BURNOS ERTMĖS PATOLOGIJA

Anatomija

Uždarius burną, ertmę sudaro 2 zonos: vestibulum oris - burnos prieangis tarp lūpų, labia oris, skruostų, buccae, žandikaulių dantinių ataugų, procesus alveolares ir dantų , dentes.Cavum oris proprium - tikroji burnos ertmė apribota iš priekio bei šonų - dantinių ataugų ir dantų, iš viršaus - kietojo ir minkštojo gomurio, apačioje - burnos dugno su liežuviu ir užpakalyje - angos, vad. žiotimis, per kurią jungiasi su rykle. Žiotis, isthmus faucium, su abiem tonzilėmis galima priskirti arba burnos ertmei, arba ryklei, arba vertinti kaip atskirą sritį, regio tonsillaris.Visą burnos ertmę iškloja plokščias neragėjantis epitelis, išskyrus gingivas, papillae filiformes ir lūpų išorinę pusę. Gleivinė neturi muscularis mucosae. Daugiasluoksnyje plokščiajame epitelyje, dėka bazinio sluoksnio ląstelių mitozių, vyksta pastovus atsinaujinimas. Pogleivyje yra mažosios seilių liaukos, atsiveria dalinai į prieangį (gl.labiales, buccales, molares), dalinai į burnos ertmę. Kuo jos toliau užpakalyje, tuo jose mažesnė serozinė ir tuo didesnė mukozinė dalis.Didžiosioms seilių liaukoms priešingai - kuo jos toliau, kuo ilgesni latakai, tuo didesnė serozinė dalis: gl.sublinqualis vyr. mukozinė, gl. submandibularis mišri (vyr.serozinė) ir gl.parotis grynai serozinė.

1.Apsigimimai

1.1 Plyšių susidarymas EtiologijaKaip priežasties g.b. tiek genetiniai sutrikimai, tiek išoriniai vaisiaus pažeidimai. Diskutuojami hipoksiniai ir jatrogeniniai veiksniai (hiper- ir hipovitaminozės, kortizonas, prostoglandinai, trankvilizantai).

PatogenezėVeido-žandikaulio srities apsigimimų įvairovė paaiškinama daugybe procesų, vykstančių susiliejant bei užglaistant veido gumbus ir vagas. Nėra paprasto ir vienareikšminio paaiškinimo. Tikri stabdymo apsigimimai būna tik kartais pvz. tam tikros kiškio lūpos formos ar gomurio plyšiai.1. Cheiloschisis (kiškio lūpa, lateraliniai viršutinės lūpos plyšiai). Formos: a.

paprasta kiškio lūpa, tipiškas vaizdas;b. kiškio lūpa su daliniais plyšio perdengimais;c. totalinė kiškio lūpa: kombinacija su žandikaulio plyšiu.

2. Gnathoschisis (žandikaulio plyšys) retai izoliuotas, dažniau kartu su viršutinės lūpos.

3. Palatoschisis (gomurio plyšys) prasideda už foramen incisivum, retai izoliuotas, dažnai cheilognathoschisis. Lengviausia forma: uvula bifida.

4. Cheilognathopalatoschisis (vilko nasrai) abipusiai lūpas, žandikaulio, gomurio plyšiai.

5. Meloschisis (įstrižas veido plyšys) nuo lūpos ar nosies kampo aukštyn į išorę.6. Prosoposchisis (totalinis veido plyšys)Veido plyšių susidarymas vertinamas, kaip komplikuotas procesas.

1

1

1.1.1. Plyšiai kaip apsigimimų sindromų dalis

Tipiški pavyzdžiai:Pierre-Robin sindromas: microgenia (mažas smakras) ir glossoptosis (liežuvio užkritimas)

Patau sindromas: microgenia, akių, ausų ir galūnių apsigimimai

Grob sindromas: dysplasia linguo-fascialis su micrognothia (mažas apatinis žandikaulis), epicanthus (vidinis antvokis), skelta nosimi ir kt. ekstraoralinėmis displazijomis.

Papillon-Leage-Psaume sindromas: burnos plyšiai, dantų, žandikaulio, gomurio, rankų ir pirštų anomalijos.

1.2. Heterotopijos Dažni reiškiniai burnoje yra audinių išblaškymai:riebalų liaukos - labai dažnai, gelsvi nuo adatos galvutės iki pipiro dydžio mazgeliai skruostų gleivinėje ir lūpų srityje;

seilių liaukos - macrocheilia glandularis - labialinių seilių liaukų hiperplazija be išvedamųjų latakų;

skydliaukės audinys - struma linque, mazgeliai iki riešuto dydžio dažn. užpakaliniame liežuvio trečdalyje.

tonzilės - tonsilla linque lateralis, minkštos šviesiai raudonos audinio sankaupos iki pupos dydžio liežuvio kraštuose užpakaliniame trečdalyje.

plokščias epitelis - dermoidinės cistos, ploščiu epiteliu išklotos netgi iki kumsčio dydžio su riebalais ir plaukais

endometras - endometriozė, iki obuolio dydžio tamsiai rudi ar raudoni židiniai dantenose.

1.3. Aplazija ir hipoplazija, hiperplazija ir sudvigubėjimas

Vystymosi sutrikimai, sąlygojantys audinio sumažėjimą ar pagausėjimą: lūpų - micro- ir macrocheilia, dantenų -microulia, liežuvio - macroglossia prie Dawn ,o ar Marfan,o sindromų, M.Krabbe.Minkštųjų dalių padidėjimas galimas ir dėl postnatalinių susirgimų (bakterinė-virusinė infekcija, alerginės ir anafilaksinės reakcijos, tuberkuliozė, sifilis ir t.t.)Galimi vienpusiai vystymosi sutrikimai (hemigenia) ir vienpusis apatinio žandikaulio vystymosi stabdymas ar hemifacialinė hipertrofija (veido pusės padidėjimas). Jie gali atsirasti ir postnataliai dėl nervų susirgimų ar žandikaulio sąnario ankilozės.Sudvigubėjimai būna retai, g.b. liežuvio dublikaturos forma.

2

2

1.3.1. Burnos gelivinės židininė epitelinė hiperplazija

Retas Europoje, pirmą kartą aprašytas 1965 m. susirgimas, sutinkamas beveik tik indėnų kilmės pacientams Š. ir P. Amerikoje, už Amerikos kontinento ribų iki šiol aprašyta 15 atvejų. Dauguma ligonių iki 18 metų amžiaus.

