BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bulimia nervosa merupakan kondisi psikiatri yang mempengaruhi banyak remaja dan wanita dewasa muda. Gangguan tersebut adalah karakeristik makan sebanyak-banyaknya dan tahap akhir dari proses makannya dengan memuntahkan apa yang dimakan dan dapat menyebabkan komplikasi medis. Dengan demikian, pasien dengan bulimia nervosa sering hadir dalam keadaan perawatan primer. Penanda bulimia nervosa yang berguna dalam membuat diagnosis yaitu pemeriksaan fisik dan laboratorium. Di Amerika Serikat, gangguan makan mempengaruhi 5 sampai 10 juta orang, terutama wanita muda antara usia 14 dan 40 tahun. Namun, bulimia nervosa adalah gangguan umum yang lebih sulit untuk mengidentifikasi dalam pengaturan perawatan primer.1Dahulu bulimia nervosa termasuk dari varian anoreksia nervosa (Russell pada tahun 1979). Namun, karena lebih banyak penelitian telah dilakukan dan lebih pasien yang menderita bulimia nervosa telah diidentifikasi, bulimia nervosa dan anorexia nervosa yang sekarang dikenal sebagai 2 sindrom yang berbeda. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual untuk Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-IV), bulimia nervosa ditandai dengan episode berulang dari pesta makan diikuti dengan 1 atau lebih perilaku kompensasi untuk menghilangkan kalori (muntah, obat pencahar, puasa, dll) yang terjadi rata-rata minimal dua kali seminggu selama 3 bulan atau lebih. pasien yang tidak memenuhi kriteria frekuensi atau panjang dapat didiagnosis dengan DSM IV gangguan makan yang tidak disebutkan secara spesifik. Bulimia nervosa juga digambarkan menjadi 2 subtipe yang berbeda: pembersihan dan tidak dibersihkan. Dengan subtipe membersihkan, pasien melakukan beberapa metode untuk menghilangkan makanan binged dari tubuh mereka. Hal ini yang paling sering dilakukan dengan menginduksi diri agar muntah tetapi bisa termasuk penyalahgunaan laksatif, enema, atau diuretik. bulimia nonpurging menggunakan latihan puasa atau berlebihan sebagai kompensasi utama untuk binges tetapi tidak secara teratur membersihkan. terlepas dari subtipe, pasien penderita bulimia memiliki evaluasi negatif sel, menempatkan kepentingan tidak pantas di berat badan dan citra tubuh. 1,21.2 Rumusan Masalah

1. Apakah definisi, etiologi, epidemiologi, skining dan manifestasi klinis bulimia nervosa?2. Bagaimanakah komplikasi dan komorbiditas pskiatrik bulimia nervosa?

3. Bagaimana penilaian fisik dan laboratorium serta penatalaksanaan bulimia nervosa?

1.3 Tujuan

1. Mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, skining dan manifestasi klinis bulimia nervosa.2. Mengetahui komplikasi dan komorbiditas pskiatrik bulimia nervosa.3. Mengetahui penilaian fisik dan laboratorium serta penatalaksanaan bulimia nervosa.1.4 Manfaat

1. Memenuhi tugas referat kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa2. Untuk meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang bulimia nervosa.3. Mahasiswa dapat menambah ilmu pengetahuan tentang materi yang dipelajari.

BAB II

PEMBAHASAN2.1 Definisi

Bulimia merupakan bahasa latin dari sebuah kata Yunani boulimia, yang artinya extreme hunger alias lapar yang amat sangat. Ini sesuai dengan gambaran para bulimics -orang yang bulimia-, mereka cenderung makan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat, seperti orang yang kelaparan. Dan selanjutnya sebagai kompensasi dari pola makannya tersebut, mereka akan melakukan berbagai cara yang intinya supaya berat badan mereka tidak bertambah meski mereka sudah makan banyak.3 Bulimia nervosa merupakan satu gangguan fungsi makan yang ditandai oleh episode nafsu makan yang lahap tanpa dapat dikendalikan. Penyelaan sosial dan gangguan fisik yaitu, nyeri abdomen atau mual-mual, menghentikan pesta makan yang sering diikuti oleh perasaan bersalah, depresi, atau muak terhadap diri sendiri. Orang selalu memiliki perilaku kompensasi yang rekuren seperti mencahar ( muntah yang diinduksi sendiri, pemakaian laksatif yang berulang, atau pemakaian diuretika), puasa, atau latihan yang berat. Namun pasien bulimia nervosa mampu mempertahankan berat badan yang normal.2,3,4DSM-IV membagikan Bulimia nervosa dalam dua bentuk yaitu purging dan nonpurging. Pada tipe purging, individu tersebut memuntahkan kembali makanan secara sengaja. Dilakukan dengan menusukkan jari ke tenggorokan, atau dengan menggunakan obat-obatan laksatif, obat pencahar, maupun obat-obatan lain. Tujuannya agar makanan tidak sempat dicerna oleh tubuh sehingga tidak menambah berat badan. Pada tipe nonpurging, individu tersebut menggunakan cara lain selain cara yang digunakan pada tipe purging, seperti berpuasa atau berolahraga secara berlebihan. Tujuannya agar energi yang dihasilkan dari makanan dapat langsung dibakar dan habis. Menurut kriteria diagnostik dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat ( DSM-IV), pesta makan dan perilaku kompensasi harus terjadi dengan rata-rata sekurangnya dua kali seminggu selama tiga bulan.2,32.2 EpidemiologiBullimia nervosa lebih sering ditemukan pada wanita di bandingkan pada laki-laki, Diperkirakan bulimia nervosa terjadi pada sekitar satu sampai tiga persen pada wanita muda. Onsetnya lebih sering pada masa remaja atau pada masa dewasa muda.1,2,5Prevalensibulimianervosauntukwanita di AmerikaSerikat adalah 2% sampai 3%, namun dapat mencapai 10% pada populasi yang rentan, sepertiperguruan tinggiyang khusus untuk wanita. Gejala yang kadang ditemukan pada bullimia nervosa, seperti episode pesta makan dan mencahar yang terisolasi, telah dilaporkan pada hampir 40 persen wanita perguruan tinggi. Kejadian ada pria hanya sepersepuluhdari wanita. Secara demografis, sebagian besar pasiendengan bulimia nervosa masih lajang,berpendidikan perguruan tinggi, dan dipertengahanusia 20 tahunan. Namun, kebanyakan pasien mulai mengalami gejala bulimianervosaselamamasa pubertas. Bulimiaterjadi pada2,3% perempuan kulit putih,dan 0,40% pada wanita kulit hitam. Faktor risiko untukbulimia nervosameliputi pelecehan seksual saat anak-anak, homoseksualitaslaki-laki, tinggal sendirian, tinggal diasrama mahasiswi, kontrolglikemikdiabetesyang buruk, perasaan rendah diri, diet, keterlibatan dengan atletik, pekerjaanyang berfokus pada berat badan. Pasiendengan faktor-faktorrisiko ataupadapopulasi berisiko tinggi untuk terkenagangguan ini, harus segera menjalaniskrining.1,2,5Banyak penderita bulimia nervosa memiliki berat badan yang normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya. Biasanya mereka orang-orang yang kelihatannya sehat, sukses di bidangnya dan cenderung perfeksionis. Namun, dibalik itu, mereka memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi. Mereka juga menunjukkan tingkah laku kompulsif, misalnya, mengutil di pasar swalayan, atau mengalami ketergantungan pada alkohol atau lainnya.4,6Bullimia nervosa sering terjadi pada orang dengan angka gangguan mood dan gangguan pengendalian impuls yang tinggi. Juga telah dilaporkan terjadi pada orang yang memiliki resiko gangguan berhubungan dengan zat dan gangguan kepribadian, memiliki angka gangguan kecemasan dan gangguan dissosiatif yang meningkat dan riwayat penyiksaan seksual.62.3 Etiologi

