et 15 techniciensde laboratoire à N’Zérékoré.

• Sélection de 10 points focaux et 15 centres de relais identifiés à partir de certains critères de sélectionen vue de la prise en charge de cas dépistés.

• Amorce de prise en charge par l’hôpital régional de N’Zérékoré et le centre médical de la mission phiafricaine de macenta des 8 cas d’ulcère Buruli compliqués d’ostéomyélite.

2. Phase exécutoire

Elle couvrira 5 ans (2002–2006)Objectif général : réduire la morbidité et les conséquences liées à l’ulcère de Buruli

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Objectifs spécifiques

• Assurer la prise en charge correcte d’au moins 70% des malades dépistés en Guinée d’ici fin 2006.• Augmenter le taux de détection des formes non ulcérées de 7,89% à 30% d’ici fin 2006.• Réduire la proportion des handicapés parmi les malades de 11,31% à 5% d’ici fin 2006.• Réhabiliter 10% des malades porteurs d’infirmités liées à l’ulcère de Buruli détectés de 2002 à 2006.• Créer 5 centres de prise en charge spécialisés dans les régions endémiques identifiées d’ici 2006.• Intégrer les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli dans le paquet minimum des activités des

centres de santé et les paquets complémentaires des hôpitaux selon le niveau de la prise en charge.• Assurer un traitement adéquat pour 90% des anciens malades du fait de l’ulcère de Buruli.• Promouvoir la recherche opérationnelle focalisée sur l’épidémiologie, le diagnostic, le traitement et la

prévention.

5. Stratégies et activitésPour atteindre les objectifs, nous avons choisi 8 axes stratégiques à travers lesquels seront développés lesdifférentes activités :

1. Plaidoyer et mobilisation des ressources– Amendement et adoption des documents– Sensibilisation des autorités politico-administratives– Organisation d’une table ronde dans le cadre de la mobilisation des ressources

2. Développement des ressources humainesIl comportera 2 niveaux :a) Amélioration des compétences de l’équipe de coordination dans les domaines de gestion de

programme, recherche, communication, épidémiologie, informatique.b) Identification et formation des personnels de santé et socio-sanitaire en priorité les agents de santé des

zones d’endémie et ceux impliqués directement dans les centres de prise en charge, dans la prise encharge et la surveillance épidémiologique ; les agents de santé communautaire, guérisseurstraditionnels, personnel de l’éducation et agents de développement agricole à la reconnaissance de lamaladie en vue du diagnostic précoce et la référence des cas.

Ces formations se feront sur place, ou à travers les stages à l’étranger.

Les voyages d’études seront également réalisés dans certains pays endémiques dans le cadre de l’échanged’expérience.

3. Développement des infrastructures– Construction du siège de la coordination et de cinq centres de traitement et leurs équipements– Renforcement des équipements des centres de relais et points focaux identifiés ainsi que leurs

laboratoires en matériels de petite chirurgie et matériels de laboratoire– Equipement du bloc opératoire de service de dermatologie (centre de référence)

4. Prise en charge correcte des cas– Approvisionnement régulier des centres de traitement en médicaments et les laboratoires en

réactifs et consommables– Assurer une assistance alimentaire aux malades hospitalisés– Traiter les cas selon le niveau– Assurer le suivi post-opératoire– Assurer des soins ré-adaptatifs– Organiser des séances de dépistage dans les villages

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5. Promotion de la communication pour le changement de comportement– Sensibilisation des populations à travers des séances éducatives, les média et dans les centres de

santé– Production d’un documentaire sur l’ulcère de Buruli en Guinée

6. Recherche opérationnelle– Evaluation d’au moins deux régions naturelles ainsi que dans les camps de réfugiés

7. Supervision/évaluation des activités– Supervision trimestrielle du niveau intermédiaire et semestrielle du niveau central– Evaluation à mi-parcours du programme

8. Développement d’un partenariat multi-sectoriel

Indicateurs :

• taux de prévalence• taux de détection• taux d’invalidité• taux de guérison• proportion de malades réhabilités

Difficultés rencontréesL’absence de ressources matérielles, financières à entravé la réalisation de toutes les activités prévuesnotamment l’absence d’équipement et de moyens logistiques pour la coordination, de médicaments etconsommables nécessaires à la prise en charge des malades et de la sensibilisation des populations en vuede leur implication dynamique contre cette affection.

6. Perspectives

Validation des documents, d’ici à la fin avril 2002.

Mise en œuvre du PAO 2002 par :

a) Aménagement et équipement du siège de la coordinationb) Acquisition de deux véhicules pour la coordinationc) Approvisionnement des points focaux et centres de relais en boîte de petite chirurgie, en

médicaments, consommables, réactifs de laboratoired) Evaluation de la situation dans les régions administratives de Faranah, Kindia et dans les camps de

réfugiés de Kolla et Kounkane) Sensibilisation des communautés en vue d’un changement de comportement dans les zones

d’endémief) Formation des responsables de district et des personnels de santé et socio-sanitaireg) Intégration des activités de lutte contre l’ulcère de Buruli à tous les niveauxh) Supervision des activités par le niveau centrali) Continuation des voyages d’études pour les échanges d’expériencej) Amélioration des compétences de l’équipe de la coordination à travers les stages à l’étranger en

techniques de communication, gestion de programme, recherche opérationnellek) Organisation de l’atelier de validation des outils de suivi et d’évaluation

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7. Plaidoyer

La création du programme est la preuve de la volonté politique et de l’engagement de notre gouvernementet de toutes les autorités politico-sanitaires dans la lutte contre cette maladie. Cependant, parmi lesmultiples problèmes de santés auxquels est confrontée la Guinée, l’ulcère de Buruli constitue entre autres,un problème dont la solution défie nos faibles moyens et exige l’aide de la communauté internationale.

C’est pourquoi, nous sollicitons auprès de l’OMS un appui dans le plaidoyer en vue de la mobilisation desressources nécessaires à la mise en œuvre des activités de lutte en Guinée, nous lançons également unappel à tous les pays, organismes et institutions à s’intéresser et à appuyer la République de Guinée dansses efforts de lutte contre cette maladie et à renforcer la collaboration inter-pays afin que la Guinée puissebénéficier de leurs expériences.

Pour terminer, nous remercions très vive.ment l’OMS pour son appui technique et financier et pourm’avoir permis d’exposer devant cette auguste assemblée la situation de l’UB dans mon pays.

Je vous remercie !

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Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Togo

Docteur Komlavi James, Faculté de Médecine et Pharmacie, Lomé, TogoDocteur Napo Tignokpa, Coordinateur, Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli,Ministère de la Santé, Togo

1. Introduction

L’ulcère de Buruli (UB), maladie émergente due à Mycobacterium ulcerans, constitue un problème desanté publique dans plusieurs pays de l’Afrique de l’Ouest.

Au Togo, depuis la description des deux premiers cas par MEYERS et al. en 1996, plusieurs cas ont ététraités dans les structures sanitaires, notamment à l’Hôpital St-Jean-de-Dieu à AFAGNAN et au CHU-Tokoin de Lomé. Cependant la prévalence de l’affection est encore mal connue.

Notre communication rapporte les chiffres des registres de l’ulcère de Buruli, que le Programme Nationalde lutte contre cette affection (PNLUB) a institué dans les structures sanitaires du Togo depuis 1999.

2. Méthodologie

Après la réunion de Lomé en août 1999, qui a prouvé que l’ulcère de Buruli sévit dans les régionslagunaires et marécageuses du Togo, le PNLUB s’est intéressé à étudier la charge de morbidité de lamaladie dans les structures sanitaires du Togo. La méthodologie de travail à consisté à :

1. Sensibiliser les médecins et assistants médicaux des CHU, CHR et CHP à la reconnaissance et à laprise en charge de l’ulcère de Buruli, en utilisant les posters produits par l’OMS sur l’affection.

2. Instituer un registre de l’ulcère de Buruli dans les principales formations sanitaires (CHU, CHR etCHP). Les cas à enregistrer doivent répondre aux critères cliniques (ulcérations à bords décollés,creusés et hyperpigmentés, communiquant avec des ulcérations satellites par des galeries sous-cutanées), à des arguments bactériologiques (présence de B.A.A.R sur les frottis après coloration auZieh-Neelsen) et à des arguments histopathologiques (présence de BAAR sur les pièces anatomiquesavec un creusement du derme, une nécrose de la peau, du derme et de l’hypoderme. Les cas à éliminersont constitués par les ulcères de jambe chez les diabétiques, chez les drépanocytaires, les ulcèresvariqueux, les ulcères phagédeniques présentant une flore fusospirillaire à l’histo-pathologie, les abcèsfroids ulcérés, causés par Mycobacterium abcessus caractérisés à l’histopathologie par la présence deBAAR au sein de vacuoles, avec une réaction pyogranulomateuse.

3. Recueillir, chaque trimestre, les cas notifiés dans ces registres.

3. Résultats

Les cas notifiésLe nombre des cas notifiés en 2000 et 2001 figurent au tableau I. Les cas les plus nombreux pour chaqueannée ont été signalés dans les préfectures du Golfe, des Lacs, du Sio et de l’Avé. La préfecture du Golfeet des Lacs sont des zones lagunaires, celle de Tsévié et de l’Avé sont marécageuses. La préfecture deTchaoudjo recrute aussi beaucoup de cas, grâce à l’appui de la GTZ dans l’identification et le traitementde l’affection dans cette région. Les cas recrutés au cours de ce bienium sont de nouveaux cas sauf àAfagnan où des anciens malades reviennent consulter pour une récidive ou des séquelles.

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Tableau I : Nombre de cas

Nombre de casPréfecture Etablissementhospitalier 2000 2001 Total

Golfe CHU – Lomé 19 35 54

Lacs CHP – Aného 11 17 28

Zio – Avé CHP – Tsévié 06 10 16

Yoto – Vo H. Afagnan 12* 08* 20*

Haho CHP – Notsé 05 04 09

Ogou CHR – Atakpamé 01 05 06

Kloto CHP – Kpalimé 0 04 04

Sotoboua CHP – Sotouboua - 08 08

Tchaoudjo CHR – Sokodé 04 13 17

Tchamba CHP – Tchamba - 07 07

Koza CHR – Kara 04 04 08

Oti CHR – Mango 01 02 03

CHR – Dapaong 00 00 00

TOTAL 63 117 180

1. Sexe et âge

Le tableau II indique la distribution des cas cumulés selon le sexe et l’âge. Il n’y a pratiquement aucuneprédominance de sexe ; cependant dans la tranche d’âge de 21 à 30 ans, la maladie semble toucher 2 foisplus le sexe masculin. Le tableau montre que les enfants en âge scolaire, les adolescents et les adultes sontles plus atteints.

Tableau II : Répartition des cas selon le sexe et l’âge

Tranche d’âge Homme Femme Total

0 – 10 ans 07 05 12

11 – 20 ans 22 19 41

21 – 30 ans 32 16 48

31 – 40 ans 21 15 36

41 – 50 ans 05 08 13

51 – 69 ans 09 08 17

+ de 60 ans 06 07 13

Total 102 78 180

2. Topographie des lésions

Les lésions sont localisées aux membres inférieurs ; les localisations au tronc, au cou et la tête sontrarissimes

3. Appartenances socio-économiques des malades

Les malades de notre série, appartiennent à la couche la plus défavorisée de la société. Ce sont surtout desagriculteurs, des jardiniers, des pêcheurs et des élèves. Les malades provenant de Lomé habitent lesquartiers populeux de la ville, bordant la lagune. Les pêcheurs de notre série sont ceux qui pratiquent leur

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métier dans la préfecture des Lacs. La plupart des agriculteurs atteints par l’affection proviennent de zonesmarécageuses où se pratique la riziculture.

Tableau III : Classe socio-économiques des malades

Profession Effectif Pourcentage

Agriculteur 76 42,22

Cuisinier 02 1,11

Elève 21 11,67

Jardinier 27 21,11

Maçon 06 3,33

Commerçant 02 1,11

Menuisier 01 0,56

Pêcheur 38 15

Sans Profession 07 3,89

Total 180 100 %

4. Stade évolutif

Nos malades ont été vus, dans la majorité des cas, au stade ulcératif tardif, les ulcères mesurent plus devingt centimètres en moyenne dans leur plus grand axe. Chez certains de nos cas, la lésion occupe tous lesmembres inférieurs. Elle est surinfectée et c’est le retard de cicatrisation de l’ulcère qui amène les maladesà la consultation.

5. Traitement

Avant la consultation dans la structure hospitalière, 153 malades ont été traités en première main par lestradithérapeutes (n = 139) ou par un personnel médical non averti (n = 14).

Dans les hôpitaux, la chirurgie reste la seule méthode thérapeutique. Le traitement chirurgical comportedeux phases :

- une phase d’excision-parage, à la demande de la lésion, sous anesthésie générale ou loco-régionale,suivant la localisation de la lésion, emportant tous les tissus nécrosés et dévitalisés, mettant à plattoutes les galeries sous-cutanées, sans pour autant faire de grands sacrifices cutanés. Cette excisionest suivie par un lavage soigneux de la lésion à l’eau oxygénée et par un pansement de la plaie aumiel. Les pansements sont renouvelés tous les jours jusqu’à l’obtention d’un tissu de granulationpropice à la greffe de peau

- une phase de greffe dermo-épidermique. Réalisée au dermatome électrique, elle recouvre le tissu degranulation par des larges lambeaux de peau prélevés sur la face antérieure de la cuisse.

La durée de l’hospitalisation dépend de l’étendue de la lésion, de sa surinfection et de l’état général dumalade.

4. CommentairesOn peut reprocher certains biais à notre méthodologie :

• La formation ne s’est pas adressée à tous les agents et surtout ceux de la périphérie qui sont lesplus en contact avec la population exposée à la maladie.

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• Les registres ont été ouverts seulement dans les CHU et CHR, et ont laissé les Centres médico-sociaux (CMS) et les unités de soins périphériques (USP) qui sont les premières structures d’accèsde la population.

• Les laboratoires de bactériologie des CHR ne sont pas toujours fonctionnels durant toute l’année,en raison des ruptures de stock de matériel nécessaire pour les examens.

• Le seul laboratoire d’histo-pathologie situé à Lomé, ne reçoit pas toujours tous les prélèvementsvenants de l’intérieur du pays et éprouve beaucoup de difficultés pour l’expédition des résultatsaux demandeurs de l’intérieur du pays.

Toutes ces raisons autorisent à dire que, très sûrement, beaucoup d’ulcères de Buruli sont ignorés, et quele nombre de cas déclarés est inférieur à la réalité. Cependant, l’augmentation progressive du nombre decas déclarés tous les ans, l’extension de l’infection à d’autres régions du Togo, l’appartenance de notrepays au même échosystème que le Bénin et le Ghana où la maladie connaît une très forte prévalence, ontconduit les autorités sanitaires de notre pays à considérer l’ulcère de Buruli comme un problème de santépublique et à confier au « Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli (PNLUB) », la charge ducontrôle de cette affection dans notre pays.

5. Activités du PNLUB

Activités de formation• Dans les écoles de formation.Introduction de l’enseignement de l’ulcère de Buruli dans les écoles où le programme ne comporte pasencore l’étude de cette maladie (Ecole Nationale des Sages-Femmes du Togo, Ecole nationale desAuxiliaires Médicaux, DES de chirurgie, de pédiatrie et de Médecine Interne).

Augmentation du volume horaire de l’enseignement de l’ulcère de Buruli dans les établissements oùl’étude de la maladie est déjà au programme (Faculté de Médecine).

• Formation en cours d’emploiFormation des médecins, assistants médicaux, infirmiers déjà en fonction dans les structures sanitaires dupays au diagnostic et à la prise en charge de l’ulcère de Buruli.

Recueil des donnéesMise en place des fiches de notification des cas dans toutes les structures sanitaires du Togo. Lescontrôleurs-lèpre des préfectures sanitaires du pays sont chargés de contrôler les enregistrements et decollecter les fiches chaque trimestre.

Activités d’éducation et d’information des populations

• Emissions radiophoniques en direction de la population sur Radios d’Etat et les radio privées àLomé et à l’intérieur du pays.

• Emissions de causeries télévisées sur la maladie.• Rédactions d’informations sur l’ulcère de Buruli dans les journaux d’Etat et les journaux privés.

ConclusionL’ulcère de Buruli est actuellement considéré au Togo comme un problème de santé publique, eu égard àl’augmentation annuelle des cas recrutés dans les hôpitaux, à l’extension de la maladie vers l’intérieur dupays, et à la proximité de pays où la maladie est observée avec une grande prévalence. Le PNLUB auTogo doit intensifier la surveillance de la maladie par les contrôleurs- lèpre, et mettre l’accent sur ledépistage des formes préulcératives, difficiles à reconnaître. Un matériel chirurgical adéquat (dermatome),doit être mis à disposition des centres chirurgicaux ; les malades, en raison de leur pauvreté, doiventbénéficier de la gratuité des soins. Des recherches, dans la pharmacopée traditionnelle, doivent êtreencouragées pour identifier les médications pouvant prendre le relais de la chirurgie.

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L’infection à Mycobacterium ulcerans en Guyane Française – décembre2001

Docteur Roger Pradinaud, Centre Hospitalier Général de Cayenne, Cayenne, Guyane Française

Maladie identifiée pour la première fois dans notre Département Français d’Amazonie, en Dermatologieen 1969, sous l’appellation de « Ulcère para-tuberculeux » (Pradinaud, Basset, Grosshans).La première culture positive confirmant M. ulcerans a été réalisée en 1974 par le Professeur Tacquet àLille (France) au moment où nous présentions nos premiers travaux au Congresso de DermatologiaTropicale à San Paolo en présence de Wayne Meyers.

La première thèse de Doctorat en Médecine sur le sujet est celle de Michel Gabaudan (1975, BordeauxII). : « Les mycobactérioses cutanées en Guyane Française ».

La seconde est celle de Anne Morel épouse Labouche (1991, Brest) : « Les mycobactérioses atypiquesen Guyane Française, à propos de 113 cas ». Une troisième thèse est en cours (Michèle Golzak).

En 1980, le Docteur Roger Pradinaud a rédigé pour l’Encyclopédie médico-Chirurgicale, Paris,12510,B10,2 : « Mycobactérioses cutanées atypiques ».

L’article vient d’être réécrit pour l’Encyclopédie médico-Chirurgicale, Maladies Infectieuses, sous le titre :Mycobactérioses cutanées environnementales en Dermatologie dont l’infection à Mycobacteriumulcerans (« Ulcère de Buruli »). R. Pradinaud, P. Couppie, J. Versapuech (sous Presse).

Nous assurons depuis 18 ans au Curso Nacional de Dermatopatologia Tropicale au Brésil un exposé sur cequi est devenu « Micobacterioses ambientais » (Mycobactérioses environnementales), ce qui permet à noscollègues de toutes les grandes universités du Brésil d’être parfaitement informés sur ces pathologies : à cejour ils n’ont pas encore identifié de foyer, alors que 1 cas au Suriname et 8 cas au Pérou ont été identifiés.Le cas Bolivien n’est retrouvé dans aucun article et le Professeur Luis Valda-Rodriguez de LaPaz affirmequ’il s’agit certainement d’une confusion avec un des cas Péruviens, seul M. fortuitum ayant été identifiédans des ulcères cutanés en Bolivie. Le Professeur BRAVO du Pérou, rencontré en février 2002 àl’American Academy of Dermatology à la Nouvelle Orléans, nous l’a reconfirmé.

En Guyane Française, 132 cas avaient été comptabilisés jusqu’en juillet 1997 et rapportés à la conférenceOMS de Yamoussoukro. Aucun cas n’a été observé en 1998 ; 4 cas en 1999, 9 cas en 2000 et 7 cas en2001, ce qui porte au total à 152 : 78 de sexe masculin et 74 de sexe féminin, chiffres issus de l’activité duService de Dermatologie du Centre Hospitalier de Cayenne.

Les aspects cliniques, la répartition par groupes ethniques, les focalisations et les thérapeutiques serontexprimées dans une note complémentaire.

Les événements à signaler dans notre approche épidémiologique sont :1. La nette diminution du nombre de cas chez les moins de 20 ans : sur nos 39 derniers cas (des numéros114 à 152, s’échelonnant de 1993 à 2001) seulement 8 cas sont respectivement 14 ans, 5 ans, 5 ans, 12ans, 4 ans, 2 ans, 14 ans et 5 ans soit 20,51% de moins de 20 ans, alors que sur la série antérieure, le tauxdes moins de 20 ans était de 63,30%.

L’administration du vaccin Bilié de Calmette et Guérin (BCG), améliorée dans les communes de la côteguyanaise (Mana, Organabo, Iracoubo, Sinnamary) où les cas chez les enfants étaient majoritaires,pourrait être un des éléments favorisant l’amélioration de la situation : une étude est en cours avec leService Départemental responsable de la politique vaccinale pour évaluer cette possible meilleureimmunisation anti-mycobactéries, mais il reste à démontrer à l’échelon mondial qu’une « primo-infectionconfortable » avec le BCG protège relativement de l’ensemble des mycobactérioses.

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2. La connaissance de 19 cas observés à Saint-Laurent du Maroni par un Chirurgien, le Docteur Jean-François KLEIN qui a eu le privilège d’exercer à Yamoussoukro et qui, en présence l’ulcères à bordsdécollés, a effectué des exérèses qui ont permis des confirmations histopathologiques.

Dans la comptabilité totale des cas guyanais, il convient aussi d’inclure le cas décrit par DE GENTILE(L’ulcère cutané à Mycobacterium ulcerans : à propos d’une observation en provenance de GuyaneFrançaise. Bull.Soc.Pathol.Exot. 1992 ; 85:212-214) et les 2 cas rapportés par des Médecins Militairesdans le Bulletin de l’ALLF de janvier 2002. Le nombre total des cas confirmés dans notre Département estdonc de 152 + 19 + 3 = 174 au 31 décembre 2001 (on connaît déjà 3 cas pour 2002). La population de laGuyane étant estimée à 175 000 habitants, la prévalence est de 1 o/oo.

Autre point remarquable est l’excellente contribution du Service du Professeur Bernard Carbonnelle(Angers) pour nos approches bactériologiques, avec les cultures sur Bactec et Lowenstein, les inoculationsà la souris et enfin la réalisation de PCR selon les techniques exposées dans le travail de « Ross B.C.,Marino L., Oppendisano F., Robins-Browne R.M., Johnson P.D.R. : Development of a PCR assay rapiddiagnosis of Mycobacterium ulcerans infection. J.Clin.Microbiol.1997, 35:1696-1700 ».

Depuis l’année 2000, cette PCR est réalisable en Guyane Française à l’institut Pasteur de Cayenne,Docteur Pascal Launois et Ghislaine Prévot, ce qui permet un diagnostic extrêmement rapide del’infection, avec de plus, bien sûr, la coloration de Ziehl-Neelsen, mais qui n’est pas toujours positive.

Dans le domaine de la thérapeutique, il nous semble important d’insister sur le bon effet du chauffage quiréduit l’activité de M. ulcerans. Mais si la toxine mycolactone n’est pas thermolabile, l’explication est àreconsidérer. En 2001, nous avons abandonné l’association rifampicine + clofasimine pour laclarithromycine, avec des résultats identiquement favorables, en sachant que cette chimiothérapieintervient après exérèse chirurgicale et en association avec la thermothérapie, ce qui gêne sa réelleévaluation.

