(CRITERII DSM IV)

BULIMIA NERVOSA

Definiţie

Aceasta tulburare de alimentaţie caracteristica adolescentelor e caracterizata printr-o

preocupare morbidă privind greutatea şi forma corpului, cu perturbarea severă a

comportamentului alimentar. Există o perturbare în perceperea greutăţii corpului şi a imaginii

corporale.

Bulimia nervoasă (BN) constă în episoade repetate de consum alimentar excesiv urmate de

comportamente compensatorii precum: vărsături autoprovocate, diete restrictive, abuz de

laxative, diuretice sau exerciţii fizice intense.

Epidemiologie

În privinţa BN prevalenta printre adolescente şi femeile adulte tinere este de 1-3% .

Rata de mortalitate în tulburările de alimentaţie este de 10%. Cel mai frecvent decesul se produce

prin inaniţie, tulburări cardiace (datorate dezechilibrelor electrolitice) sau suicid.

Etiopatogenie

Este cunoscut faptul că tulburările de comportament alimentar au o etiologie multifactorială.

Factorii implicaţi în etiopatogenia acestora pot fi grupaţi în: genetici, socio culturali şi

psihologici.

FACTORII SOCIOCULTURALI

Atitudinea culturală din ţările industrializate promovează un tip ideal de frumuseţe caracterizat

printr-o greutate sub medie, tip manechin. Lanţul cauzal relevat de studii prospective începe cu

faptul ca fetele tinere cresc într-o societate preocupată de canoane de frumuseţe feminină care

presupun o siluetă nefirească .

Incapacitatea de a recunoaşte şi de a reacţiona corect la nevoile trupului – cum ar fi senzaţia de

foame, asociată cu nevoia de a atinge standardele de frumuseţe impuse de societatea

contemporană şi promovate permanent de mass-media sunt doar câteva din ipotezele

etiopatogenice privind tulburările de alimentaţie.

FACTORII PSIHOLOGICI

Trăsăturile de personalitate asociate cu bulimia nervoasă (BN) au fost mai puţin studiate şi,

aparent, sunt mai eterogene decât la cei cu AN. în timp ce impulsivitatea şi instabilitatea

emoţională sunt mai frecvente la cei cu BN , trăsături ca perfecţionismul, autocontrolul diminuat,

evitarea durerii, compulsivitatea şi obsesionalitatea predomină la cei cu AN, chiar şi după

remisia acesteia, dar pot caracteriza şi pacienţii cu BN . Dintre acestea se pare că elementul

central este autocontrolul conceptualizat prin acceptarea responsabilităţii propriilor decizii,

identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacităţii de rezolvare a problemelor şi, nu în

ultimul rând, acceptarea de sine. Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele

restrictive par a oferi un fals autocontrol în viaţa de zi cu zi la pacienţii cu AN.

Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Bulimia nervoasă:

A. Episoade recurente de mâncat excesiv. Un episod de mâncat excesiv se caracterizează prin

ambii itemi care urmează:

(1) mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de ex.: în curs de două ore) a unei cantităţi de

mâncare mai mare decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o mânca în aceeaşi perioadă

de timp şi în circumstanţe similare;

(2) sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de ex.: sentimentul că

persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât mănâncă).

B. Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării în greutate, cum

ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, sau alte medicamente, postul sau

exerciţiile excesive.

C. Mâncatul excesiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în medie de

cel puţin două ori pe săptămâna, timp de trei luni.

D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului.

E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

De specificat tipul:

- Tip de purgare: în cursul episodului curent de BN, persoana s-a angajat regulat în

autoprovoca rea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme;

- Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de BN, persoana a utilizat alte comportamente

compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciţiile excesive, dar nu s-a angajat regulat în

autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de (laxative,diuretice sau clisme).

DSM-IV include şi Tulburarea de comportament alimentar fără altă specificaţie care este

destinată tulburărilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru AN sau BN.

Astfel, sunt satisfăcute criteriile pentru BN dar mâncatul excesiv şi mecanismele compensatorii

inadecvate survin cu o frecvenţă mai mica de două ori pe săptămână sau au o durată sub trei

luni.

Comportamentul poate consta în mâncarea repetată şi eliminarea din gură, dar nu înghiţirea

unor mari cantităţi de mâncare.

Tulburarea de mâncat excesiv constă în episoade recurente de mâncat excesiv, în absenţa

uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate caracteristice BN.

Diagnosticul diferenţial al BN vizează toate tulburările organice cerebrale în care poate apărea

hiperfagie.A doua etapă de diagnostic vizează tulburările psihice în care poate apărea

comportamentul bulimic:

- tulburarea depresivă majoră în care pacienţii pot avea hiperfagie dar nu există preocupări

pentru imaginea sau greutatea corpului;

- anorexia nervoasă tip mâncat excesiv/purga re dar scăderea severă în greutate şi amenoreea

sunt criterii care o disting de BN.

Evoluţie şi prognostic

In BN evoluţia poate fi cronică, cu perioade de remisie ce alternează cu perioade de mâncat

excesiv.

Factorii de prognostic favorabil sunt: vârsta sub 18 ani, lipsa spitalizărilor în antecedente,

absenţa comportamentului de purgaţie.

Factorii de prognostic nefavorabil sunt: stima de sine scăzută, conflictele intrafamiliale,

tulburările de personalitate asociate.

(BULIMIA SCHEMA) – de a formare

Def: este o tulburare a comportamentelor alimentare (TCA). Se manifestă prin episoade

recurente de hiperfagie, însoțite de un sentiment de pierdere a controlului asupra

alimentației. Ca și în cazul anorexiei mentale, P prezintă comportamente neadaptate de control

al alimentației sale, al greutății și al corpului său, care o conduc spre o alterare semnificativă a

sănătății sale fizice, a confortului său psihic și a capacității sale de adaptare la mediu. Greutatea

și silueta determină în mod exagerat stima de sine a P, care suferă din aceste motive .

Crizele de bulimie sunt asociate unor comportamente compensatorii pentru prevenirea oricărei

creșteri în greutate: perioade de restricție alimentară și de post, vomismente autoprovocate,

abuz de laxative sau de diuretice, de exercițiu fizic.

DSM IV face distincția între două forme de bulimie:

- O formă cu vomismente sau administrare de purgative

- O formă fără vomismente și fără administrare de purgative.

Alte tipologii insistă asupra prezenței ori absenței unei stări de deprimare sau de impulsivitate în

descrierea tulburării, tratamentului sau vindecării acesteia. În realitate, majoritatea P care suferă

de TCA nu prezintă nici criteriile diagnostice ale bulimiei, nici pe acelea ale anorexiei nervoase.

Ele prezintă un tablou clinic dezorganizat și incomplet, cu manifestări comportamentale

specifice uneia sau alteia dintre formele de TCA. Mulți P bulimici au un trecut marcat de

anorexie mentală sau de o TCA atipică.

Epidemiologie

Este o problemă care se întâlnește la un procent de 2% din populația generală și care le privește

pe tinerele fete din occident aflate în perioada de mijloc a adolescenței sau la începutul vârstei

adulte (cu o prevalență în creștere, în proporție de 9 femei la 1 bărbat).

Bulimia este însoțită adesea de anxietate patologică (anxietate generalizată sau socială), de

depresie clinică, de comportamente suicidare și de automutilări, precum și de abuzuri de

substanțe toxice sau de medicamente (alcool, calmante, marijuana, amfetamine, pentru

diminuarea apetitului, diuretice).

Modele explicative

Dezvoltarea bulimiei

Factori de risc = modelarea bio-psiho-socială de tip ”vulnerabilitate - stres”.

- Factorii biologici = femei, obezitate premorbidă, obezitate parentală, pubertate precoce

- Factorii psihologici = insatisfacție corporală, alimentație restrictivă, personalitate fragilă

(slabă stimă de sine, funcționare după principiul ”totul sau nimic”, impulsivitate),

dificultate de a-și regla emoțiile..

- Factorii socio-culturali = cultul pentru siluete filiforme, competitivitate, multiplicarea

rolurilor sociale..)

- Factori familiali = comportamente alimentare perturbate și tulburări psihiatrice în cadrul

familiei, conflicte, părinți mai mult absenți, etc

Factori declanșatori = unele evenimente de viață precipită apariția bulimiei la P

predispuși să dezvolte această tulburare.

- Debutul unui regim de slăbire - de una singură sau sub impulsul unui model (prietenă,

mamă, soră)

- Situații generatoare de stres psihosocial (călătorie în străinătate, critici în legătură cu

aspectul fizic, o ruptură sentimentală, plecarea unui prieten sau a unei persoane apropiate,

schimbarea școlii…)

- Nu s-a demonstrat existența unei legături directe între abuzurile suferite în copilărie și

bulimie, ceea ce înseamnă că la nivel individual un traumatism psihologic nu poate să fi

avut sau să aibă o incidență asupra tulburării apărute.

Dinamica factorilor de risc = presiunea psihosocială a siluetei filiforme și internalizarea

idealului de subțirime induc sentimentul de insatisfacție corporală tinerelor fete. În

consecință apar afecte negative și comportamente de regim alimentar care accentuează și

mai mult afectivitatea negativă asociată imaginii negative despre corpul lor, cu risc

crescut față de comportamentele bulimice.

Bulimia pare a fi rezultatul interacțiunii dintre trei factori:

- Perfecționism

- Lipsă de încredere în propria persoană

- Insatisfacție corporală

În consecință, femeile care se consideră prea grase, care sunt perfecționiste și nesigure

pe ele prezintă mai multe riscuri de a dezvolta crize de bulimie.

Menținerea bulimiei

Fairburn propune un model de menținere a bulimiei. Persoana bulimică are o stimă de

sine scăzută. Se autodevalorizează. Trăiește sentimente de eșec și incompetență. Își

subestimează propria persoană și resimte o insatisfacție corporală majoră. Își

supraestimează dimensiunile corpului și se vede pe sine ca o persoană grasă și urâtă.

Aceste preocupări corporale o fac să dorească să-și controleze alimentația și silueta.

Insatisfacție corporală

Simptomul principal al bulimiei ar fi imaginea negativă a propriului corp . Această

experiență corporală negativă se exprimă prin preocupări excesive în ceea ce privește

alimentația, silueta și greutatea; o atitudine atențională negativă în privința înfățișării

fizice; reacții emoționale negative față de propriul corp (dezgust față de propria persoană,

stări anxioase și depresive) și comportamente de supracontrol al alimentației și al

propriului corp.

Restricție alimentară și bulimie

Insatisfacția legată de aspectul fizic determină P să adopte atitudini și comportamente

alimentare restrictive, care nu pot fi susținute pe termen lung. P își impune reguli

dietetice atât de stricte încât, la cea mai mică abatere, de la conduita alimentară, P trăiește

un sentiment de eșec și pierde controlul alimentar (violarea regulii abstinenței). În cazul

unei anxietăți sociale sau de performanță P se supraalimentează.

Privațiunea alimentară antrenează mecanisme psihobiologice de ”contrareglare”, sub

formă de hiperfagie și perturbări importante (labilitate emoțională, iritabilitate, tensiune,

pierderea stimei de sine, izolare socială, apatie, tulburări de concentrare..), care

predispun la declanșarea crizelor de bulimie.

Criza de bulimie este urmată de comportamente voluntare (purgații, post, consum

energetic..) pentru atenuarea suferinței psihologice (teamă de a nu se îngrășa,

culpabilitate, rușine, tristețe..) și a disconfortului fizic (balonări, greață, dureri

gastrice..) consecutive crizei. Comportamentele compensatorii întăresc negativ

comportamentul bulimic. Ele prelungesc starea de denutriție, amplificând deci

riscurile apariției bulimiei.

