BST STROKE INFARK

Presentan :

Hafizh Budhiman M

Mutiara Ratry P

Preseptor :

Gatot C Pratama, dr., Sp.S

SMF Saraf

RS Salamun – Ciumbuluit

2015

Identitas Pasien

Nama : Ny. E Jenis kelamin : Perempuan Usia : 66 tahun Pekerjaan : Ibu RT Status Marital : Menikah Agama : Islam Alamat : Kubang Sari Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2015

Keluhan Utama

Lemah anggota gerak sebelah kanan

Anamnesa khusus (aloanamnesis)

Pasien mengeluhkan merasa lemah pada anggota gerak sebelah kanan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku keluhan dirasakan tiba-tiba setelah pasien jatuh terduduk di kamar mandi, kemudian anggota gerak sebelah kanan terasa lemah. Pasien mengaku bahwa pada saat kejadian dalam keadaan sadar. Pasien mengaku keluhan ini baru dirasakan pertama kali dan terasa lemah terus-menerus.

Keluhan disertai dengan tidak bisa bicara sejak 2 minggu yang lalu, keluhan ini dirasakan tiba-tiba oleh pasien. Pasien sudah berobat ke dokter, namun keluhan tidak membaik. Keluarga pasien lupa obat-obatan yang diberikan oleh dokter.

Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, kejang, muntah, rasa berputar pada kepala, nyeri kepala, penglihatan ganda, gelap sesaat, kesulitan menelan, mulut mencong, baal-baal atau kesemutan di sebelah tubuh serta telinga berdenging. Keluhan gangguan BAK dan BAB disangkal oleh pasien.

Riwayat trauma pada bagian kepala disangkal oleh pasien.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak ± 2 tahun yang lalu. Keluarganya mengatakan pasien rutin berobat ke puskesmas untuk mengobati darah tingginya, dan rutin memakan obat sehari dua kali. Riwayat keluhan sesak, nyeri dada sebelah kiri yang menjalar, bengkak-bengkak di daerah tungkai disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan sering minum, BAK, dan makan disangkal juga oleh pasien. Tidak ada riwayat penyakit yang serupa dikeluarga pasien. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Penyakit darah tinggi dimiliki juga oleh adik dan kakak pasien. Penyakit jantung dan gula dikeluarga disangkal oleh keluarga pasien.

Kegiatan sehari-hari pasien adalah berjualan lotek dari jam 08:00-15:00. Olahraga jarang dilakukan oleh pasien. Pasien memiliki kebiasaan makan gorengan dan berlemak. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan meminum alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (E=4, V=5, M=6) Tekanan darah: 150/80 mmHg Nadi = HR : 70x/menit,regular, equal, isi cukup Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,5 derajat celcius Gizi : Berlebih

Status Interna

Kepala : normocephal Mata Konjungtiva : anemis - / -

Sklera : ikterik - / -

Pupil : isokor, refleks cahaya +/+ Leher : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung : batas jantung kiri LMCS , bunyi jantung S1, S2 murni

regular, murmur (-), gallop (-). Paru-paru: VBS kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : Datar, lembut

Hepar/Lien tidak teraba

Bising usus (+) / tidak meningkat Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/- Kulit : turgor baik

Pemeriksaan Neurologis

Penampilan Kepala : Normocephal Collumna vertebra : tidak ada deformitas

Rangsang Meningen Kaku Kuduk : (-) Brudzinski I, II, III: (-) Laseque : (-) Kernig : (-)

Saraf Otak

I : penciuman baik

II : Tajam Pandangan : >3/60 Lapang Pandang: Tidak dilakukan Oftalmoskopi : Tidak dilakukan

III,IV,VI: Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah Pupil Ukuran : bulat, sentral, reguler, isokor d=3/3 Refleks Cahaya : +/+

V : Sensoris:

Cabang oftalmik : sulit diidentifikasi Cabang maksilaris : sulit diidentifikasi Cabang mandibularis : sulit diidentifikasi

Refleks kornea : normal / normal Motorik :temporal dan masseter normal/normal

VII: Nasolabial fold : asimetris Kerut dahi : asimetris (dominan kiri) Mata : tidak ada kelainan/ tidak ada kelainan Sensoris 2/3 depan lidah : sulit diidentifikasi

VIII: Rinne : tidak dilakukan Weber : tidak dilakukan Swabach : tidak dilakukan

IX, X: Uvula : simetris Gag refleks : tidak dilakukan

XI: Sternocleidomastoid : tidak ada kelainan Trapezius : Tidak dilakukan

XII: Deviasi : Ada ke dextra Atrofi : Tidak ada Fasikulasi : Tidak ada

Motorik

Anggota badan atas : 0/5 hipertonus/N - -

Batang tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota badan bawah : 0/5 hipertonus/N - -

Sensorik

Anggota badan atas: baik/baik Batang tubuh : tidak dilakukan Anggota bawah badan : baik/baik

Refleks

FisiologisKanan Kiri

Biceps ++ + Triceps ++ + Radiobrachialis ++ + Pattela ++ +Achilles ++ +

Patologis

Babinski + -

Chaddock + -

Oppenheim - -

Gordon - -

Sheiffer + -

Rossolimo - -

Mendel-bechterew Td Td

Hoffman-trommer Td Td

Primitif

Glabella - -

Palmomental - -

Snout - -

Graps - -

Resume

• Hemiparesis dextra.• Afasia motorik.• Riwayat hipertensi (+).

Pemeriksaan fisik :• Tekanan darah : 150/80 mmHg• Lidah deviasi : (+) ke dextra• Motorik anggota badan atas : 0/5• Motorik anggota badan bawah: 0/5• Reflek fisiologis biceps ++/+, trisep ++/+, brachioradialis +

+/+, patella ++/+, achilles ++/+ • Reflek patologis babinski +/-, chaddock +/-, sheiffer +/-

Diagnosa banding

Stroke e.c susp infark atherotrombotik carotis kiri dengan Hipertensi grade II

Stroke e.c susp infark cardioemboli carotis kiri dengan Hipertensi grade II

Diagnosa kerja

Stroke e.c susp infark atherotrombotik carotis kiri dengan Hipertensi grade II

Usulan Pemeriksaan

Darah HB, leukosit, Ht, trombosit, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit, profile lipid

EKG Foto thoraks CT scan

Terapi

Umum : Bed rest Fisioterapi pasif Diet makanan rendah garam Monitoring tanda-tanda vital Kontrol berobat rutin

Khusus : Antihipertensi

Amlodipine 5mg 1x1 Bisoprolol 5 mg 1x1

Antidislipidemia Simvastatin 20mg 1x1

Antiplatelet aggregation Clopidogrel 1 x 75 mg

Neuroprotektan Citicoline 2 x 500 mg

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

TERIMAKASIH