CASE ANALYSIS (Bedside Teaching /BST)

Nama

: Maria Ulfah

Nama Pasien

: Ny. NNIM

: H2A010032

Jenis Kelamin

: PerempuanBagian

: Ilmu Penyakit Saraf

Umur

: 58 tahun

Preceptor: Dr. ST. Istiqomah, Sp.S

No.RM

: 475103PROBLEMHYPOTHESISMECHANISMMORE INFODONT KNOWLEARNING ISSUESPROBLEM SOLVING

ANAMNESIS (12 Mei 2015)

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis (pasien dan anak pasien)Keluhan Utama :

Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Onset: 30 menit SMRS

Lokasi: kepala

Kualitas: pusing berputar, terasa lingkungan sekelilingnya

berputar, serasa akan

terjatuh, sehingga hanya

dapat berbaring Kuantitas: pusing dirasakan terus

menerus.

Kronologis:

30 menit SMRS, pasien merasa pusing berputar, ketika berusaha bangun dari posisi duduk pusing bertambah sehingga pasien akan terjatuh. Pasien mual, muntah 2x. Keadaan semakin memburuk sehingga pasien hanya dapat berbaring sehingga kemudian di bawa ke RS Tugurejo Semarang. Faktor yang memperberat :

Saat untuk beraktivitas, berubah posisi dari bangun ke duduk, duduk ke berdiri Faktor yang memperingan:

saat istirahat pusing berkurang namun masih terasa berputar, bahkan terkadang harus memejamkan mata jika serangan pusingnya sangat hebat Gejala penyerta: mual, muntah 2x, telinga kanan gembrebeg, pandangan dobel

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus: disangkal

Riwayat Trauma kepala: disangkal

Riwayat infeksi telinga : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus: disangkal

Riwayat Pribadi :

Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan tidak minum minuman beralkohol. Jarang berolahragaRiwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung BPJS PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

GCS: E4M6V5

Vital sign :

TD : 178/97 mmHg

Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan

cukup

RR : 24 x/menit, reguler

Suhu : 36,5 C ( per axiler)Status Internus

Cor

I : ictus cordis tidak tampak

Pal : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Per : konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus : BJ I,II reguler, bising (-)

Pulmo

I : simetris statis dinamis

Pal : stem fremitus kanan=kiri,

nyeri tekan (-)

Per : Sonor seluruh lapang paru

Aus : Suara dasar vesikuler,

wheezing (-) ronki (-).

Abdomen

In : bentuk datar, simetris, warna

seperti kulit di sekitar.

Aus : bisisng usus (+) normal.

Pal : nyeri tekan (-),hepar dan lien

tidak teraba.

Per : timpani seluruh lapang abdomen Pemeriksaan Nervus CranialisI. OLFAKTORIUS

Ka

Ki

Daya pembau

N

N

II. OPTIKUS

Ka

Ki

Daya penglihatan

Lapang pandang

N

N

N

N

III. OKULOMOTORIUS

Ka

Ki

Ptosis

Reflek cahaya langsung

Gerak mata ke atas

Gerak mata ke bawah

Reflek akomodasi

Gerak mata media

Ukuran & bentuk pupil

Diplopia

(-)

N

N

N

N

N

N

N

N

N

(-)

(-)

N

N

N

N

N

N

N

N

N

(-)

IV. TROKHLEARIS

Ka

Ki

Gerak mata lateral bawah

Diplopia

N

(-)

N

(-)

V. TRIGEMINUS

Ka

Ki

Menggigit

Membuka mulut

Reflek masseter

Sensibilitas

Reflek kornea

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

VI. ABDUSEN

Ka

Ki

Gerak mata lateral

Diplopia

N

(-)

N

(-)

VII. FACIALIS

Ka

Ki

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso-labia

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Mengerutkan alis

Menutup mata

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

VIII. VESTIBULOKOKHLARIS

Ka

Ki

Mendengar suara

Tajam pendengaran turun

N

(-)

N

(-)

IX. GLOSOFARINGEUS

Ka

Ki

Arkus faring

Sengau

Tersedak

N

(-)

(-)

N

(-)

(-)

X. VAGUS

Ka

Ki

Bersuara

Menelan

N

N

N

N

XI. AKSESORIUS

Ka

Ki

Memalingkan kepala

Mengangkat bahu

Sikap bahu

Trofi otot bahu

N

N

N

(-)

N

N

N

(-)

XII. HIPOGLOSUS

Ka

Ki

Sikap lidah

Kekuatan lidah

Artikulasi

Trofi otot lidah

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

N

N

N(-)

(-)

N

N

N

N(-)

(-)

N

Anggota Gerak Atas

Ka

Ki

Inspeksi

Kontraktur

Warna kulit

Palpasi

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Sensibilitas

Nyeri

Reflek fisiologis

Reflek patologis

(-)

N

(-)

(-)

(-)N

5-5-5

N

Eutrofi

N

(-)

+

-

(-)

N

(-)

(-)

(-)

N

5-5-5

N

Eutrofi

N

(-)

+

-

Anggota Gerak Bawah

Ka

Ki

Inspeksi

Kontraktur

Warna kulit

Palpasi

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

SensibilitasNyeri

R. fisiologis

R. patologis

(-)

N

(-)

(-)

(-)(-)

5-5-5

N

EutrofiNormal

(-)

(+)

(-)

(-)

N

(-)

(-)

(-)

(-)

5-5-5

N

Eutrofi

Normal

(-)

(+)

(-)

Tes Provokasi

Ka

Ki

Dix Hallpike

Disdiadokokinesis Knee to hill

Pointing test

Dismetri

Stepping testRombergRomberg dipertajam

Tandem gaitNistagmus

Tidak dilakukan

baik

akurat

akurat

akurat

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)Tidak dilakukan baik

akurat

akurat

akurat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)Fungsi Vegetatif : dalam batas normalDiagnosis Banding : Vertigo vestibular perifer Vertigo vestibular sentralDiagnosa:

Vertigo vestibular perifer

Terlampir

Usulan :

Darah rutin Profil lipid CT scan

1. Penegakkan diagnosis Vertigo

2. Pengelolaan umum pada pasien Vertigo TerlampirDIAGNOSIS :

I. Diagnosis Klinis: Vertigo Vestibuler Perifer Diagnosis Topis: Sistem

Vestibularis PeriferDiagnosis Etiologi: Gangguan Sistem Vestibuler PeriferII. HipertensiTREATMENT :A. Rencana Terapi

Medikamentosa:

Infus RL 20 tpm

Betahistin 3 x 6mg PO

Flunarizin 2 x 5mg PO

Dimenhidrinat 2 x 50mg PO Valsartan 1 x 80mg PO Amlodipin 1 x 10mg PONon medikamentosa :

Bedrest

Fisioterapi

Prognosis :Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Edukasi

i. Sarankan kepada keluarga untuk mengawasi pasien dalam minum obat secara teratur.

ii. Makan makanan sehat dan bergizi,

iii. Istirahat cukup dan olahraga teratur

iv. Sarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan membantu dalam kesembuhan pasien.