BED SITE TEACHING

Keterangan Umum

Nama : Ny. L

Usia : 33 tahun

Alamat : Kp. Ciherang Kaler Kec. Pacet Kab. Cianjur

Pendidikan : SD

Pekerjaan : tidak bekerja

Agama : Islam

Status : Menikah

Tgl pemeriksaan : 15 Agustus 2014

Keluhan Utama :

OS merasa takut dan melihat makhluk yang akan menyakitinya

Anamnesa Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa & Heteroanamnesa):

Os datang ke RSJ Cisarua dengan keluhan os merasa takut dan melihat

makhluk yang akan menyakitinya. Keluhan tersebut diakuinya muncul sejak 1

tahun SMRS, makhluk tersebut berasal dari gunung kaler. Os mengaku melihat

dua ular yang berwarna biru dan merah panjang yang ada disampingnya yang

hendak dipotong ekornya oleh sosok makhluk yang akan menyakitinya. Hal

tersebut membuat os sangat sedih hingga menangis.

1

Os juga mendengar suara-suara yang memerintahkannya untuk puasa

mutih selama satu bulan oleh makhluk tersebut, supaya tidak disakiti. Os

mengaku baru puasa satu hari. Oleh karena itu os menjadi sulit dan enggan untuk

makan. Os juga diperintahkan untuk memotong lidahnya dan menjahit bibirnya.

Makhluk tersebut telah mengisi pikiran os.

Os sering menyendiri dan pendiam karena katakutan melihat sosok

mahluk yang jahat tersebut. Os merasakan baal didaerah punggungnya, dan rasa

sakit di kakinya, karena melihat anaknya akan ditabrak oleh sosok makhluk yang

jahat tersebut. Os menjadi sedih dan menangis. Os juga melihat banyak orang

yang terbang dan naik ke langit.

Sejak 1 tahun SMRS emosi os berubah-ubah kadang terlihat gelisah,

marah-marah, sampai memukul dan mencakar ibunya, merusak barang, berbicara

& ketawa sendiri, mondar-mandir, tidur kurang, BAB & BAK disembarang

tempat, tidak mau makan, tidak mau mandi, dan terus menerus berbicara tentang

memotong lidah sendiri. Karena perilakunya tersebut os dikurung dalam kamar

selama satu tahun

Sejak 3 bulan SMRS gejala semakin memburuk. Os tampak ketakutan dan

seperti ada yang akan mengejar dan menjahati os. Gejala semakin memburuk

sejak os tidak meminum obat.

Riwayat Penyakit Sebelum

Os sakit sejak 2 tahun SMRS. Os berobat ke RSUD Cianjur tetapi os tidak

pernah meminum obat. 1,5 tahun SMRS os pernah memotong lidahnya sendiri. 1

tahun SMRS os dikurung didalam kamar karena BAB & BAK disembarang

tempat. Riwayat trauma dan kejang disangkal

Riwayat Keluarga

Terdapat keluarga dengan penyakit serupa yaitu kakak ibu os yang

mengalami schizofrenia

2

Riwayat Hidup Penderita

Masa dikandungan & persalinan : usia kandungan cukup bulan, lahir

dibantu bidan dan langsung menangis

Masa bayi : merangkak di usia 6bulan, berjalan

di usia 1 tahun, berkata-kata di usia 1 tahun,

Masa sekolah & pra pubertas : os sekolah sampai dengan SD

dengan prestasi cukup

Masa pubertas : normal

Masa dewasa : sakit gangguan jiwa pada usia 30

tahun

Riwayat perkerjaan : os sempat bekerja sebagai penjahit

pada usia 20 tahun

Riwayat perkawinan : menikah, memiliki 2 anak,

Kepribadian : pendiam, sulit bersosialisai

Hubungan sosial : kurang baik, sulit bersosialisasi

dengan lingkungan sekitar

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital:

T : 110/60 N : 80x/menit

R : 20x/menit S : 37,6C

3

Kepala : simetris, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat.

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris.

Cor : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular,

murmur (-).

Pulmo: VBS normal kiri=kanan, ronkhi -/-,

wheezing -/-

Abdomen : Datar, lembut, massa (-), hepar dan lien tidak teraba. Bising usus (+)

normal.

Ekstremitas: edema -/-, sianosis -/-

Status Psikiatrikus

Kesadaran : komposmentis

Roman muka : Tampak bingung

Kontak / rapport : + / kurang adekuat

Orientasi

Tempat : tidak dapat dinilai

waktu : tidak dapat dinilai

orang : tidak dapat dinilai

Ingatan

Remote : tidak dapat dinilai

Recent past : tidak dapat dinilai

Recent : tidak dapat dinilai

4

Perhatian : distraktibiliti

Persepsi

Ilusi : (-)

Halusinasi : visual, audio dan rabaan (+)

Pikiran

Bentuk : Autistik

Jalan : Inkoheren

Isi : Waham paranoid (+) kejar (+)

Wawasan Penyakit : Kurang

Emosi

Mood : murung, cemas, labil

Afek : murung, labil

Tingkah laku : Hipoaktif, negativistik

Bicara : logorrhea

Dekorum

Kebersihan : Buruk

Sopan Santun : Buruk

Kooperatif : Buruk

Diagnosis

Aksis 1 : Skizofrenia Hebefrenik

DD : Skizofrenia Paranoid

5

Aksis 2 : tidak ada diagnosis

Aksis 3 : tidak ada diagnosis

Aksis 4 : os putus berobat dikarenakan support keluarga yang buruk

Aksis 5 : GAF Scale 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Penatalaksanaan

Psikofarmaka

Risperidon 2 mg 2x1

Tryhexyfenidil 2mg 2x1

Haloperidol 1,5 mg 2x1

Diazepam 2mg 0-0-1

Psikoterapi

Psikoedukasi

Intervensi keluarga

Prognosis

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : ad malam

6