Unii P bulimici simt nevoia de a se supraalimenta pentru a facilita regurgitația, situație

care facilitează trecerea de la o criză bulimică la o bulimie obiectivă.

Bulimia și reglarea emoțiilor

P cu bulimie consideră că emoțiile negative ar putea fi reglate prin intermediul crizelor

lor hiperfagice și sau al purgațiilor. Mulți P manifestă afecte negative (anxietate,

tristețe, sentimente de vid și singurătate..) chiar înainte de apariția crizelor.

Emotivitatea negativă scade rapid la începutul crizei și chiar și în timpul purgației.

Din nefericire, după diminuarea tensiunilor, bulimiile și purgațiile antrenează reacții

emoționale negative (rușine, culpabilizare, disperare), situație care favorizează apariția

unor noi crize. Bulimiile, purgațiile și consecințele acestora (oboseală, dificultăți de

concentrare, izolare socială, critici, cheltuieli alimentare, automutilări..) deteriorează

stima de sine deja diminuată. Bulimiile constituie deci un ”coping emoțional” prin

care se vizează detașarea de o conștiință de sine negativă . Ele servesc la a reduce

stările emoționale negative, cognițiile negative (griji, ruminații mentale, idei alimentare

obsedante..) dar și senzațiile negative (tensiune interioară, nervozitate, foame..)

Terapia cognitiv-comportamentală

Principii și etape

Durează aproximativ 20 de ședințe în cel puțin 6 luni.

Se desfășoară în mai multe etape:

1) Prima etapă presupune o componentă psihoeducativă referitoare la tulburare și la

tratamentul acesteia, automonitorizarea conduitelor alimentare și a prescripțiilor

comportamentale care vizează normalizarea alimentației, precum și controlul

bulimiilor, al purgațiilor și al greutății

2) A doua etapă elimină toate formele de control al greutății (regim alimentar, post,

sport..) și modifică cognițiile disfuncționale care accentuează comportamentele

bulimice

3) A treia etapă cuprinde tratarea insatisfacției corporale și a stimei de sine scăzute.

Îl învață pe P cum să-și rezolve problemele și cum să se afirme pe sine

4) A patra etapă vizează prevenirea recăderii

Principii terapeutice generale

- Terapia se bazează pe o evaluare biopsihosocială

- Își propune să întrerupă factorii de autoîntreținere a tulburării

- Oferă un maximum de responsabilitate P

- Ameliorează stima de sine și experiența corporală

- ține cont de contextul social, în special de cel familial

- este structurată și transparentă

- este individualizată

- este limitată în timp și face obiectul unor evaluări regulate

Obiectivele terapiei bulimiei

- stoparea crizelor de bulimie și a comportamentelor de purgație

- normalizarea alimentației (în privința regularității, a cantității și a diversității)

- modificarea atitudinilor negative față de greutate și de siluetă

- tratamentul tulburărilor comorbide (depresie, anxietate..)

- ameliorarea problemelor subiacente sau asociate (stimă de sine scăzută, anxietate

socială, perfecționism clinic, anxietate de performanță)

- prevenirea recăderilor

Protocoale de evaluare ale unei persoane bulimice

Evaluarea centrată pe bulimie

1) Definirea problemelor de către P (ce, când, unde, cum,de ce?)

2) Evaluarea psihopatologiei specifice tulburărilor alimentare:

a) Comportamente alimentare obișnuite:

- Servirea mesei (ce, cât, unde, când, cu cine, cum?)

- Episoade de supraalimentare/sentiment de control al alimentației proprii

b) Metode pentru a controla greutatea și /sau silueta:

- Regimuri de slăbire; vomismente; laxative/diuretice; medicamente pentru tăierea poftei

de mâncare; hiperactivitate; cântăriri

c ) Atitudini față de siluetă și greutate:

- Importanță subiectivă asociată aspectului fizic și greutății

- Reacții la fluctuațiile de greutate/ la comentariile privind aspectul fizic.

- greutate și corp dorite

3) Evaluarea psihopatologiei generale:

a) tulburări depresive (risc suicidar) și anxioase

b) funcționare interpersonală

c) stimă de sine/afirmare de sine/perfecționism

4) viață cotidiană

- familie, locuință, serviciu, bani, etc.

5) Situație medicală

- stare de sănătate/medicație actuală și în trecut

- Greutate și istoria greutății

Evaluare centrată pe persoana care suferă de bulimie

A) Motivele apelării la consultație

- Care este motivația pentru consultația actuală?

- Cine a decis și a susținut consultația?

- Care sunt problemele concrete întâlnite în viața de zi cu zi?

- A mai apelat la alte consultații pentru aceste probleme sau pentru altele (și cu ce

rezultate)?

- Care sunt cerințele și așteptările speciale în legătură cu consultația?

B) Problemele evocate spontan

- Care sunt problemele concrete? De când? Consecința cărui eveniment? Variații ale

problemei în timp?

- Care sunt explicațiile proprii în legătură problemele? Care sunt explicațiile celorlalți

(părinți, medici..)?

- Care sunt schimbările așteptate? De ce? De către cine?

- Soluții avute în vedere sau deja încercate (cu rezultatele obținute)?

C) Alte domenii neabordate spontan

- Relații interpersonale (familia - genograma , partener, copii, prieteni, colegi..)

- Perceperea propriei persoane (stimă de sine)

o Autoportret (calități, defecte)? Surse de valorizare personală și de mândrie?

o Imagine de sine ideală (exigențe personale și perfecționism)?

o Imaginea de sine în raport cu ceilalți? afirmarea de sine?

- Perceperea fizicului propriu (experiență corporală)

o Atitudini față de fizicul și greutatea proprii (satisfacție corporală)

o Variații ale greutății (greutate minimă, maximă când, cum?)

o Greutate și înălțime actuale? Greutate și înălțime ideale?

- Reacții emoționale actuale

o Bucurii? Dureri? Temeri? Senzație de jenă? Culpabilități? senzații de

dezgust? Frustrări? Regrete? Speranțe?

- Obiceiuri și igiena vieții

o Somn? Sport? țigări? Droguri? Consultații medicale?

o Sexualitate?

- Alimentație

o Masă (ce, când, unde, cu cine, cum)?

o Preocupări alimentare? Preferințe și aversiuni alimentare? Tradiții culinare?

o Comportamente alimentare speciale? Comportamente de control al greutății?

D) Centre de interes, valori, aspirații

- Proiecte de viață? speranțe? visurile ”cele mai nebunești”?

- Eșecuri personale? Regrete?

- Valori personale? Nevoi fundamentale?

- Sensul vieții? Spiritualitate?

- Hobby-uri (trecute, prezente, viitoare)?

E) Evenimente de viață și experiențe semnificative

- Povestea vieții? Bucurii? Lovituri dure? Regrete? speranțe?

- Probleme psihosociale și de mediu? (axa IV DSM)

F) Alte comportamente problematice (DSM)

Analiza și sinteza rezultatelor

Vârstele

cronologice

Evenimentele

de viață

semnificative

Reacțiile

emoționale

asociate

Comportamentele

alimentare

asociate

Greutatea la

diferite vârste

Acest document permite emiterea de ipoteze în privința dinamicii temporale a

comportamentelor bulimice (analiza diacronică a tulburării).

La sfârșitul evaluării, T face un inventar al comportamentelor care ridică probleme, al

motivației pentru schimbare și al resurselor adaptative.

Desfășurarea terapiei

Primele ședințe se pot desfășura câte 2 pe săptămână, următoarele pot fi săptămânale iar

ultimele la două săptămâni. Se programează și întâlniri cu familia P.

Ședința 1 Informare și formare:T explică rolurile complementare ale T și P, stilul de

interacțiune dintre cei doi și utilitatea sarcinilor de îndeplinit între ședințe.

Sarcini de efectuat:T introduce ”carnetul alimentar”, o foaie de autoobservație a

comportamentului alimentar, pe care P trebuie să o completeze zilnic. Carnetul conține

informații privind:

Ora și

locul

fiecărui

aport de

Cantitatea

ingerată

Mesele

principale

Bulimiile Purgațiile Comentarii

(evenimente semnificative,

emoții, cogniții, senzații,

acțiuni, relații interpersonale)

alimente

solide și

lichide

T îi cere P să noteze și exercițiile fizice dar și aportul de alte substanțe (alcool, țigări,

medicamente). Carnetul se completează zilnic.

Ședința 2

Trecerea în revistă a sarcinilor. T trece în revistă autoobservațiile notate în timpul săptămânii și

este atent la emoțiile manifestate în scopul descoperirii, împreună cu P, a circumstanțelor

apariției și menținerii comportamentelor care creează probleme. Pornind de la carnetul alimentar

zilnic, se completează o fișă sintetică ce conține:

nr.

săptămânal de

crize de

bulimie

Nr. de

purgații

(vomismente,

laxative)

nr. de

exerciții

fizice

Nr. de

cântăriri

zilnice

Aport de

substanțe

Comentarii

în legătură cu

evenimentele

semnificative

ale săptămâni

O coloană este rezervată pentru a nota de câte ori a reușit P să urmeze instrucțiunile T =

adeziunea la tratament.

La sfârșitul ședinței i se prezintă P de către T câteva materiale despre greutatea corporală și

reglarea acesteia, efectele fizice și psihologice ale bulimiilor și ale purgațiilor, ineficiența

purgațiilor în controlul greutății și efectele perverse ale regimurilor alimentare (Fairburn).

Ședința 3

Trecerea în revistă a sarcinilor, a carnetului alimentar și a fișei sintetice. Se identifică factorii

declanșatori și de menținere a bulimiilor și a purgațiilor.

Informare și formare : luare în greutate

T discută cu P despre temerile acestuia că tratamentul ar putea avea drept consecință creșterea în

greutate. T îi reamintește P că variațiile importante ale greutății în cazul bulimiilor rezultă din

combinarea bulimiilor, a purgațiilor și a restricțiilor și că stabilizarea se va obține doar

controlând aceste comportamente. T pregătește P pentru creșterea cu câteva kg a greutății

consecutivă stopării purgațiilor. T insistă asupra aspectului normal și tranzitoriu al acestui

proces. Această greutate în plus este consecința fluidelor, nu a grăsimii. Se întăresc micile

progrese înregistrate.

Informare și formare: autocontrolul crizelor

T instaurează o procedură de autocontrol. El îl învață pe P să identifice semnele care preced

crizele, notând evenimentele externe (situații, acțiuni, relații) și interne (emoții, cogniții,

senzații) care au provocat fiecare criză. Factorii de risc generali sunt: izolarea socială,

favorabilă crizelor de melancolie și ruminațiile mentale; senzațiile de foame, de oboseală și de

nervozitate, administrarea de alcool, alimentele dulci de care se privează în mod normal;

disputele din familie etc.

Ședința 4

Se consultă carnetul alimentar și fișa sintetică pentru a constata progresele. T îi reamintește P că

progresele sunt lente, dar reale, ceea ce este încurajator și felicită P pentru eforturile sale.

Pe măsură ce P reușește să întârzie crizele și vomismentele, le limitează astfel numărul ; prin

acest comportament dorința se diminuează. În timp, se recomandă ca P să fie încurajat să aștepte

mai mult, până când reușește să evite criza sau vomismentul, reușind să le controleze astfel.