Quant à l’appellation « Ulcère de Buruli », elle pourrait laisser croire que BURULI était un célèbremédecin qui a décrit la maladie et on cherchera vainement son prénom et sa nationalité, probablement« italienne » (Antonio BURULI ? Marcello BURULI ? ! ! !).

Toutes les dénominations géographiques de maladies sont redoutablement confusionnelles et la liste estmalheureusement fort longue : clou de Biskra, pied de Madura, maladie de Meleda, ulcère duMozambique observé aussi au début du siècle en Guyane sous … évidemment … l’appellation ulcère deCayenne!

Comme de plus la maladie à M. ulcerans comporte des phases œdémateuses, gommeuses, ulcérantes etparfois des atteintes osseuses, il conviendrait de retenir l’appellation « Infection à Mycobacteriumulcerans » à classer dans les « MYCOBACTERIOSES ENVIRONNEMENTALES » qui sont de plus enplus « typiques », donc pas du tout « atypiques », tant par leurs critères cliniques que bactériologiques etleurs sensibilités thérapeutiques bien déterminées, et s’intégrant dans des éco-systèmes de mieux en mieuxprécisés bien ciblés par le mot environnement.

Déjà en 1972, dans le chapitre « Skin ulcers caused by acid-fast bacilli », p 264-295, rédigé par P.G.JANSSENS pour l’ouvrage « ESSAYS ON TROPICAL DERMATOLOGY , volume 2, edited by JamesMarchall. Excerpta Medica », l’auteur Belge, un des plus éminents spécialistes de l’époque, attiraitl’attention sur l’intérêt de donner à la maladie le nom « d’ulcères à M. ulcerans » en ces termes :

« It should be obvious that there is no reason for making a distinction between Bairnsdale,Kakerifu, Kasongo and Buruli ulcers. The term « Buruli ulcer », always low on the prioritylist, is widely used in the English literature ont the subject. This is unfortunately based purelyon ethnic considerations, so that even M. ulcerans ulcerations in the Lower Congo (Zaïre)come to be called « Buruli ulcers » (Smith, 1970). Common sense dictates that only« M. ulcerans ulcus’should be used or, if an African geographical name is wanted,« Kakerifu ulcer ».… … … … »

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On note toutefois une très illogique contradiction puisqu’il propose aussi le terme « ulcère du Kakerifu » !… appellation régionaliste qui ne convient pas plus aux autres foyers Africains, qu’à celui de Guyane,ceux de Malaisie, Australie, Nouvelle Guinée…et encore mois au cas Chinois. Quel « casse-tête » !

Enfin, sans minimiser ni critiquer le rôle formidable des Institutions Religieuses ou des AssociationsCaritatives, il serait souhaitable que notre Groupe OMS veille à parfaitement intégrer ces maladies dansles enseignements de la Médecine, en particulier Dermatologie, Infectiologie et Chirurgie et ne pas laisserles Médias s’aventurer sur une terminologie spectrale montrant, comme cela s’est récemment produit surTF1, chaîne Française de Télévision, « l’ulcère de Buruli, une nouvelle Lèpre ! », ainsi que dans un grandJournal Français.

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Le point sur l’infection à M. ulcerans en Papouasie-Nouvelle-Guinée, mars2002

Sœur Joseph, Wewak General Hospital, Private Bag, Wewak East Sepin Province, Papouasie-Nouvelle-Guinée

La Papouasie-Nouvelle-Guinée se trouve au sud de l’équateur et au nord de l’Australie.

Elle se divise en 18 provinces.

On observe une grande diversité géographique de la région, avec des savanes, des forêts tropicales, desforêts marécageuses, des mangroves, des prairies, des montagnes, des grandes plaines, des côtes trèsétendues et de nombreuses îles.

La distribution de l’infection mycobactérienne coïncide très exactement avec les régions où l’on observeune combinaison de prairies et de forêts marécageuses : les provinces de la Sepik, East Sepik et Sandaun,la Province de l’Ouest (Western Province), la province d’Oro et certaines parties de la province central àproximité de Marshall Lagoon et de Cape Rodney, ainsi qu’une petite zone en New Ireland centrale.

La troisième réunion du Groupe spécial avait fait des recommandations sur la surveillance et la formation.La surveillance était recommandée à tous les niveaux : communautés, dispensaires, hôpitaux, régions,niveau national. Cela a abouti à la réalisation des enquêtes suivantes :

• Sepik haute et moyenne, de Gahom à Angoram• Sandaun-Bewani• Western Papoua, jusqu’à Jaya Pura• Lacs de Chambri et Blackwater• De Gahom à la Chaîne de Hunstein• Province de l’Ouest-North Fly. Tabubil, Ningerum, Matkomnei, Rumginae et Kiunga.

Des statistiques locales, régionales et nationales ont été compilées dans la mesure du possible.

Chaîne de Huntstein : 6–10 avril 2001

Lieu Population Patients vus Ulcère de Buruli

Gahom 200 90 0

Kigara 81 1 ancien cas

Bitara < 100 64 0

Bugapuki 36 1 ancien cas

Wagu 109 0

Yigai 125 0

On constate qu’il n’y a pas de nouveaux cas et seulement deux anciens cas.

Maprik : 15 février 2002Aucun nouveau cas, aucun dans les registres hospitaliers

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North fly : 18-25 février

Date Lieu Nombre de cas18 Tabubil 019 Ningerum 019 Matkommnei 019 Rumginae 1 par an19 Kiunga 1 par an

Les statistiques du reste de la Papouasie-Nouvelle-Guinée ne font pas apparaître de nouveaux cas, dansaucune région indemne jusque-là.

Zones d’incidence connue en 2001

Province de Wewak East Sepik

Sexe Age Localisation Type d’infection

Féminin 3 Dos 1

Masculin 2 Dos 1

Masculin 12 Bras 1

Masculin 5 Avant-bras droit 1

Féminin 7 Coude 1

Masculin 4 Jambe gauche 1

Masculin 7 Aine 2

Masculin 5 Aine 2

Féminin 9 Pied gauche 1

Féminin 5 Jambe gauche 1

Féminin 1 Coude droit 1

Féminin 2 Jambe droite 1

Féminin 15 Genou gauche 1

Total 13 Filles 7 Garçons 6 Membres 12 Post traumatiques 2 Enfants 12

Province de Popondetta-Oro

Sexe Age Localisation Type d’infection

Masculin 38 Jambe gauche 1

Féminin 35 Pied droit 2

Masculin 55 Pied gauche 2

Masculin 10 Genou gauche 1

Masculin 10 Genou droit 1

Masculin 15 Genou droit 1

Masculin 13 Flanc 1

Masculin 1 Jambe droite 2

Masculin 7 Jambe droite 1

Total 9 Femmes 1 Hommes 8 Jambes 8 Post traumatiques 3 Enfants 5

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Province de sandaun vanimo : Neuf cas sans précisions

Raihu : Enfant : 1 jambe 1Adulte : bras 1Adulte : épaule 2

Incidence saisonnière sur la sepik

Année Jan. Fév. Mars Avril Mai Juin Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Total

71 7 2 1 2 4 3 19

72 5 3 8 2 2 3 2 3 2 2 0 2 34

73 2 0 2 1 3 1 2 3 0 1 3 2 20

74 0 1 4 2 1 2 1 2 1 2 1 1 18

75 1 4 1 6

77 2 2 1 1 1 2 3 1 4 17

78 1 2 1 2 5 0 2 2 7 4 1 0 27

79 3 7 7 4 4 25

87 3 5 2 1 1 1 0 0 0 13

88 0 0 2 2 1 0 0 2 2 3 8 5 25

89 3 2 2 4 2 2 1 0 0 1 2 1 20

90 0 1 1 0 0 2 2 4 1 3 1 2 17

91 2 0 0 0 0 4 1 2 0 1 1 1 12

92 1 0 2 0 0 1 1 0 1 0 0 2 8

93 5 4 1 4 0 0 1 3 1 1 3 1 24

94 2 6 3 2 1 1 3 0 3 1 3 1 26

95 1 2 2 1 3 6 0 1 0 0 0 0 16

96 0 1 0 3 0 0 2 1 1 3 0 4 15

97 3 5 4 3 4 0 2 3 2 4 0 0 30

98 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4

99 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 5

2000 0 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 1 8

2001 2 1 1 1 1 0 1 1 1 2 2 0 13

Total 32 40 43 38 37 27 31 31 27 33 30 33 402

En ce qui concerne la formation, l’hôpital général de Wewak a formé à ce jour trois internes à la chirurgiedes lésions de l’infection à M. ulcerans et cinq chefs de services adjoints. A la fin de l’année, un nouvelinterne et deux résidents de postes périphériques de santé devraient augmenter ce nombre.

Il y a eu une distribution étendue de brochures et d’affiches dans les régions.

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Documents présentés :

1. Infection à M. ulcerans, une lésion précancéreuse. Séance scientifique de l’Hôpital général de Wewak.Août 2001

2. Infection à M. ulcerans, une lésion précancéreuse. Conférence annuelle de l’Association deschirurgiens de Papouasie-Nouvelle-Guinée. Septembre 2001.

3. Infection à M. ulcerans, une lésion précancéreuse. Symposium médical annuel de Papouasie-Nouvelle-Guinée. 2001.

Une section sur l’infection à M. ulcerans a été rajoutée dans le Manuel national de Chirurgie à l’intentiondes agents des services périphériques de santé lors la réunion du comité de rédaction, du 4 au 11 décembre2001.

Avenir

Enquêtes sur le terrain :

1. Partie basse de la Sepik, d’Angoram à la limite de Madang où la Sepik se jette dans la mer.2. Province d’Oro3. Concentration de cas à Angoram

Poursuite de la sensibilisation et de la formation pratique du personnel sur le terrain.

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Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Congo

Docteur Hilaire Bassakouaou, Ministère de la santé, de la solidarité et de l’action humanitaire,République du Congo

1. Généralités sur le Congo

Situé en Afrique Centrale à cheval sur l’équateurSuperficie: 342 000 km²Population: 3 millions d’habitantsEconomie: bois, pétrole, pêche, café et cacaoSystème de santé: recouvrement des coûts

Quelques indicateurs :

• le T.A.N = 3,47 (Taux d’Accroissement Naturel)• le T.M.I = 82‰ (Taux de Mortalité Infantile)• le T.M.M = 120‰ (Taux de Mortalité Maternelle)

2. Région du Kouilou

Située à l’ouest au bord de l’Océan AtlantiqueEntité administrative de 18 600 km²Population: environ 800 000 habitantsAu plan admistratif : 6 districts et 1 commune (Pointe-Noire) chef-lieu de la région (2/3 population)Economie : le bois, le pétrole, la pêche, et l’or

District de Kakamoeka :

9 200 habitants sont situés au nord de la région à 180 km de Pointe-Noire, est endémique pour l’ulcèrede Buruli et la Schistosomiase urinaire.Important bassin hydrographique : Fleuve Kouilou lacs N’dinga et Kitina.

3. Historique de l’ulcère de Buruli

1970 Des cas d’ulcères sont notifiés dans le village de Filou mais étiquettés à tort comme duPian.

1980 Décès imputables à cette maladie. On incrimine l’envoûtement avec toutes sesdimensions sociales (chasse aux sorciers avec déplacement massif des populations).

1990 Recrudescence des cas à Loaka et Magne (district de Kakamoeka) et découverte desnouveaux foyers dans le district de Madingo-Kayes (villages de M’boukoumassi etTchisseka).Ces deux districts sont arrosés par deux grands lacs : N’dinga et Nanga, et le FleuveKouilou. Jusqu’à cette date : problème de diagnostic

2000 Enquête épidémiologique dans le village de Loaka (district de Kakamoeka).Cette enquête a permis de mettre en évidence des BAAR dans les échantillons prélevés(01/21 échantillons positifs)

Avril 2001 Enquête de prévalence (voir résultats de l’enquête).Juillet 2001 Consultation OMS pour confirmation du diagnostic.

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Résultats de l’enquête de prévalence• Au total : 89 cas recensés anciens et nouveaux dont : 68 actifs soit 75,5% d’ulcères et 21 cicatrices

soit 24,5% du total des cas.• 17 nouveaux cas d’ulcère de Buruli en septembre 200 1 dont 11 cas dans Kakamoeka (région du

Kouilou) et 2 cas dans le Niari et 4 cas dans la Bouenza

4. Plan d’action

Objectif général :Améliorer la qualité de soins et des services en matière de prise en charge des malades atteints de l’ulcèrede Buruli dans les districts de Kakamoeka et Madingo-Kayes.

Objectifs spécifiques :1. Réhabiliter les centres de santé de Kakamoeka, Sexo et Filou d’ici 20042. Rendre fonctionnels ces trois centres de santé3. Créer un centre de dépistage et traitement de l’ulcère de Buruli (CDTUB) à Loaka , village le plus

touché par l’ulcère de Buruli dont le centre de santé est très vétuste4. Affecter le personnel nécessaire au fonctionnement5. Organiser une supervision mensuelle par le chirurgien régional

Stratégies :

1. Plaidoyer et mobilisation des ressources2. Formation du personnel3. Détection précoce des cas4. Prise en charge des cas5. Suivi et évaluation6. Recherche opérationnelle7. IEC

Conclusion

L’ulcère de Buruli constitue un véritable problème de santé publique dans la région du Kouilou plusparticulièrement dans les districts de Kakamoeka et Madingo-Kayes.

Un avant-projet de plan d’action a été élaboré et celui-ci devra être soumis aux cadres du MSSAH pouradoption et sa mise en œuvre avec le concours des partenaires sociaux et au développement.

Une enquête nationale est envisagée en vue de déterminer la fréquence réelle de la maladie.

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Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Malawi

Professeur Olumuyiawa O. Komolafe, Department of Microbiology, College of Medicine, Chichiri,Malawi

Jusqu’à tout récemment, la présence de l’ulcère de Buruli au Malawi n’était rien d’autre qu’une hypothèse.Au cours de la Réunion annuelle sur la lutte contre l’ulcère de Buruli dans la Région africaine à Cotonou(République du Bénin), du 6 au 9 août 2001, j’ai présenté les preuves bactériologiques des premiers casd’ulcère de Buruli au Malawi. Au cours de cette réunion, nous avons établi un diagramme pour lesactivités essentielles à mener au Malawi :

i) Sensibiliser le Secrétaire d’Etat (Secrétaire permanent) à la santé et à la population, ainsi qued’autres responsables politiques dans le secteur de la santé.

ii) Envoi par l’OMS de spécialistes de l’ulcère de Buruli au Malawi pour une sensibilisationpermanente.

iii) Lancement de la recherche des cas.

Les actions ii) et iii) n’ont pas encore commencé, mais la sensibilisation des principaux responsables de lasanté au Malawi a eu lieu. En outre, le matériel de sensibilisation préparé par l’OMS se trouve désormaisdans les 27 hôpitaux de districts, les 4 hôpitaux de recours et d’autres institutions et établissements dupays.

Cet exercice a eu pour effet net de transférer un plus grand nombre de cas d’ulcère ne guérissant pas versle Queen Elizabeth Central Hospital (QECH) de Blantyre, le plus grand hôpital de recours du Malawi etl’hôpital universitaire de l’école de médecine. Au cours des six derniers mois de 2001, deux autres casd’ulcère de Buruli se sont présentés dans cet établissement.

Traduction de l’article du Malawi Medical Journal : Buruli ulcer in Malawi – a first report, parDocteur OO Komolafe, (Vol 13 (3) 37-38 (2001)) (voir Annexe 1).

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Evolution de l’ulcère de Buruli en Ouganda

Docteur Henry Wabinga, Department of Pathology, Makerere University, Kampala, Uganda

IntroductionL’ulcère de Buruli, provoqué par Mycobacterium ulcerans, a été signalé pour la première fois en Ougandaen 1961, avec une répartition épidémiologique particulière, sa présence se limitant principalement àcertaines régions sur les bords du Nil (Clarcey et al. 1961).

Cette maladie qui, à son paroxysme, provoque des ulcères cutanés dévastateurs, atteint surtout lesmembres inférieurs et elle est en général bien repérée par les agents de santé de base.

Toutefois, après une certaine période, cette maladie est devenue particulièrement rare en Ouganda etl’étude avait donc pour objectif de déterminer l’évolution et de chercher une explication probable à cesobservations.

Méthodes et matérielLe Département de pathologie de l’Université Makerere a été, jusqu’à une époque récente, le seul centreproposant des services de diagnostic par biopsie dans tout l’Ouganda. Nous avons repris les rapports debiopsies pour la période 1965–1990 dans les dossiers du département et analysé ceux pour lesquels lediagnostic de l’ulcère de Buruli a été posé (code de CIM n° 716).

RésultatsOn a diagnostiqué au total 2 020 cas sur une période de 30 ans, mais 80% d’entre eux se sont produitsentre 1965 et 1975. De 0 à 20 ans, la proportion de sujets masculins est légèrement plus élevée et de 20 à50 ans, il y a un peu plus de femmes que d’hommes atteints.

Les cas d’ulcère de Buruli étaient principalement originaires de Lango, mais également de Nyarwanda,Ganda, Nyoro, Madi, Soga et « Buruli ». Les régions où les cas ont été les plus fréquents se situent sur lesrives du Nil et du lac Kyoga. Les parties du corps les plus touchées sont, par ordre de fréquence, lesmembres inférieurs, les membres supérieurs, la tête et le cou, le tronc.

Ces dernières années, on a signalé un nombre croissant de cas d’ulcère de Buruli en Afrique de l’Ouest,alors qu’en Ouganda, la maladie semble sur le déclin. Nous ne savons pas pour l’instant commentexpliquer cette évolution dans notre pays, mais plusieurs théories ont été avancées, la principale étant que,selon toute vraisemblance, la voie de transmission, qui est méconnue, a été interrompue. La couvertureétendue du BCG et, probablement, l’utilisation des antibiotiques, pourraient constituer des facteursconcomitants. Des travaux de recherche sont toutefois nécessaires pour essayer de comprendre cetteévolution et imposeront certainement de nouvelles visites dans les zones d’endémie pour établir laprévalence de la maladie, étudier les caractéristiques socio-économiques actuelles de ces communautés et,probablement, la couverture du BCG et la consommation des médicaments.

Références

1. Clancy JK, Dodge OG, Lunn HF, Odurori ML. Mycobacterial skin ulcer in Uganda. Lancet 2:951–954. 1961

2. Kingsley A, Scherpbier PD, Raviglione M. Ulcère de Buruli. Infection à Mycobacterium ulcerans.Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, 2000.

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Application des épidermes de culture dans le traitement chirurgical de l’ulcère de Buruliau Ghana (dénommé ci-après le Projet) – Résultats préliminaires

Monsieur Fabian Mork, Centre de chirurgie plastique reconstructrice et de soins aux brûlés, Hôpitaluniversitaire de Korle Bu, Accra, Ghana

Site de l’étude : centre de chirurgie plastique reconstructrice et de soins aux brûlés, Hôpital universitairede Korle Bu, Accra (Ghana)Durée du projet : mai 2001 à avril 2002

PromoteursMinistère de la Santé de la République du Ghana, Accra ; Fondation Nippone et Fondationcommémorative Sasakawa pour la Santé, Tokyo.

Chercheurs principaux

• Professeur Minoru Ueda, Département de chirurgie bucco-dentaire et maxillaire, Ecole de médecinede l’Université de Nagoya, Nagoya (Japon)

• Monsieur Fabian Mork, Unité de chirurgie plastique reconstructrice et de soins aux brûlés, Hôpitaluniversitaire de Korle Bu, Accra (Ghana)

Membres du groupe de recherche

• Docteur Shuuhei Torii, Professeur, Département de chirurgie plastique, Ecole de Médecine del’Université de Nagoya, Nagoya (Japon)

• Docteur Ken-ichiro Hata, Département de génie tissulaire, Ecole de Médecine de l’Université deNagoya, Nagoya (Japon)

• Docteur Kazuhiro Toriyama, Département de chirurgie plastique, Ecole de Médecine de l’Universitéde Nagoya, Nagoya (Japon)

• Docteur Takashi Hasegawa, chirurgie plastique, Hôpital Chuubu Rosai, Nagoya (Japon)• Docteur Yoshitaka Hibino, Département de génie tissulaire, Ecole de Médecine de l’Université de

Nagoya, Nagoya (Japon)• Docteur Katsumi Ebisawa, Département de chirurgie plastique, Ecole de Médecine de l’Université de

Nagoya, Nagoya (Japon)• Docteur Kensuke Sakai, Département de chirurgie bucco-dentaire et maxillaire, Ecole de Médecine de

l’Université de Nagoya, Nagoya (Japon)

Collaborateurs

• Professeur David Ofori-Adjei, Directeur, Institut de recherche médicale Noguchi, Accra• Docteur Tettey, Département de pathologie, Hôpital universitaire de Korle Bu, Accra• Professeur Françoise Portaels, Département de Microbiologie, Institut de Médecine tropicale, Anvers

(Belgique)• Docteur Wayne Meyers, Division de Microbiologie, Institue de pathologie des Forces armées,

Washington (Etats-Unis d'Amérique)

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Informations générales et justification de l’essaiEn février 2000, la Fondation nippone, un des principaux donateurs de l’Initiative mondiale de l’OMScontre l'ulcère de Buruli (GBUI) a demandé au Professeur Minoru Ueda de l’Université de Nagoya s’ilétait possible d’utiliser pour le traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli, les épidermes obtenus parculture et mis au point par son département. En juin 2000, le Professeur Ueda s’est rendu brièvement auGhana pour évaluer les besoins et les ressources nécessaires pour effectuer un premier essai. LeGouvernement de la République du Ghana, conscient de l’ampleur du problème dans la population dupays et des énormes souffrances des patients, a également exprimé sa volonté de contribuer à uneamélioration possible des traitements.

Au cours de la Quatrième réunion du Conseil consultatif de l’OMS sur l’ulcère de Buruli, du 5 au 7 mars2001, le docteur Ken-ichiro Hata, du Département de génie tissulaire de l’Ecole de Médecine del’Université de Nagoya, a présenté l’étude proposée.

Historique de la culture des épidermes

Dans les années 80, les professeurs Shuuhei Torii et Ueda ont développé avec une équipe de l’Universitéde Nagoya la technique de culture des épidermes qu’ils ont ensuite appliquée à un certain nombre de cas.L’efficacité de cette technique est désormais confirmée pour le traitement reconstructeur d’altérationscutanées diverses (Gallico et al, 1981 ; O’Connor et al, 1981 ; Hefton et al. 1983 ; Madden et al. 1986 ;Carter et al, 1987 ; Leigh et al. 1987 ; Aubock et al. 1988 ; Kumagai et al., 1988 ; Hansbrough et al. 1989 ;Phillips et al., 1989 ; Teepe et al., 1990 ; De Luca et al. 1992 ; Boyce et al., 1995 ; Gentzkow et al., 1996 ;Ueda et al., 1998 ; Braye et al., 2000). Japan Tissue Engineering Co. Ltd. (J-TEC), fondée en 1999,produit des épidermes par culture.

Informations sur la greffe des épidermes de culture

L’épithélium humain obtenu par culture (autogreffe) est utilisé avec succès depuis 1981 pour couvrir delarges altérations cutanées. Il s’agit désormais d’une technique bien établie et disponible dans denombreux pays pour la reconstruction de diverses altérations de la peau ou des muqueuses. Elle estparticulièrement avantageuse pour les patients en réduisant la durée du traitement, en diminuant le besoinde prélever des surfaces étendues de peau saine sur les sites donneurs et en améliorant l’aspect esthétique.L’épiderme de culture est imprégné de facteurs de croissance pour stimuler le développement desnouveaux tissus cutanés.