Lokalizacija: dažniausiai pakenkiama apatinės lūpos, po to lūpų kampučių ir skruostų gleivinė. Retai viršutinės lūpos ir liežuvio bei burnos dugno.

Morfologija: atsiranda daugybinės minkštos, apvalios-ovalios plokščios, 1-4 m.m. skersmens papulės, kurių spalva nesiskiria nuo supančios gelivinės. Didesni mazgai susidaro susiliejus atskiriems mažesniems.

Histologija: pažeistuose arealuose gleivinės akantozė ir papilomatozė su nežymia parakeratoze. Dažnai paviršiniuose epitelio sluoksniuose ląstelės paburkusios, gausesnės mitozės. Ląstelių atipijų nėra.

2. Burnos gleivinės pakitimai prie kitų ligų

2.1. Odos ligos 2.1.1. Keratozės ir diskeratozės

Ichthyosis congenita: grindinio pavidalo sustorėjimai lūpų, liežuvio ir skuostų gleivinėje.

Acanthosis nigricans: karpų ir gaurelių formos sustorėjimai liežuvio, rečiau lūpų, skruostų ar dantenų gleivinėje. Papilomatozė su akantoze, hiperkeratoze ir melanino atsidėjimu, t.p. odos pakitimai. Apie 50% atv. su pikt. pilvo organų navikais (adenokarcinoma) ar metastazėmis.Lichen ruber planus - odos liga nežinomos priežasties su nežymiai pakilusiomis blyškiai rausvomis papulėmis odoje ir juostiniu-tinkleliniu balkšvu susiliejančiu piešiniu skruostų gleivinėje. Hiperkeratozė, str. granulosum išplatėjimas, akantozė, tankus poepitelinis limfocitų infiltratas, suardantis bazinių l. sluoksnį.

2.1.2. Pūslinės dermatozės

Pemphigus chronicus: trečdaliu atveju pradžioje pažeidžiama tik burnos gleivinė, kitu trečdaliu ir odą.

- vulgaris: pūslės iki kiaušinio dydžio, dažnai anksti plyštančios, erozijos su pūslių liekanomis kraštuose.

- vegetans: pūslės, rupturos, epidermio proliferacija pūslių dugne.

Dermatitis herpetiformis Duhring: adatos galvutės iki riešuto dydžio subepiderminės anksti plyštančios pūslės, išopėjimai su kraštinėmis pūslių liekanomis, fibrino apnašomis, vegetuojančios formos su proliferacijomis dugne.

3

3

Bulozinė medikamentinė egzantema: sukelia fenacetinas, barbitūratai, chininas, penicilinas - dažnai pūslių ir papulių kombinacija.

2.1.3. Eritemato - skvamozinės ir pustuliozinės dermatozės

Psoriasis vulgaris: makulės, papulės, pūslės ir/ar pustulės

Reiter - liga: raudonos iškylusios plokštelės balkšvais kraštais, vėliau kraujavimai ir opos

2.1.4. Kolagenozės

Sjogren,o sindromas - sausa gleivinė (xerostomia) g.b. padengta tąsiomis gleivėmis ir atrofiška.

Sklerodermija: siauros lūpos su radiarinėmis raukšlėmis (microcheilia), burnos angos susiaurėjimas (microstomia). Burnos gleivinės pakitimai: edema ir kraujotakos sutrikimai, vėliau jungiamojo audinio sklerozė su sukietėjimu, atrofija su dėmėta hiper- ir depigmentacija, liežuvio pasaitėlio, liežuvėlio, dantenų susiraukšlėjimas, microglossia.

Dermatomiozitas: paraudimai ir edema apatinio žandikaulio dantenose, liežuvyje ir lūpose (macrocheilia, macroglossia), vėliau pūslelės bei pūslės su antriniu išopėjimu.

2. 2 Kraujo ligos

Ūmios leukemijos: dantenų kraštuose ir gomuryje paburkimai, kraujavimai, nekrozės ir išopėjimai, g.b. su išplitusiu audinio suardymu. Dantys g.b. uždengti išburkusių dantenų, klibėti.

Agranulocitozė: pakitimai panašūs dantenose ir gomuryje gilūs, kraterio formos išopėjimai su purvinomis apnašomis dugne. Gali pažeisti kaulus.

Hodgkino limfoma: dalinai nespecifinė eritema, buloziniai pakitimai, kraujavimai, dalinai specifiniai (granulomos) pakitimai burnos gleivinėje, ypač tonzilėse, galimi išopėjimai.

Porphyria congenita erythropoetica: rudi dantys (UV-šviesoje raudoni), hemoraginis-nekrozinis cheilitas (microcheilia dėl randų).

Burnos kampo ragados: įv. anemijų formų atvejais (Fe deficitinė, perniciozinė)

Perniciozinė anemija: šiaudų spalvos veido oda. Moller-Hunter glossitis - liežuvio gleivinė blyški, pilka iki švytinčios raudonos, sunkiais atvejais kaip lakuota.

2.3.Diabetes mellitus

Burnos gleivinės pakitimai labai įvairūs, nėra žinomas tipiškas histologinis vaizdas. Diabetikai pasižymi šviesiai raudona spalva su liežuvio reljefo išlyginimu ir ypatingu

4

4

švarumu. Galimas padidintas polinkis uždegimams, išsivysto opinis stomatitas su sulėtintu gyjimu. Dažni chroniniai stomatitai. Ypač dažnos lokalizuotos leukoplakijos su paviršine keratoze. Būna tariama liežuvio gleivinės hiperemija, greičiausiai dėl paviršinio raginio sluoksnio atsidalinimo.

2.4.Širdies- kraujotakos ligos

Dešinės širdies nepakankamumas: atsiranda vad. stazinis liežuvis, pasižymi violetine-cianotine spalva be apimties padidėjimo.

Kairės širdies nepakankamumas: karmino raudonio spalvos liežuvis be aiškesnio apimties padidėjimo.

Varikozės: vyresniame nei 70 m. amžiuje liežuvio krašte ir pagrinde dėl amžinių atrofinių procesų venų sienelėse. Varikozėse galimos trombozės, retai rupturos.

Aneminiai liežuvio infarktai l. reti.

2.5. Kepenų ligos

Kartais išnyksta papillae filiformes, procesas prasideda nuo liežuvio galiuko ir sukelia viso liežuvio gleivinės atrofiją. Liežuvio reljefas išlygintas, lengva hiperkeratozė ir beveik jokio apnašo. Liežuvis drėgnas, tamsiai raudonas. Ypač būdinga cirozių atv.