Informare și formare: bulimii obiective și bulimii subiective

Bulimie obiectivă = o cantitate mare de hrană și sentimentul pierderii controlului alimentar

Bulimie subiectivă = sentimentul pierderii controlului asupra alimentării atunci când cantitatea

de alimente este redusă sau normală.

Se trec în revistă bulimiile pentru a le disocia. Acest travaliu terapeutic îi demonstrează P faptul

că interpretarea sa în legătură cu modul în care se alimentează îl face să treacă de la o alimentație

normală la ceea ce P consideră ca fiind un exces (bulimia subiectivă), pentru ca în final să ajungă

la un veritabil episod de hiperfagie (bulimia obiectivă).

Ședința 5

Bilanțul terapiei. T îi cere P părerea în legătură cu terapia și impactul pe care îl are asupra lui.

Informare și formare: gestionare bulimiilor și a purgațiilor

T îi cere P să stabilească din timp ce va mânca în caz de bulimie = bulimiile planificate. T îi

explică P că va avea astfel impresia unui control mai mare asupra bulimiilor sale, deoarece va fi

fixat limitele crizei. Acum T îi cere P să renunțe definitiv la vomismente și îi explică P faptul că

greutatea oscilează în permanență, că o variație de 2 până la 3 kg este normală, mai ales la

începutul tratamentului. T profită de acest moment pentru a-i reaminti P relația dintre

interpretarea greutății (”mă îngraș”), trăirea emoțională (teama) și comportamentul

(vomismentele). T îi reamintește despre hidratarea corpului consecutivă reducerii purgațiilor și

realimentării. T îi cere P permisiunea de a se întâlni cu familia în prezența sa. T îi explică

motivele, conținutul și modul de desfășurare al ședinței, insistând asupra sprijinului pe care

familia poate să i-l ofere.

Ședința 6

Întâlnire cu familia P. Obiectivele ședinței sunt obținerea de informații și implicarea familiei în

terapie. T răspunde întrebărilor membrilor familiei P astfel încât să-i deculpabilizeze și să le dea

speranțe. T direcționează către P întrebările familiei despre cum poate fi de folos P, încurajându-l

pe acesta din urmă să le răspundă. T îi invită pe membrii familiei să se abțină de la orice

comentariu în legătură cu alimentația și cu aspectul fizic al P. T le cere membrilor familiei să

descrie problemele P apoi le pune întrebări acestora pentru a afla cum înțeleg ei dificultățile P.

Ședința 7

Bilanțul convorbirii cu membrii familiei P și deculpabilizarea P, amintindu-i că nu P a ales să

fie bolnav. Se consultă din nou carnetul alimentar pentru a constata dacă ajutorul membrilor

familiei funcționează. Cu ajutorul tehnicilor rezolvării de probleme P și T caută mijloacele

eficiente pentru a lupta împotriva bulimiei și purgațiilor. Programare unor activități în aer liber

(pentru a evita izolarea socială), să ceară cuiva din familie să o însoțească la cumpărături, să

meargă în vizită atunci când crește pericolul de a face o criză de bulimie. T îi cere P să

mărească cantitățile de hrană fără a le modifica și conținutul.!!!

Ședința 8

Trecerea în revistă a sarcinilor. Introducerea unei gustări între mese și trecerea la o cântărire o

dată la două zile.

Jocuri de rol = pentru a se antrena pe îmbunătățirea relațiilor interpersonale.

Restructurarea cognitivă

Pornind de la autoobservații, P și T identifică evenimentele stresante care declanșează

dorința de a avea crize de bulimie (de regulă, P este sensibil la semnele de aprobare și

respingere manifestate din partea celorlalți). T actualizează cognițiile și procedează la

restructurări cognitive. T învață P să trateze gândurile ca pe niște simple gânduri: ipoteze de

lucru, care corespund sau nu realității. Împreună ei meditează la eventualele consecințe în

cazul în care aceste gânduri ar fi reale. T ridică problema raportului costuri /beneficii în cazul

întreținerii unor astfel de gânduri.

Sarcini

La sfârșitul ședinței, T îi înmânează P modelul ABC al lui Ellis și o listă cu distorsiunile

cognitive. T încurajează P să reproducă o dată/zi exercițiul de conștientizare a respirației și să

identifice distorsiunile cognitive.

Ședința 9

Consultarea carnetului alimentar permite identificarea gândurilor automate negative,

evidențierea distorsiunilor cognitive și desfășurarea travaliului terapeutic pentru modificarea

schemelor subiacente , în special a cognițiilor referitoare la alimentație:

- ”Ceilalți pot mânca normal fără să se îngrașe. Eu trebuie să mă supraveghez”.

- ”Dacă mă simt grea după ce am mâncat, înseamnă că m-am îngrășat”

La frumusețe:

- ”valoarea mea personală depinde de aspectul meu fizic”

- ”pentru a fi iubită trebuie să fii frumoasă, deci subțire”

- ”dacă nu primesc complimente, înseamnă că nu sunt iubită și că sunt considerată urâtă”

La sentimentul de eșec:

- ”Regimul este o dovadă de forță, lăcomia este o slăbiciune”

- ”ori reușești perfect în ceea ce întreprinzi, ori eșuezi lamentabil”

P este invitat să discute despre gândurile sale cu el însuși, ca și cum s-ar adresa unui alter-ego.

T îndrumă P pornind de la exemplele extrase din carnetul alimentar.

Ședința 10

Se centrează pe progresele înregistrate. Se trec în revistă restructurările cognitive realizate pe

baza conștientizării exagerărilor gândirii sale. T întreabă P cum i-ar plăcea să fie viața sa

dacă n-ar mai avea crizele de bulimie? T încurajează P să-și concretizeze proiectele de

viață.

”Exercițiul celor două scaune” în scopul integrării unor relații, este foarte util, în funcție

de probleme identificate de P.

Exercițiul de meditație (conștientizarea voluntară și nonevaluativă a senzațiilor sale, a gândurilor

și a sentimentelor timp de 1 min, apoi a respirației sale timp de 1 min, apoi a corpului său în

întregime timp de 1 min.)

Ședința 11

Se realizează trecerea în revistă a sarcinilor. T revine asupra evenimentelor cotidiene, surse de

stres. P se antrenează cu T să vorbească despre nemulțumirile sale cu membrii familiei.

Ședința 12

Ședința are loc împreună cu membrii familiei P iar acesta din urmă abordează sursele de

tensiune în ceea ce-i privește. T le vorbește membrilor familiei despre utilitatea de a nu-i

răspunde P la cererea lui de asigurare în privința aspectului său fizic. Membrii familiei sunt

încurajați , mai degrabă să îl asigure pe P de sentimentele lor decât să caute să îl liniștească în

legătură cu atractivitatea fizicului său.

Diversificarea alimentației

Membrii familiei sunt implicați în încurajarea diversificării alimentației P.

Ședința 13

Repetarea efortului de a mânca mai mult și mai variat și de a multiplica contactele sociale. T îi

sugerează P să vină la ședința viitoare cu un aliment care îi provoacă plăcere, pe care să-l

mănânce împreună cu P.

Ședința 14

În această ședință T și P mănâncă împreună ceea ce a adus P. T îi cere P să mănânce ”pe

deplin conștient”. La sfârșit P este întrebat dacă are senzația de sațietate. T revine asupra

problemei încrederii în sine, propunându-i P să-și fixeze în fiecare săptămână un obiectiv realist

pe care să-l atingă în legătură cu alimentația, cu stima de sine, cu insatisfacția corporală și cu

relațiile interpersonale (să-și diversifice alimentația, să suprime laxativele, să se cântărească de

mai puține ori pe săptămână, să înceteze să se mai privească în oglindă atunci când se simte

rău (deprimat sau gras) și să reia relațiile cu o parte dintre vechile cunoștințe.

Psihoterapia pacientului bulimic

Scris de Tudor-Stefan ROTARU

Terapia bulimiei nervoase implica o abordare multidimensionala. Actul terapeutic este

menit sa accentueze motivatia, sa antreneze constientizarea propriilor stari si auto-observarea, sa

informeze, sa previna raspunsul compensator si sa dezvolte o relatie benefica cu propriul corp. In

vederea acestor obiective, terapia cognitive comportamentala poate fi insotita de o gandire

integrativa a drumului spre insanatosire. Bulimia nervoasa reprezinta una dintre cele mai

raspandite tulburari de natura psihica in societatile occidentale. Ea este definita de Manualul

Statistic al Tulburarilor Mintale (2003) drept afectiunea constand in "episoade recurente de

mancat

compulsiv".

Un episod de mancat compulsiv se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza:

1.mancatul intr-o anumita perioada de timp (in decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantitati

de mancare mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai multi oameni intr-o perioada,

similara, de timp si in circumstante similare; 2. sentimentul de lipsa de control al mancatului in

cursul episodului (de ex .sentimentul ca persoana respectiva nu poate stopa mancatul sau

controla ce sau cat maninca). Comportament compensator inadecvat recurrent in scopul

prevenirii luarii in greutate, cum ar fi varsaturile autoprovocate, abuzul de laxative , diuretice,

clisme sau alte medicamente, postul sau alte exercitii excesive.[...]. Autoevaluarea este in mod

nejustificat influentata de conformatia si greutatea corpului.” (Manual de diagnostic si statistica a

tulburarilor mintale, editia a IV-a, p. 594) .Episoadele de mancat compulsiv induc disfunctii in

integrarea socio-profesionala a pacientului bulimic si pot insoti alte afectiuni psihiatrice

(comorbide), precum structura de personalitate borderline.

Psihoterapia pacientului bulimic reprezinta o provocare pentru psihologul practician.

Inainte de interventia propriu-zisa, o evaluare adecvata, profesionista, este necesara. Anderson et.

al. (2004) atrag atentia asupra principalelor probleme ce pot aparea in utilizarea instrumentelor

adecvate pe parcursul terapiei. Atingerea obiectivelor este, de asemenea, subiect de evaluare, iar

standardizarea rezultatelor nu trebuie ignorata. In ceea ce priveste actul terapeutic, pe de-o parte,

tulburarea include un pattern de auto-intarire a unor practici de reducere a anxietatii. Pe de alta

parte, particularitatea bulimiei sta intr-un set de credinte si perceptii deformate legate de mancare

si de propriul corp, aspect ce necesita o informare si o supraveghere implicand mai mult decat

cunostintele stricte de psihologie. Pentru a vorbi despre o hranire sanatoasa, adecvata cantitativ si

calitativ, cunostinte de nutritionism ne apar indispensabile, mai ales in contextul in care pacientul

ne poate oferi o suita de argumente in favoarea ideilor despre ingrasare. Tocmai in virtutea

aspectului multidimensional al acestei tulburari, se vorbeste tot mai mult despre un „tratament

multidisciplinar” al bulimiei si al tulburarilor alimentare in general (Stewart & Williamson

2004a). Din fericire, se cunosc deja cateva rezultate ale validarii eficientei terapeutice in cazul

bulimiei. Un loc fruntas in il ocupa abordarea cognitiv comportamentala. Conform cercetatorilor

americani Wilson G. T. & al. (2007, p. 204) ea a demonstrat o eficienta intre 30 si 50% in

eliminarea mancatului compulsiv si a comportamentelor compensatorii, fiind semnificativ mai

eficienta decat administrarea antidepresivelor. Psihoterapia interpersonala, desi nu la fel de utila,

s-a dovedit o alternativa de succes. In virtutea acestei idei, cercetatorii americani Tiffany Stewart

si Donald Williamson (2004b) fac expunerea unui plan terapeutic complet, vizand cazurile grave

de tulburari

alimentare ce necesita spitalizare si tratament intensiv. Desigur, in practica psihoterapeutica

astfel de cazuri pot fi mai putin frecvente. Cu toate acestea, abordarea multidimensionala,

centrata pe solutie si schimbare, poate inspira demersul general al actului psihoterapeutic

profesionist vizand pacientul bulimic. Printre tehnicile si strategiile de pus in practica in cadrul

acestui program complex, multidisciplinar, evidentiem urmatoarele aspecte ce pot fi

implementate cu succes in cadrul psihoterapiei individuale:

Accentuarea motivatiei reprezinta un prim pas in abordarea psihoterapeutica a bulimiei

nervoase. Aceasta tehnica vizeaza ambivalenta pe care cei mai multi dintre bulimici o resimt in

fata schimbarii. Drept urmare, pacientul este incurajat sa reflecteze asupra propriilor valori si

asupra scopurilor ultime pe care si le-a fixat in viata. In lumina acestora din urma, pattern-ul

repetitiv de mancat compulsiv intra in contradictie cu idealurile pe care persoana bulimica si le-a

fixat (baieti vs medicina). In vederea rezolvarii acestui conflict, autorii recomanda un accent pe

alegerea personala si responsabilitatea pacientului asupra viitoarelor sale comportamente.