Différents types d’épidermes de culture

1. Autogreffe : transplantation d’épiderme produit à partir des cellules du patient ;2. Allogreffe : transplantation de cellules provenant d’un tiers (donneur). L’essai a fait appel à

l’allogreffe associée à la greffe de peau mince.

Avantages

• Renforcement de l’épithélialisation par rapport à la greffe de peau mince seule ;• Amélioration de la prise des greffes en filet avec la propre peau du patient ;• Diminution du temps de guérison de l’ulcère cutané (altération de l’épithélium).

Production des épidermes

Les épidermes utilisés dans ce projet ont été produits par J-TEC en appliquant strictement les Bonnespratiques de fabrication (BPF) et les autres procédures nécessaires. Approuvés par le Comité interne del’éthique de J-TEC, les donneurs de tissus ne présentaient pas d’infection, par exemple mycoplasmes,VIH, HTLV, hépatite B, hépatite C, TPHA. Les épidermes de culture ont été transportés par containers

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Dry-shipper dans de l’azote liquide à –140 °C et conservés à l’Institut de recherche médicale Noguchid’Accra.

Objectifs de l’essai

L’essai avait pour objectif de faire une évaluation préliminaire des applications thérapeutiques possiblesde la transplantation d’épidermes allogènes de culture (allogreffe) associée à la greffe en filet pour letraitement de l’ulcère de Buruli.

Aspects éthiques

L’étude a été approuvée par le ministère ghanéen de la Santé et par le Comité d’éthique de l’OMS. Chaquepatient a donné par écrit son consentement éclairé et le traitement était gratuit.

Méthode

Critères d’admission des patients à l’essai

• Diagnostic clinique d’un nouveau cas d’infection à M. ulcerans, de préférence une plaque ou uneforme œdémateuse – confirmation ultérieure du cas

• Hommes ou femmes de plus de 18 ans• Taille ne dépassant pas 20 x 20 cm ou 20 cm de diamètre (largeur maximale)• Lésion(s) n’affectant pas d’articulation

Critères d’exclusion

• A partir du tissu excisé, la présence de M. ulcerans n’est pas confirmée ni par histopathologie, ni parculture, ni par PCR

• Test positif pour le VIH, HTLV, virus de l’hépatite B, C, TPHA• Pas de tissus de granulation après le parage de la lésion• Incapacité ou refus de donner un consentement éclairé• Impossibilité anticipée de se présenter pour les visites et procédures de contrôle

Critères de retrait des patients

• Annulation du consentement/non observance du traitement• Dégradation de l’état clinique

Résultats (diapos)

• Projet à l’Hôpital universitaire Korle-Bu à Accra – 7 cas traités en juin 2001.• Projet à l’Hôpital universitaire Korle-Bu à Accra – 2 cas traités en septembre 2001.• Projet à l’Hôpital universitaire Komfo Anokye à Kumasi – 3 cas traités en février 2002.

Conclusions

• Cette technique pourrait être utile dans la prise en charge de l’ulcère de Buruli en permettantd’accélérer la guérison et de diminuer ainsi la durée de l’hospitalisation

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• La qualité de ce type de greffe cutanée semble meilleure que celle des greffes ordinaires• On pourrait la mettre en œuvre sur le terrain, par exemple dans les hôpitaux de district• Il est possible d’envisager à l’avenir la production locale au Ghana de peau, à l’Institut Noguchi de

recherche médicale à Accra

Diagramme des activités au cours de l’essai

Si admissible

Consentement éclairé pour l’excision chirurgicale + la greffe de peau cultivée

2 semaines

Excision des tissus infectés

Transplantation d’épiderme deculture (1re greffe)

Soins postopératoires

Evaluation initiale

pas satisfaisante

Nouvelle greffe*(la deuxième)

Evaluation

Greffe de peau mince

Evaluation clinique/Evaluationde la lésion

(à 3, 6 et 12 mois)

1 semaine

Dépistage

pas satisfaisantesatisfaisante

satisfaisante

Semaine 5

1 semaine

Semaine1/Jour 0

Jour 1

Semaine 3/jour 0-11

Semaine 4

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Ulcère de Buruli : diagnostic et traitement des formes et complicationsosseuses

Docteur G. Battista Priuli, Hôpital Saint Jean de Dieu, Afagnan, Togo et Tanguieta, Bénin

Dans le cadre du traitement chirurgical des lésions provoquées par Mycobacterium ulcerans, la prise encharge des atteintes osseuses constitue un chapitre particulier.

En effet les localisations osseuses de l'ulcère de Buruli (UB) constituent une manifestationparticulièrement grave des formes chroniques à dissémination polyfocale.

Formes cliniquesOstéite de contact

Elle se produit lorsque l’ulcère s’étend jusqu’au contact de l’os. Les formes les plus bénignes sontcaractérisées par une intense réaction périostale suivie d’une condensation osseuse corticale.

Lorsque le périoste même est atteint, l ’ostéite s'installe : la corticale est mise à nu et meurt. L'os est dur,non vital.

Plusieurs semaines plus tard un séquestre se forme, s’expulse ou reste englobé dans les tissus degranulation de l'ulcère ; l'os sain reste creusé, souvent fragilisé, exposé à des fractures, recouvert de tissusde granulation.

Ostéomyélites de dissémination (métastatiques)

Il s'agit d'atteintes osseuses résultant d’une dissémination hématogène de M. ulcerans, généralement chezdes patients souffrant ou ayant souffert de formes ulcérées ou non, étendues, anciennes, guéries soitspontanément par traitement traditionnel ou le plus souvent par des traitements chirurgicaux.

Ces ostéomyélites sont plus ou moins fréquentes dans les différentes séries rapportées par les auteurs maiselles touchent en moyenne 10% à 20% des malades.

Les caractéristiques de ces formes sont similaires aux localisations osseuses de la tuberculose :

– soit par leur localisation épiphysaire au niveau des os longs et des os courts,– soit par l’atteinte des métaphyses.

Les manifestations sont au début timides (tuméfaction peu douloureuse, douleur articulaire sanstuméfaction). Ensuite la tuméfaction devient franche avec œdème. Une fistulisation s’installe et évoluealors vers une ulcération.

Radiologiquement on observe progressivement une raréfaction osseuse, une condensation irrégulière deplus en plus localisée et évidente, enfin la formation de séquestre au niveau de l’os atteint entouré d'unhalo irrégulier qui le sépare de l'os sain.

L'aspect macroscopique de début est celui d'un os dépériosté. A l’incision ou pendant le curetage, il nesaigne pas et laisse voir des travées osseuses non vitales, blanchâtres, tandis que le tissu spongieux,normalement rouge sang, est remplacé par un tissu blanc-jaunâtre, farineux très semblable au tissu caséeuxdes ostéomyélites d'origine tuberculeuse.

Si l'ostéomyélite date de plusieurs semaines ou mois, on trouve fréquemment des géodes libres recouvertesde fibrine, alors que le fond des lésions est tapissé de granulations.

[Au niveau des métaphyses, il y a souvent une séquestration des diaphyses sans réparation périostaleefficace, ce qui entraîne la perte irréparable de l'os atteint].

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Traitement chirurgical

1. Traitement des formes initiales

Une zone douloureuse ou tuméfiée près d'une articulation chez un patient ayant souffert ou souffrantencore d’un ulcère de Buruli doit faire l'objet d'une radiographie qui montre une altération osseuse presquetoujours épiphysaire ou une altération articulaire. Le traitement consiste en une large incision jusqu’auniveau de l'os. L'incision large est essentielle pour favoriser un drainage efficace, qui entraîne une guérisonrapide. Après l’évacuation des tissus gélatineux mélangés à de la gelée parfois caséeuse, on procédera à unpremier curetage osseux sans prétention de radicalité. Ce geste sera suivi de plusieurs instillations d’eauoxygénée ou par un mélange d’eau oxygénée, de povidone iodée (Bétadine®), rincée ultérieurement avecde l'eau physiologique. On fera un pansement-méchage avec du sucre en poudre (ou du miel), recouvertde gaze vaselinée, de coton et de compresses. Ce pansement est maintenu par un bandage non compressifqui permet de suspendre autant que possible le membre, sans créer des garrots ou zones de compression.

Le pansement est refait tous les 2–4 jours. Tous les 8–10 jours, une révision chirurgicale sera effectuéesous anesthésie, essentiellement par des curetages osseux qui élimineront progressivement tout l'os atteint.

La méthode décrite ci-dessus peut subir certaines variations :

a) De bons résultats peuvent être obtenus par l'introduction, dans les foyers profonds d'ostéomyélite,d'une petite sonde CH 12–14 type sonde de succion à travers laquelle chaque jour sans défaire lepansement, on instille 2–3 mm3 d'une solution d’eau oxygénée + Betadine ou eau oxygénée +rifamycine. Le pansement est ensuite renouvelé tous les 4–5 jours.

b) Surtout dans les localisations au niveau des orteils, les os du métacarpe ou du métatarse l'incision-drainage sera complétée par l'ablation de larges segments osseux dévitalisés voire l'os en entier.La plaie-cavité résiduelle fera l'objet du même type de pansement-méchage jusqu'au moment de lagreffe.

2. Traitement des formes chroniques

Les atteintes osseuses aussi bien métastatiques que de contact, évoluant depuis plusieurs semaines ou moissont toujours localisées dans des foyers d'ulcération plus ou moins étendus et l'os dévitalisé est parfoisexposé ou le plus souvent recouvert par des granulations.

L'image radiographique révèle des séquestres en zone épi-diaphysaire enrobés par une condensationpériostale. Il est très important d'évaluer l'existence d'une coque périostale de qualité par l’examenradiologique et clinique avant de procéder à l’extraction du séquestre. Cette procédure permet d'éviter descomplications sous forme de pseudarthroses invalidantes.

Le traitement chirurgical consiste au moment opportun en une séquestrectomie d'emblée ou progressivepassant par un élargissement aux ciseaux de la fistule osseuse, suivie du curetage de la cavité résiduelle.Ce curetage est complété par une irrigation à l’eau oxygénée pure ou mélangée à la Bétadine suivi derinçage à l’eau physiologique. On terminera par du sucre en poudre + rifamycine et un méchagehémostatique. S’il s’agit de membres, ceux-ci seront suspendus afin de diminuer le saignement, l’œdème,la douleur, et maintenir la propreté.

Les ostéites de contact sont souvent accompagnées de formation de séquestre, ce qui retardeconsidérablement la possibilité de traiter les ulcères par greffes.

Afin d’accélérer le processus, il y a lieu d’appliquer la méthode des perforations multiples de la corticaleexposée au moyen d'une mèche n° 2,5–3, permettant le drainage et favorisant ainsi le bourgeonnement desgranulations à partir de l'os spongieux encore sain et la mobilisation spontanée de l'os mort.

Ces perforations, qui se limitent exclusivement à la surface exposée, entraînent souvent aussi unsoulagement de la douleur par effet de drainage.

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Utilisation de fixateurs externes

Lors de l'ablation de grands segments de séquestres qui entraîne la fragilisation de l'os, avant ou pendant laséquestrectomie, on peut stabiliser l'os par un fixateur externe jusqu'au renforcement de la structure par uncal osseux satisfaisant.

Les fixateurs externes sont aussi utilisés pour empêcher les rétractions cicatricielles des articulations pardes ulcères ou par des foyers d'ostéomyélite. Dans ce cas le fixateur externe sera posé après le premierdébridement ou la première excision sous anesthésie, il sera ensuite laissé en place jusqu'à guérisoncomplète des lésions greffées au moins 15 jours après la cicatrisation complète des parties greffées.

L'ablation du fixateur externe sera suivie d'une mobilisation progressive de l'articulation, ce qui d'habitudese réalise sans problèmes.

Comment combler des grandes pertes de substance

S'agissant surtout des ostéomyélites épiphysaires du tibia proximal ou distal ayant entraîné des pertesgraves de substance osseuse, le trop grand cratère résiduel ne peut être réparé que partiellement et trèslentement, d'où l'intérêt d'utiliser des apports:

• soit de greffons osseux de l’os spongieux prélevés au niveau de l'os iliaque,• soit par transfert de lambeaux musculo-cutanés pédiculés ou simplement de muscles (jumeau) sur

lesquels on appose la greffe de peau fine ultérieurement.

Conclusions

L'atteinte osseuse par contact ou par invasion hématogène est une complication redoutable surtout desformes ulcérées à évolution chronique. Cette atteinte demande une prise en charge par des spécialistesdans ce domaine afin d’éviter des dégâts irréparables.

La compétence spécifique, l'attente patiente, la prudence et l'intervention au moment approprié sontindispensables afin de garantir des résultats satisfaisants.

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Effet protecteur du BCG chez l’enfant contre les formes les plus gravesd’infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli)

Portaels F1,*, Aguiar J2, Debacker M1, Steunou C2, Zinsou C1,2, Guédénon A3, Meyers WM4

1 Institut de Médecine Tropicale, Unité de Mycobactériologie, Département de Microbiologie, Nationalestraat 155, B–2000Anvers, Belgique

2 Centre Nutritionnel et Sanitaire, Gbemoten, Zagnanado, Bénin3 PNLUB, Cotonou, Bénin4 AFIP, Washington DC, Etats-Unis d'Amérique

RésuméL’infection à Mycobacterium ulcerans, connue également sous le nom d’ulcère de Buruli, est une causecroissante de morbidité, notamment en Afrique de l’Ouest. Près de 75% des patients sont des enfants etjusqu’à 14% d’entre eux souffrent d’ostéomyélite au Bénin. Dans notre échantillon de 150 patientsconsécutifs au Bénin présentant un ulcère de Buruli confirmé par le laboratoire, 77 enfants (moins de 15ans) et 50 adultes (plus de 15 ans) avait une scarification témoignant du BCG à la naissance. Seuls 4 des77 enfants vaccinés ont eu une ostéomyélite (5,2%), alors que 3 des 7 enfants non vaccinés (42,9%) enprésentait une. Le BCG semble donc conférer une protection importante contre la dissémination del’ulcère de Buruli chez l’enfant.

L’infection à Mycobacterium ulcerans, connue sous le nom d’ulcère de Buruli, est la troisième infectionmycobactérienne la plus fréquente après la tuberculose et la lèpre (1).

Récemment, elle est apparue comme une cause de plus en plus importante de morbidité, notamment enAfrique de l’Ouest. Cette émergence de l’ulcère de Buruli s’associe vraisemblablement à desmodifications de l’environnement. Dans certaines régions d’endémie, son incidence pourrait dépasser cellede la lèpre et de la tuberculose (2). La plupart des patients sont des enfants de moins de 15 ans.Contrairement à ce qu’évoque le terme d’ulcère de Buruli, les analyses microbiologiques ouhistopathologiques au Bénin confirment que, dans 50% des cas, l’infection se présente sous une forme nonulcérative. Les formes graves de la maladie, comme l’ostéomyélite, ne sont pas rares et l’on rapporte desincidences allant jusqu’à 14% au Bénin (2).

On comprend mal l’épidémiologie de l’ulcère de Buruli. On dispose de données tendant à prouverl’existence d’un réservoir dans l’environnement s’associant aux nappes d’eau stagnantes ou s’écoulantlentement (3).

L’excision chirurgicale de la lésion suivie d’une greffe cutanée est actuellement le seul traitement reconnu.Comme dans la plupart des problèmes de santé publique, la lutte contre l’ulcère de Buruli prend demultiples aspects, souvent interdépendants : socio-économiques, environnementaux et biomédicaux.Comme cette maladie n’est pas contagieuse, le dépistage et le traitement précoces des cas ne suffiront paspour l’enrayer. Des facteurs liés à l’environnement conditionnent l’élimination de l’agent étiologique,tandis que la transmission dépend de facteurs socio-économiques. Dans les régions d’endémie, aucuneamélioration de ces facteurs n’est probable dans un proche avenir. La seule méthode de lutte est donc laprévention et, du point de vue pratique, l’immunoprophylaxie est le seul moyen d’y arriver.

On sait que le BCG confère une certaine protection contre la tuberculose et la lèpre. On a amplementdémontré l’efficacité protectrice de ce vaccin contre les formes graves de tuberculose chez l’enfant(méningite tuberculeuse ou tuberculose miliaire). Une étude étendue (121 020 personnes) a évaluérécemment l’effet protecteur d’une dose unique et du rappel du BCG au Malawi avec un suivi de 5 à 9 ansportant sur la lèpre et la tuberculose (4). Alors que la dose unique a donné une protection de 50%, le rappela conféré une protection supplémentaire de 50% contre la lèpre, mais pas contre la tuberculose. Tous lesgroupes d’âge ont été inclus dans l’étude, mais la protection semble avoir été la plus grande pour ceuxayant reçu leur rappel avant l’âge de 15 ans.

92

Seulement deux essais cliniques prospectifs (5) ont été faits pour déterminer l’effet du BCG sur l’ulcère deBuruli. Ces études ont montré que ce vaccin donnait une protection sur le court terme. Le taux moyen deprotection était de 47% pour une durée allant jusqu’à un an, la proportion allant de 18 à 74% selon lesgroupes de sujets. Ces essais ont démontré en outre que les patients vaccinés étaient moins susceptibles dedévelopper des formes graves de la maladie et que les lésions, à l’examen histologique, présentaient uneréaction cellulaire plus marquée.

L’effet protecteur du BCG contre les formes disséminées de la tuberculose nous a conduit à analyserl’effet protecteur éventuel du BCG néonatal contre les formes graves de l’ulcère de Buruli, commel’ostéomyélite chez l’enfant au Bénin. Nous avons donc recherché la scarification du BCG chez 150patients consécutifs présentant un ulcère de Buruli confirmé par microbiologie (examen du frottis, culture,PCR IS2404) ou par histopathologie.

Nous avons trouvé cette scarification chez 127 patients (84,7%) ; 23 (15,3%) n’en avaient pas.

Nous avons étudié la fréquence de l’ostéomyélite chez les patients vaccinés ou non vaccinés de moins de15 ans (tableau 1) et de plus de 15 ans (tableau 2).

Tableau 1. Relation entre la fréquence de l’ostéomyélite chez l’enfant de moins de 15 ans etl’administration du BCG à la naissance

Scarification Ostéomyélite

Présente Absente TOTAL

Présente 4 (5,2%) 73 (94,8%) 77 (100%)

Absente 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%)

Total 7 77 84

Tableau 2. Relation entre la fréquence de l’ostéomyélite chez le patient de plus de 15 ans etl’administration du BCG à la naissance

Scarification Ostéomyélite

Présente Absente TOTAL

Présente 11 (22,0%) 39 (78,0%) 50 (100%)

Absente 6 (37,5%) 10 (62,5%) 16 (100%)

Total 17 49 66

Sur les 84 enfants de moins de 15 ans, 77 avaient une scarification du BCG. La fréquence del’ostéomyélite était de 42,9% chez les enfants non vaccinés et de 5,2% chez les enfants vaccinés (voirtableau 1). Cette différence est significative du point de vue statistique (test exact de Fisher : p = 0,01).

Comme le montre le tableau 2, sur les 66 patients de plus de 15 ans, la différence de fréquence del’ostéomyélite chez ceux qui ne sont pas vaccinés (37,5%) et chez ceux qui le sont (22,0%) n’est passignificative du point de vue statistique (test exact de Fisher : p = 0,30).

Ces résultats indiquent que, comme pour la tuberculose, le BCG à la naissance pourrait protéger lesenfants de moins de 15 ans contre les formes graves d’ulcère de Buruli (comme l’ostéomyélite) lorsqu’ilsprésentent des lésions cutanées.

Nos observations au Bénin donnent à penser que l’administration du BCG à la naissance confère uneprotection significative contre le développement des formes graves d’ulcère de Buruli chez l’enfant demoins de 15 ans. Cette vaccination est actuellement la seule intervention acceptable sur le plan éthiquepour prévenir l’ulcère de Buruli et ses formes graves chez l’enfant. Nous pensons que l’administration du

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BCG avec un rappel pourrait être actuellement la stratégie la plus facile à mettre en place et la plusacceptable pour lutter contre cette maladie. Il convient d’évaluer son efficacité clinique sur despopulations nombreuses exposées au risque.

Cette étude a reçu l’appui de la Direction générale de la Coopération internationale (Belgique) et de laFondation Damien (Bruxelles, Belgique).

Bibliographie

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2. Lagarrigue V, Portaels F, Meyers WM, Aguiar J. L'ulcère de Buruli: Attention aux atteintesosseuses ! A propos de 33 cas observés au Bénin. Médecine Tropicale, 2000; 60:262–266.

3. Portaels F, Elsen P, Guimaraes-Peres A, Fonteyne P-A, Meyers WM. Insects in the transmissionof Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer). The Lancet, 20 March 1999; 353:986.

4. Karonga Prevention Trial Group. Randomized controlled trial of single BCG, repeated BCG, orcombined BCG and killed Mycobacteriumleprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis inMalawi. The Lancet, 1996; 348:17–24.

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95

Facteurs de risque pour l’ulcère de Buruli : âge, sexe et infection àSchistosoma haematobium

J.T. Scott1, C.R. Johnson2, Guédénon3, B. Gryseels1, F. Portaels1.

1 Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (Belgique)2 Centre de Dépistage et de Traitement des ulcères de Buruli de Lalo (Bénin)3 PNLUB, Cotonou (Bénin)

L’étude a porté sur trois facteurs de risque potentiels : l’âge, le sexe et une infection concomitante àSchistosoma haematobium. Bien que, lors d’une réunion annuelle, les agents de santé traitant les patientssouffrant de l’ulcère de Buruli aient considéré à l’unanimité que les adolescents constituaient un grouped’âge plus exposé que n’importe quel autre ou même que les jeunes filles, la comparaison des cas avecl’ensemble de la population a révélé une répartition similaire des tranches d’âge et des deux sexes. Elle n’adonc pas permis d’établir que l’âge ou le sexe constituaient un facteur de risque au Bénin.

On a considéré que S. haematobium pouvait être un facteur de risque, la maladie existant dans les mêmesrégions que l’ulcère de Buruli en Afrique de l’Ouest. De plus, l’infection se contracte au contact d’eauxcontaminées, sources probables de l’infection à M. ulcerans également et il est possible que Schistosomasp. fasse passer l’immunité vers le type Th2 qui, selon les hypothèses, ne serait pas utile pour lutter contrel’ulcère de Buruli. Une étude cas-témoin au Bénin établit à 9,3% la prévalence de l’infection àS. haematobium chez les témoins, contre 10,4% dans les cas d’ulcère de Buruli. Cela signifie queS. haematobium n’est sans doute pas un facteur de risque pour l’ulcère de Buruli au Bénin.

Facteurs de risque de l’ulcère de Buruli au Bénin

Enquête portant sur trois facteurs de risque principaux :

– âge– sexe– infection à Schistosoma haematobium

Age et sexe

Lors de leur réunion annuelle, les agents de santé s’occupant de l’ulcère de Buruli au Bénin ont considéréà l’unanimité que les jeunes garçons constituaient le groupe « le plus exposé au risque »

L’âge en tant que facteur de risque

Pour la schistosomiase, l’âge est le plus grand facteur de risque.La prévalence et l’intensité de l’infection connaissent un pic entre 8 et 15 ans.Courbe de l’intensité par rapport à l’âge.L’intensité de l’infection à S. mansoni dans cette population sénégalaise est en relation classique avecl’âge.