2.6. Virškinamojo trakto ligos

Ypač dažnos chroninės-recidyvuojančios aftos, tai drumzlinos, balkšvai-gelsvos, iškilios, aiškiai ribotos adatos galvutės - monetos dydžio epitelio nekrozės su fibrino eksudatu. Paviršinės pseudomembranos dalinai atsidalinusios, defektai iš kraštų reepitelizuojami, ypač sutinkama raukšlėse nuo skruostų ir dantų.

2.7. Bendros infekcijos

Burnos gleivinės pakitimų vaizdas g.b. labai charakteringas ir svarbus diagnostikai.

Tymai: inkubacijos pabaiga/prodromo pradžia - plokšti paraudimai, dėmių ir brūkšnių kraujavimai, 2-3 prodromo st. diena - gomurio, liežuvėlio, tonzilių ir skruostų gleivinėje dėmių enantema, susiliejanti į plokščius paraudimus. Kopliko dėmės - adatos galvutės dydžio pilkai baltos papulės raudoname fone pavienės ar daugybinės. Enantema ir Kopliko dėmės dingsta pasirodžius egzantemai.

Skarlatina: pradžia - tamsiai raudona nosiaryklės ir tonzilių spalva, liežuvio kraštai ir galiukas paraudę, o nugarėlė padengta storu balkšvu apnašu, kuriam vėliau atsidalinus raudonas, paburkęs (hiperemiškas) sausas avietinis liežuvis.3-4 sav. (2-7) vienpusis tonzilių iškėlimas dėl limfmazgių išburkimo, įv. anginos formos.

Kokliušas: liežuvio pasaitėlio trauminės opos.

5

5

Vėjaraupiai: lęšio dydžio makuliozinė enantema su pūslele centre, apvaliai ovalios erozijos.

2.8. Medžiagų apykaitos sutrikimai

Podagros mazgeliai - gomurio, liežuvio, ryklės gleivinėje (retai).

Hialinozė - taškelių ar plokštelių pavidalo hialino atsidėjimai esti recesyvinės paveldimos hialinozės atveju, sukelia makrocheiliją ir makroglosiją.

Amiloidas - pirminės amiloidozės metu atsidėjimai g.b. tokie masyvūs, kad sukelia ryškią makrocheiliją ar makroglosiją.

Fosfatai - mažytės pilkai juodos iki mėlynai raudonų makulės ir papulės skruostų gleivinėje, liežuvyje, dantenose, gomuryje ir lūpų kraštuose (Fabry).

Melaninas - padidintas atsidėjimas burnos gleivinėje neretai kaip ankstyvas M.Addison simptomas, t.p. g.b.prie kacheksijos, chr. intoksikacijos arsenu.

Depigmentacijos - lūpose, rečiau burnoje prie sifilio, raupsų.

2.9.Avitaminozės.

Vit. A. trūkumas sukelia lūpų raudonio plokščiaepitelinę metaplaziją ir sausas blyškias dėmes burnos gleivinėje.

Vit.C trūkumas - išplitę burnos gleivinės kraujavimai, nekrozės, išopėjimai bei macrulija (skorbutas ir Moller-Barlow liga).

3. Burnos gleivinės uždegimai: stomatitis

Tai daugiau ar mažiau difuziškai išplitęs burnos gleivinės uždegimas. Jis atskirtas nuo lokalizuotų uždegiminių pasireiškimų, kurie suskirstyti pagal topografiją:

cheilitis - lūpų uždegimas

glossitis - liežuvio uždegimas

pareitis - skruostų uždegimas

gingivitis - dantenų uždegimas

Jei griežtai laikytis morfologijos, reikia priimti t.p. ir kitus uždegiminius pakitimus, bet jie paprastai gvildenami atskiruose organų sistemų skyriuose:

6

6

sialadenitis - didžiųjų ir mažųjų seilių liaukų uždegimas

parodontitis - danties atraminių audinių uždegimas

pulpitis - danties šerdies uždegimas

periostitis - burnos skeleto uždegimas

tonsillitis - migdolų uždegimas

Difuziniai ir lokalūs uždegimai burnos gleivinėje dažni, nes veikia nuolat besikeičiantys endo- ir egzogeniniai veiksniai

EtiologijaSukelia virusai, riketsijos, bakterijos, grybeliai, pirmuonys, kirmelės.

Stomatitas g.b. izoliuotas, bet taipogi bendrų infekcijų rėmuose.

Kitos priežastys: mechaninis dirginimas (trauma, svetimkūniai), fizikiniai faktoriai (terminis, elektros), cheminiai (rūgštys, tabakas).

PatogenezėŽalojantys veiksniai burnos ertmę gali pasiekti: tiesiogiai (mechaninis pažeidimas, bakterijų kolonijos), plintant iš aplinkinių audinių (iš tonzilito), hematogeniškai (prie bendrų infekcijų, apsinuodijimų).Be to, tinka lokalios ar bendros alerginės reakcijos.Redisponuojantys veiksniai yra kraujo ligos ir bendras imuniteto nusilpimas.

3.1.Difuzinio stomatito formos

3.1.1.Katarinis stomatitasDažnas,paprastai paviršutinis difuzinis uždegimas su gleivinės paraudimu, gleivių pagausėjimu ir epitelio deskvamacija.Priežastys: fizikiniai veiksniai (karštas maistas, protezai, dantų defektai), medikamentai ir bendrų infekcijų sukelėjai

MorfologijaBurnos gleivinės epitelis išpurėjęs, išplėstuose tarpląsteliniuose tarpuose granulocitai. Subepitelinio jungiamojo audinio edema, hiperemija, leukocitinė infiltracija.

3.1.2.Serofibrininis stomatitasSukelia mechaniniai, terminiai poveikiai bei grybeliai.

MorfologijaPlokščio epitelio defektai, galintys siekti pogleivį, padengti storu fibrino apnašu.

3.1.3.Pūslelinis stomatitasPūslelės (pūslės) atsiranda lūpų, skruostų, liežuvio gleivinėje.

Ypatingos formos

7

7

3.1.3.1.Gingivo-stomatitis herpeticaVaikų amžiaus vienkartinis visos burnos gleivinės pūslelinis uždegimas, gana dažnas nuo kūdikystės iki 4 m., galimos nedidelės epidemijos.

