KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATUNIVERSTAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal. Telp (0281) 625739 Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN UNSOEDPERIODE JULI-AGUSTUS TAHUN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:NIM : H1C010062Nama Lengkap : M. DZULFIKRI PRABOWOTempat / Tgl Lahir : KOTA JAKARTA TIMUR/10-06-1992Alamat Asal : JL SWADAYA RAYA KOMP BRI RT 8/2 NO 56 BEKASI BARATProgram Studi : Teknik ElektroLokasi KKN : KEMRANJENSKS yang diperoleh : 111 SKS / IPK 2.18Nomor HP : 088801360901

Menyatakan :1. Biodata tersebut diatas adalah benar.2. Bersedia mengikuti kegiatan KKN Semester Gasal Tahun Akademik 2014/20153. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan/tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKNUnsoed.4. Bagi yang sedang hamil, dilengkapi dengan Surat Pernyataan Suami bermaterai Rp. 6000 yangmenyatakan tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.5. Bagi yang membawa balita, harus membawa Babysitter.6. Bagi yang sudah berkerja, dilengkapi dengan Surat Keterangan dari instansi yang bersangkutan.7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan/tatatertib, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.lampiran syarat pendaftaran : a. Bukti pembayaran Biaya KKN. b. Surat Pernyataan Lainnya.

Kasubag Akademik danKemahasiswaan Fakultas

Meike Kusmawanti, S.Si19710517 200810 2 001

Purwokerto, 2 June 2014 Mahasiswa,

M. DZULFIKRI PRABOWO H1C010062

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)