Pourtant, l’ensemble de la population a :– été exposée pendant le même nombre d’années (pas plus de trois)– les mêmes contacts avec l’eau (en quantité) quel que soit le groupe d’âge

La maturité de l’hôte est donc par nature un facteur de risque pour S. mansoni

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L’âge et le sexe en tant que facteurs de risques pour l’ulcère de Buruli

A la différence de l’âge comme facteur de risque pour la schistosomiase, la perception de ces facteurs derisque pour l’ulcère de Buruli repose sur le nombre de cas

Méthode

Le pourcentage de cas d’ulcère de Buruli en fonction de l’âge et du sexe a été comparé au pourcentage depersonnes appartenant aux mêmes groupes dans la population totale de 4 hameaux du village de Yamatou.

Taille de l’échantillon

Cas : 296 cas entre 0 et 83 ans se présentant au centre de Zagnanado en 1997618 personnes entre 0 et 122 ans (NB : les très vieilles personnes sont classées dans les plus de 60 ans)

La répartition de l’âge et du sexe dans les cas d’ulcère de Buruli est la même que dans la populationgénérale.

Population générale

Cas d’ulcère de Buruli en 1997 à ZagnanadoPourcentage de la population totale dans chaque tranche d’âge et de chaque sexe

L’âge et le sexe comme facteurs de risque de l’ulcère de BuruliAnalysé avec la méthode de régression logistique

S. haematobiumLa schistosomiase était considérée comme un facteur de risque potentiel car :

• elle existe dans les mêmes régions d’Afrique de l’Ouest que l’ulcère de Buruli• elle se contracte au contact de l’eau contaminée, probablement aussi à l’origine de l’infection à

M. ulcerans• on a émis l’hypothèse d’un passage éventuel de la réponse immunitaire à S. haematobium à un type

Th2 qui, toujours selon l’hypothèse, ne serait pas utile contre l’ulcère de Buruli.

Méthodes

• Les cas ont été recrutés dans deux centres de traitement de l’ulcère de Buruli au Bénin : Zagnanado etLalo.

• Les témoins ont été sélectionnés de manière aléatoire dans 8 villages où la présence de l’ulcère deBuruli est attestée. Les cas actuels ou passés ont été exclus de la sélection aléatoire.

Parasitologie : Chaque sujet a donné trois échantillons d’urine le matin sur lesquels on a procédé à larecherche de S. haematobium par filtration de 10 ml d’urine.

NB : Il n’a été demandé ni aux cas ni aux témoins de faire de l’exercice avant le prélèvement del’échantillon (contrairement à l’habitude) en raison de l’impossibilité de se mouvoir pour de nombreuxsujets ayant un ulcère de Buruli.

Répartition de la population étudiée selon l’âge et le sexeTémoins : 483 Cas : 117

Pourcentage de la population dans chaque tranche d’âge et de chaque sexe

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Résultats

P = 0,774 OU 1,1NB : prévalence de S. haematobium =11% - Lalo9,3% - Zagnanadop = 0,764

La taille de l’échantillon était-elle trop réduite ?

Afin d’avoir une probabilité de 80% de trouver une différence significative (p < 0,05) avec cesprévalences de S. haematobium, il faudrait disposer de :

14 074 témoins 24 891 témoinsou

14 074 cas 9 827 cas

Conclusion

Rien ne permet d’affirmer que l’âge, le sexe ou l’infection à S. haematobium sont des facteurs de risquepour l’ulcère de Buruli

Remerciements

Habitants de Yamatou et AhouadaMalades de Lalo et ZagnanadoDocteur Guédénon, Sœur Julia, Docteur De Schacht, Docteur Johnson, Père Ayiou

Prochaine étude

Contact avec M. ulcerans (eau ?) Génétique

ImmunodéficienceModalité de pénétration- piqûre- plaie Infection concomitante Nutrition- scarification

Stress ? (tensionsfamiliales, etc. ?)

Infection à M. ulcerans Sensibilité individuelleUB

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Anergie acquise à la suite de l’infection à M. ulcerans

Travis M. Gooding,1,3 Andrew S. Kemp,2,3,5 Paul D. R. Johnson,1,3,4 May Smith,6 et Roy M. Robins-Browne1,3

Départements de Microbiologie et d’immunologie1, et de pédiatrie2 de l’Université de Melbourne, Murdoch Children’sResearch Institute3, Parkville ; Département des maladies infectieuses, Austin and Repatriation Medical Centre,Heidelberg4 ; Département d’immunologie, Royal Children’s Hospital, Parkville, Victoria5, Mossman Hospital, Mossman6,Queensland (Australie).

Nous avons précédemment montré que les sujets qui développent une infection à M. ulcerans présententune anergie profonde et systémique vis-à-vis de M. ulcerans et M. bovis (1). Toutefois, nous ne savons pasprécisément si c’est la capacité de produire une forte réaction Th1 aux antigènes mycobactériens qui faitdéfaut chez les sujets développant la maladie clinique ou si ce sont les bacilles de M. ulcerans quiinduisent d’une manière ou d’une autre l’état d’anergie.

Nous avons étudié la réponse immunitaire à M. ulcerans dans deux groupes d’habitants de Douglas Shire,à l’extrême nord du Queensland (Australie) où M. ulcerans est endémique (2). Notre étude a porté sur 23sujets présentant ou ayant eu un ulcère de Buruli confirmé par la culture et 25 sujets sans antécédentsd’ulcère de Buruli, mais vivant dans les mêmes habitations, ou ayant des contacts étroits avec des sujetsaffectés. Dans le groupe des sujets atteints, l’un avait une maladie évolutive et les autres avaient eul’ulcère de Buruli entre 6 mois et 40 ans auparavant (moyenne de 9,4 ans). L’un des sujets appartenantau groupe des sujets indemnes a développé la maladie 27 mois après l’évaluation initiale, ce qui nousa permis de comparer sa réponse immunitaire avant et après l’apparition de l’infection.

Le fils de 3 ans d’une femme de 34 ans a développé une lésion cutanée à M. ulcerans sur la cuisse gaucheen octobre 1998 et l’excision a été pratiquée en décembre 1998. Il y a eu récidive, suivie d’une nouvelleexcision 4 semaines plus tard sans rechute ultérieure. En mai 2001, sa mère a développé un ulcère cutanésur le bras gauche qui a été excisé en juin 2001. Le diagnostic a été confirmé par PCR. Elle n’avait jamaisété vaccinée par le BCG. Lors de la première évaluation de sa réponse immunitaire en avril 1999, on a puétablir que la production de gamma-interféron en réaction à des micro-organismes vivants de M. bovis etM. ulcerans se situait juste en dessous du niveau moyen chez les témoins indemnes (figure), mais très au-dessus de tous les résultats obtenus chez les patients ayant des antécédents d’infection ou une infection encours. La PCR des cytokines après stimulation des lymphocytes périphériques avec M. ulcerans a permisd’établir la présence d’ARN messager pour IL12, IL10 et le gamma-interféron, mais pas pour IL4, IL5 ouIL6. Des anticorps contre M. ulcerans et M. bovis n’ont pas été détectés. Les mêmes essais repris en juin2001, 2 jours avant l’intervention chirurgicale, ont établi une diminution marquée de la production degamma-interféron avec des niveaux semblables à ceux des autres sujets atteints, l’apparition d’anticorpsdirigés contre M. ulcerans et M. bovis et une réaction avec la cytokine Th2 avec détection d’IL4 et d’IL10mais pas de gamma-interféron, ni de IL12, IL5 ou IL6.

Nous avions déjà postulé que l’anergie mycobactérienne contribuait à la pathogénie de M. ulcerans (1). Ily a une homologie significative entre d’importants antigènes mycobactériens de M. bovis et M. ulcerans(3) qui pourrait expliquer la diminution marquée de la production de gamma-interféron contre ces deuxbacilles. M. ulcerans sécrète également une toxine lipidique, la mycolactone, qui a in vitro une actionimmunosuppressive (4). On a postulé que la sécrétion locale de cette toxine atténue la réactioninflammatoire cutanée locale et pourrait entraîner le développement de l’ulcère. Il est possible que lamycolactone ou d’autres molécules participent au développement de l’anergie que nous avons observée. Ily a toutefois une autre hypothèse : la présence innée de cette anergie spécifique conditionnerait lasensibilité naturelle à l’ulcère de Buruli et expliquerait pourquoi certaines personnes vivant dans les zonesd’endémie sont atteintes, alors que la majorité reste en bonne santé.

Nos observations faites pour le cas où il y a eu diminution de la production de gamma-interféron etmodification du profil des cytokines d’une réponse Th1 vers une réponse Th2 à la suite du développementde l’ulcère de Buruli, donne à penser que l’anergie est acquise plutôt qu’innée. De nouvelles approchesthérapeutiques reposant sur l’utilisation systémique ou locale de cytokines comme l’IL2, susceptible de

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réorienter la réaction immunitaire à médiation cellulaire vers une réponse de type Th1 mériteraient d’êtreétudiées dans la perspective de nouvelles options thérapeutiques contre l’ulcère de Buruli.

Méthodes

Les mononucléaires du sang périphérique ont été stimulés par des cellules entières de M. ulcerans (soucheChant isolée chez l’homme) ou un BCG à partir de M. bovis (CSL Limited, Parkville, Victoria –Australie). La production de gamma-interféron a été dosée par titrage immunoenzymatique après 6 joursde stimulation comme cela a déjà été décrit [1]. La PCR-transcriptase inverse a été réalisée pour legamma-interferon et les interleukines IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 et IL-12, à l’aide du système Titan One TubeRT-PCR (Roche Diagnostics, Australie). Les anticorps sériques ont été décelés par des techniquesd’immunoblotting comme cela a été décrit précédemment.

Références1. Gooding TM, Johnson PD, Campbell DE, et al Immune response to infection with

Mycobacterium ulcerans.Infect Immun. 2001 Mar; 69(3):1704–7.2. Jenkin JA, Smith M, Fairley M, Johnson PDR. Acute, oedematous Mycobacterium ulcerans

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vaccine encoding antigen 85A from Mycobacterium bovis BCG against Buruli ulcer. InfectImmun 2001;69(9):5403–11

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Note : Tous les participants, leurs parents ou leurs tuteurs ont donné un consentement éclairé à l’étude. Le plan derecherche a été approuvé par le Comité d’éthique du Murdoch Children’s Research Institute, du Royal Children’sHospital de Melbourne et de Mossman Hospital (par l’intermédiaire de l’hôpital de base de Cairns), dans le nord duQueensland. L’étude a été menée conformément aux directives du Comité en matière de recherche clinique.

Figure 1

Figure. Production de gamma-interféron par les lymphocytes des sujets atteints par l’infection àM. ulcerans (sujets « atteints » ○ [n = 23]), et contacts indemnes (sujets « indemnes » ● [n = 25]), aprèsstimulation par des bacilles vivants M. ulcerans et M. bovis. Deux lignes relient les résultats donnés parnotre patiente 27 mois avant, puis après l’ulcère de Buruli.

Sujets atteintsSujets indemnes

Production d’IFNγ (pg/ml)

M. ulcerans M. bovis (BCG)

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Infection à Mycobacterium ulcerans : trois cas illustrant la chimiothérapie

Docteur Paul Johnson, Austin & Repatriation Medical Centre, John Hayman, Monash University,Melbourne, Australie

Chimiothérapie

Si la chirurgie reste le moyen privilégié de traiter les infections à M. ulcerans, nous prescrivons néanmoinsune chimiothérapie dans le but de limiter l’ampleur des interventions et de diminuer le risque de récidive.A l’appui de cette approche, nous allons présenter 3 cas illustrés par des photographies cliniques.

Cas n° 1

Un garçon de 11 ans, originaire d’une région côtière de l’Etat de Victoria, s’est présenté avec, sur la jambedroite un ulcère cutané de 10 semaines, de grande taille, indolore et ayant une tendance à la nécrose. Labiopsie a mis en évidence cette nécrose, ainsi qu’un grand nombre de bacilles acido-alcoolorésistants(BAAR) mais pas de granulome. La PCR a confirmé le diagnostic d’infection à Mycobacterium ulcerans.Nous avons recommandé une intervention chirurgicale qui a cependant été retardée pour des raisonsfamiliales. C’est pourquoi nous avons administré au patient de la clarithromycine par voie orale à laposologie de 250 mg deux fois par jour et de la rifampicine à 450 mg par jour pendant les 17 joursprécédant l’intervention chirurgicale. Au moment de cette intervention, l’ulcère n’avait pas évolué enapparence et il a été excisé avant d’appliquer une greffe. L’examen histologique soigneux du tissu excisén’a pas permis de mettre en évidence de BAAR, mais de nombreux granulomes avaient fait leurapparition.

Conclusion : l’utilisation de la clarithromycine et de la rifampicine par voie orale pendant deux semainess’est associée à une diminution marquée du nombre des bacilles de M. ulcerans et au passage à uneinflammation granulomateuse.

Cas n° 2

Un homme de 78 ans, originaire d’une région côtière de l’Etat de Victoria, s’est présenté avec un ulcèreindolore au-dessus du coude droit ne parvenant pas à guérir. La biopsie a mis en évidence uneinflammation granulomateuse et des BAAR. La PCR a confirmé l’infection à M. ulcerans. Le chirurgien aprocédé à l’excision de la lésion et à une greffe cutanée de toute l’épaisseur mais il n’a enlevé qu’une finebordure des tissus sains environnants. L’une des marges de l’excision a donné des résultats positifs à laPCR et à la culture de M. ulcerans. A partir du jour suivant l’intervention, le patient a pris pendant troismois 500 mg d’azithromycine et 600 mg de rifampicine par jour. On a observé incidemment qu’ilprésentait un myélome multiple pour lequel il n’avait pas encore eu besoin d’être traité. Il a été suivipendant les 4 mois suivant l’arrêt de son antibiothérapie sans présenter de récidive.

Conclusion : l’administration d’azithromycine et de rifampicine en association par voie orale pendanttrois mois a permis d’éviter une récidive de l’infection malgré la présence d’agents pathogènes viablesdans la marge des tissus excisés.

Cas n° 3

Un enfant de 18 mois, originaire d’une région côtière de l’Etat de Victoria, a développé une lésionnécrosante sur le pavillon de l’oreille droite. L’examen histologique initial a révélé une inflammationgranulomateuse et la présence de nombreux BAAR, identifiés par PCR et par culture comme étantM. ulcerans. L’enfant a alors été placé sous amikacine en intraveineuse (30 mg/kg/jour), azithromycine

102

par voie orale (10 mg/kg/jour) et rifampicine par voie orale (10 mg/kg/jour). Seule l’administrationd’amikacine a été interrompue au bout de trois semaines. Six semaines plus tard, toujours sous traitementoral, la lésion à l’oreille s’est mise à suinter et un œdème important, qui s’est ensuite ulcéré, a commencé àse développer à proximité du site où avait été posé le cathéter intraveineux à l’avant-bras droit. Cette zonea été excisée puis la lésion a été refermée sans greffe. Aucune autre intervention n’a été pratiquée sur lepavillon de l’oreille. L’examen histologique de la lésion à l’avant-bras a révélé une inflammationgranulomateuse sans bacilles acido-alcoolorésistants mais la recherche de M. ulcerans par PCR a donné unrésultat positif. L’amikacine par voie intraveineuse a alors été réintroduite pendant trois semaines, en plusdu traitement oral à l’azithromycine et à la rifampicine, qui s’est poursuivi pendant trois mois après lenouvel arrêt de l’amikacine. La lésion de l’oreille n’arrivant pas à guérir complètement, les médecins ontajouté un traitement par la chaleur. L’impression clinique a été l’obtention d’une amélioration rapide parce traitement. Depuis lors, l’enfant n’a plus de traitement depuis deux mois et n’a pas eu de rechute.

Conclusion : 1) le débridement conservateur associé à la chimiothérapie et à la chaleur a apparemmentpermis d’obtenir la guérison de l’infection à M. ulcerans sur le pavillon de l’oreille. 2) de nouvelleslésions peuvent se développer à distance pendant la chimiothérapie, bien que l’on ne sache pasprécisément s’il s’agit là d’un véritable échec thérapeutique ou d’une « réaction au traitement » (commecela arrive parfois dans la lèpre).

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Recherche sur l’ulcère de Buruli au Noguchi Memorial Institute forMedical Research

Docteur David Ofori-Adjei, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, University ofGhana, Legon, Ghana

ApprocheProposition exhaustive sur la recherche• Mettre en place de sites de recherche sur le terrains• Recherche dans le domaine social et économique• Epidémioloque• Pathogène, virulence• Etudes cliniques et pathologique• Diagnostic• Etudes sur la nutritionRecherche en collaboration avec les différents partenairesCentre collaborateur de l’OMS

Collaboration• CDC• Emory University• Sasakawa Memorial Health Foundation• Ministère de la santé du Ghana• OMS• Institut Tropical Suisse• Institut de Médecine Tropicale d’Anvers

Activités• Soutien : Preparation et distribution de moyen de transport et de stockage• Confirmation des cas

- Culture- PCR- Microscopie

• Stockage- Cultures- Tissus- Peau

• Formation progressive- Institut Tropical Suisse- Institut de Médecine Tropicale d’Anvers

Avenir• Centre de collaboration de l’OMSRechercheFormationBase de donnée, specimens, tissus et isolementsSurveillance épidémiologiqueDiffusion de l’information• Mettre en place des sites de recherche sur le terrain• Coordination de la recherche sur l’ulcère de Buruli au Ghana• Culture de peau

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Utilisation des puces à ADN pour étudier la réponse de l’hôte vis-à-vis de lamycolactone ; intérêt de ces données pour la mise au point de thérapiesnouvelles contre l’ulcère de Buruli

Pam Small et Brian Ranger, University of Tennessee-Knoxville, et Karen Guilleman,Stanford University.

L’immunodépression et les lésions cellulaires sont des manifestations majeures de l’ulcère de Buruli. Cesmanifestations semblent pour l’essentiel médiées par la mycolactone, une toxine lipidique dérivée d’unpolykétide. Les biopuces à ADN ont été utilisées dans notre laboratoire pour tenter de comprendrecomment les cellules humaines répondent à la mycolactone. Dans cette étude, des cultures de macrophageshumains THP-1 ont été traitées par la mycolactone de façon à identifier les cellules hôtes activées ouréprimées par cette substance. Le schéma expérimental est indiqué ci-dessous (Figure 1). L’ARN a étéisolé à partir de cellules témoins et de cellules traitées par la mycolactone marquées différemment par desmarqueurs fluorescents. Les populations d’ARN marqué provenant de ces deux groupes de cellules ont étémélangés et hybridés sur une lame de verre à une série de 41 000 gènes. En déterminant le rapport entreles résultats obtenus avec les cellules témoins et les cellules à tester, il a été possible de savoir si les gènesétaient activés ou réprimés par l’exposition à la mycolactone. Le nombre de gènes réprimés et activés parexposition à la mycolactone est indiqué à la Figure 2.

Figure 1

* 15 ng (faible concentration) et 100 ng (forte concentration) dans deux expériences distinctes

Figure 2

Conditionsexpérimentales

Nombre totalde gènes

Nombre degènes activés

% de gènesactivés

Nombre degènes réprimés

% de gènesréprimés

Mycolactone à faibleconcentrationpendant 2 heures

40 241 1 378 3,4 411 1,0

Mycolactone à faibleconcentrationpendant 8 heures

37 039 1 950 5,3 152 0,4

Mycolactone à forteconcentrationpendant 2 heures

40 347 1 889 4,7 133 0,3

Mycolactone à forteconcentrationpendant 8 heures

42 129 1 784 4,2 284 0,7

Macrophages humains THP-1

Mycolactone*

2 heures isolement de l’ARN

8 heures isolement de l’ARN

Cellules témoins non traitées+

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L’analyse des données générées par l’utilisation de la puce à ADN est en cours. On trouvera aux Figures 3et 4 un résumé préliminaire des données. Huit heures après l’addition de mycolactone, on observe ungrand nombre de réponses communes avec le traitement d’une durée de 2 heures ; on remarque cependantque le nombre de gènes activés correspondant au cytosquelette et au transport ionique est bien plus faibleet qu’il existe une régulation positive d’un grand nombre de protéines de stress non spécifiques. Il estparticulièrement intéressant de noter que la mycolactone a activé l’expression d’un grand nombre deprotéines associées au FK506, un immunodépresseur. Le FK506 est un macrolide immunodépresseurpuissant. L’expression d’un grand nombre de protéines de liaison au FK506 a été activée en réponse à laprésence de mycolactone, donnant à penser que la mycolactone et le FK506 peuvent utiliser des voiescomparables pour aboutir à l’immunodépression.

Certains gènes activés après 2 heures de traitement par 15 ng de mycolactone (> 5X)

• Protéines de liaison au FK506• Transporteurs d’ions• Protéines associées à l’actine• Protéines du cycle cellulaire• Molécules d’adhésion cellulaire• Gènes des voies de la coagulation• Dermatan-4-sulfotransférase

• Kératine 8• Desmogléine-2• Annexine 10• Phosphoprotéine stimulée par la vasodilatation• Facteur de croissance des kératinocytes• PAWR (PRKC, apoptose, WT1, régulateur)• TGF-β

Certains gènes réprimés par exposition pendant 2 heures à 15 ng de mycolactone (> 3X)

• Récepteur d’interféron• Cycle cellulaire 2 (G1/S)• Cytokine monocytaire activatrice des cellules endothéliales• Leukostatine• Protéine induite par l’interféron• Récepteur de l’Il-1• CD8• Récepteur 1 des chimiokines (C-X3)• Récepteur 3 du complément, antigène macrophagique CD11b• Promoteur d’interleukine BF3• Il-15

Les données présentées ici ont été obtenues avec une même puce à ADN en utilisant deux concentrationsdifférentes de mycolactone et en observant leurs effets sur les macrophages après 2 heures et 8 heuresd’exposition. La concentration faible et la concentration forte de mycolactone se situent dans la fourchettedes concentrations de toxine susceptibles d’être observées au sein des lésions de l’ulcère de Buruli. Aprèsavoir obtenu ces résultats, nous prévoyons de reprendre l’expérience, de développer les études cinétiqueset de confirmer les résultats concernant l’expression des gènes par RT-PCR et Western blot. Les travauxprésentés ici donnent à penser que la mycolactone joue un rôle immunodépresseur important dans l’ulcèrede Buruli. Un corollaire de ce travail est que l’antitoxine pourrait avoir une place très importante à la foisdans le traitement et éventuellement dans la prévention de l’ulcère de Buruli. Une question qui nousintéresse particulièrement est de déterminer si des anticorps anti-mycolactone pouvaient neutraliser latoxine présente dans les lésions, de façon à ce que la réponse immunitaire de l’hôte soit normale etpermette d’éliminer Mycobacterium ulcerans des lésions. Une stratégie comparable est utilisée avecsuccès dans le traitement de la leishmaniose cutanée.