LokalizacijaLabiausiai pažeidžiama skruostų, gomurio ir lūpų gleivinė. Tai charakteringa gleivinės reakcija į pirminę herpes viruso infekciją. Išsivysto dažnai tuo metu, kai susilpnėja per placentą gautų antikūnų imunitetas.

MorfologijaSusidaro seroziniu skysčiu pripildytos 1 mm- 1 cm. diametro intraepitelinės pūsleles ir plačiai iškeliami viršutiniai epitelio sluoksniai, kurie vėliau plyšta - netaisyklingos ulceracijos. Išgyja spontaniškai, be randų.

3.1.3.2. Recidyvuojantis stomatitas ir herpes labialis Liga pasireiškia suaugusiems, dažnai protrūkiais, ypač pažeidžiami šviesiaplaukiai, šviesiaodžiai bei raudonplaukiai.Pažeidimus lemia herpes viruso infekcija. Recidyvus gali sukelti trauma, fizinė įtampa, menstruacijos, nėštumas, psichinis stresas, alergija, saulės ar UV spinduliai, gastrointestinalinės ligos.

MorfologijaPūslelės susidaro intraepitelialiai. Epitelyje atsiranda maksimaliai išburkusių ląstelių su intarpais iš herpes viruso sankaupų. Be to, susidaro daugiabranduolės gigantinės ląstelės.

3.1.3.3. Herpes zoster sinonimas: zoster trigeminiDNR viruso infekcijos sukeltas ūmus pūslelinis susirgimas su segmentiniu

išplitimu išilgai galvos smegenų nervų.Labiau serga vyresnio amžiaus vyrai. Liga dažnesnė prie bendro imuniteto

nusilpimo.Dažn. pažeidžiamas n.trigeminus, pakenkus antrąją šaką - viršutinė lūpa ir skruostai, trečią šaką - apatinė lūpa ir skruostai.

MorfologijaPūslelės susidaro griežtai vienoje pusėje iki vidurio linijos. Pradžioje pūslelėse skaidrus, vėliau drumzlinas skystis. Pūslelės intraepitelinės, pasireiškia židininė epiteliocitų kolonizacija su intarpais.Liga praeina po 2-3 sav., dažnai lieka neuralgijos ir praeinatys paralyžiai.

3.1.3.4. Pemphigus vulgaris Burnos gleivinė pažeidžiama 30% atvejų, be to, pakitimai plinta lūpose ir periooralinėje odoje.

Morfologija

8

8

Makro- susiliejančios pūslės su vandeningu, vėliau gelsvu ir rausvu turiniu. Jos labai pažeidžiamos ir pratrūkusios palieka dideles, skausmingas, blizgančias opas. t.p. gleivinė g.b. ir be pūslių plačiai iškelta.Mikro: pūslės intraepitelinės, virš bazinių ląstelių sluoksnio. Prieš tai būna intraepitelinė edema, suardomi tarpląsteliniai tilteliai; epiteliocitų paviršiuje randami autoantikūnai prieš plokščią epitelį. Paprastai stromoje nebūna uždegiminės reakcijos.Prognozė skirtinga, apie 30% ligonių miršta.

3.1.3.5. Chroninės-recidyvuojančios (įprastinės) aftos Lokalizuotos apvalios gleivinės nekrozės be infekcinės priežasties. Dažnesnės suaugusiems, ypač nervingiems. Labiliems pacientams su virškinimo sutrikimais, išsidėsto gleivinės raukšlėse tarp liežuvio ir skruostų. Pavieniai ar smulkiomis grupelėmis išsidėstę bėrimai su epitelio nekroze ir fibrino apnašu.

3.1.3.6. Bednar , o aftos Kūdikiams ir vaikams, trauminės kilmės, dažnai kietojo gomurio srityje.

3.1.3.7. Bechcet , o liga Kalbama apie stomatitis aphthosa, lydimą akių uždegiminių pakitimų (hypopyon - iritis, episcleritis, uveitis, conjunctivitis) ir opinių (iki monetos dydžio) pakitimų genitalijose.Ligos priežastis nežinoma, sergama protrūkiais, galimos sunkios, mirtinos komplikacijos - meningoencefalitas, kraujagyslių rupturos.

3.1.3.8. Aphthosis Touraine (grande aphthose) Be aftų burnos gleivinėje, panašūs pakitimai respiraciniame, gastrointestinaliniame trakte ir genitalijose. Galimi oftalmologiniai ir c.n.s. reiškiniai. Tikėtina, kad tai bendra, galinti generalizuotis, g.b. infekcinė liga.

3.1.4. Pūlingas stomatitas Burnos gleivinės pūlingi uždegimai yra reti. Paprastai jie yra dėl tiesioginio epitelio pažeidimo su antriniu bakterijų patekimu į jungiamąjį audinį. Taipogi gali išplisti iš gretimų organų - seilių liaukų, limfmazgių, tonzilių ar dantų.

3.1.4.1. Burnos dugno flegmona (angina Ludovici) Vystosi burnos dugno srityje bei šoniniuose ir priekiniame kaklo regionuose. Gali persimesti para- ir retrofaringealiai viršun į kaukolės pagrindą bei vidų ir apačion į mediastinumą. Sukelia streptokokai, stafilokokai ir kt. bakterijos.

3.1.5. Opinis-nekrozinis stomatitas Tai burnos gleivinės uždegimas su greitu nekroziniu epitelio ir subepitelinio audinio suirimu be prieš tai buvusio kito uždegimo.Ypač dažnas nusilpus organizmo atsparumui: badaujant, sergant skorbutu, hemoragine diateze, agranulocitoze, apsinuodijus sunkiaisiais metalais (švinu, variu, bismutu, fosforu).Sukelia įv. bakterijos bei burnos saprofitai.

Morfologija

9

9

Mikro: matomas įvairaus gylio epitelio ir jungiamojo audinio suirimas. Audiniams greitai griuvant epitelis išlieka tik išopėjimų kraštuose. Nekrozinės masės atsidalina, procesą apriboja granuliacinis audinys, defektas užgyja randu.

3.1.6. Noma sinonimai: skruostų gangrena, skruostų vėžys.

Tai gangreninės skruostų gleivinės uždegimas sąryšyje su sunkia bendra liga. Labai retas, dažniau vaikams po bendros ligos (tymų, skarlatinos, kraujo ligų, avitaminozių) bei suaugusiems po imunosupresijos ar HIV infekcijos rėmuose.