Faktor genetik, Pada umumnya para peneliti percaya bahwa faktor hereditas berpengaruh terhadap gangguan pola makan. Neurotransmitter tertentu, suatu senyawa kimia yang menghantarkan impuls syaraf, pada orang yang bulimia kadarnya tidak normal sehingga para peneliti ini beranggapan ada kelainan pada sistem syaraf pusat yang dapat dipengaruhi oleh faktor genetik. Neurotransmitter yang abnormal tersebut adalah serotonin, yang juga dipercaya sebagai neurotransmitter yang berhubungan dengan gangguan mood. Penelitian terhadap kembar identik dan kembar fraternal membuktikan bahwa prilaku gangguan pola makan pada kembar identik lebih besar kemungkinan terjadinya dibandingkan kembar fraternal. Hal itu disebabkan susunan genetik kembar identik sama dibandingkan kembar fraternal.3

Faktor biologis, gangguan pola makan juga dipengaruhi oleh komponen gentika lainnya yakni neurochemistry. Para peneliti telah menemukan bahwa neurotransmitter serotonin dan norepinefrin secara signifikan menurun pada pasien yang menderita Anorexia dan Bulimia Nervosa akut. Neurotransmitter ini akan berfungsi secara abnormal pada penderita depresi. Hal ini membuktikan bahwa ada hubungan antara dua gangguan tersebut. Disamping menciptakan rasa kepuasan fisik dan emosi, neurotransmitter serotonin juga menghasilkan efek kurang nafsu makan. Bahan kimia otak juga telah diteliti pengaruhnya terhadap gangguan pola makan. Ditandai dengan meningkatnya kadar hormon vasopressin dan kortisol. Kedua hormone ini secara normal di keluarkan sebagai respon terhadap stress yang dialami oleh penderita tersebut. Pada penelitian lain ditemukan bahwa tingginya level neuropeptida dan peptide juga berpengaruh terhadap penderita Bulimia. Kedua hormon tersebut menyebabkan rangsangan untuk makan pada uji coba binatang. Kadar hormone.2,3,4Faktor sosiokultural. Pasien dengan bulimia nervosa, seperti pasien dengan anoreksia nervosa, cenderung mereka yang memiliki kedudukan tinggi dan perlu berespon terhadap tekanan sosial untuk menjadi kurus. Banyak pasien bulimia nervosa adalah pasien terdepresi dan memiliki depresi familial yang tinggi hal ini disebabkan oleh orang tua yang mengikutsertakan anaknya dalam kegiatan yang mengharuskan pengontrolan berat badan yang ketat seperti balet, senam, modeling dapat sebagai faktor risiko timbulnya bulimia nervosa. Faktor sosiokultural merupakan salah satu faktor yang cukup besar pengaruhnya terhadap timbulnya kelainan ini. Kita tahu bahwa makanan yang banyak beredar serta disukai oleh banyak orang pada masa ini adalah makanan seperti roti-roti, fast food, es krim, pizza yang merupakan karbohidrat olahan. Setelah diteliti, mereka yang mengkonsumsi makanan ini, kadar serotonin dalam darah mereka meningkat sementara hingga 450 %. Coba lihat juga makanan yang ditawarkan oleh berbagai gerai makanan yang ada di pusat perbelanjaan, sebagian besar merupakan makanan karbohidrat olahan. Itulah salah satu alasan kenapa di negara-negara maju angka kejadian bulimia pada gadis remaja atau wanita muda nya cukup tinggi. Berbeda dengan mereka yang tinggal di negara berkembang, yang pola konsumerisme berbeda, pola makan juga berbeda. Di negara berkembang, orang lebih banyak mengkonsumsi makanan berkarbohidrat bukan olahan -nasi, sayur, buah- yang efeknya jauh lebih rendah dalam meningkatkan serotonin dalam darah. Tapi kalau di negara berkembang yang mall-mall nya juga berkembang pesat, berarti perlu diteliti lebih lanjut tentang kejadian bulimia nervosanya.2,3,4Faktor psikologis. Pasien dengan bullimia nervosa memiliki kesulitan dengan kebutuhan remaja, tetapi pasien bulimia nervosa lebih mengungkapkan, marah, dan impulsif dibandingkan pasien anoreksia nervosa. Ketegantungan alkohol, mencuri di toko, dan labilitas emosional (termasuk usaha bunuh diri) adalah berhubungan dengan bulimia nervosa. Pasien bulimia nervosa biasanya merasakan makan yang tidak terkendali yang dilakukannya sebagai ego-distonik dibandingkan pasien dengan anoreksia nervosa sehingga pasien dengan bulimia nervosa lebih cepat mencari bantuan.2,3,42.4 SkriningKuisioner (BITE) adalah tes singkat untuk deteksi dan deskripsi bulimia nervosa. BITE ini terdiri dari satu set 33 pertanyaan (30 ya / tidak jenis dan 3 penilaian respon) yang secara bersamaan menilai kehadirandan relatif keparahan gangguan makan.BITE ini dibagi menjadi 2 bagian, skala gejala dan skala keparahan.Skala gejala terdiri dari 30 pertanyaan ya / tidak, 1 poin diberikan untuk setiap jawaban "ya", dan skor 20 atau lebih mengindikasikan gangguan makan.3 pertanyaan lain(respon) membentuk skala keparahan dan meminta pasien untuk menilai frekuensi tindakan mereka.Skor 5 atau lebih pada bagian ini dianggap signifikan secara klinis, dan skor 10 atau lebih dianggap parah.BITE mengambil rata-rata 10 menit untuk menyelesaikan dan dapat segera dicetak oleh praktisi.Meskipun tidak dimaksudkan untuk skrining dalam perawatan primer, instrumen ini dapat digunakan untuk melacak tingkat keparahan penyakit pada pasien.12.5 Diagnosis dan Gejala KlinisKriteria diagnostik dari bulimia nervosa berdasarkan DSM IV, Diagnostic and Kriteria Statistical Disorders, ec.4.(2,4,7)