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Caractéristiques histologiques de l’immunoréaction avec le Pgl-1 dans leslésions de l’ulcère de Buruli – spécificité de l’anticorps monoclonal utilisé

Milanga Mwanatambwe1, Mikihisa Yajima2, Samuel Etuaful3, Yukiko Fukunishi4, Kingsley Asiedu5,Keiji Suzuki2, Nobutaka Yamada1 et Goro Asano1

1 Nippon Medical School, Tokyo2 National Leprosarium, Tama (Japon)3 Hôpital St. Martin d’Agroyesum, Ashanti (Ghana)4 National Sanatorium, Matsuoka, Aomori (Japon)5 Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli

En raison du fort pouvoir antigénique de leurs composants oligosaccharidiques, on espère pouvoir utiliserles phénolglycolipides (PGL) pour la différenciation sérologique des mycobactéries. La configurationosidique unique du PGL-1 de M. leprae confère à cet antigène un potentiel énorme du point de vue de saspécificité. Il a été également démontré qu’il participait à la pathogénie des affections mycobactériennes,notamment dans le cas de la lèpre lépromateuse, par sa capacité à piéger les radicaux libres d’oxygène. Ona observé l’immunoréaction des PGL-1 dans les lésions cliniquement et histologiquement confirmées del’ulcère de Buruli, maladie surtout endémique dans les régions tropicales et subtropicales. Ce sont desméthodes immunohistochimiques qui ont permis d’observer l’immunoréactivité du PGL-1 dans les lésionsde l’ulcère de Buruli. Alors que l’intérêt en sérologie de la présence de l’antigène chez les patients atteintsreste à démontrer, nous allons décrire ci-dessous la conception des anticorps monoclonaux utilisés pournotre étude.

Les recherches sur le site précis de liaison des anticorps monoclonaux anti-PGL-1 se sont poursuiviespendant les 20 dernières années. Ces tentatives d’amélioration ont culminé avec la synthèse de sucresayant des structures étroitement apparentées au trisaccharide du PGL-1 (diapo). Nous avons fait desexpériences à la fois avec des antigènes de synthèse ayant la même structure que le trisaccharide du PGL-1(NT-P-BSA, tableau 1) et avec d’autres où le groupe phénolique a été supprimé (NT-H-BSA, tableau 1)par la méthode ELISA et d’inhibition de l’ELISA. Les anticorps monoclonaux (tableau 2) ont ensuite réagiavec les parties chimiquement bien définies du trisaccharide du PGL-1. Cela a permis de cartographier 12sites de liaison sur la partie glucidique. Nous avons procédé à diverses expériences à l’aide des méthodesABC et Direct Envision, conçues récemment et faisant appel à l’anticorps monoclonal DZ-1 (Tableau 1),réagissant avec toute la molécule de PGL-1. A l’instar de la mise en évidence immunophénotypique duPGL-1 montrée lors de la réunion de l’année dernière, nous vous présentons de nouvellesmicrophotographies sur l’immunoexpression dans les lésions de l’ulcère de Buruli à divers stades.

Discussion

La très grande spécificité des anticorps monoclonaux utilisés est évidente. S’il se confirme qu’il y a trèspeu de réactions croisées entre le PGL-1 de M. ulcerans et ceux d’autres mycobactéries, cet antigènepourra servir au diagnostic infraclinique des cas d’ulcère de Buruli à un stade précoce.

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Analyse séquentielle du génome de Mycobacterium ulcerans

Timothy Stinear1, Thierry Garnier1, Roland Brosch1, Karin Eiglmeier1, Laurence Ma2, StéphaneFerris2, Stéphanie Duthoy2, Christiane Bouchier2 et Stewart T. Cole1.

1 Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne et 2 Génopole, Institut Pasteur, Paris (France)

En février 2001, les travaux ont commencé pour déterminer la séquence complète du génome deM. ulcerans. Ce projet est dans les temps et devrait s’achever vers la fin de l’année. Nous allons enrésumer les événements marquants à ce jour.

Une souche de Mycobacterium ulcerans (dénommée Agy98), isolée en 1998 à partir d’un patient ghanéen,a été sélectionnée pour le séquençage. L’analyse a confirmé qu’elle appartenait au génotype épidémiquede l’Afrique de l’Ouest. Deux types d’analyses génotypiques ont été pratiquées : le « multilocus sequencetyping » (MLST ou séquençage de loci multiples) et le génotypage par la 2426-PCR. Le MLST analyse legénotype en comparant les séquences nucléotidiques de 7 loci indépendants avec les loci équivalents surd’autres souches. La technique par 2426-PCR exploite les différences entre deux souches dans larépartition spatiale de deux séquences répétitives de M. ulcerans, IS2404 et IS2606 avec un nombre élevéde copies. Chaque méthode donne donc une mesure indépendante du génotype. Les deux ont produit deséquivalences exactes avec d’autres isolats ouest-africains de M. ulcerans.

L’étape suivante a consisté à monter une génothèque de chromosomes artificiels bactériens (BAC), quicomprend environ 300 clones avec une taille moyenne des inserts de 60 kb. Ces clones ont été séquencésjusqu’à la fin et formeront l’échafaudage pour l’assemblage du génome à partir des fragments d’ADN detaille plus réduite de la banque de séquences aléatoires.

La banque d’inserts aléatoires de petite taille obtenus en aveugle est la principale ressource pour ladétermination de la séquence génomique. Cette banque est construite et tous les clones sont séquencés.Elle renferme environ 29 000 clones. Pour diminuer le nombre des artefacts de clonage, une stratégie declonage sans palindrome a été adoptée. Les clones ont été préparés dans des gammes de tailles de 2–3 kb(6 300 clones), 3–5 kb (21 000 clones) et 5–10 kb (1 500 clones). L’analyse par l’enzyme de restrictiond’une sélection de ces clones a indiqué que plus de 95% d’entre eux contenaient des inserts dans lesgammes de tailles prévues et le séquençage préliminaire de 2 000 clones a permis de vérifier le caractèrealéatoire de la banque et confirmé sa capacité à déterminer les séquences génomiques. Il est intéressant denoter ici que, malgré une relation phylogénétique étroite avec M. tuberculosis, les recherches de séquenceshomologues de 2 000 clones de M. ulcerans avec les séquences génomiques de M. tuberculosis H37Rv ontpermis d’identifier moins de 10% de clones présentant une synténie évidente avec H37Rv.

Le séquençage des 29 000 clones de la banque a commencé au milieu du mois de septembre 2001 et s’estachevé en novembre 2001. Les analyses du contrôle de la qualité ont révélé qu’environ 43 000 lectures deséquences de bonne qualité avaient été obtenues soit, en théorie, six fois la couverture du génome (selonles estimations, 99,7% de toute la séquence génomique en partant de l’hypothèse que la taille est de 4,6Mb).

L’assemblage des séquences a commencé en novembre. A ce stade, une base de données, renfermantenviron 1800 contigs d’une longueur moyenne de 3 kb avait été construite. Environ 20% de ces contigsrenferment une ou plusieurs copie des séquences d’insertion (IS) IS2404 et IS2606. La présence d’ADNrépétitif en si grandes quantités a abouti à la production de contigs plus petits que ceux auxquels ons’attendait en théorie et elle demande un traitement rigoureux pour s’assurer que les assemblages decontigs sont corrects. Il est probable que la présence des séquences d’insertion favorise une plasticitéconsidérable du génome qui pourrait expliquer en partie le peu de synténie avec M. tuberculosis.

La détermination des séquences manquantes et le travail de finition commenceront une fois quel’assemblage et la vérification des contigs auront progressé et, à ce moment là, un serveur accessible au

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public sera créé (nom proposé BuruList). Ce serveur devrait être disponible en juillet 2002. La phased’annotation du projet commencera également à ce stade.

Il est temps désormais d’envisager la prochaine étape des recherches. Des exemples viennent tout de suiteà l’esprit : recherche des gènes impliqués dans la biosynthèse de la mycolactone ; recherche des gènesproduisant des antigènes immunodominants et spécifiques de M. ulcerans. D’autres voies de rechercheporteront sans aucun doute sur les transcriptomes et les protéomes de M. ulcerans. De même, lagénomique comparée avec d’autres mycobactéries pathogènes devrait repérer les gènes et les lociintervenant dans la pathogénie de chaque espèce. L’Institut Pasteur a déjà des plans pour commencer cesétudes.

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Immunoréactivité croisée entre Mycobacterium ulcerans et d’autresmycobactéries

Gerd Pluschke1, Diana Diaz1, Simona Rondini1, Thomas Bodmer2 et Ernestina Mensah3

1 Institut Tropical Suisse, Bâle, Suisse2 Université de Berne, Suisse3 Equipe de gestion de la santé du district de Ga, Ministère de la Santé du Ghana

Le nombre important d’antigènes communs aux différentes espèces de mycobactéries complique l’analysedes réactions d’adaptation immunitaire à Mycobacterium ulcerans. L’immunoréactivité croisée empêchele développement de tests sérologiques spécifiques pour M. ulcerans dans les régions où la tuberculose estégalement endémique. D’un autre côté, les liens décrits entre la vaccination par le BCG et une baisse del’incidence de l’infection à M. ulcerans suscite de l’intérêt pour les réactions immunitaires croisées.

Malgré l’anergie marquée des lymphocytes T aux antigènes mycobactériens, les patients infectés parM. ulcerans semblent pouvoir produire des anticorps contre un nombre important d’antigènes de l’agentpathogène. Nos analyses par Western Blot ont établi une production hétérogène d’anticorps dans lessérums des patients du district de Ga, au sud du Ghana. La comparaison des réactions sériques de cespatients avec des lysats de M. ulcerans, M. tuberculosis, M. marinum et le BCG indique qu’une faibleproportion d’anticorps reconnaît des antigènes de M. ulcerans qui ne donnent pas lieu à des réactionscroisées. Toutefois, la complexité des profils de réaction complique l’identification de ces antigènesspécifiques. Pour détailler la réaction humorale, nous avons commencé à produire des panels d’anticorpsmonoclonaux dirigés contre les antigènes de M. ulcerans. Nous avons observé que la nature de la réactionhumorale de la souris à ces antigènes dépend fortement du type de l’immunisation, ce qui facilite laproduction d’anticorps monoclonaux contre une gamme suffisamment large d’antigènes. Certainsprogrammes de vaccination produisent de manière prédominante des réactions humorales croisées. Dansd’autres cas, les anticorps réagissent surtout soit avec M. ulcerans et M. marinum, soit avec M. ulceransseul. Les premiers anticorps monoclonaux isolés ont fait apparaître à la fois une réactivité croisée oul’absence de réactivité croisée. On en retrouve certains dans les sérums des patients. Nous aurons bientôt ànotre disposition la description complète du génome de M. ulcerans, ce qui facilitera l’identification desantigènes reconnus par les anticorps monoclonaux. La caractérisation des structures antigéniquesparticulières à M. ulcerans contribuera à la compréhension des interactions entre l’hôte et l’agentpathogène et permettra de voir s’il est possible de développer un test applicable sur le terrain pour lediagnostic précoce de l’infection à M. ulcerans.

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Le point sur les activités de l’institut Bernhard Nocht de Médecine tropicaleen vue de la création d’une unité de diagnostic de M. ulcerans

Siegmund V1, Drosten C1, Adjei O2, Racz P1, Bretzel G1

1 Institut Bernhard Nocht de Médecine tropicale (BNITM), Hambourg , Allemagne2 Centre de recherche collective en médecine tropicale de Kumasi (KCCR), Kumasi, Ghana

Collecte des souchesLe professeur Françoise Portaels (Institut de Médecine tropicale d’Anvers, Belgique), David Dawson(Queensland Mycobacterium Reference Center, Brisbane, Australie) et le professeur Ohene Adjei,(KCCR, Kumasi, Ghana) ont eu l’obligeance de fournir 39 souches de M. ulcerans en provenanced’Afrique, d’Asie et d’Australie.

Diagnostic par PCRStinear et al. (1) ont testé les 39 souches par PCR en visant l’élément IS2404 de M. ulcerans. Des résultatspositifs ont été obtenus pour 38 souches.

Echantillons diagnosticsEn collaboration avec le KCCR et l’équipe chirurgicale de HART, des échantillons cliniques (écouvillonset biopsies) ont été prélevés sur 25 patients au cours du projet HART du printemps 2001 à Amasaman. LeKCCR a réalisé les cultures primaires sur LJ ; les écouvillons et les biopsies ont été transmis au BNITMpour les analyses histopathologiques et la PCR. De plus, à la suite d’une observation dans notrelaboratoire, la méthode ELISA avec le PGL-1 a été appliquée à 24 échantillons sériques prélevés chez despatients du Ghana.

Résultats de la PCR :Réalisée sur 25 biopsies et 25 écouvillons : 22 écouvillons positifs sur 25 ; 21 biopsies positives sur 25.Echantillons sériques : 9 échantillons positifs sur 25 avec des titres allant de 1:300 à 1:1200.

Analyse séquentielle d’une région bordant l’élément de type IS2404 chezM. ulceransPour essayer de mettre au point une méthode permettant à la fois de détecter et de typer les isolats deM. ulcerans, une région bordant l’élément de type IS2404 a été séquencée sur 21 isolats d’origineafricaine, asiatique et australienne.

Trois résidus variables et un polymorphisme d’insertion/délétion ont été identifiés dans cette région qui,pourtant, ne permettait pas la différentiation génotypique par la méthode de la PCR avec des sondesd’hybridation en temps réel. Le séquençage d’un grand nombre d’isolats de M. ulcerans pourrait accroîtrela fiabilité de la détection par PCR.

PCR utilisant la nucléase 5’Actuellement une méthode de PCR en temps réel visant la séquence située sur le morceau IS2404 est encours de développement dans notre laboratoire. Il est prévu de l’évaluer en la comparant avec le protocolefixé par Stinear et al. (1), que nous considérons comme la méthode de référence.

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« Laboratoire de terrain »On suppose que la mise en œuvre de diagnostics par PCR dans les pays en développement se heurtera àdes difficultés particulières au niveau de la conservation des réactifs et de la pratique des laboratoires.

Pour être adaptée, la formulation de la méthode doit faire appel à des réactifs stables et faciles à manipuler.En collaboration avec le Département de virologie, notre laboratoire de PCR a mis au point un réactifdéshydraté pour la détection des Filovirus. Ce protocole a été mis en œuvre avec succès à l’Institutougandais de recherche sur les virus à Entebbe où il s’est avéré d’une grande fiabilité et d’une grandesensibilité entre les mains d’un personnel non formé. Les efforts se poursuivent pour adapter ce système àla détection de M. ulcerans. Il est prévu d’installer le système dans un laboratoire ghanéen dès qu’il seraprêt. Ce laboratoire n’a pas encore été déterminé.

Etude pilote sur l’évaluation externe de la qualité pour la recherche de M. ulcerans surfrottis (BAAR) et pour la sensibilité des différentes méthodes de diagnostic pour la détectionde M. ulcerans

Par analogie avec les méthodes standardisées mises au point pour l’évaluation externe de la qualité pour larecherche M. tuberculosis sur frottis, une étude pilote est prévue dans ce domaine pour M. ulcerans dansune région sélectionnée du Ghana, en collaboration avec le KCCR. Il faudra donc établir un réseau delaboratoires, comprenant des établissements de différents niveaux et fournissant toute une gamme deméthodes de diagnostic de M. ulcerans (recherche des BAAR au microscope, culture, histopathologie,PCR). En premier lieu, les lames seront vérifiées à divers niveaux de référence du réseau selon lesprincipes établis de l’évaluation externe de la qualité. Deuxièmement, les échantillons cliniques serontsoumis à une grande variété de méthodes de diagnostic afin d’obtenir des informations sur la sensibilité etla spécificité des méthodes employées en routine pour le diagnostic de l’ulcère de Buruli.

Références

1. Stinear et al. Identification and characterization of IS2404 : Two distinct repeat sequences fordetection of Mycobacterium ulcerans by PCR. 2001 J Clin Microbiol, 37 (4): 1018)

2. Guidelines on External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy. IUATLD,WHO CDC,KNCV, APHL . In press

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Sensibilité à l’infection à Mycobacterium ulcerans ; conséquences de la co-infection par des schistosomes sur le développement de l’ulcère de Buruli

Stienstra Y, van der Werf TS, van der Graf WTA, Hôpital universitaire de Groningen (Pays-Bas)Raghunatan PL, Whitney EAS, Secor WE, Guarner, J, Tappero JW, Ashford DA, National Centre forInfections Diseases, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie, Etats-Unisd’AmériqueAmassa K, Ministère de la Santé, Accra, GhanaKihlstrom SL, Dobos KM, King CH, Division of Infectious Diseases, Emory University School ofMedicine, Atlanta, Georgie, Etats-Unis d’Amérique

1. Considérations généralesL’influence des parasitoses sur le système immunitaire et sur le développement des autresmycobactérioses, ainsi que la ressemblance des caractéristiques épidémiologiques de la schistosomiase etde l’infection à M. ulcerans, conduit à se demander si la schistosomiase augmente la sensibilité àl’infection à M. ulcerans.

2. MéthodesUne étude cas-témoins a été menée à l’automne 2000 dans trois districts du Ghana où l’infection àM. ulcerans est endémique. Elle a recruté 106 patients présentant une infection à M. ulcerans confirmée et106 témoins correspondants non infectés dans les mêmes communautés. La charge parasitaire enschistosomes des patients et des témoins a été mesurée en titrant par ELISA l’antigène anodique circulantdans le sérum.1

3. RésultatsCinquante pour cent des participants ont donné un résultat positif à la recherche de l’antigène circulant. Iln’y a pas eu de différence dans la proportion de positifs entre les patients et les témoins. Aucunedifférence dans la charge parasitaire entre les patients et les témoins n’a pu être mesurée.

ConclusionsLa schistosomiase a une prévalence élevée dans cette population principalement rurale. La co-infection pardes schistosomes ne permet pas d’expliquer la sensibilité à l’infection à M. ulcerans. Il faudra étudierd’autres facteurs environnementaux, immunologiques ou génétiques pour comprendre la sensibilité à cettemaladie émergente.

1 Deelder et al. Am J Trop Med Hyg 1989;40:268–72

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Incapacités fonctionnelles provoquées par l’ulcère de Buruli

Debora E. Ellen1, Ymkje Stienstra1, Margreet A. Teelken1, Pieter U. Dijkstra2, Winette T. A. van derGraaf1, Tjip S. van der Werf1

Départements de 1 médecine interne et de 2 rééducation, Hôpital universitaire de Groningen, PO Box 30 001, 9700 RB Groningen,Pays-Bas

1. Considérations généralesL’ulcère de Buruli laisse des séquelles considérables, mais aucune étude formelle de leur gravité n’aencore été publiée.

2. MéthodeSuivi de patients au Ghana, identifiés d’après les dossiers de deux hôpitaux, situés dans des zones de forteendémie, et traités entre 1994 et juillet 2000. Evaluation des séquelles tardives en mesurant l’amplitudedes mouvements des articulations à l’aide d’un goniomètre.

3. RésultatsSur 433 patients, 78 (18%) ont été retrouvés et 58% d’entre eux (n = 45) présentait une réduction del’amplitude du mouvement pour une ou plusieurs articulations. L’amplitude du mouvement mesuré a étéconvertie en cotation de la limitation fonctionnelle. Dans notre population, 30% (n = 23) présentaient unelimitation fonctionnelle de la jambe et 21% (n = 16) du bras. Parmi tous les patients examinés, 49% (n =38) présentaient une limitation fonctionnelle. Pour les patients ayant un genou atteint, la moyenne prévuepour la limitation fonctionnelle était de 63%. Pour ceux ayant une cheville atteinte, la limitation était de78% en moyenne, au coude 76% et au poignet 65%. Dans toutes les atteintes des mains, il y avait unerestriction marquée du mouvement.

DiscussionPlus de la moitié des patients traités présentait des limitations fonctionnelles. Nous proposons pour lesétudes ultérieures d’adopter un système simplifié de cotation de la fonctionnalité et de le tester sur unsecond échantillonnage de patients pour le valider. Ce système, une fois ajusté et validé pourra être utilisédans de futurs essais sur les interventions.

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Evaluation de quatre tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli par l’analysede classe latente

Whitney EAS1, Phelan M1, Raghunathan PL1, Stienstra Y2, Dobos K3, Guarner J1, Kilhstrom S3,Ablordey A4, Etuaful S5, Klutse E6, Quarshie E7, Ofori-Adjei D4, van der Werf TS2, van der GraafWTA2, Asamoa K8, Amofah G8, King CH3, Ashford DA1

1 National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, USA2 Groningen University Hospital, Groningen, Pays-Bas3 Emory University School of Medicine, Atlanta, GA4 Noguchi Memorial Institute, Accra, Ghana5 St. Martins Catholic Hospital, Agroyesum, Ghana6 Dunkwa Government Hospital, Upper Denkyira District, Ghana7 Presbyterian Hospital, Agogo, Ghana8 Ministère de la santé, République du Ghana, Accra, Ghana

Résumé

Le diagnostic de l’ulcère de Buruli est difficile du fait de l’absence d’un test de référence et du manque declarté qui en résulte quant à la sensibilité et à la spécificité des différents tests diagnostiques de laboratoire.Le diagnostic repose actuellement sur les caractéristiques cliniques des lésions : nodules, papules, plaques,œdème, ulcérations et ostéomyélite. La mise en culture a été envisagée de façon empirique comme un testde référence possible, bien qu’imparfait.

A l’automne 2000, une étude de cas a été faite au Ghana afin d’identifier les facteurs de risque associés àl’ulcère de Buruli. Pour cette étude, des échantillons cliniques comprenant des écouvillonages et desbiopsies cutanées au niveau de lésions ont été prélevées chez des patients qui correspondaient à ladéfinition de l’OMS d’un cas d’ulcère de Buruli. Les échantillons ont été prélevés par excisionchirurgicale dans la semaine qui a suivi l’enrôlement. Ils ont été placés soit dans un milieu tamponcontenant 10% de formol, soit dans du milieu de transport. Quatre tests de laboratoire ont été faits à partirde ces prélèvements pour confimer le diagnostic clinique d’ulcère de Buruli : examen extemporanémicroscopique de frottis obtenus à partir des écouvillonages des lésions à la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR), amplification génique (ou PCR) de l’ADN de Mycobacterium ulcerans dans lestissus de biopsies de lésions, étude histologique des tissus de lésions et mise en culture de M. ulcerans àpartir des tissus ou des écouvillonages (confirmation par HPLC en cours). Parmi les 148 patients enrôlésdans l’étude de cas, nous avons obtenu un résultat pour les quatre tests pour 63 patients (40%).

Nous avons calculé la sensibilité des quatre tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli à l’aide de l’analysede classe latente. L’analyse de classe latente recherche des modèles de réponses, détecte les interrelationsentre les tests et détermine la probabilité du résultat, ce qui donne un aperçu de la valeur du test pourconfimer le diagnostic d’ulcère de Buruli.

Les résultats de l’analyse de classe latente sont présentés dans la Table 1. Ils suggèrent que la sensibilitéest plus grande pour l’histologie et la PCR. Le fait que les échantillons cliniques aient été prélevésseulement à partir d’un échantillon de population affectée par une maladie compatible cliniquement avecl’ulcère de Buruli (grande probabilité préalable d’être vraiment un ulcère de Buruli), la spécificité et lavaleur prédictive de ces tests ne peuvent pas être calculées à partir de ces données. Quand la combinaisondes deux tests suivants donnent des résultats positifs, la probabilité d’être un cas atteint 100% : culture et

recherche de bacilles acido-alcoolorésistants, culture et histopathologie, recherche de bacilles acido-alcoolorésistants et histopathologie. L’utilisation de n’importe qu’elle combinaison de 3 tests ou del’ensemble des quatre tests donne une probabilité de 100%.