MorfologijaPradžioje edeminis-hemoraginis gleivinės paburkimas, dažnai prie lūpų kampučių. Audinys greitai gangrenuoja ir virsta mėlynai juoda suirusia mase, procesas nesulaikomai plinta į visas puses ir gilumą. Uždegimas gali sukelti skruostų perforaciją ir dėl nekrozės atsidengti žandikaulis. Gali užgyti randu, bet dažniau mirštama po sepsio ar aspiracinės pneumonijos.

3.1.7. Chroninis stomatitas

MorfologijaDaugiau ar mažiau difuziniai pakitimai pasižymi jungiamojo audinio limfoplazmoląstelinė infiltracija. Suintensyvėja vaskuliarizacija ir kolageno skaidulų gamyba (sklerozavimas). Kartais atsiranda paviršinio epitelio atrofija ar reaktyvinė hiperplazija (su epitelio papilų pailgėjimu ir židinine hiperkeratoze).

3.2. Židininiai uždegimai: lūpos 3.2.1. Impetigo contagiosa Tai apie burną išplitęs pūlingas uždegimas su pūslelėmis ir pūslėmis. Pasitaiko vaikams ir suaugusiems, galimos mažos epidemijos.

LokalizacijaAplink burną pūlingos pūslelės ir pūslės išsidėsto mažomis grupelėmis, susilieja ir padengiamos gelsvais ar rudais šašais. Uždegimas išplinta lūpų kraštuose, kartais burnos gleivinėje, ypač skruostų srityje.

EtiologijaVaikų amžiuje yra streptokokinės infekcijos pasekmė, pasireiškia sporadiškai, mažiau užkrečiama.Suaugusiems - dėl stafilokokinės infekcijos, labai užkrečiama.

MorfologijaPūsleles su centriniu įtraukimu, įdubime susidaro maži šašeliai.

EigaYpač sunki forma dermatitis exfoliativa neonatorum ir pyostomatitis vegetans, kada nusilpęs organizmo atsparumas.

3.2.2. Lūpų furunkulas

10

10

Dažnesnis paauglystėje nei suaugusiems, viršutinės lūpos 3 kart dažnesnis nei apatinės. Ypač pažeidžiamas trikampis tarp nosies, burnos kampo ir viršutinės lūpos vidurio.Lūpų furunkulas pavojingas, nes gali per v.angularis ir vv.ophtalmicae sukelti sinusų trombozę, smegenų bazės abscesą ir pūlingą meningitą. Kaip bet kuris furunkulas taipogi gali sukelti septikopiemiją.Lūpų karbunkulai būna retai.

3.2.3. Angulus infectiosus sinonimas: perleche: supuvęs kampasTai burnos kampo ragados (įtrukimai), vaikams sukeliami daugiau streptokokų ir suaugusiems, ypač moterims menopauzėje, grybelio (candida albicans).Predisponuojantys veiksniai: cukrinis diabetas, hipertonija ir anemijos.

3.2.4. Cheilitis glandularis simplexTai uždegimas heterotopinių apatinės lūpos seilių liaukų, kurių latakėliai atsiveria ne į burnos ertmę, bet į lūpos raudonio kraštą. Liaukos atrodo kaip maži taškiniai iškylimai, galimi hiperplastiniai pakitimai. Ypač dažnas Pietų Afrikoje.

3.2.5. Cheilitis glandularis purulenta superficialis Tai lūpų ir burnos gleivinės mažųjų seilių liaukų uždegimas. Galima eiga su periglandulinio audinio pūliniu ištirpimu ir ląsteline infiltracija. Liaukos suardomos, pakeičiamos randu.

3.2.6. Cheilitis granulosa Miescher Tai uždegimas su lūpų padidėjimu (macrocheilia) lūpų liaukų išorėje, taip pat susidarant granulomoms.

Etiologija nežinoma

MorfologijaBūdingos granulomos iš epitelioidinių ir Langhanso gigantinių ląstelių be nekrozės, g.b. gausūs limfocitai ir plazminės ląstelės.Uždegimas nuo lūpų gali persimesti į skruostus (pareitis granulomatosa) ar izoliuotai pažeisti liežuvį (glossitis granulomatosa).

3.2.7. Melkersson-Rosenthal sindromas būdinga makrocheilija, viso veido paburkimas, raukšlėtas liežuvis, dalinis facialis ir pilnas n.trigeminus jautriosios dalies paralyžius.Dažniau serga jauni žmonės. Etiologija nėra žinoma.Patogenezė: diskutuojamas ryšys su cheilitis granulomatosa, sarkoidoze; priimta polietiologinė infekcinė-alerginė genezė.

MorfologijaIš pradžių paburkimai tik keletą dienų, tačiau gali persistuoti ilgą laiką ir sukelti pastovią veido deformaciją.Straublio formos lūpų išsiputimas vad. tapyro snukiu, o

11

11

bendras veido subjaurojimas - liūtiškas veidas. Dif.dgn. nuo leontiasis ossea prie M. Paget).Mikroskopija: edema ir daugybiniai mazgeliai iš epitelioidinių ląstelių ir gausių limfocitų ar tik iš limfocitų ir histiocitų.

Eiga. Dėl veido paburkimo - macrocheilia, - glossia,- pareia ar macrulia. Vėlyvose stradijose g.b. liežuvio karcinoma.

3.3. Židiniai uždegimai: dantenos 3.3.1. Epulis tai dantenų mazgeliai. Išskiriamos kelios formos:

3.3.1.1. Epulis neštumo metu Mikro: mazgelius sudaro turtingas kapiliarais jungiamasis audinys su tankiomis limfocitų ir plazminių ląstelių sankaupomis. Dengiamasis epitelis aiškiai išsiplėtęs. Po gimdymo per ilgą laiką pakitimai regresuoja.

3.3.1.2. Epulis granulomatosa sin. epulis fibromatosa; e.fibrosa; dantenų polipas. Tai uždegiminis-rezorbcinis gėrybinis perteklinis dantenų darinys (moterims 3k. dažnesnis).

MorfologijaLabiau pažeidžiamas viršutinis žandikaulis. Mazgai g.b. pavieniai ar dauginiai, plačiu pagrindu prisitvirtinę prie alveolinio kaulo ir gali siekti daugelio mm. skersmens. Konsistencija nuo kempininės-minkštos iki trapios ir tvirtos. Žandikaulio kortikalis dažnai nepakenkta, bet g.b. pragraužta.Mikro: pradžioje gausiai vaskuliarizuotas granuliacinis audinys, vėliau pereinantis į skaidulinį jungiamąjį audinį.

