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ADMINISTRATIVE NOTES• Rates are in U.S. dollars and don’t include taxes. Rates do

not apply to Puerto Rico, the U.S. Virgin Islands, or Brazil.

• An annual $75 administration fee per group applies. An annual $35 certificate fee applies per policy.

• Minimum 15 employees required per group.

• One deductible applies per insured, per policy year up to a maximum equivalent to two deductibles per policy, per policy year.

• Maximum age to apply: 74 years old.

• For ages 65 and older, a Treating Physician Statement is required when applying for coverage.

• Available payment modes: annually, semiannually, and quarterly.

• The insurer, USA Medical Services, and/or any of their applicable related subsidiaries and affiliates will not engage in any transactions with any parties or in any countries where otherwise prohibited by the laws in the United States of America. Please contact USA Medical Services for more information about this restriction.

• Coinsurance: For Plans 1, 2, and 3, after meeting the deductible, 80% of the first US$5,000 in approved charges is covered; then 100% of approved charges up to US $5,000,000. One coinsurance per insured, per policy year applies.

• Bupa reserves the right to correct any errors or omissions.

NOTAS ADMINISTRATIVAS• Las tarifas están expresadas en dólares de los Estados Unidos

de América y no incluyen impuestos. Estas tarifas no aplican para Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o Brasil.

• Se aplica una tarifa administrativa anual de US$75 por grupo. También se aplica una tarifa de $35 por certificado, por póliza.

• Se requiere un mínimo de 15 empleados por grupo.

• Se aplica un deducible por asegurado, por año póliza hasta un máximo equivalente a dos deducibles por póliza, por año póliza.

• Edad máxima para solicitar cobertura: 74 años.

• Para solicitantes de 65 años de edad o más, se requiere incluir el formulario Declaración del Médico Tratante al solicitar la cobertura.

• Opciones de pago disponibles: anual, semestral y trimestral.

• Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarán en transacciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción.

• Coaseguro: Para los Planes 1, 2 y 3, después de satisfacer el deducible, se cubre el 80% de los primeros US$5,000 en gastos aprobados; luego, el 100% de gastos aprobados hasta un máximo de US$5,000,000. Aplica un coaseguro por asegurado, por año póliza.

• Bupa se reserva el derecho de corregir cualquier error u omisión.

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17Deductibles Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5 Plan 6

In or out of country US$500 US$1,000 US$2,500 US$5,000 US$10,000 US$20,000

Age Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual Annual Semiannual

1 child US$1,191 US$631 US$921 US$488 US$819 US$434 US$738 US$391 US$592 US$314 US$458 US$243

2 children 1,752 929 1,464 776 1,302 690 1,171 621 942 499 720 382

3 or more children 2,445 1,296 2,147 1,138 1,904 1,009 1,724 914 1,374 728 1,058 561

18-29 3,624 1,921 2,552 1,353 2,019 1,070 1,684 893 1,312 695 985 522

30-34 4,284 2,271 3,030 1,606 2,402 1,273 2,003 1,062 1,575 835 1,176 623

35-39 4,727 2,505 3,366 1,784 2,676 1,418 2,245 1,190 1,751 928 1,326 703

40-44 5,413 2,869 3,870 2,051 3,078 1,631 2,580 1,367 2,020 1,071 1,532 812

45-49 6,156 3,263 4,400 2,332 3,511 1,861 2,943 1,560 2,317 1,228 1,757 931

50-54 6,924 3,670 4,938 2,617 3,946 2,091 3,379 1,791 2,599 1,377 2,029 1,075

55-59 7,713 4,088 5,596 2,966 4,544 2,408 3,759 1,992 3,028 1,605 2,356 1,249

60-64 9,539 5,056 7,356 3,899 5,937 3,147 4,662 2,471 3,968 2,103 2,995 1,587

65-69 14,328 7,594 10,284 5,451 8,290 4,394 6,967 3,693 5,529 2,930 4,244 2,249

70-74 15,990 8,475 11,519 6,105 9,289 4,923 7,804 4,136 6,189 3,280 4,743 2,514

75-79 17,616 9,336 12,688 6,725 10,233 5,423 8,593 4,554 6,816 3,612 5,246 2,780

80+ 20,393 10,808 14,681 7,781 11,838 6,274 9,940 5,268 7,881 4,177 6,089 3,227

Additional coverageMaternity complications US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25

Private pilot 125.00 66.25 125.00 66.25 125.00 66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25

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017Deducibles Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5 Plan 6

Dentro o fuera delpaís de residencia US$500 US$1,000 US$2,500 US$5,000 US$10,000 US$20,000

Edad Anual Semestral Anual Semestral Annual Semiannual Anual Semestral Anual Semestral Anual Semestral