A. Episode rekuren pesta makan. Episode pesta makan ditandai oleh kedua hal berikut ini

i. Makan, dalam periode waktu tertentu (misalnya dalam 2 jam), jumlah makan jauh lebih besar daripada yang dimakan kebanyakan orang pada waktu dan situasi yang serupa.

ii. Perasaan hilang kendali terhadap makan selama episode tersebut (misalnya merasa tidak dapat menghentikan makan atau mengendalikan apa atau berapa banyak yang dimakannya).

B. Perilaku kompensasi yang relevan yang tidak layak untuk mencegah kenaikan berat badan, seperti muntah diinduksikan sendiri, penyalahgunaan laksatif, enema, atau medika lain, puasa, atau olahraga berat.

C. Pesta makan dan perilaku kompensasi yang tidak sesuai, keduanya terjadi dengan rata-rata sekurangnya dua kali dalam seminggu selama 3 bulan.

D. Pemeriksaan diri sendiri terlalu dipengaruhi oleh bentuk dan berat badan.

E. Gangguan tidak terjadi semata mata selama episode anoreksia nervosa.1,2Gejala gejala bulimia nervosa yaitu1-4 :

Makan dalam jumlah yang berlebihan.

Terobsesi dengan makanan dan kalori.

Melakukan perangsangan muntah dan cuci perut.

Sering menghilang ke kamar mandi bila selesai makan, untuk mengeluarkan makanan - makanan yang telah ditelan.

Bersikap penuh rahasia. Merasa kehilangan kontrol.

Menurut DSM-IV, ciri penting dari bulimia nervosa adalah episode rekuren pesta makan; suatu perasaan tidak adanya pengendalian terhadap makan selama pesta makan; muntah yang diinduksi sendiri, penyalahgunaan laksatif atau diuretik, berpuasa, atau latihan berlebihan untuk mencegah kenaikan berat badan; dan penilaian diri sendiri yang persisten yang terlalu dipengaruhi oleh bentuk dan berat badan. Pesta makan biasanya mendahului muntah dengan kira-kira satu tahun.2,4,5Muntah adalah sering terjadi dan biasanya diinduksi dengan memasukkan jari ke dalam tenggorokan, walaupun beberapa pasien mampu untuk muntah atas kehendaknya sendiri. Muntah menurunkan nyeri abdomen dan perasaan penuh dan memungkinkan pasien terus makan tanpa takut akan mengalami kenaikan berat badan. Depresi sering kali mengikuti episode dan disebut penderitaan setelah pesta makan (postbinge anguish). Selama pesta makannya pasien makan makanan yang manis, tinggi kalori, dan biasanya lembut atau lunak, seperti cake dan kue kering. Makanan dimakan secara sembunyi-sembunyi dan secara cepat, dan kadang-kadang tidak dikunyah. 2,4,5Sebagian besar pasien bulimia nervosa adalah dalam rentang berat badan yang normal, tetapi beberapa pasien khawatir terhadap citra tubuh dan penampilannya, khawatir terhadap tanggapan orang lain terhadap dirinya, dan khawatir terhadap daya tarik seksualnya. Sebagian besar pasien bulimia nervosa adalah aktif secara seksual, dibandingkan dengan pasien anoreksia nervosa. Pika dan perebutan selama makan kadang-kadang ditemukan dalam riwayat pasien bulimia nervosa.2Mirip dengan anoreksia nervosa, orang yang menderita bulima nervosa juga mempunyai penyakit psikologis seperti depresi, ansietas dan/atau permasalahan penyalahgunaan zat. Kebanyakan kondisi fisik adalah akibat dari aspek penyingkiran penyakit, termasuklah ketidakseimbangan elektrolit, masalah gastrointestinal, dan masalah berkaitan dengan rongga mulut dan gigi.2Gejala lain yang terkait termasuklah inflamasi kronis dan sakit tenggorokan, pembengkakan kelenjar di leher dan di bawah rahang, robekan enamel gigi dan meningkatnya kepekaan dan kerusakan gigi akibat daripada pemaparan terhadap asam perut, penyakit refluks gastroesofagus, intestinal distress dan iritasi akibat penyalahgunaan obat cuci perut, masalah pada ginjal akibat penyalahgunaan obat diuretik, dan dehidrasi berat karena kekurangan cairan dari tubuh.2Gangguan mood adalah sering pada pasien dengan bulimia nervosa dan simptom cemas dan tegang (tension) sering dialami. Kebanyakan pasien dengan bulimia nervosa mengalami depresi ringan dan sesetengah mengalami gangguan mood dan perilaku yang serius seperti cobaan membunuh diri dan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan terlarang. Biasanya, pasien dengan bulimia nervosa merasa malu dengan perbuatannya sendiri dan cenderung untuk merahasiakannya dari keluarga dan teman-teman.2.6 Pemeriksaan Fisik & Laboratorium

Pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk penting menunjukkan adanya bulimia nervosa, terutama untuk menyingkirkan subtipe gangguan tersebut. Pada pemeriksaan, dokter mungkin mencari tanda-tanda komplikasi medis disebutkan sebelumnya, termasuk erosi gigi, jaringan parut atau abrasi pada kuku-kuku jari, dan kelenjar parotis bengkak.1Penyedia layanan kesehatan primer harus mempertimbangkan penggunaan tes laboratorium di kedua evaluasi diagnostik dan tindak lanjut. Untuk pasien kurus, pasien dengan dicurigai bulimia nervosa tetapi membantah, dan pasien dengan gejala fisik dan tanda-tanda yang muncul, tes laboratorium mungkin berguna untuk mengesampingkan gangguan lain atau juga dapat mendiagnosa positif bulimia nervosa. Meskipun tidak ada panel standar dari tes yang dijelaskan, jumlah elektrolit serum dan urin, penilaian asam-basa, dan tingkat fosfor harus diperoleh dari pasien kurus baik saat diagnosis atau saat tindak lanjut. Monitoring elektrokardiogram harus dilakukan pada pasien bulimia dengan kelainan elektrolit, jantung berdebar, nyeri dada, atau berat badan rendah. Pasien bulimia dengan setidaknya dengan riwayat 5 bulan berat badan rendah atau anoreksia harus dilakukan penilaian kepadatan tulang. Pengujian lain, seperti endoskopi GI atas atau bagian lebih rendah, harus dipertimbangkan, tergantung pada konstelasi gejala dan tanda. Misalnya, kondisi lain yang dapat bermanifestasi dengan gejala GI termasuk penyakit radang usus, celiac sprue, dan irritabel bowl sindrom.1Para penderita bulimia dengan berat badan normal atau overweight (gemuk) mungkin tidak memiliki kelainan laboratorium yang signifikan. Kelainan laboratorium menjadi lebih umum dengan penurunan berat badan dan meningkatkan keparahan perilaku (membersihkan). Tingkat elektrolit yang paling mungkin akan terpengaruh.1Hipokalemia, hypochloremia, hiperfosfatemia, dan alkalosis metabolik adalah umum, terutama bulimia dengan berat badan yang rendah. Tingkat keparahan hipokalemia dan hypochloremia secara langsung berkaitan dengan jumlah dan pengalaman pasien dalam membersihkan, terutama yang melibatkan diuretik, pencahar, dan muntah berulang-ulang. Sebuah studi kasus-kontrol terbaru menyarankan bahwa rasio natrium urin untuk klorida urin adalah prediktor terbaik untuk perilaku bulimia. Kehadiran alkalosis metabolik dan hiperfosfatemia meningkatkan kecurigaan adanya muntah diam-diam yang dilakukan pasien. Meskipun kadar kalium serum telah dianggap sebagai penanda yang baik untuk pasien dengan perilaku bulimia, frekuensi yang relatif (4,1% menjadi 13,7%) dari hipokalemia yang signifikan pada bulimia menurunkan sensitifitasnya sebagai test skrining.1Gambaran keseluruhan laboratorium pasien tergantung pada mekanisme kompensasi. Pasien yang pembersihannya dengan muntah dapat datang dengan alkalosis metabolik (peningkatan kadar bikarbonat serum) karena kontraksi volume. Namun, pasien pembersihannya dengan menyalahgunakan obat pencahar dapat datang dengan asidosis metabolik (penurunan kadar bikarbonat serum) karena kehilangan cairan alkali dari usus. Pasien menggunakan lebih dari satu mekanisme pembersihan dapat menampilkan temuan campuran asam-basa. Ketidakseimbangan elektrolit memberikan kontribusi kelemahan, kelelahan, dan pada kasus berat, dapat menyebabkan aritmia jantung dan kematian mendadak pada pasien.1Penentuan amilase serum dapat membantu untuk mendiagnosis dan memantau bulimia nervosa. Tingkat amilase tinggi mungkin menunjukkan bahwa pasien telah muntah. Dalam beberapa kasus, maka akan diperlukan untuk menyingkirkan penyebab organik kadar amilase tinggi atau muntah, seperti pankreatitis. Ketika difraksinasi menjadi komponen-komponen serum dan saliva, peningkatannya terkadang tidak proporsional, dengan amilase saliva tinggi melebihi amilase pankreas pada pasien yang telah muntah. Karena itu tes difraksinasi mungkin bermanfaat untuk digunakan sebagai alat bantu diagnostik dalam kasus dimana muntah ditolak dan memonitor terus muntah pada pasien yang menjalani pengobatan.12.7 Diagnosis Banding

Diagnosis bulimia nervosa tidak dapat dibuat jika perilaku pesta makan dan mencahar terjadi semata-mata selama episode anoreksia nervosa. Pada kasus tersebut diagnosis adalah anoreksia nervosa, tipe pesta makan/mencahar.

Klinisi harus memastikan bahwa pasien tidak menderita penyakit neurologis, seperti kejang ekuivalen-epileptik, sindrom Kluver-Bucy, atau sindrom Kleine-Levin. Sindrome Kleine Levin terdiri dari hipesomnia periodik yang berlangsung dua sampai tiga minggu dan hiperfagia, seperti pada bulimia nervosa, onset biasanya selama masa remaja.

1. Sindroma Kluver-Bucy

Ciri patologis yang dimanifestasikan oleh sindroma Kluver-Bucy adalah agnosia visual, menjilat dan menggigit yang kompulsif, memeriksa objek dengan mulut, ketidakmampuan mengenali tiap stimulus, plasiditas, perubahan perilaku seksual (hiperseksualitas), dan perubahan kebiasaan makan, khususnya hiperfagia.