Williamson, Muller et al. (1999) atrag atentia asupra faptului ca eventualele progrese in ceea ce

priveste o greutate normala si o lipsa a comportamentului compensatorii pot fi resimtite ca

dureroase pentru pacient. El se vede pus intr-o situatie in care are convingerea ca nu este inteles

de catre ceilalti. Beneficiile vindecarii nu sunt deloc lipsite de suferinta bulimicului pus in fata

schimbarii. (p. 573). Eventuale temeri, intrebari sau obstacole percepute fac obiectul discutiei

terapeutice, insa psihologul trebuie sa incerce sa nu omita succesele personale ale clientului,

precum situatii de anxietate scazuta cu privire la mancare sau la propriul corp. Williamson,

Muller et. al (1999) amintesc faptul ca o atentie deosebita trebuie acordata amintirilor deformate

ale pacientului bulimic care falsifica experienta in directia unei alte realitati, in care el, pacientul,

are perfecta dreptate. Nu este inutil, ci de-a dreptul daunator sa etichetam aceasta atitudine drept

incapatanare si refuz rezistent. (p. 571) In fine, diversele programe de auto-observare si auto-

inregistrare a comportamentelor, precum si setul de comportamente convenite ca fiind benefice

sunt adunate intr-un „contract” scris ce va fi semnat de cele doua parti ale diadei, si, eventual,

de membrii familiei care aduc un sprijin suplimentar. Contractul comportamental va contine nu

numai target-uri de comportament, ci si mijloace de a atinge aceste target-uri precum si

perioadele de timp in care ele trebuiesc atinse. Poate parea paradoxal, insa in discutie se pune si

motivatia terapeutului. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atentia ca multe din principiile

enuntate si abordate experiential in psihoterapie pot fi efectiv uitate de catre pacient, datorita

multiplelor bias-uri cognitive. Terapeutului i se cere sa fie perseverent, sa readuca in discutie

principiile de invatat,

schimband usor contextul in care acestea sunt prezentate. Mai mult, motivatia pentru schimbare

poate fi abordata si din perspectiva pierderilor pe care le poate suferi pacientul bulimic drept

urmare a conduitei sale auto-distructive. Se amintesc multitudinea de suferinte digestive datorate

purgarii, efectul infometarii asupra comportamentului si randamentului intelectual. Toate aceste

aspecte sunt puse in comparatie cu felul in care clientul percepe o viata satisfacatoare.

Mindfulness (constientizarea starilor) este cheia de bolta a terapiei pacientului bulimic.

Desi ea nu reprezinta deloc un obiectiv circumscris la terapia acestei tulburari, constientizarea

propriilor stari reuseste, odata invatata, sa intrerupa multe din schemele obsesiv-anxioase legate

de alimentatie. Pacientul invata „sa se afle” in fiecare moment trait, chiar daca se regaseste in

cursul unei crize compulsive. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atentia asupra caracterului

aproape automat al unei multitudini de stari si comportamente. Aceasta succedere intareste

sentimentul lipsei de control. Bulimicul nu se poate abtine de a se simti panicat de viitorul castig

in greutate dupa o dieta normala.

Constientizarea starilor afective poate implica, de-a lungul procesului terapeutic, inclusiv

provocarea deliberata a anumitor emotii (Stewart & Williamson, 2004a, p. 824). Negarea

momentului trait sau disocierea sunt inlocuite cu experierea deplina a senzatiilor, starilor si

emotiilor traite. Frijda (1988) citat de Williamson (1999) arata ca emotiile traite de pacient sunt

cu atat mai puternice cu cat evenimentele sunt apreciate ca fiind mai reale. Bulimicul este

convins ca reactiile sale sunt adecvate la o situatie reala. Negarea acestor emotii de catre terapeut

poate fi fatala actului curativ. Ceilalti nu sunt capabili sa empatizeze cu starile emotionale pentru

ca nu impart aceasta realitate deformata a pacientului. Or, pacientul este invatat sa observe aceste

stari, sa fie capabil sa le descrie fara a reactiona emotional. Aceasta abilitate reprezinta primul

pas catre cea mai importanta achizitie in domeniul perceptiei asupra propriei persoane si asupra

lumii: indentificarea procesarilor deformate a informatiei. Williamson, Muller, Reas si Thaw

(1999, p. 561) fac un studio amanuntit al bias-urilor cognitive regasite la pacientul bulimic si

enumera cele mai importante deformari pe care le suporta cognitiile acestuia:

1. DEFORMAREA ATENTIEI se produce prin sensibilitatea crescuta si atractia fata de stimulii

relevanti pentru pacient. Atentia bulimicului se concentreaza pe stimulii ce reprezinta pericole

pentru persoana preocupata obsesiv de greutate: grasimea de pe corp si mancarurile grase. Acesti

stimuli prevaleaza in raport cu ceilalti, modificand din start calitatea input-ului perceptiv.

Williamson & White (2004) exemplifica aceasta deformare prin frecventa situatie in care,

senzatia de plin este resimtita de catre bulimic drept „senzatie de ingrasare”.

2. DEFORMAREA MNEZICA completeaza pe cea atentionala. Stimulii relevanti pentru

grasimea corpului si mancarurile grase sunt mai susceptibili de a fi stocati in memoria de lunga

durata si accesati din aceasta.

3. DEFORMAREA JUDECATILOR intervine in situatie de ambiguitate a stimulilor. Informatia

oferita este interpretata selectiv, pentru a fi congruenta cu temerile bulimicului.

4. IMAGINEA CORPORALA DEFORMATA reprezinta un criteriu esential al diagnosticului de

bulimie. Pacientul supra-estimeaza dimensiunea si greutatea propriului corp si poate realiza o

serie de ritualuri ale verificarii acestuia in oglinda, mentinand cercul vicios.

Prin mindfulness, treptat, pacientul bulimic invata sa se descopere pe sine ca persoana cu

multe alte calitati si trasaturi decat cele date de aparenta fizica. Atingerea acestui punct

reprezinta o miza importanta, avand in vedere ca debutul terapiei poate da sentimental furtului

propriei identitati si libertati de a actiona. Mai mult, aceasta imagine a sinelui trebuie degrevata

de apasatoarele stadarde ale perfectionismului ce caracterizeaza pacientul bulimic. De cele mai

multe ori, pacientul biulimic este convins ca el / ea trebuie sa fie perfect(a) pentru a fi iubit si

respectat(a) de ceilalti (Stewart & Williamson, 1999a, p. 821). Unul din obiectivele psihoterapiei

va fi, asadar, desfiintarea cuantificatorilor de necessitate (Dafinoiu, 2001, p. 139) care intretin

imaginea negativa despre sine si standardele unei perfectiuni nerealiste.

Informarea legata de dezvoltarea diacronica a tulburarii alimentare precum si asupra

factorilor care o mentin, va ajuta pacientul in demersul de auto-obsevare si indeplinire

aprescriptiilor terapeutice. Pacientul va regasi un ajutor deosebit in informatiile legate de

biologia foamei si a satietatii, cat si in cateva repere asupra nutrientilor necesari consumului unui

organism sanatos, angrenat in activitati cotidiene. Aceste ultime informatii il vor ghida pe

pacient spre o mai buna etichetare a senzatiilor de foame/satietate, si spre o mai mica posibilitate

de realimentare a cercului compulsive restrictie/purgare – mancat compulsiv.

Harta refacerii personale include o evolutie dorita si personalizata fiecarui pacient. Acesta

este pus in situatia de a crea o harta in care prezinta pas cu pas achizitiile procesului de

vindecare. Mai mult, el este indemnat sa aduca la zi, continuu, aceasta schema. Rezultatul este

vizibil, prin angajarea personala si activa a pacientului in schimbare, cat si prin efectul motivant

pe care il are observarea achizitiilor deja avute si pasilor deja parcursi in directia unei vieti

satisfacatoare. Utila este fixarea unor scopuri saptamanale, cum ar fi, de pilda, un numar mai mic

de varsaturi provocate sau de mese sarite, ori injumatatirea numarului de priviri in oglinda ale

propriului corp. Unele scopuri precise pot fi fixate special pentru perioadele in care pacientul nu

se afla sub nicio forma de supraveghere.

Auto-observarea si inregistrarea aduce o prima priza de constiinta asupra succesiunii

actelor involuntare si inconstiente. In amalgamul de deformari cognitive, comportamente si

ganduri automate, evitare si depersonalizare in timpul episoadelor de mancat compulsiv, o

observare si o notare a faptelor si a anxietatii simtite, pe o scala prestabilita, aduce un plus

informational si un prim pas spre sentimentul de control. Deja, cum s-a ajuns intr-o

anumita stare sau succesiune de stari nu mai reprezinta o completa necunoscuta . Inregistrarea

intr-un anumit moment permite nu doar o analiza mai tarzie si mai obiectiva a faptelor si

emotiilor traite, cat si o evaluare din partea terapeutului. Se pot distinge, astfel, perechi de

evenimente declansatoare – recadere, informatie vitala in viitoarele programe de preventie a

recaderii. Stewart si Williamson (2004b, p. 849) includ toate aceste aspect intr-un formular

standard, care contine campuri pentru continutul meselor, momentul din timp al fiecarui consum,

contextul in care s-a produs consumul de alimente, dorinta de a compensa (prin varsaturi sau

post) ori de a-si face rau in vreun fel, impresia asupra propriului corp precum si orice mecanism

de a face fata experientei mancatului (compulsive sau nu).

Diverse abordari stratregice se pot dovedi de un mare ajutor in terapia bulimiei. Jacques-

Antoine Malarewicz aminteste, printre strategiile sale de invatare, tehnica invatarii prin frica,

exemplificand plastic aplicarea acestuia la un caz de bulimie tip purgare. Terapeutul se preface

ca are o idee exacta despre care ar putea fi solutia in cazul pacientei bulimice, creand o asteptare

penibila: „Dar ceea ce as putea sa va cer este foarte dificil de pus in practica. Cred, de fapt, ca

este cu totul prematur pentru dumneavoastra. Ceea ce v-as putea cere este, de fapt, extrem de

dificil, chiar penibil... cred ca este prea devreme.... poate ca data viitoare... si nici atunci...”

