Disusun Oleh :Ayu Niendar PDGalih Trissekti

Preceptor : Resno H.A dr., Sp.PD SMF Ilmu Penyakit DalamRS Al Islam Bandung2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn.H• Umur : 77 thn• Alamat : Cinambo• Agama : Islam• Suku : Jawa• Pekerjaan : Pensiunan• Status Pernikahan : Sudah menikah• Tanggal Masuk RS : 24 Agustus

2015• Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2015

Keluhan Utama :

Pusing

ANAMNESA

Keluhan Utama : Pingsan

Anamnesa Khusus

Pasien dibawa keluarga ke UGD RSAI dengan keluhan pingsan saat menunggu di poliklinik. Sebelumnya pasien mengatakan lemas dan pandangan kabur. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terlihat pucat sejak dari rumah. Setelah sadar, Pasien mengeluh adanya nyeri perut yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri bersifat tajam, hilang timbul, dan semakin hari semakin nyeri. Keluhan disertai dengan BAB menghitam sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan badannya sering terasa lemas dan matanya seperti berkunang atau terlihat kabur sejak seminggu yang lalu.

Pasien menyangkal mual, muntah. Pasien menyangkal mengalami telinga berdenging. Pasien juga menyangkal adanya jantung berdebar, nyeri dada sebelah kiri, sesak nafas ataupun capek jika berjalan sedikit dan tidak ada bengkak pada kedua kaki. Tidak ada keluhan pada BAK. Pasien juga menyangkal terjadinya perdarahan pada gusi ataupun perdarahan lainnya. Tidak ada bagian kulit yang mudah memar atau terdapat bercak-bercak berwarna hitam. Pasien sudah pernah 2 kali dirawat dengan keluhan yang sama. Terakhir pasien dirawat 2 minggu yang lalu.

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lambung, anemia, jantung, paru-paru, liver, kencing manis ataupun TB sebelumnya. Tidak ada riwayat anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit anemia, TB, batuk lama atau pernah mengalami gejala yang sama seperti gejala pasien saat ini.

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan untuk pegal linu selama kurang lebih 15 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:

Kesan sakit : Sakit sedangKeadaan umum : Compos mentisTanda-tanda vital :

tekanan darah : 130/90 mmHgnadi : 88x/menitrespirasi : 20x/menitsuhu : 36,3oC

Kepala

Rambut: tidak kusam, tidak mudah rontok

Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata: simetris, palpebra edema (-), konjunctiva anemis, sclera icteris (+), kornea tampak jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)pernafasan cuping hidung (-)

Telinga: deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut: bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), permukaan lidah putih, frenulum linguae icteric (+), faring hiperemis (-), arcus faring simetris dengan uvula di tengah, Tonsil T1/T1

Leher

- JVP tidak meningkat- KGB tidak teraba- Trakea tidak deviasi- Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Inspeksi:- Gerak dan bentuk simetris- Warna kulit normal- Jejas/kemerahan/jar.parut/spider naevi (-)- Iktus kordis tidak terlihat

Cor Perkusi:- Batas jantung:

kanan ICS V linea parasternalis dextrakiri ICS VI linea mid clavicularis sinistraatas ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi:- Suara jantung S1 dan S2 normal regular- Murmur (-)

Pulmo DepanPalpasi:VF (+), ka=ki

Perkusi:Sonor (+), ka=kiBatas paru hepar ICS VI LMCD, peranjakan 2 cm

Auskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi dan wheezing (-)

Pulmo Belakang

Palpasi:VF (+), ka=ki

Perkusi:Sonor (+) ka=ki,

Auskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi -/- dan wheezing -/-

AbdomenInspeksi:- Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi/caput medusae (-)- Massa abdomen (-)

Palpasi:- Lembut, NT (+) epigastrum, NL (-), massa (-)-Hepar : hepatomegali (+) -Lien tidak teraba pembesaran- Ginjal ketok CVA -/-

Perkusi:- Hipertympani dibagian umbilical dan dullness dibagian bagian kanan.- Pekak samping (-), pekak pindah (-)- Ruang traube kosong

Auskultasi:BU (+) 18x/menit

Ekstremitas

Atas Bawah

Edema -/-

Sianosis (-)

Spoon nail (-)

Palmar eritem (-)

Liver nail (-)

Flapping tremor (-)

Hangat

Capillary refill > 2 detik

Anemis

Edema -/-

Sianosis (-)

Spoon nail (-)

Palmar eritem (-)

Liver nail (-)

Flapping tremor (-)

Hangat

Capillary refill > 2 detik

Anemis

Refleks

- Pattelar refleks +/+- Achilles refleks +/+- Babinski -/-- Chaddock -/-- Rossolimo -/-- Scheiffner -/-

DIAGNOSIS BANDING

•Anemia e.c suspek :1. Perdarahan SCBA2. Defisiensi Fe3. Megaloblastik4. Aplastik

USULAN PEMERIKSAAN

•Darah lengkap•Darah rutin : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit•SADT•Fungsi hati•LED•Urinalisis•HbA1C•USG hepatobilier

SUMMARY

DIAGNOSIS KERJA

Anemia e.c susp. perdarahan SCBA

USULAN PENATALAKSANAAN

•Non Farmakologis : Edukasi mengenai penyakit, penyebab, komplikasi serta

intervensi pengobatan dan pencegahan terjadinya kekambuhan Tirah baring Diet cair-diet bubur tepung-makan lunak-makan normal

Farmakologis• Infus NaCl 0,9% 500cc 15-20 gtt/min• Transfusi PRC • Sucralfate inj• Asam Tranexamat• Analgesik• Ranitidine 4x1 150mg

Non Farmakologis • Diet rendah

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanasionam : dubia 

TERIMAKASIH