2. Sindroma Kleine-Levin

Sindroma Kleine-Levin terdiri dari hipersomnia periodic yang berlangsung dua sampai tiga minggu atau hiperfagia seperti pada bullimia nervosa. Onset biasanya selama masa remaja. Sindroma lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang kadang-kadang pesta makan, tetapi makan adalah disertai dengan tanda lain dari gangguan.1,2,52.8 Penatalaksanaan

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya kelainan dalam pola makan seperti kelainan genetik, tekanan sosial untuk menjadi langsing, tekanan dari teman sebaya, dan lain-lain. Penerimaan dari lingkungan merupakan langkah awal penyembuhan kelainan bulimia. Kebanyakan penderita tetap tinggal dalam penyangkalan dan menolak untuk ditolong. Langkah penyembuhan lain adalah dengan melakukan psikoterapi pada penderita, keluarga maupun lingkungan tempat penderita berasal. Pemberian obat, termasuk antidepresan, kadang-kadang dibutuhkan dalam situasi tertentu. Terapi gizi juga penting sebagai asupan vitamin dan mineral bagi penderita. Namun jika langkah-langkah tersebut tidak membawa hasil, satu-satunya cara yaitu dengan membawa penderita ke rumah sakit untuk diopname, terutama bagi penderita anoreksia. Itu dilakukan jika berat badan penderita menurun hingga 25% dari berat normal atau jika organ-organ vital dalam tubuh mengalami cedera. Ingatlah bahwa pola makan sehat adalah cara hidup yang terbaik. Jangan biarkan diri kita di bawah tekanan sosial atau teman sebaya. Satu lagi yang terpenting, tetaplah percaya diri sebab nilai personaliti kita tidak ditentukan oleh seberapa kurus atau gemuknya tubuh kita.Terapi bulimia nervosa terdiri dari berbagai intervensi, termasuk Psikotherapi individual dengan pendekatan kognitif perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga dan farmakoterapi.1,4Terapi CBT ( Cognitive behavioral therapy) merupakan terapi psikologis yang memiliki tujuan menstop makanan yang berlebihan yang dapat menyebabkan muntah dan mengubah sikap pasien terhadap makanan. Metode CBTmemiliki 3faseyang memerlukan waktu khususdalam 20minggu terapi fasepertama, pasiendiajarkan tentangbulimianervosa yaitu faktor-faktor yang menyebabkan penyakit ini diantaranya tindakan pengaturan frekuensi dan pola makan dengan cara menghindari makanan yang sebanyak banyaknya atau pengetahuan tentang purging pada sesi terapi ini. Pada fase kedua, pasien diajarkan dalam kebebasan memilih makanan dan diberi tambahan waktu untuk memperbaiki makanan disfungsional dalam tubuhdan pola pikirnya. Pada fase ketiga, tujuannya ialah maintenance dan mencegah kekambuhan. Pada terapi CBT (Cognitive behavioral therapy) di dapatkan 45 % pasien berhenti bingeing and purging dan 35 % tidak lagi memenuhi kriteria bulimia nervosa. Pada 31 %- 44% pasien mengalami kekambuhan dalam waktu 4 bulan setelah terapi CBT (Cognitive behavioral therapy). kekambuhan ini diduga akibat motivasi rendah selama terapi dan makanan yang terlalu khusus yang menyebabkan peningkatan frequensi muntah sebelum terapi.1Terapi Farmakologi

Medikasi antidepresan dapat menurunkan pesta makan dan mencahar terlepas dari adanya suatu gangguan mood. Jadi, untuk siklus pesta makan dan mencahar yang sukar yang tidak responsif terhadap psikoterapi saja, antidepresan telah digunakan dengan berhasil. Imipramine (tofranil), desipramine (Norpramin), trazodone (desyrel), dan inhibitor monoamin oksidas telah membantu. Fluoxetine (Prozac) juga menjanjikan sebagai terapi yang efektif.2 Obat fluoxetine dengan dosis 60 mg / hari yang mempunyai efek dapat menurukan respon muntah dan memperbaiki gangguan makan. Fluoxetine dilaporkan dapat menurunkan respon muntah dan memperbaiki gangguan makanan dalam 4 minggu terapi. Penggunaan terapi fluoxetine selama 1 tahun di laporkan dapat menurunkan kekambuhan dan efeknya lebih tinggi dari pada placebo. Berbagai kasus 5 pasien kurus dengan gangguan makan dilaporkan bahwa sertraline memiliki efek dapat memulihkan berat badan dan mengurangi gangguan makan. Pada citalopram memiliki efek dalam mengobati gangguan makan. Sedangkan pada milnacipran, obat anti depresan, kedua serotonergik dan noradrenergic mempunyai efek dalam mengurangi gejala bulimia pada beberapa kasus yg tidak tertangani. Tetapi sampai saat ini hanya fluoksetin, yang merupakan satu-satunya obat yang dibenarkan Oleh U.S food and Drug Administration sebagai terapi Bulimia Nervosa.1Pemberian kombinasi CBT dengan obat fluoxetine terbukti lebih unggul dari pada pemberian CBT saja atau Obat fluoxetine saja. Yang bila kedua pengobatan dikombinasi memiliki efek menurunkan frekuensi dan keparahan muntah serta dapat mengurangi gangguan makan, pada penelitian terbaru di laporkan pasien yang sudah di terapi dengan kombinasi CBT dan obat fluoxetine dapat memperbaiki penyusesuaian dalam lingkungan sosial yang lebih baik hingga 10 tahun setelah menerima terapi kombinasi tersebut bila dibandingkan dgn terapi bulimia yg menggunakan placebo. Pada pasien yang tidak berespon pada terapi CBT, fluoxetine telah terbukti efektif dalam mengurangi gejala bulimia. Mengingat penelitian ini, pengobatan saat ini yang digunakan untuk terapi bulimia nervosa terdiri dari rawat jalan berbasis CBT dan terapi fluoxetine.1Terapi nutrisi

Ahli gizi dapat mengatur jadwal makan, memberikan penjelasan mengenai tujuan terapi nutrisi, pentingnya diet sehat dan akibat buruk dari pola makan yang salah terhadap kesehatan. Pengaturan diet untuk penderita bulimia nervosa dilakukan secara bertahap tergantung tingkat keparahan serta ada tidaknya komplikasi dengan penyakit penyerta. Kebutuhan energi disesuaikan dengan umur dan jenis kelamin, dihitung berdasarkan berat badan ideal, bukan berat badan yang sebenarnya. Selain dengan pengaturan makan yang sehat dan berimbang diperlukan juga olahraga secara tepat dan teratur. Olahraga yang teratur dapat menormalkan kembali kerja kelenjar yang abnormal sehingga akan diperoleh kadar serotonin yang sesuai dengan kebutuhan penderita.8

Berikut adalah usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk mempertahankan keadaan yang sudah membaik :9 Setelah pengobatan biasanya pasien akan mengulangi kebiasaannya untuk makan lagi, maka kita jangan menentangnya, tapi kita anggap bahwa hal itu merupakan respon yang fisiologis.