(Malarewicz, J.A. 1992, p. 30). Si prescriptia recaderii se poate dovedi utila in contextul

tulburarii bulimice, avand in vedere caracterul obsesiv al cognitiilor si emotiilor legate de

mancare. Metafora se poate dovedi, de asemenea, un aliat util. Putem aborda o poveste

terapeutica cu continut general, cum ar fi, de pilda, metafora orasului monocrom a lui Jacques-

Antoine Malarewicz (op. cit. p. 86), analogie eficienta a schimbarii. C. Madanes (cit. in

Dafinoiu, 2001) propune o serie de acte simbolice care permit pacientului sa pastreze beneficiul

simptomului, renuntand la el. In prezenta familiei, pacienta striveste si amesteca toata mancarea.

Ulterior, amestecul obtinut este aruncat la

toaleta, iar membrul familiei preferat (sau detestat) trebuie sa o desfunde, simbolizand efectele

simptomelor bulimice nu doar auspra propriei persoane ci si asupra familiei. Hipnoza este un

instrument de plasare a sugestiei in cele mai diverse contexte terapeutice. Metafore terapeutice

spue in transa, experiente de expunere imaginativa, ori sugestii indirecte de echilibru, relaxare,

vor aduce un plus benefic pacientului bulimic. De pilda, clientului i se poate induce o transa

hipnotica in cursul careia i se poate sugera ca anumite ganduri neobisnuite vor aparea de fiecare

data cand pacientul va fi tentat sa inceapa un epidsod de mancat compulsiv, iar aceste ganduri

vor schimba intr-un fel neasteptat apetitul si felul de a manca. Cadrul ericksonian, facilitator si

lipsit de imperative isi poate demonstra eficacitatea atat in situatii de criza si disperare, cat si à la

longue, pe parcursul tratamentului.

Colaborarea cu familia se poate dovedi un sprijin important si, in acelasi timp, o abordare

directa a uneia din cauzele mentinerii comportamentului bulimic. Nu doar clientul, ci si membrii

familiei implicati in acest proces sunt instruiti in legatura cu o buna abordare a cumparaturilor

legate de mancare si cu un gatit nutritiv si sanatos. Mai mult, acestia invata despre cele mai

potrivite comportamente in cazul recaderii. Terapeutul evalueaza nu doar calitatea relatiilor

dintre membrii familiei, ci si reprezentarea pe care acestia o au despre aceasta tulburare. Ei sunt

incurajati sa-l sprijine pe client in demersul terapeutic, punandu-se, simultan, accentul pe faptul

ca schimbari in comportamentul lor pot fi necesare in vederea recuperarii pacientului. Nu de

putine ori, problemele familiale sau problemele de cuplu provoaca stresul declansator unui

episod de mancat compulsiv. Wheeler & Wintre (2003) demonstreaza ca reciprocitatea perceputa

a relatiilor dintre adolescente si parintii lor coreleaza semnificativ si negativ cu tulburarile

alimentare. Ca si in cazul altor tulburari, schimbarile pozitive din sistemul familial, precum si

cele din relationarea generala cu ceilalti, se regasesc intr-o mai buna adaptare a individului si o

simptomatologie mai

scazuta.

Perspectiva educativa asupra nutritiei si planificarea meselor reprezinta un element-cheie.

Pacientul bulimic simte nevoia de a calcula cantitatea de calorii si de grasimi consumate. Acest

mecanism devine, de multe ori, unul obsesiv, alimentat de imposibilitatea de a opri mancatul

compulsiv. Calculul caloriilor consumate este strans legat de frica de ingrasare, iar reducerea

anxietatii este cautata prin comportamentele compensatorii precum postul sau varsaturile auto-

provocate. Mai mult, episoadele de mancat compulsiv sunt sinonime pentru cei mai multi dintre

bulimici cu o pierdere a controlului asupra mancatului si consumul unei cantitati mult prea mari

de mancare intr-un timp prea scurt. Acest fapt survine deseori in urma infometarii anterioare,

date de mijloacele compensatorii, intretinand un cerc vicios. Mancarea devine „temuta”, un

adversar redutabil fata de care pacientul bulimic dezvolta o aparenta fobie paradoxala. Ca un

prim pas „curajul poate implica faptul ca pacientul isi recunoaste frica” (Stewart & Williamson,

2004a, p. 824). Pacientul se plange ca se gandeste tot timpul la mancare, iar eforturile de a

alunga din minte aceste imagini cu caracter intruziv intaresc si mai mult puterea acestora de a

reveni in planul constiintei si de a determina recaderea compulsiva. O tehnica deosebit de utila in

combaterea acestei atitudini este intocmirea o lista cu „alimente temute sau interzise”. Diferitele

tipuri de mancare sunt ierarhizate in functie de intensitatea fricii resimtite fata de ele. Pacientul

este invatat sa-si recunoasca emotiile legate de elementele ierarhizate in lista. Mai mult, el

beneficiaza de o terapie prin expunere, invatand un nou raspuns non-anxios prin relaxare la

vederea alimentelor. In terapia bulimiei, clientul este ajutat sa faca o planificare rezonabila a

meselor. Mai mult, familia este instruita sa implice pe pacient atat la cumparaturile legate de

masa, cat si la gatitul acesteia.

Printr-o planificare riguroasa a meselor cu un continut nutritiv rezonabil se previne atat

tentatia pacientului de a nu manca o perioada prea mare de timp (post) drept act compensator

pentru (inchipuita) luare in greutate. Neajungandu-se la infometare, se scade si probabilitatea

ingerarii compulsive a alimentelor odata ce pacientul decide sa manance. Mai mult, clientul

bulimic este obisnuit sa „infulece”, fara control asupra cantitatii ingerate. Diverse metode pot fi

puse in aplicare pentru a lungi timpul de ingestie al unei aceleiasi cantitati de mancare:

impartirea dinainte a mancarii in imbucaturi mici, un numar fix de gesturi masticative inainte de

deglutitie, o serie de comportamente ritualice inainte si in timpul mesei (aranjarea in farfurie,

plasarea tacamurilor, aprinderea unei lumanari, etc.).

Astfel, un program riguros al meselor devine o expunere repetata la stimulul alimentar

urmata de o alimentare mult mai adecvata, micsorand frica si tensiunea data de mancare.

Preventia raspunsului compensator decurge benefic din programul terapeutic al meselor.

Conform modelului propus de Williamson, White & al. (2004, p. 715) „obsesia legata de

marimea corpului, mancare si asa mai departe exacerbeaza starea emotionala in asa fel incat

persoana simte ca el sau ea trebuie sa faca ceva (orice) pentru a scapa de aceste senzatii care «vor

persista la nesfarsit». [...] Nu exista alternativa decat angajarea in numeroase comportamente

pentru a evita (scapa) de aceste experiente aversive”. Mai mult, chiar dupa o masa rezonabila,

atat din punct de vedere cantitativ cat si calitativ, pacientul bulimic poate fi tentat sa considere ca

ingestia de alimente nu i-a fost benefica, el simtinduse in continuare prea gras si, prin urmare,

stapanit de impulsul de a compensa aceasta greutate suplimentara. Invatarea unui raspuns de

relaxare, prin respiratie profunda de pilda,

atat in timpul mesei cat si dupa masa, poate reduce aceasta anxietate si poate elimina tentatia

actului compensator. Repetandu-se, luarea mesei devine un comportament lipsit de eticheta

negativa a esecului, ori de tendinta compulsiva de a suplini o foame anterior indusa in mod

anormal.

Dezvoltarea abilitatilor de relationare devine o miza importanta in contextul in care conflictele

cu cei din jur induc stari emotionale negative care vor provoca episoade de mancat compulsiv.

Strategii generale de rezolvare a conflictelor se pot dovedi extrem de utile. De asemenea se va

insera si o abordare a antrenamentului asertiv prin exercitii si jocuri de rol, abilitati de

comunicare si ascultare activa, abilitati de salut si auto-prezentare si discutii asupra importantei

aspectului fizic si a cochetariei. Abordarea familiei in procesul terapeutic va atinge problemele

de relationare dintre membrii acestora. Malarewicz (1992, p. 103), fidel si unei gandiri

psihanalitice, plaseaza o posibila cauza a bulimiei in conduita parintilor. El precizeaza ca atunci

cand parintii definesc relatiile dintre ei in termeni parentali si termeni legati de hranire, copiii

dezvolta simptome ale tulburarilor alimentare. Un tata prea apropiat fata de fiica sa va provoca la

aceasta din urma anorexie, in timp ce bulimia s-ar manifesta atunci cand fiica ar fi prea apropiata

de mama. Evaluarea reprezentarilor asupra interventiilor terapeutice se dovedeste cu atat mai

necesara, cu cat stimulii minori legati de ingrasare si hrana sunt interpretati deformat.

Williamson, Muller et. al. (1999) dau exemplul bulimicului care, pus pe cantar, in vederea

confruntarii cu realitatea, cere terapeutului sa se intoarca cu spatele. Evident, bulimicul

evalueaza micile fluctuatii in greutate hiperbolizandu-le importanta si insotind cognitiile

deformate de sentimentul rusinii si al neputintei. Pentru a asigura fluenta aliantei terapeutice,

psihologul trebuie sa evalueze neintrerupt reprezentarile pe care pacientul sau le are despre

interventiile terapeutice. (p. 572).

Prevenirea recaderii reprezinta ultima faza a terapiei. Eventualele vulnerabilitati sunt

luate in considerare de catre pacientul bulimic impreuna cu psihoterapeutul. Aceasta etapa finala

se sprijina pe distinctia deosebit de importanta intre caderi si recaderi. Stewart & Williamson

(2004b) citeaza pe Marlat & Gordon (1985) aratand ca in timp ce recaderea reprezinta orice uz al

comportamentului / substantei tinta, caderea este plasata in contextual alegerii de facut intr-un

moment unde pacientul trebuie sa se hotarasca daca va continua lupta sau va ceda. (p. 844).

Pacientul intelege ca poate constientiza, inaintea caderii, puterea de a alege intre cele doua

alternative. Se discuta strategia de urmat in cazul recaderilor. Un studiu mai noi a testat inclusiv

posibilitatea interactiunii pacientului cu terapeutii prin SMS, dupa incheierea terapiei, printr-un

schimb de informatii relevante despre nivelul saptamanal al simptomelor. Cu toate acestea,

acceptabilitatea si rata de raspuns au fost scazute, infirmand, pentru moment, utilitatea acestui tip

de abordare. (Robinson et. al. 2006).

Relatia de incredere cu propriul corp va fi abordata nu doar in contextul discutiei

terapeutice, ci si prin activitati cu un grad ridicat de creativitate. Pe de-o parte, terapia va avea ca

tinta reducerea frecventei ritualurilor de verificare a propriului corp impreuna cu invatarea unui

raspuns de relaxare la stimulul vizual al propriului corp vazut in oglinda. In munca sa cu

pacientul bulimic, terapeutul trebuie sa nu omita distinctia dintre disforia corpului si insatisfactia

corpului. Daca cel dintai termen face referire la obsesia de a fi slab si frica de a fi gras,

insatisfactia corpului este resimtita in mod curent de persoanele supraponderale. (Williamson,

Muller et al. 1999). Informarea corecta si dezbaterea efectului mass-mediei vine sa sutina aceasta

procedura. Walcott D.D. & al. (2003, p. 234) strang mai multe rezultate in spirijinul ideii ca

mass-media promoveaza conceptul unui corp deosebit de maleabil, care se poate transforma in

corpul „perfect” prin combinatia corecta de diete si exercitii. Mai mult, cei care ajung sa atinga

aceste scopuri sunt prezentati ca primind o mare rasplata. Multi adolescenti nu inteleg faptul ca

forma corpului este, de asemenea, circumscrisa de anumite premize genetice si de dezvoltare,

resimtind detresa inadecvarii la idealul prezentat. Terapeutul este pus in situatia de a denunta, in

etape mai tarzii ale terapiei, aceste chestiuni. Interventia este cu atat mai importanta cu cat exista

studii care dovedesc caracterul cultural al bulimiei spre deosebire de anorexie (Keel & Klump,

2003) Psihoterapeutul individual va avea, de asemenea, un rol hotarator in indemnarea

pacientului spre terte activitati de sustinere. Se poate cauta stabilirea unei relatii mult mai

confortabile si mai placute cu propriul corp prin dans artistic, yoga, arte martiale, evitandu-se

tentatia suprasolicitarii fizice in vederea pierderii in greutate. Prin experierea diverselor

kinestezii si senzatii proprioceptive, se conditioneaza un raspuns mai calm, mai confortabil,

emotii mai pozitive legate de propriul corp, fara cultivarea judecatilor distructive legate de

acesta.

