Burn Unit Acc
-
Upload
zam-azwar-annas -
Category
Documents
-
view
35 -
download
0
Transcript of Burn Unit Acc
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A” DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN (LUKA BAKAR) DI BURN UNIT RSUP
SANGLAH DENPASAR 5-7 MARET 2013
OLEH:
VIRJI ARLIN GINANTI
167 STYC 07
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM PRAKTEK PROFESI NERS
2013
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus hasil Praktek Pendidikan Profesi Ners (P3N) di Ruang
BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR pada tanggal 4-9 Maret 2013,
yang telah mendapat persetujuan pada:
Hari :
Tanggal :
Tahun : 2013
Mengetahui:
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan
(Ns (Ns.Ari Sukmayanti.,S.Kep)
2
LAPORAN PENDAHULUAN
COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
A. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh perpiondahan energi
dari sumber panas ke tubuh ( Christantie Effendi, 1999).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. (Yefta Moenajat, 2001).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
B. Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan
banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat
kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan
zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri,
pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat
menyebabkan luka bakar kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang
elektrik itu sampai mengenai tubuh.
3
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.
Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion
pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada
dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang
terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
C. Fase Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
4
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
D. Klasifikasi Luka Bakar
1. Dalamnya luka bakar.
KEDALAMAN PENYEBAB PENAMPILAN WARNA PERASAAN
Ketebalan partial superfisial(tingkat I)
Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Bertambah merah.
Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)- Superfi
sial- Dalam
Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.
Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)
Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.
Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.
Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.Merah.
Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.
2. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
5
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
3. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
a. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
b. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
c. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
E. Manifestasi Klinis
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri.
6
4. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
F. Patofisiologi
Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya
terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia
dan kondisi penyakit sebelumnya.
Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu
(superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri,
fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar
mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5
hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan
ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat,
hilangnya fungsi fisiologis.Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari.Derajat
tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan
dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali
daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan
putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).
Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam
sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular
karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos
atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial.
Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan
hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi
sehingga terjadi kekurangan cairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh
mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal
yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan
kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan
kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem. Kemudian
menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan
berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
7
Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan
menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang
merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin;
dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena
meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang
kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena
status hipermetabolisme dan injury jaringan.
Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan
anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk
mempertahankan perfusi.
Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan
karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.
Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler
dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang
abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium
masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel.Dengan demikian
mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.
8
G. Pathways
Arus listrik Radiasi Api Bahan kimia Asap
Inhalasi Asap
Kontak dengan permukaan kulit
Edema laring dan trakheal
Spasme dan akumulasi lendir
Dilatasi sel
Permeabilitas kapiler menurun
Pemajanan ujung saraf
Sodium, Klorida, Na+, Protein hilang
Dehidrasi jaringan
9
Nyeri
Kerusakan Integritas kulit/jaringan
Resti kekurangan volume cairan Resti Perubahan perfusi jaringan
Kerusakan pertukaran gas
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red
Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga
disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi
sumsum tulang.
2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah
putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas
darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau
peningkatan PaCO2.
4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin)
dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon
monoksida.
5. Serum elektrolit :
a. Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau
kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal;
hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium
mungkin mengalami penurunan.
b. Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan
air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
6. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak
adekuatnya resusitasi cairan.
7. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan
interstitial/kerusakan pompa sodium.
8. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya
perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena
injuri jaringan.
10. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan
kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein.
Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
10
11. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri
inhalasi.
12. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat
ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas
bagian atas
13. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar
karena elektrik.
14. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan
penyembuhan luka bakar.
I. Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi
àBronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
11
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
4. Monitor urine dan CVP.
5. Topikal dan tutup luka
a) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
b) Tulle.
c) Silver sulfa diazin tebal.
d) Tutup kassa tebal.
e) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
6. Obat – obatan:
a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
c) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d) Antasida : kalau perlu
J. Komplikasi
1. Syok hipovolemik
2. Kekurangan cairan dan elektrolit
3. Hypermetabolisme
12
4. Infeksi
5. Gagal ginjal akut
6. Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia
bakteri, edema.