1 hijo US$1,191 US$631 US$921 US$488 US$819 US$434 US$738 US$391 US$592 US$314 US$458 US$243

2 hijos 1,752 929 1,464 776 1,302 690 1,171 621 942 499 720 382

3 hijos o más 2,445 1,296 2,147 1,138 1,904 1,009 1,724 914 1,374 728 1,058 561

18-29 3,624 1,921 2,552 1,353 2,019 1,070 1,684 893 1,312 695 985 522

30-34 4,284 2,271 3,030 1,606 2,402 1,273 2,003 1,062 1,575 835 1,176 623

35-39 4,727 2,505 3,366 1,784 2,676 1,418 2,245 1,190 1,751 928 1,326 703

40-44 5,413 2,869 3,870 2,051 3,078 1,631 2,580 1,367 2,020 1,071 1,532 812

45-49 6,156 3,263 4,400 2,332 3,511 1,861 2,943 1,560 2,317 1,228 1,757 931

50-54 6,924 3,670 4,938 2,617 3,946 2,091 3,379 1,791 2,599 1,377 2,029 1,075

55-59 7,713 4,088 5,596 2,966 4,544 2,408 3,759 1,992 3,028 1,605 2,356 1,249

60-64 9,539 5,056 7,356 3,899 5,937 3,147 4,662 2,471 3,968 2,103 2,995 1,587

65-69 14,328 7,594 10,284 5,451 8,290 4,394 6,967 3,693 5,529 2,930 4,244 2,249

70-74 15,990 8,475 11,519 6,105 9,289 4,923 7,804 4,136 6,189 3,280 4,743 2,514

75-79 17,616 9,336 12,688 6,725 10,233 5,423 8,593 4,554 6,816 3,612 5,246 2,780

80+ 20,393 10,808 14,681 7,781 11,838 6,274 9,940 5,268 7,881 4,177 6,089 3,227

Cobertura adicionalComplicaciones de maternidad US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25 US$225.00 US$119.25

Piloto privado 125.00 66.25 125.00 66.25 125.00 66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25 US$125.00 US$66.25

BUPA GROUP

HOW IS THE PREMIUM PAID?Bupa must receive payment before the coverage can take effect. Please submit payment with your application. You can choose among the following payment options:

Online payment by credit card through our website www.bupasalud.com

Credit card MasterCard, VISA, American Express, or Diners Club

Personal check in U.S. dollars drawn on an American bank, cashier’s check, money order, traveler’s check

Bank transfer:

Procedure for ACH’sWells Fargo Bank200 South Biscayne Blvd, FL6011Miami, FL 33131Account # 2000037371881ABA # 067006432Account Name: Bupa Worldwide Premium TrustReference: Policyholder Name and Policy Number

Procedure for domestic wire transfersWells Fargo Bank200 South Biscayne Blvd, FL6011Miami, FL 33131Account # 2000037371881ABA # 121000248Account Name: Bupa Worldwide Premium TrustReference: Policyholder Name and Policy Number

Procedure for international wire transfersWells Fargo Bank200 South Biscayne Blvd, FL6011Miami, FL 33131Account # 2000037371881ABA # 121000248CHIPS # 0407SWIFT # WFBIUS6SAccount Name: Bupa Worldwide Premium TrustReference: Policyholder Name and Policy Number

CÓMO PAGAR LA PRIMABupa debe recibir el pago de la prima para que la cobertura entre en vigencia. Por favor efectúe su pago al momento de presentar la solicitud. Usted puede elegir cualquiera de las siguientes opciones de pago:

Pago online mediante tarjeta de crédito a través de nuestro sitio web www.bupasalud.com

Tarjeta de crédito MasterCard, VISA, American Express, o Diners Club

Cheque personal en dólares de los Estados Unidos de América pagadero contra un banco estadounidense, cheque de caja, giro postal, cheque de viajero

Transferencia bancaria:

Cobranza de Cámara de Compensación Automatizada (CCA)Wells Fargo Bank200 South Biscayne Blvd, FL6011Miami, FL 33131Número de cuenta: 2000037371881ABA #: 067006432Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium TrustReferencia: nombre del asegurado principal y número de póliza

Transferencia bancaria domésticaWells Fargo Bank200 South Biscayne Blvd, FL6011Miami, FL 33131Número de cuenta: 2000037371881ABA #: 121000248Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium TrustReferencia: nombre del asegurado principal y número de póliza

Transferencia bancaria internacionalWells Fargo Bank200 South Biscayne Blvd, FL6011Miami, FL 33131Número de cuenta: 2000037371881ABA #: 121000248CHIPS # 0407SWIFT # WFBIUS6SNombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium TrustReferencia: nombre del asegurado principal y número de póliza

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