Desi in Romania, medicatia nu cade inca sub competenta psihoterapeutului, acesta poate

cunoaste efectele demonstrate ale fluoxetinei (Prozac-ului). Unul din inhibitorii recaptarii de

serotonina, fluoxetina se poate dovedi utila in combaterea starilor depresive ale pacientului

bulimic, fiind un adjuvant eficient al psihoterapiei. In ceea ce priveste supresorii apetitului nu

exista suficiente date care sa le confirme utilitatea. (Philips, E.L. et. al. 2003, pp. 271-272). In

cazul in care pacientului i se administreaza medicatie, este benefic sa testam ceea ce simte si

gandeste el despre medicament. Eventualele comorbiditati trebuie luate in considerare de la bun

inceput. Printre afectiunile comorbide cele mai frecvente, pacientul bulimic poate prezenta o

tulburare obsesivcompulsiva, fobie sociala, anxietate generalizata, structura de personalitate

borderline, simptome depresive.

Bulimia nervoasa reprezinta un aspect nefericit al multor persoane din societatea

moderna. Caracterul ei multidimensional se dovedeste prin multitudinea de aspecte care

reprezinta atat cauze, cat si factori agravanti. De aceea, terapeutul este chemat sa puna in joc mai

multe tehnici si abordari, fara sa uite ca exista puncte in care competenta sa ar putea fie depasita

de anumite aspecte ale biologiei acestei tulburari. Pacientul bulimic este plasat in contextul

familiei, dar si al culturii promovatoare a unui ideal fizic nerealist si distructiv. Apologet al unei

gandiri sanatoase despre sine, terapeutul nu dezerteaza de la rolul sau de antrenor in auto-

observare si auto-depasire.

ISTORIC SI STUDII, TEORII

În articolul de faţă mă voi opri la abordarea bulimiei nervoase şi a binge eating disorder.

O dată cu cercetările lui Russell, care a descris bulimia nervoasă în anul 1979 în studiul său

„Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa”,

urmat de descrierea afecţiunii de către Diagnostic Statistical Manual III (DSM-III), un nou

sindrom şi-a găsit recunoaşterea în lumea ştiinţifică. Bulimia nervoasă, considerată, la început,

doar drept variantă „nefericită” a anorexiei nervoase, s-a diferenţiat în timp din punctul de vedere

al modelului psihopato-genetic, dar şi în ceea ce priveşte profilul psihologic al pacientelor.

Conceptul de bulimie nervoasă a trecut printr-o serie de modificări, pornind de la tabloul unei

afecţiuni monosimptomatice şi până la polimorfismul clinic.

În anii 1970, conceptualizarea nosografică a bulimiei nervoase, binge eating sau

hiperorexiei, a trecut, aşadar, de la nivelul simptomatic, strâns legat de anorexia nervoasă şi/sau

obezitate, la nivelul de sindrom. Din punct de vedere temporal, cam în acelaşi timp şi

independent unii faţă de alţii, clinicienii din diferite ţări au propus diverse descrieri ale acestei

entităţi diagnostice, care, în final, a fost acceptată sub denumirea de bulimia nervoasă.

În timp, ca urmare a stabilirii amănunţite a criteriilor de diagnostic, tulburărilor de alimentaţie

aşa-zis clasice le-au fost adăugate ,,forme atipice”, desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept

nespecificate (not otherwise specified). Descrise drept forme mai uşoare ale sindroamelor

complete, anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă, tulburările nespecificate au un impact la fel de

notabil având în vedere: (1) semnificaţia clinică similară, putând afecta în aceeaşi măsură

sănătatea individului; (2) prevalenţa în rândul adolescentelor. Însă, bulimia nervoasă reprezintă o

tulburare de alimentaţie „camuflată”, greu de recunoscut de o persoană insuficient instruită,

având în vedere că pacienţii au greutate corporală normală sau sunt supraponderali. Pe de altă

parte, aşa numitul binge eating disorder, tradus în literatura de specialitate de limbă română ca

tulburarea mâncatului compulsiv, constă în consumarea unei cantităţi mari de alimente într-o

perioadă scurtă de timp. Spre deosebire de un individ care mânâncă mult, un pacient, care

mănâncă în mod compulsiv prezintă un sentiment de pierdere a controlului, fiind incapabil de a

opri episodul compulsiv, chiar dacă a trecut de mult timp de stadiul în care s-a manifestat

saţietatea. Adesea, alimentele sunt consumate în secret, departe de ochii celorlalţi, şi într-un timp

foarte scurt. Un episod bulimic se încheie, nu de puţine ori, prin discomfort abdominal sau ia

sfârşit o dată cu terminarea alimentelor sau în cazul în care individul este întrerupt de apariţia

cuiva în apropiere. Consecinţa este culpabilitatea şi, ca urmare, sunt căutate modalităţi de a

anihila efectele consumului excesiv de alimente, fie prin provocarea vomismentelor, fie prin

administrarea de laxative, diuretice sau chiar efectuarea de clisme, în vederea acumulării unei

cantităţi cât mai mici de calorii. Există, însă, şi pacienţi ale căror mecanisme compensatorii sunt

reprezentate de abuzul de exerciţii fizice sau de perioade îndelungate de post alimentar, ceea ce

duce în final la episoade bulimice de intensitate şi mai mare. Unii pacienţi, diagnosticaţi cu o

astfel de tulburare de alimentaţie, vor avea sentimentul de a fi mâncat „prea mult”, chiar şi după

ce au consumat cantităţi foarte mici de alimente, aşa numita bulimie subiectivă.

Unele evenimente de viaţă pot precipita apariţia bulimiei la persoanele predispuse să

dezvolte această tulburare. Debutul unui regim de slăbire fără supravegherea unui medic

nutriţionist, uneori sub guvernarea unui model care a reuşit să slăbească, cel mai adesea un

număr mare de kilograme într-un timp foarte scurt, o prietenă, mama, sora, poate fi un astfel de

factor declanşator. Există, totodată, situaţii generatoare de stress psihosocial, precum o călătorie

în străinătate, participarea la o nuntă sau la o reuniune la care este importantă imaginea

personală, unele critici cu privire la aspectul fizic, o ruptură sentimentală, plecarea, schimbarea

şcolii sau a locului de muncă, situaţii care se pot dovedi a sta la baza apariţiei bulimiei nervoase.

Studiile efectuate până în acest moment nu au demonstrat existenţa unei legături directe între

abuzurile suferite în copilărie şi bulimie, ceea ce nu înseamnă că la nivel individual un

traumatism psihologic nu poate să fi avut sau să aibă o incidenţă asupra tulburării apărute la o

anumită persoană.

Teoriile explicative ale bulimiei accentuează importanţa modelării bio-psihosociale de tip

“vulnerabilitate (biologică şi psihologică) – stress”. Se pare că bulimia rezultă din factorii de risc

generali care favorizează un regim alimentar. Printre aceşti factori de risc se numără factori

biologici (sex feminin, obezitate premorbidă, obezitate corporală, pubertate precoce), factori

psihologici (insatisfacţie corporală, alimentaţie restrictivă, stimă de sine scăzută, funcţionare

după principiul “totul sau nimic”, impulsivitate, dificultate în controlul emoţiilor), dar şi unii

factori socio-culturali (cultul pentru siluete filiforme, competitivitate, multiplicarea rolurilor

sociale) şi familiali (comportamente alimentare perturbate şi tulburări psihiatrice în cadul

familiei, conflicte, părinţi mai mult absenţi) (Fairburn si Brownell, 2002).

Stice, în anul 2001, aduce în discuţie presiunea socioculturală a siluetei filiforme şi

internalizarea idealului de „thinness”, care induc un sentiment de insatisfacţie corporală fetelor

tinere, în special adolescentelor. Această insatisfacţie favorizează apariţia, în cazul acestora, a

unor afecte negative şi comportamente de regim alimentar care accentuează şi mai mult

afectivitatea negativă socială a imaginii asupra corpului lor. Aceste reacţii faţă de insatisfacţia

corporală amplifică riscurile dezvoltării unor comportamente bulimice. Pentru Bardone-Cone

(2006), însă, bulimia este rezultatul interacţiunii dintre trei factori: perfecţionismul, lipsa de

încredere în propria persoană şi insatisfacţia corporală.

Persoanele care suferă de bulimie consideră că emoţiile negative ar putea fi reglate prin

intermediul crizelor lor hiperfagice şi/sau al purgaţiilor (Treasure et al., 2003) şi un procent

important dintre acestea manifestă afecte negative de tipul anxietăţii, tristeţii, sentimentului de

vid sau de singurătate chiar înainte de apariţia crizelor. Emotivitatea negativă scade rapid la

începutul crizei şi chiar în timpul purgaţiei, dar, după diminuarea tensiunilor, bulimiile şi

purgaţiile antrenează reacţii emoţionale negative, de această dată de tipul ruşinii, culpabilităţii,

disperării, situaţie care favorizează apariţia unor noi crize. Bulimiile, purgaţiile şi, mai ales,

consecinţele acestora, precum fatigabilitatea, dificultăţile de concentrare, izolarea socială, critici,

furturi, automutilări, deteriorează, de asemenea, stima de sine care are deja de suferit. Există

anumite stiluri cognitive pe care le regăsim frecvent la cei care sunt diagnosticaţi cu bulimie

nervoasă şi care pot contribui la menţinerea tulburării. Raţionamentul dihotomic de tipul „totul

sau nimic” este regăsit cel mai adesea în evaluarea propriei performanţe. Individul se descrie pe

sine în termeni de „bun sau rău” sau în termeni de „sub control sau fără control” (Garner et al.,

1982).

Faptul de a fi ingerat o cantitate redusă de alimente interzise poate determina o trecere

rapidă a imaginii de sine de la „bună” la „rea”, cu apariţia consecutivă a gândului că dieta este

deja compromisă şi eforturile ulterioare sunt neimportante, dar şi a judecăţii „am oprit dieta, deci

nu valorez nimic”.

Alte stiluri cognitive descrise drept frecvente în bulimia nervoasă sunt reprezentate de:

referirea la sine, abstractizarea selectivă şi suprageneralizarea (Fairburn, 1981). Meerman şi

Vandereycken realizează o sistematizare utilă privind susţinerea simptomatologiei prin aria

cognitivă:

- Abstracţia selectivă sau fundamentarea unei convingeri prin indicii singulare, în timp ce

dovezile verosimile ce contravin sunt ignorate. De exemplu: „Nu mă pot stăpâni. Mi-am propus

să nu mănânc tot ce mi se oferă, dar se pare că nu am suficientă voinţă”.