3.3.1.3. Epulis gigantocellularis charakteringos histologinės struktūros turtingi ląstelėmis dantenų dariniai su polinkiu ekspansyviam augimui. Sutinkamas įv. amžiaus grupėse, ypač apie 30 m., moterims 2k. dažniau.

Etiologija,patogenezė. Nėra vieningos nuomonės. Diskutuojama: osteoklastinis audinys su kaulo distrofiniais medžiagų apykaitos sutrikimais;ydingas ir perteklinis darinys dėl trauminio ar dispozicinio pažeidimo;produkcinis-uždegiminis procesas dėl mezenchimos perderinimo rezorbuojant kraujo ekstravazatus autoimuninės reakcijos prasme;disontogeninis susidarymas iš embrioninių mezenchimos daigų.Mazgai lokalizuoti dantenose ar alveolinėse ataugose, kaip taisyklė priekinių dantų, apatiniame žandikaulyje dažniau nei viršutiniame.

Morfologija: makroskopiškai mazgo pagrindas nėra aiškiai ribotas. Spalva melsva, mėlynai pilka ar rudai raudona,pjūvyje gausu kraujagyslių.Mikro: šalia kraujagyslių daugiabranduolės gigantinės ląstelės, keistomis, girliandų pavidalo ribomis. Greta fibroblastų proliferacija, joje ląstelės išsidėsto tinklo

12

12

pavidalu ar linijomis.Ruda spalva nuo įv. tankio hemosiderino sankaupų. Bazėje dažna kaulinio audinio arozija. Eiga: agresyvi-epulis skverbiasi į kaulą, bet, priešingai osteoklastomai, visuomet gėrybinis. Recidyvai dėl nepakankamo pašalinimo.

3.4 Židininiai uždegimai: liežuvis 3.4.1. Moller-Hunter-glossitis Tai liežuvio plokščio epitelio židininė atrofija dėl vit. B12 trūkumo.

Morfologija: makro- paviršiuje kaitaliojasi pilkos (neatrofiškos) ir raudonos (atrofiškos) sritys.Mikro: paviršinis epitelis suplokštėjęs. Rausvuose arealuose antrinė uždegiminė-hipereminė reakcija.

3.5. Burnos ertmės granulominiai uždegimai 3.5.1. M.Crohn apie 10% sergančiųju esti burnos gleivinės pakitimai: dažniau paburkimai ar ulceracijos. Gleivinės paviršius netašyto akmens grindinio struktūros, vyrai serga dažniau. 60% atvejų burnos pakitimai ankstesni už abdominalines manifestacijas.Morfologija: makro vaizdas g.b. panašus į grindinio akmenis ir priminti tokį patį žarnyne.Mikro: pogleivyje tankūs limfocitų infiltratai su pavienėmis plazminėmis l. ir eozinofilais bei tipiškos epitelioidinių l. granulomos. Pakitimai mažose seilių liaukose g.b. tokie, kaip M.Sjogren, raudonosios vilkligės ar chroninio poliartrito atvejais. Centrinės nekrozės ir atsparių rūgščiai lazdelių nebuvimas pagrindžia diagnozę. Pagal histologinį vaizdą negalima atskirti nuo sarkoidozės.

3.5.2. Sifilis Praktiškai svarbiausi yra pirminis afektas ir gleivinės pakitimai prie lues II.Lues I - 6-8 sav. - lūpų sritis, rečiau kitos burnos vietos, tvirtas infiltratas, po to erozija/opa (lygiais kraštais, lakuotu paviršiumi), gali imituoti nespecifinį uždegimą.Lues II - 8-12 sav. - tonzilės, minkštasis gomurys, liežuvėlis, liežuvis, dantenos, skruostai (rečiau) tamsiai raudona makuliozinė enantema (+tonzilių paburkimas=angina specifica). 3-4 mėn. po infekcijos papulėsLues III - 3-5 m. lūpos,gomurys,liežuvis (l.retai) - gumma: pavieniai ar daugybiniai iki riešuto dydžio mazgeliai su polinkiu opėjimui ir perforacija arba intersticinis glositas ir leukoplakcijos.

3.5.3. Tuberkuliozė Pirminis tbc infektasburnos ertmėje yra gana retai (2-10%), dažniau tonzilėse, dantenose, rečiau gomuryje, skruostuose, lūpose, liežuvyje ar žandikaulio alveolėse (prie kariozinių dantų). Užsikrečiama per infekuotą maistą (karvės pienas, vištos kiaušiniai).Makro: tipiškas pirminis tbc infektas - opa minkštais sugriaužtais kraštais.Eiga: gleivinės židinėliai dažnai užgyja vos matomais randais. Klinikinis vaizdas apibūdinamas pagal tbc pirminio komplekso regioninių limfmazgių paburkimą.

13

13

Limfmazgiai sudaro didelius paketus, kurie sukepa su oda ir suvarškėja, dėl perforacijos į odos paviršių susidaro fistulės. Pagal pirminio infekto vietą pirmiausiai pažeidžiami gilieji kaklo limfmazgiai.

Popirminio ir reinfekcijos periodo tbc.Įvairūs pasireiškimo vaizdai:

Lupus vulgaris (tuberculosus): g.b. visoje burnos ertmės vietose randami minkšti mazgeliai ir papilominiai dariniai, kurie išopėja ir vėliau surandėja. Audinio nekrozės ir randai gali palikti sunkius pastovius pažeidimus: dantų iškritimą, gomurio perforaciją, mikrocheilija, mikrostomiją. L.vulgaris atsiranda hematogeniniu, limfogeniniu keliu ar per continuitatem prie plaučių tbc.

Tuberculosis miliaris ulcerosa: esant organizmo anerginei būsenai greitas ulcerozinis daugiausiai kanalikuliniu būdu atsiradusių tuberkulų (prie atviros plaučių tbc) suirimas. Ši forma dažnesnė suaugusiems vyrams, ypač liežuvyje, rečiau kietajame gomuryje, dantenose ir lūpose.

Tuberculosis colliquativa (scrophuloderma): dažna liežuvyje, pasireiškia paviršinių ar gilių iki riešuto dydžio mazginių infiltratų nekroziniu suirimu ir opų susidarymu. Atsiranda kraujo, limfos ar per continuitatem keliu, tai dažnas lupus vulgaris išeities taškas.