7. Paru dan emboli
8. Sepsis pada luka
9. Ilius paralitik
13
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data
obyektif. Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan
klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil
observasi dan pemeriksaan fisik.
1. Data Biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien
yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara
lain pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”,
seperti telah diuraikan dimuka.
3. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka
bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.
Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring .Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena
terbentuknya edema dan jaringan scar.Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation)
sangat diperlukan.Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan
14
terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam
penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada
tipe luka bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang
terkena luka bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan
istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan
rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka bakar,
kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi
shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut
nadai perifer pada bagian distal dari ekstremitas yang terkena luka akan
menurun dan kulit disekitarnya akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan
tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang
hebat.Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus
listrik.Selain itu terbentuk edema hampir pada semua luka bakar.Oleh
karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi,
pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan
ditemukan tanda dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi,
seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan
kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis.
Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan
terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya yang dapat didengar melalui
auskultasi adalah cracles (pada edema pulmoner), stridor (pada edema
laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.
Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat
menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen.Warna urine
mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang
menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam.sedangkan pada usus
akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi
usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula
ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.
15
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji.
Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien
sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit
pembuluh perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan
luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi
pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya.
Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan
ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
6. Pola-Pola Kesehatan
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
16
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri;
sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-
5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
17
7. Pemeriksaan diagnostik:
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan
henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
8. Penatalaksanaan
a. Mempertahankan jalan nafas
b. Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida.
c. Monitor analisa gas darah
d. Escharotomy
e. Terapi cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml
ringer laktat/kg berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam
pertama setelah luka bakar. Setengah jumlah cairan yang dihitung
diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera. Setengah
sisanya diberikan merata selama 16 jam berikutnya. Pantau
pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam).
Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa
5%. Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi.
f. Monitor kelebihan cairan
g. Lakukan kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran
urine)
h. Monitor serum elektrolit sesuai program.
18
i. Antibiotik untuk mencegah infeksi
j. Terapi analgetik
k. Perawatan luka harus steril
l. Hidroterapi
m. Terapi fisik
n. Skin graff bila indikasi
o. Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine.
p. Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh
diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
19
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI RASIONAL
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
Tujuan:Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.
1. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur atau, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
2. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon merah muda.
3. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.
4. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
5. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi
6. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
7. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.
8. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.
1. Dugaan cedera inhalasi
2. Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
3. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
4. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
5. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
6. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
7. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.
8. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan
19
9. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
10. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.
11. Lakukan program kolaborasi meliputi :Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah
12. Awasi/gambaran seri GDA
13. Kaji ulang seri rontgen
14. Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.
15. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
kebutuhan untuk intubasi.9. Meskipun sering berhubungan dengan
nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
10. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.
11. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
12. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
13. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar
14. Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.
15. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi
20
paru/oksegenasi.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
Tujuan:Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria Hasil: Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.
3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
4. Timbang berat badan setiap hari
5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi
6. Selidiki perubahan mental
7. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
8. Hemates drainase NG dan feces secara periodik.
9. Lakukan program kolaborasi meliputi :10. Pasang / pertahankan kateter urine
1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
2. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
3. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
4. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
5. Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
6. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral
7. Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
8. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
9. Memungkinkan infus cairan cepat.10. Resusitasi cairan menggantikan
21
11. Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
12. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
13. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
14. Berikan obat sesuai idikasi :- Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)- Kalium- Antasida
15. Pantau:- Tanda-tanda vital setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.- Masukan dan haluaran setiap jam selama
periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.- Berat badan setiap hari.- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial
diperlukan.- Status umum setiap 8 jam.
kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
11. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
12. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
13. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
14. Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
15. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jaringan tak adekuat.
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
Tujuan:Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
1. Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
1. Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
22
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
Kriteria Hasil: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
2. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
3. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
5. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
2. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
3. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
4. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
5. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
Tujuan:Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria Hasil:Tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
1. Pantau:- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi
donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali
makan.2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan
1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
2. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
3. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
23
krim secara menyeluruh di atas luka.4. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau
bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
5. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
6. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
7. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
4. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
5. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
6. Melindungi terhadap tetanus.
7. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi
Tujuan:Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
1. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
1. Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan
24
jaringan cidera contoh debridemen luka.