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Table 1 : Sensitivité des tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli

Test Sensibilité Interval de confiance : 95%

Culture

En attente de confirmation HPLC 82% (59%, 100%)

AFB 23% (9%, 36%)

PCR 89% (80%, 99%)

Histopathologie 100% (100%, 100%)

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Caractéristiques histologiques de l’infection à Mycobacterium ulcerans

Guarner J1, Bartlett J1, Whitney EAS1, Raghunathan PL1, Stienstra Y2, Asamoa K3, Etuaful S4, KlutseE5, Quarshie E6, Amofah G3, King CH7, Ashford DA1

1 Infectious Diseases Pathology Activity, and Meningitis and Special Pathogens, National Centers for Infectious Diseases,Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA;

2 Groningen University Hospital, Groningen, Pays-Bas3 Ministère de la Santé, Ghana4 Hôpital Catholique St. Martin, Agroyesum, Ghana5 Hôpital gouvernemental de Dunkwa, Haut District de Denkyira, Ghana6 Hôpital Presbytérien, Agogo, Ghana7 Emory University School of Medicine, Atlanta, GA

Resumé

M. ulcerans est l’agent d’une infection cutanée indolore connue sous le nom d’ulcère de Buruli. Lorsd’une étude des facteurs de risque de l’ulcère de Buruli au Ghana, 145 biopsies de peau ont été pratiquéesà partir de lésions suspectes de stades différents (préulcératif et ulcératif). Aucune étude comparative descaractéristiques histologiques d’ulcères de Buruli confirmés ou suspects n’a été publiée à ce jour. Parmiles 145 échantillons, 124 présentaient le tissu adéquate pour l’examen histologique. Lorsque des bacillesacido-alcoolorésistants (BAAR) étaient présents sur les coupes histologiques, les cas étaient considéréscomme cas définitifs ; les cas ne montrant pas de BAAR étaient considérés comme suspects, à moinsqu’ils ne fassent l’objet d’un autre diagnostic. Les cas qui n’étaient pas des ulcères de Buruli mais quifaisaient l’objet d’un autre diagnostic comprenaient 7 nodules (3 nodules de filariose, 2 mycosesprofondes, 1 kyste kératinoïde et un ganglion lymphatique) et 2 ulcères (2 carcinomes spinocellulaires).Nous avons confirmé 78 cas d’ulcères de Buruli (18 nodules, 5 plaques et 55 ulcères), alors que 37 cas ontété considérés suspects (5 nodules, 1 plaque et 31 ulcères). La proportion des nodules avec un diagnostichistologique était plus importante que celle des lésions ulcératives (83% versus 65%). La présence denécrose par coagulation des tissus sous-cutanés et la présence de nécrose du collagène dans le derme ontété plus fréquemment retrouvées dans les cas d’ulcères de Buruli que dans les cas suspects (p< 0,001). Lespatients présentant des lésions préulcératives d’ulcères de Buruli confirmés ont montré moins de signesd’hyperplasie épidermique que ceux présentant des formes ulcératives (42% versus 78% ; p = 0,005),moins de signes d’inflammation chronique (17% versus 49% ; p = 0,01), moins de granulomes (13%versus 49% ; p = 0,005) et une plus grande concentration de BAAR dans les tissus sous-cutanés (78%versus 56% ; p = 0,07). En résumé, la confirmation histologique a été plus fréquente pour les nodules quepour les ulcères. La nécrose de coagulation est la lésion histologique la plus caractéristique pour lediagnostic d’ulcère de Buruli ; cependant, les lésions histologiques n’étant pas spécifiques, le diagnosticd’ulcère de Buruli est à la fois clinique, microscopique et histologique.

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Etude cas-témoin pour l’identification de facteurs de risque modifiablespour l’ulcère de Buruli, Ghana, 2000

Pratima L. Raghunathan, Ellen A. Whitney, Thomas H. Taylor Jr., Jeannette Guarner, Jordan W.Tappero, David A. Ashford, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta, GA, Etats-Unis d’AmériqueSam Bugri, George Amofah, Kwame Asamoa, Ministry of Health, Accra, Republic of GhanaDavid Ofori-Adjei, Daniel Boakye, Anthony Ablordey, Noguchi Memorial Institute for MedicalResearch, Accra, GhanaY. Stienstra, W. van der Graaf, T. van der Werf, Groningen University Hospital, Groningen,Pays basK. Dobos, S. L. Kihlstrom, C. H. King, Division of Infectious Diseases, Emory University School ofMedicine, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique

1. Introduction

L’ulcère de Buruli (UB), une infection cutanée due à Mycobacterium ulcerans, est un des principauxfacteurs d’invalidité en Afrique de l’Ouest rurale. Dans les villages de zone endémique, des taux deprévalence allant de 4% à 22% ont été rapportés. Des stratégies de prévention ne peuvent pas être mises enplace, parce que la source et le mode de transmission demeurent inconnus et que les facteurs de risque dela maladie ne sont pas bien définis.

2. Méthodes

Afin d’identifier les facteurs de risque modifiables de l’ulcère de Buruli, nous avons mené une étude cas-témoins dans trois zones endémiques du Ghana. Grâce à une surveillance accrue au niveau de l’hôpital etde la communauté, nous avons identifié158 cas suspects d'ulcère de Buruli pour lesquels les patientsprésentaient des signes cliniques d’ulcères anciens ou en cours. Nous avons pratiqué des biopsies de peauafin de confirmer les cas par la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) au niveau des lésionset par la recherche de caractéristiques histologiques. Nous avons aussi prélevé des échantillons de sang etd’urine pour la mise en culture de M. ulcerans et pour l’amplification génique (PCR) de l’ADN deM. ulcerans. Nous avons distribué des questionnaires standardisés aux cas suspects ainsi qu’à 149contrôles appariés par âge et par communauté et nous avons comparé les réponses en utilisant un test derégression logistique conditionnelle.

3. Résultats

Cent quarante-quatre biopsies de peau ont été pratiquées chez les 158 cas suspects ; 121 cas (84%) ont étéconfirmés à l’aide d’au moins une méthode. La PCR a confirmé la plus grande proportion de cas (105/143,ou 73%), suivie par l’histologie (79/144, ou 55%), la culture (56/144, ou 39%) et la recherche de BAARsur le terrain (13/102, ou 13%). La proportion des cas confirmés ne varie pas avec le stade de la maladie(Wilcoxon rank sum, p = 0,7117) : nous avons retrouvé des preuves d’infection à M. ulcerans grâce auxtests de laboratoire chez 82% (28/34) des patients présentant des lésions préulcératives, comparé à 78%(89/114) des patients présentant des ulcérations. L’âge médian de tous les cas confirmés a été 12 ans (rang2 à 53 ans) ; les sexes ont été distribués de façon à peu près équivalente (64/121 or 53% de sexe féminin).La distribution de l’âge chez les sujets de sexe féminin a été plus élevée que chez les sujets de sexemasculin (âge moyen chez les sujets de sexe féminin = 16,8 ans, âge moyen chez les sujets de sexemasculin = 12,9 ans ; Wilcoxon rank sum, p = 0,0388). La plupart des cas confirmés ont présenté des

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lésions sur les jambes (49%) ou sur les bras (36%) et relativement peu de cas confirmés ont présenté deslésions sur le tronc (15%). Cependant, les lésions sur le tronc ont été plus fréquentes chez les sujets desexe masculin que chez les sujets de sexe féminin (test exact de Ficher, p = 0,009).

Parmi les 149 contrôles appariés, nous avons analysé les 116 paires où le cas était un cas confirmé. Grâceau test d’analyse univariante, les cas confirmés ont été fortement associés à une réaction cutanée au test àla buruline de plus de 8mm (OR = 12.3, 95% CI = 3.8, 40.0 ; p < 0,0001) ainsi qu’à une réaction cutanéeau test à la tuberculine de plus de 8.5 mm (OR = 4.5, 95% CI = 1.9, 10.9 ; p = 0,0009). Une analysemultivariante préliminaire, à la recherche de facteurs de risque modifiables, a révélé que pour les cas, ladistance les séparant de la source d’eau potable était plutôt plus grande et que le fait de nager, marcher ouse baigner dans la rivière se retrouvait plutôt chez les cas. Par contre, l’usage de savon lors des bains seretrouvait plutôt chez les contrôles. L’analyse d’autres facteurs de risque potentiels et la construction d’unmodèle multivariante final est en cours.

Conclusion

Grâce à l’utilisation de tests de laboratoire pour le diagnostic d’infection à M. ulcerans, nous avonsdémontré que le diagnostic clinique d’ulcère de Buruli avait une haute valeur prédictive (84%) dans cestrois districts endémiques du Ghana. Un défaut de diagnostic de l’ulcère de Buruli semble être indépendantdu stade de la maladie. La localisation des lésions au niveau des extrémités ou sur le tronc chez les sujetsde sexe masculin, suggère que la transmission de la maladie se fait sur les parties découvertes du corps.L’exposition à l’eau de rivière fait partie des facteurs de risque, et l’usage de savon pourrait avoir un effetprotecteur contre l’infection.

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Traitement antibiotique expérimental de l’ulcère de Buruli. Quelle est lasituation actuelle ?

Jacques Grosset, Center for Tuberculosis Research, Johns Hopkins University School of Medicine,Baltimore, Etats-Unis d’Amérique

La multiplication de Mycobacterium ulcerans dans le coussinet plantaire de la souris a été établie parFenner en 1956 (5). L’année suivante, Feldman et Karlson (4) ont montré que la streptomycine empêchaitla multiplication de M. ulcerans dans le modèle expérimental de Fenner et, en 1965, Pattyn et Royachers(7) ont confirmé cette observation. Dans les années 70, plusieurs chercheurs ont montré que la rifampicineavait une activité bactéricide sur M. ulcerans chez la souris (6, 9). Toutefois jusqu’à ces dernières années,M. ulcerans a été considéré comme résistant aux antibiotiques antituberculeux et antilépreux, et l’excisionchirurgicale élargie suivie d’une greffe cutanée considérée comme le seul traitement efficace (10).

Antibiotiques et associations antibiotiques actifs sur M. ulcerans

1. En 1998, Portaels et coll. (8) ont montré que la clarithromycine (CLARI) était active in vitro surM. ulcerans. Mais avec le modèle expérimental mis au point par Fenner (Fig. 1) et en appliquant laméthode cinétique de Shepard (9), la CLARI s’est révélée n’avoir qu’une activité bactériostatique,comme la minocycline et la sparfloxacine (SPFX). En effet (Fig. 2), chez des souris infectées par5x105 bacilles acido-alcoolo-resistants (BAAR) de M. ulcerans et traitées quotidiennement pendant 8semaines, les lésions du coussinet plantaire sont apparues moins de 8 semaines plus tard que chez lessouris témoins (3). En revanche, aucune lésion du coussinet plantaire n’est apparue chez les souristraitées par rifampicine (RIF), rifabutine ou amikacin (AMK), même durant les 17 semaines de suiviaprès l’arrêt du traitement. Chacun de ces derniers antibiotiques avait donc une activité bactéricide.

2. Dans une autre expérience (Fig. 3), on a étudié l’aptitude de traitements plus courts, d’une durée de 4semaines seulement, à prévenir le développement des lésions du coussinet plantaire après infectionpar 105 BAAR de M. ulcerans. Des souris traitées par streptomycine (SM) seule, AMK seule, RIFseule et l’association AMK+RIF ont été comparées à des souris traitées par CLARI (témoins positifs)et à des souris non traitées (témoins négatifs). Comme précédemment, la CLARI a eu une simpleactivité bactériostatique, et les autres antibiotiques une activité bactéricide plus ou moins marquée.L’association AMK+RIF a été plus bactéricide que chacun des antibiotiques employés seuls. Mais ellen’a pas pu prévenir le développement des lésions du coussinet plantaire après l’arrêt du traitement. Unmois de traitement est donc insuffisant.

3. En raison de sa puissante activité bactéricide, l’association AMK+RIF a été étudiée pour traiter dessouris ayant déjà des lésions du coussinet plantaire. Pour cela, des souris ont été inoculées avec 3x104

BAAR (3x103 bacilles viables) M. ulcerans et ont été laissées sans traitement pendant 5 semaines, letemps nécessaire aux bacilles pour se multiplier jusqu’à 5x105 et provoquer des lésions apparentes ducoussinet plantaire. Elles ont alors été traitées tous les jours pendant 12 semaines soit par AMK+RIF,soit par une association des trois antibiotiques les plus actifs par voie orale, RIF+CLARI +SPFX, soitpar RIF seule. La figure 4 montre que toutes les souris témoins non traitées sont mortes 8 semainesplus tard avec des lésions importantes de la patte alors qu’aucune souris traitée n’est morte.L’évolution la plus favorable a été observée chez les souris traitées par AMK+RIF : le gonflement despattes a complètement disparu en 4 semaines et la guérison apparente s’est maintenue à l’arrêt des 12semaines de traitement, soit pendant les 16 semaines de suivi sans traitement (données non présentéesdans la figure 4). Chez les souris traitées par RIF+ CLARI + SPFX, les lésions du coussinetplantairese sont aggravées durant les 3 premières semaines du traitement, puis ont lentement diminuésans disparaître totalement (cicatrice fibreuse ?). Chez certaines souris, des lésions du coussinetplantaire sont réapparues à la 20e semaine (rechute ?). C’est chez les souris traitées par RIF seule que

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l’évolution a été la moins favorable : les lésions du coussinet plantaire se sont aggravées durant les 3premières semaines du traitement, puis se sont stabilisées sans régression notable jusqu’à la fin dutraitement. Aucune rechute évidente n’a été observée durant la période de suivi.

La numération des bacilles viables (CFU) durant les 8 premières semaines de traitement est en accordcomplet avec l’évolution des lésions du coussinet plantaire. En effet, chez les souris traitées par AMK +RIF, le nombre des CFU est tombé de 5.26 log10 à 0.24 log10 entre la deuxième et la huitième semaine detraitement, ce qui correspond à une bactéricidie de 5 log (Fig. 5). Durant la même période, chez les souristraitées par RIF+ CLARI + SPFX, il est tombé de 5.89 log10 à 1.72 log10, une bactéricidie de 4 log. Enrevanche, chez les souris traitées par RIF seule, le nombre des CFU n’est tombé que de 5.90 à 4.02 log10,soit une bactéricidie de seulement 2 log.

Curieusement, quel que soit le traitement reçu, le nombre des BAAR est resté inchangé comme si lescoussinets plantaires infectés par M. ulcerans étaient l’objet d’une paralysie immunitaire empêchantl’élimination des mycobactéries mortes comme on l’observe dans les lésions cutanées de la lèprelépromateuse.

4. En raison des difficultés de mise en œuvre sur le terrain d’un traitement comportant des injectionsintramusculaires quotidiennes d’aminoside, l’activité bactéricide de l’association AMK+RIF donnéequotidiennement (5 fois par semaine) a été comparée à celle de la même association donnée une fois etdeux fois par semaine. Comme le montre la figure 6, l’activité bactéricide de l’association AMK+RIFa été d’autant plus puissante que son administration a été plus fréquente.

Conclusions

1. Les aminosides, streptomycine et amikacine et, à un moindre degré, la rifampicine ont une activitébactéricide sur M. ulcerans.

2. L’association d’un aminoside (streptomycine ou amikacine) et de la rifampicine a une plus grandeactivité bactéricide sur M. ulcerans que chacun des antibiotiques pris isolément. Donné pendant deuxmois, chacun des antibiotiques est capable de prévenir le gonflement tardif du coussinet plantaire dela souris infecté par M. ulcerans. Donnée pendant trois mois, l’association quotidienne d’amikacine +rifampicine est capable de guérir les coussinets plantaires infectés par M. ulcerans sans rechutetardive après l’arrêt du traitement. Toutefois, son activité bactéricide est significativement diminuéepar une administration intermittente.

3. L’association des trois antibiotiques à administration orale, rifampicine, clarithromycine etsparfloxacine n’est que légèrement moins puissante que l’administration amikacine-rifampicine. Sonutilisation sur le terrain mérite d’être considérée.

4. Si les résultats de l’essai thérapeutique en cours au Ghana confirment les données expérimentales,quelle suite doit-on donner à cet essai ? Eprouver la place (durée et période d’administration) del’association amikacine-rifampicine dans le traitement des lésions ulcérées ? Eprouver un traitementtotalement oral renforcé pendant sa phase initiale par un aminoside ?

5. Comment promouvoir la recherche d’un ou de plusieurs antibiotiques actifs sur M. ulcerans par voieorale ?

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Références

1. Bentoucha A, Robert J, Dega H, Lounis N, Jarlier V, Grosset J. Activities of new macrolides andfluoroquinolones against Mycobacterium ulcerans infection in mice. Antimicrob agents Chemother2001; 45:3109–3112.

2. Colston MJ, Hilson GRF, Bannerjee DK. The proportional bactericidal test, a method for assessingbactericidal activity of drugs against Mycobacteriumleprae in mice. Lepr Rev 1978; 49:7–15.

3. Dega H, Robert J, Bonnafous P, Jarlier V, Grosset J. Activities of several antimicrobials againstMycobacterium ulcerans infection in mice. Antimicrob agents Chemother 2000; 44:2367–2372.

4. Feldman WH, Karlson AG. Mycobacterium ulcerans infections: response to chemotherapy in mice.Am Rev Tuberc 1957; 75:266–279.

5. Fenner F. Pathogenic behavior of Mycobacterium ulcerans and Mycobacteriumbalnei in mouse anddeveloping chick embryo. Am Rev Tuberc 1956; 73:650–673.

6. Havel A, Pattyn SR. Activity of rifampicin on Mycobacterium ulcerans. Ann Soc Belge Med Trop1975; 55:105–108.

7. Pattyn SR, Royackers. Traitement de l’infection experimentale de la souris par Mycobacteriumulcerans et Mycobacterium balnei. Ann Soc Belge Med Trop 1965; 45:31–38.

8. Portaels F, Traore H, De Ridder K, Meyers WM. In vitro susceptibility of Mycobacterium ulceransto clarithromycin. Antimicrob agents Chemother 1998; 42:2070–2073.

9. Shepard CC. A kinetic methog for the study of the activity of drugs against Mycobacterium leprae.Int. J. Lepr. 1967; 35:429–436.

10. Stanford JL, Phillips I. Rifampicin in experimental Mycobacterium ulcerans infection. MedMicrobiol 1972; 5:39–45.

11. Van der Werf T, Van der Graaf WTA, Tappero JW, Asiedu K. Mycobacterium ulcerans infection.Lancet 1999; 354:1013–1018.

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Essai OMS sur les antibiotiques

Docteur Mark Wansbrough-Jone, St George’s Hospital Medical School, Londres, Royaume-Uni

Lors de la réunion en 2001 du groupe consultatif de l'OMS sur l'ulcère de Buruli un protocole d’essai a étéprésenté avec l’objectif d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’administration pendant une durée variablede rifampicine et de streptomycine chez des patients ghanéens souffrant d’une infection à M. ulcerans(ulcère de Buruli) à un stade précoce. Le but était d’obtenir des informations préliminaires pour un essaiultérieur de plus grande ampleur dans le cadre des recherches visant à trouver une alternative efficace autraitement chirurgical. Les objectifs étaient plus particulièrement :

1. d’évaluer l’efficacité de l’antibiothérapie avec une association de rifampicine et de streptomycineadministrées pendant 2, 4, 8 et 12 semaines au niveau de :i) l’amélioration clinique de la lésion (guérison complète ou diminution significative de la taille),ii) l’amélioration histologique de la lésion,iii) la mise en évidence de l’action bactéricide, c’est-à-dire l’élimination complète ou une

diminution significative du nombre total de M. ulcerans viables dans la lésion,iv) le taux de récidive après guérison complète et six mois de suivi ;

2. d’évaluer l’innocuité et la tolérance pour cette association administrée pendant une durée variable àdes patients se trouvant à un stade précoce de l’infection à M. ulcerans.

La proposition initiale prévoyait de recruter 5 groupes de 5 patients des deux sexes, âgés d’au moins 5 ans.Tous devaient avoir une lésion précoce à M. ulcerans diagnostiquée par le chercheur principal. Ceux quiacceptaient de participer à l’essai devaient être répartis aléatoirement pour recevoir l’un des 5 traitementssuivants :

Groupe I : excision immédiate de la lésion sans antibiothérapieGroupe II : antibiothérapie pendant 2 semaines, suivie de l’excisionGroupe III : antibiothérapie pendant 4 semaines, suivie de l’excisionGroupe IV : antibiothérapie pendant 8 semaines, suivie de l’excisionGroupe V : antibiothérapie pendant 12 semaines, suivie de l’excision

Dans tous les cas, l’antibiothérapie consistait à administrer chaque jour et simultanément de la rifampicineà 10 mg/kg par voie orale, associée à de la streptomycine à 15 mg/kg par voie intramusculaire. Lespatients devaient être hospitalisés pendant l’antibiothérapie, pour l’intervention chirurgicale et les dixjours suivants. Il leur était demandé de revenir à l’hôpital pour le suivi 6 semaines après l’intervention puistous les deux mois pendant 6 mois et dès la survenue d’une récidive. Au cours de l’antibiothérapie, lespatients avaient chaque jour une évaluation de leur état clinique et un contrôle des réactions secondaires,chaque semaine un examen de la lésion et des analyses de laboratoire (biochimie et analyse des urines) et,toutes les deux semaines, un test de l’audition. Des échantillons de tissus étaient prélevés après l’excisionde la lésion (immédiatement après pour le groupe I ; deux heures après la fin de l’antibiothérapie pour lesgroupes II, III, IV et V) pour l’examen histologique, la recherche de marqueurs moléculaires deM. ulcerans et des analyses bactériologiques. L’évaluation des lésions avait lieu 3 jours, 1 et 6 semaines,2, 4 et 6 mois après l’intervention chirurgicale pour déceler tout signe de récidive.

L’essai a reçu l’approbation du comité local d’éthique de Kumasi et du comité d’éthique de l’OMS, cedernier recommandant toutefois de porter l’âge limite de participation à 15 ans, ce qui a eu de lourdesconséquences pour le recrutement. Les groupes ont été également modifiés à la suite des inquiétudesconcernant l’exactitude du diagnostic clinique. Le groupe II a été enlevé et le nombre de patients dans lesautres groupes a été porté à 10 (soit 40 au total). La randomisation a été organisée selon des groupes de 4pour assurer un recrutement égal dans chaque groupe. En février 2002, 16 patients avaient été recrutéspour cet essai. La proportion de diagnostics justes a été élevée et les analyses microbiologiques ontcommencé dans le laboratoire du professeur Carbonnelle. La situation actuelle du recrutement seracommuniquée à la réunion.

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Rôle des punaises d’eau dans la transmission de Mycobacterium ulcerans

Laurent Marsollier,1 Jacques Aubry,2 Timothy Stinear,3 Raymond Robert,4 Jean-Paul Saint André,5

Henri Kouakou,6 Pierre Legras,1 Anne-Lise Manceau,1 Mahaza Chetaou,1 Henri Asse,6 BernardCarbonnelle1

1 Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène, CHU, 49033 Angers, France2 INSERM U435, Institut de Biologie & Faculté de Pharmacie 44035 Nantes, France3 Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne, Institut Pasteur, rue du Docteur Roux, 75724 Paris Cedex 15 France2

4 Laboratoire de Parasitologie, Faculté de Pharmacie, 49000 Angers, France5 Laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHU, 49033 Angers, France6 Laboratoire de Bactériologie, Institut Raoul Follereau, Adzopé, Côte d’Ivoire

Mycobacterium ulcerans est une mycobactérie qui se trouve dans l’environnement et qui est l’agentétiologique de l’ulcère de Buruli, une maladie qui commence habituellement par un nodule ou une papuleindolore. En l’absence de traitement efficace, cette lésion initiale évolue progressivement vers uneulcération cutanée étendue. Les traitements médicamenteux restant décevants (1), l’excision des tissusnécrosés et infectés est la seule prise en charge efficace. Cette chirurgie impose cependant deshospitalisations de longue durée et n’empêche pas l’apparition d’incapacités fonctionnelles. La prévalencede l’ulcère de Buruli a augmenté considérablement en Afrique de l’Ouest au cours des dix dernièresannées, et il s’agit désormais de la troisième affection mycobactérienne la plus courante chez l’homme,après la tuberculose et la lèpre (2).