- Suprageneralizarea sau stabilirea unei reguli în baza unui singur eveniment şi extrapolarea

acestei reguli asupra unor situaţii care nu sunt similare.

- Supravalorizarea sau exagerarea semnificaţiei unor consecinţe nedorite. Stimulilor li se acordă

o semnificaţie înaltă, care nu se confirmă la o analiză mai atentă: „Nu cred că pot suporta să mi

se spună că m-am îngrăşat”.

- Personalizarea şi referirea la sine sau interpretarea egocentrică a unor evenimente impersonale

sau supravalorizarea unor evenimente legate de propria persoană: „Ieri colegele de serviciu

râdeau când am intrat în birou. Cred că râdeau pentru că m-am îngrăşat un kilogram”.

- Gândirea magică sau credinţa că există un raport de tip cauză-efect între evenimente

independente: „Orice mănânc dulce se pune pe coapse”.

Bulimia este însoţită adesea de anxietate patologică (anxietate socială, anxietate

generalizată), de depresie clinică, de comportamente suicidare şi de automutilări, precum şi de

abuzuri de substanţe toxice sau medicamente (alcool, calmante, marijuana, amfetamine, pentru

diminuarea apetitului, diuretice). Tulburarea se manifestă la persoanele sensibile la critică sau la

respingere, la cele care sunt, mai degrabă, perfecţioniste. Acestea reacţionează, de obicei,

emoţional şi, unele dintre ele impulsiv în unele situaţii (Fairburn şi Brownell, 2002; Nef şi

Simon, 2004). Bulimia nervoasă se asociază cu anxietatea (43%), cu dependenţa de medicamente

sau droguri, cu tulburarea bipolară (12%) şi cu tulburările de personalitate (sau trăsături marcate

de personalitate 50-70%). Comorbiditatea tulburărilor de alimentaţie cu personalitatea de tip

borderline este mult discutată în literatură, datele existente indicând o frecvenţă între 2% şi 60%,

variaţie cauzată de criteriile de diagnostic folosite.

Studiile au arătat şi existenţa comorbidităţii bulimiei cu fobiile, anxietatea generalizată,

panica, depresia majoră şi alcoolismul. 1030 de perechi de gemene (53,3% monozigote si 46,7%

dizigote ) au fost intervievate, prevalenţa bulimiei nervoase dovedindu-se a fi de 2,8% ( Kendler

et al., 1995). Kendler et al. atribuie apariţia bulimiei nervoase celor trei factori majori de risc:

riscul genetic, mediul familial şi mediul specific individului, cei trei factori prezentând o

dinamică discretă în declanşarea tulburării. Fiecare domeniu de risc influenţează comorbiditatea

într-o manieră diferită.

Tulburările de alimentaţie prezintă două laturi distincte, latura somatică şi latura psihică,

şi, de aceea, evaluarea şi managementul trebuie să se adreseze atât componentei medicale,

nutriţionale, cât şi componentei psiho-sociale, necesitând implicarea unei echipe

multidisciplinare.

Asociaţia Americană de Psihiatrie propune un număr de principii terapeutice pentru

abordarea tulburărilor de conduită alimentară. Abordarea bulimiei nervoase se axează pe

reechilibrarea nutriţională, intervenţiile psihoterapeutice individuale sau de grup şi tratamentele

psihotrope. Principalele obiective ale reechilibrării nutriţionale constau în reducerea tulburărilor

alimentare: episoade de supraalimentare urmate de comportamente compensatorii. Totodată,

terapia se bazează pe o evaluare bio-psiho-socială, propunându-şi să întrerupă factorii de

autoîntreţinere a tulburării şi să ofere un maximum de responsabilitate clientului. Un obiectiv

important este acela al ameliorării stimei de sine şi schemei corporale, ţinând cont deopotrivă de

contextul social şi familial al individului. Este vorba despre o terapie structurată, transparentă,

individualizată, limitată în timp şi care are nevoie de evaluări periodice ca urmare a frecventelor

recurenţe.

În ceea ce priveşte psihoterapiile validate empiric în abordarea bulimiei nervoase şi a

binge eating disorder, terapia cognitiv-comportamentală clasică, care intervine asupra

preocupărilor corporale exagerate şi a manifestărilor comportamentale sub formă de restricţie

alimentară, hiperactivitate fizică, gânduri compulsive, purgaţii şi terapia interpersonală, care se

centrează asupra dificultăţilor de adaptare psihosocială (Fairburn şi Brownell, 2002) au fost

studiate şi validate ca „tratamente preferenţiale” ale bulimiei şi ale hiperfagiei bulimice

(tulburării bulimice). Există, însă, terapii precum terapia comportamentală dialectică şi terapia

schemelor, care se centrează pe dificultăţile de control emoţional (Treasure et al., 2003) sau

terapia cognitivă integrativă, care are în vedere intervenţia asupra alimentaţiei, emoţiilor şi

schemelor comportamentale personale şi interpersonale (Thomson, 2004), terapii care se pot

dovedi utile şi cărora, pentru moment, nu li se poate imputa decât insuficienta probă a timpului.

Articolul de faţă nu are aroganţa de a fi acoperit toate aspectele subiectului, dar a încercat să

aducă în atenţia cititorului o temă insuficient abordată, dar de mare importanţă pentru publicul

larg şi specialiştii în domeniul psihologiei, psihoterapiei şi psihiatriei.

Tulburările de comportament alimentar – Bulimia

“Rolurilor de pasivitate, de dependenţă, de supunere în faţă nevoilor celuilalt, atribuite în mod tradiţional sexului feminin, se opun astăzi noile exigenţe sociale de competitivitate, de reuşită şi de independentă. Într-o societate care pune sub lupa aspectul fizic, corpul devine unitate de măsură a calităţii individuale. Este mărturia autocontrolului, eficacităţii şi competenţei profesionale”. Devenită sinonim frumuseţii, silueta subţire s-a impus ca ideal feminin dominant deoarece îmbină succesul şi stăpânirea de sine. Acest ideal de supleţe, împovărat de cultul tinereţii eterne, este astăzi exploatat pe scară largă de către companiile de marketing (La boulimie – realite et perspectives, p. 87).

Conform DSM-IV-TR (2000), „tulburările de comportament alimentar se caracterizează prin perturbări severe de comportament alimentar. În cadrul acestei categorii se încadrează anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă. Anorexia nervoasă se caracterizează prin refuzul de a menţine o greutate corporală normală minimă. Bulimia nervoasă se caracterizează prin episoade repetate de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi sau exerciţii fizice excesive” (p. 583).

Bulimia poate fi de două tipuri: de purgare – autoprovocarea de vărsături sau abuzul de

laxative, diuretice sau clisme; de nonpurgare – s-au utilizat alte comportamente compensatorii

inadecvate, cum ar fi postul său exerciţiile excesive, dar nu s-a angajat în mod regulat în vărsături

autoinduse sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

În anii 1970, când s-a descoperit bulimia, a fost definită în raport cu anorexia mentală.

Russell a propus prima definie a bulimiei nervoase, reprezentată prin trei caracteristici :

pulsiunea irezistibilia şi imperioasă a pacientului de a mânca în exces, încercarea de a evita

creşterea în greutate prin provocarea vărsăturilor sau prin abuzul de purgative sau ambele, la care

se adăuga o teamă morbidă de a se îngrăşa. În anii 1980, bulimia era de 3 până la 5 ori mai

frecventă decât anorexia mentală. Gravitatea consecinţelor posibile erau de natură fizică,

psihologică şi socială.

Conduita alimentară în cazul bulimicilor este diferită de restul tulburărilor alimentare:

bulimicul mănâncă singur, acasă, fără a-i fi foame, fără a-i face plăcere, repede; după criză, apar

sentimentele de tristeţe, de ruşine şi de vinovăţie. Ei se văd graşi şi sunt obsedaţi de greutate şi de

manacare, acestea făcând parte din imaginea negativă generală despre ei înşişi. 71% au la activ

episoade depresive majore.

Bulimia este întâlnită, în special, la adolescenţi şi tineri. Persoana afectată este, de obicei,

conştientă de conduită alimentară greşită. Persoanele cu bulimie au, de multe ori, o greutate

normală, dar se văd ca fiind supraponderale. Deoarece persoană are o greutate normală, este

foarte dificil de sesizat de către ceilalţi, de multe ori aceasta fiind descoperită tardiv. Toate

criteriile specifice bulimiei nervoase sunt rar întâlnite înainte de vârstă de 14 ani. Tulburările de

alimentaţie care apar între 7-13 ani sunt considerate tulburări de alimentaţie ale micii copilării,

precoce.

Tulburările care au apărut devreme în dezvoltare se pot continua şi la maturitate.

S-au identificat trei categorii de factori de risc pentru dezvoltarea bulimiei: factori

culturali (atingerea idealului de frumuseţe corporală – promovarea taliei de viespe, practici

alimentare abuzive care sunt, de multe ori, primul pas spre dezvoltarea unei conduite alimentare

patologice; caracteristicile profesiei – tulburările de alimentaţie mai des întâlnite la dansatoare,

manechine, sportive de performanţă, balerine, etc.); factori familiali (existenţa antecedentelor

familiale patologice, precum depresia sau adicţiile care cresc posibilitatea dezvoltării unor

conduite bulimice la urmaşi; relaţia de dependenţă/autonomie între părinţi şi copii); factori

individuali (trăsături de personalitate, factori psihologici precum impulsivitatea, sau

psihopatologici precum depresia, conduitele dependente, factorii metabolici – diabet, obezitatea)

(Flament M., Jeammet P., 2000).

S-a pus în evidenţă importanţa mediului familial în apariţia şi menţinerea bolii, precum şi

o comorbiditate anxioasă şi depresivă, existenţa unor posibile baze neurobiologice, şi rolul

factorilor de mediu.

Cercetările au demonstrat faptul că familiile persoanelor cu bulimie sunt mai dificile şi

mai nefericite, cu tulburări, fiind reprezentate prin lipsa de interacţiune sau interacţiuni

conflictuale sau tensionate (nivel scăzut de exprimare a emoţiilor, nivel înalt de conflict şi/sau

proastă comunicare). Familiile bulimicelor sunt diferite prin faptul că sunt caracterizate de

niveluri nesănătoase de coeziune (slabă – membrii sunt distanţi), de adaptabilitate la schimbare

scăzută a bulimicelor care au un simţ de autonomie redus, de dezorganizare, de descurajarea

exprimării libere, constructive a gândurilor, sentimentelor sau dorinţelor – ignorarea

problemelor, precum şi de discuţii în contradictoriu. În acest context, provocarea vărsăturilor a

fost privită de specialişti ca fiind o exprimare simbolică a ganduilor şi sentimentelor interzise în

familie. Pe partea cealaltă, în relaţiile cu părinţii, bulimicele răspund prin învinovăţire, atacare,

retragere, neglijare şi închidere.

Un alt aspect este faptul că în familiile în care părinţii pun accent mare pe un fizicul

atractiv, există o incidenţă mai mare de adolescente bulimice. Multe dintre aceste fete au

experimentat tachinare constantă din partea paritnilor, prietenilor şi competiţiei cu privire la

greutatea lor şi la necesitatea de a slăbi, experienţe asociate puternic cu tulburările de alimentaţie.

În familiile în care se pune accentul de fizic, presiune pe urmărirea greutăţii, apare gândul că

mâncarea le va anula sentimentele negative, dar şi că vor fi mult mai apreciate dacă sunt slabe.