Kriteria Hasil: Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
2. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
3. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.
4. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
2. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
3. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
4. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena
Tujuan:Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria Hasil:Warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
1. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.
2. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
3. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
3. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
Tujuan:Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria Hasil:
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
25
sekunder destruksi lapisan kulit.
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
7. Lakukan program kolaborasi :Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
4. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
5. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
6. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
26
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne.(1991). Medical Surgical Nursing.A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan PasienEdisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
LAPORAN KASUS
27
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “A” DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE-7 DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
5 Maret – 6 Maret 2013
Tanggal MRS : 27--2013 Jam MRS :15.22 WITATanggal Pengkajian : 5-3-2013 Jam Pengkajian : 08.30 WITA
A. PENGKAJIAN1. Identitas
a. Identitas PasienNama : Tn. “A”Umur : 25 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku/ Bangsa : Jawa/ IndonesiaPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : BondowosoNo RM : 01621701
b. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. “P”Umur : 25 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamHubungan dengan Pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit karena luka bakar
b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar.
c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 27
maret 2013. Klien merupakan rujukan Rumah Sakit Tabanan dengan
keluhan nyeri pada tangan kanan, dan kedua kaki. Setelah terkena
sengatan listrik pada saat memperbaiki genteng baja di tempat kerja
kurang lebih 4 jam sebelum MRS. Sudah dilakukan debridement pada
luka klien di ruang operasi Burn Unit RSUP Sanglah pada tanggal 28-
28
3-2013, dan secara rutin dilakukan perawatan luka setiap 2 hari. Pada
saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda-tanda infeksi
(rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Klien masih
merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dibantu perawat
dan keluarga.
d. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
e. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya
menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.
f. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa
sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja.
g. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan
penyakit kronis.
3. Review of System
a. Breathing
Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan,
tidak menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak
terdapat trauma inhalasi.
b. Blood
Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis,
CRT< 2 detik, akral hangat, S: 36,7°C, turgor kulit elastis, terpasang
infus rl 20 tetes/ menit.
c. Brain
Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.
d. Bladder
BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter,
warna kekuningan, urine output 1200cc/ hari.
e. Bowel
29
Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning,
konsistensi lembek dan bau khas feses.
f. Bone
Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan.
P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan seperti terbakar
R= Nyeri pada daerah ekstremitas bawah
S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik
T= nyeri dirasakan terus menerus
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TTV :TD: 130/ 80 mmHg
N:88x/menit
S: 36,7°C
RR:20x/menit
Head to Toe
a. Kepala dan Wajah
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut hitam, mata
simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat,
penglihatan normal, hidung simetris, tidak ada polip, tidak
ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut
simetris, tidak ada stomatitis.
Palpasi : normocepali, tidak ada massa.
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada lesi
c. Thorax (Dada)
30
Inspeksi :Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan
20x/menit, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2
tunggal.
Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.
Auskultasi : Timpani
Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada
pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : pekak
e. Genital
Scrotum lengkap, tidak ada gangguan dalam system perkemihan
f. Ekstremitas
Atas : terdapat luka bakar pada daerah tangan kanan 0.5% dan kiri,
warna kulit sawo matang, tidak ada fraktur, pergerakan sendi
masih kaku, turgor kulit elastis.
Bawah: terdapat luka bakar pada daerah kaki kiri 7% dan kaki kanan
4% , lutut 0.5 % pergerkan sendi kaku.