Depuis le travail du Groupe Buruli de l’Ouganda (3), on a supposé que l’infection à M. ulceranss’associait aux zones marécageuses des pays tropicaux. La détection de M. ulcerans par amplificationgénique directe (PCR) dans l’eau présente dans l’environnement (4 et 6) et dans les punaises d’eau (6) estune observation intéressante qui donne à penser que les personnes habitant dans les zones marécageusesdes pays tropicaux s’infectent au contact de l’eau par l’intermédiaire de petites plaies ou écorchures.Portaels et al. ont proposé récemment un hypothèse intéressante sur les modalités de la transmission àl’homme (7) : des hôtes filtrant l’eau (poissons, mollusques) concentreraient les bacilles de M. ulceransprésents dans l’eau ou dans la vase. Il y aurait ensuite ingestion par des prédateurs aquatiques, comme lescoléoptères ou les punaises d’eau qui, à leur tour, transmettraient la bactérie à l’homme par morsure oupiqûre. Malgré les études décelant par PCR la présence de M. ulcerans dans le milieu aquatique, le rôledes insectes aquatiques comme hôte intermédiaire reste toujours difficile à cerner. Dans le présentdocument, nous allons montrer que :

i) les punaises d’eau contaminées ont pu transmettre M. ulcerans par morsure à des souris ;ii) après la contamination expérimentale des insectes, on a localisé M. ulcerans dans les glandes

salivaires ;iii) les insectes aquatiques prélevés dans les régions d’endémie hébergent naturellement M. ulcerans,

comme le montrent la PCR et les cultures positives.

Les punaises d’eau sont des insectes qui abondent dans les eaux douces et riches en végétation des régionstempérées et tropicales. Classées dans de nombreuses familles de l’ordre des hémiptères (Naucoridae,Belostomidae, Nepidae…), la plupart sont carnivores. Qu’elles se trouvent dans les pays tempérés commela France ou dans les pays tropicaux comme la Côte d’Ivoire, leur mode de vie comme leurs proies sont lesmêmes en fonction de leur taille : mollusques, poissons, larves et insectes adultes qu’elles attrapent avecleurs pattes avant et leur rostre.

La morsure de Naucoris cimicoides, nourrie de larves contaminées expérimentalement par M. ulcerans,peut transmettre le bacille à la souris. Sept souris Balb/c sur dix, dont la queue a été mordue par desN. cimicoides nourries avec ces larves ont développé, 59 à 87 jours plus tard, une lésion inflammatoire nonulcérative avec œdème au point de la morsure. Aucune lésion n’est apparue sur les souris mordues par desinsectes témoins. Des coupes histologiques ont été pratiquées sur les insectes nourris par les larves

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contaminées expérimentalement. On a observé des BAAR dans les glandes salivaires principales etauxiliaires. La PCR, la culture et l’immunochimie ont confirmé la présence de M. ulcerans dans les tissusde l’insecte.

Lorsque les punaises d’eau sont nourries avec des larves contaminées expérimentalement par d’autresmycobactéries présentes dans le milieu aquatique, M. kansasii, espèce à croissance lente, M. marinum,M. chelonae et M. fortuitum, espèces à croissance rapide, on n’observe aucun BAAR dans les glandessalivaires ou dans d’autres tissus. On a constaté avec surprise que la présence de M. ulcerans dans lesglandes salivaires était permanente et non pas passagère. Jusqu’à 105 jours après la contaminationexpérimentale des insectes par des larves infectées, les coupes des glandes salivaires de N. cimicoidesrévèlent de très grands nombres de bacilles à la coloration de Ziehl-Neelsen comme par imprégnationd’anticorps spécifiques. De surcroît, non seulement M. ulcerans survit dans les glandes de l’insecte, maisle bacille s’y multiplie aussi, comme le laisse supposer la présence d’amas. Dans trois N. cimicoidesnourris de larves renfermant 106 BAAR M. ulcerans, nous avons récolté 105 jours plus tard 108 BAARdans les glandes salivaires auxiliaires avec la méthode mise au point par CC Shepard pour compterM. leprae dans le coussinet plantaire de la souris (8). Toutes ces constatations montrent que les punaisesd’eau ne sont pas seulement un vecteur passif de l’infection : elles permettent en outre à M. ulcerans de semultiplier dans les glandes salivaires.

En Côte d’Ivoire, pays d’endémie, on trouve les punaises d’eau dans les marécages et les cours d’eauauprès desquels se déroule une activité humaine intense : agriculture, pêche, baignade. Cela nous a amenéà prélever dans la région d’endémie de Daloa 80 punaises d’eau. Compte tenu de nos résultats montrantque la présence de M. ulcerans se limite aux glandes salivaires, nous avons appliqué la PCR et des culturessur ces mêmes tissus et retrouvé M. ulcerans chez 5 de ces 80 Naucoridae. Deux d’entre eux ont donnéune culture positive sur milieu de Löwenstein-Jensen à 30 °C seulement. La PCR réalisée sur les deuxisolats a établi la présence de séquences spécifiques de M. ulcerans. Environ 104 bacilles de chaque isolatont été ensuite inoculés par voie sous-cutané dans la queue de cinq souris et, huit semaines plus tard, on apu observer des signes d’infection. La PCR réalisée sur les tissus infectés a donné des résultats positifspour la présence de M. ulcerans. Ces observations confirment la possibilité de contamination naturelle despunaises d’eau et, pour la première fois, on a pu isoler M. ulcerans directement à partir del’environnement.

Les punaises d’eau peuvent développer de bonnes capacités de vol et ainsi coloniser de nouvelles zonesmarécageuses et créer de nouveaux foyers d’ulcère de Buruli. Cela n’exclut pas pour autant d’autres voiesde transmission, ni même la possibilité d’autres réservoirs dans l’environnement.

Références

1. H. Darie, S. Djakeaux, A. Cautoclaud, Bull Soc Pathol Exot, 1994, 87:19–21.

2. K. Asiedu, R. Sherpbier, M. C. Raviglione, Rapport 2000 Organisation mondiale de la Santé,Genève, Suisse, 2000.

3. Uganda Buruli Group, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1971, 65 :763–75.

4. B. Roberts, R. Hirst, J. Clin.Microbio, 1997, 35:2709–2711).

5. F. Portaels, P.-A. Fonteyne, W. M. Meyers, The Lancet, 1999, 353:986.

6. T. Stinear et al., J Clin Microbiol, 2000, 38:1482–7.

7. F. Portaels et al., Rev Sci Tech Of. int Epi, 2001, 20:252–64.

8. C. C. Shepard, D. H. M. Rae, Int. J. Lepr, 1968, 36:78–82.

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Activités de sensibilisation, de mobilisation sociale et de formation surl’ulcère de Buruli

Docteur Elil Renganathan, Coordonateur, Mobilisation sociale et formation, Prévention, lutte etéradication des maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Santé

Unité Mobilisation sociale et formation (SMT)

Le mandat de SMT

• Mobilisation socialeObjectif : développer des stratégies et des outils de mobilisation sociale, renforcer les capacités dansce domaine pour mobiliser un large soutien à la prévention et à la lutte contre les maladies.

• SensibilisationObjectif : élaborer des messages et des stratégies pour sensibiliser le grand public et renforcer lesoutien politique et financier

• Formation :Objectif : cordonner la formation pour le renforcement des capacités en matière de prévention, de lutteet d’éradication des maladies transmissibles.

Principaux domaines d’action de GBUI

• Sensibilisation mondiale• Formation des agents de santé et du personnel assimilé• Mobilisation sociale et communication

2001 : Réalisations

Mobilisation sociale

– Elaboration de directives pour la mobilisation sociale– Publication d’une bande dessinée destinée aux écoliers (distribution multisectorielle)– Projet de plan COMBI pour lutter contre l’ulcère de Buruli au niveau des pays

Sensibilisation

– Production d’une brochure de sensibilisation– Elaboration d’un document sur les « domaines stratégiques pour l’aide et l’action »– Soutien aux efforts de mobilisation des ressources

Formation

– Achèvement des manuels de formation à l’ulcère de Buruli destinés aux agents de santé– Production en cours de vidéos de formation destinées au personnel de santé

Renforcement des capacités pour l’ulcère de Buruli

Trois domaines fondamentaux :

• création d’un environnement propice• intensification de la formation et du recyclage• mécanismes d’aide technique

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Principaux objectifs du renforcement des capacités pour GBUI :

• prôner et soutenir l’élaboration de mesures et systèmes efficaces pour le développement desressources humaines

• renforcer les moyens de planification et de gestion des programmes• améliorer et maintenir les moyens des prestataires de services• renforcer les capacités au niveau communautaire• renforcer les moyens de recherche• partenariats et mobilisation des ressources

Plan de formation pour 2002

Activités essentielles :

• finalisation des outils de formation (vidéos par ex.)• formation régionale des chirurgiens : en faire un personnel d’appui• atelier de formation dans les pays (7 pays prioritaires)• promotion du dépistage et du traitement précoces dans les écoles

Partenariats : travailler ensemble

Vision et buts communs

• Besoin d’une autorité et d’une forte coordination ; rôle des gouvernements dans la conduite duprogramme notamment

• Nette orientation sur la santé publique, avec des objectifs clairs, la responsabilisation descommunautés et des interventions efficaces

• Tirer parti des avantages comparatifs spécifiques de chacun des partenaires• Transparence au niveau de la notification, du contrôle et de l’évaluation

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ANESVAD

MademoiselleVerónica Malda, Monsieur Andrés Ginés, ANESVAD, Bilbao, Espagne

Mesdames, Messieurs,

La Fondation ANESVAD est une organisation non gouvernementale espagnole qui, depuis 1968,développe des projets sanitaires et sociaux dans les communautés les plus défavorisées de la terre.Elle travaille actuellement dans 28 pays d’Asie, d’Amérique latine et d’Afrique.

Toutes les actions entreprises par l’ANESVAD depuis 34 ans, ont toujours eu pour principal objectif delutter contre la lèpre et, depuis 1999, contre l’ulcère de Buruli.

Pour lutter contre cette maladie, l’ANESVAD travaille dans trois domaines principaux :

1. les soins apportés aux malades2. la recherche3. les campagnes d’information et de sensibilisation

Soins apportés aux malades

*Entre mars 2001 et mars 2002, l’ANESVAD a mis en œuvre en Côte d’Ivoire une vingtaine de projetsdestinés à améliorer les soins apportés aux malades atteints d’ulcère de Buruli. Nous allons donner ci-dessous une brève description de ces projets :

Centre de dermatologie à l’hôpital de Treichville

Ces temps-ci s’achèvent la réhabilitation et l’équipement des blocs opératoires du centre de dermatologiede l’hôpital de Treichville, inaugurés au mois d’avril. Conformément à l’engagement pris par les autoritésivoiriennes avec l’ANESVAD dans le cadre de l’accord de collaboration signé en novembre 1999, lesmalades seront soignés gratuitement dans ce centre.

Dispensaire de Kongouanou

Ce même mois d’avril a également vu l’inauguration du bloc opératoire du dispensaire de Kongouanou,que l’ANESVAD a construit et équipé, de même qu’elle a réhabilité d’autres secteurs du dispensaire. Lasalle de stérilisation du bloc opératoire étant trop petite, l’ANESVAD a financé son agrandissement. Ellecouvre également les dépenses liées aux salaires du personnel de ce centre et à la nourriture des patients.

Centre Demi-Emile de Zouan-Hounien

Au Centre Demi-Emile de Zouan-Hounien, la salle d’opérations a été équipée du matériel nécessaire pourpratiquer les anesthésies dans les interventions sur les cas d’ulcère de Buruli. ANESVAD a égalementfinancé l’achat et l’installation d’un autoclave et aide le centre à fonctionner en couvrant certainesdépenses courantes : salaires du personnel sanitaire, pharmacie et, en partie, nourriture des patients.

Dispensaire de Sassakou

L’ANESVAD a financé l’achat d’un véhicule pour que les Sœurs responsables de cet établissementpuissent mettre en œuvre les programmes de dépistage précoce dans les villages de la région de Sakassou.En outre, comme le nombre des cas d’ulcère de Buruli ne cesse d’augmenter dans cette zone, il est devenunécessaire de construire une structure permettant l’hospitalisation d’une trentaine de patients. C’est ainsique l’ANESVAD a été amenée à financer la construction d’un centre hospitalier comprenant une salle desoins, une pharmacie, une salle de perfusion, trois dortoirs, des toilettes, une salle à manger, un réfectoire,une cuisine, une buanderie et un entrepôt. De plus, cet établissement a été équipé pour accueillir lesmalades, notamment ceux qui viennent des villages les plus éloignés.

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Centre de Santé de Saint-Michel de Zoukougbeu

Ce centre a été doté d’un véhicule pour les campagnes de dépistage précoce et pour faciliter lesdéplacements à Abidjan (située à 450 km) nécessaires pour l’approvisionnement en médicaments et autresmatériels. Il reçoit également une aide pour couvrir les salaires et les dépenses de fonctionnement etd’entretien.

Programme national de lutte contre les ulcères à mycobactéries (PNUM)

Tout au long de cette année, ANESVAD a financé, par l’intermédiaire du PNUM, les projets suivants :

– Missions chirurgicales pour les patients atteints d’ulcère de Buruli dans les centres de soins quel’ANESVAD a réhabilités et équipés, comme ceux de Kongouanou, Zoukougbeu et Zouan-Hounien.Ces missions ont été accomplies par des équipes de chirurgiens d’Abidjan ou de Manikro. Chacune secompose de deux chirurgiens et de deux infirmiers et opère une vingtaine de malades par mois danschaque centre.

– Missions de dépistage précoce et de traitement des cas d’ulcère de Buruli dans 8 zones d’endémie.Ces missions ont une durée de 7 jours et sont effectuées une fois par mois dans chaque centre. Lepersonnel sanitaire qui en est chargé se compose d’une équipe de médecins du PNUM et d’une équipelocale de chaque région constituée par un médecin, deux infirmières et deux agents de santécommunautaires. L’ANESVAD couvre les dépenses de personnels et d’appui, médicaments et essence.Ces missions ont connu un grand succès, que ce soit pour le personnel qui les exécute, pour lesbénéficiaires et pour les habitants des communautés d’endémie qui en ont reçu la visite.

Au cours du voyage que l’ANESVAD a organisé en Côte d’Ivoire à la fin du mois d’avril 2001, nousavons eu une série d’entrevues avec le professeur Kanga, Directeur exécutif du Programme national delutte contre les ulcères à mycobactéries (PNUM). Celui-ci nous a fait part de la situation économiquedu programme, liée au contexte politique dans lequel se trouve le pays actuellement.

A la suite de ces conversations, et compte tenu une fois de plus de l’engagement de l’ANESVAD dans lalutte contre l’ulcère de Buruli, il a été décidé, à titre tout à fait exceptionnel, de donner une aideéconomique au PNUM pendant un an et de payer toutes les dettes et dépenses accumulées par leprogramme jusqu’à cette date.

• Hôpital St. Martin d’Agroyesum (Ghana)

* Poursuivant son engagement dans la lutte contre cette maladie, l’ANESVAD a étendu son aide auGhana, avec la construction, à partir du début de cette année, d’une nouvelle salle d’opérations à l’hôpitalSt. Martin d’Agroyesum dans le district d’Amansie West d’Ashanti. Cette nouvelle structure fait partie duplan de développement quinquennal de l’établissement et elle permettra d’opérer les patients atteints del’ulcère de Buruli, qui occupent actuellement 50% des lits de l’hôpital.

Recherche

* La recherche constitue un autre des domaines d’action pour l’ANESVAD. Compte tenu du manque deconnaissances générales sur les moyens de combattre l’ulcère de Buruli, de l’existence actuellement d’uneseule forme de traitement (chirurgical) et de ses limites avérées, il est revenu à l’ANESVAD d’appuyerl’essai clinique dirigé par le professeur Kanga. Celui-ci exposera les résultats de ses travaux menés sur unéchantillonnage de 100 patients.

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Campagnes de sensibilisation

Comme nous l’avions déjà évoqué l’année dernière, le travail de sensibilisation est, pour l’ANESVAD, unde ses grands domaines d’action. C’est ainsi qu’elle a poursuivi cette année un effort important pourinformer et sensibiliser les populations, en Espagne comme dans les pays d’endémie, à ce problèmecroissant.

Au niveau international, l’ANESVAD a renforcé de manière très importante sa coopération avec l’OMSpour les projets suivants :

• vidéo publiée par l’OMS sur l’ulcère de Buruli en espagnol.• manuels sur le diagnostic et le traitement de l’ulcère de Buruli en anglais, espagnol et français• monographie sur l’ulcère de Buruli en espagnol• bande dessinée sur l’ulcère de Buruli en français

Au niveau national, avec l’objectif de faire connaître cette maladie dans divers forums, l’ANESVAD a :

• publié de nombreuses brochures informatives envoyées à tous les médias espagnols et aux 145 000membres et collaborateurs qu’elle a en Espagne ;

• organisé des conférences, des conférences de presse et des expositions de photos sur l’ulcère deBuruli ;

• participé à différentes émissions de télévision et de radio.

Pour ce qui est de son action à l’avenir, l’ANESVAD réitère son ferme engagement à lutter contrel’ulcère de Buruli et affirme continuer à mettre tous les moyens à sa disposition dans la lutte surtous les fronts et dans tous les pays affectés.

Pour terminer, l’ANESVAD aimerait signaler que, conformément à la recommandation faite l’annéepassée au cours de cette réunion, elle a cessé de désigner l’ulcère de Buruli comme la lèpre du XXIe sièclepour éviter des associations malheureuses et des stigmatisations inutiles.

Au nom de toute l’équipe de l’ANESVAD, je vous remercie de votre attention.

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Intervention de l’AIFO dans la lutte contre l’ulcère de Buruli au Ghana

Docteur Sunil Deepak, Associazione Italiana Amici di Raoul Follereau (AIFO), Bologne, Italie

L’AIFO s’intéresse à la lutte contre l’ulcère de Buruli depuis la visite du professeur Nunzi au Ghana en1999 et la constatation que ce problème était une source de grande préoccupation pour le représentantlocal, le docteur George Abram.

Au départ, l’AIFO pensait intervenir dans deux districts, Akwapim South et Amasaman mais,actuellement, seul Amasaman a été retenu, celui-ci ayant besoin d’une aide plus importante et plusurgente. Amasaman est le centre administratif du District de Ga, situé dans une région rurale à proximitédes faubourgs d’Accra, la capitale du Ghana. Ce district est une création relativement récente, raison pourlaquelle il manque encore d’infrastructures essentielles, comme de bâtiments pour l’administration et lescentres de santé.

En plus des problèmes intrinsèques d’insuffisance des routes, de l’alimentation électrique et des réseauxd’adduction d’eau, cette région rurale souffre aussi d’une dégradation constante de l’environnementprovoquée par l’extraction sans contrôle du sable : la végétation est enlevée, le sable emporté et il ne resteplus que le sol mis à nu qui se transforme à la saison humide en marécages tendant à se pérenniser.

Lorsque l’AIFO a étudié le problème, le Ghana n’avait pas encore pris beaucoup de mesures sérieusespour prévenir et guérir l’ulcère de Buruli, malgré la propagation rapide et étendue de cette maladie aucours des dix dernières années et les inquiétudes du Ministère de la Santé à cet égard. Les patients, commeleurs familles, se sont montrés très réticents pour consulter les autorités sanitaires. Ce comportement etcette négligence pourraient s’expliquer en partie par la croyance que cette maladie a une originesurnaturelle, ce qui n’est pas sans rappeler l’attitude qu’avait la population vis-à-vis de la lèpre. Ce sontdonc les lieux sacrés et les sorciers qui sont sollicités, plutôt que les hôpitaux et les médecins. Cescroyances superstitieuses et la méfiance se sont encore accrues du fait de la relative impuissance de lamédecine officielle pour guérir les lésions. Enfin, les nodules et les ulcères étant en général indolore, lepatient ne ressent pas un besoin urgent de se faire soigner et, dans tous les cas, pas par un médecin.

On sait que les interventions chirurgicales précoces permettent d’éviter les ulcères que l’on peut égalementtraiter avec succès, une fois qu’ils sont apparus, grâce à des procédures standardisées demandant des soinsquotidiens. Il a donc été décidé, en accord avec le Ministère ghanéen de la Santé, de construire un petithôpital et de le doter de tous les équipements nécessaires. En effet, le district de Ga ne disposait jusque làque d’un seul centre de santé qui n’avait pas de salles d’opération, ni de services susceptibles d’accueillirles malades après l’ablation du nodule ou toute autre intervention chirurgicale pratiquée pour réduire oufaire disparaître l’ulcère et éviter des lésions ultérieures provoquées par la maladie.

Le plan comporte un programme intégré pour le fonctionnement général du projet. Il couvre aussi bien lesactivités d’éducation sanitaire que la formation du personnel de santé rural, en passant par la prise encharge des ulcères à domicile. La construction de l’hôpital est en voie d’achèvement et les plans couvrantd’autres aspects du projet sont à l’étude ou en cours de préparation avec la Direction du Ministère de laSanté. Grâce aux efforts incessants et au travail désintéressé du Directeur du District, le docteur ErnestinaMensah, ainsi qu’au soutien du chirurgien de l’hôpital d’Ankaful (siège du Programme de lutte contre lalèpre), le docteur Ekow Otabir, de nombreux patients ont pu être traités et le district n’est plus en situationd’urgence.

Parallèlement, l’AIFO a parrainé une enquête pour repérer les villages ayant un manque aigu d’eau propreet étudier la possibilité de creuser des puits. Cela fera partie de l’intervention de l’AIFO pour 2002 etaccompagnera d’autres formes d’aide dans le domaine médical : médicaments, désinfectants, matériel pourla salle d’opération, pansements, entretien des véhicules, cours et matériel de formation.

Le Docteur George Amofah donnera des explications pour illustrer la situation épidémiologique du districtrural de Ga. J’aimerais simplement ajouter qu’en 2001, 25 enfants ont été hospitalisés pendant 105 joursen moyenne à l’hôpital principal d’Ankaful pour recevoir des traitements intensifs requérant des greffes

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cutanées. La venue des patients à Ankaful pose cependant un grand nombre de problèmes aux familles,même si, dans cet établissement, nous fournissons tout ce dont peuvent avoir besoin les personnes atteintespar l’ulcère de Buruli, y compris les repas. La distance, d’environ 200 km, reste le principal problème. Onenvisage un nouveau complexe hospitalier à Amasaman. Grâce à l’intérêt et aux interventions d’autresONG, y compris certains membres de l’ILEP, les travaux ont déjà commencé.

