UNTUK PERHATIAN PEMEGANG

BUKU LISENSI INI

1. Buku Lisensi ini adalah Dokumen IPSI dan milik IPSI oleh karena itu jagalah buku ini agar tidak rusak, kotor atau hilang.

2. Bawalah buku lisensi ini setiap kali bertugas.

3. Kecuali pejabat yang berwenang dilarang mencoret-coret atau melakukan perubahan apapun atas tulisan/cetakan yang terdapat dalam buku ini.

4. Bila terjadi kehilangan Buku Lisensi ini, harap segera melaporkan kepada pengurus IPSI tingkatannnya.

BIODATA

Nama Lengkap :………………………………………………….Jenis Kelamin :………………………………………………….Tempat/Tgl.Lahir :………………………………………………….Agama :………………………………………………….Kewarganegaraan :………………………………………………….Pendidikan Terakhir :………………………………………………….Alamat Rumah :………………………………………………….

…………………………………………………..…………………Kode Pos…………………Telp…………………Fax…………………… Hp……………………………………………..

Pekerjaan :…………………………………………………. Alamat Kantor :………………………………………………….

………….……………………………………………………………..Kode Pos…………… Telp…………………Fax………………….Hp……………………………………………..

Tinggi / Berat :…………………………………………………Gol. Darah :…………………………………………………Perguruan :…………………………………………………Daerah/Cabang :…………………………………………………

Jabatan di IPSI :…………………………………………………

NO. ANGGOTA :

Tanda Tangan Pemegang

DIKELUARKAN

DI :

TGL. :

OLEH :

JANJI PRASETYA PESILAT INDONESIA

1. Kami pesilat Indonesia adalah warga Negara yang bertakwa kepada Tuhan yang maha Esa.

2. Kami pesilat Indonesia adalah warga Negara yang membela dan mengamalkan pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

3. Kami pesilat Indonesia adalah pejuang yang cinta bangsa dan tanah air Indonesia.

4. Kami pesilat Indonesia adalah pejuang yang menjunjung tinggi persaudaraan dan persatuan bangsa.

5. Kami pesilat Indonesia adalah pejuang pejuang yang senantiasa menggejar kemajuan dan berkepribadian Indonesia.

6. Kami pesilat Indonesia adalah kesatria yang senantiasa menegakkan kebenaran.

7. Kami pesilat Indonesia adalah kesatria yang tahan uji dalam menghadapi cobaan dan godaan.

Tanda Tangan

Nama & Jabatan

JANJI WASIT JURI IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

Kami Wasit Juri Ikatan Pencak Silat Indonesia Berjanji :

1. Akan menjalankan tugas sesuai dengan peraturan pertandingan pencak silat.

2. Akan memimpin pertandingan secara jujur, adil, dan bertanggung jawab.

3. Akan menjaga dan membela keluhuran harkat dan martabat pencak silat dengan sifat dan sika[ yang terpuji.