Agar pasien mau makan, maka kita katakana kepadanya bahwa rasa lapar yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.

Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi ketergantungan terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya akan teratasi, ini dapat berlangsung untuk beberapa bulan. Oleh karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua nervosa ini mudah berulang kembali, maka pengobatan yang paling efektif adalah dengan memberikan rasa paercaya diri kepada pasien terhadap penampilan dan berat badannya.Primary care, dokter seharusnya mempertimbangkan dalam merujuk pasien ke perawatan lebih khusus pada pasien gangguan makanan yang persistent, gangguan psikis, perilaku yang merugikan diri sendiri atau keinginan bunuh diri.12.9. Pencegahan

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan mengamati ada-tidaknya gejala pada keluarga maupun orang-orang terdekat. Ketika beberapa gejala ditemui dapat dilakukan pendekatan secara interpersonal, berempati dan mendorong untuk makan dan berolahraga secara normal, serta memberitahukan dampak negatif bulimia. penderita bulimia tidak dapat sembuh dengan sendirinya oleh karena itu tindakan pertolongan yang harus segera diberikan yaitu disarankan untuk berkonsultasi langsung ke para ahli kesehatan. Secara umum penderita penyakit ini jarang hingga perlu dirawat di rumah sakit, kecuali keadaannya sudah terjadi komplikasi yang parah. Pengobatan pun akan berbeda antar orang. Kesesuaian dengan seseorang belum tentu akan sesuai pula dengan orang lain. Selama pengobatannya diperlukan kelompok terapis dari berbagai keahlian, yang dapat membantu pasien dalam menghadapi masalah medis, psikologis, dan gizi. Pencegahan terjadinya bulimia nervosa terdiri atas dua bagian :8

1. Program pencegahan primer

Pencegahan ini langsung ditujukan pada populasi berisiko tinggi seperti murid wanita SMP untuk mencegah timbulnya gangguan makan pada mereka yang asimtomatik. Pencegahan yang dilakukan dapat berupa program pendidikan mengenai sikap dan prilaku terhadap remaja.

2. Program pencegahan sekunder

Pencegahan ini bertujuan untuk deteksi dan intervensi dini, dengan memberikan pendidikan pada petugas kesehatan di pusat pelayanan kesehatan primer.

Selain diatas untuk mencegah terjadinya gangguan makan berupa bulimia nervosa dapat juga dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya:81. Rajin berkonsultasi dengan dokter

2. Tingkatkan rasa percaya diri

3. Tingkatkan dinamika lingkungan. Usahakan agar tercipta suasana yang nyaman dan kondusif di lingkungan keluarga atau pekerjaan

4. Bersikap realistis. Jangan mudah percaya pada apa yang digambarkan oleh media tentang berat dan bentuk badan ideal

2.10. Komplikasi MedisMasalah dermatologi

Masalah dermatologi ditemukan pada pasien bulimia nervosa, walaupun kurang dipedulikan, termasuk Russells sign : terdapat penebalan atau scar pada punggung tangan yang disebabkan oleh penekanan jari terhadap gigi saat menginduksi muntah, lesi tersebut bisa menjadi permanen. Tanda ini biasanya terlihat pada stadium awal penyakit ini. Pada pasien kronis, cara menginduksi muntah biasanya dilakukan dengan menekan abdomen. Perbuatan melukai diri sendiri terkadang terlihat pada pasien dengan BN, contohnya menusuk diri dengan jarum, membakar kulit dengan api rokok.10Masalah gastrointestinal