Lupus miliaris disseminatus: adatos galvutės iki žirnio dydžio mazgeliai su centriniu įdubimu, dažn lūpose, bet t.p. ir kitose gleivinės vietose. Jie suvarškėja , išopėja ir užgyja mažais randeliais. Jie esti prie gero atsparumo, dažniau jauniems vyrams. Prognozė gera.

3.5.4.Sarkoidozė (M.Boeck)Burnos gleivinė pažeidžiama retai (3 % atvejų), skirtingai nuo tbc nebūna ulceracijos.

4.Leukoplakija ir prekancerozėsLeukoplakija yra balkšva nenuvaloma gleivinės dėmė, nepriskiriama jokiai kitai ligai. Kalbama apie aprašomąją, ne etiologiškai pagrįstą diagnozę. Turi būti atmestos ligos su balkšvu gleivinės dėmėtumu (lichen ruber, leucokeratosis nicotinica palati). Ligonių amžius virš 50 m., daugiau vyrai, jiems dažnesnis supiktybėjimas.Klasifikacija, etiologija. Pagrindiniai leukoplakijų tipai;

paveldėtos ir idiopatinės,endogeninio dirginimo (prie uždegimų, dermatologinių ligų)egzogeninio dirginimo (protezai, tabakas).

Morfologija. Pasižymi plokščio epitelio ragėjimo anomalija, kuri per sustiprintą parakeratozę sukelia keratozę ir hiperkeratozę. Daugeliu atveju epitelio išplatėjimas.Prognozė: dėl galimos malignizacijos būtina kuo tikslesnė atskirų leukoplakijos formų patohistologinė charakteristika. Pasiteisino epitelio displazijos laipsnio klasifikacija.

4.1. Displazija suprantama, kaip histologinis-citologinis epitelio sandaros nukrypimas nuo normalios struktūros. Displazijos laipsnis atspindi ląstelinio ir audininio išsigimimo mastą. Displazijos kriterijai: bazinių ląstelių hiperplazija, bazinių l. poliariškumo netekimas,

14

14

ląstelių polimorfija, pagausėjusios mitozės, diskeratozė, pilnas epitelio sluoksnių suardymas.Leukoplakijos įvertinimui siūlomas displazijų 3 laipsnių suskirstymas.

Jokios ar nežymi displazija: leukoplakija su kombinacija galimų displazijos kriterijų - bazinių l. hiperplazija, ląstelių polimorfija, pagausėjusios mitozės,diskeratozės. 3% atvejų išsivysto karcinoma.

Leukoplakija su epitelio vidutinio laipsnio displazija: išreikšta bazinių ląst. hiperplazija, poliariškumo netekimas, židininė ląstelių polimorfija. 4% išsivysto karcinomaLeukoplakija su didelio laipsnio displazija: bazinių l. hiperplazija, poliariškumo netekimas, diskeratozės, epitelinių ląstelių polimorfija, epitelio sluoksnių suardymas. 13% atveju - karcinoma.

Eritroplakija t.p. priskiriama leukoplakijų grupei, ji reta, dažniau lūpose, skruostų gleivinėje ir liežuvyje, Makro: lokalizuota tamsiai raudona, aiškiai nusodinta plokštelė. Mikro: hiperkeratozė, akantozė ir ląstelių atipija. Pradžioje paviršiniu epiteliu apsiriboję pakitimai gali pereiti į karcinomą.Diferencinė diagnozė. Greta odos ligų su manifestacijomis burnoje (lichen ruber planus, erythema multiforme, pemphigus vulgaris, lupus erythematodes discoides) turi būti atsiribota nuo lokalių ertmės susirgimų:

Naevus spongiosus albus mucosae - retas, paveldėtas šeiminis lūpų ir liežuvio epitelio pakitimas su plokščio epitelio hiperplazija, hiper- ir parakeratoze.

Leucokeratosis nicotinica palati - stebimas rūkantiems pypkę ir asmenims, mėgstantiems labai karštą maistą ir gėrimus. Paviršinio epitelio gremėzdiška akantozė, subepitelinių seilių liaukų išvedamųjų latakų plokščio epitelio metaplazija be displazijos, stromoje gausi uždegiminė infiltracija. Supiktybėjimas nėra žinomas.

Linqua geographica (migrans) - jauniems suaugusiems, makro: rausvai-baltos dėmės liežuvio gleivinėje, mikro: nepakitęs paviršinis epitelis, stromoje uždegiminiai infiltratai ir gausios kolageno skaidulos. Dažnai praeina spontaniškai, gydymo nereikia.

Glossitis rhombica mediana - makro: gleivinės rombinis iškylimas ar dalinis įdubimas dažnai su uždegimine infiltracija, balkšvai-rausvai dėmėtas. Mikro: epitelio displazijos nėra, stromoje uždegiminė infiltracija, pereinanti į epitelį.

Leukoplakijos dažnos sergantiems AIDS: dažniau liežuvio krašte riboti plokšteliniai pakitimai. Daugeliu atvejų epitelio paviršiuje candida albicans. Epitelyje susidaro koilocitai, kas rodo virusinės infekcijos aktyvaciją.

4.2.Carcinoma in situatspindi aukščiausią gleivinės prekancerozinio pakitimo laipsnį. Tačiau invazinio augimo į gylį nėra.

5.Tumorai

15

15

5.1. Plokščio epitelio gėrybiniai tumorai 5.1.1. Papiloma pavienės ar daugybinės, dažn. lokalizuojasi liežuvyje, minkštajame gomuryje ir tonzilių srityje. Daugiau pasireiškia kaip hiperplastinė audinio reakcija netinkamų protezų srityje.Morfologija. Makro: navikas dažnai su kotu, rečiau plataus pagrindo, paviršius išraižytas kaip kalafioro.

Mikro: plokščio epitelio proliferacijos, sudarančios įvairaus storio raukšles, kurių kiekvienoje siaura juosta puraus jungiamojo audinio su kraujagyslėmis, limfocitų ir plazminių l. infiltratai. Plokščiojo epitelio sluoksniai išlikę, paviršiuje netaisyklinga parakeratozė.