De unde şi simptomele bulimiei.

Într-un alt studiu, s-a observat că de-a lungul adolescenţei, părinţii au manifestat

comportamente nepotrivite şi intruzive în legătură cu fiicele lor. Literatura de specialitate a

analizat asociaţiile între funcţionarea familiei, practicile de creştere a copilului, şi dezvoltarea şi

cursul tulburărilor de alimentaţie. Aşadar, a descris o familie cu un sistem dezordonat,

caracterizat de accentul pus pe dietă şi aspectul fizic, evitarea conflictelor, supraprotecţie

maternă, lipsa tatălui, şi încercarea de a menţinea aparenţa unei familii funcţionale la exterior.

Factorii de risc pentru tulburări de alimentaţie ar putea fi încadraţi în comportamente din

copilărie orientate corporal (atât interacţiunea copilului cu propriul corp şi atitudinea familiei

faţă de problemele legate de corp) şi comportamentele sociale din copilărie (incluzând atât

interacţiuni sociale intrafamiliale şi extrafamiliale). Pacienţii cu boli de alimentaţie aveau

familia cu cea mai mică rată de divorţ şi cea mai mare frecvenţă a conceptului "de a termina tot

din farfurie”. De asemenea, discuţii pe subiecte precum nuditatea sau sexualitatea erau

considerate tabu. Semnificativ era faptul că, atât anorexicele, cât şi bulimicele aveau probleme

de adaptare la mediul şcolar şi resimţeau lipsa unor prieteni apropiaţi.

Cercetări recente susţin că persoanele cu tulburări de alimentaţie care au dificultăţi pe

plan social au un prognostic mai prost decât cei fără dificultăţi în relaţiile sociale. Cei trei factori

principali care au fost studiaţi sunt competenţa socială, singurătatea şi victimizarea de către

colegi.

Studii cu privire la competenţa socială au arătat că persoanele cu o tulburare de

alimentaţie înregistrează dificultăţi mai mari decât persoanele care nu prezintă tulburări de

alimentaţie în relaţiile sociale, precum încredere scăzută în abilităţile lor sociale şi o tendinţă mai

scăzută de a se baza pe sine în situaţiile sociale (o explicaţie pentru efectele competenţei sociale

asupra comportamentului perturbator, precum supraalimentarea, provocarea vărsăturilor, diete,

este faptul că aceste comportamente oferă pe scurt timp o eliberare de presiunea menţinerii unor

relaţii sociale). Indivizii cu bulimie au cele mai mari dificultăţi în negocierea multor situaţii

sociale. Studiile retrospective pe femei în jurul vârstei de douăzeci de ani demonstrează că există

o diferenţă semnificativă între sentimentul de singurătate, timiditate şi inferioritate în perioada

adolescenţei înregistrat la cele cu probleme de alimentaţie, decât la cele fără probleme de acest

gen. Victimizarea (leziuni sau suferinţa fizică sau psihologică provocată de un coleg unei victime

de tinere) are, de asemenea, un impact semnificativ în ceea ce priveşte adaptarea fizică sau

psihologică a victimelor. Tachinarea sau hartuierea în copilărie este un predictor al stimei de sine

scăzute şi imaginii corporale negative la adulţii tineri. Astfel, femeile adulte care au menţionat că

au fost hărţuite în copilărie au o incidenţă la mare a tulburărilor de alimentaţie de tip compulsiv

decât cele din grupul de control. S-a demontrat că nu faptul că o masă corporală mare este sursa

insatisfacţiei corporale, ci tachinarea pe baza acesteia. Un alt factor social care influenţează

negativ comportamentele alimentare este relaţia cu colegii/prietenii. Presiunea colegilor este un

predictor pentru comportamentele alimentare şi aprecierea corpului la fete adolescente. Fetele

care se percep prin ochii celorlalţi, hărţuirea şi importanţa acordată greutăţii şi formei pentru

popularitate sau întâlniri sunt predictori pentru aprecierea corporală şi comportamentul alimentar.

Însă, cel mai mare impact îl are asocierea a trei componente (părinţii, media şi colegii) (Deleel

Marissa L, 2007).

Relaţiile cu parteneri abuzivi sunt asociate cu tuburarile de alimentaţie (Ackand &

Neumark, 2001). Unul dintre motive este faptul că în astfel de relaţii, femeile tind să găsească

mai greu resursele de sprijin social. Reţelele de suport ale femeilor în relaţii abuzive sunt

restrânse, de multe ori din cauza controlului şi izolării impuse de partener sau pentru că nu cred

că se pot sprijini pe alţii pentru a le înţelege situaţia şi nu pot să le ofere suportul necesar. Astfel,

tulburările de alimentaţie ar putea fi privite ca un mecanism de coping în absenţa posibilităţii de a

se sprijini pe resursele de suport din mediu (Skomorovsy A., Matheson K., & Anisman H.,

2006).

Datele menţionează că femeile care au suferit un abuz din partea partenerului au de trei

ori mai multe şanse să recurgă la metode de eliminare a alimentelor, şi de două ori mai multe

recurg la pastile de slăbit. Perioadele de stres, anxietate, dominate de emoţii negative precipită

apariţia compulsiei şi supraalimentaţiei. Lipsa suportului necesar în relaţiile abuzive le fac pe

femei să găsească mecanisme de coping greşite, printre care şi obiceiurile alimentare proaste

(ruminaţie, izolare emoţională, distragerea atenţiei).

Aceste tulburări apar în jurul vârstei de 18-20 de ani şi aproxiamtiv 19% din populaţie suferă de

o formă de tulburare de alimentaţie de nivel subclinic. În studiul realizat, chiar şi atunci când s-a

încetat violenţa fizică, care nu mai corela cu apariţiei bulimiei, agresiunea psihologică a rămaşi în

legătură strânsă cu tulburrile.

Într-un studiu realizat de Jeanne Hernandez (1995), s-a demonstrat că tulburările în

alimentaţie la femeile aflate în relaţii amoroase abuzive sunt funcţie a suportului social perceput.

Atât agresivitatea fizică, cât şi cea psihologică, au fost asociate simptomatologiei bulimiei şi

dietei. Deşi agresivitatea psihologică a fost legată direct de tulburările de alimentaţie, suportul

prietenilor a redus tendinţele compulsive ale persoanelor bulimice, posibil din cauza faptului că

acesta le-a permis femeilor să se distragă de la situaţiile abuzive. Pe partea cealaltă, suportul

parental perceput a ajutat femeile aflate în relaţii abuzive să controleze obiceiurile alimentare

nesănătoase. În funcţie de tipul de abuz experimentat de femei, resursele sprijinului social le-au

ajutat să facă faţă tulburărilor în alimentaţie.

Pacienţii cu anorexie şi bulimie nervoasă au scoruri mai mari la internalizarea ruşinii

generale decât pacienţii cu tulburări de anxietate şi depresie. Pacienţii cu bulimie au scoruri mai

mari decât celelalte două grupuri la nivelul anxietăţii de performanţă şi, de asemenea, au

anxietate mai crescută decât anorexicele şi la nivelul anxietăţii de interacţiune. Ruşinea este un

factor foarte important care stă la baza fobiilor sociale. Există o diferenţă între ruşinea

reprezentată intern şi cea reprezentată extern. Cea internă derivă din modul în care cineva se

judecă pe sine, în timp ce ruşinea externă pune accent pe modul în care ceilalţi văd individul.

Critica dură, reală sau imaginară, cu privire la fizicul cuiva este unul dintre motivele principale

pentru dieta care creionează un început de tulburare de alimentaţie. Cum stima de sine a femeilor

a fost frecvent legată de atractivitatea lor, este de înţeles cum fizicul devine ţinta unei lupte

pentru control şi perfecţiune. Internalizarea ruşinii apare ca rezultat al eşecului atingerii idealului.

Bulimia nerovasa este văzută ca vulnerabilitatea extremă la situaţiile care presupun evaluare

socială.

La nivel de media, studiile realizate de Levine şi Murnen (2009) au arătat că imaginea

corporală este formată pe baza elementelor perceptuale şi emoţionale. Insatisfacţia cu privire la

propriul corp rezultă şi se hrăneşte din trei surse: idealizarea aspectului slab, subţire; teamă

iraţională de a se ingrsa; şi convingerea că greutatea şi forma sunt principalele componente care

formează indentitatea cuiva.

Aproximativ 20% dintre fete cu vârsta cuprinsă între 12 şi 30 de ani au o imagine corporală

deformată. Copiii, consumatori avizi de mass media, sunt inoculaţi încă de mici cu ideea că este

mult mai bine să fii slab, şi sunt mult mai multe aspecte negative în a fi mai gras. Faptul că ideea

de slab este răspândită printre tinerii şi adolescenţii aparţinând tuturor claselor sociale, etniilor, şi

zonelor geografice diferite, consolidează importanţa mass mediei în răspândirea acestui model

sociocultural general.

Mass media promovează zilnic mesaje nesănătoase care îndoctrinează, voit sau nu, copiii

– băieţi sau fete, cu idei precum: este esenţial să fii atractiv din punct de vedere sexual, ce se

vede în exterior este mai important, frumuseţea vine din afară, mass media este sursa cea mai

potrivită care asigură tot ceea ce este necesar pentru a fi atractivă şi la modă.

În timp ce corpul femeilor se schimbă, idealul de frumuseţe şi supleţe susţinut de mass

media este nerealist, persoanele cu o masă corporală în limite normale sunt considerate grase,

fiind promovate idealurile subţiri, slabe, fără forme.

Există studii care demonstrează că timpul mediu petrecut de adolescente în faţa

televizorului, urmărind seriale şi videoclipuri cu muzică corelează cu insatisfacţia legată de

corpul lor, dorinţa de a fi slabe, internalizarea idealului de slăbiciune, apelarea la chirurgie

estetică pentru a-şi mări bustul, precum şi o simptomatologie de tip bulimic.

În ceea ce priveşte revistele, studiile au demonstrat că pentru fetele cuprinse între 11 şi 14 ani,

revistele care promovează acest ideal şi conversaţiile cu prietenii despre aspectul fizic au prezis

insatisfacţia corporală prin internalizarea idealului de frumuseţe suplă.

Impactul revistelor s-a dovedit a fi mai mare decât al televizorului, în special la copiii şi

adolescenţii sub 18 ani. Dorinţa de a arăta ca o anumită vedetă e predictor pentru problemele de

greutate, diete şi supraalimentaţie. Într-un studiu realizat de Levine (1994) pe aproape 400 de fete

americane cu vârsta cuprinsă între 10 şi 14 ani, s-a dovedit a exista o corelaţie între importanţa

revistelor şi reclamelor pentru conceptul de corp perfect al fetelor şi modalitatea de a-l obţine şi

energia depusă pentru a-l obţine, folosirea diferitelor dehnici de menţinere a greutăţii şi nivelul

tulburării de alimentaţie.

Există o corelaţie puternică la adolescente între nivelurile presiunii media percepute şi

internalizarea idealului de frumuseţe suplu, şi dezvoltarea unei tulburări de alimentaţie.

Engeln–Maddox (2006) a arătat că multe femei tinere se aşteaptă ca, o dată cu obţinerea

aspectului ideal, viaţa lor să se schimbe, să se îmbunătăţească pe multiple planuri. Persoanele

care au internalizat idealul de frumuseţe promovat de media au un grad de insatisfacţie corporală

mai mare. Pe o perioadă mai mare de timp, internalizarea idealului de supleţe creşte insatisfacţia

corporală, dieta sau patologia bulimică.