Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta Bpjs
-
Upload
arnidahanny -
Category
Documents
-
view
58 -
download
4
description
Transcript of Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta Bpjs
![Page 1: Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta Bpjs](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082318/577c79c41a28abe05493f306/html5/thumbnails/1.jpg)
BUKTI PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS
Jenis Pelayanan : 1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP )
2. Rawat Persalinan
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
KETERANGAN MENGENAI PENDERITA
Nama :
Umur :
No. Identitas BPJS :
Jenis Kelamin :
No HP :
Alamat Lengkap :
Hubungan keluarga :
Menyatakan bahwa saya benar telah mendapat pelayanan medis di Puskesmas Herlang dengan tidak
membayar
Demikianlah pernyatan saya buat,atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih
Tanggal,…………………. 2014
Peserta/Penderita
BUKTI PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS
Jenis Pelayanan : 1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP )
2. Rawat Persalinan
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
KETERANGAN MENGENAI PENDERITA
Nama :
Umur :
No. Identitas BPJS :
Jenis Kelamin :
No HP :
Alamat Lengkap :
Hubungan keluarga :
Menyatakan bahwa saya benar telah mendapat pelayanan medis di Puskesmas Herlang dengan tidak
membayar
Demikianlah pernyatan saya buat,atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih
Tanggal,…………………. 2014
Peserta/Penderita