5. Therapy (tanggal 5-maret-2013)
Enteral : Captopril 3 x 6,25 mg
Tramadol 3 x 50 mg
Parentral : RL 20 tpm
Ranitidine 2x 50 mg
Ceftriaxone 2 x I gr
Ketorolac 3 x 30 mg
31
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
N
O
DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS:
Klien mengatakan nyeri pada luka
bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri
seperti terbakar (panas, perih),
nyeri dirasakan terus menerus
DO:
Klien tampak meringis
Klien tampak lemah karena
kesakitan
TTV :
- TD: 130/ 80 mmHg
- N:88x/menit
- S: 36,7°C
- RR:20x/menit
Sengatan listrik
Perlukaan pada kulit
Pelepasan Reseptor nyeri
Saraf perifer
Hipotalamus
Nyeri
Nyeri
Akut
2 DS : -
DO :
Terdapat luka bakar grade II
12 %
Klien kontak dengan
lingkungan luar ( keluarga dan
pengunjung)
Pertahanan primer tidak
adekuat
kerusakan perlindungan
kulit
jaringan traumatik
Pertahanan sekunder tidak
adekuat
Resiko
infeksi
3 DS:
Klien mengatakan aktivitasnya
terbatas karena nyeri pada luka
DO:
Suhu Panas (ledakan gas)
Perlukaan pada kulit
Gangguan
Mobilitas
Fisik
32
Klien tampak berbaring lemah
ADL dibantu sepenuhnya oleh
istrinya dan perawat
Pelepasan reseptor nyeri
Saraf perifer
Hipotalamus
Nyeri
Keterbatasan gerak
Gangguan mobilitas fisik
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien
mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti
terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis,
Klien tampak lemah karena kesakitan.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan
terdapat luka bakar grade II 12%, klien kontak dengan lingkungan luar
( keluarga dan pengunjung yang menjenguk)
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, ditandai dengan:
Klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena nyeri pada luka, Klien
tampak berbaring lemah, ADL dibantu sepenuhnya oleh istrinya dan
perawat.
33
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/
TANGGALDX
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL PARAF
Selasa
5-Maret-2013
1 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang, dengan
Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri
berkurang Klien tidak meringis
kesakitan Skala nyeri turun menjadi
1 (0-10)
1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar pemajanan udara terbuka
2. Tinggikan ekstremitas secara periodik
3. Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat
4. Kaji nyeri dengan PQRST
5. Ajarkan tekhnik management nyeri, distraksi, relaksasi, dan nafas dalam
6. Kaji TTV7. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik
1. Suhu berubah dan gesekan udara menyebabkan gerakan nyeri hebatpada pemajanan ujung saraf
2. Untuk menurunkan terjadinya edema dan resiko kontraktur sendi sehingga mengurangi nyeri
3. Untuk mengurangi nyeri, mencegah tubuh menggigil
4. Nyeri sewaktu-waktu dapat berubah dan paling berat pada saat pergantian balutan dan debridement
5. Fokuskan kembali perhatian relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis
6. Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh
7. Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri
2 Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bebas dari
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
1. Mencegah transmisi kuman pathogen
2. Mengurangi klien kontak dengan lingkungan luar
35
infeksi/infeksi tidak terjadi.
Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda
infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat.
pembentukan jaringan epitelisasi baik
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi seperti mencuci tangan.
Jumlah leukosit dalam batas normal
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
4. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
5. Tingkatkan intake nutrisi
6. Berikan terapi antibiotik
7. Monitor tanda dan gejala infeksi
8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
3. Mencegah infeksi nosokomial
4. Mencegah timbulnya flebitis
5. Mempercepat penyembuhan luka dan menambah imunitas
6. Farmakoterapi untuk pencegahan infeksi
7. Mengidentifikasi terjadinya infeksi
8. Health education untuk klien dan keluarganya
9. Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi
3 Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat meningkatkan mobilitas fisik (ADL), denganKriteria Hasil: Klien mampu memlakukan
aktivitasnya sendiri seperti makan, minum, ke kamar mandi
1. Rubah posisi klien tiap 2 jam
2. Latih ROM pasif dan aktif
3. Evaluasi pengguanaan alat bantu pengatur posisi
4. Awasi bagian kulit diantara benjolan tulang
5. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan mobilitas
6. Gunakan perlak anti dekubitus
1. Untuk mencegah penekanan pembuluh darah di satu bagian tubuh
2. Untuk mencegah disfungsi dan kontraktur otot
3. Untuk membantu klien aman dan nyaman dalam perubahan posisi
4. Untuk mengetahui tanda-tanda dekubitus
5. Agar latihan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan klien
6. Untuk mencegah terjadinya
36
dekubitus
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ TANGGAL
DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF
Selasa5-maret-2013
1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat
4. Memonitor TTV
5. Mengajar kan tekhnik management nyeri, distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga, membaca buku dll.
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan terus-menerus.