5.2. Piktybiniai tumorai 5.2.1. Plokščio epitelio karcinoma Sudaro virš 90% piktybinių burnos navikų. Dažnesnė šalyse su žemu pragyvenimo lygiu bei tam tikrais įpročiais pvz. Indijoje - betelio kramtymas.Lokalizacija: apatinė lūpa 20-25%, apatinio žandikaulio dantenos 15-20%, burnos dugnas 15%, skruostų gleivinė 10%, gomurys 10%, viršutinė lūpa ir virš. žandikaulis 5% - dažnesnė apatinėje dalyje.Morfologija. Makro: auga arba difuziškai infiltruodama, egzofitiškai arba opėjančiai. Liežuvio ca dažniau difuzinė - infiltruojanti, lūpų ir gomurio-opėjanti.Mikro:visos diferenciacijos formos: nediferencijuota, neragėjanti ir ragėjanti. Pagal PSO klasifikaciją išskiriamos 3 diferenciacijos ir proliferacijos formos. GI - gausūs epitelio perlai, žymi ląstelių keratinizacija, mažiau kaip 2 mitozės regėjimo lauke prie didelio padidinimo. Retos atipinės ir daugiabranduolės gigantinės ląstelės ,minimali ląstelių ir branduolių pleomorfija.GII - epitelio perlai reti arba jų nėra, pavienių ląstelių keratinizacija, 2-4 mitozės regėjimo lauke, retos atipinės. Vidutinė ląstelių ir branduolių pleomorfija. Daugiabranduolės gigantinės ląstelės retos.GIII - epitelio perlai reti. Jokios ląstelių keratinizacijos ir jokių interląstelinių tiltelių. Daugiau kaip 4 mitozės regėjimo lauke prie didelio padidinimo, gausios atipinės. Ryški ląstelių ir branduolių pleomorfija. Gausios daugiabranduolės gigantinės ląstelės.

Prognozės parametraiEgzofitiškai augantis navikas žymiai mažiau metastazuoja negu navikas su plačia infiltracija. Tumoro progresijos prognozė galima remiantis histologijos kriterijais,kaip ragėjimo laipsnis, atipijos laipsnis, mitozių skaičius, invazijos raštas ir limfocitų infiltracija aplink tumorą.Tumoro invazijos formosTipas I: lygi riba tarp naviko ir šeimininko audinių.Tipas II: neryški riba - “ -.Tipas III: limfocitų infiltratai, izoliuotos tumoro ląstelių juostos šeimininko audinyje.Tipas IV: difuzinė tumoro infiltracija su pavienėmis ląstelėmis šeimininko audinyje.

Yra ryšys tarp tumoro invazijos gylio ir tumoro ribų bei metastazavimo intensyvumo ir formos. Išskiriamos 4 tumoro išplitimo stadijos:M I - ryškus tumoro kraštas,

16

16

M II - truputį neryškus tumoro kraštas,M III - neryškus tumoro kraštas ir įvairaus dydžio tumoro lizdai.M IV C - neryškus tumoro kraštas ir difuzinė invazija, tinkliniai ląstelių dariniai.M IV D - neryškus tumoro kraštas ir ląstelių mažų darinių diseminuota invazija. Naviko invazijos raštas koreliuoja su metastazavimo dažnumu ir naviko išplitimu. Mitozių daugėja priklausomai nuo augimo būdo ir daugiausiai IV stadijoje. Be to, III ir IV stadijose dažnas tumoro ekstranodalinis išplitimas. Tokių ligonių aiškiai trumpesnė gyvenimo trukmė.Įvairių naviko lokalizacijų prognozė:Lūpų ca - mažiausias polinkis metastazuoti, geriausia prognozė.Liežuvio ca - prognozė tuo blogesnė, kuo toliau dorzaliai yra navikas.Skruostų ca - užpakalinio trečdalio blogiausia prognozė, nes jie linkę persimesti į priekinį gomurio lanką ir minkštąjį gomurį. Verukozinių ca prognozė geresnė, nei difuziškai infiltruojančių ir opėjančių.Burnos dugno ca - prognozė reliatyviai palanki.Gomurio ca - prognozę nulemia naviko dydis (nuo 3 cm. ryškiai blogėja) ir lokalizacija (minkštojo blogesnė).

5.2.1.1. Plokščio epitelio karcinomos variantai Verukozinė karcinomapaprastai egzofitiškai auganti, gerai diferencijuota, pasižymi lėtu augimu ir gera prognoze. Metastazuoja tik retai, kartais plinta lokaliai invazyviai iki kaulo ir dažn. pasitaiko tarp 70-80 m. Lokalizacija mažėjančiu dažnumu: apatinis žandikaulis, lūpos, viršutinis žandikaulis, gomurys, skruostai.

Morfologija: Sudaryta iš papilinių, mažai invazyvių plokščio epitelio su išlikusiais sluoksniais proliferatų ir tik nežymiu mitoziniu aktyvumu.

Verpstinių ląstelių karcinomatai žymiai mažiau diferencijuotas navikas, dėl savo verpstinės formos ląstelių klaidingai vertinamas,kaip sarkoma ar karcinosarkoma. Kartais g.b. ragėjimo požymiai. Nežiūrint žemos diferenciacijos mitozių mažai. Prognozė įvairi, nevisada bloga.

Limfoepiteliomadažniausiai Waldeyr ryklės žiedo srityje

5.3. Maligninė melanoma burnos gleivinėje reta, vyrams 2k. dažniau, vyresniems kaip 40 m.

Lokalizacija: 2/3 melanomų viršutiniame žandikaulyje, po to apatiniame, liežuvyje, skruostuose ir viršutinėje lūpoje.

Morfologija. Makro: kalbama apie naviką, atsirandantį de novo anksčiau nepažeistoje gleivinėje ar seniai besančio pigmentinio židinio srityje.Mikro: nesiskiria nuo odos pikt. melanomų. Nedidelė navikų dalis su mažai pigmento ar amelanotiška.Išplitimas. Navikas plinta lokaliai difuziškai dažnai su kaulo destrukcija.Pagal Liversedge prognozė blogesnė,

kada navikas greitai auga,

17

17

kada pirminio tyrimo metu randamos limfmazgių metastazės,kada kaulas pažeistas,kada navikas išopėjęs,kada navikas auga kaip SSM ar NM,kada atsiranda multicentriškai,kada mažai pigmentuotas.

Metastazavimas: dažniausiai pradžioje į sritinius limfmazgius, tačiau t.p. galimas palyginti ankstyvas išplitęs hematogeninis išsisėjimas.Tolimos metastazės: į plaučius, kepenis, miokardą, smegenis ir kaulus. Melanomos smegenų metastazės dažnesnės, nei visų kitų piktybinių navikų.

18

18