L’engagement financier de l’AIFO en 2000 s’est monté à US$ 121 523,39, en 2001 à US$ 56 909,30, soitau total US$ 178 432,69.

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Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse (ALES)

Mme Patricia Beauverd, Monsieur René Stäheli, ALES, Berne, Suisse

L’Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse est une organisation non gouvernementale fondée en 1960 dont lesiège est à Berne. Spécialisée dans la lutte contre la lèpre depuis une quarantaine d’années, elle a pourchamps d’activités principaux l’Inde, le Cameroun et la République Centrafricaine. En 1998, des activitésde lutte contre la tuberculose ont été reliées à celles de la lutte contre la lèpre au Cameroun. Le réseaulèpre étant structuré dans tout le pays, il s’accommode facilement d’autres tâches. Lorsque l’ulcère deBuruli a été soupçonné dans certaines régions du Cameroun, c’est très naturellement que nous noussommes penchés sur ce problème.

Après avoir été informé par les contrôleurs lèpre des districts sanitaires d’Ayos et d’Akonolinga del’existence d’une endémie d’ulcères chroniques et mutilants, résistants à toute thérapie, il a été décidéconjointement avec le Ministère de la Santé du Cameroun de mener une enquête officielle entre le 20 et le31 août 2001.

• C’est dans la province du Centre que se situe l’endémie.• Une enquête a eu lieu conjointement avec notre organisation, Médecins Sans Frontières –Suisse et

le Ministère de la Santé dans les deux districts de santé• d’Ayos et d’Akonolinga.• L’enquête a eu lieu dans 12 aires de santé dont• 85 villages ont été visités, ce qui représente une population de plus de• 98 000 habitants, soit le 75% de la population totale de ces districts.• Au total 438 cas ont été recensés sur une distance de 40 km.

Enquête

Aire de santé Villages Population couverte Nombre de cas Prévalence

Ayos 5 de 7 35 40 000 = 81% 97 2.4

Akonolinga 7 de 11 50 56 000 = 70% 331 5.9

Abong Mbang 1 (en partie) 2 500 = 3,8% 10 2.5

Total 98 500 438 4,4

Ulcère de Buruli – Stade évolutif

Nombre de cas 199

Age : 0 à 15 ans 107

Age : 15 ans et plus 92

Sexe masculin 113

Sexe féminin 86

152 échantillons ont été analysés par l’Institut Tropical Suisse à Bâle.

90 se sont révélés positifs, 24 négatifs et 39 ont nécessité une seconde analyse pour la sûreté du diagnostic.

• La détection permet d’informer les populations et garantit l’accès aux soins• La prise en charge de malades identifiés réduit le taux d’invalidité• La prise en charge communautaire assure la détection précoce et la prévention primaire• La recherche accompagnée permet de progresser dans la connaissance de cette maladie

Notre longue expérience de la lèpre sur le terrain nous a démontré que l’approche d’un problème de cetteampleur ne saurait être qu’une approche d’urgence. Afin d’assurer la viabilité des activités de lutte contrel’ulcère de Buruli, une approche globale et générale doit être faite dès le départ. Les étapes successivesdoivent être prévues jusqu’à la fonctionnalité du programme.

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Un partenariat suisse composé de :• Médecins Sans Frontières – Suisse,• Institut Tropical Suisse,• Hôpital Universitaire de Genève• Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse travaille en étroite collaboration avec le Ministère de la Santé du

Cameroun et avec l’Organisation Mondiale de la Santé.

Une coopération entre diverses organisations devrait permettre d’assurer la réalisation des activités parétape. Une recherche de financement est actuellement en cours afin d’assurer la gestion du programme àlong terme. Toutes les organisations impliquées travaillent depuis longtemps au Cameroun et ont unegrande expérience dans leurs domaines respectifs.

Pour Médecins sans Frontières – Suisse et l’Hôpital Universitaire de Genève, il s’agit d’abord de :• renforcer les structures existantes, car suite à un état des lieux, il s’avère qu’elles sont toutes

insuffisantes,• planifier et d’exécuter les interventions chirurgicales,• assurer la bonne qualité des compétences locales en assurant la formation des divers intervenants

hospitaliers.

Sur le plan pratique, la prise en charge des malades identifiés serait assurée par Médecins Sans Frontières– Suisse en collaboration avec l’Hôpital Universitaire de Genève. Afin d’assurer une bonne qualité desinterventions chirurgicales et aussi des compétences locales, il est d’abord nécessaire de renforcer lesstructures de référence.

• La prise en charge communautaire est assurée à travers l’éducation pour la santé,• La détection précoce est indispensable pour prévenir les invalidités,• La prévention primaire met en œuvre un plan de sensibilisation, de mobilisation et de

communication pour changer les comportements,• La formation des agents du premier niveau de soins assure une prise en charge des malades qui

présentent les premiers symptômes de la maladie.

La détection précoce et la prévention primaire à travers l’éducation pour la santé ainsi que la formationdes agents du premier niveau de soins seraient assurées par l’Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse quiest compétente et expérimentée dans ce genre d’intervention particulière. Le réseau lèpre peutidéalement être utilisé pour toutes ces activités.

L’Institut Tropical Suisse a pour but l’amélioration de l’état de santé des populations, pour cela :• son domaine de la recherche permettra de répondre à toutes les interrogations liées à la maladie

dont les aspects socio-économiques qui sont d’une grande importance• l’épidémiologie devrait permettre de définir les facteurs intervenant dans l’apparition de la maladie• la biologie et l’immunologie de Mycobacterium ulcerans sont des domaines de recherche qui

permettront peut-être d’aboutir au développement d’un vaccin• le développement des outils diagnostiques a pour but de faciliter les soins aux malades.

La recherche accompagnée afin de mieux connaître les représentations de la maladie par les populations,les aspects socio-économiques, l’épidémiologie, la biologie et l’immunologie de Mycobacterium ulceransest assurée par l’Institut Tropical Suisse. Ceci dans le but de développer des outils diagnostiques faciles àutiliser et financièrement accessibles et un traitement efficace et simple. Même le développement d’unvaccin n’est pas à exclure.

ConclusionC’est grâce à l’engagement de partenaires très impliqués dans le secteur humanitaire qu’un tel programmea pu être envisagé et mis sur pieds. A l’heure actuelle, il ne manque que les fonds pour que ce projet puissedémarrer et nous espérons que notre recherche de financement aboutira rapidement.

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Communication de la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follerau (FFL)

Professeur Henry-Valère T. Kiniffo/ Monsieur Robert Kholl, FFL, Luxembourg

Monsieur le PrésidentMonsieur le Coordinateur de l’Initiative mondiale contre l’ulcère de BuruliChers Collègues,Mesdames, Mesdemoiselles, Messieurs,

A la 4e Réunion du Groupe l’an dernier, la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follereau, avait présentéson projet de construction d’un Centre de Dépistage et de traitement de l’ulcère de Buruli (CDT/UB), surun site de 4673 m2 du Centre de Santé de la Sous-Préfecture d’Allada à 56 km de Cotonou, la capitaleéconomique du Bénin. (Voir carte).

Ce centre comporte :

1. Quatre (04) blocs principaux à savoir: un bloc technique, un bloc opératoire, un blochospitalisation, un bloc administration.

2. Des annexes: paillotes, abri pour deux (02) véhicules, abri du groupe électrogène, cuisine pour lesaccompagnants, local pour les accompagnants, local pour les fluides médicaux, séchoir, buanderie.

3. Les voies et réseaux divers sont constitutés de clôture, sanitaires, guérites, douches, espaces verts,allées, pavés et ouvrages d’assainissement.

Les travaux de construction qui se déroulent sous le triple contrôle de la Direction des Infrastructures,Equipement et Matériel (DIEM/MSP) prescrivant les normes à respecter, de l’Ingénieur Architecte et del’Ingénieur-Conseil commis par la FFL, ont été éclatés en trois (03) lots confiés à trois Entreprises pouraller plus vite.

Les frais de la construction même s’élèvent à 422 384 900 FCFA, soit 6 439,21 EUR. Avec les divers fraisd’étude, de suivi et de contrôle, l’enveloppe de la construction revient à 452 396 518 FCFA, soit 6 896,74EUR.

4. Des équipements et médicaments sont également financés par la FFL à concurrence de400 000 000 FCFA. Ceux-ci sont constitutés de :• Un véhicule 4x4 (camionnette double cabine)• Une ambulance Toyota Patrol Land Cruiser• Deux motos Yamaha 80• De mobilier de bureau• D’équipement médicaux• Des médicaments• D’un groupe électrogène d’une puissance de 30 kVA

Au total, si l’on prend en compte les experts requis en plus, comme l’Ingénieur en bilan énergétique, leséquipements spécifiques surajoutés, le Transitaire, les frais de sortie même minorés et le transport, lefinancement global de la FFL, avoisine un (01) Milliard de francs CFA, soit 1 524 490 EUR. Il nous plaîtmaintenant de vous projeter des photos attestant du niveau actuel des réalisations.

ProjectionComme vous venez de le voir, le taux de réalisation a dépassé les 87%, la réception provisoire sera faitedans les trois semaines et l’inauguration de ce Centre est déjà envisagée par le Ministre de la Santépublique pour la troisième semaine du mois d’avril 2002. Nous espérons vous présenter l’année prochaine,un film sur les malades et le fonctionnement du Centre.

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Medical Assistance Program (MAP) International

Monsieur Edouard Yao, Bureau régional de l’Afrique de l’Ouest, MAP International, Abidjan,Côte d’Ivoire

Historique

Medical Assistance Program (MAP) International est une ONG confessionnelle née en 1954 dans l’Etat del’Illinois aux Etats-Unis qui compte aujourd’hui quatre bureaux régionaux: Amérique latine (Quito enEquateur), Amérique du nord (Brunswick, Géorgie), Afrique orientale (Nairobi, Kenya), Afriqueoccidentale et centrale (Abidjan, Côte d’Ivoire).

Presentation de MAP Afrique occidentaleVision

Un monde dans lequel les individus, les familles et les communautés ont l’espoir et la capacité de créer lesconditions de leur « santé totale ».

Nous définissons la « santé totale » comme la capacité des individus, des familles et des communautés àœuvrer ensemble pour transformer les conditions qui assurent de manière durable leur bien être physique,psychologique, économique, social environnemental et spirituel.

Mission

Pourvoir à l’ensemble des besoins de santé communautaire : physique, psychologique, environnemental,social, économique et spirituel.

Domaines d’intervention du bureau d’Abidjan

• La promotion du développement de la santé communautaire :- Formation, consultation, recherche opérationnelle,- Promotion sanitaire de proximité (PROSAP)

• L’approvisionnement et l’utilisation rationnelle du médicament essentiel• La prévention et l’éradication de la maladie :

- Programme VIH/SIDA avec les églises- Programme d’éradication du ver de Guinée de la Côte d’Ivoire- Programme d’approvisionnement en eau potable- Programme de lutte contre l’ulcère de Buruli.

Programme d’appui à la lutte contre l’ulcère de Buruli

En l’an 2001, MAP et ALM ont décidé d’unir leurs efforts pour appuyer les programmes UB de la Côted’Ivoire et du Ghana.

ALM : American Leprosy Missions, ONG confessionnelle américaine travaillant dans la lutte contre lalèpre

La mise en œuvre des actions communes est assurée par MAP Afrique occidentale.

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Objectifs

Objectif général : appuyer les programmes nationaux dans les efforts de réduire la morbidité et lamortalité liées à l’ulcère de Buruli et ses conséquences.Objectifs spécifiques :• Soutenir la planification, l’exécution, le suivi et l’évaluation des activités• Développer l’approche holistique• Approvisionner en matériel médico-chirurgical et produits pharmaceutiques

Réalisations

• Conduite à terme de l’élaboration du plan national stratégique de la Côte d’Ivoire : Financement,Organisation, Pilotage

• Finalisation des plans opérationnels 2002 d’appui des 4 sites de prise en charge : Kongouanou,Sakassou, Zouan-Hounien, ZoukougbeuActivités prévues dans ce plan :– détection précoce à base communautaire des cas et traitement– physiothérapie– réinsertion socio-économique des malades guérisFinancement acquis, démarrage des activités début avril

• Approvisionnement en matériel médico-chirurgical et produits pharmaceutiques : préparation dedeux containers pour les programmes de la Côte d’Ivoire et du Ghana

• Education sanitaire : contribution au financement de la bande dessinée sur l’ulcère de Buruli• Mobilisation sociale : tournée du groupe musical « Truth »

Perspectives

• Continuer à appuyer la Côte d’Ivoire dans l’extension du modèle des quatre sites opérationnels àl’ensemble des districts sanitaires d’endémie

• Recherche de CAP (connaissances, attitudes et pratiques) visant les aspects spirituels, sociaux etéconomiques

• Ouverture d’un centre polyvalent à Adjame (Abidjan)• Ouverture à d’autres pays d’endémie en commençant par le renforcement des capacités

managériales des programmes nationaux (planification, suivi et évaluation) et l’appui en matérielmédico-chirurgical et produits pharmaceutiques

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Annexe 1 – L’ulcère de Buruli au Malawi

L’ulcère de Buruli au Malawi – Premier rapportOlumuyiawa O. Komolafe

RésuméL’écouvillonnage des plaies ou ulcères chroniques de 161 patients en 8 mois a permis d’isoler troisbacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) croissant lentement à 32 °C seulement sur milieu de Löwenstein-Jensen (LJ) et produisant des colonies jaune-crème après 39 à 45 jours d’incubation. Les mycobactériesrecueillies sur ces cultures ont eu une réaction fortement positive de la catalase (test sur lame etthermostabilité), révélant la présence de Mycobacterium ulcerans, l’agent étiologique de l’ulcère deBuruli.

IntroductionL’infection à Mycobacterium ulcerans, également appelée ulcère de Buruli, est la troisième infectionmycobactérienne la plus courante chez le sujet immunocompétent, après la tuberculose et la lèpre1. Lamaladie touche des individus en bonne santé par ailleurs, indépendamment de leur âge, de leur sexe ou deleur race2 et elle est devenue rapidement une cause importante de morbidité chez l’homme dans le mondeentier3. On a notifié et confirmé l’ulcère de Buruli dans les Amériques (Bolivie, Guyane française,Mexique, Pérou, Suriname), en Asie (Chine, Inde, Sri Lanka, Indonésie, Malaisie, Sumatra), et dans lePacifique occidental (Australie, Kiribati, Papouasie-Nouvelle-Guinée). Néanmoins, la plupart des cassurviennent en Afrique équatoriale où l’on a signalé de multiples foyers d’endémie au Bénin, au BurkinaFaso, au Cameroun, au Congo, en Côte d’ivoire, au Zaïre (actuellement la République démocratique duCongo), en Guinée équatoriale, au Gabon, au Ghana, en Guinée, au Liberia, au Nigeria, en Sierra Leone,au Togo, en Ouganda et au Soudan1. On a également notifié un cas indicateur, un enfant de 6 ans, enAngola5. Jusqu’à ce jour, il n’y avait pas de preuve de l’existence de l’ulcère de Buruli au Malawi. Danscette communication, nous allons rapporter l’identification de trois cas d’infection à M. ulcerans à la suited’un dépistage bactériologique sur 161 plaies ou ulcère chroniques au Queen Elisabeth Central Hospital(QECH), le plus grand hôpital de recours du Malawi.

MéthodesUn écouvillon a été passé sur des plaies datant de plus de 4 semaines sur les patients ambulatoires seprésentant pour faire leur pansement au QECH. Les échantillons ont ensuite été envoyés au laboratoire demicrobiologie. Avant la procédure, tous les ulcères ont été examinés attentivement et les informations surles patients consignées : âge, village, profession, source, durée, douleurs et autres détails sur les plaies, demême que tous les traitements déjà appliqués avant la consultation à l’hôpital.

Tous les spécimens ont été soumis à la coloration de Ziehl-Neelsen6 et les patients pour lesquels larecherche de BAAR a été positive ont été invités à se présenter au laboratoire pour y prélever de nouveauxéchantillons et les mettre immédiatement en culture sur le milieu de Löwenstein-Jensen (LJ) avec lestémoins nécessaires. Quelques minutes après l’inoculation du milieu, les cultures ont été mises à incuber à25, 32 et 37 °C, puis observées régulièrement toutes les semaines pendant 12 semaines. Les critères d’unecroissance positive des mycobactéries ont été décrits par les Centres de Lutte contre la Maladie7.

Les colonies de mycobactéries obtenues par culture ont été soumises à deux tests de la catalase (test surlame et thermostabilité), comme cela a été précédemment décrit6. En bref, deux gouttes d’un mélangefraîchement préparé de Tween et d’eau oxygénée sont déposées sur les colonies recueillies des organismesà tester. Celles-ci, mises sur une lame, sont observées quelques seconde au microscope pour voir laformation de bulles.

En ce qui concerne la thermostabilité, les colonies sont mises en suspension dans un petit tube à essaicontenant un tampon phosphate à pH 7,0. Ce tube est mis à incuber immédiatement au bain-marie à 68 °Cpendant 20 minutes puis, après refroidissement à température ambiante, on ajoute 0,5 millilitre du mélange

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Tween-eau oxygénée fraîchement préparé. On observe la formation de bulles éventuelles et les tubes sontjetés au bout de 25 minutes.

RésultatsDes BAAR ont été observés, isolés ou en amas, dans 3 des 161 échantillons analysés (1,9%). Dans chaquecas, la croissance n’a eu lieu qu’à 32 °C sur milieu de LJ et ne s’est manifestée qu’après 39 à 45 joursaprès la mise en incubation avec la production progressive de colonies jaune crème. Mycobacteriumtuberculosis, utilisée comme témoin, a donné une croissance abondante à 37 °C et des traces à 32 °C. Lestémoins comme les organismes testés n’ont pas donné de croissance à 25 °C, pas plus que les organismestestés à 37 °C même après 12 semaines d’incubation.

Le test sur lame a permis d’observer la formation rapide de bulles dans les secondes suivant l’addition dumélange Tween-eau oxygénée et la même réaction a été observée avec le test de thermostabilité. Letableau présente les résultats de cette étude. Dans les trois cas BAAR positifs, l’ulcère présentait des bordscreusés avec une substance jaunâtre cotonneuse sur la base nécrosée.

Figure. Trois cas d’infection à Mycobacterium ulcerans. a) Lésion d’une femme de 45 ans sur la base desquatre doigts et la moitié du majeur de la main droite. Observer le nerf indemne (flèche) sur le majeur.Une intervention chirurgicale avait été pratiquée sur cet ulcère avant l’étude. b) et c) ulcère de Buruli surla jambe gauche de deux autres patients. Observer la base nécrosée d’apparence blanchâtre et cotonneuseau centre de l’ulcère.

DiscussionL’infection à Mycobacterium ulcerans n’avait pas été documentée jusque-là au Malawi, bien que certainesprésentations d’ulcères aient pu faire penser à la présence de cette maladie dans le pays (ProfesseurLiombu, communication personnelle). Mis à part le seul cas notifié en Angola5, sur la même latitude quele Malawi, l’ulcère de Buruli n’avait pas encore été signalé dans la sous-région de l’Afrique australe.

Dans notre étude, l’identification de trois ulcères indolores à bords creusés et avec une base nécroséeimportante, associée avec l’isolement de mycobactéries à croissance lente (39 à 45 jours) à 32 °C4 mais nese développant pas à 37 °C (comme M. tuberculosis) ou à 25 °C (comme M. marinum) a descaractéristiques compatibles avec M. ulcerans. La croissance lente de l’organisme analysé le différencieencore davantage de M. marinum qui se développe rapidement (5 à 14 jours) à 30 °C6. Il est égalementintéressant d’observer que l’un des patients, la femme de 45 ans (Fig. 1a) avait subi une interventionchirurgicale pour tenter de la guérir de son ulcère, ce qui est le traitement de choix de l’ulcère de Buruli2,4.

Contrairement à de précédents rapports faisant état de la difficulté de cultiver M. ulcerans et des soinsméticuleux pour y parvenir8,9, nous avons pu mettre en culture ces bactéries avec une facilité relative,probablement parce que les patients se sont présentés directement au laboratoire pour la collecte deséchantillons et que l’inoculation sur les milieux de culture a eu lieu sans tarder. En procédant ainsi, nousavons évité le recours à un milieu de transport, la conservation des échantillons et leur exposition à desconditions défavorables du milieu a été considérablement réduite. Nous avons réussi ainsi à préserver aumaximum l’intégrité et la viabilité des organismes testés.

Ne disposant pas de l’amplification génique (PCR), méthode jugée comme étant la plus efficace pour ladétection de M. ulcerans10, nous avons eu recours aux tests sur la catalase décrits par Koneman et al.6. Lesréactions positives obtenus ont permis d’exclure davantage M. tuberculosis et M. marinum (catalasenégatifs à 68 °C) comme agents étiologiques des infections.

Pour ce qui est des caractéristiques démographiques des patients (tableau 1), il y avait deux hommes et unefemme, âgés de 32, 38 et 45 ans. Tous s’étaient soignés avec des plantes médicinales locales avant de seprésenter à l’hôpital. Tous les ulcères se situaient sur les membres et aucun ne pouvait se rappeler leurorigine.

On ne connaît pas encore parfaitement l’épidémiologie et les modalités de la transmission de M. ulcerans,mais de fortes présomptions donnent à penser que le micro-organisme, présent dans l’environnement,

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pénètre dans l’organisme par l’intermédiaire de petites lésions cutanées à partir du sol, de l’eau ou deplantes contaminées. Cela pourrait expliquer pourquoi la plupart des infections surviennent sur les partiesexposées du corps, notamment les membres avec une prédominance des membres inférieurs4. La seulefemme atteinte, une vendeuse de légumes, pourrait avoir été particulièrement exposée du fait de sonactivité professionnelle.

En conclusion, la prévalence de l’infection à M. ulcerans est de 1,86% (3/161) dans cette étude, mais elleaurait probablement pu être plus élevée si l’on avait mis en culture tous les échantillons (même les BAAR-négatifs) ou si l’on avait disposé de la PCR. D’un autre côté, le QECH étant un hôpital de recours, il nefaudrait pas attacher trop d’importance à la forte prévalence de l’ulcère de Buruli observée dans cetteétude, car elle n’est pas représentative de la moyenne nationale. Sur la base de ces résultats néanmoins, ilpourrait s’avérer nécessaire de mener une enquête à plus grande échelle sur l’infection à Mycobacteriumulcerans au Malawi, de façon à déterminer la prévalence exacte et les conséquences socio-économiqueéventuelles sur la population.

RemerciementsJ’aimerais remercier chaleureusement Mme Chagomelana (OPD II, QECH) pour son aide dans la collectedes échantillons, ainsi que N Chilewani et M Ndileke, techniciens du laboratoire de Microbiologie del’Ecole de médecine, pour leur assistance technique.

O. O. Komolafe, Département de MicrobiologieCollege of Medicine, P/Bag 360, Blantyre

Tableau : caractéristiques démographiques des cas d’ulcèrePatient Sexe Age

(ans)Profession Village Localisation

de la plaieOriginede laplaie

Durée Douleur(Oui/Non)

Antécédentsd’interventionchirurgicale

A Femme 45 Vendeuse delégumes

Thyolo Main droitesur 4 doigts

Inconnue > 7 mois Non Oui

B Homme 32 Fonctionnaire Ntcheu Jambe gauche Inconnue > 5 mois Non NonC Homme 38 Ouvrier agricole Nkhatabay Jambe gauche

(côté médian)Inconnue > 4 mois Non Non