Gangguan traktus gastrointestinal bisa terjadi pada penderita bulimia, seperti perut kembung, flatulensi, konstipasi, keterlambatan pengosongan lambung (peristaltik menurun), GERD, Mallory Weiss tears syndrome, Rectal prolaps, dan apabila hal ini terjadi terutama pada kaum wanita maka bulimia nervosa bisa dijadikan differensial diagnosa. Ipeca sering digunakan oleh pasien bulimia untuk menginduksi muntah. Namun obat ini memiliki efek samping yang cukup besar yakni kardiomiopati. Dental enamel erosi dan gigi yang sensitif terhadap suhu panas dan dingin pada makanan maupun minuman merupakan hal yang biasa ditemukan pada BN. Asam lambung menyebabkan enamel menjadi lebih lembut secara bertahap. Pasien harus diajarkan cara untuk mengurangi kerusakan enamel dengan cara membersihkan mulut setelah muntah, yaitu dengan alkalinisasi mulut dengan berkumur menggunakan soda kue yang dilarutkan dalam air dan menunggu selama 30 menit terlebih dahulu baru dibersihkan. Cairan panas dan dingin harus dihindari apabila menyebabkan nyeri pada gigi. Sebaiknya berkonsultasi dengan dokter gigi, penyakit gusi juga sering didapatkan pada pasien ini.10Kelenjar parotis dan submandibular seringkali membesar secara simetris dan juga terasa sedikit nyeri. dan sialadenosis (non-inflamatory saliva glands enlargement) sekitar 10-66% yang biasanya disebabkan oleh kelainan sistemik seperti diabetes mellitus, alakoholik, anoreksia nervosa dan bullimia nervosa. Tidak seperti anoreksia nervosa, pada bulimia nervosa tidak terjadi gangguan densitas mineral tulang, hanya saja gangguan densitas tulang ini tergantung pada usia menarche, amenorrhhea, dan berat badan (semakin kurus semakin beresiko). Hipertropi parotid dan submandibular bisa terjadi akibat kebiasaan muntah, malnutrisi, dan disfungsi autonom. Cara utama untuk mencegah terjadinya pembesaran kelenjar tersebut adalah tidak menginduksi muntah, dengan demikian ukuran kelenjar parotis dan submandibular akan berkurang secara perlahan dalam beberapa bulan. Terapi lain yang bisa dilakukan adalah kompres hangat pada kelenjar tersebut, mencoba menggunakan pilocarpin oral untuk menstimulasi pengeluaran air liur.1,3,10Sebagai catatan, eritema pada konjungtiva, yang seringkali disertai dengan perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi akibat dari muntah. Hal ini terjadi karena terjadinya elevasi pada penekanan vena saat muntah.10Batu empedu juga harus dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial pada AN dan BN yang datang dengan keluhan muntah atau nyeri perut kuadran kanan atas. Nyeri tersebut disebabkan oleh batu empedu, yang angka kejadiannya meningkat pada pasien yang mengalami penurunan berat badan. USG merupakan cara untuk menyingkirkan keberadaaan dari batu empedu tersebut.10Konstipasi, tidak jarang terdapat pada pasien BN. Pasien mengeluhkan perut kembung dan susah buang air besar, sering kali pasien mengatasinya dengan mengkonsumsi laksative. Hal tersebut justru dapat memperbukruk konstipasinya. Tidak jarang pasien justru mengkonsumsi laksative dengan pertimbangan bahwa dengan mengkonsumsi laksative maka berat badan akan semakin berkurang, sedangkan laksative memiliki efek samping terhadap motilitas kolon. Secara umum, dengan usaha pengembalian berat badan dan memperbanyak makan secara bertahap maka usus akan mengalammi perbaikan dalam waktu 3 minggu. Penatalaksanaan untuk konstipasi itu sendiri adalah dengan edukasi terhadap pasien agar minum air yang banyak 6-8 gelas perhari, serat dalam jumlah yang rendah yaitu 10 gram perhari, laktulosa jenis sintetik nonabsorbsi disakarida, 30-60 ml satu sampai dua kali perhari, kita juga perlu mempberi tahu bahwa walaupun pemberian laktulosa tersebut berasa sangat manis, pasien tidak perlu cemas akan penambahan kalori yang mungkin terjadi, karena obat tersebut tidak diabsobsi.10Muntah yang dipaksakan dapat merusak permukaan esofagus, biasanya paling banyak terjadi pada sambungan antara esofagus dan lambung. Kadang terdapat muntah darah berwarna merah segar, yang dibarengi dengan isi lambung. Hal ini disebut Boerhaaves sindrom yaitu ruptur pada dinding esofagus yang merupakan dampak dari muntah yang dipaksakan, kondisi seperti ini jarang ditemukan, namun sangat berbahaya.10Ruminative behavior merupakan regurgitasi isi lambung yang dilakukan secara sadar, yaitu pengunyahan dan penelanan makanan, kemudian dikunyah lagi, dan ditelan lagi, hal ini akan menyebabkan terjadinya erosi gigi, aspirasi, dan Barretts esofagus.10Masalah pada jantungKomplikasi jantung lebih sering terjadi pada AN dibandingkan dengan BN, manifestasi klinis yang didapatkan berupa palpitasi yang disebabkan oleh sinus takikardia yang merupakan efek dari hipokalemia, hipomagnesaemia, dan dehidrasi yang terjadi.

Masalah Endokrin

Hanya setengah dari pasien bulimia yang mengalami gangguan menstruasi termasuk amenore dan oligomenore. Wanita dengan bulimia dan gangguan menstruasi disebabkan oleh karena gangguan release hormon gonadotropin dan leptin. 1,42.11. Komorbiditas PsikiatriKomorditas psikiatrik yang terkait dengan bulimia sangat mencolok. Pasien bulimia ditandai dengan perfeksionis ekstrovert yang kritis terhadap diri sendiri, impulsif, dan emosional tak terkendali. Tingkat prevalensi yang tinggi dari setiap gangguan afektif (75%), gangguan depresi mayor (63%), dan gangguan kecemasan (36%) telah dilaporkan. Sebagian besar pasien melaporkan bahwa presentasi awal dari depresi atau gangguan kecemasan terjadi sebelum presentasi dari gejala bulimia. Dengan demikian, identifikasi awal positif dari gangguan afektif atau kecemasan dapat memberikan kesempatan untuk mencegah perkembangan gejala dan gangguan makan, terutama di populasi berisiko tinggi.1Penyalahgunaan zat merupakan komorbiditas umum tambahan. Pusat Nasional Penyalahgunaan Ketergantungan Zat di Columbia University melaporkan bahwa 30% sampai 70% dari penderita bulimia memiliki masalah penyalahgunaan zat. Zat penyalahgunaan meliputi tembakau, alkohol, dan obat resep dan over-the-counter, seperti pil diet dan perangsang. Alkoholisme telah dilaporkan mempengaruhi 31% dari penderita bulimia dan sering ditemukan dengan penyakit depresi dan gangguan stres pasca trauma. Hubungan keluarga yang kuat juga telah diamati antara bulimia nervosa dan alkoholisme.1Melukai diri adalah kekhawatiran untuk pasien dengan bulimia nervosa. Dalam sebuah penelitian, 34% pasien penderita bulimia dilaporkan telah melukai diri sendiri di suatu waktu dalam hidup mereka, dan 21,3% dilaporkan telah melukai diri sendiri dalam 5 bulan terakhir. Pasien paling sering melukai diri sendiri dengan memotong atau menggaruk lengan, tangan, kaki, atau wajah, dan banyak dari hasil cedera dalam perdarahan dan jaringan parut. Pasien dengan gangguan kepribadian yang melukai diri sendiri lebih mungkin untuk juga menderita bulimia nervosa daripada mereka yang tidak melukai diri sendiri. Diagnosis komorbid dari bulimia nervosa dan gangguan kepribadian telah terbukti meningkatkan risiko sering melukai diri sendiri, yang dapat mempengaruhi tingkat usaha bunuh diri pada pasien. Pasien bulimia paling mungkin berasal dari orangtua alkoholisme, hubungan dengan orang tua buruk dan harapan orangtua tinggi. Meskipun gejala utama dari gangguan ini adalah gangguan kebiasaan makan dan persepsi diri, komorbiditas signifikan menyulitkan identifikasi dan pengobatan bulimia nervosa.12.12. PrognosisMeskipun bulimia nervosa lebih umum dari anoreksia nervosa, angka kematian lebih rendah dan tingkat pemulihan lebih tinggi dari anoreksia nervosa. Kematian dari bulimia nervosa diperkirakan pada 0% hingga 3% tetapi dapat dianggap remeh karena beberapa jangka panjang tindak lanjut penelitian yang melibatkan pasien bulimia. Sekitar 50% dari pasien bebas dari seluruh gejala bulemia 5 tahun setelah treatment. Meskipun hasil penelitian pada bulemia nervosa adalah jarang, dengan perkiraan statistik terbatas, telah menunjukkan bahwa angka kematian dan pemulihan secara langsung berhubungan dengan intervensi dini dan treatment.1Pasien yang menderita anoreksia nervosa dan bulimia menunjukkan fitur lebih sulit mencapai berat badan normal dan cenderung berada pada berat badan rendah, bahkan setelah treatment. Anoreksia juga rentan terhadap mengembangkan pesta makan setelah pengobatan untuk anoreksia nervosa. Sebuah penelitian di tahun 1997 melaporkan bahwa 30% dari penderita anoreksia diobati dengan perilaku pesta-makan sampai dengan 5 tahun post-hospitalization. Ketika menilai pasien normal atau kelebihan berat badan dengan bulimia nervosa, penting untuk mengumpulkan informasi sejarah tentang keberadaan dan anoreksia nervosa akhir-akhir ini. Anoreksia nervosa dengan gejala bulemia dikaitkan dengan tingkat kematian lebih tinggi daripada bulemia nervosa itu sendiri. Namun, tingkat kematian dan tingkat komorbiditas untuk semua gangguan makan mungkin berlebihan karena kebanyakan studi berlangsung dalam pengaturan penelitian akademik atau khusus. Pasien-pasien ini sering lebih sakit parah dibandingkan pasien di rawat jalan. Tingkat pemulihan yang sebenarnya untuk gangguan makan mungkin lebih besar, dan gambar hasil secara keseluruhan tidak begitu baik. Namun, penting bagi dokter dalam perawatan primer untuk tahu dengan gejala yang ada dari bulemia nervosa ataupun anoreksia nervosa dengan melakukan intervensi dini dalam perjalanan penyakit. Sayangnya, dalam studi yang dilakukan hampir 10 tahun yang lalu, sekitar 1 dari 10 pasien dengan bulimia nervosa berada dalam perawatan.1Secara keseluruhan, bulimia nervosa tampaknya memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan anoreksia nervosa. Dalam jangka pendek, pasien bulimia nervosa yang mampu melibatkan diri dalam pengobatan telah dilaporkan lebih dari 50 % yang mengalami perbaikan.1,4Prognosis bulimia nervosa tergantung kepada keparahan sequele mencahar, yaitu apakah pasien mengalami gangguan elektrolit dan sampai derajat mana muntah yang sering mengakibatkan esofagitis, amilasemia, pembesaran kelenjar liur dan karies gigi.2,4,10 Pada beberapa kasus ini yang tidak diobati, remisi spontan terjadi dalam satu sampai dua tahun.2BAB III