2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler
3. Klien menggunakan selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD : 130/80 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5°C,RR: 20x/menit
5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya
6. Terapi yang didapat :Tramadol : 50 mgKetorolac
2 1. Mepertahankan teknik aseptif, uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung bila perlu
1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk
37
3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
klien
3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan minum.
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)
3 1. Merubah posisi klien tiap 2 jam
2. Melatih ROM pasif dan aktif
3. Membatasi aktivitas klien sesuai kemampuannya
4. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitasnya
1. Klien selalu merubah posisi, tetapi hanya berbaring dan posisi semi fowler.
2. Klien mampu duduk di atas tempat tidurnya dan mampu menggerakkan sendi walaupun masih kaku, pergerakan masih terbatas.
3. Klien hanya bias berbaring dan duduk dari tempat tidurnya.
4. Klien masih dibantu saat makan dan BAK
Rabu6-maret-2013
1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan pada saat berjalan saja.
2. Klien dalam posisi semi fowler
38
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
4. Memonitor TTV
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melanjutkan pemberian analgetik
3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD : 125/70 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5°C,RR: 20x/menit
5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan
6. Terapi yang didapat :Tramadol : 50 mgKetorolac 1
2 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung
3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien
3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)3 1. Merubah posisi klien tiap 2 jam
2. Membatasi aktivitas klien sesuai kemampuannya
1. Klien selalu merubah posisi, tetapi hanya berbaring dan posisi semi fowler.
2. Klien mampu berjalan sendiri ke kamar kecil untuk BAK
39
3. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitasnya
3. Klien masih dibantu saat makan.
Kamis7-maret-2013
1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST
2. Mengatur posisi senyaman mungkin3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman,
beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.4. Memonitor TTV
1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi.
2. Klien dalam posisi semi fowler3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan
tubuhnya.4. TD : 128/70 mmhg
N: 80x/menit, S: 36,5°C,RR: 24x/menit
2 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung
3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien
3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor,
tumor, fungsio laesa dan eksudat).6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)
3 1. Merubah posisi klien tiap 2 jam
2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitasnya
1. Klien sudah mampu melakukan aktivitasnya sendiri seperti ke kamar kecil untuk BAK dan BAB.
2. Klien masih dibantu saat makan.
E. EVALUASI
40
HARI/
TANGGALDX EVALUASI PARAF
Selasa
5-Maret-2013
1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus, nyeri
pada angka 2 (0-10)
O: Wajah klien tampak meringis
Skala 2 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan :
- Kaji Nyeri dengan PQRST
- Monitor TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2 S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi
- Monitor TTV
- Rawat luka
41
- Batasi pengunjung
3 S: Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di tempat tidur, aktivitas dan kebutuhannya dibantu oleh
perawat dan keluarga.
O : - Klien hanya bisa berbaring dan duduk di tempat tidur
- Kebutuhan dan aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Latih klien dalam ROM pasif dan aktif
- Batasi aktivitas fisik sesuai kemampuan klien
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
Rabu
6-Maret-2013
1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat berjalan,
nyeri pada angka 2 (0-10)
O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan
Skala 2 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan :
- Kaji Nyeri dengan PQRST
- Monitor TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
42
2 S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi
- Monitor TTV
- Rawat luka
- Batasi pengunjung
3 S: Klien mengatakan sudah bisa berjalan dan bisa memenuhi kebutuhannya seperti ke kamar kecil untuk BAK
dan BAK.
O : - Klien mampu berjalan dan bisa memenuhi kebutuhannya seperti ke kamar kecil untuk BAK dan BAK.
- Klien belum mampu makan sendiri
A: gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Batasi aktivitas fisik sesuai kemampuan klien
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
Kamis
7-Maret-2013
1 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi
O: Wajah klien tampak rileks
Skala nyeri 0 (0-10)
43
A: Nyeri hilang
P: Intervensi dihentikan
2 S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c
A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi
- Monitor TTV
- Rawat luka
- Batasi pengunjung
3 S: Klien mengatakan aktivitasnya dibantu pada saat makan saja.
O : - Klien dibantu saat makan oleh keluarganya
A: gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
44