KESIMPULANBulimia adalah penyakit yang akan sering kita jumpai dalam dunia klinis dan bulimia adalah penyakit yang bisa disembuhkan dengan baik. Bulimia biasanya ditandai dengan memakan makanan yang jauh lebih banyak dari porsi biasanya. Pasien dengan kondisi seperti ini biasanya memiliki berat badan yang naik turun dalam batas normal berat badan manusia.

Perangsangan muntah yang biasa dilakukan oleh penderita bulimia biasanya dapat menyebabkan beberapa komplikasi. Pasien dengan bulimia biasanya juga mengalami abnormalitas pada keseimbangan cairan dan asam basa tubuhnya. Bulimia biasanya dikaitkan juga dengan keadaan depresi, gangguan personality, penyalahgunaan (seperti penyalahgunaan obat atau alkohol), percobaan bunuh diri dan masalah masalah keluarga dan sosial yang terjadi dalam kehidupannya.Pada dasarnya penyakit bulimia bisa disembuhkan dengan baik, apalagi ketika bisa didiagnosa dengan dini maka dapat diobati dan disembuhkan dengan baik. Rata rata secara umum pasien bulimia bisa diobati dengan fluoxetine dan CBT, namun demikian pengobatan yang baik yaitu dengan deteksi sedini mungkin penyakit ini dan pencegahan melakukan kebiasaan dalam makan yang biasa dilakukan pada pasien bulimia. Hal penting lainnya adalah penanganan fisiologi yang penting biasanya dilakukan pada pasien pasien yang memiliki gangguan makan dan memiliki gangguan berat badan, pada pasien seperti ini pengobatan awal dan penilaian kondisi fisik secara menyeluruh biasanya perlu dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rushing, Jona M., et all. Bulimia Nervosa: A Primary Care Review.Primary Care Companion J Clin Psychiatry : 2003;5:217-224.

2. Kaplan H. I, Saddock B. J, Grabb J. A. Sinopsis Psikiatri, Edisi Tujuh, Jilid 2, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 187-93.3. Sidenfeld, M.K. and Ricket. 2001. Impact of Anorexia, bulimia and obesity on the gynecologic of adolescent. Mount sinai adolescent health. New York.4. Kaplan H. I, Saddock B. J, Grabb J. A. Sinopsis of Psychiatry, 7 thEdition, Volume 2, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 685-8.

5. Kaplan H. I, Saddock B. J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Penerbit Widya Medika ; 175.

6. Goldman H. H. Review of General Psychiatry, 4 thEdition, Prentice Hall International Inc, Baltimore, USA, 1994 ; 360-3.

7. Elkin G. D. Introduction to Clinical Psychiatry, 1st Edition, Prentice Hall International Inc, San Francisco, USA, 1994 ; 188-98. Angelia, Silvia. Bulimia nervosa. 2009. http://www.pojokgizi.com. Diunduh pada 4 april 2014. 9. Purwanti.Terapi Untuk Bulimia Nervosa. 2008. http ://www.micom@mediaindonesia.com. Diunduh pada 4 April 201410. Wildes JE, Marcus MD, et all. The Treatment of Eating Disorders A clinical Handbook.editor Grilo MC, Mitchell JE. The Guilford Press New York : 2010;2: 66-71

LAMPIRAN

26